Plicación de Instrumento, Historia clínica, Informe psicológico

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Escuela de Psicología
Curso: Practica de psicología de Infanto-Juvenil
Aplicación de Instrumento
Facilitadora: Participante:
Caren Fernández Julio Cesar
Ruiz González. C.I. 26.844.369

2. Historia clínica:
Fecha y lugar: 17 de Julio del 2020, Valle de La Pascua
Hora Inicio 9:47 am, cierre: 10:38 am.
Datos del paciente
Nombres: Aurora
Apellidos: Peláez
Sexo: F
Fecha y lugar de nacimiento: 19/10/1999, Valle de la Pascua
Dirección actual: Chaguaramas, sector Calanche.
Estado civil: soltero.
Hijos (edades): no tiene.
Grado de instrucción: Universitario.
Ocupación general y actual: Estudiante.
Nivel socioeconómico (ingresos): No posee.
Experiencia en Psicología si la ha tenido: no ha tenido experiencias ni entrevistas
psicológicas.

3. Técnicas Utilizadas:
 Observación
 Entrevista
 Examen clínico
 Historia
 Test de raven
Motivo de consulta:
Debido a problemas familiares y de pareja presenta ciertos, altibajos emocionales,
dice sentir cambios de ánimo abruptos, esto causándole algún grado de estrés, el
cual se ve reflejado en la vida daría sin saber bien cómo lidiar con ello.
Breve descripción del paciente:
La paciente es de estatura promedio, de género femenino, edad 20 años, una
Relación pondo estatura, si es acorde y proporcional, Estatura acorde a la masa
corporal que presenta el individuo equivalente entre talla y peso, etnia/color de tez
mestiza, ojos cafés un poco claros, cabello laceo, color negro y largo.
Actitud ante el entrevistador:
copera, responde la mayoría de las preguntas, omite algunas, lenguaje
corporal/gestos que demuestran interés, Posee una actitud positiva, muy enérgica
aunque de cierta forma intrigada por las preguntas, en breves momentos se distrae
con el móvil pero retoma la atención rápidamente, es muy breve al momento de
responder las preguntas.
Apariencia personal: pulcro, bastante prolija, acorde a la ocasión,
Descripción de la situación actual/Enfermedad actual:

4. No posee hasta el momento ninguna enfermedad crónica, ni enfermedades
hereditarias, no ha sufrido intervenciones quirúrgicas de ningún tipo, ni tiene
medicación frecuente por alguna patología en específico no médica ni psíquica.
Antecedentes personales
La infancia trascurrió de manera muy normal según lo que dice, siempre fue
bastante callada, reservada, en la adolescencia su desempeño académico fue
bueno y notable, fue de pocos amigos, pero con buena actitud nada tosca, poco mal
humorada, en la transición a la etapa adulta ha sido cambiante en varios aspectos
de su personalidad es un poco más abierta, sin llegar a ser muy extrovertida, se
muestra tranquila y serena.
Antecedentes familiares: (Hábitos/enfermedades/antecedentes mórbidos de
enfermedades, muertes por causas no naturales, condiciones patológicas médicas
o mentales)
Madre: a mí mama nunca la han operado, es una mujer totalmente sana.
Padre: No aplica
Hermanos: No aplica
Parientes cercanos: dos tíos muy cercanos, convivencia de hermanos.
Familiares que sufren de patologías psicológicas:
No tiene o no esta diagnosticado.
Síntomas neuróticos presentes:
 Pesadillas

5. Observaciones Finales:
De acuerdo con el análisis de toda la información obtenida en su historia clínica,
facultades primarias, el test aplicado, y la observación detenida, el paciente
presenta un desarrollo cognitivo ligeramente por encima de la media con un
percentil de 90, y con un desarrollo en etapa escolar bastante normal y prolijo, lo
que nos lleva a analizar bien su motivo de consulta, y encontrar un nivel de estrés
elevado causado por situaciones de la cual no sabe cómo abordar de la manera
correcta, en este sentido, no se presenta patología alguna como tal si una leve
sintomatología inclinada a favorecer estados de ánimo negativos.
Pronóstico:
Como se puede observar el paciente está en un proceso de cambio, de gran
significación, sumado a estrés acumulado, el abordaje debe basarse principalmente
en la terapia y una relación estrecha paciente-terapeuta.
Seguido a esto no se descarta seguir con los estudios, la observación y hondar más
en busca de algún problema mayor de conducta, o posible trastorno leve.