Este documento describe las complicaciones más comunes que ocurren en el primer trimestre del embarazo, incluyendo aborto espontáneo, embarazo ectópico, sangrado vaginal, correlación entre los niveles de hCG y progesterona, y el uso de ecografía para el diagnóstico. Explica los tratamientos para aborto incompleto y la importancia del diagnóstico temprano del embarazo ectópico.

1. Complicaciones delComplicaciones del
Embarazo en el PrimerEmbarazo en el Primer
TrimestreTrimestre
Mark Deutchman, M.D.
Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians
(AAFP)

2. ObjectivosObjectivos
 Describa la correlación de hCG y progesterona en elDescriba la correlación de hCG y progesterona en el
primer trimestre del embarazoprimer trimestre del embarazo
 Describa la utilización de la ecografía en el primerDescriba la utilización de la ecografía en el primer
trimestretrimestre
 Describa el diagnóstico y tratamiento del abortoDescriba el diagnóstico y tratamiento del aborto
espontáneo, embarazo ectópico, y enfermedadespontáneo, embarazo ectópico, y enfermedad
trofoblástica gestacionaltrofoblástica gestacional
 Describa la técnica de legrado por succiónDescriba la técnica de legrado por succión
 Describa las reacciones sicológicas por la pérdida delDescriba las reacciones sicológicas por la pérdida del
embarazo en su inicioembarazo en su inicio

3. Sangrado en el PrimerSangrado en el Primer
TrimestreTrimestre
 Aborto espontáneo (miscarriage)Aborto espontáneo (miscarriage)
 Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
 Enfermedad trofoblásticaEnfermedad trofoblástica
 Pólipos CervicalesPólipos Cervicales
 Friable cervixFriable cervix
 TraumaTrauma
 Cáncer cervicalCáncer cervical

4. Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
del Primer Trimestredel Primer Trimestre
 βhCG cuantitativoβhCG cuantitativo
 Correlación con la edad gestacional y la ecografíaCorrelación con la edad gestacional y la ecografía
 2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deber2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deberan seran ser
igualesiguales
 Niveles estables o disminuidos es señal deNiveles estables o disminuidos es señal de
problemasproblemas
 ProgesteronaProgesterona
 + Predicción particular del nivel al inicio del+ Predicción particular del nivel al inicio del
embarazo-embarazo-
 < 5 ng/ml probablemente predice resultados< 5 ng/ml probablemente predice resultados
desfavorablesdesfavorables


5. Correlación entreCorrelación entre
Ecografía y LaboratorioEcografía y Laboratorio
EdadEdad
Gestacional porGestacional por
Ultimo PeriodoUltimo Periodo
MenstrualMenstrual
TransabdominalTransabdominal
LandmarksLandmarks
TransvaginalTransvaginal
LandmarksLandmarks
Serología βhCGSerología βhCG
mIU/ml IRPmIU/ml IRP
<5 semanas<5 semanas NingunaNinguna Posible sacoPosible saco
gestacionalgestacional
18001800
5-6 semanas5-6 semanas SacoSaco
GestacionalGestacional
SacoSaco
gestacional,gestacional,
saco vitilinosaco vitilino
1800 –35001800 –3500
7 semanas7 semanas Embrión de 5-Embrión de 5-
10 mm10 mm
Igual como elIgual como el
transvaginal,transvaginal,
con actividadcon actividad
cardiacacardiaca
>20,000>20,000

6. Indicaciones de laIndicaciones de la
Ecografía en el PrimerEcografía en el Primer
TrimestreTrimestre
 Sospecha de aborto espontáneo o muerte fetalSospecha de aborto espontáneo o muerte fetal
 Sangrado vaginalSangrado vaginal
 Edad gestacional ( no establecida, o discrepancia entreEdad gestacional ( no establecida, o discrepancia entre
el tamaño y la fechael tamaño y la fecha
 Como adición a procedimientos (ejm.: CVS)Como adición a procedimientos (ejm.: CVS)
 Sospecha de embarazo múltipleSospecha de embarazo múltiple
 Sospecha de mole hidatiformeSospecha de mole hidatiforme
 Sospecha de embarazo ectópicoSospecha de embarazo ectópico
 Localización del DIULocalización del DIU
 Sospecha de anormalidad uterinaSospecha de anormalidad uterina
 Evaluación de masas pélvicas maternasEvaluación de masas pélvicas maternas

7. Ecografía del PrimerEcografía del Primer
TrimestreTrimestre
 Es mejor cuando es realizada en conjuntoEs mejor cuando es realizada en conjunto
con la historia, examen físico y pruebascon la historia, examen físico y pruebas
relevantes de laboratoriorelevantes de laboratorio
 A menudo es utilizada como herramientaA menudo es utilizada como herramienta
principal en la evaluación de lasprincipal en la evaluación de las
complicaciones del primer trimestrecomplicaciones del primer trimestre77
 Se debe obtener una ecografíaSe debe obtener una ecografía
transabdominal y transvaginaltransabdominal y transvaginal

8. Saco Gestational NormalSaco Gestational Normal
 Forma redondaForma redonda
 LocalizaciónLocalización
en el fondoen el fondo
uterinouterino
 ““Anillo”Anillo”
ecogénicoecogénico
rodeando elrodeando el
sacosaco
Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorreaEcografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea

9. Embrión de 7 SemanasEmbrión de 7 Semanas

10. Edad gestacional* (semanas) = CRL (cm) = 6.50
*Precisa entre la 8 y 13 semana

11. DefinicionesDefiniciones
 Aborto espontáneoAborto espontáneo
 Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas;Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas;
“miscarriage”“miscarriage”
 Amenaza de abortoAmenaza de aborto
 Sangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los productosSangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los productos
de la concepciónde la concepción
 Aborto incompletoAborto incompleto
 Algunos, pero no todos. Los productos han sido expulsadosAlgunos, pero no todos. Los productos han sido expulsados
 Aborto inevitableAborto inevitable
 Cerviz dilatado, productos no han sido expulsadosCerviz dilatado, productos no han sido expulsados

12. Definiciones – IIDefiniciones – II
 Aborto retenidoAborto retenido
 Feto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerradoFeto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerrado
 A menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimientoA menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimiento
uterinouterino
 Aborto SépticoAborto Séptico
 Aborto incompleto con infección ascendenteAborto incompleto con infección ascendente
 Óvulo blightedÓvulo blighted
 Se identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no elSe identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no el
embriónembrión
 Hemorragia subcoriónicaHemorragia subcoriónica
 Sangre entre el corion y la pared uterinaSangre entre el corion y la pared uterina
 CaducaCaduca
 El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como parteEl endometrio de la embarazada ha sido expulsado como parte
del SAPdel SAP

13. Patofisiología del Aborto EspontáneoPatofisiología del Aborto Espontáneo
 Anomalías genéticas principalesAnomalías genéticas principales
 Factores ambientales internosFactores ambientales internos
 Uterino: anormalidades, liomiomatainsuficienciaUterino: anormalidades, liomiomatainsuficiencia
cervicouterinacervicouterina
 Defecto de la fase lúteaDefecto de la fase lútea
 Factores inmunológicosFactores inmunológicos
 Factores ambientales externosFactores ambientales externos
 Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina)Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina)
 IrradiaciónIrradiación
 InfecciónInfección
 Exposición a productos químicosExposición a productos químicos
 Edad materna avanzadaEdad materna avanzada

14. Evolución ClínicaEvolución Clínica
 Amenorrea, síntomas de embarazoAmenorrea, síntomas de embarazo
 βhCG positivoβhCG positivo
 Sangrado vaginalSangrado vaginal
 βhCG estable o disminuidoβhCG estable o disminuido
 Contracciones en el área inferior delContracciones en el área inferior del
abdomen, dolor de espaldaabdomen, dolor de espalda
 Expulsión de los productos de laExpulsión de los productos de la
concepciónconcepción

15. Exploración FísicaExploración Física
 Exploración abdominalExploración abdominal
 Localización del dolor, rebote,Localización del dolor, rebote,
distensióndistensión
 Exploración pélvica con espéculoExploración pélvica con espéculo
 Valoración de la dilataciónValoración de la dilatación
 Exploración bimanualExploración bimanual
 Tamaño uterino, anejos doloros0s a laTamaño uterino, anejos doloros0s a la
palpaciónpalpación

16. Con el Doppler
se escuchan
después de 9-10
semana
Aumenta la
sensibilidad por
medio de la
elevación del
útero durante la
exploración
bimanual
Tonos Cardíacos Fetales

17. Prueba Flotante para Villi Coriónico

19. Aborto Completo
U = útero vacío
CX = cerviz
B = vejiga

20. Tratamiento del AbortoTratamiento del Aborto
IncompletoIncompleto Pérdida del 50% cuando el sangrado estáPérdida del 50% cuando el sangrado está
presentepresente
 La presencia de FHT lo confirmaLa presencia de FHT lo confirma
 La mayoría no requieren medicamentos niLa mayoría no requieren medicamentos ni
intervención quirúrgicaintervención quirúrgica
 Identificación de pacientes en riesgo deIdentificación de pacientes en riesgo de
sangrados, infecciónsangrados, infección
 Referencia a la necesidad deReferencia a la necesidad de
contraceptivoscontraceptivos

21. Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
 Embarazo fuera del úteroEmbarazo fuera del útero
 Comúnmente en los tubos de FalopioComúnmente en los tubos de Falopio
 Ocurre mayormente en 1:100 embarazosOcurre mayormente en 1:100 embarazos
 La segunda causa más común deLa segunda causa más común de
mortalidad maternamortalidad materna
 El diagnóstico temprano es esencialEl diagnóstico temprano es esencial

22. Factores de Riesgo delFactores de Riesgo del
Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
 Historia previa de embarazo ectópicoHistoria previa de embarazo ectópico
 Cirugía tubárica anteriorCirugía tubárica anterior
 Infecciones tubáricas anterioresInfecciones tubáricas anteriores
 Contracepción solamente con progestinContracepción solamente con progestin
 Contracepción con DIUContracepción con DIU
 Exposición al DES dentro del úteroExposición al DES dentro del útero
Muchos ocurren en las mujeres queMuchos ocurren en las mujeres que
no tienen factores de riesgono tienen factores de riesgo

23. Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología I
Concepción Implantación Normal
Tubárica hCG
Amenorrea Síntomas del
embarazo
23

24. Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología II
Disminución Erosión
del riego Muerte Disminución vía
sanguíneo placentaria de hCG tubárica
Pérdida de Sangrado y Dolor
síntomas sloughing
24

25. Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología III
Hemorragia Shock Muerte
intraperitoneal
Dolor abdominal, Síncope, Muerte
Dolor en los hombros, signos
Abdomen asintomático, ortostáticos
Doughy
25

26. Diagnóstico del EmbarazoDiagnóstico del Embarazo
EctópicoEctópico
 Incapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horasIncapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horas
 Bajo nivel sérico de progesteronaBajo nivel sérico de progesterona
 Ecografía (transvaginal)Ecografía (transvaginal)
 IUP descartar embarazo ectópicoIUP descartar embarazo ectópico
 No saco gestacional + βhCG > 1800 es altamenteNo saco gestacional + βhCG > 1800 es altamente
sugestivosugestivo
 Saco gestacional / embrión fuera del útero confirmaSaco gestacional / embrión fuera del útero confirma
embarazo ectópicoembarazo ectópico
 Pitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del cuerpoPitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del cuerpo
lúteolúteo
 Laparoscopia – método de referenciaLaparoscopia – método de referencia

28. Signos Extrauterinos de Embarazo Ectópico
Signos Riesgo de Emb. Ectópico
No nasas o líquidos free 20%
Cualquier líquido free 71%
Masa ecogénica 85%
Líquidos en cantidades
moderadas a grandes 95%
Masas ecogénicas con líquidos 100%
Mahony et.al JLM 1985;4:221-228

29. Aguja de 1.2 o 0.9 mm
de diámetro (18 or 20
gauge needle) pasada
a través del fondo del
saco vaginal posterior
y aspirada para
líquido
Líquido sanguíneo con
hematocrito > 15%
representa sangrado
intraperitoneal activo
Culdocentesis

30. Tratamiento “Expectante”Tratamiento “Expectante”
 Los criterios incluyen:Los criterios incluyen:
 Sangrado o dolor mínimoSangrado o dolor mínimo
 Consistente citas de seguimientoConsistente citas de seguimiento
 No evidencia de ruptura tubáricaNo evidencia de ruptura tubárica
 ΒhCG < 1000 y disminuyendoΒhCG < 1000 y disminuyendo
 Masa aneja < 3cm, o no detectadaMasa aneja < 3cm, o no detectada
 No latido cardiaco del embriónNo latido cardiaco del embrión

31. Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:
MetotrexateMetotrexate
 Es seguro, efectivo, menos costoso que laEs seguro, efectivo, menos costoso que la
cirugíacirugía
 Preserva igual o mejor la fertilidadPreserva igual o mejor la fertilidad
 Criterios para su uso:Criterios para su uso:
 Signos vitales estables, pocos síntomasSignos vitales estables, pocos síntomas
 No contraindicación para el medicamentoNo contraindicación para el medicamento
 No ruptura del embarazo ectópicoNo ruptura del embarazo ectópico
 Ausencia de la actividad cardiaca del embriónAusencia de la actividad cardiaca del embrión
 Masa ectópica ≤ 4 cmMasa ectópica ≤ 4 cm
 Niveles de βhCG < 5000mIU/mlNiveles de βhCG < 5000mIU/ml

32. Dosis de MetotrexateDosis de Metotrexate
 Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg oRégimen de dosis IM única con 1 mg/kg o
50mg/m250mg/m2
 Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to díaObtener βhCG sérico en el 4to y 5to día
después del tratamientodespués del tratamiento
 De seguimiento hasta que los nivelesDe seguimiento hasta que los niveles
alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)
 Documente la reducción de la progesteronaDocumente la reducción de la progesterona
hasta 1.5 mg/mlhasta 1.5 mg/ml
 Consulta quirúrgica si necesita más de unaConsulta quirúrgica si necesita más de una
dosisdosis

33. Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
 Es el soporte del tratamientoEs el soporte del tratamiento
 Conservativo – conservación del tubo uterinoConservativo – conservación del tubo uterino
 Extirpativo – extracción del tubo uterinoExtirpativo – extracción del tubo uterino
 Criterios para la selección quirúrgicaCriterios para la selección quirúrgica
 Signos vitales inestables o hemoperitoneoSignos vitales inestables o hemoperitoneo
 Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso
 Embarazo ectópico avanzadoEmbarazo ectópico avanzado
 Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)
 Contraindicación al tratamiento “expectante” o alContraindicación al tratamiento “expectante” o al
metotrexatemetotrexate

34. Enfermedad TrofoblásticaEnfermedad Trofoblástica
 Incidencia = 1:1000-1500 embarazosIncidencia = 1:1000-1500 embarazos
 Factores predisponiblesFactores predisponibles
 Enfermedad molar previaEnfermedad molar previa
 Embarazo al final de la vida reproductivaEmbarazo al final de la vida reproductiva
 Mola hidatiforme completaMola hidatiforme completa
 Proliferación de la placenta en ausencia del feto;Proliferación de la placenta en ausencia del feto;
46XX46XX
 Inflamación de la villi placentaria, comp. Racimo deInflamación de la villi placentaria, comp. Racimo de
uvasuvas
 Mola parcialMola parcial
 Placenta molar + feto no viable; 69XXYPlacenta molar + feto no viable; 69XXY
 RecurrenciaRecurrencia
 coriocarcinoma metastáticocoriocarcinoma metastático

35. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
 Sangrado vaginal en el primer o al inicio delSangrado vaginal en el primer o al inicio del
segundo trimestersegundo trimester
 Niveles de βhCG más altos de lo esperadoNiveles de βhCG más altos de lo esperado
 El tamaño del útero > que la fecha sin que seEl tamaño del útero > que la fecha sin que se
escuchen los tonosescuchen los tonos
 HiperemesisHiperemesis
 El inicio del embarazo – induce la hipertensiónEl inicio del embarazo – induce la hipertensión
 TirotoxicosisTirotoxicosis
 Engrandecimiento de los ovariosEngrandecimiento de los ovarios

37. Tratamiento de laTratamiento de la
Enfermedad TrofoblásticaEnfermedad Trofoblástica
 Evacuación inmediata del úteroEvacuación inmediata del útero
 Control seriado del βhCGControl seriado del βhCG
 Un año de contracepciónUn año de contracepción
 RecidivaRecidiva
 Ocurre en 20% con mola completaOcurre en 20% con mola completa
 Invade el miometrio o se transformaInvade el miometrio o se transforma
metastáticometastático
 Tratada con metotrexateTratada con metotrexate
 La mayoría pueden concivir, quedarLa mayoría pueden concivir, quedar
embarazadas normalmenteembarazadas normalmente

38. D&C por succiónD&C por succión
 IndicacionesIndicaciones
 Sangrado abundanteSangrado abundante
 Pérdida fetal conclusiva y la paciente desea noPérdida fetal conclusiva y la paciente desea no
esperar por la expulsión espontáneaesperar por la expulsión espontánea
 Necesita descartar el embarazo ectópicoNecesita descartar el embarazo ectópico
 ContraindicacionesContraindicaciones
 Infección pélvica activaInfección pélvica activa
 CoagulopatíaCoagulopatía
 Pérdida fetal no establecidaPérdida fetal no establecida
 El paciente prefiere esperar por el aborto espontáneoEl paciente prefiere esperar por el aborto espontáneo

39. Procedimientos de D&C,Procedimientos de D&C,
Parte 1Parte 1
 Coloque una vía IVColoque una vía IV
 Obtenga hemoglobina y factor RhObtenga hemoglobina y factor Rh
 20 unidades de oxytocin / litro de líquidos20 unidades de oxytocin / litro de líquidos
 Administre sedativos / analgésicosAdministre sedativos / analgésicos
 Identifique el tamaño y posición del úteroIdentifique el tamaño y posición del útero
 Exponga el cuello uterino, pínchelo con elExponga el cuello uterino, pínchelo con el
tenaculotenaculo
 Administre bloqueo paracervicalAdministre bloqueo paracervical

40. D&C no es requeridoD&C no es requerido
 Si el útero es pequeño y firmeSi el útero es pequeño y firme
 Escaso o no sangradoEscaso o no sangrado
 La expulsión de los tejidos parece serLa expulsión de los tejidos parece ser
completacompleta
 Paciente responsable para las citas dePaciente responsable para las citas de
seguimientoseguimiento
 Ecografía (transvaginal) muestra úteroEcografía (transvaginal) muestra útero
vacíovacío

42. Procedimientos de D&C,Procedimientos de D&C,
Parte 2Parte 2
 Dilatar cuello uterino progresivamente, si esDilatar cuello uterino progresivamente, si es
necesarionecesario
 Cuidadosamente dilatar el úteroCuidadosamente dilatar el útero
 Insertar la legra de succión en el eje del úteroInsertar la legra de succión en el eje del útero
 Evitar perforaciónEvitar perforación
 Unir el succionador; chequear la válvula de laUnir el succionador; chequear la válvula de la
presiónpresión
 Rotar la legra con movimientos hacia adentro yRotar la legra con movimientos hacia adentro y
hacia fuerahacia fuera
 Observar y examinar los tejidosObservar y examinar los tejidos

44. Vacuum – AspiraciónVacuum – Aspiración
ManualManual
 Jeringa de plástico manual sencillaJeringa de plástico manual sencilla
 Genera la succión mecánicamenteGenera la succión mecánicamente
 Apropiado muy al inicio del embarazoApropiado muy al inicio del embarazo
 Es de utilidad en para el procedimiento enEs de utilidad en para el procedimiento en
la clínica o en donde la electricidad nola clínica o en donde la electricidad no
está disponibleestá disponible

45. Procedimientos de D&C,Procedimientos de D&C,
Parte 3Parte 3
 Repetir la secuencia del legradoRepetir la secuencia del legrado
 Legra con filo o puntiaguda es opcionalLegra con filo o puntiaguda es opcional
 Retirar la succión sin tocar los lados de laRetirar la succión sin tocar los lados de la
pared vaginalpared vaginal
 Vigilar sangradoVigilar sangrado
 Administrar globulina inmune Rh si es RhAdministrar globulina inmune Rh si es Rh
negativonegativo

46. Complicaciones del D&CComplicaciones del D&C
 PerforaciónPerforación
 Evacuación incompletaEvacuación incompleta
 SangradoSangrado
 InfeccionesInfecciones
 Secuelas tardíasSecuelas tardías
 Sinequia intrauterinaSinequia intrauterina
 Depresión y reacciones sicológicasDepresión y reacciones sicológicas

48. Tratamiento SicológicoTratamiento Sicológico
 Admitir, liberarse de culpabilidadAdmitir, liberarse de culpabilidad
 Reconocer el dolor o penaReconocer el dolor o pena
 Proveer comodidad, apoyo continuoProveer comodidad, apoyo continuo
 Dar confianza sobre el futuroDar confianza sobre el futuro
 Aconsejar a la paciente como decirles a laAconsejar a la paciente como decirles a la
familia y a los amigosfamilia y a los amigos
 Prevenirlo sobre el fenómeno del aniversarioPrevenirlo sobre el fenómeno del aniversario
 Incluir al compañero en el tratamiento sicológicoIncluir al compañero en el tratamiento sicológico
 Valorar el nivel de dolor o pena y realizar ajustesValorar el nivel de dolor o pena y realizar ajustes
en la consejería de acuerdo al dañoen la consejería de acuerdo al daño

49. ResumenResumen
 El aborto espontáneo puede causarEl aborto espontáneo puede causar
morbilidad y mortalidad significantemorbilidad y mortalidad significante
 El embarazo ectópico es una causa muyEl embarazo ectópico es una causa muy
potente de muerte maternapotente de muerte materna
 Las pruebas séricas de las hormonas y elLas pruebas séricas de las hormonas y el
ultrasonido son importantes en elultrasonido son importantes en el
diagnósticodiagnóstico
 La mayoría de las pacientes pueden serLa mayoría de las pacientes pueden ser
tratadas de manera no quirúrgicatratadas de manera no quirúrgica