El documento resume la historia y desarrollo de la anestesia peridural, su definición, indicaciones, contraindicaciones, anatomía, fisiología, técnica, factores que influyen en su efectividad y complicaciones asociadas. La anestesia peridural consiste en bloquear los nervios raquídeos fuera de la duramadre con soluciones anestésicas para producir analgesia. Se usa comúnmente en cirugías, partos y manejo del dolor.

1. ANESTESIA
PERIDURAL
María Socorro Rubio Velázquez
R1 Anestesiología / H.G.M. Dr. Alfredo Pumarejo

2. HISTORIA
 1885, Corning. Anestesia peridural
con cocaína para alivio del dolor de las
extremidades.
 1895, Cathelin. Anestesia epidural en
región sacra (anestesia caudal).
 1931, Aburel. Administración de un
anestésico peridural durante el parto.
 1939, Dogliotti. Analgesia peridural
segmentaria. Publica un tratado de
anestesia regional.

3.  1948. Aparición de la lidocaína.
 1949, Curbelo. Efectúa por primera vez anestesia
epidural continua por medio de un catéter ureteral.
 1963. Aparición de la bupivacaína.

4. DEFINICIÓN
 Anestesia realizada al bloquear los nervios
raquídeos en el espacio epidural, donde los
nervios salen de la duramadre.
 La solución anestésica se deposita fuera de la
duramadre.
 Se produce bloqueo segmental de fibras
nerviosas simpáticas y sensoriales raquídeas.
Las fibras motoras pueden sufrir bloqueo
parcial.

5. ELECCIÓN
DE
ANESTESIA
EPIDURAL
 Menor riesgo de cefalea posterior a
punción dural.
 Menor hipotensión si no se agrega
epinefrina a la solución anestésica local.
 Capacidad para prolongar o extender el
bloqueo a través de un catéter.
 Opción de usar un catéter epidural para
´roducir analgesia postoperatoria.

6. INDICACIONES  Anestesia quirúrgica y analgesia
obstétrica.
 Analgesia post operatoria o
postraumática.
 Clínica del dolor.
 Técnicas nuevas:
 Estimulación eléctrica de cordones
posteriores vía epidural.
 Inyección de opiáceos vía
peridural.

7. CONTRAINDICACIONES
 Rechazo del paciente.
 Sepsis localizada.
 Alergia a cualquiera de los medicamentos
previstos por administrar.
 Incapacidad del paciente para permanecer
quieto durante la punción.
 PIC elevada por predisposición a herniación
del tronco encefálico.

8. CONTRAINDICACIONES
 NEUROLÓGICAS
 Mielo/neuropatía periférica.
 Estenosis espinal.
 Cirugía de columna.
 Esclerosis múltiple.
 Espina bífida.
 CARDIACAS
 Estenosis aórtica o GC fijo.
 Hipovolemia.
 HEMATOLÓGICAS
 Tromboprofilaxis.
 Coagulopatía hereditaria.
 INFECCIÓN LOCAL O SISTÉMICA.
 HIPERTERMIA.
 RECUENTO PLAQUETARIO INFERIOR A 100,000.
 ANORMALIDADES ANATÓMICAS DE LA COLUMNA.

9. CONTRAINDICACIONES
 Inexperiencia.
 Tatuaje complejo en sitio de punción.
 Posiciones con riesgo respiratorio.
 Paciente anestesiado (cervical-torácico).
 Intervención quirúrgica previa.

10. POSTULADOS
PARA EL
ÉXITO DE UN
BLOQUEO
PERIDURAL
1. Usar la dosis adecuada.
2. A excepción de la dosis de prueba, el resto de
la inyección es conveniente administrarla por
el catéter.
3. Siempre aspirar antes de inyectar.
4. No permitir que el nivel de bloqueo disminuya
más de dos dermatomas.
5. Utilizar lidocaína al 2% + adrenalina
(1:200,000 a 1:400,000) a menos que haya
contraindicación.
6. Alcalinizar el anestésico local con bicarbonato
antes de la inyección inicial.

11. 7. Agregar fentanil a la dosis inicial del anestésico local.
8. Esperar el periodo de latencia del anestésico local antes de
hacer alguna prueba de valoración del nivel de bloqueo.
9. Utilizar como prueba la torunda con alcohol o hielo y no
piquetes de aguja.
10. Abandonar el procedimiento si se realizan más de 4
punciones o se perfora la duramadre.
11. No intentar más de 4 punciones, que produce bloqueo
incompleto; es preferible retirarlo e intentar de nuevo en otro
espacio.
12. Mostrar confianza ante el paciente, mantener comunicación
verbal con él.

12. ANATOMÍA

16.  Se extiende del foramen magno hasta el
cóccix.
 Espacio virtual entre el revestimiento
del conducto raquídeo y el saco dural.
El revestimiento consta de periostio y
las prolongaciones fibrosas del mismo
sobre el lig. amarillo (atrás) y el lig.
longitudinal (adelante).
 Contiene tejido areolar, grasa y raíces
nerviosas raquídeas, arterias raquídeas
y un plexo venoso
Espacio peridural

19. El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en adultos.

21.  La distancia total promedio en paciente adulto femenino
normal en el nivel L3-L4 es de 4.7 cm.
 En 60% el espacio epidural se encuentra a 5 cm de la piel
en la línea media.
 Cuando la resistencia desaparece a 3 cm o menos, es
probable que no corresponda al espacio epidural.
 Distribución similar de distancias en pacientes no
obstétricas.*

22. FISIOLOGÍA
 Presión variable en función del nivel raquídeo y
la posición del paciente.
 Decúbito lateral o posición sedente: presión
negativa dorsal y cervical; aumenta en lumbar
(Trendelemburg ligera para acentuar p(-) en RL).
 La altura de inyección del AL condiciona la
extensión metamérica del bloqueo nervioso.
 La posición y la velocidad de inyección no
intervienen en la difusión del AL hacia la zona
de intervención.

23.  El volumen influye en la difusión por el EP. La dosis total
administrada por segmento medular es el principal factor
determinante de la extensión.
 La alcalinización de AL incrementa la fracción no ionizada
y acelera el bloqueo nervioso.
 La carbonatación aumenta el pico de Cmax, potenciando la
fase inicial de absorción por efecto vasodilatador y
aumento de la fracción no ionizada.

25. Estatura Edad Gestación
Factores
que influyen
en la
distribución
del AL,
relacionados
con el
paciente

28. TÉCNICA

31. T7
L4 S2
Final del
saco dural

34. Debe realizarse una asepsia rigurosa mediante una triple
desinfección de la piel, realizada de forma concéntrica, desde el punto
de punción hacia el exterior, con una solución antiséptica (alcohol
yodado, o una solución de iodo orgánico tipo povidona yodada.

36. Después de hacer un botón intradérmico, infiltrando lidocaína al
0,5-1%, una aguja 22 g más larga, permite
infiltrar los tejidos más profundos, y ligamentos supraespinosos e
interespinosos.
En el abordaje paravertebral, la aguja debe intentar localizar la
profundidad a que se encuentra la lámina. Puede ser útil preparar
el trayecto de la aguja peridural, perforando la piel y los tejidos
subcutáneos con una aguja de grueso calibre (18 a 16 g).

38.  La punción debe realizarse en el centro de la
línea que une las dos apófisis espinosas,
superior e inferior, que limitan el espacio
escogido.
 Para que la aguja esté perfectamente en su
región central, es útil mantener la apófisis
espinosa inferior adyacente al espacio de
punción entre el pulgar y el índice

41. Identificación del espacio
peridural
 Pérdida de resistencia con aire (Pitkin)
 Líquido (Dogliotti)
 Líquido y aire.
 Gota colgante de Gutiérrez

43. DOSIS TEST 40-60 MG
LIDOCAÍNA + EPINEFRINA
 Útil para detectar la colocación inadvertida de una aguja o catéter en el
espacio intravascular o subaracnoideo.
 Tiempo de espera 60-90 segundos.
 debe contener 0,015mg de epinefrina para detectar el componente
intravascular.
 Con respecto a la epinefrina, su uso a dosis de 10 a 15μg/ml tiene un
valor predictivo positivo y sensibilidad del 80% en detectar inyección IV
en adultos si la frecuencia cardiaca aumenta en 10 o más latidos/min o
si la presión arterial sistólica se incrementa en 15mmHg o más

44.  El material debe ser inerte, no irritante, suave, sin
ser demasiado rígido ni frágil.
 Debe tener la resistencia suficiente para no romperse
cuando es sometido a cierta tracción.
 Su carácter radioopaco es accesorio, pues la mayor
parte de los catéteres que se dicen radioopacos son
difícilmente identificables en la opacidad de la
columna vertebral.
 Su longitud debe ser suficiente para permitir su
fijación en la región anterior del tórax tras pasar por
encima del hombro.
 Su diámetro debe ser suficientemente pequeño para
permitir su introducción fácil a través de una aguja
de Tuohy 18 G.
 Su calibre interior debe permitir la inyección de
liquido sin ofrecer una resistencia excesiva.
CATÉ
TER
IDEAL

45. • Sus paredes deben tener el suficiente grosor para evitar todo
riesgo de obstrucción o de acodadura, especialmente a nivel del
punto de introducción cutánea.
• Su punta debe ser roma, regular, para evitar punciones venosas
o de la duramadre.
• El orificio de salida debe encontrarse en el extremo discal del
catéter.
• Un orificio lateral situado en la proximidad del extremo discal es
útil para posibilitar la inyección de la solución anestésica en caso
de obstrucción del orificio discal por los tejidos vecinos. Este
segundo orificio debe encontrarse muy próximo de la extremidad
discal para evitar el riesgo de acodaduras a dichos niveles.
• Debe poseer graduaciones centimétricas que permitan
determinar con precisión la longitud introducida en el espacio
peridural.

48.  Para una buena anestesia se
necesita la dispersión de la
solución anestésica sobre el
número apropiado de
segmentos.
 La dirección de la propagación
es hacia arriba y abajo del
espacio, también a lo largo de
los nervios raquídeos que
atraviesan los agujeros
intervertebrales.

49. Factores en la extensión de
la anestesia epidural
Volumen de la
solución
EIV apropiado
Velocidad de
inyección
Posición del
paciente
Efecto de la
gravedad
Peso específico
del agente
anestésico

50.  El volumen requerido de un anestésico
dependerá del número de segmentos que serán
bloqueados y el sitio de inyección.
 “Dosis de propagación”: Volumen de solución en
ml por número de dermatomas bloqueados.
 Para cada par de segmentos se recomiendan los
siguientes volúmenes: Cervical 1.5 ml, Torácico
2.0 ml, Lumbar 2.5 ml.
Volumen de la solución

51.  De 4-18 años aumenta el requerimiento de dosis
por segmento desde 0.2 hasta 1 ml; de 20-40
años es constante 1-1.6 ml, modificado según la
estatura.
 De 40-60 años disminuye el requerimiento.
 Luego de 60 años disminuye aún más y se fija
en 0.3-0.6 ml/segmento.

53.  Factor aislado más importante para garantizar
la analgesia.
 El sitio de inyección debe corresponder lo más
próximo posible a la parte media del área que se
anestesiará
Selección de EIV

54. Tipo de cirugía
EIV para la
inyección
Volumen de
inyección
Extensión de la
anestesia
Perineal L3-L4 10-12 4-6
Extremidades L2-L3 12-14 8
Parte inferior del
abdomen
L1 o L2 14-16 10
Parte superior del
abdomen
T12 o L1 16-18 12
Torácica T12 20-22 14

55.  Mientras más rápida sea la inyección, más amplia
será la propagación.
 Óptima: 1.0-1.5 ml/seg. aproximadamente, con
desventajas significativas; por lo que se
recomiendan 0.5-0.7 ml/seg
Velocidad de inyección

56.  La influencia gravitacional es mínima.
 La postura afecta el volumen y presión en las venas
extradurales, en especial en el sistema venoso vertebral
posterior. En supino, estas venas se ingurgitan y crecen en
todas direcciones, aumentando la presión extradural y
reduciendo la capacidad del espacio.
Posición del paciente

57. Anestésicos locales usados
para anestesia epidural
quirúrgica

60. Narcóticos usados por vía peridural
Dosis peridural
en bolo
Inicio de
analgesia
Duración de la
analgesia
Morfina 4 a 5 mg 23 ≥ 6 min 12-19 h
Fentanil 100-200 µg 10-20 min 2-3 h
Meperidina 25-100 mg 5-10 min 6 h
Buprenorfina 60-300 µg 10-20 min 6-10 h
Sufentanil 10-75 µg 5 -10 min 2-6 h

61. COMPLICACIONES
TÉCNICAS
 Se recomienda abandonar el plan de
administrar dosis epidural y aplicar
anestesia raquídea simple o anestesia
general.
 La presión de 20 ml o menor basta para que
penetre al espacio subaracnoideo.
Punción dural inadvertida

62.  Incidencia 1:1000.
 Síntomas 1-2 minutos, signos 5-6 minutos.
 El tratamiento consiste en suministrar un agente
vasopresor y oxígeno con respiración asistida.
 Se puede producir bloqueo epidural masivo cuando se
inyectan 20 ml o más.
Bloqueo subaracnoideo total

63.  La sintomatología que presenta el enfermo es muy
semejante a la que se observa en el caso del bloqueo
espinal total, aunque ésta es menos dramática y se
instala lentamente en un tiempo de 30 minutos.
 El tratamiento también es el mismo, y cuando éste es
adecuado y oportuno, el pronóstico del enfermo es
bueno; pero cuando no se detecta este accidente y no
se trata, el paciente puede morir.
Inyección subdural

64. COMPLICACIONES
CONLOS
CATÉTERES
COMPLICACIONES EN RELACIÓN A LOS CATÉTERES
Mala instalación
Anudamiento o enrollamiento
Oclusión
Daño en el sitio donde se introduce el catéter
Sección y rotura al retirarlo
Corte producido por el bisel de la aguja
Lesión durante la introducción: Parestesias, lesión vascular y
hemorragia

65. COMPLICACIONES
CLÍNICAS
HIPOTENSIÓN
La extensión de la caída de la TA depende del número
de fibras preganglionares simpáticas bloqueadas.
El escaso efecto en comparación a la anestesia
espinal es por inicio lento de la anestesia, dando
tiempo para activar reflejos compensatorios.
HIPERTENSIÓN
Asociado al vasoconstrictor en la solución.
Se observa mayormente en geriátricos e hipertensos.
El tratamiento consiste en oxigenación y el empleo de
un vasodilatador.

66. SECUELAS NEUROLÓGICAS
 Parestesias persistentes
 Cefalea prolongada
 Trastornos paralíticos
La causa puede ser por traumatismo directo por la aguja y el catéter o acciones
tóxicas y neurológicas de los agentes sobre las fibras nerviosas.
CONVULSIONES Y SACUDIDAS MUSCULARES
Resultado de la absorción sistémica del anestésico local en cantidad excesiva
SOMNOLENCIA Y DEPRESIÓN
Por efectos sobre el SNC del anestésico local. Lidocaína, procaína y otros agentes
producen sedación y sueño al alcanzar concentraciones altas en plasma.

67. EFECTO DE LA INYECCIÓN RÁPIDA
Cefalea, vértigo y parestesia.
Puede incrementar la presión de LCR en 3-4 minutos durante los cuales el síntoma
predominante es la cefalea.
FRACASOS
2-6% de los casos. Varía con la habilidad técnica y experiencia y selección del
paciente (+geriátricos, anomalías anatómicas).
DOLOR DE ESPALDA
Ocurre en alrededor del 3% de los pacientes.
En relación al estrés de posición por relajación de los músculos y estiramiento de
los ligamentos con el subsecuente espasmo de los músculos vertebrales.
ENFISEMA SUBCUTÁNEO Y QUIRÚRGICO
El aire puede tomar dos caminos para situarse en el EP: hacia arriba en la
profundidad de los planos aponeuróticos a través de los agujeros intervertebrales; o
directamente a ravés de los AIV al interior de la región subcutánea adyacente.

68. HEMATOMA EPIDURAL
Por traumatismo de venas epidurales, pero se autolimita por la presión del tejido y
su extensión es mínima.
Pacientes sometidos a anticoagulantes y dosis regulares de AAS pueden presentar
hematomas voluminosos, signos y sítnomas neurológicos.
ABSCESO EPIDURAL
Por contaminación e infección endógena cuando no se toman precauciones
asépticas.
Agente infeccioso habitual: Staphylococcus aureus.
Tx: antibioticoterapia y drenaje de absceso.
DISFUNCIÓN VESICAL
Por bloqueo de los segmentos sacros S2-S5.
Incidencia menor de 1.5%
Mayormente observado en ancianos y en intervenciones pélvicas en la mujer

69. EFECT
OS
DIVERS
OS
 Un volumen de 10 ml provoca aumento del
LCR lumbar, de 9.3 mmHg a 15.6 mmHg.
 Depende del volumen.
 Los pacientes con hipertensión intracraneal o
lesiones que ocupan espacio dentro del
cráneo pueden presentar disminución del
riesgo sanguíneo, herniación tentorial y
disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Sobre la PIC

70.  Aparecen en 30%
 Atribuidos a la respuesta termorreguladora
independiente a los cambios en la
temperatura central o superficie cutánea.
 Posible causa: Estimulación de receptores de
temperatura en la médula espinal.
ESCALOFRÍO

71.  El VG está mediado por la respuesta
adrenérgica.
 La estimulación simpática por dolor y otros
mecanismos retarda el vaciamiento gástrico.
 Los antagonistas adrenérgicos beta aceleran
el vaciamiento.
Vaciamiento gástrico

72.  La menor motilidad intestinal se debe a
estimulación de eferentes viscerales en la
cavidad abdominal e intestino capaz de
generar impulsos eferentes inhibitorios
simpáticos.
Íleo paralítico postqx

73.  T6-T7: Cierta depresión del volumen minuto
respiratorio y frecuencia.
 T7-T10: no se observan cambios significativos
en la respiración.
Efectos sobre la respiración