Hospital Guillermo ALMENARA

1. Manejo Anestésico en paciente
con cefalea post punción dural
R2 Carlos Alva
R2 Jimmy Landeo
R2 Josue Soria
R1 Yesenia Montoya

2. Índice
• Definición y síntomas
• Incidencia
• Inicio
• Duración
• Prueba de imagen
• Fisiopatología
• Factores de riesgo
• Complicaciones
• Prevención
• Tratamiento
• Caso clínico

3. Definición y síntomas
• Según la International Headache Society se define como dolor de cabeza que ocurre
dentro de los 5 días posteriores a una punción lumbar, causado por una fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR) a través de la punción dural.
• Suele acompañarse de rigidez de nuca y/o síntomas auditivos subjetivos.
• Remite espontáneamente a las 2 semanas, o después de sellar la fuga con parche
lumbar epidural autólogo
• Criterios de diagnóstico:
A. Cefalea que cumple los criterios para cefalea atribuida a presión baja del líquido
cefalorraquídeo (LCR) y el criterio C siguiente.
B. Se ha realizado una punción dural.
C. El dolor de cabeza se ha desarrollado dentro de los 5 días posteriores a la punción
dural.
D. No se explica mejor por otro diagnóstico
.

5. Incidencia
• 1.5% hasta 11.2 % de posibilidad de punción dependiendo del tipo de
aguja
• 52.1% de posibilidad de cefalea post punción luego de punción de
duramadre
• Ocasiona 12% de las demandas post anestesia obstétrica
• La incidencia total de la punción dural no intencional es de 1 a 3.7 en
100 000 casos
• Factores de riesgo para desarrolla CPPD son sexo femenino, edad
joven, embarazo, no fumador, alto o elevado IMC.

6. Incidencia dependiente del tipo de aguja
Frecuencia de CPPD por tipo de aguja
epidural
Frecuencia de CPPD por tipo de aguja
espinal

7. Diagnostico diferencial

11. Características
• Inicio y duración
• 24 – 48 horas – 7días
• Puede cursar con cefalea crónica
• Imágenes ( RMN)
• Marcado, difuso engrosamiento y realce paqui meníngeo
• Compresión de los ventrículos
• Desplazamiento caudal del cerebro, tronco encefálico y quiasma óptico
• Ectopia cerebelosa
• Agrandamiento y realce de la pituitaria
• Expansión del seno sagital superior

13. FISIOPATOLOGÍA
Etiología en
debate
Presión baja de
LCR
Desplazamiento
de fibras
sensible al dolor
BIER y
HILDEBRANDT
KUNKLE ET AL.
POST DURAL PUNCTURE HEADACHE - UPTODATE
CHESTNUT. ANESTESIA OBSTÉTRICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA, 6TO ED. CAP 30. CEFALEA POSPARTO

14. FISIOPATOLOGÍA
Venodilatación meníngea compensatoria y expansión del volumen
sanguíneo.
Hipotensión intracraneal.
Alteración de la elasticidad craneoespinal.
POST DURAL PUNCTURE HEADACHE - UPTODATE
CHESTNUT. ANESTESIA OBSTÉTRICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA, 6TO ED. CAP 30. CEFALEA POSPARTO

15. FACTORES DE RIESGO
EDAD: +frc < 40a
SEXO: reactividad cerebrovascular
PARTO VAGINAL
POST DURAL PUNCTURE HEADACHE - UPTODATE
CHESTNUT. ANESTESIA OBSTÉTRICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA, 6TO ED. CAP 30. CEFALEA POSPARTO

16. FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD MORBIDA
ANTECEDENTE DE CPPD
POST DURAL PUNCTURE HEADACHE - UPTODATE
CHESTNUT. ANESTESIA OBSTÉTRICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA, 6TO ED. CAP 30. CEFALEA POSPARTO

17. FACTORES DE RIESGO
INTRADURAL
• Diseño de la aguja
• Tamaño de la aguja
• Dirección del bisel
EPIDURAL
• Tamaño/Diseño
• Dirección del bisel
• Acceso en la línea
MEDIA/PARAMEDIAL
• Método de localización del
espacio epidural: AIRE VS
SALINO.
TÉCNICA ANESTÉSICA NEUROAXIAL
CHESTNUT. ANESTESIA OBSTÉTRICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA, 6TO ED. CAP 30. CEFALEA POSPARTO

18. COMPLICACIONES
CHESTNUT. ANESTESIA OBSTÉTRICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA, 6TO ED. CAP 30. CEFALEA POSPARTO
Los problemas inmediatos son:
1) Incapacidad para realizar las actividades de la vida Diaria
2) Prolongación de la hospitalización
3) Mayor número de visitas al servicio de urgencias.
 Complicaciones infrecuentes, pero graves, como:
Hematoma subdural, Trombosis de Senos Venosos Cerebrales,
cefalea crónica, diplopía y pérdida de audición.

20. PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO
R1: Montoya Brito Yesenia Indira

21. Antes de tratar una CPPD, se deberían tener en cuenta las
cefaleas benignas por tensión, deshidratación, falta de sueño,
abstinencia de cafeína o jaqueca o migraña.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 9a edición, editorial Elsevier, España 2021, cap- 45 p 1413-1446

22. Prevención
• Reposo en cama
• Hidratación
• Cafeína
• Cosintropina
• Opioides neuroaxiales
• Catéteres intratecales
• Salino epidural/intratecal profiláctico
• Parche hemático profiláctico
• Parche profiláctico de dextrano
CHESTNUT, Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, 6ª ed. editorial Elsevier, España 2020, cap 30 p 724 - 745

23. Tratamiento
• CPPD LEVE:
• tolera posición erguida y realiza actividades cotidianas.
• tratamiento conservador = reposo, analgésicos y antisépticos.
• Hidratación oral y/o intravenosa.
• CPPD MODERADO/SEVERO:
• no pueden tolerar estar sentados o de pie, o son incapaces de realizar las actividades de la vida
diaria.
• dolor de cabeza es refractario medidas conservadoras
• PHE
Dirigidas a restablecer la
presión del líquido
cefalorraquídeo.
Miller Ronald, Anestesia de Miller, 9a edición, editorial Elsevier, España 2021, cap- 45 p 1413-1446

24. • Apoyo psicológico
• Postura
• Hidratación
• Tratamiento farmacológico
• Morfina epidural
• Salino epidural/intratecal
• Parche hemático epidural
• Alternativas al parche hemático epidural
CHESTNUT, Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, 6ª ed. editorial Elsevier, España 2020, cap 30 p 724 - 745
-Cafeína -Teofilina
-Sumatriptán -Hormona adrenocorticotropa y análogo
-Pregabalina -Metilergonovina
-Hidrocortisona -gabapentina.
La cefalea asociada a la anestesia neuroaxial fue la tercera razón
más frecuente de litigio entre los casos obstétricos en la base de
datos del ASA después de la muerte materna y la lesión
encefálica neonatal.
La posición prona alivia la CPPD en algunos casos, posiblemente
debido a que el aumento de la presión intraabdominal produce un
incremento de presión del LCR.

25. Contraindicaciones:
◦ Pctes con coagulopatía o en anticoagulación, y en pacientes con
infección sistémica o infección en el sitio de colocación de la aguja
epidural.
◦ Pacientes con VIH.
Técnica:
PHE
La PHE siempre debe sopesarse frente a
los riesgos de trauma dural repetido o
PHE fallido debido a una dificultad
técnica.
CHESTNUT, Anestesia Obstétrica Principios y Práctica, 6ª ed. editorial Elsevier, España 2020, cap 30 p 724 - 745

26. • -20 ml de sangre.
• -Detener la inyección si el paciente se queja de un dolor significativo o
presión.
Volumen óptimo de PHE:
• -Aumento eficacia en 24 a 48 horas después de la dural punción.
Momento de PHE:
• -En el mismo nivel espinal como la punción dural inicial, si se conoce.
• -Si se hubiera inyectado en múltiples niveles, insertamos la aguja
epidural en el nivel más bajo.
• -La sangre inyectada generalmente se esparce más cefálica que caudal.
Nivel espinal para PHE:
Bateman y Cols., Post dural puncture headache, Junio 2022

27. MECANISMO DE
ACCIÓN
-La inyección de sangre comprime
directamente el saco tecal, aumentando así
la presión lumbar e intracraneal del líquido
cefalorraquídeo (LCR)
-Una vez que la sangre inyectada se
coagula, puede obstruir la fuga de LCR y/o
iniciar una reacción inflamatoria que facilita
la cicatrización del sitio de punción.
COMPLICACIONES
-La más común: Dolor de espalda.
-Hematoma subdural espinal o inyección
intratecal y aracnoiditis.
-Infección, absceso subdural, parálisis del
nervio facial, paraparesia espástica y
síndrome de cauda equina
Bateman y Cols., Post dural puncture headache, Junio 2022

28. Tto’s
alternativos
para CPPD
●Bloqueo esfenopalatino transnasal
●Bloqueo del nervio occipital mayor
Bateman y Cols., Post dural puncture headache, Junio 2022

30. CEFALEA POST PUNCION
DURAL
REVISIÓN DE CASO

32. Paciente de 29 años con los diagnósticos:
-Segundigesta nulípara 36.1s x eco 1er trimestre
-Pródromos de trabajo de parto
-NST no tranquilizador
-Oligoamnios
ANTECEDENTES
-Médicos: niega
-Quirúrgicos: Septoplastía (2013)
-Hábitos nocivos: niega
-Medicación habitual: Ácido fólico
-RAMs: niega

33. ITEM RESULTADO
Hb 10.1
Hto 38.3
Plaquetas 82000
Urea 24
Creatinina 0.83
TP 9
TPT 21
INR 0.8
Grupo y Factor Rh A+
Prueba antigénica COVID19 No reactivo

34. Paciente en posición sentada. Previa asepsia y antisepsia, en L3-L4, se le realiza procedimiento de anestesia
epidural con técnica de pérdida de resistencia con suero salino con aguja 18 Gauge Tuohy. Durante la introducción
del catéter se identifica salida de LCR; se retira la aguja y se procede a canalizar catéter epidural en L4-L5, fijado a
12cm, siendo el test aspirativo, de líquido cefalorraquídeo y sangre negativos. Se infunde 10cc de LDC 2% S/E.
Nivel anestésico T6-T7.
Coadyuvantes intraSOP:
-Dexametasona 8mg EV (16:35)
-Metamizol 2g EV (16:35)
-Ranitidina 50 mg EV (16: 40)
-Oxitocina 5UI bolo EV (16:43)
-Ondansetron 4mg EV (17:15)
-Tramadol 100 mg SC (17:30)
Se realiza cirugía sin intercurrencias. SIO: 400cc.
Paciente pasa a URPA despierta, ventilando espontáneamente, hemodinamicamente estable, EVA 0/0. Bromage III
Dx: POI cesárea segmentaria + trombocitopenia EAD + Punción accidental de duramadre
Se comunica del evento a cirujano y paciente, sugiriendo reposo absoluto y analgesia.
INICIO CX: 16:35
FIN CX: 17:30

35. SEGUIMIENTO
24H PO
PA: 100/60
FC:78
FR:20
SATO2: 97%
PACIENTE NO REFIERE
MOLESTIAS,
PERMANECE EN REPOSO
48H PO
PA: 110/60
FC:66
FR:20
SATO2: 97%
PACIENTE REFIERE CEFALEA
LEVE, NIEGA OTROS
SINTOMAS, DEAMBULA
PARA LOS SERVICIOS
HIGIENICOS
72H PO
PA: 110/60
FC:66
FR:20
SATO2: 97%
PACIENTE REFIERE CEFALEA
HOLOCRANEAL LEVE, SIN
EXACERBANTES, NIEGA
OTROS SINTOMAS,
DEAMBULA PARA LOS
SERVICIOS HIGIENICOS
HB: 9.2
Hto: 30%
Plaquetas: 81000
Analgesia:
metamizol 1g c/8h
EV
Tramadol
100mg PRN dolor
Analgesia:
metamizol 1g c/8h
EV
Tramadol
100mg PRN dolor

36. “Al ser reevaluada, la paciente, 24 h después y no encontrar ninguna mejoría se decide
hacer un hemoparche, previa transfusión de 01 aféresis de plaquetas. Se realiza abordaje
del espacio epidural y se inyecta 20 mL de sangre autóloga, la mejoría fue gradual, en 30
min hora la paciente se encontraba sentada en el lecho comunicándose sin dificultad,
refería que el dolor había desaparecido, por lo que se decide retirar todo el tratamiento
farmacológico, y mantener reposo e ingestión de abundantes líquidos por vía oral.”
Especialidad tratante decide dar el alta médica al siguiente día.