Este documento discute la distocia del trabajo de parto, incluyendo factores causales, métodos de prevención y tratamiento. Define un trabajo de parto normal y anormal, y describe factores que incrementan la distocia en pacientes nulíparas como admisión temprana, EFM continuo, anestesia epidural y restricción en la deambulación. También cubre el diagnóstico, amniotomía, corrección de posición, acentuación con oxitocina y manejo activo del trabajo de parto.

1. 11
DISTOCIA DE TRABAJO DEDISTOCIA DE TRABAJO DE
PARTOPARTO
Sara Shields, M.D.
Stephen Ratcliffe, M.D., M.P.H.
Traducido por: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians
(AAFP)

2. 2
ObjetivosObjetivos
• Esquematizar los factores causales de laEsquematizar los factores causales de la
distociadistocia
• Discutir los métodos de prevención de laDiscutir los métodos de prevención de la
distociadistocia
• Enumerar los métodos de tratamientoEnumerar los métodos de tratamiento
para la distocia del trabajo de partopara la distocia del trabajo de parto

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Definiciones: Trabajo de PartoDefiniciones: Trabajo de Parto
NormalNormal
• La primera evaluación rigurosa fue hecha porLa primera evaluación rigurosa fue hecha por
FriedmanFriedman
• Dilatación mínima en la fase activa del trabajoDilatación mínima en la fase activa del trabajo
de partode parto
• 1.2 cm por hora en nulíparas1.2 cm por hora en nulíparas
• 1.5 cm por hora en multíparas1.5 cm por hora en multíparas
• Descenso mínimo en la fase activa del trabajoDescenso mínimo en la fase activa del trabajo
de partode parto
• 1 cm por hora en nulíparas1 cm por hora en nulíparas
• 2 cm por hora en multíparas2 cm por hora en multíparas

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AntecedentesAntecedentes
• Definición: “Trabajo de parto difícil”Definición: “Trabajo de parto difícil”
• Es crítico considerarlo en pacientes nulíparasEs crítico considerarlo en pacientes nulíparas
• Causas clásicasCausas clásicas
• Fuerza (contracciones inadecuadas)Fuerza (contracciones inadecuadas)
• Pasaje (anatomía pélvica anormal)Pasaje (anatomía pélvica anormal)
• Móvil (macrosomía, mala posición, anomalías fetales)Móvil (macrosomía, mala posición, anomalías fetales)
• Otros términos: CPD, falla en la progresiónOtros términos: CPD, falla en la progresión

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Progreso Anormal del Trabajo deProgreso Anormal del Trabajo de
PartoParto
• Trabajo de Parto Prolongado:Trabajo de Parto Prolongado:
• Baja velocidad en la dilatación y el descensoBaja velocidad en la dilatación y el descenso
• Detención del Trabajo de PartoDetención del Trabajo de Parto
• 2-4 horas de fase activa de trabajo de parto sin2-4 horas de fase activa de trabajo de parto sin
cambios en la dilatacióncambios en la dilatación
-o--o-
• 1 hora en fase activa de trabajo de parto sin1 hora en fase activa de trabajo de parto sin
descensodescenso
• La sedación, la anestesia, la infección y la mala posiciónLa sedación, la anestesia, la infección y la mala posición
pueden disminuir tanto la dilatación como el descensopueden disminuir tanto la dilatación como el descenso..

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Resultados de la DistociaResultados de la Distocia
• Indicación de cesárea primaria en más del 50 %Indicación de cesárea primaria en más del 50 %
de casosde casos
• Tasas totales de cesárea en los Estados UnidosTasas totales de cesárea en los Estados Unidos
• Escaló significativamente durante los años 80.Escaló significativamente durante los años 80.
• Tuvo un pico de 24.7% de todos los nacimientos enTuvo un pico de 24.7% de todos los nacimientos en
19871987
• Disminuyó a 20.7% para 1997Disminuyó a 20.7% para 1997
• 1997 tasa de cesárea primaria = 14.6%1997 tasa de cesárea primaria = 14.6%

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Factores que Incrementan laFactores que Incrementan la
Distocia en Pacientes NulíparasDistocia en Pacientes Nulíparas
• Falta de una definición exacta de la “fase activaFalta de una definición exacta de la “fase activa
del trabajo de parto”del trabajo de parto”
• Admisión muy temprana a la vigilincia delAdmisión muy temprana a la vigilincia del
trabajo de partotrabajo de parto
• EFM continuoEFM continuo
• Anestesia epiduralAnestesia epidural
• Restricción en la deambulación durante elRestricción en la deambulación durante el
trabajo de partotrabajo de parto
• Falta de apoyo durante el trabajo de parto.Falta de apoyo durante el trabajo de parto.

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Diagnosticando el Trabajo de PartoDiagnosticando el Trabajo de Parto
en Nulíparasen Nulíparas
• Fase latente (pre-trabajo de parto)Fase latente (pre-trabajo de parto)
• Promedio de 8.6 horasPromedio de 8.6 horas
• La fase latente prolongada excede las 20 horasLa fase latente prolongada excede las 20 horas
• La hidratación y la sedación son piedras angulares enLa hidratación y la sedación son piedras angulares en
el manejoel manejo
• Fase Activa (trabajo de parto verdadero)Fase Activa (trabajo de parto verdadero)
• Importancia del borramiento completoImportancia del borramiento completo
• Usualmente equivalente a una dilatación > 3-4 cm yUsualmente equivalente a una dilatación > 3-4 cm y
estación 0estación 0

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Admisión Temprana a la VigilanciaAdmisión Temprana a la Vigilancia
del Trabajo de Partodel Trabajo de Parto
• Las gestantes admitidas con < 3 cm recibenLas gestantes admitidas con < 3 cm reciben
más intervenciones y tienen más distociamás intervenciones y tienen más distocia
• Mujeres con < 3 cm enviadas a casa o en laMujeres con < 3 cm enviadas a casa o en la
unidad de observación, en lugar de serunidad de observación, en lugar de ser
admitidas tienen:admitidas tienen:
• Similares resultados del trabajo de partoSimilares resultados del trabajo de parto
• Tasas más bajas de acentuación con oxitocina, usoTasas más bajas de acentuación con oxitocina, uso
de analgésicos y uso de epiduralde analgésicos y uso de epidural

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EFM ContinuaEFM Continua
• La tasa de cesáreas porLa tasa de cesáreas por trazado fetaltrazado fetal
anormalanormal comparado con la auscultacióncomparado con la auscultación
intermitenteintermitente
• Tasas mas altas de cesáreas totalesTasas mas altas de cesáreas totales
• Disminución de la movilidad de la pacienteDisminución de la movilidad de la paciente

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Anestesia EpiduralAnestesia Epidural
• Asociado con distocia en pacientesAsociado con distocia en pacientes
nulíparasnulíparas
• Incrementa el riesgo de posición occípito-Incrementa el riesgo de posición occípito-
posterior persistenteposterior persistente
• Aumenta la duración del primer y segundoAumenta la duración del primer y segundo
estadíoestadío
• Aumenta el riesgo de parto vaginalAumenta el riesgo de parto vaginal
instrumentadoinstrumentado

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Restricción en la DeambulaciónRestricción en la Deambulación
• La presión intrauterina es más alta en laLa presión intrauterina es más alta en la
posición de pieposición de pie
• Las gestantes que deambulan tienen unLas gestantes que deambulan tienen un
trabajo de parto más cortotrabajo de parto más corto
• Pequeños RCT reportan que la deambulaciónPequeños RCT reportan que la deambulación
es tan efectiva como la acentuación cones tan efectiva como la acentuación con
oxitocina por distociaoxitocina por distocia

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Prevención de la DistociaPrevención de la Distocia
• Educación de la pacienteEducación de la paciente
• El proveedor espera un parto vaginalEl proveedor espera un parto vaginal
• Inducción del trabajo de parto con precauciónInducción del trabajo de parto con precaución
• Proporcionar apoyo entrenado en el trabajo de partoProporcionar apoyo entrenado en el trabajo de parto
(doula)(doula)
• Considere la amniotomía de rutinaConsidere la amniotomía de rutina
• Ofrezca opciones de alternativas para el dolorOfrezca opciones de alternativas para el dolor
• Reconsidere el manejo del 2do estadíoReconsidere el manejo del 2do estadío
• Auditorias posparto de todos los expulsivosAuditorias posparto de todos los expulsivos

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Reconocimiento del Trabajo deReconocimiento del Trabajo de
Parto AnormalParto Anormal
• Frecuentemente se basa en elFrecuentemente se basa en el
partogramapartograma
• Puede requerir exámenes cervicalesPuede requerir exámenes cervicales
frecuentes en la fase temprana del trabajofrecuentes en la fase temprana del trabajo
de partode parto
• La continuidad del examinador puedeLa continuidad del examinador puede
minimizar las diferencias subjetivasminimizar las diferencias subjetivas

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AmniotomíaAmniotomía
• Parte del manejo activo original de laParte del manejo activo original de la
descripción del trabajo de partodescripción del trabajo de parto
• Reduce la duración del trabajo de parto 60Reduce la duración del trabajo de parto 60
–120 minutos–120 minutos
• Puede estar asociado aPuede estar asociado a↑↑
desaceleraciones variables o FCFdesaceleraciones variables o FCF
preocupante.preocupante.

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Corrección de la Mala PosiciónCorrección de la Mala Posición
• OP es el contribuyente más significativoOP es el contribuyente más significativo
de la distociade la distocia
• La rotación espontánea puede ocurrir conLa rotación espontánea puede ocurrir con
el cambio de la posición maternael cambio de la posición materna
• La rotación manual puede facilitar elLa rotación manual puede facilitar el
expulsivoexpulsivo

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Acentuación con OxitocinaAcentuación con Oxitocina
• Soporte principal del manejoSoporte principal del manejo
farmacológicofarmacológico
• Intensifica las contracciones uterinas yIntensifica las contracciones uterinas y
acorta el intervalo de las contraccionesacorta el intervalo de las contracciones
• Se han propuesto protocolos de altas ySe han propuesto protocolos de altas y
bajas dosisbajas dosis

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Regímenes de OxitocinaRegímenes de Oxitocina
Dosis de InicioDosis de Inicio IncrementoIncremento Dosis MáximaDosis Máxima
Dosis BajasDosis Bajas 0.5 á 2.0 mlU/min0.5 á 2.0 mlU/min 1-2 mlU/min1-2 mlU/min
C/ 20-40 minC/ 20-40 min
20-40 mlU/min20-40 mlU/min
Dosis AltasDosis Altas 6 mlU/min6 mlU/min 1-6mlU/min c/15-1-6mlU/min c/15-
30 min30 min
40-42 mlU/min40-42 mlU/min

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Duración del Uso de OxitocinaDuración del Uso de Oxitocina
• Tradicionalmente, 2 horas deTradicionalmente, 2 horas de
“contracciones adecuadas” medidas por“contracciones adecuadas” medidas por
IUPCIUPC
• Ampliar el tiempo de intervalo a 4 horasAmpliar el tiempo de intervalo a 4 horas
puede disminuir la tasa de cesáreas depuede disminuir la tasa de cesáreas de
26% a 8%26% a 8%

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Manejo Activo del Trabajo de PartoManejo Activo del Trabajo de Parto
• Educación de la pacienteEducación de la paciente
• Diagnóstico preciso del trabajo de partoDiagnóstico preciso del trabajo de parto
• Amniotomía tempranaAmniotomía temprana
• Evaluación por falta de progresoEvaluación por falta de progreso
• Altas dosis de oxitocinaAltas dosis de oxitocina
• Apoyo continuo (doula)Apoyo continuo (doula)
• Proveedores de mayor experiencia tomandoProveedores de mayor experiencia tomando
decisionesdecisiones
• Auditoria estandarizada en el pospartoAuditoria estandarizada en el posparto

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Estudios de AML en Estados UnidosEstudios de AML en Estados Unidos
• Se han evaluado sólo algunas porcionesSe han evaluado sólo algunas porciones
del régimendel régimen
• Tendencia a acortar el trabajo de partoTendencia a acortar el trabajo de parto
• No hay reducción significativa en la tasaNo hay reducción significativa en la tasa
total de cesáreastotal de cesáreas
• Las tasas de cesárea en el segundoLas tasas de cesárea en el segundo
estadío fueron 8 veces más altas que enestadío fueron 8 veces más altas que en
el NMH Dublinel NMH Dublin

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Manejo del Segundo EstadíoManejo del Segundo Estadío
• Use el “descanso y descenso” para evitarUse el “descanso y descenso” para evitar
el agotamiento maternoel agotamiento materno
• Cambie la posición maternaCambie la posición materna
• Reconozca y trate la mala posiciónReconozca y trate la mala posición
• Ajuste la anestesia regionalAjuste la anestesia regional
• Considere el inicio de oxitocinaConsidere el inicio de oxitocina

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ResumenResumen
• La distocia del trabajo de parto tiene muchasLa distocia del trabajo de parto tiene muchas
causascausas
• Algunos aspectos del cuidado del trabajo deAlgunos aspectos del cuidado del trabajo de
parto pueden aumentar las distociasparto pueden aumentar las distocias
• El reconocimiento temprano puede aumentar elEl reconocimiento temprano puede aumentar el
éxito en el tratamientoéxito en el tratamiento
• La terapia farmacológica y no farmacológicaLa terapia farmacológica y no farmacológica
juegan un papel en el tratamientojuegan un papel en el tratamiento