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COLEDOCOLITIASIS
María Fernanda Sosa Montenegro
Vaneska Suárez Castro
- Unión del cístico y el hepático
común
- Se dirige oblicuamente hacia abajo
y adentro hacia la 2 porción del
duodeno
- Comprende 4 segmentos:
supraduodenal, retroduodenal,
pancreático e intraparietal
(desemboca en la ampolla de
Vater)
- Longitud: 6-8 cm
- Diámetro: 7 mm
- Colédoco dilatado: > 8 mm
COLÉDOCO
• 20 a 25% de los mayores de 60 años con cálculos biliares
sintomáticos  cálculos en colédoco y la vía biliar.
• Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios
(colesterol), en contraste con los cálculos primarios
(pigmento pardo) que se forman en los conductos biliares.
• Definición: presencia de cálculos en la vía biliar común o
colédoco
• Cálculos pequeños o grandes, únicos o múltiples,
provenientes de la vesícula
• Se encuentran en 6 a 12% de las personas con cálculos en
la vía biliar
• La incidencia aumenta con la edad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Silenciosos y se descubren de
manera incidental.
• El dolor es similar al del cólico
biliar.
• Náuseas, vómitos.
• La obstrucción puede ser
completa o incompleta, o
puede manifestarse con
colangitis o pancreatitis por
cálculo biliar.
Síntomas pueden ser intermitentes:
• Dolor e ictericia transitorios por un cálculo que se impacta de forma
temporal en la ampolla pero se desplaza con posterioridad.
• Cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla de modo
espontáneo con resolución de los síntomas.
• Cálculos pueden impactarse por completo y causar ictericia grave.
• Casi siempre normal
• Es frecuente:
- Hipersensibilidad leve epigástrica o en CSD
- Ictericia ligera.
EXAMEN FÍSICO
• Laboratorio:
Leucocitosis sospecha de colecistitis
Colangitis: Leucocitosis + aumento de bilirrubina
directa, FA y aminotransferasa
Colestasis  aumento de la bilirrubina directa, la FA
y la GGT. Las aminotransferasas séricas pueden ser
normales o ligeramente elevadas.
• Cólico biliar  pruebas sanguíneas normales.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Ecografía abdominal: Primera exploración
complementaria y ofrece signos directos (cálculo) o
indirectos (tamaño de la vía). En px con cálculos biliares,
ictericia, cólico biliar y colédoco dilatado (>8mm) es
altamente sugestivo de cálculos en el colédoco.
TAC
Colangio-resonancia: proporciona detalles anatómicos
excelentes y una sensibilidad (95%) y especificidad (89%)
en la detección de coledocolitiasis > 5 mm de diámetro
Colangiografía endoscópica: detecta cálculos hasta de 2
mm
CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica):
Patrón de oro por su precisión dx., pero es una prueba
invasiva que tiene limitaciones y tiene mayor riesgo de
complicaciones graves. Requiere experiencia.
DIAGNÓSTICO
CPRE
- Con esfinterotomía endoscópica seguida de extracción de
cálculos
- De primera elección antes que la cirugía (colecistectomía y
exploración de la vía biliar)
- Si se demuestra la existencia de cálculos en la vía biliar se
procede a la extracción
- Una vez extraidos los cálculos se cierra la vía biliar, dejando
un tubo Kehr en su interior que drena la vía biliar
- En los casos en los que no es posible resolverlo de esta
manera, se debe realizar una derivación de la via biliar al
tubo digestivo, mediante una coledocoduodenostomía o
hepaticoyeyunostomía
TRATAMIENTO
COLANGITIS AGUDA
OBJETIVOS:
• Presentar la definición práctica y las etiologías y fisiopatología en
casos de colangitis aguda.
• Mencionar la clínica en casos de colangitis aguda
• Establecer un adecuado diagnóstico, tratamiento y referencia
temprana en los casos de colangitis aguda.
• Mostrar los criterios diagnósticos y severidad en casos de colangitis
aguda
• Establecer un criterio en el manejo clínico de casos de colangitis
aguda.
DEFINICIONES
• COLANGITIS AGUDA: Infección bacteriana (de bilis) de los conductos
biliares.
• Síndrome de Mirizzi: Estenosis del colédoco causada por presión
mecánica o inflamación de litos presentes en el cuello vesicular y el
cístico.
• Síndrome de Lemmel: Obstrucción extrínseca del colédoco o del
hepático común por un divertículo duodenal adyacente a la papila de
Vater
ETIOLOGÍA
• CAUSA + FRECUENTE: COLEDOCOLITIASIS (50%)
• CAUSAS – FRECUENTES:
o Estenosis Sindrome de Mirizzi y síndrome de Lemmel
o Alteran función del esfínter de Oddi Esfinterotomía o
endoprótesis biliar
o Alteran la anatomía Anastomosis biliointestinal
o Manipulación de la vía biliar Colangiografías
• FACTORES DE RIESGO: Obesidad y terapia de reemplazo hormonal
FISIOPATOLOGÍA
• En condiciones normales:
Crecimiento bacteriano de bilis + obstrucción biliar parcial o completa
Propiedades antibacterianas de sales biliares
Secreción local de Inmunoglobulina A (Ig A)
Función barrera que ejerce el esfínter de Oddi.
La vía biliar es estéril
1°Obstrucción ↑Presión de canalículos biliares
2° Translocación bacteriana y endotoxinas
al S. circulatorio y linfático
VÍA DE INGRESO DE LOS GÉRMENES:
• Más frecuente Ascendente: desde duodeno hacia el colédoco
• Linfática y/o sistema venoso portal: Del tracto intestinal
• Vía sistémica: Por la arteria hepática
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor
abdominal
(CSD o HD)
Sindrome
febril
Ictericia
TRIADA DE
CHARCOT SHOCK
Confusión
mental
Triada de
Charcot
PENTADA
DE
REYNOLDS
Colangitis más
severas
Colangitis leve-
moderada
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GOLD ESTÁNDAR para diagnóstico de colangitis aguda:
1. Observación de bilis purulenta
2. Resolución de colangitis una vez drenada la vía biliar o
3. Remisión de síntomas en caso de recibir terapia
antibiótica en la que el único foco sospechoso es la vía
biliar.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Colangitis severa (grado III)
implica la presencia de disfunción
de algún órgano.
Colangitis moderada (grado
II) es la que sin fallo de órganos,
tiene un elevado riesgo de mala
evolución si no se drena la vía
biliar.
Colangitis leve (grado I) es la
que no tiene criterios de ninguna
de las otras dos.
EXAMENES AUXILIARES
• LEUCOCITOSIS, alteración de las pruebas de
función hepática
• ECOGRAFÍA: Para determinar la etiología
Colelitiasis, dilatación de vías biliares intra y
Extrahepáticas +/- litiasis en vías biliares.
• CTPH (colangiografía transhepática percutánea) y
CPRE (colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica) Definen el árbol biliar y dan
detalles de la causa.
• COLANGIORESONANCIA Estudio de elección
para evaluar las vías biliares, por no ser invasivo
Paciente de 35 años con pancreatitis
recurrente agudizada. Se visualiza:
1. Dilatacion intraductal fusiforme 2.
Dilatación extraductal
fusiforme Señal baja (pus) 4.
Obstrucción brusca del conducto 5.
Engrosamiento de la pared vesicular
TRATAMIENTO
MÉDICO:
• Corrección trastorno H-E
• Cobertura ATB: Enterobacterias
y anaerobios
DRENAJE BILIAR
• Endoscópico
• Percutáneo
• Quirúrgico
COLANGITIS LEVE
CEFALOSPORINA 3° o 4° +/- NITROIMIDAZOLAM
QUINOLONA +/- NITROIMIDAZOLAM
MONOTERAPIA: CARBAPENEM o QUINOLONA
Cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima +/- metronidazol.
Ciprofloxacino/levofloxacino +/- metronidazol.
Ertapenem o moxifloxacino.
COLANGITIS MODERADA
Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados
para la colangitis leve además
B-LACTÁMICO/ PENICILINA Piperacilina/ tazobactam (300mg/kg/día)
COLANGITIS SEVERA
B-LACTÁMICO/PENICILINA
CEFALOSPORINA + NITROIMIDAZOLAM
CARBAPENEM
Piperacilina/ tazobactam
Cefepime (150mg/kg/día)/ceftazidima (150mg/kg/día) +
Metronidazol (30mg/kg/día)
Imipenem (10mg/kg/día) o Meropenem o ertapenem
DURACIÓN TTO: 4-7 días o hasta que se resuelva la obstrucción
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO
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Coledocolitiasis y colangitis aguda

  • 1. COLEDOCOLITIASIS María Fernanda Sosa Montenegro Vaneska Suárez Castro
  • 2. - Unión del cístico y el hepático común - Se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro hacia la 2 porción del duodeno - Comprende 4 segmentos: supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal (desemboca en la ampolla de Vater) - Longitud: 6-8 cm - Diámetro: 7 mm - Colédoco dilatado: > 8 mm COLÉDOCO
  • 3. • 20 a 25% de los mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos  cálculos en colédoco y la vía biliar. • Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios (colesterol), en contraste con los cálculos primarios (pigmento pardo) que se forman en los conductos biliares. • Definición: presencia de cálculos en la vía biliar común o colédoco • Cálculos pequeños o grandes, únicos o múltiples, provenientes de la vesícula • Se encuentran en 6 a 12% de las personas con cálculos en la vía biliar • La incidencia aumenta con la edad.
  • 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Silenciosos y se descubren de manera incidental. • El dolor es similar al del cólico biliar. • Náuseas, vómitos. • La obstrucción puede ser completa o incompleta, o puede manifestarse con colangitis o pancreatitis por cálculo biliar.
  • 5. Síntomas pueden ser intermitentes: • Dolor e ictericia transitorios por un cálculo que se impacta de forma temporal en la ampolla pero se desplaza con posterioridad. • Cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla de modo espontáneo con resolución de los síntomas. • Cálculos pueden impactarse por completo y causar ictericia grave. • Casi siempre normal • Es frecuente: - Hipersensibilidad leve epigástrica o en CSD - Ictericia ligera. EXAMEN FÍSICO
  • 6.
  • 7.
  • 8. • Laboratorio: Leucocitosis sospecha de colecistitis Colangitis: Leucocitosis + aumento de bilirrubina directa, FA y aminotransferasa Colestasis  aumento de la bilirrubina directa, la FA y la GGT. Las aminotransferasas séricas pueden ser normales o ligeramente elevadas. • Cólico biliar  pruebas sanguíneas normales. ESTUDIOS DE LABORATORIO
  • 9. Ecografía abdominal: Primera exploración complementaria y ofrece signos directos (cálculo) o indirectos (tamaño de la vía). En px con cálculos biliares, ictericia, cólico biliar y colédoco dilatado (>8mm) es altamente sugestivo de cálculos en el colédoco. TAC Colangio-resonancia: proporciona detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad (95%) y especificidad (89%) en la detección de coledocolitiasis > 5 mm de diámetro Colangiografía endoscópica: detecta cálculos hasta de 2 mm CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): Patrón de oro por su precisión dx., pero es una prueba invasiva que tiene limitaciones y tiene mayor riesgo de complicaciones graves. Requiere experiencia. DIAGNÓSTICO
  • 10. CPRE - Con esfinterotomía endoscópica seguida de extracción de cálculos - De primera elección antes que la cirugía (colecistectomía y exploración de la vía biliar) - Si se demuestra la existencia de cálculos en la vía biliar se procede a la extracción - Una vez extraidos los cálculos se cierra la vía biliar, dejando un tubo Kehr en su interior que drena la vía biliar - En los casos en los que no es posible resolverlo de esta manera, se debe realizar una derivación de la via biliar al tubo digestivo, mediante una coledocoduodenostomía o hepaticoyeyunostomía TRATAMIENTO
  • 12. OBJETIVOS: • Presentar la definición práctica y las etiologías y fisiopatología en casos de colangitis aguda. • Mencionar la clínica en casos de colangitis aguda • Establecer un adecuado diagnóstico, tratamiento y referencia temprana en los casos de colangitis aguda. • Mostrar los criterios diagnósticos y severidad en casos de colangitis aguda • Establecer un criterio en el manejo clínico de casos de colangitis aguda.
  • 13. DEFINICIONES • COLANGITIS AGUDA: Infección bacteriana (de bilis) de los conductos biliares. • Síndrome de Mirizzi: Estenosis del colédoco causada por presión mecánica o inflamación de litos presentes en el cuello vesicular y el cístico. • Síndrome de Lemmel: Obstrucción extrínseca del colédoco o del hepático común por un divertículo duodenal adyacente a la papila de Vater
  • 14. ETIOLOGÍA • CAUSA + FRECUENTE: COLEDOCOLITIASIS (50%) • CAUSAS – FRECUENTES: o Estenosis Sindrome de Mirizzi y síndrome de Lemmel o Alteran función del esfínter de Oddi Esfinterotomía o endoprótesis biliar o Alteran la anatomía Anastomosis biliointestinal o Manipulación de la vía biliar Colangiografías • FACTORES DE RIESGO: Obesidad y terapia de reemplazo hormonal
  • 15. FISIOPATOLOGÍA • En condiciones normales: Crecimiento bacteriano de bilis + obstrucción biliar parcial o completa Propiedades antibacterianas de sales biliares Secreción local de Inmunoglobulina A (Ig A) Función barrera que ejerce el esfínter de Oddi. La vía biliar es estéril 1°Obstrucción ↑Presión de canalículos biliares 2° Translocación bacteriana y endotoxinas al S. circulatorio y linfático VÍA DE INGRESO DE LOS GÉRMENES: • Más frecuente Ascendente: desde duodeno hacia el colédoco • Linfática y/o sistema venoso portal: Del tracto intestinal • Vía sistémica: Por la arteria hepática
  • 16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor abdominal (CSD o HD) Sindrome febril Ictericia TRIADA DE CHARCOT SHOCK Confusión mental Triada de Charcot PENTADA DE REYNOLDS Colangitis más severas Colangitis leve- moderada
  • 17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GOLD ESTÁNDAR para diagnóstico de colangitis aguda: 1. Observación de bilis purulenta 2. Resolución de colangitis una vez drenada la vía biliar o 3. Remisión de síntomas en caso de recibir terapia antibiótica en la que el único foco sospechoso es la vía biliar.
  • 19.
  • 20. CRITERIOS DE SEVERIDAD Colangitis severa (grado III) implica la presencia de disfunción de algún órgano. Colangitis moderada (grado II) es la que sin fallo de órganos, tiene un elevado riesgo de mala evolución si no se drena la vía biliar. Colangitis leve (grado I) es la que no tiene criterios de ninguna de las otras dos.
  • 21. EXAMENES AUXILIARES • LEUCOCITOSIS, alteración de las pruebas de función hepática • ECOGRAFÍA: Para determinar la etiología Colelitiasis, dilatación de vías biliares intra y Extrahepáticas +/- litiasis en vías biliares. • CTPH (colangiografía transhepática percutánea) y CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) Definen el árbol biliar y dan detalles de la causa. • COLANGIORESONANCIA Estudio de elección para evaluar las vías biliares, por no ser invasivo Paciente de 35 años con pancreatitis recurrente agudizada. Se visualiza: 1. Dilatacion intraductal fusiforme 2. Dilatación extraductal fusiforme Señal baja (pus) 4. Obstrucción brusca del conducto 5. Engrosamiento de la pared vesicular
  • 22. TRATAMIENTO MÉDICO: • Corrección trastorno H-E • Cobertura ATB: Enterobacterias y anaerobios DRENAJE BILIAR • Endoscópico • Percutáneo • Quirúrgico
  • 23.
  • 24. COLANGITIS LEVE CEFALOSPORINA 3° o 4° +/- NITROIMIDAZOLAM QUINOLONA +/- NITROIMIDAZOLAM MONOTERAPIA: CARBAPENEM o QUINOLONA Cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima +/- metronidazol. Ciprofloxacino/levofloxacino +/- metronidazol. Ertapenem o moxifloxacino. COLANGITIS MODERADA Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados para la colangitis leve además B-LACTÁMICO/ PENICILINA Piperacilina/ tazobactam (300mg/kg/día) COLANGITIS SEVERA B-LACTÁMICO/PENICILINA CEFALOSPORINA + NITROIMIDAZOLAM CARBAPENEM Piperacilina/ tazobactam Cefepime (150mg/kg/día)/ceftazidima (150mg/kg/día) + Metronidazol (30mg/kg/día) Imipenem (10mg/kg/día) o Meropenem o ertapenem DURACIÓN TTO: 4-7 días o hasta que se resuelva la obstrucción