2013 CHET Dra. Veronica Fernandez Talavera

1. CHET - 2013
Dra. Veronica Fernandez Talavera
Residente de 2do año
Postgrado de Anestesiologia
Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera
ARS DEORUM

2. Introducción
Tratamiento
anestésico.
Objetivos
• Seguridad
materna
• Preservación del
embarazo
• Bienestar fetal
• Evitar teratogenia
Tenerlo en
cuenta en toda
mujer en edad
fértil
Frecuencia: hasta un 2%
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009
Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

3. Introducción
Traumatismos
Abdomen agudo quirúrgico :
apendicitis,quistes de ovario.
Cirugía programada que no se
puedediferir: c. cardiaca,
neurocirugía.
Cirugía obstétrica: cerclaje
cervical.
Cirugía fetal intrauterina:
cordocentesis
TIPOS DE CIRUGIA
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009
Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281. Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

4. ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
Expansion del volumen sanguineo materno 25-40%
VP/Masa eritorcitaria - 40%/15% = Anemia fisiologica del embarazo
Hemodilucion = disminucion de Proteinas plasmaticas  Toxicidad
 Actividad de la seudocolinesterasa
Compresion Aorto Cava - 10% Sx Hipotension Supina. Inicio 24-27
sem
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009

5. ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS RESPIRATORIOS
Elevacion del
diafragma
Ensanchamien
to de las
costillas
inferiores
Disminucio
n de VRE
VR y CRF.
Inicio al 5to
mes
Aumento
del
consumo
de O2
gradual
hasta el
40%
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010
Manrique y otros. Anestesia durante el embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009
GASOMETRIA
- ligero aumento de la PaO2
- disminución de PaCO2
- compensación metabólica
parcial
Dificultad
para intubar

6. Valorar hemograma y
coagulación
Profilaxis de TVP
(vendaje elástico de
las piernas en 2º
trimestre)
↓ CAM
↑ Sensibilidad a AL
↑ Sensibilidad a Agentes
endovenosos
↓ 30% de las dosis de AL
y anestésicos volátiles
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
HEMATOLOGICOS
CAMBIOS FISIOLOGICOS
SNC
Anemia
dilucional
Leucocitosis
Hipercoagulabilida
d

7. Aumento de
volumen y
acidez gástricas
Relajación del EEI
Relajacion del muscuo liso
intestinal
• Evacuación, alcalinización del contenido:
citrato sódico de elección.
• Evitar en primer trimestre : omeprazol y
antiH2
• Protección vía aérea. “Estómago lleno “ >
18 sem
ANESTESIAEN LAEMBARAZADA PARACIRUGIANO OBSTETRICA
CAMBIOS
FISIOLOGICOS
DIGESTIVOS

8. Renal
↑ FG y ↓
creatinina
Compresión
ureteral
Ajustar dosis fármacos
Prevención de ITU
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

9. Bienestar
fetal
Hipoxia materna  hipoxia fetal
Hiperoxia materna : No efectos nocivos
La PaO2 fetal no supera 65
mmHg
Hipercapnia materna acidosis materna acidosis
fetal
Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia
fetal:
constricción arteria umbilical
Desviación a la izquierda de la curva de
Hb
¡NO HIPERVENTILAR !
PH PaO2 PCO2 HCO3
Gestante 7.4-7.47 85-103 27-33 21-27
No Gestante 7.35- 60-100 35-45 24
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
La PCO2 se reduce a
30 mmHg ≥ 12
semana
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
COMPENSADA

10. Preservación del embarazo
 ↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica)
 NO betamiméticos de forma profiláctica.
 Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana
24.
 Si inicio de contracciones  Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato
de magnesio.
 Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino.
(dosis 0,5 – 1 CAM ).
 Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostigmina liberación de
acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y
de forma muy lenta).
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

11. Seguridad para dos
pacientes
MADRE FETO
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Pacientes jóvenes y sanas.
Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo
Complicaciones
obstétricas
Dudas
Retrasos
Diagnosticos
Alteraciones en
la respuesta a la
anestesia y
cirugia
Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia 2010. Longnecker. Anestesiologia 2010 Manrique y otros. Anestesia durante el
embarazo para cirugia no obstetrica. Societat Catalana de anestesiologia, Reanimacio y terapia del dolor. 2009 Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim
VAD
Muerte
materna

12. SEGURIDAD MATERNA
VIA AEREA
 Utilizar T.E. mas pequeños
 Intubación difícil
 Evitar intubación
nasotraqueal y sondas
nasogástricas
 estomago lleno”
 Cambios fisiologicos
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA
CIRUGIA NO OBSTETRICA
↑consumo de o2
disminución de la
CFR
menor
concentración de HB
DESATURACIÓN
RAPIDA E HIPOXIA
Incremento de la
ventilación minuto
Disminución de la
CFR
Disminución de la
CAM
 INDUCCIÓN
INHALATORIA
 Preoxigenar siempre
 Administrar O2 suplementario en
sedación o A.L.R.
 Ajustar VM para mantener PCO2 ~ 30
mmHg

13. Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica
Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el
feto
No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina
Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto
Efecto en la madre con mínimo efecto
en el feto
Poca importancia la sedación o
depresión respiratoria del feto
Mantener intercambio uteroplacentario Mantener intercambio uteroplacentario
Consideraciones anestésicas
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

14. El periodo de
mayor riesgo va
del día 14 al 56
(organogénesis)
Evitar sustancias
teratógenas
La recomendación universal es
utilizar los fármacos que se
consideran más seguros por
los años de experiencia y a
los que no se han atribuido
efectos adversos para el
feto”Anestésicos.Halogenados
son seguros. ¿N2O?
Opioides, AL,
relajantes
musculares y
agentes
inductores iv: no
existe evidencia
de teratogenicidad
No hay asociación
entre el uso
puntual de
benzodiacepinas y
el labio leporino
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Bienestar fetal
Duncan et al:
↑ porcentaje de abortos ( 9%) en
mujeres anestesiadas respecto a
las no anestesiadas ( 2,2% )
NO se demuestra ↑ anomalías
congénitas

15. Riesgo de usar fármacos en el embarazo
Categoría
A Categoría
B Categoría
C Categoría
D
Categoría X
Paladino, M. Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas. Norris. Anestesia Obstetrica. 2da edicion. 2000. Miller R. Anestesiologia
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Midazolam CategoriaD
Tiopental Categoria C
Metohexital Categoria B
Ketamina Categoria C
Etomidato Categoria C
Propofol Categoria B
Halotano Categoria C
Enflurano Categoria B
Isoflurano CategoriaC
Desflurano Categoria B
Sevoflurano Categoria
B
O. Nitroso Categoria C
Bupivacaina
CCategoria C
Lidocaina Categoria B
Ropivacaina Categoria

16. • Penicilinas y cefalosporinas son inocuas.
• Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos .
Pueden ser usados en caso de infecciones graves.
• Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.
Antibióticos
• NTG y nitroprusiato pueden ser usados.
• ¿Betabloqueantes?  Uso puntual de esmolol y labetalol no
produce bloqueo importante en el feto.
• Evitar IECA.
Antihipertensivos.
• Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con
delantal de plomo.
• Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?
Exploraciones
radiológicas.
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

17. Bienestar fetal
•Hidratación con
cristaloides.
•Desplazamiento uterino o
decúbito lateral.
•Inducción anestésica
“suave”. Se puede usar
tiopental, etomidato y
propofol sin problemas.
•Usar efedrina si TA
disminuye más del 20%
de las cifras basales.
•Evitar resto de
vasoconstrictores por ↓
flujo UP.
Normalizar PaO2
materna. Mantener
PaCO2 alrededor de 30
mm Hg.
Evitar
hipotensión:
Extracción fetal
ante signos de
sufrimiento (feto
viable)
Usar fentanilo a demanda
(poca importancia la
depresión respiratoria
fetal)
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

18. RIESGOS
Hipoperfusión útero placentaria
(neumoperitoneo)
Lesiones uterinas y fetales
(trocar)
BENEFICIOS
analgesia postoperatoria
complicaciones herida
riesgo de parto
prematuro
RECOMENDACIONES
Diferir cirugía a 2º trimestre
Usar técnica abierta para entrar en
abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el
neumoperitoneo
Mantener presiones de neumoperitoneo
bajas (<15 mm Hg)
CIRUGIA LAPAROSCÓPICA
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

19.  Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU
Traumatismo
s
CONSIDERACIONES
• No aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~
40%
• La aparente estabilidad hemodinámica materna puede no
reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria.
• La capacidad de compensación metabólica esta reducida
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37
Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456

20.  El ABC de la reanimación no varía.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.)
 PIC  medidas para 
Aporte temprano O2
TA cruenta.
Evitar compresión aorto-cava
Accesos venosos gruesos
Sangrado  trauma abdominal/pélvico
Restitución enérgica de volumen
Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea
urgente
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Traumatismo
s

21. Cirugía
Cardiaca
 Las cardiopatías  0’5 - 4%
 CEC se asocia 
 Retrasar cirugía a 24-28 semanas
 Si feto maduro  cesárea antes de CEC
Incremento riesgo materno
Mortalidad fetal  30%
RECOMENDACIONES PARA CEC:
- Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto.
- Evitar la hemodilución severa.
- Mantener normotermia o ligera hipotermia.
-Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626

22. Recomendaciones generales para la
anestesia
 Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es
posible, hacerla en el segundo trimestre.
 Visita preanestésica para ↓ ansiedad.
 Profilaxis broncoaspiración y TVP.
 Atención a la dificultad de intubación.
 Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la semana 20
 Preferible anestesia locorregional.
 Analgesia  Una pobre analgesia compromete al feto.
 Hidratación abundante y oxigenación de la paciente.
 ↓ 30% dosis de AL y halogenados.
 Evitar N20 en el primer trimestre
 Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a partir del
segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO
OBSTETRICA

23. GRACIAS!!!