“SÍNDROME DE ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS COMO COMPLICACIÓN GRAVE PRESENTE EN LAS PATOLOGÍAS REUMÁTICAS”

1. UNIVERSIDAD TECNICADE MANABI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
TEMA:
“SÍNDROME DE ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS COMO
COMPLICACIÓNGRAVE PRESENTE EN LAS PATOLOGÍAS
REUMÁTICAS”
AUTOR:
STEEVEN ARTURO MOREIRA MACÍAS
COAUTOR:
DR. JORGE ALBERTO CAÑARTE ALCÍVAR
ASIGNATURA:
SALUD E INFECCIÓN INMUNOLOGÍA, VIROLOGÍA Y MICOLOGÍA
PARALELO:
“D”
CARRERA:
MEDICINA
NIVEL:
CUARTO NIVEL
PERIODO:
ABRIL – AGOSTO 2017

2. Introducción
La inmunidad celular es una
respuesta inmunológica, mediada
por células de la familia de los
macrófagos y linfocitos T. La
inmunidad mediada por células es
vital en la defensa del huésped
frente a patógenos intracelulares,
como virus, bacterias, y en
batallas contra células tumorales.
Su función importante se resalta
en situaciones clínicas en las
cuales su supresión causa
infecciones graves o tumores, que
pueden ser producidas por virus,
hongos, y algunas bacterias
(1,2,3).
Los macrófagos son células
fagocíticas las cuales tienen su
origen en las células germinales
pluripotenciales monocíticas de la
médula ósea la cual está presente
el tejido conectivo de los
vertebrados, cumple papeles de
gran importancia como el
procesamiento y presentación de
los antígenos (1,3). Los
macrófagos constituyen
poblaciones heterogéneas
distribuidas en diferentes tejidos y
órganos que son responsables de
diferentes procesos
inmunológicos, metabólicos e
inflamatorios, tanto en
condiciones normales como en
patológicas (3).
Dentro de las condiciones
patológicas en las que participan
los macrófagos encontramos el
inusual síndrome de activación de
macrófagos o hemofagocítico que
se considera un proceso
inflamatorio con graves
complicaciones y un gran
porcentaje de mortalidad en
personas que presentan
patologías reumáticas
autoinmunes, sin embargo no
solamente en estas patologías se
ha descrito este tipo de
complicaciones sino también en la
enfermedad de Kawasaki, LES
(Lupus eritematoso sistémico) sin
embargo como lo mencionamos
poco antes es más característico
de las enfermedades reumáticas
sobre todo en la artritis juvenil
idiopática, la cual su causa se
desconoce de momento pero se
cree en que es una enfermedad
autoimunitaria lo que indica que el
sistema inmunitario no logra
diferenciar entre células, tejidos
sanos y antígenos por lo que el
cuerpo activa una reacción de
defensa y empieza a atacar a los
tejidos sanos por error (4).
Dentro de los signos y síntomas
más característicos están;
articulaciones hinchadas,
problemas en alguna extremidad,
fiebre, movimientos son limitados
ya que esto puede causar dolor,
rigidez, lumbalgia persistente,
palidez, también cursa con
diversos problemas oculares
cómo ojos rojos, uveítis, cambios
en la visión, fotofobia,
pancitopenia, hepatomegalia,
esplenomegalia, problemas de

3. coagulación en sangre además de
alteración en las funciones
hepáticas y síntomas
neurológicos. Es indispensable el
realizar diagnostico diferenciado
de la enfermedad con exámenes
complementarios puesto que
suele confundirse con otras
patologías que cursan con los
mismos signos y síntomas (4,5).
Marco Referencial
Macrófago.
Los macrófagos se originan a
partir de monocitos sanguíneos
que dejan la circulación para
diferenciarse en distintos tejidos.
Cada población de macrófagos es
substancialmente heterogénea, lo
que probablemente refleja el
grado de especialización
requerido dentro del ambiente
tisular en el que se encuentren.
Dicha heterogeneidad se ve
reflejada en su morfología, el tipo
de patógenos que pueden
reconocer, así como el nivel de
citocinas inflamatorias que
producen (ej. IL-1, IL-6, factor de
necrosis tumoral alfa). Además,
los macrófagos producen
especies reactivas de oxígeno,
como el óxido nítrico, que permite
la destrucción de las bacterias
fagocitadas. La naturaleza
heterogénea de estas células no
se deriva únicamente del proceso
de diferenciación, sino que podría
deberse en parte a los monocitos
de los que se derivan (1,3).
Síndrome de activación del
macrófago.
El síndrome de activación del
macrófago (SAM) es un proceso
inflamatorio secundario a una
activación del sistema
mononuclear fagocítico, con
proliferación de histiocitos y
hemofagocitosis (HF). Se puede
describir como una alteración no
maligna de la regulación del
sistema inmune (4,5,6).
SAM es una complicación grave,
que puede producir mortalidad en
pacientes con enfermedades
inflamatorias de la infancia. Se
caracteriza por pancitopenia,
insuficiencia hepática,
coagulopatía y síntomas
neurológicos. Es causado por la
activación y proliferación sin
control de linfocitos T y de
macrófagos, que llevan a una
sobreproducción de citoquinas (4,
5,17).
SAM pertenece a los trastornos
histiocíticos, agrupados bajo el
nombre de linfohistiocitosis
hemofagocítica o hemophagocytic
lymphohistiocytosis (HLH). La
clasificación divide la HLH en
primaria, genética o familiar y
secundaria, adquirida o reactiva.
Ambas formas son clínicamente
indistinguibles. La edad de
presentación podría ayudar a
diferenciarlas, ya que la primaria
ocurre en los primeros meses de
vida, mientras que la secundaria
suele aparecer en niños mayores.

4. Sin embargo, se han observado
pacientes adultos con HLH
primaria. Las dos formas se
pueden desencadenar por
infecciones, sobre todo por el
virus de Epstein-Barr y el
citomegalovirus. A su vez, la
forma reactiva se asocia con
tumores, inmunodeficiencias y
enfermedades reumáticas, y en
este último caso se denomina
SAM (4,17)
Patogenia.
El SAM inducido por virus,
principalmente Virus de Epstein
Bar, el asociado a enfermedades
reumáticas y el familiar muestran
el mismo fenotipo, pero la
etiopatogenia de la
hemofagocitosis es diferente en
cada una de estas entidades. Sin
embargo en todos los casos se
identifican alteraciones del
sistema inmune relacionadas con
la regulación (4,7,8,9,16,17).
El mecanismo patogénico del
SAM no es totalmente conocido,
aunque se sabe que al igual que
la HLH se caracteriza por:
proliferación incontrolada de
linfocitos T, activación excesiva
de los macrógafos, hipersecreción
de citoquinas preinflamatorias,
interlucinas (IL) IL-1β, IL-6,
interferón-γ y factor de necrosis
tumoral alfa (TNFα) (17).
En la forma familiar de HLH la
proliferación de células T y la
activación de los macrófagos se
La LHF tiene alteraciones de la
actividad citotóxica de células NK
y linfocitos T CD8+ y en un tercio
de los casos se asocia una
mutación en el gen de la perforina,
proteína que es esencial para la
lisis celular y para la proliferación
de las células NK y CD8+. La
reducción en la perforina se ha
descrito también en artritis
idiopática juvenil sistémica, lo que
indica que está asociada con
consumo en la fase aguda de la
enfermedad. En general se
identifica una reducción en la
actividad de las células NK y una
activación persistente de
linfocitos, que conduce a la
producción de niveles elevados
de interferón gamma y alfa (10,11,
12).
La coagulopatía asociada con el
SAM, se puede explicar por la
sobreproducción de TNFα (17).
Los macrófagos activados tienen
actividad procoagulante y TNF es
un potente activador del endotelio
vascular (17).
En pacientes con artritis idiopática
juvenil de inicio sistémico con
SAM, se ha descrito disminución
de la actividad NK, asociada en
algunos casos con
concentraciones muy bajas de
células NK, anomalías que
persisten después de la
resolución del SAM (13, 14).
Defectos en el gen de perforina se
asocian con 30-40% de los casos
de SAM. En la forma primaria o
familiar se han identificado

5. mutaciones en los cromosomas 9
y 10. Las mutaciones descritas
producen defectos en la
citotoxicidad mediada por
linfocitos y en el inicio de los
mecanismos de apoptosis, como
consecuencia se produce
proliferación de linfocitos con
aumento en las concentraciones
de citoquinas activadoras de
macrófagos como interferón -> y
factor estimulante de las colonias
de granulocitos y macrófagos.
Estas alteraciones con la
activación prolongada de
macrófagos y linfocitos con la
infiltración de órganos y la
producción de otras citoquinas
como el factor de necrosis tumoral
-α, iL-1, iL-6, explican las
manifestaciones clínicas (4, 6,
15,16, 17).
Tratamiento.
El SAM es un cuadro de riesgo
vital, con una alta tasa de
mortalidad de los pacientes
afectados. En consecuencia, el
diagnóstico precoz y la
intervención terapéutica
inmediata son determinantes en el
pronóstico. El tratamiento intenta
frenar el proceso inflamatorio, por
lo que la mayoría de los autores
recomiendan comenzar con bolos
intravenosos de metilprednisolona
(10-30 mg/kg/ día, máximo 1 g, 3-
5 días consecutivos) seguidos de
prednisona vía oral a 2 mg/kg/día
en 3-4 dosis. Sin embargo, si la
respuesta no es buena en las
primeras 24 o 48 horas, aconsejan
añadir ciclosporina A (CyA) por
vía oral o parenteral a dosis entre
4 y 8 mg/kg/día, lo que en algunos
estudios ha demostrado su
eficacia. Una vez conseguido el
control de la enfermedad, la
disminución de los
corticoesteroides (CE) se hará
lentamente para evitar posibles
reactivaciones. Sin embargo, con
cierta frecuencia el proceso es
corticorresistente, y de hecho se
han descrito fallecimientos tras
dosis masivas de CE (4).
Conclusiones.
De acuerdo a la información
recopilada de diferentes fuentes
bibliográficas confiables y
descritas en el presente artículo
determinamos que el SAM es una
complicación de suma
importancia debido a sus
consecuencias que pueden ser
relativamente graves pudiendo
inducir a la muerte en personas
sobre todo niños y jóvenes con
antecedentes de alguna
enfermedad reumática como es la
artritis idiopática juvenil de la cual
aún se desconoce su causa, este
mismo se caracteriza como una
inflamación secundaria con
signos y síntomas que pueden ser
difusos a otras patologías sino se
realiza un diagnostico
diferenciado bien hecho
acompañado de exámenes
complementarios.
SAM se caracteriza por la
activación y proliferación sin

6. control de linfocitos T y de
macrófagos, que llevan a una
sobreproducción de citoquinas
que además causa diversas
alteraciones de la actividad
citotóxica de células NK y
linfocitos T CD8+ y en un tercio de
los casos se asocia una mutación
en el gen de la perforina, teniendo
un diagnóstico temprano y
correcto de la enfermedad se
puede realizar un tratamiento
eficaz el cual será sumamente
alentador para la persona que lo
reciba ya que se ha demostrado
en diversos estudios la gran
efectividad de los medicamentos
utilizados en los diferentes
pacientes tratados.
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