El documento describe la fisiología coronaria en la angina estable de esfuerzo. Explica que la angina estable afecta a 30 pacientes por cada uno con infarto, y que la revascularización quirúrgica solo mejora síntomas en el 30% de pacientes. También destaca la importancia de reducir la frecuencia cardíaca mediante betabloqueadores u otros fármacos para disminuir la carga de trabajo del miocardio y mejorar los resultados.

1. Fisiologia Coronaria en la Angina
Estable de Esfuerzo
Dr. Daniel Meneses.
Departamento de Hemodinamica
Centro Nacional de Cardiologia
Managua, Nicaragua

2. CARDIOPATIA ISQUEMICA
DIETA
GENES
INFLAMACION
METABOLISMO
HIPERTENSION
DISLIPIDEMIA
SEDENTARISMO
OBESIDAD
EMOCIONES
CARDIOPATIA ISQUEMICA

3. CARDIOPATIA ISQUEMICA
ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE
INFARTO SIN ELECACION DEL ST
INFARTO CON ELEVACION ST
MUERTE SUBITA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIOPATIA ISQUEMICA

4. CAUSAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA

5. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y SHOCK CARDIOGENICO
CONSENSO: MAS PRECOZ LA INTERVENCION MAS MIOCARDIO SALVADO
PREFERIBLE INTERVENCION CORONARIA A TROMBOLISIS
SERIE: PACIENTES CON ENFERMEDAD DE TRONCO. CENTRO NACIONAL DE
CARDIOLOGIA, MANAGUA. NICARAGUA

6. IMPORTANCIA DE LA ANGINA ESTABLE
• Por cada paciente con infarto
hay 30 con angina estable.
• Se conoce mas sobre los
mecanismos de la isquemia
aguda que la crónica
• A pesar de la revascularizacion
quirúrgica 30% pacientes
nunca regresan a laborar
• Los episodios de isquemia
silente en pacientes con angina
estable son precipitantes
comunes de muerte súbita,
arritmias y del remodelamiento
ventricular

7. ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

8. ARTERIA CORONARIA DERECHA

9. CASO CLINICO HABITUAL
MASCULINO DE 65 ANOS DE EDAD
HIPERTENSION ARTERIAL DESDE LOS 35 ANOS
DISLIPIDEMIA LEVE
NO TABAQUISMO
PESO NORMAL
SEDENTARIO
DISNEA DE ESFUERZOS MINIMOS
ECG: CRECIMIENTO DE CAMARAS IZQUIERDAS
Y SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA.
ECO: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA. FRACCION
DE EYECCION 62%. DISFUNCION DIASTOLICA
PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA Y PRECOZ
SE INDICA CATETERISMO CARDIACO

10. ANGINA ESTABLE POR ENFERMEDAD MULTIVASOS

17. FISIOLOGIA DE LA CIRCULACION CORONARIA
A
B
B
A

18. AJUSTES MIOCARDICOS FRENTE A LA ISQUEMIA
AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
INCREMENTO DE FLUJO: Vasodilatación local
HIPERTENSION ARTERIAL
CIRCULACION COLATERAL
REMODELAMIENTO MIOCARDICO Y DILATACION CARDIACA
AJUSTES METABOLICOS
HIPERDINAMIA COMPENSADORA DE SEGMENTOS
MENOS ISQUEMICOS

19. FISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICA

20. FISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICA
• Desacoplamiento de la
bomba sodio potasio.
• Incremento del sodio
intracelular
• Sobrecarga de calcio
• Reduccion del pH
• Acumulacion de radicales
libre
• Depresion contractil
• Alteraciones de la movilidad
segmentaria

21. LA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICO
Frecuencia
Latidos min
Una hora Un dia Un mes Un año
50 3000 72 000 2 160 000 25 920 000
60 3600 86 400 2 592 000 31 104 000
70 4200 100 800 3 024 000 36 288 000
80 4800 115 200 3 456 000 41 472 000
90 5400 129 600 3 888 000 46 556 000
100 6000 144 000 4 320 000 51 840 000
Meneses Daniel. El corazón en tus manos. 2008

22. FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• Ruptura de placas
• Aterogenesis
• Arritmias
• Elevación de proteína C
reactiva
• Isquemia
• Síndromes coronarios
agudos
Un objetivo central del tratamiento
de la angina estable de esfuerzo es
disminuir la frecuencia cardiaca

23. LA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICO
APROXIMADAMENTE POR CADA DIEZ LATIDOS POR MINUTOS
QUE SE REDUCE LA FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO SE
AHORRAN 5 MILLONES DE LATIDOS CARDIACOS ANUALES

24. MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA
Heart Rate as a Predictor of Mortality: The MATISS ProjectAugust 2001, Vol 91, No. 8 | AmericanJournal of Public Health 1258-1263

25. MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA
Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population Athanase Benetos; Annie Rudnichi Hypertension.
1999;33:44-52

26. MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA

27. OPCIONES PARA REDUCIR LA FRECUENCIA CARDIACA EN
PACIENTES ISQUEMICOS
Ejercicio Dificil entrenar a muchos pacientes
Digoxina Beneficio solo en modelos
experimentales
Verapamil
Diltiazem
No efecto en mortalidad
Puede inducir insuficiencia cardiaca.
hipotension
B bloqueadores Hipotension
Bloqueos AV, Asma
Procoralan Estudios de mortalidad en angina
estable en progreso

28. PACIENTE HIPERTENSO
39 AÑOS
• 4 Años de HTA control regular
• 2 años atrás Pruebas de Esfuerzo negativas
para isquemia.
• Patrón de Angina de reciente inicio
• ECG: Isquemia subendocardica anterior
• ECO: Hipoquinesia septal
• TAC coronaria: Dos lesiones en arteria
descendente anterior

29. ANGIOGRAFIA POR TAC ANGIOGRAFIA

31. Stent 3.0/28 mm PROMUS y stent TAXUS 3.0/24 mm y 3.0/16 mm

32. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
GRAN EXTRACCION ARTERIOVENOSA DE OXIGENO ES SINONIMO
DE ELEVADO METABOLISMO Y DEPENDENCIA MAYOR DE FLUJO
Organ
AO2-VO2 (vol
%)
heart 10-12
skeletal muscle (resting) 2-5
kidney 2-3
intestine 4-6
skin 1-2

33. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

34. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

35. SINTESIS DE ATP EN EL MIOCARDIO

38. METABOLISMO CARDIACO EN REPOSO
10-40% 60-90%

40. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

41. TODO PACIENTE CON
ANGINA
DEBE SER CANDIDATO A
ESTRATIFICAR EL RIESGO
Y EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS
SE DEBERA CONOCER LA
ANATOMIA
CORONARIA

42. BETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLE
• Drogas de primera elección
• Subutilizadas: sólo en 20-50% de
pacientes elegibles
• En ancianos mas cardioprotector
que en jovenes
• La reduccion en mortalidad es
10-30% mayor en Diabeticos
• Reduccion mortalidad de 23% y
de muerte subita 25%

43. BETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLE
• Bloqueo receptores beta
• Bradicardia
• Diastole prolongada
• Llenado ventricular mayor,
mayor perfusion
miocardica
• Reducen presion arterial y
contractilidad
• Efecto antiarritmico
Tendencias Geograficas de la
Prescripcion de betabloqueadores

44. CALCIOANTAGONISTAS EN ANGINA ESTABLE
•Subsituto de los
betabloqueadores en
intolerancia.
•Junto a
betabloqueadores en
casos de fracaso de
tratamiento o aparicion
de efectos indeseables
• Tan efectivo como los
BB para disminuir
angina
• Mejoran tolerancia al
ejercicio
• Ideales para angina de
Prinzmetal

45. MECANISMO DE ACCION DE VASTAREL

46. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

47. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
Protective effect of an acute oral loading dose of Trimetazidine on
myocardial injury following percutaneous coronary intervention.
Abstract
Bonello L, Sbragia P, Amabile N, Com O, Pierre S, Levy S, Paganelli F.
Heart. 2007 May 8; [Epub ahead of print]
This study demonstrates that pre-treatment with an acute oral
loading dose of Vastarel MR before PCI limits myocardial damage,
as shown by a lower total amount of troponin Ic release after
coronary angioplasty.
The results support the effectiveness of pre-treatment with Vastarel
MR against ischemic reperfusion damage during angioplasty.

48. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
[The best of cardiac rehabilitation in 2006]
Verges B, Iliou MC, Corone S, Pierre B, Meurin P, Fischbach M, Pavy B,
Carre F, Feige JM, Brion R, Douard H; Groupe de Travail Evaluation
Fontionnelle et Readaptation des Cardiaques.
Arch Mal Coeur Vaiss. 2007 Jan;100 Spec No 1:89-94. French.
Abstract
This review paper on cardiac rehabilitation highlights the benefits of
optimimizing medical treatment with Vastarel MR before starting
exercise training. As the authors have stated, "The combination of
trimetazidine with exercise training provides greater improvements in
functional capacity, left ventricular function and the endothelium-dependent
relaxation of the brachial artery than exercise training
alone in patients with ischaemic cardiomyopathy referred for cardiac
rehabilitation." Thus, treating the metabolic consequences of
ischemia with Vastarel MR, by ensuring optimal symptom control and
improvement of cardiac function, leads to synergic benefits to the
cardiovascular system.

49. FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA
The failing heart--an engine out of fuel
Neubauer S.
N Engl J Med. 2007 Mar 15;356(11):1140-51.Review. No abstract available
This review describes in depth cardiac energy metabolism, the methods used
for its assessment and evaluates the role of impaired energy metabolism in
heart failure with its implication for novel therapies.
Implication for the treatment of heart failure. Different strategies for
metabolic intervention are described. The modulation of cardiac energy
metabolism, by selective inhibition of fatty acid oxidation with Vastarel MR,
shows major clinical benefits in the treatment of ischemic heart failure
patients. Vastarel MR “improves left ventricular function over a period of 6
months in elderly patients; an 18-month study confirmed this finding in
patients with heart failure due to a previous myocardial infarction.”

50. LAGUNA DE APOYO, NICARAGUA

51. OPORTUNIDADES DE INTERVENCION