Diabetes mellitus, tratamiento

TRATAMIENTO MEDICO DE
DIABETES MELLITUS 2
Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS
MEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA-2DO AÑO

2
Cambios que han ocurrido a lo largo del tiempo
en las guías para la evaluación de la
hiperglicemia
Período de tiempo Tipo de guía
GPA
(mg/dL)
GPP
(mg/dL)
HbA1c
(%)
<1993 (pre-DCCT)
Umbral para iniciar o
cambiar el
tratamiento
200 - 9-10
>1993 (post-DCCT)
Umbral para iniciar o
cambiar el
tratamiento
140 150 8
1997 al presente
Metas del tratamiento
recomendadas
(UKPDS)
80-120 90-130 <7
Nuevos criterios
diagnósticos para la
diabetes
- 126 -
2000 Definición de
normoglicemia
99 109 <6
FBG: glicemia en ayunas
FPG: glucosa en plasma en ayunas
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial
Hollander PA. Postgrad Med 2000;Special Report:4-10.

3
Metas de HbA1c en las guías actuales
HbA1c meta (%)
ADA/EASD <7.0
IDF ≤6.5
NICE <6.5
AACE ≤6.5
Francia <6.5*
Canadá ≤7.0
Australia ≤7.0
América Latina <6.5
*Si es monoterapia o doble terapia; si está en triple terapia o insulina, luego HbA1c
<7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203
http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguideline.pdf
Endocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007
Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83.
Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf
http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

4
Justificación de las metas glicémicas
• Las metas glicémicas del tratamiento se basan en:
– Estudios clínicos
• Tipo 1: DCCT, Estudio de Intervención en Diabetes de Estocolmo Tipo
2: UKPDS, Kumamoto
– Datos epidemiológicos
• HbA1c "Normal"
– Límite superior en el rango no diabético: 6.1%
• Metas de tratamiento en DCCT y UKPDS
– Ningún estudio pudo mantener el nivel de la HbA1c dentro del
rango no diabético
– HbA1c ~ 7% en los grupos de tratamiento intensivo
• esto es , 4 DE por encima de la media no diabética
Grupo de Investigación DCCT. N.Eng.J.Med.1993;329:977-986.
Raichard P, et al. Acta Medica Sandinavica 224(2):115-122.
Grupo UKPDS Lancet 1998;352:837-53.
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103–117.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

5
Riesgos y complicaciones
Beneficios de reducir la hemoglobina HbA1c
0
4
8
12
16
6 7 8 9 10 11 12
Hemoglobina HbA1c (%)
RiesgoRelativode
complicaciones
Adaptado del estudio UKPDS 33: Lancet 1998;352:837-853.
Adaptado del estudio DCCT Study Group. N Engl J Med 1993;329:977.
Glucosa Promedio
mg/dl
120 150 180 210 240 270 300

• ADVANCE HbA1c ≤6.5%
• (≤48 mmol/mol), VADT-ACCORD: HbA1c <6.0%
• (<42 mmol/mol) terapia intensiva
insulina/Sulfonilureas… 2008
• Reduccioon en 1% de la HbA1, reduce en 15%
ma mortalidad de causa cardiovascular
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012

7
¿Por qué no se están enfocando en
niveles más bajos de HbA1c?
• Es difícil lograr niveles normales de HbA1c con los tratamientos
actuales
• El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de aumento de peso e
hipoglicemia
• Los riesgos y beneficios absolutos de reducir la HbA1c son en gran
medida desconocidos...
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

8
HbA1c- ¿Cuán baja será lo
suficientemente baja?
• Beneficio del control glicémico intensivo sobre los
resultados sobre las ECV no ha sido demostrado
• Un nivel de HbA1c ≥7% debería servir como un llamado
a la acción para iniciar o cambiar el tratamiento
• Meta: HbA1c <7%
– Pero es necesario tener metas individualizadas

9
Las guías de la DM tipo 2 se enfocan
en el control glicémico y los factores
de riesgo para las ECVs
• Los niveles de la HbA1c se correlacionan con el desarrollo de
complicaciones diabéticas
• Existen múltiples factores de riesgo de ECV que se agrupan
en la DM tipo 2
– Dislipidemia
– Hipertensión
– Obesidad
– Hipercoagulabilidad
– Resistencia a la insulina
• Por lo tanto, el control de la hiperglicemia y de los factores
de riesgo CV es el enfoque del tratamiento de la DM tipo 2
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.
ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.
Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

10
Recomendaciones de PA y factores de
riesgo CV
ADA IDF ESC/EASD
Tomar medida de PA En cada visita
Anualmente
(en casa visita si
está por arriba de la
meta)
-
Metas de PA <130/80 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg
Medidas de lípidos Anualmente Anualmente -
Meta de LDL
100 mg/dl
(2.6 mmol/l)
<95 mg/dl
(2.5 mmol/l)
<70 mg/dl
(1.8 mmol/l)
Meta de triglicéridos
150 mg/dl
(1.7 mmol/l)
<200 mg/dl
(<2.3 mmol/l)
<150 mg/dl
(<1.7 mmol/l)
Meta de HDL
50 mg/dl
(1.3 mmol/l)
>39 mg/dl
(>1.0 mmol/l)
hombres >40 mg/dl
(>1.0 mmol/l)
mujeres >46 mg/dl
(>1.2 mmol/l)
BP: blood pressure
CV: cardiovascular
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.
ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.
Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

Manejo Médico de la
Hiperglicemia en Diabetes Tipo 2
Un algoritmo consensuado para el
inicio y ajuste del tratamiento
ADA / EASD
Actualizado a enero 2009

13
¿Por qué deben haber guías para el
tratamiento de la DM tipo 2?
• La diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, la
cual requiere una intensificación oportuna del tratamiento
• Las guías interpretan la evidencia existente para poder
ayuda a todos los médicos
• El aumento en el número de tratamientos disponibles ha
incrementado las opciones de tratamiento
• Las guías deben revisarse a medida que se acumulen
nuevas evidencias
• Las guías no reemplazan el buen juicio clínico en el
paciente individual

14
Las metas de la HbA1c deben
individualizarse
• Meta del tratamiento
– En general: HbA1c <7%
– En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6%
como sea posible sin hipoglicemia significativa
• Llamado a la acción: HbA1c 7%
• Puede ser apropiado tener metas menos rigurosas para:
– Pacientes con una historia de hipoglicemia severa
– Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas
– Niños muy pequeños o adultos mayores
– Individuos con comorbilidades

• En general se sugiere glucosa pre prandial
<7.2mmol/l (<130mg/dl) y post prandial <10
mmol/l (<180 mg/dl).
• Se puede plantear HbA1c: 6.0–6.5% [42–48
mmol/mol]) en pacientes con historia de
enfermedad breve, expectativa de vida
prolongada, bajo riesgo CV

• HbA1c: 7.5–8.0% [42–48 mmol/mol]) en
pacientes con historia hipoglicemia, limitada
espectativa de vida, complicaciones avanzadas
de la enfermedad, comorbilidades.

17
Principios para la selección de las
intervenciones antihiperglicémicas
• Efectividad en la reducción de la glicemia
– Cuando la HbA1c es alta (≥8.5%)
• Clases con una efectividad hipoglicemiante mayor y más rápida son
recomendadas.
• Un inicio potencialmente más temprano de la terapia en combinación
• Efectos extraglicémicos que pueden reducir las
complicaciones a largo plazo
– Hipertensión, dislipidemia, IMC, resistencia a la insulina,
capacidad de secreción de insulina
• Perfiles de seguridad
• Tolerabilidad
• Facilidad de uso
• Costo

18
Algoritmo consensuado de ADA/EASD
Principios generales
• Intervención temprana
• Aptitudes del paciente
– Educación, automonitoreo, ajuste en el tratamiento
• Disminuir la demora en cambios de tratamiento
• Lograr y mantener metas de glicemias normales
• Añadir medicamentos, cambiar a nuevos esquemas
rápidamente
– Cuando los niveles de HbA1c son ≥7%
PASO 1: Intervenciones en el estilo de vida + metforminaa
PASO 2: Agregar otro agente – insulina basal o SU
PASO3: Intensificar tratamiento
Tratamiento oportuno con insulina basal en los pacientes
que no cumplen con sus metas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

19
Reducción esperada en la HbA1c de
acuerdo con la intervención
Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%)
Intervenciones en el estilo de
vida
1 a 2%
metforminaa 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
Insulina 1.5 a 3.5%
Glinidas 1 a 1.5%1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%
Inhibidores de la-Glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonistas GLP-1 0.5 a 1.0%
Pramlintida 0.5 a 1.0%
Inhibidores DPP-IV 0.5 a 0.8%
1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

20
Algoritmo consensuado de la
ADA/EASD
Al momento del
diagnóstico: Estilo
de vida +
metforminaa
Estilo de vida + metforminaa
+ Insulina basal
+ Sulfonilurea
+ Insulina intensiva
Nivel 1:
Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamado a la acción si la HbA1c es 7%
Nivel 2:
Terapias menos
validadas
+ Pioglitazona
No hipoglicemia
edema/FCC
Pérdida ósea
Estilo de vida +
metforminaa
+ Pioglitazona
+ Sulfonilurea
Estilo de vida +
metforminaa
+ Insulina basal
Estilo de vida +
metforminaa
+ agonista GLP-1
No hipoglicemia
Pérdida de peso
Nausea/vómitos

21
Tratamiento escalonado y de
progresión oportuna
La lucha contra la inercia clínica
• Reforzar las intervenciones en los estilos de vida en cada
visita
• Examinar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea 7%, o lo más
cerca posible al rango no diabético, y luego al menos cada 6
meses
• Llamado a la acción si la HbA1c es7%
• Cambiar las intervenciones al ritmo más rápido posible que
permita la titulación del medicamento

22
Nivel 1: Terapias bien validadas
• Estas intervenciones representan la estrategia terapéutica
mejor establecida y la más costo efectiva para el logro de
las metas de glicemia
El algoritmo de Nivel 1 es la ruta de tratamiento
preferida para la mayoría de los pacientes con
Diabetes tipo 2

23
ADA/EASD
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida +
metforminaa
Estilo de vida +
metforminaa
+ Insulina basal
Estilo de vida +
metforminaa
+ Sulfonilurea
Estilo de vida +
metforminaa
+ Insulina intensiva
Nivel 1: Terapias bien validadas
Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad
más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.

24
ADA/EASD: paso 1
Al momento del diagnóstico
PASO 1
Estilo de vida
+
metformina

Modificaciones en el estilo de vida
Tratamiento Médico Nutricional (TMN)
Pérdida de peso
Actividad física

• Paciente recientemente diagnosticado, con
HbA1c <7.5% [<58 mmol/mol]) puede darse la
oportunidad de cambios de estilo de vida por
3–6 antes de iniciar tratamiento
farmacologico.

27
Los beneficios de la modificación
dietética se vuelven evidentes en
semanas a meses
Efecto del Manejo Dietético Intensivo en el peso y la glicemia en ayunas
Hadden DR, et al. Br Med J 1975;3:276-8.
Peso
Glicemia en ayunas
82
80
78
76
74
72
70
68
12
10
8
6
Inicial 1 2 3 4 5 6
Kg
mmol/L
Meses

28
Pérdida de peso en pacientes con
sobrepeso y obesos
• Por medio de un programa estructurado y sostenible que incluye:
– Comer saludablemente (ejemplo: reducir la ingesta de grasas)
– Actividad física
– Modificaciones a la conducta
• Los medicamentos para la pérdida de peso no se recomiendan por
el momento como tratamiento primario de la diabetes

29
Actividad física estructurada
• 150 min/semana de actividad física moderada
o
• 90 min/semana de ejercicio vigoroso
– Distribuido en al menos 3 días/semana
• Para los pacientes que ya se ejercitan, considere
intensificarlo
• Ejercicios de resistencia 3x/semana si no está
contraindicado
El plan de ejercicios puede requerir ser
modificado en ciertos pacientes con
complicaciones

El ejercicio reduce la HbA1c de manera
significativa
Boulé NG, et al. JAMA 2001;286:1218-27. -0.66%-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
Ejercicio
Control sin ejercicio
CambioenlaHbA1c
Desdelalíneabasalhastapostintervención
(diferenciamediaponderada)
p<0.001
El efecto fue independiente del
peso
0.08%
Metanálisis combinados de 14 estudios de
ejercicios
%

¿Por qué se debe iniciar el metformina concurrentemente con las
intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnóstico?
• Para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las
intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las
metas metabólicas ya sea porque:
– No logran perder peso
– Vuelven a ganar peso
– Por una enfermedad progresiva
– Una combinación de factores
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

32
Atributos del metformina
Cómo actúa
• Disminuye la producción de glucosa hepática
• Reduce la glicemia en ayunas
Reducción
esperada de la
HbA1c
1 a 2% (monoterapia)
Eventos adversos
• Efectos secundarios GI
• Acidosis láctica (extremadamente rara)
Efectos sobre el
peso
Estabilidad o pérdida modesta de peso
Efectos CV
Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual
debe ser confirmado

33
Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis
de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses
5-7 días
Si se presentan efectos
secundarios GI disminuir a la
dosis previa menor y tratar de
avanzar la dosis en otro
momento
Si se presentan efectos
secundarios GI, disminuir a
dosis previa menor y tratar
de avanzar la dosis en otro
momento
Comenzar con
• 500 mg x1 o x2, o
• 850 mg x1
INICIAR
Si se tolera bien, avanzar la dosis
a
• 850mg x2, o
• 1,000mg x2
TITULAR
Dosis máxima efectiva:
• Con mayor frecuencia 850 mg x2
• Puede usarse hasta 1,000 mg x2
• Beneficio modesto hasta 2,500mg
DOSIS MAX
1a2meses
*Formulación de acción más larga puede darse una vez al día

34
ADA/EASD: paso 2
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida
+
metformina
Estilo de vida
+
metformina
+ Insulina basal
Estilo de vida
+
metformina
+ Sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
HbA1c 7%
Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en
disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.

35
ADA/EASD: paso 2
• Si el paso 1 no logra llegar a un nivel de HbA1c <7% o sostenerlo, se
debe agregar otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3
meses
• El nivel de la HbA1c determinará (en parte) cuál agente se use
después:
– La mayoría de los pacientes con Diabetes tipo 2 de diagnóstico
reciente responderán a una sulfonilurea*
– Insulina basal si la HbA1c es >8.5% o si hay síntomas de hiperglicemia
* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamida

36
ADA/EASD: paso 2
Agregar una sulfonilurea
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida
+
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ Sulfonilurea*
PASO 1 PASO 2
HbA1c 7%
* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamida

37
Atributos de las sulfonilureas
* Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia (gliburide) que con otras
sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide)
Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina
Reducción
esperada de la
HbA1c
1 a 2%
Eventos adversos Hipoglicemia* (pero los episodios severos son infrecuentes)
Efectos sobre el
peso
~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del
tratamiento
Efectos CV
No han sido sustentados por los estudios UKPDS o
ADVANCE

38
El agregar una sulfonilurea a la metformina es
particularmente efectivo en reducir la HbA1c
Glyb: glyburide
TZD: tiazolidinedione
Repag: repaglinide
SU: sulfonilurea
Met: metformina
Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.
Glyb vs. otra SU
TZD vs. SU
TZD vs. Met
Repag vs. SU
SU vs. Met
SU vs. Acarbosa
Met + TZD vs. Met
SU + TZD vs. SU
Met + SU vs. Met
Met + SU vs. SU
-1.5 -1.0 -0.5 0 0.5
Medicamento 1 más beneficioso Medicamento 1 menos beneficioso
Diferencia media ponderada en
valor de la HbA1c, %
Medicamento 1

39
ADA/EASD: paso 2
Inicio de la insulina
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida
+
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ Insulina basal
Estilo de vida
+ metformina
+ Sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
HbA1c 7%
HbA1c 7%

La ADA/EASD recomiendan un inicio
temprano del tratamiento de la insulina
para cumplir con las metas de la HbA1c
• Se inicia el tratamiento con insulina basal cuando las
modificaciones en el estilo de vida más metformina, o la
combinación con una sulfonilurea, no mantiene la HbA1c
<7.0%
• El tratamiento con insulina puede ser particularmente
beneficioso en pacientes con valores de HbA1c >8.5%
• Los esquemas de insulina deben ser diseñados tomando en
cuenta el estilo de vida y los horarios de las comidas

41
Cómo actúa
Compensación directa por falta de sensibilidad a la
insulina
Reducción
esperada de la
HbA1c
• 1.5 a 3.5%
• No hay dosis máxima +++
Eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el
peso
Aumento de peso ~ 2–4 kg
Efectos CV
• Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL
• Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre
los riesgos CV
Atributos de la insulina
HDL:
TG: triglicéridos
CV: cardiovascular

42
Ventajas de la terapia con insulina
• Medicamento más antiguo, con más experiencia clínica
• Más efectivo en reducir la glicemia
– Puede disminuir cualquier nivel de HbA1c elevada
– No hay una máxima dosis de insulina
• Efectos beneficiosos sobre los triglicéridos y la HDL-c

43
Insulina de acción intermedia a la hora de
dormir, o insulina de larga acción en la noche o
en la mañana
(iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Inicio y ajuste de la insulina
Si la HbA1c < 7%
Verificar la glicemia en ayunas y aumentar la dosis
hasta que llegue al rango objetivo
Si la HbA1c 7%
Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del
almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la glicemia, agregar una
segunda inyección
(usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días hasta que la
glicemia esté dentro del rango)
Continuar esquema; verificar
la HbA1c cada 3 meses
Glicemia en ayunas pre-almuerzo
fuera del rango: agregar insulina de
acción rápida al desayuno
Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar insulina
NPH en el desayuno o insulina de acción rápida al
almuerzo
Glicemia antes de la hora de dormir
fuera del rango: agregar insulina de
acción rápida en la cena
Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c 7%
Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, quizás haya que
agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango, verificar los niveles 2 hr.
postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial
Continuar esquema; verificar
la HbA1c cada 3 meses
Rango objetivo:
3.89-7.22 mmol/L
(70-130mg/dL)

44
Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442–451.
Agregar insulina basal a la
metformina es particularmente
efectivo en la reducción de la HbA1c
-4 0 12 24 36
6
7
8
9
10HbA1c(%)
Tiempo (semanas)
Rango de referencia 4.0- 6.0%
NPH
Glargine
7.16%
9.59%
9.49%
7.14%

45
La insulina glargina ha demostrado eficacia en
combinación con metformina + sulfonilureaHbA1c(%)
APOLLO4LAPTOP2T-T-T1 INITIATE5
8.6
8.9
8.7 8.8
7.0
7.2
Triple
Terapia3
8.8
7.1
7.0 6.8
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
7.6
6.8
TULIP6
Desenlace
Línea basal
SU: sulfonilurea
1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086.
2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259.
3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559.
4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.
5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.
6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139

46
Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática
en ayunas (GPA) esté por arriba del rango objetivo
GPA, glucosa en plasma en ayunas
Examinar
GPA
diariamente
En caso de hipoglicemia o de un nivel
de GPA <3.89 mmol/L
(<70 mg/dL)
• Reducir la insulina a la hora de
dormir en 4 unidades, o en 10%
si >60 unidades
• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la
mañana O
• Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3
días hasta que la GPA sea de 3.89–7.22
mmol/L
(70–130 mg/dL)
• Si la GPA es >10 mmol/L (>180 mg/dL),
incrementar la dosis en 4 unidades cada 3
días
TITULAR
Continuar esquema y verificar la HbA1c
cada 3 mesesMONITOREAR

47
El paciente:
Un jugador clave en el equipo de manejo de la
diabetes
Automonitoreo de la glicemia
(SMBG)
Para determinar si las metas de glicemia se
han logrado
Auto ajuste de Medicamentos
(bajo la guía de un profesional de
la salud)
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Necesita capacitación y empoderamiento
Prevenir y tratar las hipoglicemiasLograr metas glicémicas

48
Después de 2 a 3 meses…
• Si la HbA1c es <7%
– Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%
– Si la GPA > que el rango objetivo:
• Titular la insulina basal
– Si GPA está dentro del rango objetivo:
• Intensificar el tratamiento de insulina…

49
ADA/EASD paso 3
Intensificar el tratamiento con insulina
Al momento del
de vida +
metformina
Estilo de vida +
metformina
+ insulina basal
Estilo de vida +
metformina
+ Sulfonilurea
Estilo de vida +
metformina
+ insulina intensiva
Nivel 1: Tratamientos bien validados
HbA1c 7%

50
Intensificar la insulina si la HbA1c aún
es ≥7%
La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial
para intensificar el esquema de insulina basal
Si la glicemia pre-almuerzo está
fuera del rango...
Si la glicemia pre-cena está
fuera del rango...
Si la glicemia pre-sueño está
fuera del rango...
Si los niveles de glicemia en ayunas (FBG) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e es
7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño
o o
agregar
Agregar una insulina de acción corta
o rápida en el desayuno
Agregar NPH al desayuno o una
insulina de acción corta o rápida en
el almuerzo
Agregar una insulina de acción
corta o rápida en la cena

51
Después de 2 a 3 meses…
• Si la HbA1c es <7%
– Continuar el esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%
– Re-verificar la glicemia pre-alimentos
– Si la glicemia pre-alimentos está fuera del rango, continuar
intensificando el tratamiento con insulina con la introducción de una
segunda inyección de insulina prandial

Basal plus
Basal +
1 prandial
Abordaje escalonado lógico
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
Insulina basal una
diaria
(treat-to-target)
Basal plus
Basal +
2 prandial
Bolo basal
Basal +
3 prandial
Estilo de vida
+
metformina
± SU
HbA1c ≥7.0%, GPA en rango objetivo
PPG ≥160 mg/dLHbA1c ≥7.0%
Tiempo

53
Lugar que ocupan las insulinas
premezcladas
• No se recomiendan las insulinas premezcladas
– De inicio o durante los ajustes a las dosis
• Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar
a las proporciones fijas disponibles
– Puede usarse antes del desayuno y/o cena

El algoritmo consensuado de la
ADA/EASD para el inicio y ajuste del
tratamiento para el manejo de la
hiperglicemia en la Diabetes tipo 2
Nivel 2

55
ADA/EASD
Estilo de vida + metformina
+ Insulina intensivaAl momento del
de vida +
metformina
Llamado a la acción si la HbA1c es 7%
+ Pioglitazona
No hipoglicemia
edema/ICC
Pérdida ósea
+ agonista GLP-1
No hipoglicemia
Pérdida de peso
Nausea/vómitos
+ Pioglitazona
+ Sulfonilurea
+ insulina basal
Nivel 2:
Tratamientos no tan bien
validados
ICC Insuficiencia cardiaca congestiva

56
Nivel 2: tratamientos menos
validados
• Exenatide o pioglitazona
– Cuando la hipoglicemia es particularmente no deseable
• Exenatide
– Si el sobrepeso es un problema importante, y
– Nivel de HbA1c cerca de la meta (<8.0%)
• Si estas intervenciones no son efectivas en lograr la
meta de HbA1c, o no son bien toleradas
– Debe considerarse añadir una sulfonilurea.
• Como alternativa, las intervenciones de Nivel 2 deben
suspenderse y debe iniciarse tratamiento con insulina
basal
Pueden considerarse bajo condiciones clínicas seleccionadas

57
Atributos de la pioglitazona
Cómo actúa
Aumenta la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a
la insulina exógena y endógena
Reducción
esperada de la
HbA1c
0.5 a 1.4%
Eventos adversos
Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de
fracturas
Efectos sobre el
peso
• Aumento de la adiposidad subcutánea
• Redistribución de los depósitos viscerales
Efectos CV
• Aumento del riesgo de ICC al doble
• Mejora el perfil lipídico

58
Sólo se ven reducciones modestas de
la HbA1c cuando se agrega
pioglitazona a la metformina
PIO: Pioglitazona
PL: Placebo
MET: metformina
Einhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409.
8.8
9.0
9.2
9.4
9.6
9.8
10.0
10.2
Línea basal
Final del estudio
PIO 30mg + MET PL + MET
* p0.005 vs PL + MET
*
† p0.005 vs placebo
†
†

59
Agonista del péptido similar al
glucagón tipo 1 (GLP-1)
Exenatide
“Uso clínico insuficiente para tener confianza respecto a la seguridad"
Cómo actúa
Potencia la secreción de insulina estimulada por la
glucosa
Reducción
esperada de la
HbA1c
0.5 a 1% (principalmente al reducir la glucosa postprandial)
Eventos adversos
• Tracto GI: nauseas, vómitos, diarrea en 30-45% de los
sujetos
• ¿Pancreatitis?
Efectos sobre el
peso
Pérdida de peso de ~ 2–3 kg a lo largo de 6 meses
(puede ser el resultado de los efectos secundarios GIs)
Efectos CV No se mencionan

60
Exenatide mas metformina
DeFronzo, Diabetes Care 2005;28:1092.
Cambiodesdelalíneabasal
despuésde30semanas(%)
Cambios en la HbA1C
10 mcg5 mcg
-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
Cambiodesdelalíneabasal
despuésde30semanas(%)
Cambios en la GPA
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
Placebo
0.08
-0.4
-0.78
14.4
-7.2
-10.1

61
Medicamentos que NO se incluyen en
el algoritmo de manejo
• Las glinidas, los inhibidores de la-glucosidasa, el pramlintide, los
inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a:
– Menor efectividad global en reducir la glucosa
– Datos clínicos limitados
– Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)
– Y/o costo relativo
Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en
pacientes seleccionados

62
Atributos de las glinidas
* Repaglinide is more effective than nateglinide
Cómo actúan
• Estimulan la secreción de insulina
• Vida media corta
Reducción
esperada de la
HbA1c
~ 1.5%*
Eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el
peso
~ 2 kg aumento de peso

63
Atributos de los inhibidores de la -
glucosidasa
* In clinical trials, 25–45% of participants have discontinued  -glucosidase inhibitor use as a result of GI side effects
Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–494.
Cómo actúan
↓ la tasa de digestión de los polisacáridos en el
intestino delgado proximal (principalmente al disminuir
los niveles de glicemia postprandial (PPG) sin causar
hipoglicemia)
Reducción
esperada de la
HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos
adversos*
• Incremento en la producción de gas
• Síntomas GI
Efectos sobre el
peso
Efecto neutral sobre el peso
Efectos CV
Reporte no confirmado de reducción de los resultados
severos en un estudio clínico

64
Atributos del pramlintide
Cómo actúa
• Análogo sintético de la amilina
• Inhibe la producción de glucagón de modo
dependiente de la glucosa (efecto sobre la PPG)
Reducción
esperada de la
HbA1c
0.5 a 0.7%
Eventos adversos
• Efectos GI (nausea)
• Seguridad a largo plazo no establecida
Efectos sobre el
peso
Pérdida de peso ~ 1–1.5 kg a lo largo de 6 meses
(puede deberse a efectos GI)

65
Atributos de los inhibidores de la
dipeptidilpeptidasa-4 ó DPP-4 I (sitagliptin,
vildagliptin)
Cómo actúa Inhibe la degradación de la GLP-1 endógena
Reducción
esperada de la
HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos adversos
•  infecciones de las vías respiratorias superiores
• Seguridad a largo plazo no establecida
Efectos sobre el
peso
Neutral
Efectos CV Desconocidos

66
Atributos de la rosiglitazona
El grupo de consenso aconsejó unánimemente en contra
del uso de la rosiglitazona
Cómo actúa
Incrementa la sensibilidad del músculo, grasa e hígado
a la insulina endógena y exógena
Reducción
esperada de la
HbA1c
0.5–1.4%
Eventos adversos
Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de
fracturas
Efectos sobre el
peso
• Aumenta la adiposidad subcutánea
• Redistribución de los depósitos viscerales
Efectos CV
• Se duplica el riesgo de FCC
• Potencial aumento relativo en el riesgo de infarto del
miocardio (30 –40%)

67
ADA/EASD Resumen
PASO 3
Tratamiento oportuno con insulina basal
para los pacientes que no llegan a sus metas
PASO 2
PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina
Agregar insulina basal o SU
Intensificar tratamiento

68
Conclusiones
Un nuevo sentido de urgencia
• Intervención temprana
• Facultar a los pacientes
– Educación, SMBG, ajuste en el tratamiento
• Acortar las demoras en cambiar el tratamiento
• Lograr y mantener las metas de glicemia normal
• Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas
– Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%

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