Anamnesis Psicológica. Se entiende por anamnesis el proceso de recogida de información sobre el trastorno que presenta el paciente, que puede ser obtenida tanto a partir del propio paciente, como de fuentes colaterales.

1. Anamnesis Psicológica.
Se entiende por anamnesis el proceso de recogida de información sobre el
trastorno que presenta el paciente, que puede ser obtenida tanto a partir del
propio paciente, como de fuentes colaterales.
a. Identificación y datos de filiación. Recogida de datos personales
básicos: nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza y nacionalidad, domicilio,
estado civil, actividad laboral, nivel educativo alcanzado, etc. Se trata de la
primera toma de contacto con el paciente y nos proporciona información
sobre su funcionamiento cognitivo y sobre su nivel de colaboración.
b. Motivo de consulta. Debe recoger la causa principal por la que el
paciente acude a la consulta. Implica documentar en pocas palabras, tanto
las quejas principales, como las expectativas relacionadas con la consulta,
así como el objetivo de la derivación, si el enfermo ha sido remitido por otro
facultativo.
c. Enfermedad actual. Descripción minuciosa y ordenada
cronológicamente de los síntomas actuales, de sus implicaciones
conductuales y de su posible relación con el entorno del paciente. Los datos
recogidos deben dar respuesta a preguntas como “¿qué le pasa?”, “¿desde
cuándo le pasa?” y “¿en qué situaciones le pasa?”. Por tanto, en este
apartado, debe recogerse: - Descripción minuciosa y ordenada de las
alteraciones psicopatológicas y de su posible repercusión conductual.
- Exacerbaciones y remisiones recientes.
- Tratamientos administrados. Hay que precisar qué fármacos fueron
administrados, la dosis, el tiempo de administración y la respuesta al
tratamiento, así como los efectos secundarios.
- Posibles desencadenantes, donde se incluyen acontecimientos vitales y
situaciones que generan un elevado estrés psicosocial, consumo de
sustancias psicoactivas, enfermedades médicas y fármacos administrados.

2. - Situaciones que agravan o mejoran los síntomas.
- Repercusión de las alteraciones descritas sobre el funcionamiento global
del paciente (funcionamiento laboral, relaciones interpersonales, actividad
social, etc.).
d. Antecedentes personales psiquiátricos. Descripción ordenada
cronológicamente de cada uno de los episodios previos, lo que debe
incluir13: - Descripción de los síntomas, evolución y grado de mejoría,
especificando si se llegó a alcanzar la remisión total.
- Repercusión conductual de los síntomas; especialmente debe ser recogida
la presencia de conductas autolesivas u hostiles.
- Tratamientos recibidos, especificando los fármacos prescritos, la dosis
indicada, el tiempo de prescripción y la respuesta terapéutica obtenida.
Asimismo, hay que recoger si fue preciso el ingreso hospitalario.
- Repercusión funcional de cada episodio, especificando el grado de
recuperación funcional obtenido.
Asimismo, es importante establecer el nivel de adaptación social previo al
inicio del trastorno, considerando siempre el mejor nivel de adaptación
social alcanzado por el paciente. Instrumentos como el PAS (Premorbid
Adjustment Scale)15, permiten realizar una evaluación estructurada del
nivel de adaptación premórbido en distintas épocas de la vida.
e. Antecedentes de consumo de sustancias. Hace referencia a la historia de
consumo de sustancias con efectos psicoactivos, tanto legales como ilegales,
como alcohol, tabaco, cafeína, derivados cannábicos, cocaína, derivados
anfetamínicos, alucinógenos o disolventes. Es recomendable preguntar
específicamente sobre el consumo de cada una de estas sustancias,
especificando: - Edad de inicio.
- Dosis y vía de administración.
- Consumo esporádico o continuo, especificando si ha llegado a presentar
síntomas de abstinencia.

3. - Tiempo de consumo.
- Consecuencias del consumo, tanto a nivel psicopatológico, como
funcional. Tiene interés recoger si el consumo ha conllevado problemas
legales.
f. Antecedentes personales médicos. Recogida de datos sobre
enfermedades médicas, antecedentes reproductivos, alergias, antecedentes
de hipersensibilidad a fármacos, déficit sensoriales o motores,
hospitalizaciones por diversos motivos, intervenciones quirúrgicas o
traumatismos. Recogida también de tratamientos somáticos concomitantes
(si existen).
i. Historia personal. La historia personal del paciente debe incluir
información sobre las principales etapas de su vida: nacimiento y primeros
años de vida; infancia; adolescencia; edad adulta. Se debe recoger
información sobre los siguientes puntos: - Antecedentes prenatales,
nacimiento y primera infancia (hasta los tres-cuatro años de vida). Se
recogen datos referentes al embarazo y al parto, desarrollo psicomotor y
enfermedades infantiles.
- Infancia y adolescencia. Además de la presencia de enfermedades
relevantes, se explorarán síntomas como enuresis, encopresis, rabietas,
terrores nocturnos, sonambulismo, onicofagia, problemas relacionados con
el lenguaje, síntomas de ansiedad de separación, o la presencia de
alteraciones de conducta significativas.
Relaciones familiares (padres, hermanos).
Acontecimientos estresantes vividos por el paciente.
Rendimiento y adaptación al medio escolar: nivel educativo alcanzado,
problemas de aprendizaje, repeticiones de curso, relaciones con profesores
y compañeros, situaciones de acoso o alteraciones de comportamiento en el
medio escolar.

4. Relaciones interpersonales y adaptación al entorno: actividades sociales
desarrolladas, donde se incluyen inquietudes religiosas, culturales,
actividad deportiva, aficiones y actividades recreativas preferidas.
Asimismo, se debe recoger información sobre la historia psicosexual, donde
se incluyen datos sobre la orientación sexual y las primeras experiencias del
paciente.
- Edad adulta. Antecedentes psicosociales. Se recogen datos sobre la historia
personal del paciente relacionada con parejas y matrimonios previos, así
como problemas sociales (vivienda, económicos, relaciones interpersonales,
legales, administrativos). Dentro de este apartado debe recogerse, si
procede, los antecedentes militares.
Situación social actual. Descripción del núcleo de convivencia actual y de
los conflictos existentes, características de las relaciones con los familiares
más próximos, así como la valoración del papel que desempeña en la
familia, tanto en momento el actual, como en el pasado.
Organización de la vida del paciente y valoración de de su red social,
especificándose las situaciones conflictivas existentes.
Otras situaciones sociales, como problemas, relacionados con la vivienda,
económicos, legales, etc.
Historia laboral. Recoge la situación laboral actual del paciente, incluyendo
la descripción del puesto del trabajo y de los problemas laborales existentes
(condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, conflicto con los
superiores o con los compañeros, amenaza de pérdida de empleo, paro,
etc.), así como sus antecedentes laborales: lista de los distintos trabajos
realizados, problemas que surgieron dentro del ámbito laboral, y los
motivos de los cambios de trabajo.
j. Antecedentes familiares. Implica especialmente la recogida de la
máxima información posible sobre enfermedades psiquiátricas, consumo de
sustancias y enfermedades médicas en los distintos familiares del paciente

5. (al menos, padres, hermanos e hijos). Es necesario especificar el parentesco
de cada uno de los familiares afectados por un determinado trastorno.