2. Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Atención integral de la paciente embarazada, con la finalidad
de dar manejo anestésico para su procedimiento quirúrgico
(durante el embarazo, parto o puerperio).
Cesárea Histerectomía Legrado Uterino AMEU
3. Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Código Mater
Sistema de atención de
respuesta rápida Estrategia
para atención
multidisciplinaria de la
ermegencia obstétrica
Preeclampsia Severa
Eclampsia
Choque hipovolémico
Trauma obstétrico
Paro cardiorespiratorio
Resolución quirúrgica
4. Objetivos
Comodidad y seguridad
de la paciente.
Bienestar del producto.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
5. Evaluación Preoperatoria
Historia y examen físico Consulta de anestesia prenatal Laboratorios
Revisar los antecedentes
gestacionales, alergias y los
antecedentes anestésicos.
Evaluar los signos vitales, las vías
respiratorias, los sistemas cardíaco,
respiratorio y la espalda baja
(anestesia neuroaxial).
Verificar ayuno preoperatorio.
Hemoglobina basal, el recuento de
plaquetas y las pruebas de
coagulación, fibrinógeno.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
6. O2 suplementario
con puntas nasales
Preparación para la anestesia
Profilaxis por aspiración:
Los objetivos son eliminar el contenido gástrico de partículas y
disminuir el volumen y la acidez del contenido del estómago en
el momento de la inducción de la anestesia.
Ayuno preoperatorio:
El vaciamiento gástrico no cambia con el embarazo, y las pautas de
ayuno preoperatorio son las mismas (dos horas de ayuno para
líquidos claros, seis horas para sólidos, ocho horas para comidas
grasas).
Profilaxis farmacológica:
La ASA establece que la administración oportuna de antiácidos
(citrato de sodio-ácido cítrico), antagonistas de los receptores H2
y/o metoclopramida debe considerarse antes de los
procedimientos.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
7. Preparación para la anestesia
En un ensayo aleatorizado:
Midazolam 0.02 mg/kg IV + fentanilo 0.1 mcg/kg IV antes
de la raquianestesia, dando puntuaciones de Apgar
neonatales, oximetria y puntuaciones neuroconductuales
similares en comparación con placebo.
Acceso IV:
Catéter IV de calibre 16 a 18 en preparación de cesárea
electiva.
Adicionales según el riesgo de hemorragia (dos catéteres IV
#18).
Monitoreo (Sociedad Americana de Anestesiólogos):
frecuencia del pulso, presión arterial, electrocardiografía,
oximetría de pulso y temperatura.
Premedicación:
Los sedantes generalmente no se administran antes del
procedimiento, ya que atraviesan la placenta y pueden
provocar amnesia para el nacimiento.
Suficiente ansiolisis tranquilidad y apoyo verbal
por parte del anestesiólogo.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
8. Preparación para la anestesia general
Dificultad con el manejo de las vías respiratorias y de
conciencia con el recuerdo después de la anestesia.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
1. Colocar paciente en mesa de
operaciones.
2. Desplazar utero hacia izquierda.
3. Posicionar cabeza y cuello.
4. El cirujano hace incision después de
que de que se haya asegurado la vía
aérea.
10. La elección de la técnica se basa:
- Estado materno y fetal
- Comorbilidades
- Duración
- Dificultad del procedimiento
- Presencia o ausencia de un catéter
epidural o espinal in situ.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
12. Ventajas
anestesia
neuroaxial
Madre despierta para el parto.
No hay instrumentación de la vía aérea.
Minimiza el uso de medicamentos sistémicos y la transferencia al
feto.
Uso de opiodes neuroaxiales para la analgesia postoperatoria.
Asociación con una incidencia reducida de tromboembolismo
venoso perioperatorio e infección del sitio quirúrgico en
comparación con AG.
Asociación con un menor riesgo de depresión posparto grave.
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13. Espinal
Se requiere nivel sensorial
desde dermatomas sacros
hasta T4
Epidural Espinal epidural
combinada (CSE)
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14. Espinal
Es la más utilizada.
Inicio rápido.
Riesgo minimo de toxicidad (dosis muy bajas).
Duración es limitada.
Anestesia local
+
Opiode
Bupivacaína Hiperbárica:
-Más utilizado
-Duración de acción
-Modificar el nivel espinal
cambiando la posición de
la mesa ( baricidad).
-Baja incidencia de
irritación radicular
transitoria.
-Bajo costo y amplia
disponibilidad
Bupivacaína hiperbárica 0.75% en
8.25% dextrosa.
Dosis habitual: 11 a 12 mg + un
opiode.
Inicio de acción: 5 a 8 minutos.
El rango de dosis para raquianestesia en
Cesárea es de 8 a 12 mg.
Duración de la acción: 1.5 hrs, el
nivel sensorial torácico habrá retrocedido.
La duración total de acción puede
extenderse >2.5 hrs.
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15. Espinal
Ropivacaína:
-Es un 40% menos potente
que la bupivacaína.
-Duración de la anestesia
quirúrgica más corta.
Si se desea una solución
hiperbárica, se debe agregar
dextrosa (5 a 8.25%)
Dosis para la raquianestesia:
15-20 mg
Anestesia local
+
Opiode
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16. Espinal
Cloroprocaína:
Éster de acción corta.
Dosis usada: 45-60 mg
Duración: 30 a 50
minutos.
Uso limitado en cesárea
debido a su corta duración
de acción.
Lidocaína:
Raro uso en
raquianestesia para
cesárea.
-Riesgo relativo ALTO, de
síntomas neurológicos
transitorios.
-Se evita .
Anestesia local
+
Opiode
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17. Espinal
Mejorar la analgesia intra y
postoperatoria .
Lipofílicos:
-Fentanilo (10-25 mcg) y
Sufentanilo (2.5-10 mcg).
-Útil para bloquear la
incomodidad de la
manipulación del útero.
-Analgesia mínima, debido a su
corta duración de acción y no
se asocian con depresión
respiratoria tardía.
-Prurito (6x).
Hidrófilos:
-Morfina (75-200mcg)
e hidromorfona (75 mcg).
Anestesia local +
Opiode
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18. Espinal
Epinefrina
100 a 200 mcg intratecal
-Prolongar la duración de
la acción.
-Extendiendo el tiempo
del bloqueo quirúrgico de
30 a 50 minutos.
Clonidina
- Uso en pacientes con
antecedente de alergia a los
opiodes, prurito, trastornos
por uso de sustancias o
reacciones adversas a los
opiodes intratecales.
- Dosis de 75 mcg +
bupivacaina hiperbárica
mejora la analgesia
temprana. Dosis mas
grandes 150 mcg disminuyen
la hiperalgesia
postoperatoria.
Adyuvantes:
Neostigmina
Asociada con aumento de
nauseas y vómitos
maternos.
No se recomienda.
Anestesia local
+
Opiode
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
19. Catéter:
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Cuando hay
tiempo para
realizar el
procedimiento
Epidural
Basada en catéter.
Inicio lento.
Se ajustan dosis (Requiere dosis mayores, aumentando riesgo toxicidad del binomio en
caso de inyección intravascular).
La analgesia epidural del parto puede convertirse en un nivel quirúrgico de anestesia
epidural.
Cirugía prolongada
esperada
Cesárea
Repetida
Complicada
Cirugía
abdominal o
uterina previa
Múltiples
procedimientos
planificados
Riesgo de
Hemorragia
Obesidad
Histerectomía
por cesárea
20. Epidural
Cesárea programada : lidocaína al 2% + epinefrina.
Cesárea urgente : lidocaína bicarbonatada 2% +
epinefrina.
Anestésicos Locales
Lidocaína 2% + epinefrina
Se requiere 10-20% menos volumen y dosis
de medicamento cuando se convierte una
epidural de parto en anestesia quirúrgica.
Inicio anestesia: 5-10 minutos.
La velocidad de inicio puede aumentarse
añadiendo bicarbonato de sodio y/o
fentanilo.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
21. Epidural
Anestésicos Locales
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Cloroprocaína
- Menos probabilidad de
toxicidad sistémica por su
metabolismo por las esterasas
plasmáticas.
Bupivacaína 0.5%
Fentanilo 150 mcg Morfina 100 – 200 mcg
23. Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Contraindicaciones:
Coagulopatía, infección del
sitio, inestabilidad, negativa
de la paciente.
Complicaciones:
-Hipotensión arterial
-Cefalea postpunción
-Bloqueo alto
-Prurito (opioides)
-Hematoma
-Infecciones
-Disfunción vesical
-Punción intravascular
24. Bloqueo fallido o
inadecuado
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Urgencia A. General
Sin Bloqueo espinal
después de 20
minutos es seguro
repetir la dosis
completa.
Bloqueo espinal
parcial catetér
epidural y ajustar la
dosis del
medicamento.
INICIO
Si hay cateter AL
epidural + opioide.
Ansiolisis
/estimulación visceral:
fentanilo 50 a 100 mcg
IV, midazolam 1 a 2
mg IV, ketamina 10 a
30 mg IV
con midazolam pretra
tamiento, óxido
nitroso por máscara.
Si a pesar de todo es
inadecuado A.
general.
DURANTE
25. Nivel torácico alto de bloqueo
Bloqueo neuroaxial alto
Soporte Inducción de
secuencia rápida con
intubación
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Compromiso
Respiratorio
Hipoxemia Hipotensión
Paro
Cardíaco
27. Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
AMEU/LUI
Retiro de
restos
placentarios
Necesario contar con ayuno
Recuperación más rápida
No invasion a área neuroaxial
Infección de sitio, coagulopatía (No laboratorios)
Ventajas
28. Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Considerar en
beneficio de la
embarazada
30. Ventajas
anestesia
general
Emergencia, con tiempo insuficiente.
Rechazo materno o incapacidad para cooperar con la anestesia
neuroaxial.
Asegurar Vía aérea
Técnica neuroaxial fallida.
Hemorragia masiva anticipada o cirugía de alta complejidad.
Comorbilidades cadíacas maternas.
Coagulopatía, hipovolemia, infección de sitio, patología
intracraneal.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
31. Inducción e intubación de
secuencia rápida (RSII)
Dra. Michaela K Farber, Dr. Lorraine Chor, Dr. Bhavani-Shankar Kodali. Airway management for the pregnant patient. Uptodate Abril 2023.
Preoxigenación:
tomar 8 respiraciones profundas
durante 60 segundos al
100% (tiempo limitado).
La oxigenación apneica con cánulas
nasales estándar de 10 a 15
L/minuto durante la laringoscopia
Tubo
endotraqueal
vs dispositivos
supraglóticos
Estómago lleno
32. Inducción e intubación de
secuencia rápida (RSII)
Dra. Michaela K Farber, Dr. Lorraine Chor, Dr. Bhavani-Shankar Kodali. Airway management for the pregnant patient. Uptodate Abril 2023.
Propofol (2-2.5 mg/kg IV
Etomidato (0.3- 0.5 mg/kg IV)
Ketamina (inestabilidad)
Evitar administrar opiodes IV
hasta después del nacimiento
del feto (variable).
Fentanil, alfentanilo o
remifentanilo.
Bloqueadores
neuromusculares: no
atraviesan la placenta.
Succinilcolina
Rocuronio
Evitar Ketamina, neostigmina,
acetilcolina Aumentan tono
uterino
33. Mantenimiento de la anestesia general
-
-Sevoflurano
-Isoflurano
-Desflurano
Relajación uterina Atonía
uterina y hemorragia.
CAM 1% minimizar la
posibilidad de conciencia
bajo anestesia.
CAM 0.5-1% adecuado tono.
Después del parto
Midazolam 2 mg + opioide
(Fentanilo 100 mcg IV), para
permitir una dosis reducida
de anestésico volátil.
Administrar alta
concentración de anestésico
volátil después de la
inducción (antes del parto).
Midazolam y opiodes
(después del parto).
Ventilación Controlada para
lograr un CO2 de 30 mmhg.
Dra. Michaela K Farber, Dr. Lorraine Chor, Dr. Bhavani-Shankar Kodali. Airway management for the pregnant patient. Uptodate Abril 2023.
34. Manejo intraoperatorio
-Alteración en FCF/compromiso fetal.
-Disminución de la SatO2.
Profilaxis:
-Ondansetron 4 mg IV.
-Metoclopramida
-Escopolamina 1.5 mg transdérmico.
-Dexametasona 4 -8 mg IV.
Etiología: hipotensión, manipulación visceral (exteriorizaicón
uterina o reinserción), administración de uterotónicos rápido.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
35. Manejo hemodinámico
Presión arterial
-
Vasopresores Fluidos
-
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Objetivo: mantener la presión arterial
dentro del 10 al 20% de la presión
arterial inicial.
-Infusión profiláctica fenilefrina
iniciando con 25-50 mcg/min IV.
-Mantener la PAS ≥100 mmHg o ≥80%
de la línea del valor inicial..
Norepinefrina: menor incidencia
de bradicardia maternal.
Dosis: 2.5-4 mcg/min.
Bolo de cristaloide de 500-1000
ml IV durante el procedimiento
neuroaxial.
36. Posicionamiento
Minimizar la posibilidad de compresión
aortocavidad o síndrome de hipotension
supina o Sindrome de Poseiro.
15 grados >20 SDG.
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Manejo hemodinámico
Desplazamiento uterino
izquierdo
38. Síndrome de Bezold
Jarisch o Vasovagal
Seno carotídeo
y Cayado
aórtico
Responden al
estiramiento del VI
Modificar la presión
arterial
Contracción forzosa de un
ventrículo izquierdo casi vacío.
Perciben baja presión
Retorno Venoso al corazón
Causas:
Hemorragia
Anestesia regional
Compresión supina de la vena cava
Establecimiento inmediato del retorno venoso y
corrección del volumen circulante.
-La efedrina es el fármaco de elección
- La adrenalina (paro cardiaco).
Hipotensión +
Bradicardia +
Vasodilatación
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
39. Manejo intraoperatorio
Normotermia
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
T° ambiente 22-23°C + líquidos
calientes.
Mantas calientes (anestesia neuroaxial).
Dispositivos de calentamiento activo
Calentamiento de aire forzado
(anestesia general).
40. Uterotónicos
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Mecanismo reducir el
sangrado Contracción
uterina
Administración rápida:
hipotensión, náusea,
vómito, dolor torácico.
Masaje Útero
Oxitocina <3 U IV (dosis
pequeñas y lentas en
bolo).
41. Uterotónicos
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Mecanismo reducir el
sangrado Contracción
uterina
Administración rápida:
hipotensión, náusea,
vómito, dolor torácico.
Masaje Útero
Oxitocina <3 U IV (dosis
pequeñas y lentas en
bolo).
42. Uterotónicos
Jessica L. Bienstock, M.D., M.P.H., Ahizechukwu C. Eke, M.D., Ph.D., and Nancy A. Hueppchen, M.D. Postpartum Hemorrhage. The new england journal o f medicine. April 29, 2021.
43. Analgesia posterior al parto
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Estrategias multimodales
Recuperación rápida (cuidados al RN).
-Catéter epidural:
Lidocaína 0.5- 1 %
Bupivacaína 0.25 -0.125%
Fentanil 50-100 mcg
- Opiáceos neuroaxiales
- Sistémicos: analgésicos, AINE,
opiáceos.
44. Bibliografía
Dra. Heather NixonDra. Lisa Leffert. Anesthesia for cesarean delivery. Uptodate, 2022.
Dra. Michaela K Farber, Dr. Lorraine Chor, Dr. Bhavani-Shankar Kodali. Airway management for the pregnant patient. Uptodate Abril
2023.
Jessica L. Bienstock, M.D., M.P.H., Ahizechukwu C. Eke, M.D., Ph.D., and Nancy A. Hueppchen, M.D. Postpartum Hemorrhage. The new
england journal o f medicine. April 29, 2021.
Jill M Mhyre, MD Faiza A Khan, MD. Anesthesia for the patient with peripartum hemorrhage. Uptodate, Sep 28, 2022.
Guglielminotti J, Landau R, Li G. Adverse Events and Factors Associated with Potentially Avoidable Use of General Anesthesia in
Cesarean Deliveries. Anesthesiology 2019; 130:912.
Notas del editor
Seguro con plaquetas arriba de 50,000
Reflejo gastrocolico ileo (chicle)
Los objetivos de la anestesia para el parto por cesárea deben incluir la comodidad y seguridad de la parturienta y el bienestar del feto y el recién nacido (vitalidad fetal)
Los objetivos de la anestesia para el parto por cesárea deben incluir la comodidad y seguridad de la parturienta y el bienestar del feto y el recién nacido (vitalidad fetal)
Los objetivos de la anestesia para el parto por cesárea deben incluir la comodidad y seguridad de la parturienta y el bienestar del feto y el recién nacido (vitalidad fetal).
Prioridad es la madre
-historia clínica y un examen físico enfocados en la gestante antecedentes GYO: primigesta todo normal o cesarea iterativa 8tiene mas riesgo hemorragico, varias gestas mayor atonia uterina
Valorar el riesgo hemorragico y trombótico… tromboprofilaxis con compresión MP.
-Vïa aérea con edema presente hasta 6-8 semanas postparto) precaución
-Verificar el ayuno preoperatorio en la cesarea programada.
La evaluación preoperatoria para la EC de emergencia debe ser tan completa como el tiempo lo permita.
programar una consulta prenatal con un anestesiólogo para pacientes con riesgo de complicaciones debido a condiciones preexistentes
1.7.2013
1.7.2013
Conciencia: dosis insuficiente u omisión de premedicacon, agentes de inducción y opiodes (temor transferencia placenta-feto). Dosis insuficiente de anestesico por inhalancion para evitar relajaion uterina y sangrado.
colocarse con desplazamiento uterino izquierdo (LUD) para la EC, para minimizar la posibilidad de compresión de la aortocavidad.
se han recomendado 15 grados de LUD para cualquier paciente embarazada con un útero visiblemente grávido o a más de 20 semanas de edad gestacional. Sin embargo en un estudio se compaaron imágenes de RM del vol de la vena cava inferior durante 15 y 30 grados de inclinación izquierda a las 31 y 39 SDG. Se mejoro el vl de la vena cava a los 30 grados, lo cual no es practico en la cesarea. No concluyente
posición olfateadora (para alinear los ejes laríngeo y faríngeo), y para los pacientes con obesidad, una posición en rampa (para abrir el espacio entre la barbilla y el tórax).
colocarse en la posición de olfateo (extensión atlanto-occipital con elevación de la cabeza de 3 a 7 cm), apoyada de modo que el cuello esté flexionado y la cabeza extendida.
CSE: combinada espinal-epidural; DPE: punción dural epidural.
-Se requiere un parto inmediato por problemas fetales o maternos
-Se espera que la cirugía involucre hemorragia masiva
-afecciones intracraneales o espinales que impiden la anestesia neuroaxial
La hipovolemia severa es una contraindicación relativa a la anestesia neuroaxial debido a la posibilidad de hipotensión severa con inicio de bloqueo neuroaxial.
La coagulopatía Δ es una contraindicación relativa a la anestesia neuroaxial debido al riesgo de hematoma epidural espinal.
La anestesia neuroaxial es generalmente la técnica de elección para el parto por cesárea. La anestesia general puede estar indicada en circunstancias limitadas
Algoritmo: visión general de la elección inicial de la técnica anestésica para el parto por cesárea, pero no reemplaza el juicio clínico
se prefiere la anestesia neuroaxial para pacientes preeclámpticas que se someten a EC, en lugar de anestesia general, siempre que sea posible. La ventaja más importante de la anestesia neuroaxial es que evita la hipertensión severa, que puede ser potencialmente mortal, que puede ocurrir durante la inducción y la salida de la anestesia.
Históricamente, la raquianestesia se evitó en pacientes con preeclampsia severa debido a la posibilidad de hipotensión profunda relacionada con la rápida aparición del bloqueo simpático. Varios estudios han refutado estas preocupaciones.
ED95, encontramos que es la dosis necesaria del bloqueante para disminuir el 95 % de la respuesta ante un estímulo único.
La
baricidad es una proporción que compara la densidad de una solu-
ción en otra. Si la otra solución resulta ser agua, la baricidad será
la misma que la densidad específica. Para que un fármaco sea
hipobárico respecto al LCR debe ser menos denso que éste
La ropivacaína está disponible sólo en una formulación isobárica. Por lo tanto, si se desea una solución hiperbárica, se debe agregar dextrosa (5 a 8.25%). si se desea una solución hiperbárica, se debe agregar dextrosa (5 a 8.25%)
En un estudio comparativo de determinación de dosis, el ED50 (dosis efectiva para el 50 por ciento de los pacientes) y el ED90 de ropivacaína intratecal en pacientes con embarazos únicos fueron 11.2 (IC del 95% 10.2 - 12.0) mg y 15.7 (IC del 95% 14.4 t- 18.3) mg, respectivamente.
Opiodes se agregan al AL; analgesia postoperatoria
el fentanilo intratecal (10 a 15 mcg) redujo la necesidad de analgesia intraoperatoria suplementaria (4.5 por ciento versus 29.6 por ciento, RR 0.18, IC del 95%: 0.11-0.27) y redujo la incidencia de náuseas y vómitos intraoperatorios.
Incidencia de prurito se multiplico por 6 con la adición de fentanilo.
Paciente con riesgo mayor de anestesia general (vía aérea dificil prevista, antecedente de hipertermia maligna).
Venas epidurales congestionadas o ingurgitadas y disminuye el espacio epidural y el subaracnoideo disminuye el flujo liquido cefalorraquiedeo dosis menores.
CPPD: cefalea post-punción dural. * La velocidad de inicio de la anestesia depende del fármaco, la velocidad de administración del medicamento, la concentración y el volumen de la solución epidural. El inicio más lento puede ser una desventaja en algunas situaciones clínicas (p. ej., parto por cesárea de emergencia), pero puede ser una ventaja para los pacientes que se beneficiarían de un inicio lento de la simpatectomía (p. ej., pacientes con lesiones cardíacas dependientes de la precarga
La técnica secuencial combinada espinal-epidural (CSE) verifica la función del catéter epidural poco después de la colocación.
Disfunción vesicalafección esfínter, no se puede expulsas orina. Sonda Foley primeras 8-10 hrs hasta que se recupera esfínter.
Se debe evitar repetir la inyección espinal única, ya que no se puede determinar la dosis correcta del fármaco en este escenario
El bloqueo neuroaxial alto puede ser la complicación grave relacionada con la anestesia más común en pacientes obstétricas. Puede resultar en compromiso respiratorio, hipoxemia, hipotensión y paro cardíaco
Aborto ameu lui y restos placentarios
La exposición neonatal a fármacos anestésicos durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia general puede causar depresión neonatal temprana.
-Multigesta, dm, hta, preeclampsia, eclampsia, placenta previa, atonia uterina, perdida bienestar fetal riesgo sangrado
la inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) es la técnica de inducción estándar.
a preoxigenación es particularmente importante para las pacientes embarazadas, en quienes la disminución progresiva de la capacidad residual funcional (FRC) y el aumento del consumo de oxígeno durante el embarazo acortan el tiempo hasta la desaturación durante la apnea.
os dispositivos SGA se pueden usar en el primer y segundo trimestre para cirugías no obstétricas y no abdominales en parturientas cuidadosamente seleccionadas. Proseal y supreme
El uso de un ETT menor de 7 mm puede estar justificado para aquellos con aumento del edema de las vías respiratorias, antecedentes de vías respiratorias difíciles o visión difícil en el primer intento de laringoscopia.
primer intento de intubación para todas las pacientes obstétricas. Los videolaringoscopios (LV) mejoran la visualización de la glotis, y pueden aumentar el éxito del primer paso, particularmente para los pacientes con una vía aérea difícil
el uso de la presión cricoidea durante la IIRS en pacientes obstétricas debe ser individualizado
la inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) es la técnica de inducción estándar.
Succi: ocasiona hipertermia maligna, fasciculaciones desprendimiento de placenta
Ketamina: contraindicada en hipertensión
Todos los medicamentos de inducción intravenosa son lipofílicos y, por lo tanto, se transfieren a través de la placenta al feto. La elección del agente de inducción debe determinarse por factores maternos.
Opiodes: Sobre la base de cuatro estudios, el fentanilo causó una reducción en las puntuaciones de Apgar a los cinco minutos, sin emabrago el opiode prviene la HTA con laringoscopia e intubación.
NMBA: solo se usa para la intubacion, después en la cirugía no es necesario.
la inducción e intubación de secuencia rápida (RSII) es la técnica de inducción estándar.
todos los medicamentos de inducción intravenosa son lipofílicos y, por lo tanto, se transfieren a través de la placenta al feto. La elección del agente de inducción debe determinarse por factores maternos.
Opiodes: Sobre la base de cuatro estudios, el fentanilo causó una reducción en las puntuaciones de Apgar a los cinco minutos, sin emabargo el opiode previene la HTA con laringoscopia e intubación.
Halogenados: efecto tocolítico (disminuye el tono muscular del miometrio)
Mantener concentraciones menores a 1 %CAM
NMBA: solo se usa para la intubacion, después en la cirugía no es necesario.
Fisiologia: Hay un Aumento del consumo de o2 por la madre hasta del 20%, y por lo tanto eliminación de co2 en 30 mm hg
Oxigeno: se sugiere en alteración FCF
Nausea: el ondan puede reducir la incidencia de hipotensión.
ondansetrón administrado en el momento de la inyección espinal puede reducir la incidencia de hipotensión espinal y los síntomas relacionados. Dos metanálisis de ensayos aleatorizados informaron que el ondansetrón administrado profilácticamente durante la raquianestesia para la EC redujo la incidencia de hipotensión, la dosis de vasopresores administrados y la incidencia de bradicardia, aunque los estudios incluidos fueron pequeños con alta heterogeneidad.
Dentro del M. intraoperatorio esta el manejo hemodinámico:
-Manteniendo la PA se evita nausea
-Vasopresor: la nore según causa menos bradicardia vs la fenilifrina
Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesia indican que la fenilefrina y la efedrina son opciones aceptables, sin embargo, la fenilefrina puede preferirse en embarazos no complicados
-Fluidos: La administración adicional de líquidos debe basarse en una estimación precisa de la pérdida de sangre. En pacientes con preeclampsia con características graves, se debe administrar un bolo de líquido limitado. No usar sol glucosa porque se pasa al feto y se libera insulina fetal y resulta en hipoglucemia neonatal
Durante la anestesia, la presión arterial puede ser sostenida por tres sistemas vasopresores: el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina y la vasopresina. Es obligatorio mantener una normovolemia para evitar la hipotensión intraoperatoria, existen tres estrategias en la administración de líquidos que nos ayudan a prevenir la hipotensión materna y a reducir la necesidad de vasopresores: 1) precarga con coloides, 2) cocarga con coloides y 3) cocarga con cristaloides. L
Los factores de riesgo para la hipotensión: edad (≥ 35 años), índice de masa corporal superior a 25 kg/m2, bloqueo alto (T5-T4), dosis elevadas de anestésico local, y alto peso del producto al nacimiento
bloqueo simpático ocasionado por el anestésico espinal se asocia con una disminución de la resistencia vascular periférica, el GC se conserva
colocarse con desplazamiento uterino izquierdo (LUD) para la EC, para minimizar la posibilidad de compresión de la aortocavidad.
se han recomendado 15 grados de LUD para cualquier paciente embarazada con un útero visiblemente grávido o a más de 20 semanas de edad gestacional. Sin embargo en un estudio se compaaron imágenes de RM del vol de la vena cava inferior durante 15 y 30 grados de inclinación izquierda a las 31 y 39 SDG. Se mejoro el vl de la vena cava a los 30 grados, lo cual no es practico en la cesarea. No concluyente.
-Compresión de vena cava inf (la circulación se desvía hacia el plexo venoso vertebral y vena acigos disminuyendo el retorno sanguíneo al corazón, hay hipotensión y un mecanismo para compensarlo consiste en una redistribución de los fujos, disminuyendo el flujo sanguíneo hacia la placenta y con lo cual se perjudica el bienestar fetal)
-Sistema aorto iliaco:
Disminuye e retorno venoso
El síndrome de Bezold-Jarisch o síncope vasovagal
-Barorreceptores, quimiorreceptores y mecanoreceptores: detectan estiramiento de los vasos para modificar Presión arterial.
Cayado aortico (vago) y bifurcación carotidea (glosofaríngeo) núcleo del tracto solitario
Se ha implicado a este reflejo
en la respuesta fisiológica a diversas enfermedades cardiovascula-
res, como isquemia o infarto de miocardio, trombólisis o revascu-
larización y síncope.
la estimulación de los receptores asociados con el reflejo de Bezold-Jarisch resulta en una respuesta inhibitoria en la cual el tono simpático se encuentra anulado por un aumento drástico del sistema parasimpático, resultando en hipotensión, bradicardia y vasodilatación.
-Se presenta después anestesias regionales, hemorragias o compresión supina de la VCI.
El conocimiento de estos reflejos y sus interacciones permite entender, predecir y tratar las variaciones hemodinámicas que pueden ocurrir durante una anestesia tanto general como regional
riesgo de hipotermia debido a la exposición prolongada de la piel y los cambios de líquidos.
En pacientes no obstétricas, la hipotermia intraoperatoria se asocia con coagulopatía, infección, efectos prolongados del fármaco e isquemia miocárdica, aunque estos resultados no se han estudiado en pacientes obstétricas.
Oxitocina rápida: hipotensión, nausea,vomito, dolro torácico con cambios ekg.
La dosis óptima y la vía de administración (es decir, dosis en bolo versus infusión) de oxitocina en la EC no están claras. Un ensayo prospectivo, doble ciego asignó aleatoriamente a 60 pacientes para recibir dosis en bolo de oxitocina, 3 unidades durante 15 segundos IV, o infusión abierta de oxitocina, durante la EC electiva con anestesia espinal [123]. El tono uterino fue evaluado a intervalos de tres minutos por el obstetra, y con bolos adicionales de oxitocina administrados a pedido. Las pacientes en el grupo de bolo recibieron menos oxitocina para lograr un tono uterino adecuado en comparación con las del grupo de infusión (media 4 versus 8,4 UI), aunque no hubo diferencias en la presión arterial sistólica o diastólica, la frecuencia cardíaca, los efectos secundarios o la pérdida de sangre entre los dos grupos.
la oxitocina tiene un efecto máximo a los 3 a 5 minutos y una vida media de eliminación de 3 a 12 minutos, por lo cual requiere de una administración en infusión para prolongar su acción
EL grupo regla de 3, requirió menos de la mitad de la dosis de oxitocina.
Carbe: semivida más larga de aproximadamente 40 a 120 minutos lo que conduce a una duración de acción de aproximadamente cuatro a diez veces mayor que la oxitocina[35]. En varios ensayos[36],[37] y una revisión recien- te[38] han comparado la eficacia de la carbetocina y la oxitocina en la prevención de la HPP después de los partos por cesárea.
- oXI;: actúa sobre los receptores acoplados a la proteína G en el miometrio estimulación contrae el útero.
- Ergonovina: agonista del Receptor adrenérgico alfa 1, al activarse produce incremento de Ca intracelular estimulando el musculo uterino.
Carbe: agonista de ocitocina, estimula el m liso
Carboprost: análogo metilado de la prostaglandina F2a.
Misoprostol: análogo de prostaglandina E1.
Tranexamico: Antifibrinolitico, inhibe la unión del plasminógeno y la plasmina a la fibrina, impidiendo así la lisis de la fibrina
Semivida 1-6 min
Bolo <3 U IV. Infusión controlada18 miliunidades/min IV
Dosis pequeñas y lentas..
Ergonovina: actúa como agonista del receptor alfa 1, al activarse produce incremento del calcio intracelular estimulando el miometrio.
Carbe: se une a los receptores del miometrio produciendo contracciones.
Tranexamico: antifibrinolítico, inhibe la unión d e plasminógeno y plasmina a la fibrina, impidiendo la lisis de la fibrina.
Miso: es un análogo sintético de la prostaglandina E1
La Organización Mundial de la Salud sugiere una infusión de oxitocina 20 IU/L, el boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetra y Ginecólogos indica un rango de oxitocina de 10 a 40 UI/L para la prevención de HPP[27],[28]. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists[29] recomendan oxitocina 5 IU por inyección IV lenta, y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá[30] recomienda carbetocina 100 mcg IV en 1 minuto en lugar de oxitocina para la prevención de HPP durante la cesárea electiva.
-catéter: Disminución de catecolaminas maternas, bajas dosis, no bloqueo motor
Fentanil potencia analgesia
*hiperanalgesia: aumento de b endorfinas y dinorfinas, se prepara la gestante para el tolerar el dolor, no es suficiente. Opiodes endógenos.
