Basico de aferesis

1. Guillain-Barré,
Esclerosis Multiple y
Lupus
Dr. Alejandro Florián
Residente IV

4. Guillain-Barré

5. • Es una enfermedad autoinmune, desencadenada por una infección viral o
bacteriana.
• Caracterizada por la presencia de debilidad simétrica, rápidamente progresiva,
distal a proximal incluso llegado a afectar la musculatura bulbar respiratoria y que
cursa con perdida de reflejos osteotendinosos y signos sensitivos leves o ausentes.
• Es la causa mas frecuente de parálisis neuromuscular aguda, con una incidencia de
1.3 a 2 por cada 100,000 y su mortalidad puede llegar de 5 a 15%.
• No tiene predilección de sexo ni de edad.
• Hasta 2/3 de los casos son precedidos por una infección de tracto respiratorio o
gastrointestinal 1-2 semanas antes de la sintomatología.
Datos Clínicos

6. • Los microorganismos mas comunes son:
• Campilobacter jejuni (26-41%)
• Citomegalovirus (10-22%)
• Epstein Barr (10%)
• Haemophylus Influenzae (2-13%)
• Varicela Zoster
• Mycoplasma Pneumoniae
• Rasgos Clínicos: Progresión de la debilidad, afectación simétrica, síntomas y
signos sensitivos leves, afectación de nervios craneales, así como
oculomotores, recuperación progresivo de 2 a 4 semanas, disfunción
autonómica, ausencia de fiebre

7. • Variantes Clínicas:
• Síndrome Agudo Desmieliniznte (85-90%) de los casos
• Síndrome Agudo Axonal: Dos Tipos
• Sindrome de Miller Fisher (Sx Unico o Forma severa de Guillain Barre)

8. Fisiopatología
• Los glucoesfingolípidos son residuos de carbohidratos unidos a una fracción
de lípidos por un enlace glucosídico; cuando éstos presentan en la fracción
del carbohidrato uno o más ácidos siálicos (ácido N-acetilneuramínico, N-
acetilglicolilneuramínico) son conocidos como gangliósidos.
• En el sistema nervioso central de los vertebrados se encuentran hasta 188
tipos, cuya principal función es formar parte de las membranas celulares de
las células de sostén (glía) del sistema nervioso central y periférico
formadoras de mielina.
• Blancos moleculares clásicos de los anticuerpos anti-gangliósidos (formados
en infecciones virales y bacterianas) de superficie que contribuyen al proceso
de inflamación-desmielinización del nervio periférico en el síndrome de
Guillain-Barré.

10. Tratamiento
• Se espera una recuperación espontanea, bajo cuidado y soporte estricto en
pacientes ambulatorios.
• En pacientes severos se pueden requerir cuidados intensivos, ventilación mecánica
y asistencia durante la parálisis, requiriendo rehabilitación durante un periodo
prolongado.
• Hay dos métodos estudiados la TPE y el tratamiento con IgG IV (en este caso en
dosis de 2g/kg de peso)
• La TPE fue la primera modalidad terapéutica para la enfermedad con un impacto
favorable.
• Se han realizado múltiples estudios que comparan la TPE con inmunoglobulina o
un tratamiento combinado y no se han encontrado discrepancias marcadas, siendo
las tres modalidades equivalentes.

11. • No hubo diferencias en los grupos de los tres tratamiento en cuanto a la
mejoría de la incapacidad promedio en 4 semanas ni el tiempo para poder
caminar sin asistencia.
• Otras modalidades terapéuticas estudiadas incluyen la aféresis por
inmunoadsorción, filtración del LCR y plasmaféresis de doble filtración
(DFPP). Puesto que la IgIV está disponible y tiene una mayor tasa de
finalización de tratamiento, con frecuencia se utiliza como tratamiento inicial;
la dosis típica es de 0,4 g/kg durante 5 días consecutivos

12. Aféresis
• Se justifica debido a la etiología mediada por daño autoinmune por anticuerpos
contra mielina periférica del tejido nervioso y debido a que tiene un efecto similar
en casos leves como severos.
• Múltiple estudios comparan los tratamientos así como el cuidado de soporte y se
menciona que mejora la recuperación motora, disminuye el tiempo en el ventilados
y acorta el tiempo para llegar a otras metas terapéuticas.
• La discapacidad sigue siendo tardía y varia de entre 53 a 85 días posterior a terapia.
• Así mismo los pacientes presentaban un aumento de la fuerza muscular y una
disminución del riesgo de secuelas musculares al ser tratados con TPE

13. Esquema
• La estrategia típica es intercambiar 200-250ml de plasma por kg de peso durante 10
a 14 días. Usualmente requiriendo 5-6 procedimientos.
• Se utiliza albumina al 5% como reemplazo y ni plasma debido al efecto
antigénico e inmunomodulacion que puede producir.
• Los pacientes son mas susceptibles a los cambios de volumen, presión y
ritmo cardiaco.
• Si se tiene recaídas puede ser útil un tratamiento adicional, generalmente
con TPE. En pacientes con afectación axonal, se ha reportado que la TPE es de
mayor beneficio potencial que la IgIV.
• Con frecuencia, cuando los pacientes no responden a la IgIV, se solicita la TPE
como el tratamiento secundario. Estudios retrospectivos demostraron que
ese enfoque tiene limitado beneficio terapéutico, pero es significativamente
más caro.

15. Esclerosis Múltiple

16. • Trastorno recurrente y a menudo progresivo del SNC, que cursa con
desmielinizacion de la sustancia blanca.
• Se presenta en pacientes jóvenes y tiene pronostico variable.
• Hasta 80% de los casos son recurrentes o remitentes
• Los corticoesterioides aceleran la recuperación pero la respuesta disminuye con el
tiempo.
• Puede en casos severos, avanzar hacia una persistencia de la enfermedad que
progresa entre las recaídas lo que se conoce como EM secundaria progresiva.
• Y hasta un 20% de los casos de los pacientes presentan EM primaria progresiva sin
mejoría.
Datos Clínicos

17. • Los síntomas incluyen trastornos sensoriales, neuritis óptica unilateral,
diplopía, debilidad de las extremidades, marcha atáxica, vejiga neurogenica y
síntomas intestinales.
• Usualmente los signos reflejan lesión en distintas áreas cerebrales, desde la
sustancia blanca, tallo cerebral, cerebelo y medula espinal.
• Las recaídas durante los primeros dos años son especialmente peligrosas, así
como la forma primaria progresiva, el sexo masculino y los síntomas
tempranos permanentes.

18. Fisiopatología
• Es desconocida peso se cree que una combinación de factores genéticos
predisponentes asociados a factores ambientales e infecciosos (virus y
parásitos) desencadena la reacción inflamatoria crónica (de carácter
autoinmune es la teoría mas fuerte) que finalmente crea un proceso de
desmielinizacion central y luego periférica de forma progresiva.

19. Tratamiento
• El tratamiento estándar para la exacerbación de EM es la administración
intravenosa de dosis altas de metilprednisolona.
• Si no responde, se administra un segundo pulso de esteroides después de un
intervalo de 10 a 14 días.
• En los ataques agudos, graves de EM en los pacientes que fallan el tratamiento
inicial con dosis altas de esteroides, el uso de la TPE puede ser de beneficio.
• El tratamiento de primera línea de la enfermedad en EMMR: interferón
beta-1a y acetato de glatiramero como tratamiento, así como muchos
otros tales como azatioprina, hidrocloruro de mitoxantrona,
ciclofosfamida, que se administran dependiendo de la severidad de la
enfermedad y de la respuesta al tratamiento.
• La TPE no se ha estudiado específicamente en la EMRR.

20. Aféresis
• Se justifica debido a la etiología mediada por una respuesta inflamatorio clara a
IgG, desmielinizante y dependiente del complemento que se observa hasta un 30%
de los pacientes.
• La TPE puede beneficiar a pacientes con EM removiendo autoanticuerpos, tales
como el anticuerpo anti mielina, o modulando la respuesta inmune

21. Esquema
• En la recaída aguda de EM que no responde a esteroides, se requieren a 5-7
procedimientos de TPE con una tasa de respuesta aproximada a 50%.
• Los estudios han encontrado que un inicio temprano del tratamiento, dentro de los
14 a 20 días del inicio de los síntomas, es un predictor de la respuesta.
• Sin embargo, la respuesta todavía ocurrió en pacientes tratados 60 días después del
inicio de los síntomas.
• En la EM crónica progresiva, la TPE se podría usar como un tratamiento a largo
plazo, si se demuestra su beneficio, y se va reduciendo gradualmente según se
tolere.

23. Lupus Eritematoso Sistémico

24. • Es un trastorno inflamatorio crónico mediado por auto anticuerpos circulantes,
complejos inmunes y depósitos de complemento que llevan a las lesiones celulares
y finalmente tisulares.
• Afecta de mayor manera a mujeres en edad fértil. (10:1)
• Los pacientes afroamericanos tienen síntomas mas severos y difíciles de tratar.
• La mortalidad es alta de 70% a los 10 años es normal debido a infecciones e
insuficiencia renal.
• Los síntomas clínicos pueden ser inespecíficos (fatiga, malestar general, fiebre,
anorexia) y/o directamente atribuibles al compromiso de sistemas enteros u
órganos.
• La nefritis lupicia se asocia a alta mortalidad pero la magnitud y tasa de progresión
es muy variable.
Datos Clínicos

25. Fisiopatología
• La patogenia de LES parece ser mas compleja que un simple deposito de
complejos ADN-antiADN. Las observaciones recientes apuntan hacia los
nucleosomas y posiblemente el factor de complemento C1q como factores
importantes en la patogenia de LES.
• El nucleosoma sirve como un autoantígeno en LES y se presenta a las células T
helper patógenas y a las células B. También se postula que un defecto en la
apoptosis puede ser un factor importante en la autoinmunidad.
• Las pruebas de detección de anticuerpos antinucleares (ANA) usualmente son
positivas mientras que pruebas de anticuerpos más específicas al ADN de
doble cadena (anti-dsADN) y anticuerpos Sm se utilizan como pruebas
confirmatorias.
• Los niveles bajos de complemento y los títulos altos de autoanticuerpos
sugieren enfermedad activa.

26. Tratamiento
• Es una enfermedad crónica incurable, recidivante y reminente.
• El tratamiento consiste en agentes inmunosupresores como cilosfofamida,
azatioprina, prednisona, metrotexato, ciclosporina y micofenlato mofetilo.
• Hay agentes más nuevos que van dirigidos directamente en contra de las células
inmunes anormales e incluyen el rituximab, el epratuzumab (anti- CD22) y el anti-
dsADN tolerógeno LJP394.
• Otros enfoques prometedores incluyen la inhibición de la vía del ligando CD40-
CD40 (anticuerpo monoclonal del ligando anti-CD40), inhibición de la vía B7
(anticuerpo CTLA-4), bloqueo de IL- 10 y tratamiento con factor de necrosi
antitumoral pero no se han realizado estudios controlados con estos agentes.

27. • Además, el trasplante de HSC ahora se considera un tratamiento de rescate para el
lupus intratable
• Los pacientes con nefritis en fase terminal se trataron con diálisis y trasplante
renal.

28. Aféresis
• Se utilizo inicialmente para tratar LES bajo suposición de que al remover los auto
anticuerpos y los complejos inmunes patógenos se controlaría la actividad de la
enfermedad
• Sin embargo esto no se tradujo en una respuesta clínica clara con menos de 50% de
los pacientes con diversas manifestaciones de LES mejorando después de la TPE.
• Sin embargo, el primer ECA con LES leve, donde los pacientes se sometieron a seis
recambios de cuatro litros en 2 semanas en el cual se preveía que hubieran
reducciones en los autoanticuerpos y complejos inmune, no demostró ninguna
mejoría clínica
• El uso de la TPE en la nefritis lúpica se clasifica como Categoría IV ya que en un
estudio controlado de TPE además de prednisona y ciclofosfamida versus
prednisona y ciclofosfamida en pacientes con nefritis lúpica grave no demostró
ningún beneficio

29. Esquema

30. Referencias Bibliográficas
• Sociedad Americana de Aferesis, Revista de aféresis clínica, 28:145-284 (2013)
Guías sobre uso de la aféresis terapéutica clínica, enfoque basado en evidencia,
Sexta Edición, Wiley Periodicals, Incs. Joseph Schwartz and Friends.
• Lupus Eritematoso Sistemico, Capitulo 6, Enfermedades reumáticas: Actualizacion
SVR, Tpedraz, P. Bernabeu, 2017
• Esclerosis Multiple, Revision de la litratura medica, Rogelio Dominguez, mario
Morales, Natalia Lorena, Roman Triana, Revista de la Facultad de medicina de la
UNAM, Vol. 55, N5. Septiembre-Octube 2012