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ANESTESIA
RAQUÍDEA
María Eugenia Caro
En la anestesia raquídea
se administran fármacos
anestésicos en el
espacio subaracnoideo,
para producir
bloqueo sensitivo, motor
y autonómico
ANESTESIA RAQUÍDEA
Espinal
Epidural
Caudal
Bloqueo
Simpático
Analgesia
Sensitiva
Bloqueo
Motor
Dosis
Concentración
Volumen
ANESTESIA RAQUÍDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y
farmacológicas.
Raquídea
Masa de mdto
(volumen)
pequeña carente
de efecto
sistémico.
Epidural
Masa de
anestésico
grande con
riesgo de efecto
sistémico.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
• Negativa del paciente.
• Posición.
• Hipertensión Intracraneal.
Absolutas
• Coagulopatías.
• Infecciones cutáneas.
• Hipovolemia.
• Sépsis.
• Enfermedades neurológicas previas.
Relativas
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
 Sépsis en sitio distinto al de
punción. (corioamnionitis o
infección de extremidades
inferiores)
 Enfermedad cardíaca: niveles
sensoriales por encima de T6 es
una contraindicación relativa
para anestesia espinal.
 Estenosis aórtica.
ANATOMÍA
 Bloqueo sensitivo ME.
 Inicio
 Tronco encefálico
 Termina distalmente
 Cono medular
L3 en lactantes, L1 en
adultos.
30% - T12, 10% - L3.
Espacio subaracnoideo S2
ANATOMÍA
 Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran
variabilidad interindividual.
 Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores
(motoras).
 Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.
 Responsable del 80% de la variabilidad de la
altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo
motor y sensitivo.
 El Vol del LCR disminuye con el aumento de la
presión intra-abdominal.
ANATOMÍA
 Piamadre: Muy vascularizada.
 Aracnoides: Avascular, responsable del
90% de la resistencia a la migración
farmacológica.
 Duramadre: Extensión de Duramadre
craneal. Va desde agujero magno
hasta S2 (filum terminal)
MENINGES
ANATOMÍA
 SS: LCR, nervios raquídeos,
trabéculas, vasos sanguíneos,
lig. Dentados.
 Espacio Subdural (virtual):
líquido seroso. Fracaso
ocasional.
ANATOMÍA
ANATOMÍA
ANATOMÍA
ANATOMÍA
EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA
 Simpatectomía depende altura del bloqueo.
 2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)
 Misma altura con epidural.
 Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%
 Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
 Ptes coronarios RVS 33%
(La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia
espinal)
EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 Factores de Riesgo para Hipotensión
(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas
elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios
significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia
espinal.) 20 grados
Hipovolemia
Hipertensión
perioperatoria
Altura del
Bloqueo
> 40 años
Obesidad
Consumo
alcohol
crónico
Procedimiento
urgencia
EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 FC puede descender por bloqueo alto.
 Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
 Bloqueos más altos de T4
 Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.
 Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.
 FSCO: similar a la TAM.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)
Replanteamiento de la Cocarga.
EFECTOS FISIOLÓGICOS
RESPIRATORIO
 Vt: sin cambios.
 Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la
musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
 Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del
encéfalo. (Frénico – Diafragma)
 Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis
de músc. respiratorios.
Pocas consecuencias clínicas.
Paro respiratorio poco frecuente.
EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
 Hiperperistaltismo secundario a una actividad
parasimpática (vagal) sin oposición. (Atropina T5)
Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes
Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.
Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia
peridural que endovenosa.
EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el
flujo sanguíneo arterial.
• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático.
Cuando el flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo
ocurre con el flujo sanguíneo hepático.
La PA debe ser controlada durante la anestesia para
mantener la perfusión hepática.
• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en
pacientes con enfermedad hepática.
EFECTOS FISIOLÓGICOS
RENAL
 Retraso de Egreso Hospitalario.
 Evitar administración excesiva cristaloides.
La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica.
Los descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión
fisiológica escasa.
• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg
Bloqueos Neuroaxiales Retención
Urinaria.
TÉCNICA
TÉCNICA
PREPARACIÓN
Agujas Intradurales:
 Cortantes. (Quincke – Babcock)
 Separan. (Whitacre y Sprotte)
 Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.
 Grandes mejoran sensación táctil.
Equipo Medicamentos
Sprotte
Quincke Whitacre
TÉCNICA
POSICIÓN
TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe recibir algún sedante, pero no
demasiado, para estar cómodo durante el
procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes,
durante y después de la administración de la
anestesia espinal.
TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
 Minimizar lordosis lumbar para acceder al
espacio SS.
 L2-L3, L3-L4, L4-L5.
 La piel se debe limpiar con una solución estéril
de limpieza, y el área debe ser cubierto de
manera estéril.
 Habón cutáneo.
 Bisel paralelo a las fibras durales long.
 Anestesia local. opcional.
TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Se palpa el espacio
deseado.
 La aguja se coloca con
un ángulo craneal leve
de 10 a 15 grados.
 Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar
al SS. (Duramadre)
TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
 Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
 Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de
90 grados puede ser útil.
 Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de
la aguja, y colocar la aguja más craneal.
TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.
 > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
 < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
 Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se
reinserta la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios
en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.
TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el
paciente puede sentir una parestesia.
 Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable
es una raíz nerviosa cola de caballo
 Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en
contacto con una raíz del nervio espinal del espacio epidural.
La aguja debe ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de
la parestesia.
 Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2
ml/seg.
0,5 ml/seg
TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
 Sospecha de un ligamento interespinoso muy
calcificado o dificultad para flexionar la columna
vertebral.
 El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
 Identificar el nivel correcto para la colocación de la
anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa.
 La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se
dirige hacia el centro del espacio.
 Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral
y 1 cm inferior a la apófisis espinosa superior.
TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
 Dirigido en forma paramediana al espacio L5-
S1.
 Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las
espinas iliacas posterosuperiores.
 Dirección cefálica y medial.
 Primera resistencia que se pasa es el ligamente
amarillo.
TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la
potencia del agente, el inicio y duración de la
anestesia y los efectos secundarios de la droga.
La farmacocinética de los AL en el SS incluye la
absorción y la eliminación.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.
FARMACOLOGÍA
La médula espinal tiene dos mecanismos
para la captación de los anestésicos
locales.
1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que
es un proceso lento. Sólo la parte más
superficial de la médula espinal se ve afectada
por la difusión de los anestésicos locales.
FARMACOLOGÍA
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de
la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC.
Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras
perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la
médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula
espinal.
FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de
eliminación de los anestésicos locales del tejido
de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción
vascular en el espacio epidural y el SS. Los AL
viajan a través de la duramadre en ambas
direcciones.
DISTRIBUCIÓN
BARICIDAD
MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
 El inicio de la anestesia se produce en 3 a
5 minutos con una duración de 1 a 1,5 h.
 Una desventaja de la lidocaína ha sido la
asociación con síntomas neurológicos
transitorios (SNT)
 SNT se presenta en aproximadamente el
14% de los pacientes que reciben anestesia
espinal con lidocaína.
MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
 Es una alternativa viable a la lidocaína
para la anestesia espinal con muy poca
incidencia de SNT.
 El inicio de la anestesia se produce en 8
minutos con una duración de 210 a 240
min.
 Ha sustituido lidocaína como el más
utilizado en anestesia espinal en los
Estados Unidos.
MEDICAMENTOS
TETRACAINA
 Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración
de 210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína.
 SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas
del 0% al 30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la
bupivacaína.
ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y PROLONGAN
LA ANESTESIA
VASOCONSTRICCIÓN
LIMITA LA REABSORCIÓN
SISTÉMICA DEL AL
PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
SINDROME
DE CAUDA
EQUINA??
ADITIVOS PARA LOS AL
EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)
ADITIVOS PARA LOS AL
OPIOIDES
 Se encuentran los 3 tipos de receptores en
el asta dorsal de la ME: (mu, Kappa,
delta).
 Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la
morfina se han utilizado por vía intratecal.
 Los efectos secundarios que se pueden ver
incluyen náusea, prurito, vómitos,
depresión respiratoria, ileo, retención
urinaria.
ADITIVOS PARA LOS AL
AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)
 Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo
sensitivo y bloqueo motor.
 Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado
por mecanismos presinápticos y postsinápticos.
 Induce hiperpolarización en el asta ventral de la
ME y facilita la acción de los anestésicos locales,
prolongando así el bloqueo del motor cuando se
usa como aditivo.
 Efectos secundarios incluyen hipotensión,
bradicardia y sedación.
ADITIVOS PARA LOS AL
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
 Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y
producen analgesia cuando se inyecta por vía
intratecal.
 Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de
la acetilcolina y la generación de óxido nítrico.
 Los efectos secundarios: náuseas y vómitos,
bradicardia ansiedad, agitación, inquietud y
debilidad de extremidades inferiores. (no permiten
su uso generalizado.)
COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
 Tasa de complicación neurológica 0,03%.
 Daño neurológico puede ocurrir después de la
introducción de agujas en la médula espinal o
los nervios, la isquemia de la médula espinal,
la contaminación bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formación de hematoma.
 No se sabe si la inyección del anestésico local
después de una parestesia provocada se
debería evitar.
COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
 Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
 El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal
se asocia.
 Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través
de catéteres continuos espinales o anestesia espinales
múltiples.
 Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do
de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede
ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.
 Evitar uso conservantes.
COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
 Puede ocurrir después de la inyección
intratecal de AL o de esteroides.
 Causas: incluyen la infección, sangre en el
espacio intratecal, sustancias neurotóxicas,
las intervenciones quirúrgicas en la columna
vertebral, el trauma.
 Anestesia raquídea: punción dural traumática,
anestésicos locales, detergentes, antisépticos
u otras sustancias que sin querer se inyectan
en el canal espinal.
COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
 Rara complicación después de la anestesia espinal.
 Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
 Factores de riesgo: la intensidad del efecto
anticoagulante, edad avanzada, el sexo femenino,
antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de
aspirina concomitante, y la duración de la terapia.
 La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el
espacio epidural.
 Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay
undesarrollo progresivo, se puede requerir cx
inmediata. (RM columna vert.)
COMPLICACIONES
MENINGITIS
 Puede ser Bacteriana o aséptica.
 Fuentes infección: Contaminación del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora
oral del anestesiólogo.
 Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo
uso.
 Aséptico: Contaminación química, detergentes.
 Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
 Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.
COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
 Incidencia de hasta un 25%. Restricción de
las actividades cotidianas.
 Cefalea: elevación de la cabeza. o
mejora con decúbito supino.
Tracción sobre las raíces
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.
Pérdida de
LCR
COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Dolor FSC
 Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.
 < Indicencia con edad y tipo agujas.
 Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama, analgésicos y
sumatriptán.
 1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan
espontáneamente.
 Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)
 Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
 2do parche. Eficacia 90%.
Presión LCR
Flujo
sanguíneo
cerebral FSC
COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Complicaciones del Parche epidural:
 Dolor de espalda (35%),
 Dolor en cuello,
 Dolor en extremidades inferiores,
 Elevación de la temperatura transitoria,
 Parálisis de pares craneales,
 irritación de la raíz nerviosa,
 Convulsiones,
 Deterioro mental agudo,
 Hematoma subdural,
 Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.
COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Tratamiento:
 Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
 1 taza café 150 mg cafeina.
 Vasoconstricción, estimula SNC.
 Complicaciones: Convulsiones, FA.
 Sumatriptan:
 Agonista de la serotonina vasoconstricción
cerebral
 Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang,
Prinzmetal.
COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA
 Puede producir insuficiencia
respiratoria por isquemia cerebral.
TENSIÓN ARTERIAL
GASTO
CARDIACO
ISQUEMIA
CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR
COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
 Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la
prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
 Situaciones implicadas:
 Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
 Sedación excesiva.
 Disminución de la precarga.
COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)
 Manejo según guias de ACLS.
Barorreceptores de
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  • 2. En la anestesia raquídea se administran fármacos anestésicos en el espacio subaracnoideo, para producir bloqueo sensitivo, motor y autonómico
  • 4. ANESTESIA RAQUÍDEA A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y farmacológicas. Raquídea Masa de mdto (volumen) pequeña carente de efecto sistémico. Epidural Masa de anestésico grande con riesgo de efecto sistémico.
  • 5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES • Negativa del paciente. • Posición. • Hipertensión Intracraneal. Absolutas • Coagulopatías. • Infecciones cutáneas. • Hipovolemia. • Sépsis. • Enfermedades neurológicas previas. Relativas
  • 6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES  Sépsis en sitio distinto al de punción. (corioamnionitis o infección de extremidades inferiores)  Enfermedad cardíaca: niveles sensoriales por encima de T6 es una contraindicación relativa para anestesia espinal.  Estenosis aórtica.
  • 7. ANATOMÍA  Bloqueo sensitivo ME.  Inicio  Tronco encefálico  Termina distalmente  Cono medular L3 en lactantes, L1 en adultos. 30% - T12, 10% - L3. Espacio subaracnoideo S2
  • 8. ANATOMÍA  Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran variabilidad interindividual.  Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores (motoras).  Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.  Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.  El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión intra-abdominal.
  • 9. ANATOMÍA  Piamadre: Muy vascularizada.  Aracnoides: Avascular, responsable del 90% de la resistencia a la migración farmacológica.  Duramadre: Extensión de Duramadre craneal. Va desde agujero magno hasta S2 (filum terminal) MENINGES
  • 10. ANATOMÍA  SS: LCR, nervios raquídeos, trabéculas, vasos sanguíneos, lig. Dentados.  Espacio Subdural (virtual): líquido seroso. Fracaso ocasional.
  • 15. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES  Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA  Simpatectomía depende altura del bloqueo.  2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)  Misma altura con epidural.  Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%  Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%  Ptes coronarios RVS 33% (La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia espinal)
  • 16. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES  Factores de Riesgo para Hipotensión (Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia espinal.) 20 grados Hipovolemia Hipertensión perioperatoria Altura del Bloqueo > 40 años Obesidad Consumo alcohol crónico Procedimiento urgencia
  • 17. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES  FC puede descender por bloqueo alto.  Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.  Bloqueos más altos de T4  Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.  Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.  FSCO: similar a la TAM. Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina) Replanteamiento de la Cocarga.
  • 18. EFECTOS FISIOLÓGICOS RESPIRATORIO  Vt: sin cambios.  Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)  Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del encéfalo. (Frénico – Diafragma)  Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis de músc. respiratorios. Pocas consecuencias clínicas. Paro respiratorio poco frecuente.
  • 19. EFECTOS FISIOLÓGICOS GASTROINTESTINAL  Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática (vagal) sin oposición. (Atropina T5) Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente. Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia peridural que endovenosa.
  • 20. EFECTOS FISIOLÓGICOS GASTROINTESTINAL El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo sanguíneo arterial. • No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático. Cuando el flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo ocurre con el flujo sanguíneo hepático. La PA debe ser controlada durante la anestesia para mantener la perfusión hepática. • Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la superioridad de la anestesia regional o general en pacientes con enfermedad hepática.
  • 21. EFECTOS FISIOLÓGICOS RENAL  Retraso de Egreso Hospitalario.  Evitar administración excesiva cristaloides. La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica. Los descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión fisiológica escasa. • El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg Bloqueos Neuroaxiales Retención Urinaria.
  • 23. TÉCNICA PREPARACIÓN Agujas Intradurales:  Cortantes. (Quincke – Babcock)  Separan. (Whitacre y Sprotte)  Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.  Grandes mejoran sensación táctil. Equipo Medicamentos Sprotte Quincke Whitacre
  • 25. TÉCNICA POSICIÓN El paciente debe recibir algún sedante, pero no demasiado, para estar cómodo durante el procedimiento. El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y después de la administración de la anestesia espinal.
  • 26. TÉCNICA PROYECCIÓN Y PUNCIÓN  Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.  L2-L3, L3-L4, L4-L5.  La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza, y el área debe ser cubierto de manera estéril.  Habón cutáneo.  Bisel paralelo a las fibras durales long.  Anestesia local. opcional.
  • 27. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA  Se palpa el espacio deseado.  La aguja se coloca con un ángulo craneal leve de 10 a 15 grados.  Avanza los tejidos y ligamentos hasta llegar al SS. (Duramadre)
  • 28. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA  Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.  Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto generalmente toma 5-10 segundos.  Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90 grados puede ser útil.  Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la aguja, y colocar la aguja más craneal.
  • 29. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA  Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.  > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.  < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.  Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media. Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta la aguja. Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.
  • 30. TÉCNICA APROXIMACIÓN MEDIANA  Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el paciente puede sentir una parestesia.  Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es una raíz nerviosa cola de caballo  Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto con una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.  Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg. 0,5 ml/seg
  • 31. TÉCNICA APROXIMACIÓN PARAMEDIANA  Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o dificultad para flexionar la columna vertebral.  El paciente puede estar en cualquier posición: sentado, lateral, prono.  Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa.  La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia el centro del espacio.  Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm inferior a la apófisis espinosa superior.
  • 33. TÉCNICA APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)  Dirigido en forma paramediana al espacio L5- S1.  Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas posterosuperiores.  Dirección cefálica y medial.  Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo.
  • 35. FARMACOLOGÍA La elección de un anestésico local se basa en la potencia del agente, el inicio y duración de la anestesia y los efectos secundarios de la droga. La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la eliminación. Absorción 1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo 2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR. 3. Contenido en lípidos del tejido nervioso. 4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.
  • 36. FARMACOLOGÍA La médula espinal tiene dos mecanismos para la captación de los anestésicos locales. 1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que es un proceso lento. Sólo la parte más superficial de la médula espinal se ve afectada por la difusión de los anestésicos locales.
  • 37. FARMACOLOGÍA 2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC. Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula espinal.
  • 38. FARMACOLOGÍA El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de los anestésicos locales del tejido de la ME. Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de la duramadre en ambas direcciones.
  • 41. MEDICAMENTOS LIDOCAINA  El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una duración de 1 a 1,5 h.  Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación con síntomas neurológicos transitorios (SNT)  SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.
  • 42. MEDICAMENTOS BUPIVACAINA  Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia espinal con muy poca incidencia de SNT.  El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con una duración de 210 a 240 min.  Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en anestesia espinal en los Estados Unidos.
  • 43. MEDICAMENTOS TETRACAINA  Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína.  SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína. Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas del 0% al 30%. Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la bupivacaína.
  • 44. ADITIVOS PARA LOS AL VASOCONSTRICTORES ADRENALINA FENILEFRINA INTENSIFICAN Y PROLONGAN LA ANESTESIA VASOCONSTRICCIÓN LIMITA LA REABSORCIÓN SISTÉMICA DEL AL PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN. MAYOR TIEMPO DE CONTACTO CON LAS FIBRAS NERVIOSAS. SINDROME DE CAUDA EQUINA??
  • 45. ADITIVOS PARA LOS AL EPINEFRINA AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000) Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml) Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000) Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)
  • 46. ADITIVOS PARA LOS AL OPIOIDES  Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de la ME: (mu, Kappa, delta).  Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han utilizado por vía intratecal.  Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea, prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo, retención urinaria.
  • 47. ADITIVOS PARA LOS AL AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)  Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y bloqueo motor.  Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por mecanismos presinápticos y postsinápticos.  Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y facilita la acción de los anestésicos locales, prolongando así el bloqueo del motor cuando se usa como aditivo.  Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y sedación.
  • 48. ADITIVOS PARA LOS AL Inhibidores de la Acetilcolinesterasa  Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y producen analgesia cuando se inyecta por vía intratecal.  Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la acetilcolina y la generación de óxido nítrico.  Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia ansiedad, agitación, inquietud y debilidad de extremidades inferiores. (no permiten su uso generalizado.)
  • 49. COMPLICACIONES LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE  Tasa de complicación neurológica 0,03%.  Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción de agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de la médula espinal, la contaminación bacteriana del espacio subaracnoideo, o formación de hematoma.  No se sabe si la inyección del anestésico local después de una parestesia provocada se debería evitar.
  • 50. COMPLICACIONES SINDROME DE CAUDA EQUINA  Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.  El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se asocia.  Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través de catéteres continuos espinales o anestesia espinales múltiples.  Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.  Evitar uso conservantes.
  • 51. COMPLICACIONES ARACNOIDITIS  Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de esteroides.  Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal, sustancias neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral, el trauma.  Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales, detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin querer se inyectan en el canal espinal.
  • 52. COMPLICACIONES HEMATOMA ESPINAL  Rara complicación después de la anestesia espinal.  Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.  Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante, edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de aspirina concomitante, y la duración de la terapia.  La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el espacio epidural.  Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay undesarrollo progresivo, se puede requerir cx inmediata. (RM columna vert.)
  • 53. COMPLICACIONES MENINGITIS  Puede ser Bacteriana o aséptica.  Fuentes infección: Contaminación del equipo para el procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora oral del anestesiólogo.  Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.  Aséptico: Contaminación química, detergentes.  Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.  Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.
  • 54. COMPLICACIONES CEFALEA POST-PUNCIÓN  Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.  Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades cotidianas.  Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con decúbito supino. Tracción sobre las raíces nerviosas y las estructuras intracraneales cuando el paciente está de pie. Pérdida de LCR
  • 55. COMPLICACIONES CEFALEA POST-PUNCIÓN  Dolor FSC  Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.  < Indicencia con edad y tipo agujas.  Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama, analgésicos y sumatriptán.  1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan espontáneamente.  Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)  Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.  2do parche. Eficacia 90%. Presión LCR Flujo sanguíneo cerebral FSC
  • 56. COMPLICACIONES CEFALEA POST-PUNCIÓN  Complicaciones del Parche epidural:  Dolor de espalda (35%),  Dolor en cuello,  Dolor en extremidades inferiores,  Elevación de la temperatura transitoria,  Parálisis de pares craneales,  irritación de la raíz nerviosa,  Convulsiones,  Deterioro mental agudo,  Hematoma subdural,  Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.
  • 57. COMPLICACIONES CEFALEA POST-PUNCIÓN  Tratamiento:  Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.  1 taza café 150 mg cafeina.  Vasoconstricción, estimula SNC.  Complicaciones: Convulsiones, FA.  Sumatriptan:  Agonista de la serotonina vasoconstricción cerebral  Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang, Prinzmetal.
  • 58. COMPLICACIONES ANESTESIA ESPINAL ALTA  Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia cerebral. TENSIÓN ARTERIAL GASTO CARDIACO ISQUEMIA CENTRO RESPIRATORIO MEDULAR
  • 59. COMPLICACIONES COLAPSO CARDIOVASCULAR  Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.  Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la prevención. (atropina, efedrina, adrenalina)  Situaciones implicadas:  Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)  Sedación excesiva.  Disminución de la precarga.
  • 60. COMPLICACIONES COLAPSO CARDIOVASCULAR  BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)  Manejo según guias de ACLS. Barorreceptores de baja presión de la AD Células Marcapasos Coronarios. Mecanorreceptores AI.

Notas del editor

  1. No guarda relación con otros valores antropométricos y el volumen es el responsable del 80% de la variabilidad de la altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.
  2. El filum terminal, una extensión de la piamadre a partir del cono medular que en S2 se une con el periostio sobre el cóccix.
  3. Un dermatoma es un área de piel inervada por fibras sensitivas de un nervio espinal.
  4. cuando un paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia espinal.
  5. 500 – 1500. Efedrina medicamente de elección.
  6. Más que descenso de la fx frénica o diafragmática. La disnea es generalmente debido a la incapacidad de sentir el movimiento de la pared torácica durante la respiración,
  7. • La atropina es útil para tratar las náuseas después del bloqueo espinal alta.
  8. Suele ser el elemento de la técnica intradural peor controlado debido a 2 factores: ayudante no comprende, ptes sedados incorrecta o escesiva. Sedestación: para metameras lumbares bajas y sacras (cx perineales o urologicas, o obesidad o escoliosis). Mantener posicón 5 min. Crestas Iliacas. L4-L5.
  9. La posición de sentado se utiliza para la anestesia lumbar baja o sacra y en los casos cuando el paciente es obeso y no hay dificultad en encontrar la línea media en posición lateral. • Al realizar un bloque de silla de montar, el paciente debe permanecer en posición sentada durante al menos 5 minutos después de una anestesia raquídea
  10. 2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC. Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula espinal.
  11. Baricidad es igual a la densidad del AL dividido a la densidad del LCR a 37 grados centigrados.
  12. Soluciones hipobaricas se hacen con adición de agua destilada.
  13. presenta como dolor de espalda y las extremidades inferiores disestesias con radiación a las nalgas, los muslos y las extremidades inferiores después de la recuperación de la anestesia espinal.
  14. FENILEFRINA ASOCIADO A SNT. ISQUEMIA DE LA ME POR LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR ??
  15. No se ha visto efector motor con la administración sola.
  16. Si se producen cambios mentales agudos o un parche de segunda muestra de sangre no produce alivio, una consulta de neurología se obtiene inmediatamente.
  17. Si la presión arterial y el gasto cardíaco se recuperan rápidamente, la respiración espontánea puede volver casi de inmediato.