Este documento discute varios temas relacionados con la seguridad en los cuidados maternos, incluyendo el progreso en reducir las muertes maternas e infantiles a nivel global, la importancia de la valoración del riesgo y el cuidado prenatal, el papel creciente de la medicina basada en evidencias, y ejemplos de sistemas de cuidado que han mejorado los resultados. También analiza conceptos como los errores médicos, la importancia del trabajo en equipo, y estrategias para mejorar la seguridad como aprender de otros campos

1. 11
SEGURIDAD EN LOSSEGURIDAD EN LOS
CUIDADOS MATERNOSCUIDADOS MATERNOS
Lesley A. Atwood, M.D.
Kathleen Macken, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians
(AAFP)

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ObjetivosObjetivos
• Discutir el progreso en la seguridad materna e infantilDiscutir el progreso en la seguridad materna e infantil
• Discutir la valoración del riesgoDiscutir la valoración del riesgo
• Describir el rol de la medicina basada en evidenciasDescribir el rol de la medicina basada en evidencias
• Citar ejemplos de sistemas que mejoran los resultadosCitar ejemplos de sistemas que mejoran los resultados
• Revisar los componentes del equipo de cuidadosRevisar los componentes del equipo de cuidados
• Discutir la mala práctica médica y medidas para reducirDiscutir la mala práctica médica y medidas para reducir
su impactosu impacto
• Definir las cinco “C’s” del Manejo del RiesgoDefinir las cinco “C’s” del Manejo del Riesgo

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IntroducciónIntroducción
• Una meta universal de los cuidadosUna meta universal de los cuidados
maternos es madres y bebés saludablesmaternos es madres y bebés saludables
• ALSO proporciona entrenamiento enALSO proporciona entrenamiento en
cuidados corrientes y especializadoscuidados corrientes y especializados
• El manejo del riesgo valora cómo losEl manejo del riesgo valora cómo los
errores médicos ocurren y mejora loserrores médicos ocurren y mejora los
resultados al impactar sobre todo elresultados al impactar sobre todo el
equipo de cuidadoequipo de cuidado

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Seguridad GlobalSeguridad Global
• La frecuencia de muertes maternas permaneceLa frecuencia de muertes maternas permanece
alta en muchas áreas del mundoalta en muchas áreas del mundo
• La variación significativa en la frecuencia deLa variación significativa en la frecuencia de
muertes maternas persiste, aún en los paísesmuertes maternas persiste, aún en los países
desarrolladosdesarrollados
• Los nacimientos pobremente manejadosLos nacimientos pobremente manejados
contribuyen a 585,000 muertes maternas y 4contribuyen a 585,000 muertes maternas y 4
millones de muertes neonatales tempranas enmillones de muertes neonatales tempranas en
todo el mundo cada añotodo el mundo cada año

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Valoración del RiesgoValoración del Riesgo
• El factor clave es el cuidado prenatal minuciosoEl factor clave es el cuidado prenatal minucioso
• Identificación preconcepcional de los factores deIdentificación preconcepcional de los factores de
riesgo modificablesriesgo modificables
• Edad gestacional determinada cuidadosamenteEdad gestacional determinada cuidadosamente
• Identificación de complicaciones previas alIdentificación de complicaciones previas al
embarazoembarazo
• Identificación de riesgos genéticosIdentificación de riesgos genéticos
• Tamizaje de infeccionesTamizaje de infecciones

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Valoración del Riesgo IIValoración del Riesgo II
• Valor de los sistemas de puntuación?Valor de los sistemas de puntuación?
• Aún los puntajes de alto riesgo tienen valor predictivoAún los puntajes de alto riesgo tienen valor predictivo
bajo.bajo.
• >50% de complicaciones no tienen riesgos>50% de complicaciones no tienen riesgos
identificadosidentificados
• <50% de trabajos de parto prematuros pueden<50% de trabajos de parto prematuros pueden
predecirse.predecirse.
• El cuidado prenatal minucioso, con gráfica deEl cuidado prenatal minucioso, con gráfica de
datos, ayuda a identificar riesgos importantesdatos, ayuda a identificar riesgos importantes
• Esté preparado para eventos inesperadosEsté preparado para eventos inesperados

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Medicina Basada en EvidenciasMedicina Basada en Evidencias
(EBM)(EBM)
• Muchas prácticas adoptadas sin evidenciaMuchas prácticas adoptadas sin evidencia
de beneficiode beneficio
• EBM llega a ser más aceptada en laEBM llega a ser más aceptada en la
práctica de cuidados maternospráctica de cuidados maternos
• La Base de Datos Cochrane sobre laLa Base de Datos Cochrane sobre la
Gestación y Nacimiento del Niño y fuentesGestación y Nacimiento del Niño y fuentes
similares proporcionan esta informaciónsimilares proporcionan esta información

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Sistemas de CuidadoSistemas de Cuidado
• Hay una amplia variación en los sistemas deHay una amplia variación en los sistemas de
cuidado materno en el mundocuidado materno en el mundo
• EUA: basado en el hospital, perinatología regionalEUA: basado en el hospital, perinatología regional
• RU: basado en el hospital y comunidad, con hospitalRU: basado en el hospital y comunidad, con hospital
y hogares maternos disponiblesy hogares maternos disponibles
• Angola: atención en hogares maternos tradicionales.Angola: atención en hogares maternos tradicionales.
En cada grupo la relevancia en la integraciónEn cada grupo la relevancia en la integración
del sistema de cuidados lleva al mejoramiento.del sistema de cuidados lleva al mejoramiento.

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Errores en MedicinaErrores en Medicina
• Cultura médica espera la perfecciónCultura médica espera la perfección
• Típicamente, errores “arreglados” porTípicamente, errores “arreglados” por
imputación de culpa individual - impide laimputación de culpa individual - impide la
evaluación sistemática del problemaevaluación sistemática del problema
• El temor a litigar silencia la discusión yEl temor a litigar silencia la discusión y
admisión del erroradmisión del error
• Más de 40,000 pacientes mueren en EUAMás de 40,000 pacientes mueren en EUA
cada año por errores médicos preveniblescada año por errores médicos prevenibles

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Lecciones de la AviaciónLecciones de la Aviación
• En los inicios de 1900’s:En los inicios de 1900’s:
• Mayoría de accidentes culpaban al “error delMayoría de accidentes culpaban al “error del
piloto”piloto”
• Se hizo progreso pequeño en la seguridad oSe hizo progreso pequeño en la seguridad o
confiabilidadconfiabilidad
• La mayoría de problemas son multifactorialesLa mayoría de problemas son multifactoriales
• Nuevo concepto de seguridad y mejora:Nuevo concepto de seguridad y mejora:
• Empoderamiento de los miembros del equipoEmpoderamiento de los miembros del equipo
para identificar y corregir errorespara identificar y corregir errores
• Fomentar la detección previo al desastreFomentar la detección previo al desastre

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3 Niveles de Actuación3 Niveles de Actuación
HumanaHumana
• Basado en la habilidadBasado en la habilidad
• Mayormente inconsciente y automáticoMayormente inconsciente y automático
• Ej. conduciendo un automóvilEj. conduciendo un automóvil
• Basado en el conocimiento de las normasBasado en el conocimiento de las normas
• Resolver problemas con normasResolver problemas con normas
• Ej. uso de HELPERR para distocia de hombrosEj. uso de HELPERR para distocia de hombros
• Conocimiento basado en el conocimientoConocimiento basado en el conocimiento
• Requiere nuevo pensamiento analíticoRequiere nuevo pensamiento analítico
• Ej. haciendo diagnóstico de una enfermedad raraEj. haciendo diagnóstico de una enfermedad rara

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Tipos de ErroresTipos de Errores
CognoscitivosCognoscitivos
• ““Fallas”Fallas”
• Romper una rutina automática, a menudo porRomper una rutina automática, a menudo por
fatiga, distracción, drogasfatiga, distracción, drogas
• Ejemplo: echar jugo de naranja en el caféEjemplo: echar jugo de naranja en el café
• ““Errores o Equivocaciones”Errores o Equivocaciones”
• Errores en el camino del conocimientoErrores en el camino del conocimiento
• Escoger una norma equivocadaEscoger una norma equivocada
• Deducción incorrecta de una información oDeducción incorrecta de una información o
conclusiónconclusión

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ALSO y ErroresALSO y Errores
• ALSO involucra un enfoque estandarizadoALSO involucra un enfoque estandarizado
de las situaciones de emergenciade las situaciones de emergencia
• El conocimiento del contenido + laEl conocimiento del contenido + la
práctica de habilidades manuales + el usopráctica de habilidades manuales + el uso
de nemotecnias reduce la propensión alde nemotecnias reduce la propensión al
errorerror

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El Equipo de CuidadosEl Equipo de Cuidados
MaternosMaternos
• La mujer gestanteLa mujer gestante
• Su familiaSu familia
• El equipo de cuidado de la saludEl equipo de cuidado de la salud
• Quien atiende el nacimientoQuien atiende el nacimiento
• ConsultoresConsultores
• Personal de enfermeríaPersonal de enfermería

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La Mujer GestanteLa Mujer Gestante
• Estrategias del proveedor:Estrategias del proveedor:
• Escúchela, alentar confianza mutuaEscúchela, alentar confianza mutua
• Aniticipe problemas potencialesAniticipe problemas potenciales
• Discuta opciones, derivar un plan deDiscuta opciones, derivar un plan de
nacimiento aceptablenacimiento aceptable
• Permita un sentido de controlPermita un sentido de control
• Evalúe por creencias arraigadas de la salud,Evalúe por creencias arraigadas de la salud,
expectativas, inquietudesexpectativas, inquietudes

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Opciones cuando el Proveedor yOpciones cuando el Proveedor y
la Paciente no están de acuerdola Paciente no están de acuerdo
• Transferencia oportunaTransferencia oportuna
• Documente el conflictoDocumente el conflicto
• Anote que la paciente comprende lasAnote que la paciente comprende las
implicancias y rehusa a seguir el plan deimplicancias y rehusa a seguir el plan de
cuidados.cuidados.
• Documente las limitaciones impuestasDocumente las limitaciones impuestas
sobre el proveedor por el desacuerdo ensobre el proveedor por el desacuerdo en
el plan recomendado.el plan recomendado.

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La FamiliaLa Familia
• Estrategias del proveedorEstrategias del proveedor
• Desarrolle una relación con la pareja, laDesarrolle una relación con la pareja, la
familia antes del período intrapartofamilia antes del período intraparto
• Evalúe las normas culturales, expectativasEvalúe las normas culturales, expectativas
• Evalúe la dinámica familiarEvalúe la dinámica familiar
• Fomente la asistencia a las clases sobre elFomente la asistencia a las clases sobre el
nacimiento del niño.nacimiento del niño.
• Reconozca la cólera, ansiedadReconozca la cólera, ansiedad

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El Equipo de Cuidados de laEl Equipo de Cuidados de la
SaludSalud
• El buen funcionamiento del equipo mejoraEl buen funcionamiento del equipo mejora
la satisfacción de la pacientela satisfacción de la paciente
• Disponibilidad inmediata para la asistenciaDisponibilidad inmediata para la asistencia
del nacimientodel nacimiento
• Deseo del consultor de dar asistencia enDeseo del consultor de dar asistencia en
forma oportunaforma oportuna
• Las contribuciones de los miembros delLas contribuciones de los miembros del
equipo son respetadas, fomentadasequipo son respetadas, fomentadas
• Ejercicios de práctica para procedimientosEjercicios de práctica para procedimientos
de emergenciade emergencia

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Resolución de ConflictosResolución de Conflictos
• Obstaculizan el funcionamiento delObstaculizan el funcionamiento del
equipo:equipo:
• Conflictos de personalidadConflictos de personalidad
• Presiones en la competitividadPresiones en la competitividad
• Creencias fijas acerca de las habilidades yCreencias fijas acerca de las habilidades y
rolesroles
• Sesgo en relación al manejoSesgo en relación al manejo
• Recursos inadecuadosRecursos inadecuados

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Enfoque del ConflictoEnfoque del Conflicto
• Separe a la persona del problemaSepare a la persona del problema
• Duro al problema, suave con la genteDuro al problema, suave con la gente
• Enfoque en los intereses, no en lasEnfoque en los intereses, no en las
posicionesposiciones
• Enfoque en las inquietudes, en el resultadoEnfoque en las inquietudes, en el resultado
deseadodeseado
• Invente opciones para ganacia mutuaInvente opciones para ganacia mutua
• Lluvia de ideas para obtener “ganar-ganar”Lluvia de ideas para obtener “ganar-ganar”

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Cuándo ConsultarCuándo Consultar
• Solicitud de la paciente o la familia, o haySolicitud de la paciente o la familia, o hay
insatisfaccióninsatisfacción
• Paciente críticamente enferma, o que noPaciente críticamente enferma, o que no
mejora como se esperabamejora como se esperaba
• El diagnóstico permanece oscuroEl diagnóstico permanece oscuro
• Se necesita más conocimiento o destrezaSe necesita más conocimiento o destreza
para proporcionar un cuidado óptimopara proporcionar un cuidado óptimo

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Guía para ReferenciaGuía para Referencia
• Pregunte por el consultor de preferenciaPregunte por el consultor de preferencia
de la pacientede la paciente
• Respete el horario del consultorRespete el horario del consultor
• Proporcione información adecuada de losProporcione información adecuada de los
antecedentesantecedentes
• Especifique el nivel de asistencia deseadoEspecifique el nivel de asistencia deseado
• Sea justo en distribuir pacientesSea justo en distribuir pacientes
aseguradas vs. pacientes indigentesaseguradas vs. pacientes indigentes

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Guía para los ConsultoresGuía para los Consultores
• Trabaje cooperativamente con el asistenteTrabaje cooperativamente con el asistente
que refiereque refiere
• Informe las recomendaciones en formaInforme las recomendaciones en forma
rápida y precisarápida y precisa
• Consulte con el asistente que refiereConsulte con el asistente que refiere
antes de buscar consultas adicionalesantes de buscar consultas adicionales
• Refuerce la confianza de la paciente en elRefuerce la confianza de la paciente en el
asistente que refiere.asistente que refiere.

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Alegatos Comunes de MalaAlegatos Comunes de Mala
PrácticaPráctica
• Cuidado negligente en el antepartoCuidado negligente en el anteparto
• Consejería genética inadecuada o negligenteConsejería genética inadecuada o negligente
• Manejo negligente de las complicacionesManejo negligente de las complicaciones
• Monitoreo fetal negligente en el trabajo de partoMonitoreo fetal negligente en el trabajo de parto
• Uso inadecuado de la inducción, acentuaciónUso inadecuado de la inducción, acentuación
• Diagnóstico inadecuado, manejo del trabajo deDiagnóstico inadecuado, manejo del trabajo de
parto inadecuadoparto inadecuado
• Manejo negligente de las complicaciones delManejo negligente de las complicaciones del
partoparto
• Programación inadecuada del parto por cesáreaProgramación inadecuada del parto por cesárea

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Las 5 Cs del Manejo de RiesgoLas 5 Cs del Manejo de Riesgo
• CompasiónCompasión
• ComunicaciónComunicación
• CompetenciaCompetencia
• (Charting) Historia Clínica(Charting) Historia Clínica
• ConfesiónConfesión

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ResumenResumen
• Alcanzar la meta de parto seguro paraAlcanzar la meta de parto seguro para
todos implica:todos implica:
• Realzar la especializaciónRealzar la especialización
• Conocimiento del riesgoConocimiento del riesgo
• Prevención del errorPrevención del error
• Funcionamiento efectivo del equipo deFuncionamiento efectivo del equipo de
cuidado maternocuidado materno
• Practicar las 5 “Cs” del manejo de riesgoPracticar las 5 “Cs” del manejo de riesgo