El documento resume la esclerosis múltiple (EM), una enfermedad del sistema nervioso central que afecta principalmente a adultos jóvenes. La EM puede presentarse de varias formas, desde leve a progresiva, y sus síntomas incluyen entumecimiento, debilidad y problemas de visión. No tiene cura, pero los tratamientos como los interferones y el glatirámero pueden reducir las recaídas y la progresión de la enfermedad en algunos pacientes. El documento también describe factores de riesgo, causas, diagn

1. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Salvador Ruiz Fuentes H.U. San Cecilio

2. ÍNDICE Epidemiología Factores de Riesgo Etiología Fisiopatología Presentación clínica Pronóstico Diagnóstico Tratamiento

3. EPIDEMIOLOGÍA Se diagnostica mayoritariamente en pacientes 15-45 años . Pico de incidencia en los 40 años Mas de 10 000 nuevos casos/año USA, 1 300 en España donde en 2005 se superaban los 25 000 afectados Mayor afectación en mujeres con un ratio de 2:1 con respecto a los hombres Los hombres muestran los primeros signos de la enfermedad a mayor edad y son mas propensos a desarrollar la forma progresiva

4. FACTORES DE RIESGO Geografía. La prevalencia es mayor a medida que aumenta la distancia al ecuador.

5. FACTORES DE RIESGO El clima, la dieta, el geomagnetismo, toxinas, la luz solar, factores genéticos y enfermedades infecciosas han sido propuestos como posibles causas de estas diferencias regionales Factor medioambiental en la infancia. Papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en la vida del adulto. Edad crítica migratoria 15 años Raza. Más frecuente en caucásicos . 20 veces menos frecuentes en indios americanos, aborígenes australianos, maorís de Nueva Zelanda, inuit de Canadá

6. ETIOLOGÍA Tabaco Riesgo de desarrollar EM Progresión mas rápida Infecciones virales HERPES VIRUS , virus de la rabia,coronavirus, virus de las paperas, HTLV-I Infecciones bacterianas Mycoplasma, Chlamydia, spiroquetas

7. ETIOLOGÍA Genética Ebers y col., 1995; Sadovnick y col., 1996. Los antecedentes familiares de EM ocupan un lugar decisivo para entender los factores genéticos y ambientales que producen la EM Padres con EM Riesgo x2 Gemelos univitelinos 35% de probabilidad de enfermar Hasta un 50 % Alelo HLA- DRB1*15 . Cromosoma 6p21

8. ETIOLOGÍA Kantarci y col., 2005. las variantes de gen interferón gama ubicado en el cromosoma 12 puede estar relacionado con la susceptibilidad a la EM. Estas variantes se presentan en forma diferente en hombres y mujeres, y puede estar relacionado con la alta prevalencia de esclerosis múltiple en las mujeres IL7R-alfa Receptor pleimórfico de citoquina. Crom 5p13 Perforina EM progresiva en varones

9. FISIOPATOLOGÍA Pérdida de la mielina que rodean los axones del SNC Inflamación , infiltración de linfocitos T y B, macrófagos, anticuerpos y factor de complemento Pérdida de oligodendrocitos y astrocitos en fases agúdas 4 tipos de lesiones: Encefalomielitis Encefalomielitis con acumulación de Ig y complemento Oligodendropatía Oligodendropatía . EM Primaria Progresiva Mediador lesiones. Macrófagos, citoquinas destructivas, intermediarios reactivos de oxígeno

10. LESIONES EM

11. PRESENTACIÓN CLÍNICA Variable según el paciente y su evolución en el tiempo Síntomas Primarios Secundarios Terciarios

12. PRESENTACIÓN CLÍNICA Comienzo. Aparición aguda de síntomas en un espacio que varía de horas a días exacerbación, ataque o episodio . Más adelante recaída Primer síntoma . Neuritis óptica , una inflamación del nervio óptico que causa deterioro de la visión y dolor al mover el ojo. Entumecimiento u hormigueo

13. EM BENIGNA Tras uno o dos ataques, la recuperación es completa La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele tener síntomas menos graves Sólo se identifican cuando queda una incapacidad permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque

14. EM CON RECAÍDAS Y REMISIONES En fases tempranas de la enfermedad, los síntomas disminuyen o desaparecen espontáneamente en un período que puede durar de días a meses Nuevas recaídas pueden aparecer en semanas o varios años y son imprevisibles Aquí permanecen el10-20 % de los enfermos el resto de su vida. En el resto la enfermedad cambia al cabo de varios años y los síntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recaídas EM PROGRESIVA SECUNDARIA

15. EM PROGRESIVA PRIMARIA 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance crónico desde el principio sin remisión de los síntomas Procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un papel preponderante En los casos en que la forma progresiva primaria se sobreimponen a recaídas se suele hablar de progresiva con recaídas

16. TIPOS DE EM

17. RECAÍDAS Existen factores que pueden favorecerlas y agravarlas, aunque son imposibles de predecir: Infecciones Calor (incluyendo fiebre) Dormir poco Estrés Malnutrición Anemia Sobre-esfuerzos Dar a luz

18. EDSS Escala de puntuación neurológica . Permite a los profesionales médicos establecer la rapidez de la progresión de la EM en relación con la deficiencia, la discapacidad o la minusvalía Se basa en parte en las mediciones de ocho áreas del sistema nervioso central : Piramidal: movimientos voluntarios Tronco cerebral: movimientos oculares, sensibilidad y movimientos faciales, deglución Visual Cerebral: memoria, concentración, estado de ánimo Cerebeloso: coordinación de movimientos o equilibrio Sensitivo Intestinal y vesical Otros (se incluye la fatiga)

19. PASOS PRINCIPALES EDSS 0. Resultados neurológicos normales. 1. Ausencia de discapacidad y resultados mínimamente anormales en la exploración. 2. Discapacidad mínima sólo en un sistema funcional. 3. Capacidad para caminar sin ayuda con discapacidad moderada en uno de los sistemas funcionales. 4. Capacidad para recorrer sin ayuda 500 metros como mínimo pero con una discapacidad grave en uno de los sistemas funcionales. 5. Capacidad para recorrer sin ayuda 200 metros como mínimo pero discapacidad demasiado grave para trabajar a tiempo completo. 6. Se necesita la ayuda de un bastón, una muleta o cualquier otro apoyo para recorrer 100 metros con o sin descansos. 7. Imposibilidad de recorrer más de 5 metros, incluso con ayuda, aunque se desplaza en silla de ruedas y puede levantarse sin ayuda. 8. Confinado a una silla, cama o silla de ruedas y conserva la movilidad de los brazos, pero necesita ayuda para levantarse. 9. Discapacidad máxima y postración en cama, no conserva la movilidad de los brazos, pero puede comer y hablar. 10 Muerte debida a EM (poco frecuente).

20. PRONÓSTICO

21. DIAGNÓSTICO Evidencias de diseminación de lesiones: Dos lesiones distintas verificables síntomas clínicos resonancia magnética evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo de 30 días Inflamación crónica en el SN Detección de Ac en LCR Estudios de conductividad nerviosa de nervios ópticos, sensoriales y motores comparando los tiempos de reacción con mediciones preestablecidas Excluir otras enfermedades que pueden imitar a la esclerosis como la Enfermedad de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme

22. TRATAMIENTO

23. CORTICOIDES Metilprednisolona i.v. 500-1000 mg/día. 3-10 días Mecanismo Disminuyen el edema en el área de desmielinización Acorta la duración de las crisis Posible retraso de la siguiente crisis hasta 2 años tras la neuritis óptica Dosis oral

24. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Dificultad para andar Baclofeno BZD. Diazepam Tizanidina Gabapentina Tiagabina Botox Temblor Propranolol, primidona, isoniacida Problemas urinarios Oxibutinina Tolterodina Solifenacina ATC Depresión Antidepresivos Controversia- INF

25. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Trastornos sensoriales Dolor crónico/Neuralgia Trigémino  Carbamazepina Fatiga Potenciada por calor, esfuerzo, infecciones, debilidad… Amantadina Metilfenidato Modafinilo 3,4 diaminopiridina Terapias complementarias y alternativas Dieta y suplementos: Minerales, Antioxidantes… Estímulo Sistema Inmune (linfocitos T y macrófagos)

26. MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD INTERFERÓN β Primer agente probado que modifica la enfermedad Análogo sintético no glicosilado del INF β producido por E.coli Modifica la respuesta biológica por interaccionar con receptores celulares específicos de superficie Modulando la activación de células inmunitarias disminuyendo la actividad de las células efectoras y aumentando la actividad de las células T supresoras Inhibición de la producción de IFN γ Regulación de citoquinas proinflamatorias

27. INF β 1b BETAFERON® 8x10⁶ UI (0,25 mg) s.c. días alternos Reduce la tasa de recaídas y la PARACETAMOL progresión de la enfermedad EMRR y EMSP + “Pacientes con alto riesgo” El 100% de los pacientes sufre algún efecto adverso  S. Gripales El 10% suspende el tratamiento Debe suspenderse si no responde al tratamiento y presenta progresión continua de la incapacidad durante 6 meses o requiere tratamiento adicional con ACTH o corticoides en 3 ocasiones como mínimo en un año

28. INF β 1a EM remitente recidivante , caracterizada por dos o mas recaídas en los últimos 2 años  REBIF® 3 años  AVONEX® sin evidencia de progresión continua entre recaídas Deberá suspenderse en caso de apreciar EM progresiva REBIF ® 44 μ g s.c. 3 veces/semana 22 μ g s.c. 3 veces/semana si el paciente no tolera la dosis anterior 70% pacientes sufren Síndrome Pseudogripal  PARACETAMOL Cuadros neurológicos transitorios tras la administración

29. INF β 1a AVONEX® EM remitente recidivante , caracterizada por dos o mas recaídas en los últimos 3 años sin evidencia de progresión continua entre recaídas “ Pacientes con alto riesgo” . Un único acontecimiento desmielinizante con proceso inflamatorio 30 μ g/semana i.m.

30. GLATIRÁMERO Reduce el número de recaídas en pacientes con EMRR Pacientes de alto riesgo No hay evidencias de que reduzca la gravedad y la duración de la recaída No indicado en ninguna EM primaria ni secundaria Molécula similar a la mielina  bloqueo Ag-Ac Modificador de procesos inmunes por otros mecanismos (+Th2) 70% pacientes han sufrido reacciones adversas. 31% Reacción Inmediata Postinyección: Vasodilatación, dolor torácico, disnea, taquicardia Copaxone ® 20mg s.c./24h

31. NATALIZUMAB Bloquea la subunidad a4 de las integrinas a4ß1 y a4, abortando el proceso de adhesión y por tanto de introducción del linfocito activado dentro del sistema nervioso central (SNC), a través de la barrera hematoencefálica (BHE). Efecto antinflamatorio, inmunosupresor selectivo muy importante dentro del SNC 300 mg/4 semanas ¡! LMP Pacientes con mala respuesta o intolerancia a otros tratamientos

32. MITOXANTRONA Antraquinona relacionado con antraciclinas Inhibidor de la topoisomerasa II Uso aprovado para las EM progresivas primarias, secundarias y empeoramiento de la EMRR 12mg/m₂ cada 3 meses. Infusion en 5-15 min Evalución de FEVI

33. TRATAMIENTOS ORALES CLADRIBINA Clarity® Nucleósido de purina Potente inmunosupresor relativamente selectivo para linfocitos FINGOLIMOD Gilenya® Análogo de la esfingosina derivado del metabolito del hongo Isaria sinclairii Secuestra a los linfocitos dentro de los ganglios linfáticos evitando que migren al SNC cuando existe inflamación Ambos han demostrado mayora eficacia ante el placebo y fingolimod frente al Interferon ß

34. GRACIAS Y…. FELIZ NAVIDAD