miastenia Gravis. definicion, epidemiologia, factores de riesgo, fisiopatologia, laClasificacion de Osserman, presenatacion clinica.

2. La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que afecta la
transmisión neuromuscular por presencia de anticuerpos antirreceptores de Ach
presentándose debilidad muscular fluctuante que aumenta con el ejercicio y
disminuye con el reposo o con fármacos anticolinesterásicos.
Ann Transl Med 2016;4(6):106

3. Clinical and Experimental Immunology
2014, 175: 425–38
Prevalencia:
1-7 por 10.000
personas
Distribución bimodal
(Afecta mas mujeres
jóvenes y ancianos)
Puede ocurrir a cualquier edad,
pero se presenta principalmente
en 2 picos:
+ 20-30 años, Mujeres > Hombres
+ 60-80 años, Hombres > Mujeres

4. J Neurol (2016) 263:826–834
Relación ♂ : ♀
3: 7 Si <40 años de edad
1: 1 si de 40-49 años
3: 2 si> 50 años de edad
Edad promedio de aparición de
los síntomas de 36,6 años
Pico de edad al comienzo de síntomas en las
mujeres en edad de 31-40 años, con un pico
mucho más pequeño a la edad de 11-20 años
85% mujeres presentan
anticuerpos específicos
contra la tirosina
quinasa (MuSK)

5. •Uso de penicilamina
Presencia de
marcadores genéticos
(IL-10 genotipo ACC /
ACC, TNF β- 2, y
FCGR2A 131H / H)
Entre los familiares
de primer grado de
personas con LES
JAMA Intern Med 2015 Sep 1;175(9):1518

6. Es un trastorno
neuromuscular
caracterizado por
debilidad y fatiga de
los músculos
esqueléticos
El defecto subyacente es
una disminución del
número de receptores de
acetilcolina en las
uniones neuromusculares
debido a un proceso
autoinmunitario regulado
por anticuerpos.

7. La cantida
impulso n
actividad r
activación de u
musculares p
> la de
d de ACh liberada por cada
ormalmente disminuye con la
epetida. (Agotamiento pre
sináptico)
El decremento de la eficacia de Transmision
neuromuscular y el agotamiento normal produce la
n número cada vez menor de fibras
or impulsos nerviosos sucesivos
bilidad o fatiga miasténica.
3. Lesión de la membrana muscular
postsináptica por los anticuerpos en
colaboración con el complemento.
Anti-
AChR
(IgG)
1. Degradación acelerada de los AChR
debida a un mecanismo en el que
intervienen la formación de enlaces
cruzados y la endocitosis rápida de los
receptores
2. bloqueo del sitio activo del
AChR,

9. El comienzo del cuadro
es generalmente
insidioso, pero con
frecuencia es
subagudo y rara vez
agudo.
Se caracteriza por
debilidad muscular
fluctuante, que empeora
al final del día.
Puede existir
compromiso ocular,
bulbar o generalizado.
La mayoría inicia el
cuadro con síntomas
oculares
10-15 % están limitados
a compromiso ocular al
cabo de 3 años
El curso de la
enfermedad es variable,
aunque progresivo

10. La debilidad muscular
es indolora
La característica
principal de la MG es la
debilidad muscular
fluctuante.
Se manifiesta
principalmente como
fatiga, que empeora con
actividades repetitivas
y mejora con el reposo.
Esta se ve agravada por
la exposición al calor,
las infecciones y el
estrés.
La debilidad del
músculo esquelético
implica grupos
específicos, siendo su
distribución
generalmente bulbar,
ocular, en extremidades
proximales, cuello, y en
algunos pacientes en
crisis, incluye los
músculos respiratorios

11. En la MG, la debilidad en los miembros
suele ser proximal y puede ser asimétrica.
A pesar de la debilidad muscular, los
reflejos tendinosos profundos están
conservados.
Cuando la debilidad de los músculos de la
respiración o de la deglución alcanza un
grado suficiente para que sea necesaria la
ventilación asistida, se dice que el
paciente sufre una crisis.

12. La debilidad ocular
presenta más comúnmente
como ptosis asimétrica
(puede ser alterna)
DIPLOPIA (SE SOLUCIONA
AL CERRAR LOS OJOS)
Los sintomas pueden
ocurrir en situaciones tales
como leer, ver television,
conducir u otras
situaciones que necesiten
el uso continuo de los ojos.
Pueden similar cualqier
patron de oftalmoplejia (
paralisis del III o IV PC)

14. • Debilidad orofaríngea  Disartria
• Cambio en la voz después de una conversación prolongada
• Problemas para masticar y disminución de la expresión facial
• Disfagia
• Incapacidad para silbar o chupar con una pajita
• Los líquidos son regurgitados por la nariz de intento de tragar (debido a la
debilidad del paladar)

15. Un 10% adicional de pacientes tienen tumores
del timo (timomas).
Es anormal en alrededor de 75% de individuos
con miastenia
65% de estos casos el timo es "hiperplásico" y
posee centros germinativos activos detectados
por técnicas histológicas
Células similares a miocitos dentro del timo (células mioides),
que poseen receptores de acetilcolina en su superficie,
pueden actuar como productoras de autoantígeno y
desencadenar una reacción autoinmunitaria dentro del propio
timo.

17. Disminución o abandono de fármacos en
pacientes tratados Enfermedades sistémicas o
infecciones (principalmente IRA) Fiebre
Disfunción Tiroídea (Hipo o Hipertiroidismo)
Embarazo, post-parto y ciclo menstrual Stress
físico o emocional
Drogas que afectan la transmisión
neuromuscular
Post-Cirugía Post-Timectomía

19. DIAGNÒSTICO
El diagnóstico se sospecha por la presencia de debilidad y fatiga
de distribución típica ,sin pérdida de reflejos ni alteración de la
sensibilidad ni de otras funciones neurológicas

20.  nnnn

21. Cloruro de
Edrofonio (prueba
de Tensilon)
Pruebas
electromiograficas
Estudios
radiológicos
Presencia de
ACRA
BIOPSIA
MUSCULAR
Exámenes
Enzimáticos
(CPK Y CK)

22. Prueba de anticolinesterasa
Para pacientes con
manifestaciones
sugestivas con Ac –
y
electrodiagnòstico.

24. Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el
diagnostico
presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada
40% sin estos ac poseen Ac contra MusK (Interfiere con
concentraciòn de Ach R en las primeras fases de la Enfermedad)

25. la estimulación
repetitiva de
distintos nervios
 T° del miembro a
estudiar > 34°C
Evitar inhibidores de la
colinesterasa 6- 24 hrs
antes del estudio
Estudiar músculos
proximales o los debilitados
Personas normales los PAprovocados
no modifica con esta frecuencia
Descargas eléctricas 2 o 3/s
MG: Se produce un descenso rápido de
más de 10-15 % en amplitud de
respuestas provocadas

27. • Sd. Eaton-Lambert
• Miopatías
• Atrofia Muscular Espinal
• ELA
• Siringobulbia
• ACV
• Oftalmopatía Tiroídea
• Sd. Wernicke
• Dehiscencia del elevador palpebral
• Sd. Miller-Fisher
• Distrofia oculofaríngea
Debilidad de EE
Debilidad Bulbar
Diplopia/Ptosis
Diplopia +
Debilidad Bulbar

29. Inhibidores de la
colinesterasa.
Corticoesteroides
Plasmaferesis Timectomia
Inmunoglobulina inmunosupresores.

31. Procedimiento extracorpóreo, en
el cual a partir de la sangre extraída del
paciente se procede a separarla en sus
componentes plasma y elementos
celulares.
Eliminación de 3.2 L de plasma
tres veces por semana
Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos
anti-AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes

32. Necesaria la
mejoría inmediata
Plasmaferesis o Ig
IV
Glucocorticoides
Ciclosporina
Mejoría en tres
meses
Aziatropina Buen efecto al año
Para el pacientes ocasional de MG que es refractario al tto de inmunode comunes:
Ciclo de ciclofosfamida a altas dosis

33. Producen mejoría de la debilidad miasténica en la gran
mayoría de los enfermos.
PREDNISONA
•Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día)
Evitar exacerbación de la debilidad
5mg/dìa intervalo de dos a tres días hasta
mejoría o hasta 50-60 mg/dia. Esto se
mantiene por 1-3 meses
Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en
piel, cataratas, úlceras gástricas, infecciones,
osteoporosis con necrosis en articulaciones,
cambios psicológicos
1) Fallo de anticolines, en
combinaciòn
2) Mejorar fuerza
preoperatoria
3) No hay remisiòn tras
timectomìa
4) Raramente en la
Mocular

34. Indicaciones
Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad Miastenia
gravis moderada a grave
Enfermedad ocular resistente
>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen
contraindicaciones para la terapia con esteroides

35. Infusión de inmunoglobulina policlonal humana.
1gr/ Kg en única dosis
Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda.
Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia
Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias,
reacciones anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes
tromboembólicos, transiciones de hepatitis C

36. • No destruye ni elimina los linfocitos
autorreactivos preexistentes
• Inhibe la proliferación de linfocitos
• Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día
• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia
• Sola o combinada con los corticosteroides
• Dosis: 2-3 mg/kg/día
• Efectos secundarios más comunes son
fiebre, náuseas y depresión de la MO
Azatioprina

37. Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias
Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de
una dosis oral de 3-5 mg/kg
Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas
gastrointestinales y anorexia.
Ciclosfosfamida

38. • En pacientes intolerantes o que no
responden a azatioprina o mofetil
micofenolato
• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis
iguales.
• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e
hirsutismo.

39. Metrotexate
• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido
fólico.
• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación
celular.
• Dosis: Depende del
tratamiento.
• Embarazo, lactancia, discrasias
sanguíneas

42. Exacerbación que se caracteriza por debilidad severa de los musculos
respiratorios y bulbares, que exija la necesidad de apoyo ventilacion mecánica.
15 a 20% de los pacientes con MG.
la experimentan y ocurre dentro de los primeros 2 años del diagnóstico.
Epidemiologia:
Incidencia global de 9 a 21 casos por millon de habitantes.
Disminución de mortalidad, prevalencia cada vez mayor.
Afecta predominantemente a mujeres entre 20 a 40 años de edad.
La mayor parte de estos casos son seropositivos y carecen de timoma.

43. Antecedente de debilidad, fatiga muscular y cierto grado de afección
bulbar (disfagia, alteraciones en la deglución, voz nasal y debilidad de
músculos de la lengua)
El deterioro de la función bulbar precede al daño de los músculos
respiratorios y el desarrollo de crisis miastenica en disposición céfalo-
caudal.
Se caracteriza por uso de músculos accesorios de la respiración, ansiedad,
taquipnea y taquicardia.

45. Suspension de anticolinesterasicos.
No corticoids (agravan la debilidad, producer miopatia, favorecer infecciones y descontrol glucemico)
Dieta
semifowler