Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO®)

1. 11
DISTOCIA DE HOMBROSDISTOCIA DE HOMBROS
Bob Gobbo, M.D.
Elizabeth Baxley, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

2. 2
ObjetivosObjetivos
• Reconocer los factores de riesgo de laReconocer los factores de riesgo de la
distocia de hombros.distocia de hombros.
• Utilizar un abordaje sistemático para elUtilizar un abordaje sistemático para el
manejo de la distocia de hombros.manejo de la distocia de hombros.
• Demostrar las maniobras apropiadas paraDemostrar las maniobras apropiadas para
reducir la distocia de hombros usando lareducir la distocia de hombros usando la
nemotecnia HELPERR.nemotecnia HELPERR.

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AntecedentesAntecedentes
• Impactación del hombro anterior contra laImpactación del hombro anterior contra la
sínfisis pubiana después de la expulsión de lasínfisis pubiana después de la expulsión de la
cabeza fetal.cabeza fetal.
• Incidencia – Varía con el peso al nacimiento.Incidencia – Varía con el peso al nacimiento.
 0.3 % en recién nacidos con peso entre 2500 –0.3 % en recién nacidos con peso entre 2500 –
4000 gramos.4000 gramos.
 5 -7-% en recién nacidos con peso de 4000 –5 -7-% en recién nacidos con peso de 4000 –
4500 gramos4500 gramos
• ≥≥50% ocurre en recién nacidos con pesos50% ocurre en recién nacidos con pesos
normalesnormales

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Factores de RiesgoFactores de Riesgo
• Distocia de hombrosDistocia de hombros
previaprevia
• Diabetes gestacionalDiabetes gestacional
• Embarazo post-términoEmbarazo post-término
• MacrosomíaMacrosomía
• Talla baja maternaTalla baja materna
• Exceso de Peso previo aExceso de Peso previo a
la gestación y excesivala gestación y excesiva
ganancia de pesoganancia de peso
• Anatomía pélvicaAnatomía pélvica
anormalanormal
• Primer estadío de partoPrimer estadío de parto
prolongado oprolongado o
estacionario.estacionario.
• Segundo estado de partoSegundo estado de parto
prolongado.prolongado.
• ““Cabeza flotante” en elCabeza flotante” en el
segundo estadío.segundo estadío.
• Parto vaginalParto vaginal
instrumentado.instrumentado.

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ComplicacionesComplicaciones
• MaternasMaternas
• Daño de tejidosDaño de tejidos
blandosblandos
• Daño del esfínter analDaño del esfínter anal
• Hemorragia pospartoHemorragia posparto
• Rotura uterinaRotura uterina
• Separación sinfisialSeparación sinfisial
• NeonatoNeonato
• Parálisis del plexoParálisis del plexo
braquialbraquial
• Fractura de clavículaFractura de clavícula
• Fractura de húmeroFractura de húmero
• Acidosis fetalAcidosis fetal
• Daño cerebral porDaño cerebral por
hipoxiahipoxia

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PrevenciónPrevención
• La cesárea electivaLa cesárea electiva NONO está indicada.está indicada.
• Control de la glicemiaControl de la glicemia
• Control de pesoControl de peso
• Pre-concepcional y durante el embarazo.Pre-concepcional y durante el embarazo.
• Parto en posición alternativa o Mc RobertsParto en posición alternativa o Mc Roberts
• Parto del hombro anterior en el momentoParto del hombro anterior en el momento
de la expulsión de la cabeza.de la expulsión de la cabeza.

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ReconocimientoReconocimiento
• La cabeza fetal se retrae contra el perinéLa cabeza fetal se retrae contra el periné
(“signo de la tortuga”).(“signo de la tortuga”).
• La tracción moderada no logra el parto.La tracción moderada no logra el parto.
• Proceda a la nemotecnia HELPERR.Proceda a la nemotecnia HELPERR.

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La Nemotecnia HELPERRLa Nemotecnia HELPERR
• HH = Help (Llame por asistencia adicional)= Help (Llame por asistencia adicional)
• EE = Evaluate for episiotomía (evalúe por una= Evaluate for episiotomía (evalúe por una
episiotomía)episiotomía)
• LL = Legs (Piernas) Maniobra de Mc Roberts= Legs (Piernas) Maniobra de Mc Roberts
• PP = Pressure (Presión suprapúbica)= Pressure (Presión suprapúbica)
• EE = Enter the vagina (Entre a la vagina)= Enter the vagina (Entre a la vagina)
• RR = Roll the patient (Ruede a la paciente) Con manos y= Roll the patient (Ruede a la paciente) Con manos y
rodillasrodillas
• RR = Remove the posterior arm (Remueva el brazo= Remove the posterior arm (Remueva el brazo
posterior)posterior)

9. 9
H = HelpH = Help
• Activar el protocolo institucionalActivar el protocolo institucional
• Notificación apropiadaNotificación apropiada
• Personal adicional de enfermeríaPersonal adicional de enfermería
• Reserva adicionalReserva adicional
• Personal capacitado en resucitación neonatalPersonal capacitado en resucitación neonatal
• Personal obstétrico y quirúrgicoPersonal obstétrico y quirúrgico
• AnestesiaAnestesia

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E = Evaluate for Episiotomy (Evalúe porE = Evaluate for Episiotomy (Evalúe por
Episiotomía)Episiotomía)
• La distocia de hombros no es una distociaLa distocia de hombros no es una distocia
de tejidos blandos.de tejidos blandos.
• Considere espacio adicional en sala deConsidere espacio adicional en sala de
partos cuando se requiera maniobras máspartos cuando se requiera maniobras más
avanzadas.avanzadas.
• La decisión debe basarse en el juicioLa decisión debe basarse en el juicio
clínico y debe responder a las maniobrasclínico y debe responder a las maniobras
iniciales.iniciales.

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L = Legs (Piernas)L = Legs (Piernas)
• Maniobra de Mc Roberts:Maniobra de Mc Roberts:
• Flexione las caderas maternas de manera que losFlexione las caderas maternas de manera que los
muslos se encuentren sobre el abdomen.muslos se encuentren sobre el abdomen.
• Efectos:Efectos:
• Endereza la lordosis lumbosacra.Endereza la lordosis lumbosacra.
• Incrementa el diámetro AP de la pelvis.Incrementa el diámetro AP de la pelvis.
• Flexiona la columna fetal.Flexiona la columna fetal.
• Reducción > 40% de los casos de distocia deReducción > 40% de los casos de distocia de
hombros.hombros.

12. 12
P = Pressure (Presión)P = Pressure (Presión)
• Efectúe presión suprapúbica, mediante unEfectúe presión suprapúbica, mediante un
ayudante:ayudante:
• La mano en posición de CPRLa mano en posición de CPR
• La fuerza debe actuar para aducir el hombroLa fuerza debe actuar para aducir el hombro
anterior.anterior.
• Inicialmente continua, pero puede considerarInicialmente continua, pero puede considerar
un movimiento de balanceo.un movimiento de balanceo.
• Intente por 30 - 60 segundos.Intente por 30 - 60 segundos.

13. 13
E = EnterE = Enter
• Maniobra de RubinManiobra de Rubin
• Aproxime el hombroAproxime el hombro anterior del fetoanterior del feto desdedesde
atrás.atrás.
• Ejerza presión sobre la escápula para aducirEjerza presión sobre la escápula para aducir
en forma accesible el hombro y rótelo a laen forma accesible el hombro y rótelo a la
posición oblicua.posición oblicua.
• Continúe con la Maniobra de Mc Roberts.Continúe con la Maniobra de Mc Roberts.

14. 14
E = Enter (II)E = Enter (II)
• Maniobra del tornillo de WoodsManiobra del tornillo de Woods
• Aproxime el hombroAproxime el hombro posteriorposterior desde la partedesde la parte
frontal.frontal.
• Rote suavemente el hombro hacia la sínfisis.Rote suavemente el hombro hacia la sínfisis.
• Combine con la maniobra de RubinCombine con la maniobra de Rubin
• El que atiende el parto tiene una mano en cadaEl que atiende el parto tiene una mano en cada
hombro, rotándolos conjuntamente.hombro, rotándolos conjuntamente.

15. 15
E = Enter (III)E = Enter (III)
• Maniobra Reversa de WoodsManiobra Reversa de Woods
• Aproxime elAproxime el hombro posterior desde atráshombro posterior desde atrás..
• Rote al feto en dirección opuesta a lasRote al feto en dirección opuesta a las
maniobras de Rubin o del tornillo de Woods.maniobras de Rubin o del tornillo de Woods.
• Puede tener éxito cuando las maniobrasPuede tener éxito cuando las maniobras
previas han fracasado.previas han fracasado.

16. 16
R = Remove the ArmR = Remove the Arm
• Siga al brazo posterior hasta el codo.Siga al brazo posterior hasta el codo.
• Usualmente en la parte anterior del pecho delUsualmente en la parte anterior del pecho del
fetofeto
• Flexione el brazo a la altura del codo.Flexione el brazo a la altura del codo.
• Barra el antebrazo sobre el pecho fetal.Barra el antebrazo sobre el pecho fetal.
• Coger directamente la mano y jalarla hacia afueraCoger directamente la mano y jalarla hacia afuera
puede conducir a la fractura.puede conducir a la fractura.

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R = Roll the PatientR = Roll the Patient
• RRuede a la paciente a las “cuatrouede a la paciente a las “cuatro
posiciones”.posiciones”.
• Incrementa el diámetro pélvico.Incrementa el diámetro pélvico.
• La gravedad y el movimiento puedenLa gravedad y el movimiento pueden
también contribuir a soltar la impactación.también contribuir a soltar la impactación.
• Libere el hombroLibere el hombro posteriorposterior con traccióncon tracción
suave y hacia abajo.suave y hacia abajo.

18. 18
Maniobras de Ultimo recursoManiobras de Ultimo recurso
• Fractura deliberada de la clavículaFractura deliberada de la clavícula
• Maniobra de ZavanelliManiobra de Zavanelli
• Relajación muscularRelajación muscular
• Cirugía abdominal e histerotomíaCirugía abdominal e histerotomía
• SinfisiotomíaSinfisiotomía

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Maniobra de ZavanelliManiobra de Zavanelli
• Re-posicionamiento cefálico seguido deRe-posicionamiento cefálico seguido de
cesárea de emergencia.cesárea de emergencia.
• Flexione la cabeza fetal para lograr el re-Flexione la cabeza fetal para lograr el re-
posicionamiento.posicionamiento.
• Se requiere anestesia, equipo quirúrgico,Se requiere anestesia, equipo quirúrgico,
tocólisis.tocólisis.
• NoNo intente esta maniobra si ha clampadointente esta maniobra si ha clampado
(pinzado) y cortado el cordón a nivel(pinzado) y cortado el cordón a nivel
nucal.nucal.

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Cirugía Abdominal e HisterotomíaCirugía Abdominal e Histerotomía
• Pequeña cantidad de reporte de serie dePequeña cantidad de reporte de serie de
casos (1998)casos (1998)
• Anestesia general + incisión por cesáreaAnestesia general + incisión por cesárea
• El cirujano rota los hombro fetales desdeEl cirujano rota los hombro fetales desde
arriba, en forma similar a la maniobra dearriba, en forma similar a la maniobra de
tornillo de Woods.tornillo de Woods.
• Parto vaginal luego de la des-impactaciónParto vaginal luego de la des-impactación
abdominal.abdominal.

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SinfisiotomíaSinfisiotomía
• Inicialmente usado en países enInicialmente usado en países en
desarrollo.desarrollo.
• Inyectar anestesia local sobre la sínfisis.Inyectar anestesia local sobre la sínfisis.
• Incisión de la piel hasta la sínfisis.Incisión de la piel hasta la sínfisis.
• La mano en la vagina desplaza a la uretraLa mano en la vagina desplaza a la uretra
lateralmente.lateralmente.
• Hoja de bisturí para cortar los ligamentos.Hoja de bisturí para cortar los ligamentos.
• La sínfisis se expandirá permitiendo elLa sínfisis se expandirá permitiendo el
expulsivo.expulsivo.

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ResumenResumen
• La distocia de hombros es un problema común yLa distocia de hombros es un problema común y
una emergencia que amenaza la vida.una emergencia que amenaza la vida.
• Los factores de riesgo ayudan a su diagnóstico,Los factores de riesgo ayudan a su diagnóstico,
pero es difícil de predecir.pero es difícil de predecir.
• La clave para un manejo exitoso son laLa clave para un manejo exitoso son la
anticipación y la preparación.anticipación y la preparación.
• Se recomienda el uso del protocolo institucional.Se recomienda el uso del protocolo institucional.
• La nemotecnia HELPERR proporciona unaLa nemotecnia HELPERR proporciona una
aproximación estructurada.aproximación estructurada.