El resumen del documento en 3 oraciones es: La historia clínica pertenece a una mujer de 24 años que acude a una evaluación psicológica. Los exámenes realizados muestran que posee una inteligencia superior al promedio pero también una personalidad impulsiva e inestable emocionalmente. Actualmente busca alejarse de amigos que le hacen daño y desearía estudiar una carrera universitaria para mejorar su futuro.

1. HISTORIA PSICOLOGICA
I.- DATOS DE FILIACIÓN:
a) Nombres y Apellidos : T.M.J.
b) Sexo : Femenino.
c) Edad : 24 años.
d) Fecha de Nacimiento : 30-048-1994.
e) Lugar de Nacimiento : Juliaca.
f) Procedencia : Juliaca.
g) Grado de Instrucción : Secundaria Completa
h) Estado Civil : Soltero
i) Ocupación :
j) Religión : Católica.
k) Nivel socioeconómico : Clase media.
l) Nro de hermanos : 2
m) Lugar que ocupa en la familia : Primer hijo.
n) Informantes : Directo.
o) Fechas de Evaluación : 07-06-18
p) Lugar de Evaluación : Jr. Mama Ocllo 915
q) Evaluador : Ticona Molleapaza Leny
Condori Paja Roymar Borys
Canaza Machaca Wilton Jonel

2. EXAMEN MENTAL
I.-DATOS GENERALES:
1.-Nombre : E.Y.T.M
2.-Edad : 24 años
3.-Sexo : Femenino
II.- EVALUACIÓN DE CARACTERES GENERALES DEL
COMPORTAMIENTO.
A) Apariencia Física:
Muestra orden y aseo personal en su vestimenta, su expresión facial es de preocupación
y tristeza, no aparenta su edad cronológica, es de contextura delgada, tez trigueña,
cabello negro y lacios, ojos negros y no presenta ninguna limitación física; mide 1. 60
metros y pesa 55 kilogramos aproximadamente.
B) Conciencia y niveles de alerta.
Muestra lucidez, posee un estado de alerta adecuado, es consciente de sus dificultades.
El paciente se encuentra orientado en espacio y persona pero no se encuentra orientado
en tiempo
Su conversación es lucida y responde adecuadamente a las diferentes preguntas y relata
sus problemas de forma coherente.
C) Expresión emocionales.
El paciente presenta una expresión emocional en el que se le denota (en ciertas
ocasiones) agresividad y inseguridad
Al iniciar la conversación es muy expresivo, usando mímicas y en algunos momentos
manifiesta irritabilidad y agresión; no se observa incongruencias al expresarse.
D) Motricidad.
Sus movimientos gruesos y finos son adecuados Ya que presenta una adecuado
equilibrio, una buena coordinación corporal, ritmo y sincronía de sus segmentos
corporales durante su marcha y ejecución de gestos complejos como gestos y mímicas.
E) Actitud hacia el examinador y hacia el examen.
Durante el examen el adolescente colaboró activamente con las actividades realizadas,
atiende y responde a preguntas, se logró el establecimiento de rapport.

3. III.- EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS COGNITIVOS.
A) Atención y concentración.
Establece y focaliza su atención ante los estímulos que se le presentan, muestra cierto
cansancio al esforzarse debido a que actualmente no practica actividades académicas ni
deportivas de forma regular, no se distrae fácilmente cuando se concentra.
B) Procesos perceptuales.
Su percepción es normal.
C) Orientación.
Se encuentra orientado en persona y lugar, identifica su entorno y las redes sociales que
están próximas a él. Pero no se encuentra orientado en tiempo ya que no se acuerda el
día de la entrevista
D) Memoria.
Su memoria a corto plazo se encuentra un poco deteriorada ya que sus años al no
estudiar nada y al tomar bebidas alcohólicas han repercutido en su memoria y presenta
amnesia. Su memoria a largo plazo se encuentra disminuida porque presenta dificultad
para evocar vivencias pasadas, no recuerda detalles adecuadamente debido a que estaba
en estados de equidad por lo que presenta lagunas mentales pero si recuerda hechos con
normalidad en los que no estuvo en estado etílico.
E) Pensamiento.
Presenta descarrilamientos al momento de expresarse y en algunos casos ilogicidad por
lo que presenta desordenes de contenido.
F) Lenguaje
Su tono de voz es agudo y su pronunciación es fluida, su lenguaje tanto expresivo como
comprensivo se encuentran conservados. Ocasionalmente redunda en algunos temas.
G.- Lectura y escritura.
Para la escritura la paciente presenta un tipo de escritura corrida y minúscula, su
velocidad es aceptable pero tiene una buena ortografía, escritura no tan legible y no
cumple las reglas gramaticales adecuadamente
H) Praxis y lateralidad
EL paciente presenta una motricidad normal ya que se desenvuelve adecuadamente al
escribir y caminar; sus movimientos de manos y dedos son adecuados.es diestro.

4. I) Inteligencia
Su inteligencia es adecuada conforme a su desarrollo y maduración, además analiza y
sintetiza información diversa.
IV.- EXPRESIÓN DE LA VIDA AFECTIVA, EL CARÁCTER Y LAS
ACTITUDES.
A) Estado de ánimo.
Su estado de ánimo se encuentra disminuido, puesto que muestra desmotivación,
desgano para realizar sus obligaciones en su hogar, lo que refleja que posee emociones
y sentimientos negativos y variables, que le preocupan, y no le permiten reconocer o
controlar sus conductas ni sus impulsos.
El paciente refiere sentirse enojado consigo mismo por todas las malas decisiones que
hizo a lo largo de su vida en el cual no aprovecho las oportunidades de estudio que se le
presento
El trato con su hermano y madre es buena ya que ahora conversa mas fluidamente y le
da confianza a su hermano y su mama
B) Afectos y sentimientos.
El paciente se mostró desde el inicio colaborador y manifiesto abiertamente sus
sentimientos, refiere querer mucho a su madre y hermano aunque el no demuestra el
cariño que les tiene
C) Características de la personalidad
No tiene control emocional y tiene una personalidad colérica inestable, narcisista y
histriónico.
D) Actitud
El paciente tiene planes para su futuro ya que quisiera estudiar una carrera en la
universidad no sabe cuál todavía
Además le gustaría alejarse de unos cuantos amigos que sabe que no le llevan por el
buen camino
En cuanto a lo que vivió se siente frustrado y arrepentida por todas las cosas que hizo
Pero sigue teniendo una dependencia al alcohol y no puede evitar salir a las discotecas
Las actitudes con su familia son de apego y a la vez se siente un poco incómodo ya que
ahora demuestra sus sentimientos y se siente avergonzado y le gustaría tener una familia
mucho más unida juntos a su mama y su hermano

5. INFORME PSICOMÉTRICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:
1. Nombres y Apellidos : T.M.J.
2. Sexo : Femenino
3. Edad : 20 años.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluación psicológica
III. INSTRUMENTOS PSICOLOGICO UTILIZADOS:
A) De inteligencia: Test de motrices progresivas J.C. Raven (escala general)
B) De personalidad: Cuestionario revisado de personalidad de Eysenck (EPQ-
R)
VI. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA:
Durante la evaluación la paciente se mostró colaboradora, su actitud hacia el
examinador fue cordial, centrada y atenta al momento de resolver los test psicométricos,
en su desempeño para contestar y resolver las pruebas entiende las instrucciones con
facilidad. Tuvo el debido cuidado con el material de las pruebas utilizadas.

6. V. RESULTADOS OBTENIDOS:
A. Test de matrices progresivas de Raven, para medir la capacidad intelectual
• Observación: Trabajo de forma reflexiva, pero se distrae mucho, durante
la evaluación.
Interpretación Cuantitativa:
Edad 24
Duración 40min
Discrepancia Pasivo fiable
Respuestas correcta 34
Percentil según la edad 75
Resultados II
Interpretación Cualitativa: Superior al término medio
La paciente a alcanzado un nivel de inteligencia superior al término medio es decir
presenta una adecuada capacidad de deducción de las relaciones, en dar sentido a un
material desorganizado y confuso.
B.-Cuestionario multifasico de la personalidad de Eysenk (EPQ)

7. • Observación: presenta un comportamiento extrovertido pero tiene interés
a la prueba.
Interpretación cuantitativa:
• Veracidad (L) : 1
• Introversión- extroversión (E) :18
• Estabilidad –inestabilidad (N) :4
• Psicoticismo (P) :9
Interpretación cualitativa: Impulsiva, Poco despreocupada y poco sociable
y activa.
Extraversión: Poco sociable, anímica, activa, Una persona que le gusta
interactuar con los demás.
Emotividad: Aprehensiva, ansiosa y con humor deprimido, Presenta mal
humor y reniega por cualquier motivo irrelevante, no tiene confianza en
los demás y presenta inseguridad.
Dureza: Impulsiva, creativa y poco socializada, Tiene periodos de
vitalidad y otros de fatiga o ausente de energía en los que se la pasa
durmiendo.
INFORME PSICOLÓGICO

8. I. DATOS GENERALES
A) Datos de filiación.
- Nombres y Apellidos : T.M.J.
- Sexo : Femenino.
- Fecha de Nacimiento : 08-08-97
- Edad : 20 años
- Lugar de Nacimiento : Juliaca
- Estado Civil : Soltera.
- Religión : Católica.
- Grado de Instrucción : Medicina (1er semestre)
- Ocupación : Estudiante
- Niveles socio económico : Clase Media
- Números de hermanos : 2
- Lugar que ocupa en la familia : Primer hijo
- Informantes : Directo
- Fechas de entrevista : 07-06-18
- Nombre de examinador : Yordhy Antonio Agramonte Apaza
II. MOTIVO DE CONSULTA:

9. El presente se presenta porque es histriónica y agresiva, además de que presenta
problemas con el alcohol que le causó problemas físicos y verbales.
III. TÉCNICAS PSICOLÓGICAS EMPLEADAS
1. Observación directa
2. Entrevista psicológica
3. Historia clínica
4. Pruebas psicológicas
- Test de matrices progresivas de Raven
- Cuestionario revisado de personalidad de Eysenk (EPQ-R)
VI. OBSERVACIÓN GENERAL DE LA CONDUCTA:
La paciente de 20 años con buen aspecto personal, participó activamente mostrando
interés ante las preguntas y pruebas administradas, su actitud frente al examinador fue
positiva, y se logró el establecimiento de rapport. Su actividad fue de interés, pero se
distrae con facilidad. Responde con emotividad ante situaciones y problemas que se le
plantean, confiesa que en ocasiones puede irritarse con rapidez.
En cuanto a su persona se encuentra orientada en persona y espacio, pero no en tiempo,
Sus funciones psíquicas superiores se encuentran conservadas, tales como su atención,
conciencia, lenguaje, percepción, inteligencia, pensamiento, memoria a corto plazo y
largo plazo, presenta emociones y sentimientos negativos con mucha inestabilidad
emocional. Porque al momento de expresarse se deja llevar por sus impulsos y
emociones cuando recuerda un hecho negativo de su vida.
V. ASPECTOS MÁS RESALTANTES DE LA HISTORIAN CLÍNICA
La paciente nació con parto normal y sin complicaciones, tuvo un adecuado desarrollo
físico, verbal y personal, desde niña se caracterizó por ser introvertida, porque su padre
la dejo desde muy niña, en ocasiones presento peleas con su hermano, su relación con
su madre es distante desde muy niña porque su madre trabajaba para tener un sustento
económico y así dar de comer a sus hijos.

10. En su escolaridad, su rendimiento fue satisfactorio sacando incluso puestos de primer
lugar en primaria, sus años en la secundaria fue el inicio de sus problemas emocionales,
personales y con el alcohol, porque su madre se dedicaba al alcohol dejándola a un lago
y dándole mucha libertad en la cual ella se pasó al libertinaje por influencia de sus
amigas y amigos que conoció en el colegio y en la calle.
Lo que la llevo a entrar en un centro penitenciario y cuando tenía 17 años y después de
salir sus familiares pensaron que se rehabilito incluso ella pero no pudo porque seguía
en contacto con sus amigos que eran una mala influencia y la llevaron de nuevo en las
malas andanzas y a los 18 años volvió a entrar al centro penal de mujeres en lampa
estando ahí 1 año saliendo por buena conducta y por apoyo de un fiscal que le quitaron
la pena a pena de prisión domiciliaria sin poder viajar ni Salir del país pero continuo sus
estudio y actualmente sigue la carrear profesional de medicina
Además, duerme mucho lo que hace que no quiera afrontar sus obligaciones diarias y
evade sus responsabilidades debido a falta de motivación personal porque sigue
saliendo a las discotecas, pero ya no como antes sin desaparecerse por semanas o meses.
Sigue sintiéndose insegura por su futuro y no confía en los hombres por todas las
relaciones desastrosas que paso y sigue teniendo sus problemas con el alcohol ya que
cada vez que le llaman sale al instante para encontrarse con sus amigos y amigas para
tomar bebidas alcohólicas.
VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
El paciente con un nivel de inteligencia promedio, sus funciones psíquicas superiores se
encuentra conservadas; con excepción de sus afectos y su memoria a largo plazo, que
están disminuidos, posee emociones y sentimientos negativos, que no le permiten
reconocer o controlar sus conductas ni sus impulsos. Muestra ansiedad, inseguridad e
inestabilidad emocional.
Presenta aumento de cansancio y dificultad para llevar a cabo sus cosas cotidianas las
que se evidencian en las dificultades para lograr sus metas personales.
Posee un nivel intelectual promedio. No presenta indicadores de lesión cerebral.
Muestra en su personalidad rasgos de extroversión inestable, ansiedad, irritabilidad,
inseguridad, agresividad e inmadurez emocional.
VII. DIAGNOSTICO:

11. La paciente presenta pérdida de confianza en si mismo, tiene sentimientos de
inferioridad, ideas de culpa y de ser inútil; y presenta un trastorno en el sueño de dormir
más de lo normal Impulsiva, Poco despreocupada, anímica, activa, Una persona que le
gusta interactuar con los demás, ansiosa y con humor deprimido, Presenta mal humor y
reniega por cualquier motivo irrelevante, no tiene confianza en los demás y presenta
inseguridad además de ser impulsiva, Tiene periodos de vitalidad y otros de fatiga o
ausente de energía en los que se la pasa durmiendo.
Por las características manifestadas la paciente presenta “Episodios depresivos leves” y
“trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol”
VIII. PRONÓSTICO:
Es favorable, porque la paciente es consciente de su problema y desea dejar las bebidas
alcohólicas,