La insuficiencia respiratoria aguda es una patología frecuente en nuestros servicios de urgencias. Con objeto de concretar su manejo diagnóstico-terapéutico, se detallan desde la anamnesis y exploración de un paciente con disnea, pulsioximetría hasta la gasometría e inerpretación de sus valores. Se desarrolla también la aplicación de oxigenoterapia y las indicaciones y dosis de la misma junto a los dispositivos y sistemas mediante los cuales puede utilizarse. Finalmente se describe la ventilación mecánica no invasiva y sus indicaciones, así como sus distintas modalidades y el modo de empleo enfocado a los servicios de urgencias.
Los trastornos fisiopatológicos del sistema respiratorio son frecuentes en el medio intrahospitalarios. Por lo cual, el conocimiento de estas alteraciones otorga al profesional de salud una orientación clínica y un manejo adecuado frente al paciente y sus complicaciones.
Es un procedimiento que permite suministrar un FLujo de gas de hasta 60 L/min a través de cánulas nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado a nivel de temperatura 37 y 100% de humedad relativa.
El monitoreo del paciente en ventilación mecánica por medio de las curvas y los bucles generados por el ventilador nos provee de una forma temprana y sencilla de determinar problemas en el ventilador, espacio muerto y paciente con lo cual podemos adoptar acciones directas hacia el problema presentado.
Seminario de Insuficiencia Respiratoria.pptxrosyrispacheco
Insuficiencia Respiratoria y Distress Respiratorio.
La insuficiencia respiratoria se desarrolla cuando los pulmones no pueden llevar suficiente oxígeno a la sangre. Inhalamos oxígeno del aire a nuestros pulmones y exhalamos dióxido de carbono, que es un gas de desecho producido en las células del cuerpo. La respiración es esencial para la vida misma.
Hablamos de insuficiencia respiratoria en aquellos casos en que la PaO2 es inferior a 60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg); si existe hipoxemia sólo se denomina insuficiencia respiratoria parcial y si se acompaña de hipercapnia, insuficiencia respiratoria total.
Los criterios de Berlín añaden aspectos como la identificación de un factor de riesgo conocido y una presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) >5 cm H2O.
El índice de Kirby, es usado en el monitoreo de la oxigenación pulmonar; esto objetiva la necesidad de ventilación mecánica, ya que se trata de un cociente que mide indirectamente la lesión pulmonar, y puede asociarse con mortalidad en los pacientes con neumonía grave.
La escala de Murray o Murray Lung Injury Score System (LISS) comprende cuatro variables clínicas: 1) el número de cuadrantes comprometidos en la radiografía de tórax; 2) el grado de hipoxemia (PaO2/FiO2); 3) el nivel de PEEP utilizado y 4) la distensibilidad pulmonar.
Cuándo hay que poner oxígeno a un paciente?
Usted puede necesitar terapia con oxígeno si tiene una afección que causa niveles bajos de oxígeno en la sangre, como: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Neumonía. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
Los trastornos fisiopatológicos del sistema respiratorio son frecuentes en el medio intrahospitalarios. Por lo cual, el conocimiento de estas alteraciones otorga al profesional de salud una orientación clínica y un manejo adecuado frente al paciente y sus complicaciones.
Es un procedimiento que permite suministrar un FLujo de gas de hasta 60 L/min a través de cánulas nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado a nivel de temperatura 37 y 100% de humedad relativa.
El monitoreo del paciente en ventilación mecánica por medio de las curvas y los bucles generados por el ventilador nos provee de una forma temprana y sencilla de determinar problemas en el ventilador, espacio muerto y paciente con lo cual podemos adoptar acciones directas hacia el problema presentado.
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Insuficiencia Respiratoria y Distress Respiratorio.
La insuficiencia respiratoria se desarrolla cuando los pulmones no pueden llevar suficiente oxígeno a la sangre. Inhalamos oxígeno del aire a nuestros pulmones y exhalamos dióxido de carbono, que es un gas de desecho producido en las células del cuerpo. La respiración es esencial para la vida misma.
Hablamos de insuficiencia respiratoria en aquellos casos en que la PaO2 es inferior a 60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg); si existe hipoxemia sólo se denomina insuficiencia respiratoria parcial y si se acompaña de hipercapnia, insuficiencia respiratoria total.
Los criterios de Berlín añaden aspectos como la identificación de un factor de riesgo conocido y una presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) >5 cm H2O.
El índice de Kirby, es usado en el monitoreo de la oxigenación pulmonar; esto objetiva la necesidad de ventilación mecánica, ya que se trata de un cociente que mide indirectamente la lesión pulmonar, y puede asociarse con mortalidad en los pacientes con neumonía grave.
La escala de Murray o Murray Lung Injury Score System (LISS) comprende cuatro variables clínicas: 1) el número de cuadrantes comprometidos en la radiografía de tórax; 2) el grado de hipoxemia (PaO2/FiO2); 3) el nivel de PEEP utilizado y 4) la distensibilidad pulmonar.
Cuándo hay que poner oxígeno a un paciente?
Usted puede necesitar terapia con oxígeno si tiene una afección que causa niveles bajos de oxígeno en la sangre, como: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Neumonía. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
Esta presentación fue realizada con fines meramente académicos, por lo que su contenido no debe de ser tomado en cuenta como la opinión de un profesional de la salud bajo ninguna circunstancia.
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortale...MaxSifuentes3
La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que permite a una persona ponerse en el lugar de otra y experimentar sus emociones y perspectivas. Hay diferentes formas de empatía, que incluyen:
Empatía cognitiva: Es la capacidad de comprender el punto de vista o el estado mental de otra persona. Es decir, saber lo que otra persona está pensando o sintiendo.
Empatía emocional: Es la capacidad de compartir los sentimientos de otra persona. Esto significa que, cuando otra persona está triste, tú también sientes tristeza.
Empatía compasiva: Va más allá de simplemente comprender y compartir sentimientos; implica la voluntad de ayudar a la otra persona a lidiar con su situación.
La empatía es importante en las relaciones interpersonales, ya que facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los vínculos. También es fundamental en profesiones que requieren interacción constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, se pueden practicar varias técnicas, como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diversas perspectivas y experiencias.
La empatía es esencial en todas las relaciones interpersonales, ya que permite comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que nos ayuda a ponernos en el lugar de otra persona y experimentar sus emociones y puntos de vista. Existen diferentes tipos de empatía, como la cognitiva, que implica comprender el estado mental de otra persona, la emocional, que consiste en compartir sus sentimientos, y la compasiva, que va más allá al involucrar la voluntad de ayudar a la otra persona.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los lazos entre las personas. También es fundamental en profesiones que requieren contacto constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, es importante practicar diferentes técnicas como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diferentes perspectivas y experiencias.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
2. Función del pulmón: Intercambiar gases.
Diafragma: músculo inspiratorio.
Musculatura accesoria.
Espiración proceso pasivo.
Esfuerzo inspiratorio distensión del pulmón+crear presión -.
3. PaO2 <60 mmHg respirando aire ambiente, sin o con aumento de PaCO2 <45 mmHg
Será entonces de tipo I o parcial / tipo II o global.
Hipoxia – déficit de oxigenación. Hipercapnia – déficit de ventilación.
Disnea es sensación de dificultad respiratoria, falta de aire o de que no se respira con normalidad.
Situación potencialmente grave.
Anamnesis:
Disnea: comienzo, rapidez de instauración y
progresión de la disnea.
Antecedentes cardiológicos o pulmonares.
Alergias. Exposición laboral.
Tratamientos habituales.
Factores de riesgo CV y de TVP.
Fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico,
hemoptisis, autoescucha de sibilancias, edemas u
oliguria.
Buscar posible desencadenante: tx, tóxicos.
Exploración física:
Estado general, hidratación y perfusión.
Nivel de conciencia, con exploración neurológica básica.
Estado de la vía aérea superior y presencia o no de estridor.
Mecánica respiratoria, incluyendo frecuencia y uso de la
musculatura accesoria.
Auscultación cardiaca en busca de soplos, ritmicidad,
extratonos o roce pericárdico.
Auscultación pulmonar valorando el murmullo vesicular y la
presencia de posibles estertores sobreañadidos.
Exploración abdominal básica.
En miembros inferiores valorar la existencia de pulsos,
edemas y signos de TVP.
4.
5. Medida no invasiva y rápida. Cantidad de O2 que transporta la Hb.
Se basa en las propiedades ópticas del grupo hemo.
Compara la luz de la onda arterial con la basal.
Limitaciones: color de la piel, hipoperfusión,
arritmias, temblor, alteraciones en la Hb o
fármacos vasoactivos.
¿Sustituye a la Pa02 de la gasometría arterial?
6. Es una prueba invasiva y dolorosa.
Proporciona información sobre la oxigenación, el
estado ventilatorio y el equilibrio ácido-base.
Se mide directamente: PaO2, PaCO2 y pH.
A partir de ellas: HCO3, SaO2, Exceso de base, ΔA-aO2…
También incluyen iones (Na+, K+, Cl- y Ca2+), Hb y sus
fracciones y lactato.
¿Hasta qué punto puede sustituirse por una
gasometría venosa?
7. Valorar intercambio gaseoso: PaO2 con PaCO2. Si oxigenoterapia:
PaO2/FIO2.
Valorar pH, con posible causa y mecanismos de compensación.
Los mecanismos de compensación nunca sobrepasarán la acción de la
causa original. Tenderán a llevar al límite bajo/alto de la normalidad.
“Cuentas de la abuela”: Partiendo de una situación “ideal” de pH 7’4, PaCO2 de 40 mmHg y Exceso
de base de 0.
-En acidosis, por cada 10 mmHg que sobrepasemos esos 40 mmHg, el pH debería bajar 0’08. Si el
pH es mucho menor que el estimado así, deberíamos sospechar una acidosis mixta.
-Por el contrario, en las acidosis metabólicas, por cada 10 mEq por debajo de 0 en EB el pH debería
bajar 0’15.
8.
9. Consiste en administrar aire enriquecido en oxígeno por vía
inhalatoria. (a FiO2 > 21%).
No será útil si no hay insuficiencia respiratoria.
Debe perseguir un objetivo de oxigenación.
Es un fármaco. Puede tener efectos adversos.
La hiperoxia puede ser tan dañina como la hipoxemia. No
administrar de forma sistemática en ICTUS o IAM.
En general se acepta poner O2 si SaO2<92, buscando SaO2 92-96%.
En EPOC exacerbadores bajas concentraciones para SaO2 88-92%
para evitar encefalopatía por retención de dióxido de carbono.
En una situación muy crítica de preparo cardiorrespiratorio pueden
ser útiles FiO2 del 50 al 100%
10. No permiten conocer exactamente la FIO2 aportada.
Gafas nasales.
Mascarillas simples.
Mascarillas con reservorio.
11. Permiten conocer la FIO2 aportada.
Mascarilla de Venturi.
Sistemas de cánula nasal de alto flujo.
12. Método físico que :
soporta la ventilación movimiento de gases
dentro y fuera de los pulmones
sin asegurar la respiración intercambio molecular
de oxígeno y dióxido de carbono alveolocapilar
Utilizando un ventilador generador externo de presión que
va a modificar los gradientes fisiológicamente responsables del
flujo aéreo entre alveolo y boca, teniendo en cuenta los
cambios de presión intratorácica.
No requiere intubación orotraqueal
para su aplicación, sino una interfase.
No sustituye a la VMI.
13.
14. Disminución precoz del trabajo respiratorio
Atenuación de la sensación de disnea y fatiga respiratoria.
Optimización del intercambio de gases
Aumentar la ventilación alveolar
Mejorar la distribución del volumen corriente
Evitar la IOT en fases iniciales
(disminuir los pacientes subsidiarios a UCI)
15. Efectos renales
•Retención hidrosalina
•Disminución del filtrado glomerular
Efectos neurológicos
•Disminución de la presión de perfusión cerebral
•Aumento de la presión intracraneal
Efectos digestivos
•Aumento de la resistencia
esplácnica
•Disminución del flujo venoso
•Disfunción hepática
Efectos cardiovasculares
• Disminución de la precarga del ventrículo derecho
• Disminución de la postcarga del ventrículo izquierdo
• Aumento de la contractilidad miocárdica
• Aumento del gasto cardiaco
Efectos pulmonares
• Reclutamiento alveolar
• Aumento de la compliance pulmonar
• Aumento de la capacidad residual funcional
• Disminución del shunt intrapulmonar
• Disminución del trabajo respiratorio
16. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
positive end-espiratory pressure
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
Inspiratory Positive Airway Pressure
Espiratory Positive Airway Pressure
positive end-espiratory pressure
IPAP 10 cmH2O
EPAP 0 cmH2O
Presión de soporte ventilatorio
PSV ( Presión de soporte ventilatorio)
- Controlado: Se reserva para bajo nivel de consciencia.
- Espontáneo: Detecta su frecuencia respiratoria o su flujo.
- Asistido: Fijando flujo o frecuencia mínimos
Ciclado
17. • Destete de la ventilación mecánica invasiva (C).
• Pacientes cuya situación basal desaconseja medidas agresivas, y como terapia paliativa en pacientes con
indicación de IOT (C)
• Patologia respiratoria aguda:
• Reagudización del EPOC (A)
• Edema pulmonar agudo (A)
• Crisis asmática moderada (C)
• Neumonía (C)
• Bronquiolitis aguda (C)
• Parálisis frénica postquirúrgica (B)
• Enfermedad intersticial pulmonar aguda
• Hipoventilación alveolar secundaria a afectación SNC (C) (Sd de Guillain Barre, Sd de
Arnold Chiari, Sd de Ondine, hidrocefalia, neoplasias SNC, mielomeningocele,
siringomielia, atrofia muscular espinal, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica,
miastenia gravis, distrofias musculares, miopatías, lesión medular, aguda, etc.).
• Patología respiratoria crónica como: cifoescoliosis, malformación de la caja torácica,
sd de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (C), Sd de PIC (C), fibrosis pulmonar,
postoperatorio de cirugía de tórax (C).
• Patología
respiratoria
potencialmente
reversible
18. Contraindicaciones
Parada respiratoria o respiración agónica
Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (más de 30 rpm), bradipnea, tiraje
Fatiga de los músculos inspiratorios con asincronía toracoabdominal grave
Capacidad vital baja menor de 10 ml/kg de peso o fuerza inspiratoria disminuida
menor de 25 cm H2O.
Bajo nivel de consciencia (Glasgow < 9/15)
Negación del paciente - paciente agitado no colaborador
IRA establecida sin respuesta a tratamiento convencional
Hipoxemia: PaO2 < 60 mm Hg o Sat O2 < 90 % con PaO2/FiO < 150.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mm Hg o pH < 7,25 (ph < 7,20 en EPOC)
Status asmático.
Neumotórax.
Traumatismo torácico severo.
Secreciones respiratorias excesivas.
Cuadro emético persistente.
Traqueostomía.
Trauma facial, quemaduras faciales o de la vía aérea, antecedente de cirugía
maxilofacial, o cualquier defecto anatómico facial
Cirugía gástrica o esofágica reciente.
Inestabilidad hemodinámica con signos de hipoperfusión
Isquemia miocárdica o trastornos del ritmo cardiaco no controlados.
Imposibilidad de monitorización exhaustiva
Respiración espontánea
Nivel de consciencia que permite expectorar y toser
Consentimiento informado verbal - paciente colaborador
IRA establecida sin respuesta a tratamiento convencional
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35
(acidóticos) y PaO2/FiO < 200.
19. 1. Consentimiento informado
2. Corregir los factores tratables que puedan agravar su estrés, como el dolor
3. Colocación del paciente con cabecero a 45º
4. Monitorización:
a) gasometría (previa y 60 minutos tras el inicio)
b) Ctes: Sat O2, TA, FC, Tª , FR
c) ECG
d) Diuresis
e) Nivel de consciencia
f) Uso de la musculatura accesoria, coordinación toracoabdominal, fugas o asincronías
5. Elección y prueba de interfase
6. Retirada de O2 y colocación de interfase y conexión de tubuladuras con test de fugas según indica el aparato
7. Introducción de parámetros en el ventilador:
• IRA hipoxémica CPAP
• PEEP 5 cm de H2O e incrementando la presión de 2 en 2 cm H2O sin superar los 12 cm H2O hasta que los
requerimientos de FiO2 sean menores y consigamos PaO2 superior a 60 mm Hg o saturaciones de O2 superiores al
92%
• IRA hipercápnica PSV o BiPAP
• IPAP 8-12 cmH2O y EPAP 2-3 cm H2O hasta conseguir un VC superior a 400 ml, con FiO2 para mantener una
saturación de O2 superior al 90%.
20.
21. • Ramos Gómez LA, Benito Valés S. Fundamentos de la ventilación mecánica. Marge Médica Books. 2012.
• Andino Ruiz R el al. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la disnea y la insuficiencia respiratoria aguda en Urgencias. Medicine. 2014;11(63):3768-72
• Mangasa A, Oliverd P, Casitasa R et al. Indicaciones e interpretación diagnóstica de la gasometría arterial. Medicine. 2018;12(66):3898-902.
• Ganzo Pion M et al. Interpretación de la gasometría arterial en enfermedades respiratorias. Medicine. 2015;11(88):5284-8
• Gimeno Peribáñez M, Cabestre García R. Manual SEPAR de procedimientos: Gasometría arterial. 2017.
• Cinesi-Gómez C et al. Correlación entre la saturación de oxihemoglobina porpulsioximetría y la presión arterial de oxígeno enpacientes con insuficiencia
respiratoria aguda. Rev Clin Esp. 2017.
• Pilcher J, Beasley R. Acute use of oxygen therapy. Aust Prescr 2015;38:98–100.
• Huertas Almela D et al. Cómo utilizar el oxígeno en la insuficiencia respiratoria aguda. FMC. 2015;22(10):568-71.
• Farrero E. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de atención primaria. FMC. 2011;18(4):230-6.
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• Gallardo JM, Gómez T, Sancho JN, González M. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):14-21
• Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J
2017; 50: 1602426 [https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016].
22. Hombre de 55 años de edad que consulta por disnea.
AP: tabaquismo de 20 cigarrillos/día, enolismo leve y EPOC por criterios clínicos de bronquitis crónica, sin controles,
ni descompensaciones previas.
No sigue tratamiento farmacológico.
Enf actual: Remitido por su MAP por presentar disnea progresiva hasta hacerse de reposo, de 15 días de evolución,
asociada a tos con expectoración purulenta, sin fiebre, y con edema progresivo en los miembros inferiores.
Exploración física:
- Ctes: TA 140/75, FC 97 l.p.m, FR 32 resp/min, Tª 37,2 ºC y Sat O2 75 % sin O2.
- Consciente y orientado, con asterixis.
- AR: hipofonesis sin ruidos añadidos.
- AC: rítmico sin soplos.
- Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular positivos. EEII edema bimaleolar simétrico, sin signos de TVP.
23. Rx tórax: normal, sin lesiones pulmonares ni pleurales.
ECG: ritmo sinusal a 100 l.p.m., eje +90º, PR 0,12, QRS 0,08 y
patrón S1Q3.
Signos electrocardiográficos de sobrecarga ventricular
derecha, que en este paciente probablemente se deban a cor
pulmonale crónico, secundario a EPOC.
FiO2 0,21
FR 32 r.p.m.
Gasometría arterial:
- Ph 7,32
- PaO2 43 mmHg
- PaCO2 77,7 mmHg
- HCO3 32,9 mmol/L
- SatO2 71%
Analítica de sangre
hipoxemia con acidosis respiratoria,
por hipoventilación, pues el
descenso de la PaO2 se explica
prácticamente en su totalidad por la
diferencia entre la presión alveolar y
arterial de oxígeno (P[A – a]O2), es
decir, todo lo que le falta de oxígeno
le sobra de anhídrido carbónico.
24. DIAGNÓSTICO insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, asociada a exacerbación de EPOC.
Muy probablemente se trata de un retenedor crónico de CO2. Hay que considerar la posibilidad de asociación del
síndrome de apnea obstructiva del sueño, dada la grave hipercapnia que presenta. Además, tiene una insuficiencia
cardiaca derecha debida a un cor pulmonale crónico descompensado. La causa de la descompensación probablemente sea
una infección respiratoria de vías bajas de etiología bacteriana.
MANEJO EN URGENCIAS
- hidrocortisona (100 mg en bolo intravenoso [i.v.])
- nebulizaciones de salbutamol (0,5 cm3) y bromuro de ipratropio (2 cm3)
- levofloxacino (500 mg/24 h i.v.)
- furosemida (40 mg i.v.)
- aporte de oxígeno con mascarilla VMK al 26 %.
Gasometría tras 1 hora de tratamiento:
- Ph 7,27
- PaO2 62 mmHg
- PaCO2 94,1 mmHg
- HCO3 34,3 mmol/L
- SatO2 85 %
corrección de la hipoxemia y
mayor acidosis respiratoria.
Reevaluación tras 1 hora de tratamiento:
• Ctes: TA 124/70 mm Hg, FC 102 l.p.m. y FR 28 resp/min.
• Exploración: asterixis, sin alteración del nivel de consciencia.
Resto sin cambios.
25. Se decide el traslado a la unidad de semicríticos para iniciar ventilación no invasiva.
VMNI Modo de presión soporte (PSV) a 10 cm H2O, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 4 cm H2O
y FIO2 de 0,24.
El paciente mantuvo la estabilidad hemodinámica, respiraba de forma sincrónica con el ventilador y se mostraba
colaborador. El volumen circulante (VT) era de 550 ml/min y la frecuencia respiratoria de 24 resp/min.
Gasometría arterial tras 1 hora de VMNI:
- ph 7,36
- PaO2 57 mmHg
- PaCO2 71 mmHg
- HCO3 34,1 mmol/L
- SatO2 89 %
Persistencia de la hipercapnia
Aumento de la PSV a 14 cm H2O, la PEEP a 5 cm
H2O y manteniendo la FIO2 en 0,24, con lo que se
obtiene un VT de 600 ml y una frecuencia
respiratoria de 26 resp/min.
Gasometría tras 1 hora de VMNI con nuevos valores:
- ph 7,40
- PaO2 58 mmHg
- PaCO2 62 mmHg
- HCO3 34 mmol/L
- SatO2 89 %
26. Gasometría tras 1 hora con ventilación espontánea:
- ph 7,39
- PaO2 62 mmHg
- PaCO2 52,6 mmHg
- HCO3 29,5 mmol/L
- SatO2 90 %
Entre los estudios complementarios realizados destaca una tomografía computarizada de tórax que fue normal, y
permitió descartar la presencia de bronquiectasias, bullas y otro tipo de lesiones. Una espirometría mostró un
patrón obstructivo grave sin respuesta a los broncodilatadores, con FVC de 2,66 (53 %), FEV1 de 0,88 (23 %) y
FEV1/FVC de 33,08 (44 %). También se realizó una pulsioximetría nocturna, que no fue compatible con apneas
obstructivas del sueño. Se dio de alta al domicilio, con indicaciones de seguimiento ambulatorio y de continuar con
el tratamiento instaurado.
Corrección de la acidosis y la
hipercapnia (no hasta valores normales
por tratarse de un retenedor crónico)
Se decide continuar con los mismos parámetros durante toda la noche, con muy buena tolerancia.
Se suspende la ventilación no invasiva sólo para hidratación, higiene y manejo de secreciones. Se comienza a
alternar ventilación no invasiva con ventilación espontánea con máscara de oxígeno (FIO2 de 0,24).
Al día siguiente de su ingreso, debido a la
estabilidad clínica y la corrección de la acidosis,
se traslada al paciente a la sala de neumología.
Su evolución es buena y pasadas 24 horas más
se suspende la ventilación no invasiva.
27. C.G. Mujer, 84 años.
Llega a urgencias transportada por 061, por aparición repentina de disnea progresiva y malestar general.
Presenta taquicardia y taquipnea, un estado evidente de agitación y sudoración fría. Niega dolor torácico pero sí comunica
sensación de ahogo, sin tolerar la posición de decúbito.
Refiere haber estado bien hasta el día anterior, vive sola y es autónoma en las actividades de la vida diaria.
Anamnesis patológica remota.
Niega alergias conocidas.
AP:Cardiopatía hipertensiva y diabetes mellitus en tratamiento farmacológico.
IQ: Amigdalectomía (en la infancia) y discectomía por hernia discal a los 50 años.
Constantes vitales a su llegada:
PA 170/110, FC 125 lpm, rítmica, SaO2 88% respirando aire ambiente, FR 22 rpm.
Examen físico:
AP: Murmullo vesicular disminuido, con estertores crepitantes bilaterales, de gruesa burbuja, en todos los campos
pulmonares.
AC: Tonos cardíacos taquicárdicos, pero rítmicos y válidos. Pausas no libres, por presencia de soplo sistólico principalmente
audible en el foco aórtico.
EEII: Edemas declives con fóvea ++.
28. Diagnóstico:
Prevalentemente clínico. Edema agudo de pulmón.
Pruebas complementarias:
Acidosis respiratoria en la gasometría arterial.
Rx de tórax: aumento de las sombras hiliares y difusa acentuación de la trama pulmonar de base vascular, en relación a edema
intersticial bilateral. Silueta cardíaca de dimensiones superiores a la norma.
Manejo y tratamiento:
Se inicia CPAP a 10 cm de H20.
Se suministran dos ampollas de furosemida en bolo para eliminar el exceso de líquidos y morfina 1 ampolla endovenosa para
aplacar el estado de agitación de la paciente.
Se coloca sondaje vesical para monitorizar la diuresis.
Se monitoriza el ECG: taquicardia sinusal, con sobrecarga ventricular izquierda, con ausencia de signos de isquemia.
Reevaluación y evolución:
Después de hora y media.
PA 110/60, FC 85 lpm, SaO2 97%.
Se reevalúa la oxigenoterapia, retirando la CPAP y posicionando una Ventimask a 6L/min.
Diuresis presente: 400 cc.
Superada la fase crítica, la paciente es transferida al servicio de medicina interna.
Notas del editor
El Pulmotor original (1907). Prototipo del primer Pulmotor que patentó Heinrich Dräger
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