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EPOCACTUALIZACIÓN 2020
DR. RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMÓLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO –
SANNA EPS
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA (SPN) - AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)
- ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT)– EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)
Es una enfermedad Prevenible y tratable con
significativos efectos extrapulmonares que indican
su severidad.
Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo
no reversible, usualmente progresivo y
asociado a una respuesta inflamatoria anormal
pulmonar a partículas nocivas o gases.
Enfermedad multisistémica.
EPOC – DEFINICIÓN
1.0
2.0
1965 - 1998
3.0
0
Cambios en las tasas de mortalidad en
EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Coronary
heart
disease
Stroke Other CVD COPD All other
causes
-59% -64% -35% +163% -7%
www.copdgold.com
• Exposición al humo del tabaco. (El principal
factor de riesgo)
• Exposición a humos, polvo y productos químicos en el
lugar de trabajo.
• Contaminación ambiental (elementos particulados).
• Exposición al humo de leña (Biomasas).
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(raro), fenotipos ZZ.
EPOC – FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo para EPOC
en el Perú:
• 35% de los hogares del Perú cocinan con biomasa (OSINERGMIN)
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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
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incrementada.
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alveolos.
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elástica.
LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
EPOC - CLÍNICA.
ENFISEMA
• >5ta década de vida.
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EPOC – EXÁMENES AUXILIARES.
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E. A
Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8
NORMAL LEVE SEVERO
PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO EN EPOC
INDICE BODE
B: IMC: peso/mts 2
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COMORBIDOMA
Un Indice de COTE igual o mayor a 4 puntos incrementa en 2.2 veces el riesgo de muerte
Pasos Evaluación Variables
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Estratificación de Gravedad de la EPOC, evaluación de la comorbilidad y pronóstico
La presencia de hipoxemia (Sat 88% o menos), hipertensión pulmonar, y/o cor pulmonar , o hipercapnia indican enfermedad GRAVE
EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN
Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.
Objetivos del tratamiento
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a
corto plazo
Control de la enfermedad
Beneficios a medio-largo
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Farmacológico
 Cesación tabáquica.
 Ventilación mecánica.
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 Cirugía del Enfisema:
Bullectomía
LVRS
Trasplante Pulmonar
Tratamiento
farmacológico
 Broncodilatadores (LAMA, LABA)
 Terapia combinada (LABA+LAMA
+/- GCI)
 Mucolíticos
 Antibióticos.
 Alfa 1 antitripsina
 Vacunación
 Oxigenoterapia
EPOC - TRATAMIENTO
Medidas generales:
• Abandono del tabaco.
• Adecuada nutrición.
• Actividad física regular.
• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
• Vacunación: antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (13
serotipos y 23 serotipos).
• Estrategias de autocuidado.
Vacuna Influenza
Vacuna Neumococo 13 valente
Vacuna Neumococo 23 valente
Estrategias de alimentación
• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas
cantidades, comer despacio y masticar bien.
• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta
de vitaminas y minerales.
• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al
menos dos sean de pescado azul.
• Disminuir el consumo de grasa animal.
• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.
• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden
inducir sensación de ahogo y/o tos.
Actividad física regular
• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la
actividad física, menor era la disminución de la
función pulmonar, tanto en fumadores activos como
en antiguos fumadores.
• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene
efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las
infecciones de vías respiratorias (mecanismos
atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).
• Facilita a los fumadores dejar de fumar.
• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la
actividad física en las personas inactivas.
García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON EPOC
 Fisioterapia Respiratoria para mejorar la falta de aire, limpieza de secreciones, y no se
atrofien sus músculos respiratorios.
 Ejercicio físico: Inicialmente camine 5 minutos por la mañana y 5 minutos por la tarde,
preferentemente en la calle.
Cada 3 días incremente en cinco minutos este ejercicio hasta llegar a caminar 1 hora
por la mañana y 1 hora por la tarde. (Al menos 30 minutos diariamente).
 Si se le prescribió oxígeno: Usar entre 16 a 24 horas diarias. Usarlo siempre al dormir.
Aumentar el flujo cuando va a realizar un esfuerzo (caminar, comer, bañarse, etc.).
 Evite personas resfriadas y acudir a hospitales o visitar enfermos.
Broncodilatadores de Acción Corta
Salbutamol Ipratropio
LABA: Indacaterol
LABA: Olodaterol
LAMA: Tiotropio (Handihaler)
LAMA: Tiotropio (Respimat)
LAMA : Glicopirronio
LAMA: Umeclidinium
Glicopirronio / Indacaterol
Tiotropio /Olodaterol
Umeclidinium / Vilanterol
Salmeterol /Fluticasona
Formoterol /Budesonida
Vilanterol /Fluticasona
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación de Oxígeno permanente debe hacerse cuando la
enfermedad está en fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.
Indicaciones de Oxígeno
Indicaciones generales:
* PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%
En presencia de Cor pulmonale:
* PaO2 ≤ 59 mmHg o SaO2 ≤ 89%
* P pulmonale en EKG
* Hematocrito> 55%
* Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca derecha
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave
(indicación: desaturación <88% en el test de marcha).
Cilindro de Oxígeno
Tanque de Oxígeno Portátil
Concentradores de Oxígeno Estacionario
Concentradores de Oxígeno Portátil
Soporte ventilatorio no invasivo
• Existen resultados muy heterogéneos sobre la
utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
• La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas
a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia
respiratoria grave
Tratamientos quirúrgicos
• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
• El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.
Técnicas de reducción de volumen pulmonar
• Endoscópicas:
– Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para
colapsar las áreas hiperinsufladas.
– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de
sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas.
– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima
hiperinsuflado y el árbol bronquial.
• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso
para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.
Criterios para trasplante pulmonar:
• Derivación para evaluación: BODE>5
• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:
- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg)
documentada.
- Cor pulmonale.
- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo
difuso.
http://neumovida.Es tl
http://www.Slideshare.Net/ALDORENATO
GRACIAS

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EPOC Dr. casanova

  • 1. EPOCACTUALIZACIÓN 2020 DR. RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMÓLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA EPS MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA (SPN) - AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) - ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT)– EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)
  • 2. Es una enfermedad Prevenible y tratable con significativos efectos extrapulmonares que indican su severidad. Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo no reversible, usualmente progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal pulmonar a partículas nocivas o gases. Enfermedad multisistémica. EPOC – DEFINICIÓN
  • 3. 1.0 2.0 1965 - 1998 3.0 0 Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998 % 1965 rate 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Coronary heart disease Stroke Other CVD COPD All other causes -59% -64% -35% +163% -7% www.copdgold.com
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  • 5. • Exposición al humo del tabaco. (El principal factor de riesgo) • Exposición a humos, polvo y productos químicos en el lugar de trabajo. • Contaminación ambiental (elementos particulados). • Exposición al humo de leña (Biomasas). • Asma bronquial remodelada. • Factores genéticos: el déficit de alfa-1-antitripsina (raro), fenotipos ZZ. EPOC – FACTORES DE RIESGO
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  • 10. Factores de Riesgo para EPOC en el Perú: • 35% de los hogares del Perú cocinan con biomasa (OSINERGMIN) • 4% de peruanos fuman (COLAT) • Realidad común a países como México y Colombia. • Prevalencia aproximada de EPOC en Perú: 700 000 personas.
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  • 13. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Mecanismos de la Limitación de Flujo aéreo en la EPOC Compromiso de Vía Aérea Pequeña • Inflamación de vía aérea. • Fibrosis de vía aérea, tapones de moco. • Resistencia de vía aérea incrementada. Destrucción del Parénquima • Pérdida de union entre alveolos. • Disminución de retracción elástica. LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • 14. EPOC - CLÍNICA. ENFISEMA • >5ta década de vida. • Disnea progresiva. • Respiración con labios fruncidos. • Sibilancias. • Limitación progresiva al ejercicio. • Diámetro torácico AP aumentado. • Uso de músculos accesorios. • Pérdida de peso (mal pronostico). • Soplador Rosado. BRONQUITIS CRÓNICA • Tos productiva. • Cefalea (por hipercapnia). • Cianosis. • En cor pulmonale (frecuente en Bronquitis crónica). Edema periférico. Aumento de la presión venosa yugular. Dolor abdominal en región hepática. • Abotagado azul.
  • 15. BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO (ABOTAGADO AZUL) (SOPLADOR ROSADO) PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS
  • 16. EXAMENES COMPLEMENTARI OS • FEV1 disminuido<80%. • FEV1/FVC < 70 • Poca o nula reversibilidad con los b2agonistas inhalados. • Disminución de la capacidad de difusión de CO. • Hipoxemia. • Hipercapnia. • Volumen residual aumentado. • Capacidad pulmonar aumentada. EPOC – EXÁMENES AUXILIARES.
  • 17. EPOC - Fenotipos Mixto: Asma - EPOC Exacerbador Hiperinsuflador DECLINADOR RAPIDO- Bronquitis crónica. - EPOC sistémico. - Déficit a1 antitripsina.
  • 19. Historia natural de la EPOC Edad (años) FEV1(%teórico) 100% 75%50%25% 25 50 75 Disnea,síntomas leves, limitación ejercicio Frecuentes EA.Más disnea/internaciones Efectos sistémicos.Pobre calidad vida. Fallo respiratorio.Enfermedad cardiovascular,muerte. 90 Exacerbación Aguda E. A Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8
  • 20. NORMAL LEVE SEVERO PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO EN EPOC
  • 21. INDICE BODE B: IMC: peso/mts 2 O: obstrucción (VEF1) D: disnea(MRCM) E: capacidad de ejercicio (6WT)
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  • 28. Un Indice de COTE igual o mayor a 4 puntos incrementa en 2.2 veces el riesgo de muerte
  • 29. Pasos Evaluación Variables Clasificación de la Gravedad LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE PASO 1 Disnea (MMRC) Grado de Obstrucción (% FEV 1 post BD) Historia De Exacerbaciones IMPACTO CLÍNICO Y FUNCIONAL GRAVEDAD EXACERBACIONES U HOSPITALIZACIONES (Últimos 12 meses) PASO 2 0 /1 2 > 80 80 - 50 3 4 50 - 30 < 30 2 o más exacerbaciones ó 1 o más hospitalizaciones por exacerbación moderada o grave que requiera antibióticos PASO 3 PASO 4 COMORBILIDAD PRONÓSTICO Índice BODE 0 - 6 7 - 10 Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, enfermedad isquémica coronaria, diabetes, ansiedad, cáncer, cirrosis, enf. úlcero péptica, fibrosis pulmonar. Atención por médico de atención primaria Atención por médico especialista Estratificación de Gravedad de la EPOC, evaluación de la comorbilidad y pronóstico La presencia de hipoxemia (Sat 88% o menos), hipertensión pulmonar, y/o cor pulmonar , o hipercapnia indican enfermedad GRAVE
  • 30. EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.
  • 31. Objetivos del tratamiento 1. Reducir los síntomas crónicos 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pronóstico. Beneficios a corto plazo Control de la enfermedad Beneficios a medio-largo plazo Reducción del riesgo
  • 32. Tratamiento No Farmacológico  Cesación tabáquica.  Ventilación mecánica.  Rehabilitación Respiratoria  Cirugía del Enfisema: Bullectomía LVRS Trasplante Pulmonar Tratamiento farmacológico  Broncodilatadores (LAMA, LABA)  Terapia combinada (LABA+LAMA +/- GCI)  Mucolíticos  Antibióticos.  Alfa 1 antitripsina  Vacunación  Oxigenoterapia EPOC - TRATAMIENTO
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  • 36. Medidas generales: • Abandono del tabaco. • Adecuada nutrición. • Actividad física regular. • Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. • Vacunación: antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (13 serotipos y 23 serotipos). • Estrategias de autocuidado.
  • 40. Estrategias de alimentación • Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien. • Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales. • Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul. • Disminuir el consumo de grasa animal. • Usar preferentemente aceite de oliva virgen. • No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos.
  • 41. Actividad física regular • Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores. • El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco). • Facilita a los fumadores dejar de fumar. • El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas. García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.
  • 42. RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON EPOC  Fisioterapia Respiratoria para mejorar la falta de aire, limpieza de secreciones, y no se atrofien sus músculos respiratorios.  Ejercicio físico: Inicialmente camine 5 minutos por la mañana y 5 minutos por la tarde, preferentemente en la calle. Cada 3 días incremente en cinco minutos este ejercicio hasta llegar a caminar 1 hora por la mañana y 1 hora por la tarde. (Al menos 30 minutos diariamente).  Si se le prescribió oxígeno: Usar entre 16 a 24 horas diarias. Usarlo siempre al dormir. Aumentar el flujo cuando va a realizar un esfuerzo (caminar, comer, bañarse, etc.).  Evite personas resfriadas y acudir a hospitales o visitar enfermos.
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  • 47. Broncodilatadores de Acción Corta Salbutamol Ipratropio
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  • 61. Oxigenoterapia crónica domiciliaria • Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave. • Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida. • La indicación de Oxígeno permanente debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable. • La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia. • El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.
  • 62. Indicaciones de Oxígeno Indicaciones generales: * PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88% En presencia de Cor pulmonale: * PaO2 ≤ 59 mmHg o SaO2 ≤ 89% * P pulmonale en EKG * Hematocrito> 55% * Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca derecha * La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).
  • 64. Tanque de Oxígeno Portátil
  • 67. Soporte ventilatorio no invasivo • Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia. • La indicación puede valorarse si: - PaCO2 >55mmHg - PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia - >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave
  • 68. Tratamientos quirúrgicos • La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema. • El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto. • Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.
  • 69. Técnicas de reducción de volumen pulmonar • Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas. – Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas. – Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial. • Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.
  • 70. Criterios para trasplante pulmonar: • Derivación para evaluación: BODE>5 • Indicación de trasplante (BODE>7) además de: - Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada. - Cor pulmonale. - FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.
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