2. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Basado en el entendimiento claro de la anatomía de la cavidad orbitaria. 30% de las lesiones asociadas con anestesia se deben a movimientos oculares del paciente durante el procedimiento. La anestesia regional ofrece ventajas en analgesia POP, incidencia de complicaciones y costos que facilitan el concepto de cirugía ambulatoria. Introducción
3. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica 1884 Koller describe anestesia tópica con cocaína. Posteriormente se empiezan a describir técnicas regionales, la más popular fue, en su momento, la técnica retrobulbar clásica de Atkinson (1936). 1980 Davis y Mandel introducen el bloqueo peribulbar. Historia
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5. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Cirugía de catarata, de glaucoma, vitreoretinal a no ser que esté contraindicada. Indicaciones
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8. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Bloqueo retrobulbar se describe, clásicamente, cuando una aguja de 38 mm se inserta entre los 2/3 mediales y el 1/3 lateral del piso de la órbita y se dirige directamente hacia el ápex. Actualmente TODOS los bloqueos son retrobulbares porque todos van detrás del globo ocular. Lo más correcto es referirse como bloqueos extraconales o intraconales. Definición de Términos
9. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Descrito clásicamente por Atkinson . Implicaba la inyección de anestésico local (3-5 cc) en el cono muscular, con bloqueo adicional del PC VII para control del parpadeo. Debido a su control extraconal, frecuentemente se perdía el oblicuo superior. Anestesia Retrobulbar
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11. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Técnicas Alternativas: Se demostró que la posición “hacia arriba y hacia adentro” tenía mayor riesgo de lesión del nervio óptico. Se han descrito sitios alternativos de punción pero ninguno ha demostrado tener mayor beneficio a otro. Anestesia Retrobulbar
12. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Para evitar el riesgo de lesión de estructuras. Volúmenes de AL mayores (6-12 cc), para que alcance las estructuras deseadas. Generalmente bloquea el parpadeo y evita la necesidad de un bloqueo adicional del PC VII. Anestesia Peribulbar
16. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Otros sitios de punción. - Cantal. Usualmente se realiza como refuerzo cuando la aquinesia no es adecuada. Aguja 25G a 27G. Se inserta en el tejido blando entre la carúncula y el canto medial a una profundidad de 1,5 a 2 cm. Inyección de 3 a 5 cc de AL. Anestesia Peribulbar
17. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Con el volumen adecuado BPB es tan efectivo como el BRB: no hay membranas intermusculares. Peribulbar vs Retrobulbar
18. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica BRB es teóricamente más peligroso por el riesgo de lesión de estructuras intraconales o inyección en SNC. No ha sido demostrado. Peribulbar vs Retrobulbar
19. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica La principal causa es la mala ubicación de la aguja. El mayor factor de riesgo es la falta de experiencia de quien realiza el bloqueo. Se pueden dividir en oculares (perforación del globo, hemorragia retrobulbar, lesión del nervio óptico) y sistémicas (inyección intraarterial, diseminación a SNC, reflejo oculocardiaco). Complicaciones
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21. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Perforación ocular La complicación más devastadora. Peor pronóstico con diagnósticos tardíos. Incidencia de 1 en 350 a 7 en 50000. FR son falta de experiencia y ojos miopes (estafiloma miopico). Complicaciones
23. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Anestesia Tópica Provee anestesia corneal pero no inmovilidad. Empleada en FACO. Procedimientos no complicados con cirujanos entrenados en pacientes cooperadores. Preferencia de paciente comparado con bloqueos 71% vs 10%. Otras Técnicas
24. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Bloqueo Epiescleral (Subtenoniano) Inyección epiescleral, permite diseminación del AL alrededor del globo, con buena analgesia y bajos volúmenes (3-5 cc). El empleo de volúmenes mayores (8-11 cc) produce diseminación hacia los músculos extraoculares. Otras Técnicas
26. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Bloqueo Epiescleral (Subtenoniano) Técnica con Aguja: Se introduce la aguja entre la fosa semilunar de la conjuntiva y el globo, tangencialmente a éste. Después de invadir la conjuntiva se dirige medialmente hacia posterior. Cuando se percibe una pérdida de la resistencia el globo vuelve a su posición neutra. Esto sirve de indicador de la profundidad (10-15 mm). Se inyecta el volumen deseado, hasta de 10 cc. Otras Técnicas
28. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Anestésicos Locales Todos los AL disponibles han sido empleados, comparando combinaciones y diferentes concentraciones. No hay consenso sobre el agente ideal. La elección debe basarse en las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de los medicamentos, dependiendo de si requiere rápido inicio de acción, efecto prolongado o aquinesia. Por los volúmenes bajos la toxicidad no es una preocupación. AL y Adyuvantes
29. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Hialuronidasa Es una enzima que facilita la diseminación de los AL. Mejora el inicio y la calidad del bloqueo. No está definida la dosis, se acepta una aproximación de 3,5 unidades / cc a emplear. AL y Adyuvantes
30. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Epinefrina Se adiciona para prolongar el bloqueo y mejorar su calidad. Uso controversial, algunos creen que puede incrementar problemas vasculares retinianos. No hay evidencia de esto. Se deben emplear concentraciones bajas. AL y Adyuvantes
31. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Monitoreo Monitoreo básico (EKG, oximetría de pulso y PANI) Debe contarse con acceso vascular. Disponibilidad de equipo de reanimación. Manejo Adicional
32. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica Sedación Para brindar mayor comodidad el paciente y producir ansiolisis. La sedación excesiva puede producir movimientos indesables o problemas con la vía aérea que serían catastróficos. Condición ideal del paciente: despierto, colaborador, tranquilo. Se ha empleado con éxito: remifentanil, propofol, dexmedetomidina. Manejo Adicional
33. Anestesia Regional Cirugía Oftálmica En los países en desarrollo es el procedimiento quirúrgico con necesidad de anestesia más frecuentemente realizado, por lo que el conocimiento de las técnicas anestésicas es una NECESIDAD. La falta de entrenamiento es el mayor FR para complicaciones en AR para Cx oftálmica. La selección de la técnica se basa en el paciente, el conocimiento del anestesiólogo, el procedimiento a realizar y la adecuada comunicación con el cirujano. Conclusiones
