Analgesia obstétrica

Trabajo de revisión
92 | Volumen 60 / Número 2
Rev. Arg. Anest (2002), 60, 2: 92-112
Dra.* María Cristina Celesia
* Médica Anestesióloga Universitaria Certificada. Coordinadora del Capítulo de Anestesia Obstétrica de la AARBA y de la FAAAAR.
Miembro del "Comitte on Obstetrics" de la Federación Mundial de Asociaciones de Anestesiología (WFSA). Médica de planta y guardia Hospital Materno
Infantil Ramón Sardá.
Dolor en obstetricia
Analgesia y anestesia en
obstetricia
RESUMEN: A pesar de la amplia seguridad y difusión internacional que tienen
las técnicas de analgesia y anestesia en obstetricia, aún persisten dudas en algu-
nos aspectos, por lo que es importante promover el conocimiento de los con-
ceptos básicos relacionados con el dolor de parto, sus características y mecanis-
mos de acción, así como los fenómenos relativos a la neurotransmisión de los
mismos. Para ello se hace necesario conocer los elementos anatómicos, físicos y
químicos involucrados en la transmisión del dolor de parto y su repercusión
sistémica, tanto materna como fetal. Igualmente importante resulta la actuali-
zación de conocimientos sobre los medios y métodos más utilizados en la ac-
tualidad, especialmente en nuestro país, para el alivio del dolor de parto y para
la operación cesárea. Numerosos investigadores han demostrado la superiori-
dad de la analgesia peridural sobre otras formas de analgesia para disminuir el
dolor, el consumo de O2
y la acidosis materna y fetal. El trabajo de parto produ-
ce dolor severo en la mayoría de las mujeres. La técnica ideal de analgesia de
parto debería reducir el dolor y permitir a la madre participar activamente en el
nacimiento. En suma, la mejor de las técnicas de analgesia será la que produzca
mínimos efectos sobre el feto y sobre la evolución del trabajo de parto.
Analgesia and Anesthesia in Obstetrics
SUMMARY: In spite of the great safety and widespread international information
on the techniques of analgesia and anesthesia in obstetrics, doubts still remain
on some aspects, so it is important to promote the knowledge of the basic
concepts regarding delivery pains, its characteristics and mechanics, as well as
the phenomena related to their neurotransmission. It is therefore necessary to
know the anatomical, physical and chemical elements involved in the transmission
of delivery pains and its systemic repercussion, both maternal and fetal. It is
equally important to update knowledge on the most popular methods and means
currently in use, particularly in our country, to relieve delivery pains and for
caesarian sections. Numerous researchers have proven the superiority of peridural
analgesia over other forms of analgesia to reduce pain, O2
intake as well as
maternal and fetal acidosis. Labor produces severe pain in most women. The ideal
delivery analgesia technique should reduce pain and allow the mother to
participate actively in the child's birth. In brief, the best analgesic technique is
the one with minimum effects on the fetus and the course the delivery.
Analgesia e anestesia em obstetrícia
RESUMO: Apesar da ampla segurança e difusão internacional das técnicas de
analgesia e anestesia em obstetrícia, ainda persistem dúvidas em certos aspec-
tos, razão pela qual torna-se importante promover o conhecimento dos conceitos
básicos relacionados com a dor de parto, suas caraterísticas e mecanismos de
Palabras Clave
Dolor de parto
Dolor visceral
Dolor somático
Analgesia
Neurotransmisores
Analgesia peridural
Combinada espinal peridural
sssssss
Key Words
Delivery pain
Visceral pain
Somatic pain
Analgesia
Neutransmitters
Peridural analgesia
Combined spinal peridural
sssssss

Revista Argentina de Anestesiología 2002 | 93
Analgesia y anestesia en obstetricia
ação, assim como os fenômenos relacionados com sua neurotransmissão. Por
isso, é necessário conhecer os elementos anatômicos, físicos e químicos
envolvidos na transmissão da dor de parto e sua repercussão sistêmica, tanto
materna como fetal. Igualmente importante resulta a atualização dos
conhecimentos sobre os meios e métodos mais utilizados atualmente, em par-
ticular na Argentina, para o alívio da dor de parto e para a operação cesariana.
A superioridade da analgesia peridural sobre outras formas de analgesia para
diminuir a dor, o consumo de O2
e a acidose materna e fetal tem sido
demonstrada por numerosos pesquisadores. O trabalho de parto produz dor
intensa na maioria das mulheres. A técnica ideal de analgesia de parto deveria
reduzir a dor e permitir que a mãe participe ativamente do nascimento.
Resumindo, a melhor das técnicas anestésicas será aquela que apresente míni-
mos efeitos sobre o feto e sobre a evolução do trabalho de parto.
TABLA I
Ausencia o poco dolor 15%
Dolor moderado 35%
Dolor severo 30%
Dolor muy severo 20%
Introducción
Solamente tres meses después que Morton demostró las
propiedades anestésicas del éter, el 19 de enero de 1847,
Sir James Young Simpson lo utilizó en el parto de una mujer
con deformidades en su pelvis. Por ello podríamos afirmar
que el desarrollo de la anestesiología estuvo, desde sus ini-
cios, relacionado con el de la obstetricia.
Se generó un intenso debate que duró más de cinco años
y que tuvo influencia en el futuro de la anestesia obstétri-
ca1,2
. Dos temas dominaron ese debate: los efectos de la
anestesia sobre el trabajo de parto y sobre el recién nacido.
A pesar de las controversias que aún persisten mundialmen-
te, los médicos incorporaron la anestesia a su práctica, aten-
diendo a los pedidos de sus pacientes.
Otros escalones importantes en la anestesia obstétrica fue-
ron la incorporación en 1847 de los anestésicos inhalatorios,
el uso de opioides a principios del siglo XX y el mejoramien-
to de las técnicas regionales desde mediados del siglo pasa-
do. Debemos señalar las contribuciones de Zweifel, quien
investigó los efectos de las drogas anestésicas dadas a la
madre y cómo atravesaban la placenta afectando al recién
nacido; también los aportes de la Dra. Virginia Apgar, direc-
tora de la División Anestesia y primera mujer designada como
profesora en la Universidad de Columbia3
. La puntuación que
describió revolucionó la práctica obstétrica y anestésica, re-
emplazando la simple observación del recién nacido por cri-
terios objetivos, y haciendo de esa condición un estándar para
evaluar el cuidado anestésico y obstétrico.
Trabajo de parto y dolor: algunos conceptos
La Real Academia Española define la palabra dolor, deri-
vada del latín Dolor-oris, como "sensación molesta y aflictiva
de una parte del cuerpo por causa interior o exterior"4
. La
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),
define el dolor como "la experiencia displacentera sensorial
y afectiva que se asocia a una lesión tisular real o potencial,
descrita en términos relacionados con dicha lesión"5
.
Siguiendo estas definiciones, podemos asegurar que el
dolor es siempre subjetivo, es decir, que sólo la paciente
sabe cuánto y cómo le duele.
Melzack afirma que la forma más frecuente de dolor agu-
do intenso en la vida adulta es el dolor de parto6
. Ha sido
demostrado que es más intenso que la mayoría de los
síndromes agudos y crónicos, aunque su diferencia radica
en el resultado positivo con el que termina7
. El dolor del
trabajo de parto está entre los más severos experimentados
por el ser humano, y su intensidad se compara con el dolor
severo por cáncer o el producido por la amputación de un
dedo8
. La mayoría de las mujeres, en todas las culturas, so-
licitan y reciben algún tipo de tratamiento analgésico para
el control del dolor de parto. Algunos creen que el dolor
tiene una importante función biológica y que no debe ser
aliviado; otros opinan que los métodos farmacológicos de
alivio del dolor del trabajo de parto tienen efectos deletéreos
sobre la madre y el feto y, por lo tanto, deben ser evitados.
En la actualidad se reconoce ampliamente que el dolor
tiene una importante función biológica al señalar el inicio
del trabajo de parto, pero que luego debe ser aliviado en
forma efectiva, pues su persistencia es perjudicial para la
madre y el recién nacido.
Mientras trabajaba o hacía demostraciones de técnicas de
anestesia obstétrica, Bonica observó, y en algunos casos
entrevistó, a 2.700 parturientas en 121 centros obstétricos
de 35 países de los seis continentes, en algunos de los cua-
les hubo entre 100 y 150 nacimientos por día. Sus conclu-
siones respecto de la frecuencia e intensidad de dolor fue-
ron las siguientes: (tabla I).
Palavras-chaves
Dor de parto
Dor visceral
Dor somática
Analgesia
Neurotransmissores
Analgesia peridural
Combinada espinhal-peridural
sssssss

Datos similares fueron recogidos por el mismo equipo en
EE.UU., y por el grupo de Melzack en Canadá9
. Todos los
grupos coinciden en describir diferentes grados de intensi-
dad y duración del dolor referido, especialmente entre
primíparas y multíparas. Diversas formas de exteriorizar el
dolor hablan de lo difícil que es su medición objetiva y reafir-
man que es una experiencia subjetiva que debe ser tratada10
.
El dolor abdominal y el lumbar, relacionados con las con-
tracciones, varían según la dilatación del cuello uterino.
Puede ser descrito como malestar al inicio del trabajo de
parto, pero cuando éste avanza se lo describe como
angustiante, atroz, horrible. Un tercio de las mujeres en tra-
bajo de parto experimentan dolor lumbar continuo y lo re-
fieren también como atroz y horrible11
. Cada mujer experi-
menta su propio y particular dolor, y debería tener la posi-
bilidad de elegir la forma de alivio que mejor se adapte a su
necesidad, tanto física como emocional12
.
El dolor de parto es real, intenso y universal en el tiempo
y en todas las culturas y etnias9
El dolor de parto es el tipo de dolor visceral más frecuente
y el que más se trata; sin embargo, a medida que el parto
progresa, el estiramiento, el desgarro y el corte que se pro-
duce en las estructuras perineales dan lugar a la llegada de
impulsos somáticos crecientes. Por lo tanto, el dolor de la
segunda etapa del trabajo de parto y el del período expulsivo
expresan dolor somático6
. Los factores sociales, culturales y
étnicos modifican el comportamiento durante el parto dolo-
roso, pero no la valoración que se tiene del dolor percibido9
.
El dolor de parto cumple una función biológica
Es la advertencia de un peligro físico inminente y lleva a un
cambio de conducta generalmente beneficioso. La mujer bus-
ca refugio y ayuda de los demás. Cuanta más tensión perciba
la madre a su alrededor durante el trabajo de parto, mayor será
la duración del mismo, mayor el riesgo de irregularidades en
el monitoreo fetal y mayor la incidencia de cesárea13
.
El dolor de parto es difuso y referido
No es fácil localizarlo. Al comienzo del parto, el dolor se
percibe en los dermatomas T11-12
; luego, durante la fase
activa del primer estadio, se extiende a T10
- L1
. Con frecuen-
cia tiene una distribución irregular, con predominio unila-
teral y especialmente en la espalda. A diferencia del dolor
de las contracciones, que suele ser localizado difusamente
por todo el abdomen inferior, el dolor lumbar durante el
parto es a menudo continuo.
El dolor de parto es de intensidad variable
El dolor de parto se percibe como una experiencia sensi-
tiva y emocional desagradable. Inicialmente se lo describe
como incómodo, y cuando la dilatación avanza (>5 cm),
como agobiante, horrible, extremo8
. Existe gran variabilidad
en la percepción del dolor y en la necesidad de tratamien-
to. Dependerá del tamaño fetal, la presentación, la frecuen-
cia de las contracciones uterinas, además de las caracterís-
ticas físicas y psicológicas de la mujer, y de cuánto sea o no
deseado el embarazo.
El dolor de parto provoca una respuesta neurovegetativa
generalizada
El dolor de parto provoca una respuesta autonómica in-
tensa y compleja muy importante, con la posibilidad de
afectar en forma adversa al feto. La hiperventilación resul-
tante del dolor de las contracciones puede deteriorar la
transferencia materno-fetal de oxígeno. La hipoventilación
materna entre contracciones puede producir hipoxemia
materna y fetal. La excitación del sistema nervioso simpáti-
co y la liberación de catecolaminas producen taquicardia
materna, aumento de la presión arterial, vasoconstricción
arterial uterina y asfixia fetal.
Mecanismos, vías y características
Dolor en el primer estadio del trabajo de parto
El dolor de este período es el resultado de la dilatación
del cuello uterino y del segmento uterino inferior, y de la
consecuente distensión, estiramiento y desgarro de esas
estructuras durante las contracciones14
. Se trata de un do-
lor visceral transmitido por fibras aferentes pequeñas,
amielínicas, de baja velocidad de conducción (fibras C). Es-
tos impulsos son profundamente modulados en la médula
espinal y bloqueados con mayor facilidad que los somá-
ticos15
. La etiología del dolor radica en la contracción
isométrica del útero contra el obstáculo presentado por el
cuello y el periné.
Siguiendo las investigaciones de Bonica9
, puede afirmar-
se que la dilatación del cuello uterino y del segmento uteri-
no inferior es transmitida por fibras aferentes asociadas con
los nervios simpáticos del cuerpo uterino, y no por segmen-
tos sacros, como se afirma en algunas literaturas.
Las fibras aferentes A-δ y las fibras C provenientes del
cuerpo del útero y del cervix acompañan los nervios simpá-
ticos a través del plexo hipogástrico inferior, medio y supe-
rior hacia los plexos hipogástrico y aórtico. Luego pasan a
la cadena simpática lumbar y se dirigen en dirección cefálica
hacia la cadena simpática torácica, asociándose a los "rami
comunicanti" de los nervios espinales T10
, T11
, T12
y L1
.
Atraviesan la raíz posterior de esos nervios y hacen sinapsis
en la médula dorsal9
. Esto explica por qué el dolor de la vís-
cera, proveniente de las contracciones, es referido a los
dermatomas de la médula espinal que reciben las aferencias
del útero y del cuello uterino.

Dolor del segundo y tercer estadio
Cuando se completa la dilatación del cuello uterino, las
contracciones y la dilatación del segmento inferior son las
causantes del dolor producido en las mismas áreas que en
el primer estadio del trabajo de parto. La presentación fetal
ejerce presión cada vez mayor sobre las estructuras pelvianas,
provocando distensión perineal y más dolor. Con la progre-
sión del trabajo de parto la distensión aumenta, causando
estiramiento y desgarro de tejidos subcutáneos y presión
sobre los músculos del periné. El dolor es agudo y bien lo-
calizado, referido a regiones de los nervios pudendos. El
dolor somático transmitido a la médula espinal viaja por las
fibras sensitivas somáticas en los nervios pudendos. Se tra-
ta de fibras delgadas, mielinizadas, de gran velocidad: las
fibras A-δ. Los impulsos que viajan por estas fibras tienen
poca modulación a nivel medular antes de su transmisión a
la corteza cerebral16
.
Al comenzar el segundo estadio, algunas parturientas
presentan molestias dolorosas, calambres, sensación que-
mante en los muslos y en las piernas. El origen de estos
dolores y molestias proviene de la estimulación de estruc-
turas sensitivas de la cavidad pelviana. El dolor generalmente
es moderado, pero si el feto se presenta en alguna posición
anormal, o se trata de una variedad posterior, puede trans-
formarse en severo.
Las vías de transmisión del segundo y tercer estadio in-
cluyen los nervios pudendos y las ramas menores de S2,S3
y S4. El dolor causado por presión intra-pélvica localizado
en los muslos y en la porción superior de las piernas, es el
transmitido por L2
-L 3
9
.
Dolor, vías de transmisión y neurotransmisores
La injuria tisular y la inflamación del trabajo de parto
activan receptores somáticos y viscerales periféricos por li-
beración de sustancias químicas tales como bradiquinina,
histamina, eicosanoideos, substancia P, 5-HT (serotonina),
ATP, hidrogeniones, noradrenalina, péptidos opioides17
. La
estimulación nociceptiva induce la liberación de substancia
P desde las fibras C, periféricamente y en el LCR desde las
proyecciones de las fibras C. Las parturientas tienen un ni-
vel menor de concentración plasmática de substancia P que
las mujeres no embarazadas18
.
El dolor somático profundo es generado por la activación
de nociceptores de músculos, nervios y articulaciones. El
dolor proveniente de la estimulación del tejido subcutáneo
y de la piel genera dolor somático superficial. Toda esta
información periférica converge al sistema nervioso central
por vías mielinizadas (A) y amielínicas C. Las fibras A-δ son
la mayor fuente de información periférica de los aspectos
discriminativos o epicríticos del dolor. Estas fibras A-δ res-
ponden más al calor y la presión y menos a los estímulos
químicos. Es por todo esto que el dolor del primer estadio
es bien localizado, intenso, punzante y avisa en forma tem-
prana del daño tisular. Las fibras C están involucradas en la
sensibilidad protopática; la percepción es de dolor sordo,
ardiente o de dolorimiento. Es el dolor del segundo estadio
y se atenúa con opioides. Las terminales nerviosas asocia-
das a las fibras C son activadas preferentemente por media-
dores químicos.
El dolor visceral del trabajo de parto es intenso, vagamente
localizado, referido, y se acompaña de gran reacción mo-
tora y autonómica, que incluye espasmo de músculos ab-
dominales y liberación simpática. La estimulación visceral
puede producir sensación de plenitud y náuseas. Las vísce-
ras están inervadas por aferencias vagales y espinales, inclu-
yendo fibras mielínicas A-δ y amielínicas C. Los receptores
opioides juegan un papel importante en la activación sim-
pática y parasimpática de las fibras viscerales. Los recepto-
res opioides µ y κ y los α2
-adrenérgicos están involucrados
en la recepción del estímulo17
.
Los estímulos nociceptivos producidos durante el parto
pueden producir activación de los sistemas espinales
antinociceptivos en el LCR y elevación del umbral del dolor.
El dolor de parto se asocia con una duplicación de los nive-
les de noradrenalina en el LCR, lo que sugiere la posibilidad
de que active el sistema inhibidor noradrenérgico descen-
dente6
. El embarazo se relaciona con un aumento progre-
sivo de la concentración de ß-endorfinas, de la concentra-
ción de substancia P y de los niveles de ACTH7
. Estas sus-
tancias contribuirían a alterar la tolerancia al dolor. El em-
barazo también se asocia con aumento de la sensibilidad
tanto a los anestésicos locales como a los anestésicos ge-
nerales. Esta sensibilidad se relaciona con diferencias
farmacocinéticas y farmacodinámicas entre mujeres emba-
razadas y no embarazadas. Anteriormente se creía que este
fenómeno se debía a la ingurgitación de los vasos peri-
durales, pero actualmente se reconoce que la progesterona
sería la responsable de tal disminución, ya que el efecto de
la disminución de las dosis necesarias se manifiesta desde
el tercer trimestre del embarazo.
Es por todo esto que en una anestesia peridural o
subaracnoidea la embarazada necesita un 30% menos de
anestésico local que una mujer no embarazada.
Los cambios hormonales del embarazo podrían influir
sobre los neuropéptidos de la médula espinal por sensibili-
zación del SNC. Hacia el fin de la gestación, el aumento del
umbral de dolor que experimenta la embarazada alcanza su
valor máximo y es probable que se relacione con los recep-
tores opioides a nivel medular. Este fenómeno se ha identi-
ficado como hipoalgesia inducida por el embarazo y sería
el resultado de la acción del sistema receptor espinal
dinorphin/κ9
.
En síntesis, según las observaciones realizadas sobre los
cambios producidos en el umbral de dolor en el trabajo de
parto y sobre la eficacia clínica de los agentes selectivos para
receptores aplicados por vía espinal, el efecto de las vías
aferentes uterinas primarias sobre las neuronas del asta

posterior se halla bajo un control modulador importante,
la llamada "Analgesia inducida por el dolor del parto"6
.
Efectos del dolor del trabajo de parto sobre la madre
Cuando los impulsos nociceptivos llegan al cerebro, provo-
can una respuesta refleja supra-segmentaria y la percepción del
dolor. Estas respuestas incluyen estimulación de la respiración,
de la circulación, de la función neuroendócrina en los centros
hipotalámicos y autonómicos, de las estructuras límbicas y los
mecanismos dinámicos de ansiedad y aprehensión9
.
Cambios en el sistema respiratorio
En el tercer mes de embarazo la frecuencia respiratoria y el
volumen final aumentan un 50% y, mientras el espacio muer-
to permanece sin cambios, la ventilación alveolar se eleva
alrededor de un 70%. Esto produce la reducción de PaCO2
y
el aumento de PaO2
21
. El dolor de parto causa hiperventilación
materna, que se acentúa con el progreso de la dilatación16
.
Esto produce hipocarbia (PaCO2
<20 mmHg) y alkalemia
(pH>7.55) que pueden causar períodos de hipoventilación
entre las contracciones y desencadenar hipoxemia materna
y fetal. La menor transferencia de O2
al feto puede estar cau-
sada por vasoconstricción uteroplacentaria y fetoplacentaria,
por desviación hacia la izquierda de la curva de disociación
de la oxihemoglobina. Cuando la PaO2
desciende a 70 mmHg
tiene un efecto deletéreo sobre el feto produciendo descen-
so de la PaO2
fetal y desaceleraciones tardías14
. El consumo
de O2
aumenta un 40% hacia el final del primer estadio del
trabajo de parto y aumenta un 75% durante el segundo
período. La analgesia regional previene la hiperventilación
materna y mantiene la oxigenación materna y fetal16
.
Efectos neuroendocrinos
Estudios practicados en seres humanos han demostrado
que el dolor severo y la ansiedad durante la fase activa del
trabajo de parto aumentan los niveles de epinefrina un 300-
600%, de la norepinefrina un 200-400% y del cortisol en-
tre 200 y 300%. Los picos se constataron en el comienzo
de la actividad uterina y durante la prolongación de la fase
activa. El aumento del nivel de epinefrina y cortisol se
correlacionan con ansiedad y dolor. La analgesia peridural
durante el trabajo de parto interrumpe la llegada de los
impulsos nociceptivos y reduce de esta forma la liberación
de catecolaminas, ß endorfinas, ACTH y cortisol. Este des-
censo de la actividad neuroendocrina es el primer resulta-
do del alivio del dolor durante el trabajo de parto19
.
Sistema cardiovascular
Al comienzo del embarazo, en las semanas 6a
-8a
, la san-
gre total, el plasma y los glóbulos rojos aumentan progre-
sivamente llegando a su pico máximo en las semanas 28a
-
32a
. Además del aumento del volumen de la sangre ocurre
un aumento similar del gasto cardíaco ocasionado por un
incremento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca.
Las contracciones uterinas dolorosas elevan el gasto cardíaco
un 10-25% y la presión arterial un 5-20%. El 40-50% de
este aumento es causado por el volumen de sangre prove-
niente de cada contracción (200-300 ml) por aumento del
retorno venoso desde la pelvis y miembros inferiores15
. El
resto del aumento proviene del dolor, la ansiedad y el es-
fuerzo físico del parto. Las contracciones uterinas en ausen-
cia de analgesia aumentan un 20-30% la presión sistólica y
diastólica. La analgesia peridural elimina la porción del in-
cremento del gasto cardíaco y de la tensión arterial causa-
dos por el dolor, al disminuir la hiperactividad simpática y
la respuesta neuroendócrina al dolor19
.
Efectos metabólicos
Al término del embarazo, el metabolismo basal y el con-
sumo de O2
aumentan un 20%18
. Durante el parto, se ele-
van aún más. Durante el primer y segundo estadio del tra-
bajo de parto, los ácidos grasos libres y el lactato aumen-
tan significativamente, quizá como resultado de la libera-
ción de catecolaminas inducidas por el dolor. Durante el
segundo estadio, aparece acidosis materna como respues-
ta al dolor y al esfuerzo físico relacionados con el pujo acti-
vo y el esfuerzo de las contracciones. La mayor actividad
simpática causada por el trabajo de parto y la ansiedad
aumentan más el metabolismo y el consumo de O2
. La ele-
vación del consumo de O2
más la pérdida de bicarbonato
por vía renal como mecanismo compensador de la alcalosis
respiratoria, producen una acidosis metabólica progresiva
que es transferida al feto. Numerosos investigadores han
demostrado la superioridad de la analgesia peridural sobre
otros sistemas analgésicos para disminuir el consumo de O2
y la acidosis materna y fetal14
.
Sistema gastrointestinal
El dolor del trabajo de parto y la actividad simpática des-
encadenada, afectan la función gastrointestinal. La libera-
ción de gastrina se ve estimulada por el dolor y produce un
aumento de la secreción ácida gástrica. El estrés y la ansie-
dad producen reflejos segmentarios y suprasegmentarios
que inhiben la motilidad gastrointestinal, con la consiguiente
demora en el vaciado gástrico. El aire deglutido durante el
trabajo de parto y los jugos gástricos acumulados con
pH<2,5 aumentan el riesgo de regurgitación y de aspira-
ción broncopulmonar14
.
Efecto sobre la actividad uterina y el trabajo de parto
La mayor secreción de catecolaminas y de cortisol, el dolor
y el estrés pueden aumentar o disminuir la actividad con-

tráctil uterina y así alterar la duración del trabajo de parto.
La noradrenalina aumenta la actividad uterina, mientras que
la adrenalina y el cortisol la disminuyen. En una pequeña
proporción de parturientas, la ansiedad genera contraccio-
nes uterinas incoordinadas y disminución de la intensidad
con elevación del tono uterino. La analgesia peridural, al
disminuir la actividad simpática y producir efectivo alivio del
dolor, puede disminuir la actividad uterina incoordinada o
eliminar tanto la hiperactividad como la hipoactividad, lle-
vando a una actividad uterina normal14
.
ANALGESIA EN OBSTETRICIA
Introducción
Podemos afirmar que en la mayoría de las mujeres el tra-
bajo de parto se manifiesta con dolor severo. La técnica
anestésica ideal de parto debería ser aquella que disminu-
yese el dolor rápidamente y permitiese a la parturienta par-
ticipar activamente en la experiencia del nacimiento. En
suma, esta técnica ideal debería tener mínimos efectos so-
bre el feto y el progreso del trabajo de parto.
El control del dolor "debería" formar parte del manejo del
parto; no obstante ello, es todavía un tema sujeto a con-
troversia, porque muchos tienen una visión errónea del efec-
tivo alivio e ignoran los beneficios. La mujer embarazada
tiene el derecho de ser informada acerca del dolor de par-
to, de las formas de aliviarlo, y especialmente de los méto-
dos disponibles en el lugar donde será atendida. La severi-
dad del dolor difiere mucho entre las mujeres, inclusive en
similares condiciones socio-culturales; no obstante, en nu-
merosos estudios se verificó en forma bastante consistente
que al ser interrogadas respecto del tipo de dolor experimen-
tado dentro de un período breve después del parto, la
mayoría lo califica como severo, y apenas unas pocas no
refieren dolor12
. Mujeres interrogadas durante el tercer tri-
mestre de su primer embarazo acerca del dolor de parto y
las formas de alivio conocidas expresaron desconocerlas,
manifestando interés por informarse del tema20
.
Si bien es cierto que luego de la satisfacción y la euforia
del nacimiento aparece la amnesia de los eventos estresantes
-debido al fenómeno de inhibición transmarginal, como
expresa F. Reynolds-, sería necesario actuar ante el dolor12
.
¿Por qué?
- Primero: el hecho de que el dolor se olvide rápidamente
no lo hace más tolerable en su momento; por lo tanto,
es naturalmente humano intentar aliviarlo.
- Segundo: aunque se crea que la ansiedad puede exacer-
bar el dolor, su alivio puede reducir drásticamente la an-
siedad materna.
- Tercero: el dolor del trabajo de parto representa un estrés
psicológico severo que puede resultar en acidosis
metabólica materna y desbalance hormonal, incluyendo
la liberación de catecolaminas. La estimulación de los re-
ceptores α causa vasoconstricción, pudiendo afectar el su-
ministro de sangre materna a la placenta, en tanto que
la estimulación β puede prolongar el trabajo de parto.
Estos efectos son adversos no solo para la madre sino
también para el bebé, y se pueden corregir con el uso de
la analgesia peridural.
El dolor de parto ha sido, desde la antigüedad, objeto de
estudio; es así como se han intentado diferentes métodos
de alivio: los no farmacológicos, psicológicos y físicos; y los
farmacológicos, sistémicos y regionales (tablas II y III).
TABLA II
Métodos no farmacológicos
Métodos psicológicos de alivio PREPARACIÓN PARA EL PARTO
del dolor de parto12
· Parto natural: Método de Read.
· Psicoprofilaxis: Técnica de Lamaze
Métodos físicos de alivio SOPORTE DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
del dolor de parto12
· Partera
· Pareja
· DOULA
· TENS
· Masaje
· Acupuntura
· Baños de agua
· Aromaterapia
· Audioanalgesia
· Homeopatía
· Herbalismo
}
}
}

Analgesia sistémica
Narcóticos opioides, sedantes, amnesiantes, analgésicos
inhalatorios:
Para aliviar los dolores de parto los griegos y los romanos
usaban el opio, generalmente mezclado con mandrágora
(extracto vegetal que contiene hioscina). Pero el opio recién
fue empleado en forma deliberada a principios del siglo XX.
Su uso se difundió por Europa con el "twilight sleep", com-
binación de opioides y escopolamina, que dejaba a las
mujeres amnésicas y confortables durante el trabajo de
parto; pero precisamente la amnesia en el momento del
nacimiento, además de otras complicaciones, le hizo per-
der popularidad. El dolor del trabajo de parto, en especial
durante la última parte del primer estadio y el segundo es-
tadio, es habitualmente demasiado fuerte para responder
a analgésicos sistémicos21
. Los efectos colaterales de esta
técnica, como las alucinaciones, el delirio, la depresión fe-
tal y la mencionada amnesia, hicieron que fuera abando-
nada en los años 30.
Los opiáceos eran originalmente drogas derivadas del
opio: morfina, codeína. Hoy denominamos opioides a aque-
llas drogas que tienen actividad agonista y/o antagonista en
un receptor opioide, y a los mismos receptores que se com-
binan con dichos agentes.
Los opioides producen analgesia al actuar sobre el siste-
ma nervioso central, clasificándolos según su sitio de acción
como espinales, cuando actúan sobre la médula espinal, y
supra-espinales, cuando actúan en el tronco cerebral y en
el encéfalo. Esos receptores opioides se localizan en el asta
dorsal de la médula espinal, en la sustancia gris peri-
acueductal, en los núcleos del rafe magno y en el locus
coeruleus22
. Según el receptor al que se unan, los distintos
opioides tienen acciones diversas que pueden, incluso, re-
sultar opuestas (antagonistas).
Los opioides pueden administrarse por vía oral, subcutá-
nea, intramuscular, intravenosa, intratecal y peridural. De
la vía de administración dependerá la absorción, su pico
máximo de acción y la duración de su efecto (tabla IV).
Desde que fue sintetizada en 1940 y hasta nuestros días,
la meperidina (Demerol
) está siendo ampliamente usada
como analgésico en el trabajo de parto, especialmente en
aquellos lugares donde no se dispone de la presencia de un
anestesiólogo. Algunos estudios retrospectivos sugieren que
la meperidina provee analgesia satisfactoria, mientras que
otros informan que es un analgésico "pobre" para el traba-
jo de parto. La diferencia radica en la forma de valorar el
dolor. Un interrogatorio directo a las parturientas reveló que
aunque se sentían más adormecidas, la disminución del
dolor fue escasa o nula23,24
. El efecto pico se registra a los
5-10 minutos de la administración intravenosa y a los 40-
50 minutos después de la inyección intramuscular. La anal-
gesia materna dura de 2 a 4 horas. El analgésico alcanza la
circulación fetal a los 2 minutos de la inyección intravenosa
materna, y se lo ha encontrado en el neonato hasta 6 días
después de la aplicación materna debido a las diferencias
de la farmacocinética y farmacodinamia materna y fetal. La
vida media es de 3 a 7 horas en la madre y de 13 a 23 horas
en el neonato. La vida media de su metabolito, la norme-
}
}
TABLA III
Métodos farmacológicos
Analgesia sistémica · Narcóticos: morfina,
(opioides) meperidina,
fentanilo
sufentanilo
nalbufina
· Sedantes: prometazina
diazepam
midazolam
lorazepam
· Amnesiantes / analgésicos: ketamina
· Agentes inhalatorios: sevofluorano
desfluorano
N2
O + O2
Analgesia regional · Peridural
· Combinada espinal-peridural.
· Peridural por infusión continua
· Peridural controlada por la paciente

inhalatorios más empleados en los últimos años, sevo-
fluorano y desfluorano, tienen períodos más cortos de in-
ducción pero no se emplean para la analgesia del parto. El
principal inconveniente de todos ellos, incluyendo la mez-
cla llamada Entonox
, es la pérdida de la conciencia mater-
na y con ella la de los reflejos faríngeos. La aspiración del
contenido gástrico ha sido causa importante de morbi-
mortalidad materna.
Analgesia regional
Analgesia peridural
La analgesia peridural puede ser al mismo tiempo "héroe
y villano" del alivio del dolor del trabajo de parto. Es "héroe"
porque, como se señala en muchos estudios científicos, es
el único método que ha demostrado brindar analgesia efec-
tiva para el dolor de parto. Es "villano" porque sin el apro-
piado entrenamiento y pericia puede ser objeto de mala
administración y, por lo tanto, de insatisfacción12
. Es un
método de gran utilidad, tanto para el primer período del
trabajo de parto como para el segundo. Ofrece mayor ver-
satilidad de efecto que cualquier otro método anestésico
empleado para el parto. Ha reemplazado otros métodos de
analgesia por las siguientes ventajas29
:
- Proporciona analgesia continua y efectiva desde el inicio
del trabajo de parto hasta el nacimiento, evitando la ne-
cesidad de narcóticos, hipnóticos o agentes inhalatorios
que pueden deprimir a la madre y al feto.
- En contraste con las técnicas de sedación, la conciencia
completa de la madre le permite mantener los reflejos de
la vía aérea y evitar la aspiración del contenido gástrico, a
menos que se produzca hipotensión severa o reacción
sistémica a los anestésicos locales.
- Según la opinión de varios autores, la analgesia peridural
no prolonga en forma significativa las fuerzas del trabajo
TABLA IV
Opioide Dosis IM Dosis IV Efectos indeseables
MORFINA 5 - 10 mg 2.5 - 5 mg Depresión respiratoria materna y fetal.
Disminución de la contractilidad uterina.
MEPERIDINA 50 - 100 mg 25 - 50 mg Taquicardia, vasodilatación, náuseas, vómitos.
Hipoventilación. Retención urinaria.
Contraindicado cuando se usa IMAO.
Alteración de la FCF y depresión fetal por
efecto acumulativo de sus metabolitos.
FENTANILO 50 - 100 µg 25 - 50 µg Efecto acumulativo, analgesia transitoria
(30 min.) y FCF ↓
NALBUFINA 10 - 20 mg 5 - 10 mg Euforia, disforia, sedación, mareos.
Con dosis >> irritabilidad.
peridina, es aún más larga: 21 horas en la madre y 63 ho-
ras en el neonato. Los efectos adversos incluyen bajas pun-
tuaciones de Apgar, especialmente si el nacimiento se pro-
duce entre la segunda y tercera hora de administración;
disminución del pH asociado a un aumento de PCO2
; y cam-
bios en los test neuroconductales hasta los 3 días de vida25
.
Los psicofármacos sedantes/tranquilizantes son emplea-
dos en el trabajo de parto para calmar la ansiedad materna
y reducir las náuseas y los vómitos26
. El neuroléptico
prometazina (Fenergan
) 15-25 mg IV se combina frecuen-
temente con meperidina para sumar su efecto antiemético
al analgésico del opioide. Ambos pasan rápidamente a la
circulación fetal. El ansiolítico benzodiacepínico diazepam
(Valium
) es usado para controlar las convulsiones del gran
mal y para generar amnesia retrógrada después del naci-
miento del bebé. No se aconseja utilizarlo en el trabajo de
parto normal, pues causa hipotonía neonatal y alteración
en la termorregulación. El lorazepam (Trapax
) es 5 veces
más potente que el diazepam y no ofrece ventajas en obs-
tetricia. El midazolam (Dormicum
) es 1,5 a 2 veces más
potente que el diazepam. Su desventaja es que provoca un
profundo efecto de amnesia anterógrada, no deseable para
el momento del nacimiento.
La ketamina (Ketalar
) es una droga disociativa que pro-
duce importante amnesia y tiene buen poder analgésico. Por
su acción amnesiante y la producción de alucinaciones, no
es recomendada para el trabajo de parto normal.
Los anestésicos inhalatorios han sido empleados desde su
descubrimiento para aliviar los dolores de parto. Desde
1847, año en que Sir James Simpson empleara éter, pasan-
do por el cloroformo hasta el óxido nitroso, se ha intenta-
do brindar analgesia con el menor riesgo. El óxido nitroso
mezclado con oxígeno es aún empleado en algunas mater-
nidades británicas (Entonox
)12
. En nuestro país su empleo
resultó poco exitoso. Por sus características físico-químicas,
el éter y el cloroformo tienen períodos de inducción muy
largos y producen depresión materna y fetal. Los agentes

de parto ni interfiere en ellas30-31
. Recientes estudios
prospectivos cuidadosamente realizados no han mostra-
do diferencias en la duración del segundo estadio del tra-
bajo de parto, con o sin bloqueo peridural. En realidad,
la analgesia peridural ha demostrado acortar el primer es-
tadio, mejorando la fuerza y la frecuencia de las contrac-
ciones uterinas32
.
- La parturienta despierta durante el segundo estadio, y si
fue bien entrenada y se le administró analgesia peridural
mantiene la función de los músculos intercostales, del
diafragma y los abdominales, permitiendo la expulsión vo-
luntaria y efectiva del feto a pesar de la anestesia. A la in-
versa, el dolor excesivo perineal impide pujar en forma
efectiva.
- La perspectiva más atractiva para la madre es que ella per-
manece despierta, puede observar el parto y es capaz de
relacionarse casi inmediatamente con su recién nacido.
- Si el obstetra desea que la madre no puje, evitando de este
modo un parto precipitado, o si desea utilizar ventosa o
fórceps, podrá completarse el parto intensificando el blo-
queo sensitivo e instruyendo a la madre para no pujar.
Los fetos pretérmino pueden beneficiarse con esta posi-
bilidad.
- El examen posparto y la episiotomía pueden realizarse sin
dolor materno.
- El trabajo de parto cuando ha habido una operación
cesárea anterior puede conducirse con seguridad bajo
analgesia peridural, usando bajas concentraciones de
anestésicos locales que aliviarán el dolor intermitente de
las contracciones pero preservarán los signos de ruptura
uterina inminente, tales como dolor suprapúbico conti-
nuo, cambio en el ritmo del trabajo de parto, o la natu-
raleza de las contracciones.
- Si fuera necesario realizar una operación cesárea, el nivel
y la intensidad del bloqueo puede aumentarse rápidamen-
te, permitiendo tener a la madre oportunamente despierta
y participante mientras se evitan las complicaciones po-
tenciales de la anestesia general.
Indicaciones
El dolor es la señal más común para realizar un bloqueo
peridural durante el trabajo de parto29
. Ante la eventual
posibilidad de que la analgesia peridural pueda afectar
adversamente el primer estadio del parto, disminuyendo la
frecuencia de las contracciones, tan pronto como el obstetra
decida el parto puede utilizarse oxitocina para hacer más
efectiva la actividad uterina27
.
Los obstetras habitualmente requieren analgesia peridural
tan pronto como sus pacientes experimentan dolor sin te-
ner en cuenta la dilatación cervical. En realidad, hay una serie
de condiciones obstétricas por las cuales el bloqueo peridural
temprano está aconsejado y brinda ventajas significativas
para la madre, el feto y para quienes se encargarán de brin-
dar la atención perinatológica. Estas condiciones obstétri-
cas incluyen especialmente a las mujeres con cesárea previa
y a las embarazadas de alto riesgo, tales como las portado-
ras de pre-eclampsia, diabetes, tratamiento reciente con
tocolíticos, parto pretérmino, signos de deterioro fetal,
embarazo múltiple, alteraciones en la presentación, bajo
peso para la edad gestacional, placenta previa, o rotura
prematura de membranas de larga data28,29
. Ante la necesi-
dad de terminar en forma urgente con el embarazo, el mayor
beneficio para la madre quizás sea que al tener un catéter
peridural funcionando se puede prolongar el bloqueo
peridural para realizar una cesárea de urgencia, evitando los
riesgos de la "crash induction" de la anestesia general29
. No
debemos olvidar que la existencia de un bloqueo peridural
disminuye el tiempo de latencia para establecer la aneste-
sia quirúrgica (tabla V).
TABLA V
Indicaciones de analgesia peridural para parto
Indicaciones médicas Indicaciones obstétricas Indicaciones fetales
Dolor Parto inducido Prematuridad
Estrés psicológico Embarazo gemelar Sufrimiento fetal crónico
HTA, pre-eclampsia Presentación podálica Fetos de madre diabética
Enfermedad cardíaca / Distocia cervical RCIU
respiratoria severa
Evitar anestesia general: Distocias dinámicas
obesidad, IOT dificultosa,
Ingesta reciente, etc.
Evitar hiperventilación por Útero cicatrizal
dolor: epilepsia, tétanos, etc.
Evitar esfuerzos del expulsivo Extracción instrumental

Basado en el protocolo del Servicio de Anestesiología
Obstétrica del Instituto Dexeus. Barcelona33
.
Contraindicaciones
Las verdaderas contraindicaciones para el bloqueo
peridural son mínimas. Pueden ser absolutas o relativas.
Contraindicaciones absolutas29
:
· Negativa de la paciente.
· Carencia de personal, de equipamiento para monitoreo,
de cuidados obstétricos continuos.
· Infección cercana al sitio de inyección peridural o septicemia.
· Anormalidades en la coagulación: hereditarias, adquiri-
das, terapia anticoagulante, CID.
· Anormalidadesanatómicas:espinabífida,mielomeningocele,
malformación arteriovenosa en columna vertebral cercana,
fusión vertebral.
Contraindicaciones relativas:
· Dificultades anatómicas o técnicas, tales como fusión
quirúrgica en el área lumbar.
· Falta de colaboración de la paciente.
· Hipovolemia no corregida.
· Dolor crónico lumbar o cirugía de columna.
· Enfermedadneurológicarecurrente,comoesclerosismúltiple.
· Enfermedad cardíaca que incluya shunt de derecha a iz-
quierda.
· Bradicardia fetal sostenida. (No es contraindicación para
extender un bloqueo peridural ya instalado)34
.
Requisitos anteriores al bloqueo analgésico
La analgesia peridural puede asociarse con algunos efec-
tos colaterales y complicaciones, como la hipotensión
arterial, la inyección accidental intratecal, la inyección
intravascular y la cefalea post punción dural35
. A pesar del
bajo índice de complicaciones de esta técnica y de la apa-
rente simplicidad de colocar un catéter peridural, la anal-
gesia peridural para parto necesita de las mismas precau-
ciones y cuidados que toda anestesia quirúrgica29
:
Evaluación minuciosa de la historia clínica materna y exa-
men físico.
Consentimiento informado, de ser posible antes de las
contracciones más dolorosas.
Equipamiento para asegurar la vía aérea; drogas y equi-
po para resucitación y aspiración; oxígeno y elementos
para permitir la ventilación a presión positiva.
Control de signos vitales maternos.
Monitoreo fetal electrónico con impresión de la frecuen-
cia cardíaca fetal y de las contracciones maternas.
Precarga intravenosa de fluidos.
Requisitos posteriores al bloqueo
- Desplazamiento uterino continuo.
- Registro completo en ficha anestesiológica.
- Control de la presión arterial materna por lo menos du-
rante los primeros 20 minutos posteriores a la inyección
peridural y luego de las dosis siguientes. Si fuera necesa-
rio adicionar más AL.
- Descensos significativos en la presión arterial materna:
deben tratarse con efedrina además de la infusión de
solución salina balanceada.
- El anestesiólogo y el obstetra deben estar a disposición
en el área todo el tiempo.
La analgesia de parto debe llevarse a cabo en un medio
con disponibilidad de elementos para inducir en forma se-
gura y rápida una anestesia general.
Consideraciones anatómicas
El dolor del primer estadio del trabajo de parto, dilatación
y borramiento cervical, es llevado en gran parte a través de
fibras delgadas aferentes del simpático visceral, entrando a
la médula espinal en raíces torácicas y lumbares T10
- L1
.
Durante el segundo estadio, estiramiento y desgarro del
periné, el dolor es conducido por fibras más gruesas de
nervios somáticos, entrando a la médula espinal por las
raíces sacras S2-4
. El alivio completo del dolor durante el
primer estadio del trabajo de parto puede obtenerse con el
bloqueo segmentario sensitivo visceral peridural con solu-
ciones diluidas de anestésico local que bañen las raíces del-
gadas T10
- L1
. En contraste, para lograr una analgesia ade-
cuada para el segundo estadio, se necesita extender el blo-
queo hasta incluir las fibras somáticas en las raíces nervio-
sas S2 - 4
. Para obtener una buena analgesia sacra frecuente-
mente se necesita mayor densidad de bloqueo con solucio-
nes más concentradas de anestésico local.
Aspectos técnicos importantes
Posición y espacio
La posición sentada o lateral adoptada por la paciente
durante el bloqueo y la inyección de las drogas es relativa-
mente de poca importancia. Las preferencias del médico y
de la paciente son los factores más importantes para deter-
minar la posición85
.
Distancia del catéter
Habitualmente el catéter se introduce de 2 a 4 cm en el
espacio peridural. Con esta medida se evita que la punta
salga por el agujero de conjunción o por la entrada al espa-
cio peridural anterior, produciendo parches o bloqueo in-
completo. La colocación del catéter a una distancia menor

de la indicada puede mejorar el bloqueo, pero un catéter
situado a sólo 1 cm en el espacio peridural muy probable-
mente se salga en el curso de un trabajo de parto prolon-
gado.
Factores determinantes de la dosis de anestésico local
Varios son los factores que intervienen en la extensión
de la analgesia peridural: la edad, con un pico máximo al-
rededor de los 20 años; la altura de la paciente; el sitio de
inyección; o la adición de epinefrina, que modifica la difu-
sión, calidad y duración del bloqueo29
. La posición de la
paciente, sentada o supina, tiene un pequeño efecto en la
extensión y nivel de la analgesia. La obesidad puede dis-
minuir ligeramente los requerimientos necesarios para el
caso de una paciente no obesa. La concentración del AL
respecto a la eficacia del bloqueo es un tema controverti-
do. Cuando se trata de hacer un bloqueo motor, siguien-
do a Bromage, podemos afirmar que lo importante para
alcanzar determinado nivel de bloqueo es la masa de dro-
ga y no el volumen. Pero si lo que se busca es producir
solamente bloqueo sensitivo, deben preferirse soluciones
diluidas de AL.
Narcóticos peridurales
A menudo se administran opioides junto con los
anestésicos locales por vía peridural para disminuir las do-
sis y la concentración de ambos, reduciendo así los efectos
tóxicos y colaterales de cada uno35
. El uso peridural de
fentanilo acorta el período de latencia del AL y prolonga la
duración del bloqueo29
. El uso de fentanilo peridural en dosis
de 50-100 µg no ha demostrado alterar la frecuencia car-
díaca fetal36
. Cheek y Gutsche describen el uso de fentanilo
peridural, sin AL, para las pacientes que no quieren sentirse
"paralizadas" durante el trabajo de parto. Esta posibilidad
técnica es particularmente efectiva en los períodos iniciales
del trabajo de parto. La adición de opioides como el fentanilo
y sufentanilo a los AL provee satisfacción materna y permi-
te el uso de concentraciones menores de estos últimos. El
fentanilo y el sufentanilo cruzan la barrera placentaria fácil-
mente. El sufentanilo por vía peridural es tres veces más
potente que el fentanilo administrado por esa misma vía.
El sufentanilo aparece en la literatura como el indicado para
ser utilizado en infusión continua, porque a pesar de la trans-
ferencia placentaria resulta menor la exposición fetal por la
baja concentración sérica materna35
.
Analgesia combinada espinal-peridural
Introducción
Es un método rápido de alivio del dolor que permite a la
parturienta deambular. El primer informe sobre analgesia
combinada espinal-peridural (CSE) fue realizado por
Brownridge en 1981 y hacía referencia a la asociación de
analgesia peridural con catéter en un espacio intervertebral,
y la subsiguiente anestesia espinal en otro espacio. Este in-
forme y los subsiguientes sugieren que la técnica combina-
da espinal-peridural brinda rápido inicio de acción y condi-
ciones óptimas asociadas a la técnica espinal de inyección
única, y ofrece también la flexibilidad del catéter peridural
para extender la duración del bloqueo y brindar analgesia
posoperatoria. Las desventajas de esta técnica, tal como
originalmente fue descripta, fueron la necesidad de practi-
car dos anestesias diferentes en dos espacios diferentes y la
utilización de una aguja espinal traumática. El desarrollo de
la analgesia combinada espinal-peridural ha ido evolucio-
nando hasta transformarse en una técnica secuencial, em-
pleando la técnica de aguja a través de aguja.
Cabe comentar que el primer diseño de aguja para blo-
queos combinados fue descripto por Torrieri y Aldrete, tal
como justamente reconoció la comunidad científica mun-
dial, hace relativamente poco (Aldrete J.A. Torrieri y la Téc-
nica Epidural- Espinal Combinada)84
.
La técnica combinada espinal-peridural puede ser admi-
nistrada en forma segura con las mismas indicaciones que
la técnica peridural para parto. Existe un buen número de
pacientes que se beneficiarán especialmente con esta téc-
nica en los momentos iniciales o finales del trabajo de par-
to. Las pacientes en inicio del trabajo de parto pueden es-
tar confortables con pequeñas dosis de narcóticos espinales,
tales como fentanilo o sufentanilo, que le otorgarán 2-3
horas de alivio, sin bloqueo motor y con la posibilidad de
deambular. Si esta técnica se practica en una parturienta en
el inicio del trabajo de parto, ella continuará con dinámica
activa mientras los narcóticos espinales desaparecen y se
hace necesaria la aplicación de AL. La mayor ventaja de la
técnica combinada espinal-peridural para las pacientes en
el periodo final del trabajo de parto es el alivio prácticamente
instantáneo del dolor con la posibilidad de deambular :
"walking epidural"37, 41
.
Aspectos técnicos
En la técnica combinada espinal-peridural para alivio del
dolor del trabajo de parto se emplean narcóticos liposolubles
de acción corta, como el fentanilo y el sufentanilo. Aunque
la morfina se ha empleado como opioide intratecal para
trabajo de parto, tiene varias desventajas, incluyendo lento
inicio de acción, analgesia incompleta, náuseas y prurito
prolongados, y depresión respiratoria tardía. Si bien el pru-
rito se asocia frecuentemente con los opioides liposolubles,
es de intensidad media y corta duración, y generalmente no
necesita tratamiento. Las más recientes revisiones de las
complicaciones asociadas con la técnica espinal-peridural
han concluido que es una técnica tan segura como la
peridural convencional, brindando mayor satisfacción a la
paciente38
.

Para la parturienta en un estadio más avanzado del tra-
bajo de parto, los opioides intratecales no siempre proveen
la analgesia adecuada. En los casos de parturientas en el
segundo periodo del trabajo de parto, debe considerarse
administrar por vía espinal el opioide con anestésico local.
Esta combinación brindará analgesia en forma rápida, sin
bloqueo motor, y de una mayor duración que la lograda con
el opioide solo.
Efectos colaterales y posibles complicaciones
Aunque la técnica combinada espinal-peridural ha demos-
trado ser tan segura como la peridural convencional, pue-
de presentar efectos colaterales y complicaciones. Los efec-
tos más frecuentemente descriptos son:
· Prurito
· Náuseas / vómitos
· Hipotensión
· Retención urinaria
· Hipertonía uterina y bradicardia fetal
· Depresión respiratoria materna
Hiperestimulación uterina y bradicardia fetal
Algunos estudios han descrito la asociación entre el uso
de opioides espinales y la hipertonía uterina y bradicardia
fetal, debida quizás a la disminución de las catecolaminas
circulantes39
. Otros estudios más recientes evaluaron la aso-
ciación entre bradicardia fetal y cesárea de emergencia lue-
go de la técnica combinada espinal-peridural, y no encon-
traron aumento en estas complicaciones40
.
Cefalea pospunción dural
La cefalea posterior a la punción de la duramadre se debe
a la tracción caudal de vasos y nervios meníngeos y dilata-
ción de vasos cerebrales en la posición de pie, por la dismi-
nución de la presión del LCR, consecuencia de la pérdida del
mismo a nivel del sitio de punción. Esta cefalea se agrava
cuando la paciente se incorpora o se pone de pie. El uso de
agujas espinales atraumáticas, de pequeño calibre, con
punta lápiz, ha disminuido la incidencia de cefalea en aque-
llas pacientes que eran sometidas a la técnica combinada
espinal-peridural. Norris y colaboradores compararon la
técnica peridural convencional con la técnica combinada CSE
sin encontrar diferencias significativas41
. Si la incidencia fuera
mayor al 1%, debiera revisarse la técnica.
Migración del catéter peridural al espacio intradural
Esta complicación aumentaría el bloqueo espinal. Para
evitar esta migración se han ideado diferentes técnicas re-
lacionadas con cambios en la posición de la aguja. Estudios
recientes realizados por Holmstrom en cadáveres y por Rawal
en piezas asiladas, han demostrado la escasa posibilidad de
que esto ocurra con la punción realizada por una aguja
espinal Nº 2542
. Actualmente se hallan a la venta agujas con
diferentes orificios para espinal y peridural, pretendiendo
evitar la migración del catéter peridural.
Depresión respiratoria
El fentanilo y el sufentanilo pueden producir depresión
respiratoria. Algunas veces esto es consecuencia de la
potenciación de efectos depresores de opioides (meperidina,
por ejemplo) administrados previamente por vía parenteral.
En otras oportunidades esto puede ocurrir en pacientes que
no han recibido este tipo de medicación. La depresión res-
piratoria es un evento agudo; por este motivo, las pacien-
tes que reciben este tipo de analgesia deben ser
monitoreadas convenientemente.
Analgesia peridural por infusión continua
Es uno de los mayores y más recientes avances en anal-
gesia para parto. El uso de bombas electrónicas de infusión
permite administrar soluciones de AL más opioides por in-
fusión continua. Esta técnica ha demostrado brindar mejor
alivio del dolor de parto con menor bloqueo motor. La con-
centración de drogas en la madre y en el recién nacido de-
mostró ser segura para ambos40
.
Analgesia peridural controlada por la paciente
(PCEA)
Las ventajas de esta técnica incluyen la posibilidad de
manejar mínimas dosis de la solución anestésica, su flexibi-
lidad y la posibilidad de la auto-administración42
. Fue desa-
rrollada con anterioridad para el manejo del dolor post
operatorio. Brinda la percepción de auto-control, mejora la
autoestima materna y la satisfacción de la paciente, ambas
importantes en el momento del nacimiento. Brinda analgesia
de excelente calidad, similar a la técnica de infusión conti-
nua, y obtiene aún mejores resultados por emplear peque-
ñas dosis de AL y requerir menor intervención del
anestesiólogo, ya que funciona con una infusión basal que
mantiene el nivel analgésico, además de las dosis suplemen-
tarias que puede auto-administrarse la madre43,44
.
Anestesia para la operación cesárea
La cesárea es una de las prácticas quirúrgicas más frecuen-
tes. El índice de cesáreas ha aumentado en las últimas tres
décadas. En Estados Unidos ascendió del 5,5% en 1970 al
20,3% en 1983, al 25% en 1988, y al 21% en 1995, a pe-
sar de una iniciativa bastante reciente y controvertida para
disminuir esos índices45
. La controversia se plantea ante los

mayores costos y las posibles complicaciones para la madre
y el niño que generarían estos esfuerzos. Si bien los índices
actuales se consideran demasiado altos, siguen aumentan-
do por varias razones: las mujeres tienen hoy menos canti-
dad de hijos y esperan que ellos sean perfectos; los obstetras
temen, y con razón, las demandas legales en casos de ma-
los resultados neonatales; y actualmente la operación
cesárea es un procedimiento de bajo riesgo para la madre y
el niño46
.
Existen factores relacionados con el tipo de actividad del
centro obstétrico que marcan una tendencia hacia mayo-
res índices de cesárea. Los hospitales privados, sin actividad
docente, tendrían índices marcadamente superiores de
cesárea47
. Algunas características individuales de los
obstetras, como pocos años de graduación, pequeño volu-
men de partos y formación en hospitales pequeños, se aso-
cian con menor incidencia de cesáreas48
. Por otra parte, al-
gunos centros internacionales han planteado el debate acer-
ca del derecho de la mujer a elegir tener a su hijo por cesárea
electiva49
.
Nuestro país no permanece ajeno a estas influencias. La
Maternidad Sardá, hospital público del Gobierno de la Ciu-
dad Autónoma de Buenos Aires, tuvo en 1999 un 20,7%
de cesáreas y el Hospital Español de Mendoza, centro pri-
vado, un 52,1% en el mismo año50
. La tendencia en aumen-
to se puso nuevamente de manifiesto en la Maternidad
Sardá en el año 2000, con un 24,6% de cesáreas y en el
2001, con un 25,5%.
Podemos decir que todos los métodos de los que actual-
mente disponemos para conseguir una buena anestesia
durante la operación cesárea tienen en común el requeri-
miento de gran pericia técnica y de un buen conocimiento
de la fisiología, fisiopatología y farmacología materno-
fetales. La elección de la técnica a aplicar depende de las
razones que llevan a realizar la operación cesárea, del gra-
do de urgencia, de los deseos de la paciente y de la habili-
dad del anestesiólogo52
.
Anestesia regional
Introducción:
No existe una técnica anestésica ideal para la operación
cesárea, pero desde hace más de dos décadas, con el desa-
rrollo de las técnicas regionales y la evidencia epidemiológica
de complicaciones severas en la anestesia general para
cesáreas, los anestesiólogos de todo el mundo se han incli-
nado hacia las técnicas regionales. Nuevos fármacos y agu-
jas, y nuevos diseños en catéteres han contribuido a reno-
var y popularizar las técnicas regionales61
.
La anestesia regional ofrece varias ventajas: la madre per-
manece despierta para ver el nacimiento de su hijo, hecho
que permite establecer el vínculo temprano entre ambos;
se evita la manipulación de la vía aérea, y la exposición fetal
a las drogas anestésicas es mínima. Cada una de las técni-
cas regionales ofrece algunas ventajas y desventajas que es
necesario conocer para evitar las potenciales complicacio-
nes. La anestesia subaracnoidea, espinal o también llama-
da raquídea, y la peridural son los métodos más empleados
de anestesia regional en cesáreas. Aún con estas técnicas
regionales pueden aparecer efectos deletéreos sobre el feto
si se altera la concentración de oxígeno de la sangre mater-
na, o si disminuye el flujo útero-placentario por hipotensión
materna sostenida o por manipuleo uterino prolongado
durante el nacimiento, ya por efecto de medicación sedan-
te y/o por los efectos de los anestésicos locales o de la téc-
nica empleada.
Actualmente las tres técnicas regionales más empleadas
en anestesia obstétrica son la subaracnoidea, la peridural y
la combinada espinal peridural.
Anestesia subaracnoidea
También llamada espinal o raquídea, ha aumentado su
popularidad con el advenimiento de las agujas de menor
calibre y no cortantes: de punta de lápiz (ej: Whitacre 25G
y 27G), que han minimizado la incidencia de cefalea
pospunción dural46
. La anestesia subaracnoidea es más
confiable que la peridural debido a su bloqueo motor y
sensorial más intenso, pero el nivel superior de bloqueo
subaracnoideo puede ser muy variable y puede ser peligro-
sa para el feto si se produce hipotensión materna sosteni-
da61
(tabla VI).
Hipotensión:
Se define como el descenso de la TA sistólica por debajo
de 100 mmHg. o un descenso superior al 20% del valor
inicial. Con la inducción de anestesia subaracnoidea la inci-
dencia de hipotensión materna puede llegar al 80%. Estos
cambios se deben al bloqueo del sistema nervioso simpáti-
co, reduciendo súbitamente el tono simpático y las concen-
TABLA VI
Ventajas Inconvenientes
Técnica sencilla Duración determinada
Rapidez en la inducción Bloqueo simpático intenso
y rápido
Menor índice de fallas Gran incidencia de
hipotensión
Fiabilidad; anestesia intensa Náuseas y vómitos
Paciente consciente Sensación de parálisis en
las piernas
Mínima exposición del feto Posibilidad de cefalea
a los fármacos pospunción dural

traciones circulantes de catecolaminas. Se produciría así
hipotonía uterina, reducción del flujo intervelloso y del trans-
porte de oxígeno al feto62
. Además se agrega la compresión
del útero sobre la aorta y la vena cava en posición supina51
.
Cuanto más alto es el bloqueo, mayor es el riesgo de
hipotensión y de síntomas eméticos. La hipotensión es una
amenaza para el estado de la madre y del feto, por lo que
debe corregirse inmediatamente. Períodos de hipotensión
de 2 minutos provocan una acidosis fetal mínima sin efec-
to sobre las valoraciones neuroconductales. Episodios de
hipotensión mayores a 2 minutos provocan cambios
neurológicos observables por lo menos durante 48 horas
después del nacimiento.
Las medidas para prevenir la hipotensión incluyen la admi-
nistración de fluidos salinos antes y durante el bloqueo, des-
plazarelúterohacialaizquierdaylaadministracióndeefedrina.
La efedrina es el vasopresor preferido en obstetricia por man-
tener y restaurar el flujo sanguíneo uterino. La efedrina cruza
la placenta y aumenta la frecuencia cardiaca fetal pero no al-
tera el resultado neonatal53
. Debe evitarse administrar solucio-
nes con grandes cantidades de glucosa que pueden contribuir
a desencadenar acidosis fetal y/o hipoglucemia neonatal54
. La
solución más empleada es el Ringer Lactato.
Un trabajo llevado a cabo por Clark et al. y otros trabajos
posteriores demostraron que la incidencia de hipotensión
durante la anestesia subaracnoidea para la cesárea es me-
nor en aquellas pacientes que han estado previamente en
trabajo de parto. Esta situación podría explicarse por la
autotransfusión de 300-500 ml de sangre que pasan a la
circulación materna con cada contracción uterina y por la
mayor concentración materna de catecolaminas en las pa-
cientes con trabajo de parto55
.
Náuseas y vómitos:
Son síntomas que acompañan con frecuencia a la anes-
tesia subaracnoidea. No está muy claro el mecanismo que
los desencadena pero es probable que se deba a la
hipotensión sistémica por reducción del flujo sanguíneo
cerebral e hipoxia cerebral, y a la tracción sobre el perito-
neo, provocando una respuesta vagal, con disminución de
la FC y el consiguiente descenso del gasto cardíaco56
. La
efedrina IV, administrada inmediatamente después de de-
tectado el descenso de la TA, impide que ésta siga bajando
y reduce la incidencia de náuseas y vómitos. Esta incidencia
es mayor cuando la anestesia regional es inadecuada. La
adición de opioides intratecales reduce la incidencia de
náuseas y vómitos intraoperatorios.
Cefaleas:
Fue la complicación más molesta de la anestesia sub-
aracnoidea en obstetricia. Sin embargo, la introducción de
agujas de menor calibre, con puntas de las llamadas "en
punta de lápiz", hizo disminuir en forma considerable la
incidencia de la cefalea57
. Actualmente se considera una
incidencia del 1-2% de cefalea vinculada con las nuevas
agujas raquídeas62
. La paciente con cefalea pospunción dural
tiene exacerbación de los síntomas cuando se mueve de la
posición horizontal a la supina. En la mayoría de esos ca-
sos, el dolor aparece entre el primer y el segundo día des-
pués de la punción. Su origen se relaciona con la pérdida
de LCR, por la tracción de estructuras sensitivas intra-
craneales y por vasodilatación cerebral58
.
Factores técnicos:
Una anestesia subaracnoidea adecuada se obtiene cuan-
do se alcanza un nivel sensorial entre el cuarto y el sexto
dermatoma. En las embarazadas la dosis necesaria de AL es
mucho menor. La adición de narcóticos intratecales junto
con el AL potencia la anestesia sensorial y mitiga los impul-
sos aferentes provenientes de las vísceras. Confieren la ven-
taja de analgesia profunda de rápido inicio, mejor intensi-
dad y mayor duración. Se han intentado combinaciones
subaracnoideas de opioides liposolubles con morfina a ba-
jas dosis. La morfina se relaciona con alta incidencia de pru-
rito y náuseas62
.
Contraindicaciones:
Están expresadas en la tabla VII
Anestesia peridural
La anestesia peridural es la técnica ideal para cesáreas y
constituye la técnica preferida en la operación cesárea, siem-
pre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo. Su
popularidad se vio incrementada desde 1973, cuando se
demostró la posibilidad de extender en poco tiempo un blo-
queo analgésico peridural para trabajo de parto, debido al
catéter colocado previamente63
. El agente anestésico local
colocado en el espacio peridural actúa sobre las raíces ner-
viosas alrededor del pliegue de la duramadre, por absorción
a través de la dura64
. Es por este motivo que la distribución
TABLA VII
Contraindicaciones
· Rechazo de la paciente
· Hipotensión
· Hemorragia y/o coagulopatía
· Trastornos neurológicos
· Problemas técnicos
· Parturientas de muy baja estatura
· Sepsis en la zona de punción
· Infección severa sistémica

nes de la misma en cerebro, corazón y glándulas supra-
rrenales. Debido al bajo pK de la lidocaína y de la tendencia
a atrapar iones del feto, no se cree que la lidocaína en gran-
des dosis, como las usadas para la anestesia peridural, esté
indicada en madres con fetos que tienen signos de sufri-
miento fetal60
.
Un factor importante para la transferencia placentaria es el
grado de unión con las proteínas plasmáticas. La mayoría de
las drogas están unidas a la α-1 glicoproteína ácida y a la al-
búmina. Entre los anestésicos locales amídicos, la bupivacaína
y la ropivacaína están más altamente unidas a las proteínas que
la lidocaína. Otros factores importantes en la transferencia
placentaria son la administración repetida, continua, vs. la
administraciónenbolossimples.Enelcasodebolos,suinfluen-
cia sobre la perfusión útero placentaria estará relacionada con
el momento de la inyección, ya que durante el pico de las con-
tracciones del trabajo de parto se reduce la transferencia
placentaria de drogas56
.
Por su unión con las proteínas plasmáticas y alta liposo-
lubilidad, y por la concentración plasmática fetal menor de α-
1 glico-proteína ácida, la bupivacaína y la ropivacaína alcan-
zannivelesfetalesmenorescomparadosconlosmaternos,pero
la fracción libre es mayor. La lidocaína cruza rápidamente la
placenta por su liposolubilidad, por lo que puede quedar se-
cuestrada considerablemente y tener metabolización más len-
ta. La bupivacaína tendría mayor unión a las proteínas
plasmáticas y alta liposolubilidad. Su acumulación a nivel del
sistema de conducción cardíaco, provocando arritmia
ventricular resistente al tratamiento, hizo que en Estados Uni-
dos, desde 1992, se desestimara su uso al 0,75% en obstetri-
cia. Su toxicidad se amplifica por la acidosis respiratoria y la
tendencia a la hipoxia de la embarazada60
.
A pesar de la transferencia placentaria, los AL tienen efec-
tos despreciables sobre el recién nacido, como puede de-
mostrarse por el estado ácido-base. La ropivacaína, el más
nuevo de los AL, diseñado para retener las propiedades fa-
vorables de la bupivacaína disminuyendo la toxicidad car-
díaca, ha sido intensamente estudiada para uso obstétrico.
No se han demostrado efectos deletéreos en la circulación
útero-placentaria, en el estado ácido-base, en el score de
Apgar ni en los tests de adaptación neurológica.
Efectos fetales:
El bloqueo peridural produce menor densidad de blo-
queo, y por ello resulta el indicado para el caso de embara-
zo múltiple o de enfermedad respiratoria materna. La colo-
cación de un catéter permite disminuir los efectos a nivel
cardiovascular, reduciendo los riesgos de disminuir la per-
fusión útero-placentaria. Por lo dicho, la anestesia peridural
es la técnica de elección en pacientes hipertensas o con
enfermedad cardiovascular52
. El bloqueo simpático produ-
cido por la analgesia peridural puede afectar adversamente
al recién nacido por hipotensión materna. Contrariamente,
cuando la TA materna se mantiene, la anestesia peridural
TABLA VIII
Ventajas e inconvenientes del bloqueo peridural
Ventajas Inconvenientes
Bloqueo simpático más Inducción más lenta
lento, menos intenso
Menor incidencia de Técnica más compleja
hipotensión
Posibilidad de prolongación Dosis altas de AL
Flexibilidad Bloqueo simpático amplio
Mayor seguridad Mayor incidencia de
temblores
Permite alivio de dolor post
operatorio
de la anestesia peridural está relacionada con el volumen
inyectado del anestésico local y no con su baricidad respecto
al LCR. La dosis total administrada de AL es 5 a 10 veces mayor
que la administrada para una anestesia subaracnoidea.
Una de las mayores ventajas de la anestesia peridural es que
se puede controlar la velocidad de inicio, la profundidad y la
duración de la anestesia, y la hipotensión materna es menor.
Puede administrarse en dosis incrementales, es decir que
puede ser titulada, según el nivel sensorial deseado (tabla VIII).
Anestésicos locales y pasaje placentario de drogas:
Casi todos los agentes anestésicos y drogas administra-
dos a la madre alcanzan al feto cruzando la placenta de la
misma forma que lo hacen los nutrientes. Las sustancias con
peso molecular menor de 500 D (la mayoría de las drogas
empleadas en anestesia) cruzan rápidamente la "barrera"
placentaria. Los agentes altamente liposolubles, como el
fentanilo y sufentanilo, cruzan la barrera placentaria más
rápidamente que las sustancias hidrofílicas.
Otras propiedades físicoquímicas como el pKa y la
ionización son importantes. La mayoría de los AL son bases
débiles con un pKa cercano al pH fisiológico, teniendo un
grado bajo de ionización en sangre materna. Podemos así
afirmar que los compuestos básicos no ionizados se encuen-
tran en mayor concentración en la sangre materna, por lo
que habrá mayor transferencia de drogas básicas de la madre
al feto. Si a esto le agregamos que existe un ligero aumen-
to de la acidosis fetal en el momento del trabajo de parto y
del nacimiento, tendremos el por qué de la acumulación de
AL en el feto. La droga ionizada quedará "atrapada" y no
podrá volver a atravesar la membrana placentaria hacia el
compartimiento materno59
. En caso de sufrimiento fetal, una
gran proporción de droga que llega al feto queda "atrapa-
da". Así lo demuestran estudios realizados en animales con
acidosis fetal, asfixiados, cuyas madres recibían altas con-
centraciones de droga: se encontraron altas concentracio-

produce importantes aumentos en la perfusión útero-
placentaria en parturientas sanas, y aún aumentos mayo-
res en embarazadas pre-eclámpticas en trabajo de parto65
.
Cuando la TA materna se mantiene en valores alrededor del
basal, la analgesia peridural no provoca efectos deletéreos
fetales, mientras ofrece el beneficio de disminuir las concen-
traciones plasmáticas maternas de catecolaminas y cortisol,
con alivio del vasoespasmo en el lecho placentario. La
hipotensión materna es uno de los efectos secundarios más
comunes de la anestesia regional para cesárea62
. A pesar del
aumento del volumen plasmático, la embarazada es muy
susceptible a presentar hipotensión por la compresión aorto-
cava que produce el útero gestante. El lecho vascular
placentario y los vasos umbilicales están desprovistos de
autorregulación y por ello dependen de perfusión perma-
nente. Un descenso de la TA materna o la vasoconstricción
uterina pueden disminuir significativamente el flujo
intervelloso. Se ha intentado mantener valores aceptables
de TA con la infusión intravenosa de cristaloides antes de
establecer el bloqueo, pero las diferencias halladas no fue-
ron significativas66
. Se han empleado coloides como alter-
nativa para prevenir la hipotensión con resultados positivos,
pero su uso no ha logrado aceptación67
. La corrección opor-
tuna con vasopresores, además de líquidos, y el decúbito
lateral izquierdo, evitan la alteración de los resultados fetales.
Complicaciones:
El tiempo de latencia prolongado suele ser una desventaja de
la anestesia peridural. Debemos tener en cuenta que luego de
inyectar la dosis test el anestesiólogo debe esperar de 3 a 5 mi-
nutos para completar la dosis requerida. Dependiendo del AL
empleado, se deberá esperar otros 10 a 20 minutos para poder
comenzar la cirugía. En un trabajo realizado en una institución
docenteparacompararelíndicedecomplicacionesdebloqueos
regionales en obstetricia, se detectaron las siguientes complica-
ciones: punción dural involuntaria, colocación de un catéter en
el espacio subaracnoideo, inyección y colocación del catéter
intravascular, bloqueo inadecuado. La conclusión hace referen-
cia a que se trataba de anestesiólogos que no habían termina-
do su formación68
. Según Datta y col., la inyección intravascular
involuntaria del AL a través del catéter peridural ocurre en el 2-
3% de los casos; la incidencia de punciones durales podría ocu-
rrirenel0,2-20%,dependiendodelapericiadelanestesiólogo56
.
La incidencia de escalofríos es un inconveniente cuya frecuencia
varía, según el centro de referencia, en alrededor del 42%57
.
Contraindicaciones:
Todos los autores coinciden en que la negativa de la pa-
ciente y la infección en el sitio de inyección son las más es-
trictas contraindicaciones. El desconocimiento de la técnica
y de las posibles complicaciones de la misma por parte del
anestesiólogo, es una contraindicación absoluta. El sufrimien-
to fetal contraindicaría la utilización de cualquier técnica re-
gional; sin embargo, aquellas pacientes que se encuentren
en trabajo de parto con un catéter peridural funcionando, se
beneficiarán con la rapidez con que se logra extender el blo-
queo peridural. No debe practicarse anestesia peridural en
pacientes con hipovolemia y pérdida sanguínea aguda69
.
Las pacientes portadoras de placenta previa sangrante o
desprendimiento placentario no deberían recibir un bloqueo
peridural. Si la paciente no ha sangrado últimamente y se pro-
grama una cesárea electiva, podría realizarse anestesia
peridural57
. Placenta previa anterior, eclampsia, sepsis sistémica
y enfermedades del sistema nervioso central en fase activa, son
contraindicaciones absolutas para bloqueo peridural56,57,69
. A
todas las pacientes con patologías asociadas a trastornos de
la coagulación, tales como pre-eclampsia, sepsis, muerte fetal
intraútero, embolia de líquido amniótico, o coagulopatía
dilucional, se les debe practicar dosaje de plaquetas, tiempo
de protrombina, KPTT y fibrinógeno antes de decidir la técnica
anestésica Con valores menores de 100.000 plaquetas, sin sín-
tomas clínicos de coagulopatía, como epistaxis o sangrado en
el sitio de punción, el anestesiólogo decidirá la técnica según
riesgos y beneficios. Valores de plaquetas menores de 70.000,
tiempo de protrombina menor de 70%, KPTT mayor de 30-40
seg., fibrinógeno menor de 120 mg %, son contraindicacio-
nes absolutas de bloqueo peridural57
.
En algunos casos la coagulopatía y la trombocitopenia se
desarrollan después de la colocación de un catéter peridural.
En esas circunstancias el catéter no debería retirarse hasta
que la coagulación se normalice. Retirar el catéter podría des-
hacer el coágulo y formarse un hematoma peridural con las
consiguientes secuelas neurológicas70
.
Drogas anestésicas empleadas en bloqueos peridurales y
duración:
Las drogas anestésicas empleadas en los bloqueos y su
duración están expresados en la tabla IX.
Comparación entre anestesia subaracnoidea y peridural:
Se encuentran expresados en la tabla X.
TABLA IX
Drogas anestésicas empleadas en bloqueos
peridurales y duración
Fármaco Duración del bloqueo
Bupivacaína 0,5% 75-90 min.
Lidocaína 2% c/ epinefrina 75-90 min.
Ropivacaína 7,5% >90 min.71
Adición de: Fentanilo/sufentanilo Mejora la calidad,
↓ latencia.

Inicio rápido de anestesia quirúrgica.
Mayor fiabilidad.
Buenas condiciones intraoperatorias y gran preferencia
entre las pacientes.
Estabilidad hemodinámica.
Escasa toxicidad potencial de los anestésicos locales.
Técnica segura con bajo índice de complicaciones.
Para otros, la técnica combinada espinal-peridural ofrece
pocas ventajas sobre el uso independiente de la anestesia
subarcnoidea o la anestesia peridural en cesárea electiva52
.
Además, agrega algunas preocupaciones y riesgos que no
acompañan a las técnicas subaracnoidea o peridural por
separado.
Anestesia general
Aunque la anestesia regional es el método preferido para
cesáreas, la anestesia general es necesaria aún para deter-
minados casos. En Estados Unidos se practica aproximada-
mente un 15% de anestesia general para cesáreas80
. En la
Maternidad Sardá durante el año 2000 se practicó un 6,5%
de anestesia general.
La anestesia general para cesárea ofrece algunas venta-
jas sobre los bloqueos regionales. Incluye la rapidez de in-
ducción y la fiabilidad, con pequeño riesgo de hipotensión
en parturientas sanas75
. Las indicaciones más frecuentes son:
sufrimiento fetal severo, sangrado activo, hipovolemia se-
vera, coagulopatía y algunas formas de enfermedad
cardiovascular o neurológica. Los riesgos o desventajas de
la anestesia general en cesárea incluyen la dificultad en la
intubación de las embarazadas y la aspiración del conteni-
do gástrico, ambos responsables de muertes maternas y la
depresión narcótica del recién nacido.
En algunas oportunidades, un feto en sufrimiento fetal
agudo requiere ser extraído en forma urgente. Si la pacien-
te se encuentra en trabajo de parto con un catéter peridural
funcionando, la extensión del bloqueo con un anestésico
local con bajo período de latencia será suficiente para prac-
ticar la cesárea. Si la paciente no tiene el catéter peridural,
por su rapidez y fiabilidad, la elección será la anestesia ge-
neral (tabla XI). Desafortunadamente hay poca información
sobre la relación entre los resultados fetales y la elección de
la técnica76
. La anestesia general se asocia con menor can-
tidad de episodios de hipotensión que las técnicas regiona-
les, y por lo tanto es menos perjudicial para la perfusión
útero-placentaria. La técnica incluye la inyección rápida de
tiopental sódico, seguido rápidamente de succinilcolina,
laringoscopia e intubación. Algunos estudios con xenón
radiactivo mostraron la disminución del flujo intervelloso
durante la inducción de la anestesia general. Además es
imprescindible evaluar, a pesar de la urgencia, la vía aérea
materna antes de decidir la técnica a emplear, para evitar la
hipercarbia e hipoxemia, secundarias a una intubación difi-
cultosa.
TABLA X
Comparación entre anestesia subaracnoidea y
peridural
Anestesia subracnoidea Anestesia Peridural
Ventajas
Sencilla, rápida, fiable Menor incidencia de
hipotensión
Mínima exposición al fármaco Con un catéter, se puede
utilizar para prolongar
operaciones y analgesia
post-operatoria
Madre consciente
Inconvenientes
Hipotensión Más complicada
Náuseas y vómitos Efecto más lento
Cefalea Requiere más cantidad
de anestésico local.
Duración limitada del efecto Duración prolongable si
se coloca catéter
Anestesia combinada espinal-peridural para cesáreas
En 1981 Brownridge describió la técnica espinal-peridural
para cesáreas72
. La ventaja de la técnica combinada espinal-
peridural para cesárea es el rápido comienzo y la densidad
de la anestesia subaracnoidea, combinada con la versatili-
dad de la anestesia peridural. El catéter peridural permite
mantener la anestesia en cirugías prolongadas y puede ser
usado para analgesia postoperatoria. (Ver: Analgesia com-
binada espinal-peridural.)
Existen opiniones contradictorias respecto de la utilidad
de esta técnica para cesáreas electivas. En un encuentro
realizado en Inglaterra, Thomson sugirió que la técnica com-
binada espinal-peridural para cesáreas es una pérdida de
tiempo y dinero73. Describe varios inconvenientes en su
aplicación:
El fracaso al aspirar el LCR por la aguja espinal
(subaracnoidea).
El catéter peridural no puede controlarse durante la anes-
tesia espinal.
Posibilidad de perforación de la duramadre a través del
agujero de la punción espinal.
Posibilidad de espinal total en mujeres de pequeña esta-
tura.
Por su parte, M. Paech afirmó que la técnica combinada
espinal-peridural para cesáreas es la ideal para cesáreas elec-
tivas74
. Las ventajas que le reconoce a esta técnica son:

TABLA XI
Indicaciones de anestesia general para cesárea
· SFA en ausencia de catéter peridural preexistente.
· Hipovolemia materna aguda.
· Coagulopatía.
· Anestesia regional inadecuada.
· Negativa materna para anestesia regional.
Reisner y Dennis también resaltan la importancia de realizar
la inducción anestésica luego de realizada la asepsia abdo-
minal y colocados los campos quirúrgicos52
. El método indi-
cado es la inducción de secuencia rápida (crash induction) con
presión cricoidea (maniobra de Sellick) asistida por un cola-
borador, seguida de intubación endotraqueal, monitori-
zándose continuamente el O2
y el CO2
. Debe evitarse la anes-
tesia general en pacientes con vía aérea dificultosa reconoci-
da, historia de hipertemia maligna o asma severa.
Como consecuencia del edema, del aumento de la
vascularidad y de la friabilidad de las mucosas respiratoria y
bucal, la intubación dificultosa es más frecuente en pacien-
tes embarazadas, por lo que es muy importante disponer
de todos los elementos alternativos para hacer frente a es-
tos casos. Una revisión sobre fallos en la intubación traqueal
en obstetricia realizada durante 6 años en el Reino Unido
demostró una incidencia de 1 cada 249 pacientes77
.
Agentes anestésicos:
Inductores intravenosos
Los inductores intravenosos habitualmente utilizados tienen
características similares en cuanto a liposolubilidad. De ella
depende la velocidad para atravesar la placenta. El tiopental
sódico (TPS) ha demostrado ser confiable y seguro para la in-
ducción anestésica en obstetricia. El equilibrio entre la circula-
ción materna y fetal se alcanza rápidamente. Varias teorías
tratan de explicar cómo se logra una madre dormida con un
feto despierto52
. La ketamina también cruza rápidamente la
placenta. Se la emplea como componente analgésico en la
cesárea de emergencia. Su uso no estaría indicado en el des-
prendimiento placentario por aumentar el tono uterino. El
midazolamcruzarápidamentelaplacenta,peronotantocomo
lo hace el TPS. Posee acción hipnótica y amnesiante. Los recién
nacidos presentan alteraciones de la temperatura corporal y del
tono muscular. El propofol es un agente intravenoso que per-
mite rápida y suave inducción, y atenúa la respuesta
cardiovascular a la laringoscopia y la intubación. Los resulta-
dos neonatales son similares a los del TPS (tabla XII).
Aspectos técnicos y fisiología de la embarazada:
Existen algunos procedimientos anestésicos que no pue-
den obviarse al indicar una anestesia general en una emba-
razada. Como profilaxis de la aspiración del contenido gás-
trico, la embarazada debería recibir un antiácido no
particulado. Lo indicado es el citrato de sodio 0,3 molar den-
tro de los 30 minutos anteriores a la inducción anestésica. Se
trata de una medicación económica y disponible en cualquier
farmacia hospitalaria, conservado en heladera. 30 ml de
citrato de sodio levantará el pH gástrico en 5 a 6 minutos y
lo mantendrá por 60-75 minutos. Como la cirugía puede
prolongarse por más tiempo, es conveniente agregar
bloqueantes H2
(ranitidina) y metoclopramida para evitar las
complicaciones en el momento de la extubación75
. La
metoclopramida incrementa la motilidad gástrica y el tono
del esfínter esofágico inferior. Es un producto de uso habi-
tual en las parturientas que se someten a una anestesia ge-
neral. También tiene un efecto antiemético relacionado con
su actividad antidopaminérgica sobre la zona de disparo de
quimiorreceptores (efecto central y periférico).
La saturación arterial de O2
disminuye rápidamente en las
embarazadas por mayor consumo de O2
y a la disminución
de la capacidad residual funcional. Antes de inducir la anes-
tesia general es absolutamente necesario preoxigenar para
evitar la hipoxemia. De 3 a 5 minutos son suficientes para
producir la denitrogenación necesaria. En caso de SFA pue-
de ser suficiente con 4 inspiraciones profundas de O2
al 100%.
TABLA XII
Inductores endovenosos para la anestesia general en cesárea
TPS KETAMINA MIDAZOLAM PROPOFOL
Ventajas Seguro Analgésico Estabilidad CV Recuperación
Fiable Hipnótico Hipnosis más rápida
↑ FC y la TA Amnesia Atenúa la
respuesta CV /
laringoscopia
Inconvenientes ↓ Gasto cardíaco ↑ FC y la TA Hipotonía Mayor incidencia
enhipovolemia ↑ tono uterino neonatal de hipotensión
Posible recuerdo ↓ Score Apgar

Mantenimiento
El mantenimiento de la anestesia general hasta el momen-
to de la extracción fetal se realiza con óxido nitroso al 50%
y baja concentración de un anestésico inhalatorio. El rela-
jante muscular más empleado para la intubación oro-
traqueal es la succinilcolina por su rapidez de comienzo de
acción a los 40-50 segundos; por su rápido metabolismo:
su efecto dura alrededor de 6 minutos (tema importante a
tener en cuenta por la alta probabilidad de intubación difi-
cultosa); y por las óptimas condiciones para la intubación.
Habitualmente no es necesario agregar relajantes muscula-
res además del empleado para la intubación52, 82, 83
.
Efectos de la anestesia sobre el feto y el recién nacido
El trabajo de parto doloroso puede provocar estrés ma-
terno y aumento de las catecolaminas maternas circulantes,
especialmente epinefrina. La acidosis y la disminución del
flujo sanguíneo útero-placentario resultante pueden ser
peligrosas, especialmente para un feto en sufrimiento. Los
sedantes aplicados a la madre durante el trabajo de parto
se asocian con una disminución de la variabilidad en la fre-
cuencia cardíaca fetal y menor cantidad de aceleraciones.
Estos efectos pueden observarse aún en el período neonatal,
requiriendo aplicar suplemento de oxígeno. Los anestésicos
locales empleados para bloqueos regionales han demostra-
do no afectar la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal.
Los narcóticos administrados por vía sistémica a la madre
se asocian con patentes sinusoidales en la frecuencia
cardiaca fetal78
.
La anestesia regional ejerce efectos beneficiosos sobre el
feto, pero manejada sin pericia, puede ser peligrosa. Durante
el trabajo de parto se produce vasoconstricción útero-
placentaria mediada por catecolaminas e hiperventilación,
reduciendo la oxigenación fetal. En un feto sano este he-
cho no provoca consecuencias, pero en un feto comprome-
tido puede desencadenar asfixia79
. La anestesia regional es
el método más efectivo para el alivio del trabajo de parto,
ejerciendo su efecto sobre la perfusión útero-placentaria y
umbílico-placentaria. Los trabajos de Joupilla en 1978 y
1982 demostraron el beneficio en la circulación útero-
placentaria, especialmente en las pre-eclámpticas, aumen-
tando el flujo intervelloso hasta un 77%65
. Otros estudios
demostraron la disminución de la resistencia vascular a ni-
vel útero-placentario y umbílico-placentario. Esto podría
señalar una mejora en el intercambio gaseoso y de
nutrientes78
. La anestesia regional, al aliviar el dolor, elimi-
na la hiperventilación, mejorando la transferencia de oxígeno
al feto.
Aunque la anestesia regional es el método preferido para
cesáreas, la anestesia general es aún necesaria para deter-
minados casos. Los gases en sangre y el estado ácido-base
de fetos nacidos con anestesia regional o anestesia general
no presentan diferencias81
. Algunos estudios coinciden en
afirmar que los test neuroconductales tienen menores pun-
tuaciones en los niños nacidos con anestesia general durante
las primeras 24 hs. Para optimizar estos resultados, al rea-
lizar la inducción anestésica debe tenerse en cuenta: la
denitrogenación aguda de la madre, el desplazamiento ute-
rino hacia la izquierda para evitar la compresión aorto-cava,
y la prevención de la hipotensión materna con adecuada
precarga.
Bibliografía
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