MIASTENIA GRAVIS como enfermedad de la unión neuromuscular, possináptica. Enfermedad autoinmune organo especifica. Causada por la destrucción específica, mediada por anticuerpos, de los AchR de la membrana postsináptica de la UNM. sus formas clínicas son: Miastenia transitoria neonatal Síndromes miasténicos congénitos Miastenia gravis juvenil Miastenia gravis del adulto

1. DR. IVAN DUEÑAS PACHECO
NEUROLOGO-HMA.

2. • Desordenes inmunológicos
• Miastenia gravis
• Sd. Miasténico de Lambert-Eaton (SMLE)
• Desordenes metabólicos, tóxicos
• Botulismo
• Veneno de ofidios
• Veneno de insectos (arañas)
• Insecticidas organofosforados
• Hipermagnesemia
• Sd. Miasténicos congénitos
• Síntesis o almacenamiento defectuoso de Ach
• Deficiencia de acetilcolinesterasa
• Deficit de receptores de Ach
• Canal iónico postsináptico lento

4. • Enfermedad autoinmune organo especifica.
• Causada por la destrucción específica,
mediada por anticuerpos, de los AchR de la
membrana postsináptica de la UNM.

5. • Miastenia transitoria neonatal
• Síndromes miasténicos congénitos
• Miastenia gravis juvenil
• Miastenia gravis del adulto

6. • 12% de RN de madres miasténicas
sintomáticas o asintomáticas
• Dificultad en la alimentación, puede
causar insuficiencia respiratoria
• Remite entre la segunda y cuarta semana
• Solo 20% de los casos sintomáticos
requiere tratamiento anticolinesterásico

7. • Inicio temprano de los síntomas
• Clínica: Oftalmoplejía, ptosis, dificultad en la
succión-deglución, llanto débil, apnea,
disfonía, hipomimiafacial, retraso motor
• Signos miopáticos: amiotrofia, malformación
facial, escoliosis, retracción tendinosa,
artrogriposis
• Exacerbaciones con infecciones, estrés o
ejercicio

9. • La Miastenia Gravis Juvenil(MGJ) es
una enfermedad autoinmune adquirida que
afecta la transmisión neuromuscular por
presencia de anticuerpos contra los
receptores nicotínicos de Ach,
presentándose debilidad muscular
fluctuante que aumenta con el ejercicio y
disminuye con el reposo.

10. • La prevalencia aprox. es de 150 a 250,
• MG juvenil: Inicio antes de los 18 años
• 10-20% inicia antes de los 20 años
• Predomina el sexo femenino cuando el
comienzo es postpuberal

11. • El timo ha sido implicado como posible causa ya
que el 75-90% de los pacientes con MG presentan
alguna anormalidad tímica. Además los linfocitos B
y T del timo de pacientes con MG responden más al
R-Ach que los linfocitos de la sangre periférica.
• Otra hipótesis es que la MG se desencadenaría por
mimetismo molecular, esto es una respuesta
inmune ante un agente infeccioso que se parezca al
R-Ach. (VHS, bacterias)

12. • La MG asociada a hiperplasia tímica se
relaciona al HLA A1,B8,DRB1, DRB3,
DQA1, y si la MG se asocia a timoma
encontramos el haplotipo HLA-A24
• Los genes TNFA y TNFB, localizados en la
proximidad del gen HLA, también han sido
relacionados con la MG, asociada a
hiperplasia o a timoma

15. • Predominantemente IgG
• Son detectables en:
• 75-94% de pacientes con MG generalizada
• 29-79% de pacientes con MG ocular
• Existen 3 mecanismos patogénicos:
• 1. Los AC anti-AChR se unen al sitio de unión
de Ach bloqueando el receptor
• 2. Los AC anti-AChR se unen al receptor
conduciendo a su internalización e interrupción
• 3. Los AC anti-AChR se unen al complemento
destruyendo la placa terminal (mecanismo más
común)

17. • Ptosis palpebral como síntoma inicial
• Ritmo miasténico: empeora en el transcurso del día o
con el esfuerzo sostenido (89% de una serie de 29
pacientes, 2014)
• Paresia de músculos oculares (exotropías, esotropías y
limitación a mov. oculares)
• Diplopía y tortícolis
• Agudeza visual afectada 30%
Task force of the medical Scientific Advisory Board of
the Myasthenia Gravis Foundation of America
Neurology 2015, 55: 16- 23

18. • Inicio insidioso, con frecuencia es subagudo.
• Curso variable, aunque progresivo
• Compromiso ocular, bulbar o generalizado.
• La mayoría inicia el cuadro con síntomas
oculares, evolucionan en los primeros 3 meses,
puede demorar 2 años
• Fatiga muscular indolora fluctuante, acentuada
por la actividad. Reflejos OT normales o
aumentados. Atrofia rara

19. • Compromete extremidades, limita la
deambulación. Disminuye la expresión facial
(fatiga mandibular).
• El compromiso bulbar es eventualmente común
(disfagia, disartria, disfonía (hipernasal) o
insuficiencia respiratoria.
• Crisis miasténica 30%
• Se asocia a enfermedades autoinmunes .
Disfunción tiroidea 5-10%, hiperplasia tímica o
timoma Task force of the medical Scientific
Advisory Board of the Myasthenia Gravis
Foundation of America Neurology 2015,
55: 16- 23

22. • GRUPO I (Ocular):
• 15-20%.
• afectación musculos oculomotores.
• si no se generaliza a los 2 años es poco probable que lo haga.
• GRUPO II (Generalizada):
• leve o IIA 30%
• grave o IIB 20%
• afectación musculos craneales, tronco, extremidades pero no
la respiración
• asociada a hiperplasia timica o timoma.
• responde a los anticolinesterásicos.

23. • GRUPO III (Aguda Fulminante):
• 11%
• debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses
afectación de la musculatura bulbar o respiratoria.
• asociada a alta incidencia de timoma.
• pronóstico grave.
• GRUPO IV (Tardía Grave):
• 9%
• debilidad permanente con posible afectación respiratoria.
• mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoides
Osserman, 1958

24. Task force of the medical Scientific
Advisory Board of the Myasthenia Gravis
Foundation of America Neurology 2000,

25. 1. BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES:
Curare (1)
Succinilcolina (1)
1. OPIO Y DERIVADOS:
2. ANTICONVULSIVANTE
Fenitoina (2)
Trimethadiona (2)
Barbitúricos.
1. ANTIRREUMÁTICOS:
Cloroquina (2) (1)
Penicilinamina (2)
Tiopronine (2)
Pyrithioxin (2)
1. PSICOTROPOS:
Fenotiazinas (1)
Litio
Amitriptilina (4)
Anfetamina (4)
Droperidol (4)
1. HORMONAS:
ACTH
Corticoesteroides
Hormonas tiroideas (5)
Progesterona (5)
1. CARDIOVASCULARES:
Quinina (1)
Quinidina (1)
1. BETABLOQUEADORES:
Propanolol (1)
Oxprenolol (1)
Practolol (1)
Timolol (3) (1)
Betaxolol (3) (1)
1. BLOQUEADORES DE
CANALES DE CALCIO:
Verapamilo
1. ANTIBIÓTICOS:
Neomicina (1)
Kanamicina (1)
Estreptomicina (1)
Dihidroestreptomicina (1)
Tetraciclinas
Gentamicina (1)
Sisomicina (1)
Amikacina (1)
Dibenkacina (1)
Tobramicina (1)
Tirotricina
Netilmicina
Bacitracina
Colistina (1)
Fluoroquinilonas
Ciprofloxacin
Ampicilina
Penicilina
1. GOTAS OFTALMICAS:
Timolol
Betaxonol
Echothiophate
1. MISCELANIA:
D.L. Carnitina
Diureticos (baja en potasio)
Emetina

26. • Cuadro Clínico
• Pruebas farmacológicas
• Pruebas neurofisiológicas
• Pruebas inmunológicas

27. Test de cloruro de edrofonio (Tensilon)
Test de neostigmina:
• Materiales: Oxímetro depulso, monitor
cardiaco, atropina 0,01 mg/kg/dosis,
neostigmina 0,5 mg/ml 0,04
mg/kg/dosis

29. • Electromiografía convencional
• Prueba de estimulación rèpetitiva:
positiva si la diferencia entre el
primer y cuarto potencial es mayor
del 10%
• EMG de fibra aislada (unica)

31. • Dosaje de Ac contra receptores de
acetilcolina (RIE) (falsos positivos en
familiares de pacientes con MG,
enfermedad de motoneurona)
• Incremento de ACRA en 82,9% de 41
pacientes con MG generalizada (Arroyo y
Rubio 2012) y sólo en 52% de 21
pacientes con MG ocular (Chirila y cols
2014)
• El 15% de pacientes con MG juvenil son
ACRA negativos

32. • Aunque entre el 85-90% de los pacientes con MG
generalizada tienen altos títulos de AC-antiRAch,
es bien sabido que no existe una correlación
directa entre el nivel de anticuerpos medidos
mediante las técnicas habituales de inmunoanálisis
y la severidad de la enfermedad.
• Dosaje de anticuerpos contra el receptor
tirocinsinasa específica demúsculo (MuSK) positivo
en la mitad de los pacientes con MG seronegativos

33. • TAC mediastinal
• Pruebas inmunológicas: ANA, ANCA, VSG, factor
reumatoideo, anticuerpos antitiroideos.
• Pruebas de función tiroidea y función pulmonar,
densitometría ósea, glicemia en ayunas.
• Despistaje de TBC, de infección oculta (ITU), sangre oculta
en heces, descartar asma e hipertensión.
• RNM encefálica: Descartar tumor cerebral.
• Anticuerpos antireceptores de acetilcolina.
• Anticuerpos antitirocinkinasa especifica de músculo.
• Electromiograma de fibra única y prueba de estimulación
repetitivaS

34. • Sd. Eaton-Lambert
• Miopatías
• Atrofia Muscular Espinal
• ELA
• Siringobulbia
• ACV
• EM
• Oftalmopatía Tiroídea
• Tumor Orbitario
• Sd. Wernicke
• Dehiscencia del elevador palpebral
• Sd. Miller-Fisher
• Distrofia oculofaríngea
Debilidad Bulbar
Diplopia/Ptosis
Diplopia +
Debilidad Bulbar

35. En 1991 Kirschner definió la MG como un grupo de
desordenes neuromusculares caracterizados:
• Clínicamente por una fatigabilidad anormal de la
musculatura voluntaria tras la actividad repetida, que
desaparece con el reposo
• Electrofisiológicamente por una disminución de la
respuesta ante la estimulación repetida, así como por
unos hallazgos característicos en la electromiografía
simple
• Farmacológicamente por una mejoría de la
transmisión neuromuscular y de los síntomas tras la
administración de drogas anticolinesterásicas

36. • Patológicamente: por la presencia de
anormalidades en el timo como hiperplasia,
neoplasia y cambios degenerativos, junto con una
alteración de la estructura y disminución del numero
de receptores postsinápticos de acetilcolina en la
unión neuromuscular
• Inmunológicamente: por la presencia de
anticuerpos circulantes contra los R-Ach así como
lesión de los receptores mediado por el
complemento, y por una respuesta favorable a la
terapia inmunosupresora, incluyendo esteroides,
drogas inmunodepresoras y plasmaféresis.
Kirschmer PA: Myasthenia Gravis. En Shields
TW (ed): Mediastinal Surgery.
Philadelphia: Lea&Febirger, 2011,p.339

37. • Fármacos inhibidores de la
acetilcolinesterasa: piridostigmina ,
neostigmina
• Corticoides
Prednisona 1-2 mg/kg/d

38. • Inmunosupresores: azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporina, mofetil
micofenolato
• Plasmaféresis
• Inmunoglobulinas: gamaglobulina IV
0,4 mg/kg/d x 5 d
• Timectomía: a partir de 5 años de
edad, pero dentro de los 2 años de
enfermedad

39. • Piridostigmina 10-15 min
• Plasmaferesis 1-14 días
• IVIg 1- 4 sem
• Prednisona 2- 8 sem
• Mofetil micofenolato 2-6 meses
• Ciclosporina 2- 6 meses
• Azatioprina 3- 18 meses
• Rituximab cada 6 meses

40. Desorden autoinmune, causado por un
defecto en la UNM.
Es un sindrome paraneoplasico en cerca
de 60% debido a carcinoma de pulmon
de cels pequeñas
Ac contra los canales de calcio voltaje
dependientes presinaptico.

41. • Entidad rara. Adultos >20y >40 años. 70%
varones y 30% mujeres.
• Debilidad muscular proximal, principalmente
de MI y fatigabilidad.
• ROT  ó 
• Componente autonómico (boca seca,
salivación , lagrimeo y sudoración,
ortostatismo, impotencia y trastornos
pupilares)
• Trastornos sensoriales (parestesias)

42. • Sintomas bulbares más leves (ptosis, disartria,
disfagia).
• Después de ejercicio intenso los reflejos aparecen.
Carácterística distintiva.

44. Desorden Inicio
Ocula
res
Bulba
res
Refle
jos
Autonó
micos
Senso
rial
TGI
Miastenia
Gravis
Sub
agudo
+ + N - - -
Sd.
Lambert-
Eaton
Sub
agudo
     -
Botulismo Agudo + + N + - 
Miasténica
congénita
Congéni
ta o
pediá-
trica
+  N - - -

46. Varon 51 años, debilidad
Proximal y arreflexia