Variantes anatómicas y técnica quirúrgica de colecistectomía laparoscópica

Colecistectomía
Laparoscópica
Por: Ana Wald
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
10ª Semestre

HISTORIA
 La primera colecistectomía en el mundo fue realizada por Carl
Langenbuch en Berlín, el 15 de julio de 1882, en un hombre de 43
años. Este cirujano había pasado unos cuantos años realizando
disecciones en cadáveres antes de atreverse a dar este paso
 Procedimiento más frecuente del aparato digestivo
 103 años después, en 1985 en el hospital Böblingen, Alemania Eric
Muhe primera colecistectomia (94 pacientes)
 John B. Murphy (1837-1916) a fines del siglo XIX en Chicago,
señaló la zona del hipocondrio derecho en inspiración profunda, a
donde la vesícula biliar inflamada y con cálculos irradia el dolor a
la presión, fenómeno semiológico conocido como “signo de
Murphy (+)” indicativo de colecistitis aguda.
Carl Langenbuch
Historia de la cirugía biliar. (2014), from https://revista.svhm.org.ve/ediciones/2014/2/art-3/

 La primera Colecistectomía Laparoscópica practicada en
humanos, fue efectuada por, Phillipe Mouret en Lyon en 1987,
seguido por otros pioneros como Francois Dubois en París
 Ya para 1988, aparecen las publicaciones sobre Colecistectomía
Laparoscópica en Estados Unidos de Norte América y en Europa, y
es a partir de ese momento, que la técnica obtuvo una difusión y
expansión espectacular, hasta el punto que, en poco tiempo se
practicaba en todo el mundo
 1990 aumenta el número de colecistectomías
 1995 85% eran Colecistectomía Laparoscópica, Gold estándar a
pesar de la complejidad que se puede presentar secundario a la
anatomía
HISTORIA
Signo de Murphy
Historia de la cirugía biliar. (2014), from https://revista.svhm.org.ve/ediciones/2014/2/art-3/

Varios estudios confirman la seguridad de
la colecistectomía laparoscópica. Las tasas
de mortalidad varían entre 0 y 0.1% y las
tasas de lesiones en el conducto biliar
oscilan entre 0.2 y 0.6%.
DATO CURIOSO!DATO CURIOSO!

01
ANATOMÍA
VARIANTES
ANATOMICAS

CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO
El conducto hepático derecho está formado por la
unión de los conductos de los segmentos anterior
y posterior en el porta hepático. Presente en el
57% de las personas (A). En el resto, el conducto
del segmento posterior (o, raramente, el conducto
del segmento anterior). Los promedios de
longitud del conducto hepático derecho, cuando
está presente, es de 0,9 cm
Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.

El conducto hepático izquierdo suele ser formado por la
unión de los conductos de los segmentos medial y
lateral (67%), aunque el conducto del segmento
medial a veces ingresa al conducto inferolateral. La
unión de los dos conductos de área está en línea con la
fisura segmentaria izquierda (29%), para la derecha de
la fisura (25%), o a la izquierda de la fisura (4%).
CONDUCTO HEPÁTICO IZQUIERDO

El conducto cístico contiene una serie de 5 a 12 pliegues de mucosa en forma de media luna. Estos forman la
llamada espiralválvula de Heister. El conducto cístico se une al conducto hepático en un ángulo de
aproximadamente 40 ° en 64 a 75% de los individuos (A). En 17-23% (F), el conducto cístico es paralelo al
conducto hepático por una distancia más larga o más corta e incluso puede entrar al duodeno por
separado.
En 8-13% (B o C),el conducto cístico puede pasar por debajo o por encima del conducto hepático común
para ingresar a este último por el lado izquierdo. Con menos frecuencia, la vesícula biliar es sésil con poco o
ningún conducto cístico.
CONDUCTO CÍSTICO

La vesícula biliar mide de 7 a 10 cm de largo y tiene una capacidad de 30 a 50 ml. Se encuentra en la
superficie visceral del hígado en una fosa poco profunda en el plano que divide el lóbulo derecho del
segmento medial del lóbulo izquierdo. En otras palabras, la fosa de la vesícula biliar se encuentra en la
unión del lóbulo cuadrado (segmento IV) y el lóbulo derecho del hígado a lo largo de la línea de Rex.
La vesícula biliar está separada del hígado por el tejido conectivo de la cápsula de
Glisson. Anteriormente, el peritoneo de la vesícula biliar es continuo con el del hígado. La vesícula biliar
se puede dividir en fondo, cuerpo, infundíbulo, cuello y conducto cístico.
VESICULA BILIAR

El colédoco comienza en la unión de los conductos hepático común y el cístico termina en la papila de
Váter en la segunda parte del duodeno. Varía de longitud de 5 cm a 15 cm, dependiendo de la posición
real de la unión ductal.
El diámetro medio es de unos 6 mm. El colédoco se puede dividir en cuatro porciones o segmentos:
supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intramural.
COLÉDOCO

La arteria cística suele surgir de la arteria hepática derecha a medida que atraviesa el triángulo
hepatocístico a la derecha del conducto hepático común. El ganglio linfático de Calot generalmente se
encuentra superficial a la posición de la arteria cística en el triángulo cístico y puede ser una buena guía para
encontrarlo y ligarlo. Al llegar a la vesícula biliar por detrás del conducto hepático común, la arteria cística
generalmente se ramifica en una rama superficial anterior y una rama profunda posterior, estas ramas se
anastomosan y envían ramas arteriales al hígado adyacente. La arteria cística puede surgir de la arteria
hepática izquierda o la arteria gastroduodenal.
ARTERIA CÍSTICA

SIGNOS Y SINTOMAS
Todo comienza como un cólico que empeora
progresivamente. El dolor se hace más generalizado y
afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen,
puede irradiarse a la zona interescapular. Hay anorexia y
nauseas y vómitos. Hasta 45% de los pacientes se palpa
una vesícula biliar distendida y dolorosa. Murphy
positivo.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo.
En el que fueron operados 147 pacientes, predominaron
los de 41 a 60 años (50,3 %) y los de sexo femenino (84,3
%). (Tabla 1).
El dolor abdominal en hipocondrio derecho, presente en
143 pacientes (97, 3 %), seguido de la intolerancia a los
alimentos grasos y granos, reportado en 118 pacientes
(80, 3 %), fueron los síntomas y signos que prevalecieron.
(Tabla 3).
Estepa-Pérez J, Santana-Pedraza T, Estepa-Torres J. Colecistectomía laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular. Medisur [revista en
Internet]. 2014.

03
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Indicaciones & contraindicaciones
• Equipo
• Posición
• Tiempo de cirugía
• Colocación de los trocares
• Conversión
• Complicaciones
• Postoperatorio

● Colecistitis aguda y crónica
● Litiasis sintomática en pacientes con
anemia falciforme
● Cálculos vesiculares asintomaticos
mayores de 2 cms
● Vesícula biliar no funcionante
● Vesícula biliar calcificada
● Tumor de vesícula
● Portador de Salmonella typhi con cultivos
biliares positivos
● ABSOLUTAS:
○ Incapacidad para tolerar
anestesia general
○ Coagulopatía refractaria
○ Sospecha de carcinoma de la
vesícula biliar
● RELATIVAS:
○ Cirugía abdominal superior previa
○ Colangitis
○ Peritonitis difusa
○ Cirrosis o hipertension portal
○ EPOC
○ Fístula colecistoénterica
○ Obesidad mórbida
○ Embarazo
INDICACIONES & CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Zuidema-Shackelford. Cirugía del aparato Digestivo. Página 230. 2005

EQUIPO
• Mango de bisturí
• Separadores Farabeuf
• Pinza de disección atraumática tipo
Backey
• Pinza de disección con dientes
• Pinza con dientes tipo Kocher
• Porta agujas
• Tijeras
• Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil
• Disector tipo Maryland de 5 mm
• Bolsa de extracción
• Aplicadora laparoscópica de clips de
titanio
• Trócares
García-Ruiz, A. (2010). Colecistectomía laparoscópica más allá de la «curva de aprendizaje». en https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-
2017/ce171c.pdf

Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo
no hay la ventaja dramática de una sobre la otra. La preferencia del
cirujano al respecto estará dada por su entrenamiento y su
experiencia.
• Posición Europea
El paciente se encuentra en decúbito dorsal con las piernas
separadas, colocándose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la
izquierda y a la derecha del cirujano.
• Posición Americana
El paciente está en decúbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado
izquierdo del paciente junto a él, el ayudante que hace de
camarógrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del
paciente.
POSICIÓN
Posición Europea
Posición Americana
García-Ruiz, A. (2010). Colecistectomía laparoscópica más allá de la «curva de aprendizaje». en
https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2017/ce171c.pdf

Instalación del Neumoperitoneo.
Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas (CO2) a fin de crear un espacio real que
permita trabajar con la mayor libertad de movimiento. La técnica descrita por el Dr. H. M.
Hasson en 1971 para establecer neumoperitoneo, es más segura que la técnica cerrada por
punción peritoneal con aguja de Veress
• En la técnica cerrada
Se introduce la aguja de Veress a través del ombligo y luego de comprobar que se encuentra
en la cavidad, se inicia la insuflación de CO2 en forma progresiva.
• En la técnica abierta
Se hace una disección en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se
introduce un trócar autoestático de HASSON y se inicia la insuflación del CO2 por dicho trócar.
TIEMPO DE CIRUGÍA
2017/ce171c.pdf

COLOCACIÓN DE TROCARES
 Descartar lesiones por la punción
 Evidenciar la presencia de bridas
 Determinar contraindicaciones:
adherencias, carcinomatosis, etc
 Exploración dirigida a la región de la
vesícula biliar
Jupiter is the
biggest planet
Mars is actually a
cold place
Exploración de la cavidad
peritoneal 12% 35%
2017/ce171c.pdf

Retracción del fondo de la vesícula a las 12.
El ayudante quirúrgico sujeta el fondo de la
vesícula biliar con una pinza de agarre
(grasper) que pasa a través del trócar más
lateral y la eleva empujando la pinza en
dirección de la cúpula diafragmática
derecha. Esta maniobra nos expone
suficientemente el infundíbulo de la
vesícula biliar y el borde libre del ligamento
hepatoduodenal. Se debe tener cuidado de
no ejercer demasiada tracción cefálica o
lateral, ya que puede ocurrir un desgarro
hepático sobre la inserción del ligamento
falciforme y generar sangrado innecesario
que oscurezca el campo visual.
PRIMERA MANIOBRA
2017/ce171c.pdf

Retracción de la bolsa de Hartmann
a las 7 (. El cirujano, con su mano
izquierda, sujeta el aspecto lateral de
la bolsa de Hartmann con una pinza
de agarre (grasper) que pasa a
través del trócar central y la retrae
hacia el cuadrante inferior izquierdo
de la imagen laparoscópica. Esta
maniobra tiene como finalidad
«abrir» el triángulo colecisto-
hepático (Triangulo de Calot) y es la
que probablemente tenga la mayor
vigencia durante la cirugía.
SEGUNDA MANIOBRA
¡Nota de alerta! Algunos cirujanos elevan la bolsa
de Hartmann a las 12. Cuando esto ocurre, el
problema es que al traccionar verticalmente hacia
arriba la bolsa de Hartmann se «alinean» el
colédoco y el conducto cístico, pudiendo hacer
confuso el sitio donde confluyen e incrementando
el riesgo de iatrogenia biliar
García-Ruiz, A. (2010). Colecistectomía laparoscópica más allá de la «curva de aprendizaje». en https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2017/ce171c.pdf

Identificar el conducto cístico. Iniciamos la disección de los
elementos del triángulo colecistohepático usando un
disector tipo Maryland para rasgar el peritoneo en el punto
donde termina la bolsa de Hartmann e inicia el conducto
cístico (Figura 3A). En este sitio, la tendencia de la disección
del peritoneo debe dirigirse proximalmente sobre el borde
lateral del Hartmann hacia el ligamento hepatoduodenal
para descubrir la primera estructura tubular, que casi
siempre corresponde con el conducto cístico.
Cuando los elementos del triángulo colecistohepático se
encuentran recubiertos por una cantidad variable de grasa
que impide su correcta identificación antes de disecarlos.
Se recomienda, aunque resulte una anatomía
«aparentemente clara» antes de la disección, se evite
abordar el centro del triángulo. Hay que tomar en cuenta
que las variantes anatómicas son muy frecuentes en esta
zona.
TERCERA MANIOBRA

Identificar la arteria cística. Cuando se ha identificado lo que
parece ser la base del triángulo colecistohepático (que casi
siempre es el conducto cístico) la disección roma continúa hacia
el centro del mismo teniendo gran precaución de mantenerla
muy superficial (casi sólo rasgando el peritoneo). Ésta es la parte
de la disección que requiere más paciencia en el cirujano, ya que
es la que tiene un mayor riesgo de sangrado.
Precisamente en el centro del triángulo queremos identificar otra
estructura tubular: supuestamente la arteria cística.
En los casos en que ocurra sangrado capilar o venoso (no
arterial), la simple aspiración y el efecto compresivo del
neumoperitoneo dará oportunidad a que ocurra hemostasia en
forma espontánea y en unos cuantos minutos tengamos de
nuevo un campo visual relativamente limpio. Un error frecuente
es querer detener este sangrado con electrocoagulación que
puede causar lesiones a la vía biliar
CUARTA MANIOBRA

Verificar que ningún conducto regrese al hígado. Esta
maniobra es la que otorga la mayor seguridad en la
disección para evitar una lesión de la vía biliar. La maniobra
consiste en disecar primero el peritoneo que recubre el
primer centímetro de la cara interna del infundíbulo de la
vesícula a lo largo de su unión con la cara inferior del
hígado. Enseguida, profundizamos la disección en el plano
entre la vesícula y el lecho vesicular para asegurarnos de
que ninguna estructura tubular comunica al hígado
nuevamente. Una vez concluidas y verificadas las cinco
maniobras de alta seguridad para la colecistectomía
laparoscópica podremos dar paso a la ligadura y división
correspondientes de las estructuras.
QUINTA MANIOBRA

LIGADURA Y CORTE DEL PEDÍCULO
Con la finalidad de evitar incisiones de 10 mm que
requerirían cierres del plano aponeurótico, se prefiere
usar una aplicadora laparoscópica de clips de 5 mm
de diámetro a través del puerto subxifoideo para
realizar las ligaduras correspondientes.
Como alternativa, cuando sólo disponemos de
aplicadora de clips de 10 mm de diámetro, realizamos
las ligaduras pasando este instrumento a través del
trócar umbilical (de 12 mm de diámetro) mientras
observamos las maniobras con un laparoscopio de 5
mm de diámetro que pasa a través del puerto
subxifoideo. Una vez concluidas las ligaduras,
regresamos el laparoscopio al trócar umbilical para
completar el resto de la colecistectomía.

DISECCIÓN DEL LECHO VESICULAR
La disección del lecho vesicular tiene algunas diferencias a las
descritas por otros cirujanos que, aunque parecen pequeñas
variantes, hacen mucho más eficiente este paso de la
colecistectomía.
En cuanto a instrumentos, muchos cirujanos disecan el lecho
vesicular con la tijera laparoscópica aplicando energía
electroquirúrgica simultáneamente mientras cortan el tejido. Esta
técnica tiene el inconveniente de que agota rápidamente el filo de
las tijeras e impide despegar fácilmente la serosa de la vesícula en
su inserción al hígado.
Se prefiere realizar esta disección del lecho vesicular con
electrocirugía aplicada mediante un disector de gancho que nos
evita gastar el filo de la tijera y nos permite disecar correctamente
los planos por debajo de la serosa de la vesícula biliar. Por otra
parte, el gancho tiene un mejor recubrimiento aislante que la
tijera, esto facilita concentrar la acción electroquirúrgica y evitar
fugas o arcos de corriente eléctrica.

DISECCIÓN DEL LECHO VESICULAR
Se lleva a cabo la disección del lecho vesicular del cuadrante inferior medial al cuadrante superior
lateral del mismo. Esto es, de abajo hacia arriba y de medial a lateral. Este orden de la disección la
hace más eficiente y expedita ya que no requiere cruzar instrumentos y nos provee una exposición
correcta del plano en la inmensa mayoría de los casos. La tracción y contratacción de los tejidos
facilitan la disección electroquirúrgica del lecho vesicular. Aquí es sumamente importante la
acción coordinada entre el cirujano y su asistente para lograr la suficiente tensión en los tejidos y
facilitar el corte y coagulación.

HEMOSTASIA DEL LECHO HEPÁTICO
Para mantener un campo visual lo más claro posible, lo que se
puede hacer es ir realizando hemostasia conforme se avanza en
la disección electroquirúrgica del lecho hepático. No obstante, lo
más típico es que al término de la disección sea necesario revisar
la hemostasia del mismo.
Cuando se realiza hemostasia con el instrumento que pasa por el
trócar subxifoideo, el ángulo que guarda éste con el plano del lecho
hepático resulta incómodo para el correcto funcionamiento del
coagulador electroquirúrgico.
Por ello, hemos preferido manejar el irrigado desde el puerto
subxifoideo y utilizar el disector de Maryland a través del trócar
intermedio para aplicar electrocirugía. Esto nos permite efectuar
pequeñas irrigaciones mientras se está aplicando electrocirugía
selectivamente sobre los sitios de sangrado residual. En todo
momento debe prevenirse el uso de electrocirugía en la vecindad
de los clips de titanio que ligan la arteria y el conducto císticos, ya
que pueden generarse descargas eléctricas transmitidas a la vía
biliar.

IRRIGACIÓN Y ASPIRACIÓN
DE LA CAVIDAD PERITONEAL
Al terminar la colecistectomía realizamos una
irrigación abundante de los espacios subhepático y
subdiafragmático derechos con solución
fisiológica. Esto nos permite retirar los coágulos
que se formen o la bilis en caso de que haya
ocurrido perforación incidental de la vesícula biliar.
Específicamente en el espacio subdiafragmático
derecho preferimos avanzar la cánula del
aspirador irrigador hasta que su punta se aloja en
la parte más declive al lado derecho del hígado y,
sin moverla, realizar múltiples irrigaciones y
aspiraciones de la solución fisiológica hasta que se
obtenga retorno claro, en lugar de mover
constantemente la cánula mientras se irriga y
aspira, ya que esto puede causar laceraciones de
la cápsula hepática y el consiguiente sangrado
innecesario.
En diferentes cirujanos hemos observado la
práctica común de exteriorizar la pieza
quirúrgica sin ninguna protección a través de
la herida umbilical o, peor aún, a través de la
incisión subxifoidea ampliada. Lo primero
puede dar como resultado contaminaciones
innecesarias de la herida con secreciones
biliares o residuos de litos muchas veces
infectados, lo segundo genera una incisión que
dará lugar a un peor resultado cosmético y
requerirá del cierre del plano aponeurótico. Es
mejor usar una bolsa extractora que no sólo
protege la herida de cualquier contaminación,
sino que nos facilita las maniobras de
exteriorización a través de la incisión umbilical.
EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
QUIRÚRGICA

VIDEO: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA

CONVERSIÓN (2-15%)
Las causas de conversión son diversas y entre ellas
tenemos:
o Sangrado intraoperatorio no controlado,
o Sospecha de lesión en la vía biliar,
o Dificultad para reconocer claramente las estructuras
anatómicas,
o Presencia de Neoplasia maligna no sospechada,
o Experiencia del equipo quirúrgico.
Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el
desarrollo de una cirugía laparoscópica y continuar con una
cirugía convencional.

COMPLICACIONES
LAPAROSCÓPICA VS. ABIERTA
SEGÚN RIESGO ACS- 2 DE AGOSTO
DEL 2015.
Colecistectomía. Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. American College of Surgeons

24Hras
Después, en general la evolución
de estos pacientes permite su
alta del Hospital.
Los pacientes toleran la vía
oral y deambulan luego de
6hras de la cirugía y el dolor
es bastante bien tolerado.
POSTOPERATORIO

CONCLUSIÓN
La colecistectomía laparoscópica, es el tratamiento de elección para la litiasis vesicular
sintomática, es la cirugía de invasión mínima que se realiza con más frecuencia en todo el
mundo.
Las destrezas quirúrgicas del cirujano, la estandarización de una técnica quirúrgica y,
particularmente, el cumplimiento de las «5 maniobras de alta seguridad» descritas en este
trabajo, muy probablemente conlleven a mejores resultados en términos de salud para el
paciente y eficiencia para el equipo quirúrgico al realizar una colecistectomía laparoscópica.
Debido al COVID-19, se ha vuelto a utilizar la colecistectomía abierta, como mejor elección para
tener una menor exposición de aerosoles. Las guías nacionales de Panamá recomiendan que
se debe evitar el empleo de sistemas de insuflación y se debe exuflar completamente el
abdomen previo a la realización de la incisión.

● Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF
● Historia de la cirugía biliar. (2014), from
https://revista.svhm.org.ve/ediciones/2014/2/art-3/
● Estepa-Pérez J, Santana-Pedraza T, Estepa-Torres J.
Colecistectomía laparoscópica en el tratamiento
quirúrgico de la litiasis vesicular. Medisur [revista en
Internet]. 2014.
● García-Ruiz, A. (2010). Colecistectomía laparoscópica
más allá de la «curva de aprendizaje». en
https://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-
2017/ce171c.pdf
● Colecistectomía. Extirpación quirúrgica de la vesícula
biliar. American College of Surgeons
REFERENCIA

CREDITS: This presentation template
was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik.
GRACIAS!

Variantes anatómicas y técnica quirúrgica de colecistectomía laparoscópica

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Variantes anatómicas y técnica quirúrgica de colecistectomía laparoscópica

Similar a Variantes anatómicas y técnica quirúrgica de colecistectomía laparoscópica (20)

Último

Último (20)

Variantes anatómicas y técnica quirúrgica de colecistectomía laparoscópica