Recomendados
Más contenido relacionado
Similar a anatomia quirurgica de vias biliares.pptx
Similar a anatomia quirurgica de vias biliares.pptx (20)
Último
Último (20)
anatomia quirurgica de vias biliares.pptx
- 1. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO Y VIAS BILIARES Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui Hospital Universitario Dr. Luis Razetti. Postgrado de Cirugía General Ponente: Dra. Luisannys Amaiz Residente de segundo año Tutor: - Dra. Sara Zabala
- 2. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO ANATOMÍA DE SUPERFICIE ANDRIANI O; Anatomía quirúrgica del hígado. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-400, pág. 1-6.
- 3. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO PARTICULARIDADES DEL LOBULO CAUDADO • Irrigación arterial: Rama izquierda de la arteria hepática • Irrigación portal: también recibe aporte de ambas ramas derecha e izquierda • Drenaje venoso: Ramas que desembocan directamente sobre la cara anterior de la vena cava inferior retrohepática
- 4. DESARROLLO EMBIOLOGICO DEL HIGADO El parénquima se genera como un brote del intestino anterior, de las venas vitelinas derecha e izquierda, que se entrecruzan con el tubo intestinal, queda la definitiva vena porta extrahepática por desaparición de los entrecruzamientos, así como desaparecen la vena umbilical derecha en forma completa y la izquierda en forma parcial. ANDRIANI O; Anatomía quirúrgica del hígado. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-400, pág. 1-6.
- 5. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO ANATOMÍA DE SUPERFICIE MEDIOS DE FIJACIÓN Latarjet M, Ruiz A. Anatomia Humana, Tomo 2 4ta Edicion , pp 1377 – 1400. Anatomia Humana 5ta ed. Frank H. Netter. Elsevier España, 2011
- 6. Circulación Arterial Arteria Hepática Circulación Venosa Venas Hepáticas Vena Porta VASCULARIZACIÓN DEL HIGADO Latarjet M, Ruiz A. Anatomia Humana, Tomo 2 4ta Edicion , pp 1377 – 1400. Anatomia Humana 5ta ed. Frank H. Netter. Elsevier España, 2011
- 7. VASCULARIZACIÓN DEL HIGADO VENA PORTA Latarjet M, Ruiz A. Anatomia Humana, Tomo 2 4ta Edicion , pp 1377 – 1400. Anatomia Humana 5ta ed. Frank H. Netter. Elsevier España, 2011
- 8. Distribución de las venas suprahepáticas y de la vena porta ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO ANDRIANI O; Anatomía quirúrgica del hígado. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-400, pág. 1-6.
- 9. Sibulesky, L. (2013), Anatomía normal del hígado. Anatomía normal del hígado, 2: S61Š–S63Š. doi:10.1002/cld.275 SEGMENTACIÓN HEPÁTICA
- 10. CLASIFICACION DE COUINAUD Sibulesky, L. (2013), Anatomía normal del hígado. Anatomía normal del hígado, 2: S61Š–S63Š. doi:10.1002/cld.275
- 11. Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 12. Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 13. Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2020; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 14. Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 15. Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 16. 1-8 Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 17. Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 18. 2 Andriani, O.C. La Torre de Babel, París y Brisbane: un recorrido sobre sus influencias en la terminología de la segmentación hepática. Rev. Arg. Anat. Onl. 2021; 1(3): 84-88. NOMENCLATURA PROPUESTA POR EL COMITÉ DE TERMINOLOGÍA ANATÓMICA DE LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL HEPATO- BILIO-PANCREÁTICA. CLASIFICACION DE BRISBANE 2000. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE HIGADO
- 19. MANIOBRAS DE MOVILIZACIÓN HEPÁTICA Maniobra de Langenbuch Técnica: - Ligadura y sección del ligamento redondo. - Sección de la porción membranosa del ligamento falciforme en sentido craneal con electro bisturí (permite despegar el hígado de sus adherencias con la pared abdominal anterior). - Incisión del ligamento coronario anterior derecho hasta donde nos permita la visibilidad. Las venas y arterias frénicas inferiores pueden ligarse. - Sección del ligamento triangular derecho por encima de las reflexiones renal y suprarrenal; continuar hasta alcanzar su división.
- 20. MANIOBRAS DE MOVILIZACIÓN HEPÁTICA Maniobra de Piggy-back Técnica: - Liberación de todos los ligamentos del hígado, quedando unido al paciente por los pedículos vasculares. - Se moviliza el lóbulo derecho; luego se realiza la técnica anteriormente descripta. - Liberación del ligamento coronario anterior y triangular izquierdo desde la bifurcación del ligamento falciforme. - Buscar un plano de disección entre la superficie anterior de la vena cava inferior y los lóbulos caudado y derecho. - Por último, se disecan las adherencias que rodean a las venas suprahepáticas, así se obtiene acceso a la vena cava por debajo del diafragma.
- 21. Producción y secreción de Bilis Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas December 2017 International Journal of Morphology 35(4):1525-1539
- 22. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas December 2017 International Journal of Morphology 35(4):1525-1539 Fisiología del hígado
- 23. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • La vía biliar transporta la bilis elaborada por el hígado hasta el tubo digestivo. • Se llama vía biliar intrahepática a la porción ubicada dentro de este órgano. • Una vez que emerge por la cara inferior del hígado, se continúa como vía biliar extrahepática. MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A: Anatomía quirúrgica de vías biliares. En F. Galindo y colab. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2017;Tomo IV-437: pág. 1- 18
- 24. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • VIA BILIAR INTRAHEPATICA o Se describe en el lado derecho dos conductos, anterior y posterior, que reciben la bilis de las secciones hepáticas homónimas, y confluyen para formar el conducto hepático derecho (CHD). o El conducto hepático izquierdo (CHI) se forma por la confluencia de los canalículos de los segmentos (CS) 2; 3 y 4. Ambos conductos se unen en la cara visceral del hígado para formar el conducto hepático (CHD y CHI "típicos"). MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A: Anatomía quirúrgica de vías biliares. En F. Galindo y colab. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2017;Tomo IV-437: pág. 1- 18
- 25. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • VIA BILIAR INTRAHEPATICA MITTIDIERI VC, MITTIDIERI A: Anatomía quirúrgica de vías biliares. En F. Galindo y colab. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2017;Tomo IV-437: pág. 1- 18
- 26. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS CONDUCTOS HEPÁTICOS MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11. Conducto hepático derecho y sus afluentes
- 27. • VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS CONDUCTOS HEPÁTICOS b.- Conducto hepático izquierdo y sus afluentes. MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11. VARIANTE 1.- Conducto hepático izquierdo conformado como se lo concibe clásicamente. Se reconocen dos posibilidades: Variante 1.-a: El canalículo de los segmentos 2 + 3 confluye con el del segmento 4 para formar el hepático izquierdo Variante 1.-b: En este caso, el hepático izquierdo se forma por la confluencia de los canalículos segmentarios 3 + 4 con el del segmento 2
- 28. • VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS CONDUCTOS HEPÁTICOS Conducto hepático izquierdo y sus afluentes. VARIANTE 2.- Conducto hepático izquierdo "doble" o “particionado” • Variante 2.-a: El canalículo del segmento 4 desemboca directamente en la vía biliar principal, en forma separada al canalículo de los segmentos 2 + 3 • Variante 2.-b: En este caso, el que desemboca directamente en la vía biliar es el canalículo del segmento 2; el del segmento 3 forma un conducto común con el del 4 MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 29. • VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS CONDUCTOS HEPÁTICOS Conducto hepático izquierdo y sus afluentes. VARIANTE 3.- Conducto hepático izquierdo ausente: el canalículo del segmento 4 desemboca en un afluente del conducto hepático derecho, ya sea anterior, posterior o segmentario MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 30. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • VIA BILIAR EXTRAHEPATICA a.- Vía biliar principal MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 31. Porciones de la vía biliar principal ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • VIA BILIAR EXTRAHEPATICA SUPRADUODENAL RETRODUODENAL RETROPANCREATICA INTRAMURAL MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 32. SISTEMA ESFINTERIANO DE ODDI TRES NIVELES DEL ESFÍNTER • Superior • Media • Inferior ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • VIA BILIAR EXTRAHEPATICA MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 33. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES • IRRIGACIÓN DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL RED ANASTOMÓTICA ARTERIA PANCREATODUODENAL SUPERIOR DERECHA ARTERIA CÍSTICA ARTERIA HEPÁTICA DERECHA HORA 3 Y 9 MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 34. • Alargada y piriforme • Porciones: Fondo, cuerpo y cuello • Conducto Cístico ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES VÍA BILIAR ACCESORIA: VESÍCULA BILIAR MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 35. Conducto Cístico ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 36. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES D. Castaing, L.-A. Veilhan. Anatomía del hígado y de las vías biliares. Tecnicas Quirurgicas, Aparato digestivo. 2020 Elsevier Masson SAS. ANOMALÍAS DE LA VESICULA BILIAR
- 37. IRRIGACIÓN DE LA VÍA BILIAR ACCESORIA D. Castaing, L.-A. Veilhan. Anatomía del hígado y de las vías biliares. Tecnicas Quirurgicas, Aparato digestivo. 2020 Elsevier Masson SAS. A B C D E F G A.- Disposición habitual 80% B.- Corta con nacimiento separado de las dos ramas cistica C.- Larga que nace del origen de la arteria hepática derecha D.- Larga que nace de la arteria hepática izquierda E.- Larga que nace de la arteria hepática común F.- Larga que nace de la arteria gastroduodenal G.- Larga que nace de la arteria pancreaticoduodenal superior
- 38. VÍA BILIAR ACCESORIA: CONDUCTO CISTICO ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11. Desembocadura del cístico en distintos sectores de la vía biliar. a.- Forma habitual. b.- Cara anterior. c.- Cara izquierda (ën bandolera”) d.- Distal (ën caño de escopeta”)
- 39. ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES ANOMALÍAS DEL CONDUCTO CISTICO D. Castaing, L.-A. Veilhan. Anatomía del hígado y de las vías biliares. Tecnicas Quirurgicas, Aparato digestivo. 2020 Elsevier Masson SAS.
- 40. Conductos accesorios: conductos de Luschka y conducto subvesicular ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-437: 1-11.
- 41. MANIOBRAS PARA VISUALIZACIÓN DE VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICA Rodríguez-montalvo, fernando y col. Las colangioyeyunoanastomosis centrales y periféricas en el tratamiento de las estenosis altas de las vías biliares.
- 42. MANIOBRAS PARA VISUALIZACIÓN DE VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICA Rodríguez-montalvo, fernando y col. Las colangioyeyunoanastomosis centrales y periféricas en el tratamiento de las estenosis altas de las vías biliares.
- 43. GRACIAS
Notas del editor
- La anatomía hepática difiere entre la interpretación desde su superficie y su topografía quirúrgica. La anatomía de superficie se basa en parámetros visibles e identificables. Las primeras definiciones que se imponen son los conceptos de lóbulos, cisuras, sectores y segmentos. De acuerdo con la terminología anatómica, lóbulo es aquella porción de un órgano demarcada por surcos, cisuras o fisuras (fisura es un término con igual significado pero utilizado sobre todo en objetos inanimados. Todos estos elementos que delimitan un lóbulo son perfectamente identificables en la anatomía de superficie, por lo tanto, está bien aplicada la denominación de lóbulos derecho, izquierdo, cuadrado y caudado, como se verá más adelante. Las cisuras, expresadas anatómicamente, son finas hendiduras o surcos que separan a un órgano en partes. Los términos sector, sección y segmento tienen la misma raíz latina, con el mismo significado “cortar la anatomía de superficie se basa en parámetros visibles e identificables tales como los ligamentos y las cisuras. Así, los lóbulos hepáticos no son proporcionalmente iguales: el límite entre los lóbulos derecho e izquierdo corresponde al plano de los ligamentos redondo y falciforme (Fig. 1). Así, el lóbulo derecho es mayor que el izquierdo. Un tercer lóbulo, más pequeño y posterior, es el lóbulo caudado (o lóbulo de Spiegel), que se ubica inmediatamente por detrás del hilio hepático, desde la altura de las venas suprahepáticas hasta el borde inferior del hígado. En su cara posterior, este lóbulo tiene una porción más móvil, hacia la izquierda de la vena cava inferior, denominada lóbulo caudado propiamente dicho y otra fija, sin un límite preciso con el lóbulo derecho, denominada proceso caudado (Figs. 2 y 3). Desde la cara inferior, se identifica una porción bien demarcada entre el lecho vesicular y la fisura umbilical, denominado “lóbulo cuadrado”, que en realidad no es formalmente un lóbulo ya que no tiene límites precisos y en sentido tridimensional corresponde al lóbulo derecho
- Este “sector”, también denominado sector dorsal, es una parte independiente ya que posee una irrigación y drenajes venoso y biliar que difiere del resto del parénquima hepático. 1 Corresponde al segmento I de Couinaud En los pacientes con síndrome de Budd-Chiari (hipertensión portal postsinusoidal por obstrucción de las venas suprahepáticas) la hipertrofia del lóbulo caudado es un signo patognomónico ya que el único drenaje venoso del hígado se hace a través de las venas spiegelianas. El lóbulo caudado presenta dos subsegmentos: derecho e izquierdo. El primero es fijo, se ubica a la derecha de la vena cava inferior retrohepática y no tiene un límite claro de separación con el hemi-hígado derecho. Se denomina también proceso caudado. En determinado periodo, Couinaud propuso el término de segmento IX. El subsegmento izquierdo es móvil, con contornos bien definidos, y se denomina lóbulo de Spiegel. La importancia del lóbulo caudado se incrementa, ya que su resección está indicada en la cirugía radical de los tumores de la confluencia biliar y también puede ser extirpado en forma independiente. La resección radical del segmento 1 implica no sólo la exéresis de la porción móvil sino también del proceso caudado.
- Para comprender la distribución vasculo-biliar intrahepática, bases de la segmentación, se debe interpretar desde el desarrollo embriológico. El hígado corresponde a un brote ventral del intestino anterior que invade el septum transverso. Simplificando este desarrollo, la formación dela rama derecha de la vena porta tiene origen en la vena vitelina, mientras que la rama izquierda tiene un origen mixto: la porción transversa corresponde a la vena vitelina en tanto quela porción umbilical corresponde precisamente a la vena homónima, que en su trayecto extrahepático se oblitera luego del nacimiento. los desarrollos arterial y biliar se producen más tardíamente siguiendo la dirección de la porción vitelina de la vena porta. A la derecha, esta distribución es idéntica, mientras que a la izquierda, debido al doble origen dela rama portal izquierda, la distribución es igualen la porción transversa, pero no en la porción umbilical,es decir que las divisiones de segundo y tercer orden son diferentes
- Ligamentos suspensorios, coronarios, triangulares, epiplón gastro hepático, 2 ligamentos hepatorrenal y hepatocolico El ligamento falciforme une el hígado con la pared abdominal anterior. En su base se encuentra el ligamento redondo, que es un remanente de la vena umbilical vestigial. es más bien una reflexión peritoneal de la pared abdominal superior que va desde la región umbilical hasta el hígado, y tiene al ligamento redondo en su borde libre. Ligamento coronario - está formado por una reflexión peritoneal del diafragma en el hígado; la cual consta de dos capas que se unen del lado derecho. Ligamento triangular izquierdo - es una combinación del ligamento falciforme y el omento menor (epiplón menor). Desde canal de vena cava inferior hasta el extremo izquierdo del hígado. Ligamento redondo del hígado - también conocido como Ligamentum teres hepatis por su nombre en latín, es un remanente fibroso de la vena umbilical que aún se extiende desde la cara interna del ombligo hasta el hígado. Ligamento venoso - también es un remanente embrionario de los conductos venosos. Durante el desarrollo en el útero, se extiende entre la vena umbilical y la vena cava inferior. Ligmento hepatorrenal: desde cara inferior del hígado, hasta la cara anterior del riñon derecho. Ligamento hepatocolico: desde depresión colica del hígado, hasta el angulo derecho del colon transverso.
- Artria hep zquierda: ramas 2,3,4 Dreecha: 1, 4,5 ,6 ,7 ,8 VENA PORTA Drena sangre del área esplácnica Responsable del 70% del flujo hepático Presión de 7 mmHg ARTERIA HEPÁTICARama del tronco celiaco Responsable del 30% flujo hepático y del 50% del O2 necesario Presión de 100 mmHg VENAS SUPRAHEPÁTICASVía de drenaje del 100% del flujo hepáticoPresión de 4 mmHg
- El esquema clásico de distribución de las venas suprahepáticas consiste en una vena derecha y un tronco común donde desembocan en conjunto las venas media e izquierda. Las venas suprahepáticas se extienden de la red capilar del hígado la vena cava inferior La vena suprahepática derecha corre por un plano frontal, la media tiene un recorrido sagital que coincide con una línea imaginaria trazada desde el lecho vesicular a la vena cava inferior suprahepática (línea de Cantlie). Mientras que la vena suprahepática izquierda corre por un plano diagonal, casi frontal. Una vena accesoria, con calibre variable, que discurre en el plano del ligamento falciforme se reúne en el tronco común de las venas media e izquierda. Se denomina “vena de la cisura umbilical” en el 25-30% de los casos, se encuentra una vena hepática inferior derecha que drena precisamente ese sector del hígado. En ocasiones tiene un calibre mayor a los 5 mm, y este hecho cobra importancia cuando se debe sacrificar la vena suprahep[atica derecha en determinadas resecciones oncológicas, ya que en estos casos, el drenaje de la parte inferior derecha del hígado se hace a través de esta vena. Por otro lado, en casos de transplante hepático con un donante vivo de hígado derecho, la vena hepática inferior derecha debe ser reconstruida para descargar adecuadamente el hiperflujo portal que se genera. Por otro lado, pequeñas venas de calibre y número variable llegan en forma independiente a la cara anterior de la vena cava inferior retrohepática, drenando el lóbulo caudado. las ramas intrahepáticas de la vena porta, como se ha explicado en el desarrollo embriológico, difieren en su distribución. A la derecha, existen dos ramas anterior y posterior, separadas por el plano de la vena suprahepática derecha. A su vez, cada una de éstas se dividen en ramas superiores e inferiores. La rama izquierda de la vena porta tiene 2 porciones: transversa y umbilical. Esta última tiene una dirección anteroposterior y finaliza en un fondo de saco (recessus de Rex) al que llega el ligamento redondo (vena umbilical obliterada). Desde este receso nacen ramas hacia la derecha y hacia la izquierda
- La cirugía hepática moderna se fundamenta en la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribución en el interior del hígado de los pedículos portales y las venas suprahepáticas (derecha, media e inferior). La proyección vertical de las venas suprahepáticas divide al hígado en cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral izquierda . Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones así definidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y cisura portal izquierda) y no se corresponden con las cisuras de la anatomía morfológica clásica. Su importancia radica en que se trata de líneas fundamentales para la penetración en el interior del parénquima durante una resección reglada. Si se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la bifurcación portal, se observa cómo las cuatro secciones antes definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la base de la anatomía funcional hepática. Cada segmento recibe una rama de la tríada portal independiente formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por una vaina de tejido conectivo, prolongación de la cápsula de Glisson que rodea al hígado, de ahí la denominación de pedículo glissoniano. La tríada portal derecha se bifurca en una rama anterior y otra posterior (sectores anterior y posterior derechos), cada una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama superior y otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedículo izquierdo se divide en tres ramas (una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4). El segmento 1 se halla por detrás del hilio hepático, entre las venas porta y cava inferior y recibe vascularización tanto del hígado derecho como del izquierdo.
- Es un tipo de segmentación funcional, en la cual cada segmento es independiente al poseer su propia irrigación arterial, portal y drenaje biliar. Se divide el hígado en 8 segmentos, con números romanos, que siguen ordenadamente la dirección de las agujas del reloj. Segmento I (lóbulo caudado): posterior. Recibe irrigación dual de las ramas derecha e izquierda de la vena porta. Sus venas drenan directamente en la vena cava inferior. 2. Segmento II: segmento superior de la sección lateral izquierda. 3. Segmento III: segmento inferior de la sección lateral izquierda. 4. Segmento IV (lóbulo cuadrado): constituye por sí mismo la sección medial izquierda. Se subdivide en IVa (superior) y IVb (inferior). 5. Segmento V: segmento inferior de la sección anterior derecha o anteroinferior del lóbulo hepático derecho. Segmento VI: segmento inferior de la sección posterior derecha o posteroinferior del lóbulo hepático derecho. 7. Segmento VII: segmento superior de la sección posterior derecha o posterosuperior del lóbulo hepático derecho. 8. Segmento VIII: segmento superior de la sección anterior derecha o anterosuperior del lóbulo hepático derecho.
- el año 2000, el Comité Científico de la Asociación Internacional HepatoBilio-Pancreática (IHPBA), aprobó unánimemente una nueva terminología, elaborada por un grupo de expertos mundiales, para poner fin a la confusión entre los términos franceses y anglosajones, tanto referentes a la anatomía como a los tipos de resecciones hepáticas. Esta nueva clasificación se conoce como clasificación de Brisbane
- Fue descrita por el cirujano austríaco Langenbuch en 1894 para la resección hepática parcial y la exéresis de la vesícula en casos complejos. En lo que refiere al trauma, nos es útil para exponer la vena cava retrohepática (ver hematoma retroperitoneal zona IV) - La combinación de la sección de los ligamentos coronarios derechos anterior y posterior permiten la rotación medial del lóbulo derecho del hígado, dejando visible la superficie del área desnuda derecha sobre la superficie diafragmática, la glándula suprarrenal y el polo renal superior derecho, y la superficie lateral derecha de la vena cava inferior con sus afluentes. Todo lo anterior permite la rotación medial del lóbulo derecho del hígado lo cual deja visible la superficie del área desnuda derecha sobre la superficie diafragmática, la glándula suprarrenal y el polo renal superior derecho, así como la superficie lateral derecha de la vena cava inferior con sus afluentes.
- El objetivo de esta maniobra es obtener un acceso completo y seguro a la totalidad de las regiones suprahepática y retrohepática de la vena cava inferior. La maniobra tiene su origen en la descripción original de la disección precisa para la realización del trasplante hepático ortotópico. Es más conocida como técnica de piggy-back, acuñando para ilustrar la manera de llevar a alguien “a cuestas”. Sus ventajas en trasplante fueron descritas por Starzl y luego por Moreno. Tener cuidado con las venas que drenan de estos lóbulos a la vena cava; en casos de necesidad, se ligan y seccionan.
- El hígado es la glándula más grande del organismo, está formada por hepatocitos que adoptan una disposición en láminas formando los lobulillos hepáticos. En el centro del lobulillo se sitúan la vena central y los canalículos biliares; en los vértices o áreas portales se sitúan la vena porta, la arteria hepática y el conducto biliar. El hígado produce y secreta 250 a 1 500 ml de bilis por día. Pigmento biliar o bilirrubina, se produce en el bazo, hígado y medula ósea, La secreción biliar es sintetizada y secretada por el hepatocito a los canalículos biliares, que drenan al conducto hepático común. A partir de aquí, la secreción puede ser vertida directamente al intestino a través del colédoco, o puede ser desviada a través del conducto cístico al interior de la vesícula biliar, donde permanecerá almacenada hasta su posterior utilización. Es una solución acuosa con electrolitos, el ritmo de secreción determina el contenido de alguno de ellos; en el caso del bicarbonato, su concentración aumenta con el ritmo de secreción y por lo tanto también el valor del pH. la mayor parte es movilizada en la sangre unida a la proteína albumina, esta proteína resulta imposible de filtrar, el hígado toma la bilirrubina libre, para conjugarla y que pueda secretarse en la bilis convirtiéndolo en Urobilinogeno. Urobilinogeno; es un pigmento que imparte e color marrón a las heces. El intestino absorbe del 30 a 50% , del urobilinogen0 que entra en los sinusoides hepáticos parte se secreta en la bilis y retorna en una circulación entero hepática. El Urobilinogeno plasmático es filtrado fácilmente por los riñones, enviándolo a la orina. Los ácidos biliares son derivados del colesterol, se conjugan con los aminoácidos para formar sales biliares. La producción hepática de ácidos biliares a partir del colesterol es la principal vía metabólica desintegradora de colesterol. Las sales biliares recirculan de 6 a 10 veces por día
- Para estudiar la conformación de la vía biliar se puede recurrir a la disección anatómica o al estudio radiológico mediante una colangiografía. La disección anatómica permite conocer el origen, trayecto y RELACIONES DEL PEDICULO HEPATICO.
- La confluencia de ambos se realiza en la cara inferior del hígado, donde se ubican superficialmente. Se encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento de la cápsula de Glisson que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedículo hepático y el epiplón menor. La placa hiliar debe ser disecada y retraída para poder abordar la confluencia de los conductos hepáticos. También presenta variaciones. Si ambos conductos hepáticos son típicos, la confluencia también será típica. Si uno de ellos o ambos están "divididos", habrá tres o más conductos que deben unirse para formar la vía biliar principal. Si lo hacen en un mismo punto, es una "tripe confluencia"; si lo hacen en puntos diferentes, será una "confluencia escalonada", más aún si algún canalículo segmentario desagua directamente a la vía biliar principal.
- Colangiografía. Vía biliar dilatada por obstrucción coledociana. Se observan los canalículos segmentarios: Dos hacia la derecha y abajo: CS 5 el medial, CS 6 el lateral. Dos hacia la derecha y arriba: CS 7 el lateral, CS 8 el medial, que alcanza el domo hepático. Tres hacia la izquierda: dos laterales (CS 2 el superior, CS 3 el inferior) y uno medial (CS 4)
- En el lóbulo derecho se reconocen un conducto anterior y otro posterior; de la confluencia de ambos, se origina el conducto hepático derecho. Sin embargo, el conducto hepático derecho único, formado como clásicamente se lo concibe por la unión de los conductos anterior y posterior, se observa únicamente alrededor del 70% de los casos (Fig. 2) El conducto anterior recibe un afluente superior, proveniente del segmento 8, y otro inferior que drena la bilis del segmento 5. La rama superior fue hallada desembocando en el conducto posterior en el 20% de los casos, mientras que la inferior lo hace en el 5%. El conducto posterior es generalmente más largo y se ubica en un plano superior; recibe dos ramas: una superior, proveniente del segmento 7, y otra inferior del segmento 6. Esta última rama constituye el elemento biliar más lateral del hígado. El conducto posterior confluye con el anterior para formar el hepático derecho; sin embargo, puede hacerlo en el hepático común (Fig. 3) ya sea como conducto posterior, o separadamente alguna de sus RAMAS. Ocasionalmente, las rama del segmento 6 y del 7, pueden desembocar separadamente en el hepático derecho (Fig. 4) o el hepático común
- La vía biliar extrahepática se origina habitualmente por la confluencia de los dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo en la cara inferior del hígado para formar el conducto hepático común. En su trayecto descendente la vía biliar principal recibe el conducto cístico que lo divide en una porción superior, el conducto hepático, y otra inferior, el colédoco. Es el elemento más anterior y lateral del pedículo hepático, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática. Se dirige hacia la segunda porción del duodeno, donde termina habitualmente en la ampolla de Vater conjuntamente con el conducto excretorio del páncreas. La terminación de la vía biliar puede en ocasiones hacerse en una localización distal a lo habitual, en la parte más baja de la segunda o aún en la tercera porción duodenal.
- Porción supraduodenal: se extiende desde la formación del conducto hepático común hasta el cruce por detrás de la primera porción del duodeno. Considerando que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contacto con la cara inferior del hígado, y que la vía biliar se extiende por detrás, resulta claro que para visualizar esta porción es necesario RETRAER EL HIGADO HACIA ARRIBA Y EL DUODENO HACIA ABAJO. Porción retroduodenal: se extiende por detrás de la primera porción del duodeno. En esta porción se separa de la vena porta que, ya dividida en sus afluentes, se dirige hacia la izquierda. Se e pone en contacto por detrás con la vena cava inferior, de la que no está separado más que por la fascia de coalescencia de Treitz, retroduodenopancreática. PORCION RETROPANCREATICA: AL ATRAVESAR EL BORDE INFERIOR DUODENAL, la vía biliar se ubica por detrás de la cabeza pancreática, que a veces le labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este órgano involucren a la vía biliar. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha para desembocar en la 2da. porción del duodeno conjuntamente con el conducto de Wirsung en la ampolla de Vater. PORCION INTRAMURAL: orción intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfínter de Oddi regula su salida en forma conjunta con el conducto pancreático. Esta porción debe instrumentarse cuidadosamente dado que puede realizarse una falsa vía mediante el uso intempestivo de canastillas u otros instrumentos que penetren en la luz duodenal por fuera de la ampolla de Vater
- El esfínter de Oddi es más que un simple anillo circular que abre o cierra la salida de un conducto. Se trata de un complejo sistema esfinteriano cuya función está influenciada por mecanismos hormonales y nerviosos que le confieren una estructura y funcionalidad que le permiten regular la evacuación de la vía biliar principal y el conducto de Wirsung. Se describen tres niveles del esfínter (Fig. 12): - el superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo, y puede relajarse completamente. No se percibe al paso de un catéter. Se lo denomina como esfínter propio. el medio, infundibular, tiene una pared muscular débil y se dilata rápidamente ante el aumento de presión; - el inferior forma parte de la papila Considerando que el orificio papilar mide 2mm de diámetro, cálculos que no superaran ese teneño podrían atravesarla, mientras que los de mayor tamaño deberían quedar atrapados entre los distintos fascículos del esfínter. Mecanismos nerviosos y humorales actúan sobre la función esfinteriana. Puede ser modificada con antiespasmódicos y en forma más evidente con glucagon
- La irrigación coledociana está dada principalmente por ramas de la pancreático duodenal superior derecha, rama de la Gastroduodenal. Esta arteria transcurre por detrás de la primera porción duodenal, por delante del colédoco, y da una serie de ramas que se anastomosan entre sí con ramas de la cística y la hepática derecha mediante una rica red anastomótica que tapizan la superficie coledociana. Existen además otras dos redes anastomóticas, una intramural y otra submucosa. Dos arterias longitudinales resumen la irrigación coledociana, una a cada lado, comúnmente llamadas en hora 3 y hora 9 (Fig. 13); en ocasiones, puede existir una tercera rama longitudinal en la cara posterior. Cuando hay dificultades para diferenciar el cístico del colédoco, la visualización de estas arterias permite sospechar fuertemente que el elemento que estamos examinando es precisamente la vía biliar principal.
- Se llama vía biliar accesoria a la vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico. Embriológicamente, se origina en un esbozo sacular endodérmico ventral al tubo digestivo, pasa por un período inicial tubular en la 5ta semana, para luego hacerse sólida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 12ª semana. El fondo vesicular es la estructura sacular que excede el borde anterior hepático; se proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10ª costilla, donde puede ser palpado en caso de aumento del tamaño vesicular en el curso de una colecistitis. El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hígado por su cara profunda, poniéndose en contacto con la rodilla superior del duodeno por su cara inferior. - El cuello vesicular es la porción que une al cuerpo con el conducto cístico. Presenta una prominencia sacular, la bolsa de Hartmann, que se dirige hacia abajo y atrás
- Conducto Cístico es el conducto excretorio de la vesícula. Se origina a continuación del cuello vesicular, con una longitud de unos 2 ó 3 cm, y 2 a 3 mm. de diámetro. En su capa muscular se describe el esfínter de Lutkens La mucosa presenta una serie de pliegues irregulares que actúan como un mecanismo valvular (válvulas de Heister) que en ocasiones impiden el pasaje de cálculos y de las sondas para realizar colangiografías. Esto lleva a la necesidad de “dilatar” el conducto o pasar algún instrumental rígido para vencer esas irregularidades. Sin embargo, con la magnificación de la imagen que se obtiene con las técnicas laparoscópicas es posible en algunos casos visualizar externamente esas válvulas como una línea blanquecina transversal y escoger el sitio más adecuado para la colocación de la sonda de colangiografía.
- Se han descrito pequeños canalículos drenando porciones subsegmentarias de parénquima hepático y desembocando en la vesícula biliar. Son los conductos "de Luschka", llamados "vasa aberrantia" por Champetier (11) . El término "aberrantia" no parece adecuado, ya que aberrante se refiere a un conducto normal que presenta un trayecto diferente. Deben llamarse "accesorios" ya que drenarían una porción no definida de parénquima hepático. La lesión de estos conductos derivaría en pequeñas bilirragias postoperatorias que habitualmente se agotarían espontáneamente. Sin embargo, diversos autores no hallaron ningún conducto drenando directamente en la vesícula biliar. La existencia de conductos accesorios drenando directamente en la vesícula no está bien Documentada y, de hecho, algunos autores cuestionan su existencia , En cambio, se ha descripto con una frecuencia aproximada al 30% un conducto subvesicular que transcurre entre la cara visceral del hígado y la vesícula biliar denominado "ductus subvesicalis" por Champetier siendo hallado en disecciones cadavéricas. La frecuencia de bilirragias en las colecistectomías en que la disección se realiza en íntima relación a la cara visceral del hígado, podría explicarse por la lesión del conducto subvesicular.
- Champeau describió una maniobra con la finalidad de alargar la disección del conducto izquierdo: La técnica consiste en incidir la cisura umbilical siguiendo el ligamento redondo hasta el cuerno derecho del receso de Rex. Se prosigue con la incisión del parénquima hepático entre la placa hiliar y el ligamento redondo siguiendo el eje del conducto biliar. Esta incisión se inicia en la desembocadura del conducto izquierdo hasta llegar a 1 cm del receso de Rex. De no tomarse en cuenta este detalle se puede lesionar el pedículo del segmento IV. La abertura del conducto se lleva hasta visualizar los conductos segmentarios del II y el III(12) Ganz ideó una maniobra que aumenta la longitud del conducto hepático derecho, seccionando 2-3 cms de parénquima hepático. Es de gran utilidad cuando se desea establecer una amplia anastomosis con el conducto izquierdo, la convergencia y el conducto derecho en presencia de estenosis altas o del bloqueo de la convergencia. En presencia de hipertrofia del lóbulo cuadrado, Champeau y Pineaud abordan la convergencia vía transcisural incidiendo el hígado a través de la cisura principal en sentido ánteroposterior y cráneo-caudal. Esta maniobra facilita conseguir la confluencia la cual se abre longitudinalmente.
- Con el fin de disminuir el riesgo de estenosis y obtener un abordaje más amplio del hilio biliar, Champeau reseca el lóbulo cuadrado – sub-segmento b del segmento IV-. Esta operación combina la cisurotomía mediana y umbilical con la extensión ampliada del conducto izquierdo, la convergencia y el conducto derecho(16,17) (Figura 5)