Cirugia pediatrica

1. DR. ARIEL R. TORREZ RAMOS
M.R. 1 PEDIATRIA

2. DEFINICION
 Conjunto de Sintomas y Signos, caracterizados por la aparición
brusca (súbita) de Dolor Abdominal, de origen Abdominal o
Extrabdominal (espontáneo o provocado), el cual se acompaña
de Compromiso del Estado Gral., Fiebre y a veces de Signos de
Irritación Peritoneal (Vómitos, Diarrea o Constipación, Detención
del Peristaltismo Intestinal y de la eliminación de heces y gases
por ano. Es un cuadro que requiere resolución médica o
quirúrgica urgente.

3. DEFINICION
 Cuadro clínico localizado en abdomen.
 Representado por dolor.
 De instalación brusca.
 No cede; evoluciona y se agrava.
 Pone en juego la vida del paciente.
 Impone un diagnostico y una terapéutica temprana.
Se divide en sindromes abdominales quirúrgico y síndrome abdominales
medico. (aaq, aam)

4. EPIDEMIOLOGIA
El dolor es la causa mas frecuente de consulta medica, constituyendo al
menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria.
Traumatológico, abdominal y torácico.
El dolor abdominal constituye del 15 – 35% de las consultas por dolor en
atención primaria, muchas de las veces por una causa banal.

5. SINDROME ABDOMINAL MEDICO

6. El dolor abdominal es causado en un 45% por lo que se conoce como
“dolor abdominal inespecífico”
El DAI tiene la particularidad de no ser grave, no es progresivo y no pone en
riesgo la vida del paciente.
El dolor suele ser intermitente, migrante y no tiene repercusión en el examen
físico. La etiología mas común de este es la Gastritis.

7. ORIGEN DEL SINDROME ABDOMINAL MEDICO
 Abdominal
 Torácico
 Metabólico
 Neuritico

8. ETIOLOGIA ABDOMINAL
 ISQUEMIA
 Vasculitis necrotizante (Inflamación de arterias de pequeño calibre).
 Purpura de Scholein – Henoch (Vasculitis de venulas post capilares y arteriolas).
 Inflamación peritoneal no infecciosa (Serositis en L.E.S.)
 Distención de superficies viscerales (Hepatomegalia congestiva o tumoral,
hepatitis).

9. ETIOLOGIA TORACIA
Comprometen la pleura, el miocardio o el pericardio.
 Neumonía basal que compromete la pleural parietal diafragmática.
 IAM de cara inferior.
 Pericarditis.

10. ETIOLOGIA METABOLICA
 Exógena: Intoxicacion por plomo.
 Endógena:
 Porfirias.
 Cetoacidosis diabética (Distención de la capsula hepática).
 Insuficiencia suprarrenal.
 Dolor en epigastrio con irradiación a región lumbar, con fiebre e hipertensión.

11. ETIOLOGIA NEURITICA
Herpes Zoster con compromiso de los ramos abdominales o torácicos
inferiores.

12. SINDROME ABDOMINAL QUIRURGICO

13. Se agrupa en 5 síndromes:
 Inflamatorio.
 Obstructivo.
 Perforativo.
 Hemorrágico.
 Vascular.

14. Síndrome Signos y síntomas
Inflamatorio Defensa, fiebre y dolor a la
descompresión.
Obstructivo Distensión y vómitos.
Perforativo Abdomen en tabla.
Hemorrágico Hipo gastralgia y lipotimia.
Vascular Por descarte.

15. ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES
 Inflamatorio: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis.
 Obstructivo: Bridas, tumores.
 Perforativo: Ulcera gastroduodenal, divertículos y Ca de colon.
 Hemorrágico: Embarazo ectópico complicado.
 Vascular: Obstrucción mesentérica.

16. SINDROME INFLAMATORIO

17. ETIOLOGIA
 APENDICITIS.
 Colescistitis.
 Diverticulitis.
 Meckelitis.
 Enfermedad Pélvica Inflamatoria.

18. APENDICITIS

19. DEFINICION
Se define como la inflamación del apéndice vermiforme, que se traduce
como un cuadro inflamatorio abdominal.

20. EPIDEMIOLOGIA
Tiene una incidencia promedio del 7% (5 – 10%); 1 de cada 15 personas
padecerá apendicitis. Tiene una incidencia mayor entre la segunda y tercer
década.
La relación hombre mujer es de 2:1.
Carga hereditaria y predisposición por la raza blanca.

21. LOCALIZACION ANATOMICA
El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a 2 o 3
centímetros de la válvula ileocolica. Su longitud promedio en el adulto es de
9 a 10 cm.
Por su localización dentro de la cavidad abdominal tenemos que:
 44% esta descendente interna.
 26% subcecal.
 17% Ascendente interna.
 13% retrocecal.
 Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas)
 Mesoceliaca.

22. ETIOLOGIA
65% Hipertrofia linfoidea.
35% Fecalito.
4% Cuerpo extraño
 Parásitos
 Semillas
 Bario
1% tumoral
 Ciego
 Apéndice
 Tumor carcinoide
 TB

23. FISIOLOGIA
Una vez que se instaura la inflamación, de no mediar tratamiento
evolucionara a:
 Apendicitis catarral o edematosa.
 Apendicitis flemonosa o supurativa.
 Gangrenosa o necrótica.
 Perforada.

24. APENDICITIS EDEMATOSA
Al haber una obstrucción, se acumulara el moco, posteriormente existe un
aumento de la presión intraluminal con compromiso del retorno linfático y
venoso; esto favorece la proliferación bacteriana y media la aparición de un
cuadro inflamatorio.
El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y rojizo. Es el mejor
momento para hacer el diagnostico y realizar la intervención.

25. APENDICITIS FLEMOSA
Al no realizarse tratamiento, continua la secreción y la presión intraluminal y
existe un cuadro inflamatorio florido.
La apéndice se observa congestionada, edematosa, aumentada de tamaño y
con fibrina alrededor de la misma.

26. APENDICITIS NECROTICA
Existe compromiso arterial, por lo que existen focos de isquemia y necrosis;
el apéndice se observa de un color rojo vinoso, violeta con signos de
necrosis.
Existe ulceras y micro perforaciones y el compromiso peritoneal es
importante por proliferación bacteriana de anaerobios.
El epiplón mayor tiene a formar un plastrón apendicular.

27. APENDICITIS PERFORADA
Es el estadio de mayor complicación, existe una perforación con liquido
purulento. No existe neumoperitoneo.
Plastrón apendicular.
 Adherencias.
 Apéndice inflamado.
 Asas de intestino delgado.
 Epiplón mayor.
Absceso apendicular.
Cursa con fagocitosis del apéndice y pus libre dentro del plastrón.

28. CUADRO CLINICO

29. SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor apendicular típico (55%)
Este dolor se inicia en el hemiabdomen superior.
Signo de Rove: Epigastrio.
Signo de Jacob: Periumbilical.
6 – 8 horas el dolor migrara a la fosa iliaca derecha.
“CRONOLOGIA DE MURPHY”

30. Dolor apendicular atípico (44%)
Según su localización:
 Pelviano.
 Hipo gastralgia.
 Tenesmo.
 Sedimento urinario patológico.
 Diarrea.
 Subhepático
 Dolor a nivel del hipocondrio derecho y simula una colecistitis.

31.  Retrocecal – subcecal.
 Dolor a nivel laterodorsal, lumbar. Se puede confundir con una IVU altas.
 Mesoceliaca.
 Cursa con un cuadro de íleo paralitico.
 Mal rotación.
 Síndrome de fosa iliaca izquierda.

32. Acompañando al dolor existe:
 Vómitos (90% de los casos) Nunca preceden al dolor.
 Anorexia (100% de los casos).
“No existe abdomen agudo con apetito conservado”

33. SIGNOS
 Fiebre & taquicardia (No mayor a 38.5 C)
 Defensa Involuntaria.
 Punto de Mc Burney positivo (Unión del tercio medio con el tercio
externo en una línea del ombligo y la espina iliaca)
 Punto de Lanz
 Punto de Lecene (Retrocecales)

34.  Signo de Rovsing
 Signo del Meltzer – Hoffman (Psoas)
 Signo de Sachary – Cope (Obturador)
 Triada de Dieulafoy
 Dolor en la FID.
 Hiperestesia cutanea.
 Defensa.

35. DIAGNOSTICO

36. “El diagnostico de apendicitis CLINICO”.
 Laboratorio.
 GB: Leucocitosis igual o mayor a 12,000 cel/mm3.
 Sedimento urinario: Un hallazgo patológico no excluye el diagnostico.
 Glucemia & tiempos de coagulación:
“Probabilidades de intervención quirúrgica”

37. IMAGENOLOGIA
 Radiografía simple de abdomen.

38.  Ecografia

39.  Colon por enema (No se pide colon por enema en cuadros de abdomen agudo)

40.  TAC

41. DIAGNOSTICO DIAFERENCIAL
 Abdomen agudo medico.
 Abdomen agudo inflamatorio.
 Colecistitis.
 Diverticulitis.
 Pancreatitis.
 Meckelitis.
 EPI.
 Otros cuadros de abdomen agudo.
 Ginecológicas
 Rotura de folículo de Graff
 Endometriosis.
 Infección urinaria.
 Cólico renal.

42. TRATAMIENTO

43. El tratamiento definitivo es quirurgico:
APENDICECTOMIA
La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existe una
masa palpable tres a cinco días después del comienzo de los síntomas.
El tratamiento en estos casos consiste en la administración de antibióticos de amplio
espectro, líquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y los síntomas suelen
remitir en una semana. Sólo tras un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la
apendicectomía demorada.

47. POSTULADOS DE LA APENDICITIS
 El diagnostico de apendicitis es clínico.
 Puede haber apendicitis sin leucocitosis.
 Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis.
 Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la descompresión es un
abdomen agudo quirúrgico.
 No existe abdomen agudo con apetito conservado.
 Puede haber apendicitis con diarrea (5 – 20%).
 No enmascarar cuadros. Posponer medicación.

48. SINDROMES
OBSTRUCTIVO
GENERALIDADES

49. DEFINICION
“Es la detención del transito intestinal en forma mecánica”.
ILEO
 Mecánico.
 A nivel luminal.
 A nivel extrínseco.
 A nivel parietal.
 Funcional
 Postoperatorio.
 Farmacológico.
 Irritación peritoneal.
 Traumatismo raquídeo.

50. CAUSAS
 A nivel luminal.
 Cuerpo extraño.
 Tricobezoares.
 Fitobezoares.
 Parasitos.
 Calculo biliar.
 A nivel
extrínseco.
 BRIDAS.
 Hernias
parietales.
 Eventraciones.
 Vólvulo.
 Intususcepción.
 Hernias
internas.
• A nivel Parietal
• Neoplasias
• Pólipos
• Duplicación
• Enfermedad
inflamatoria crónica.

51. DEFINICION
Adherencias fibrocicatrizales de diferentes grados de rigidez entre vísceras –
vísceras, vísceras – pared, pared – pared, víscera – cicatriz.

52. EPIDEMIOLOGIA
Múltiples estudios estiman que estas se presentan en 67% al 100% de las
cirugías abdominales y en 97% de las cirugías pélvicas.
Es mas prevalente en mujeres debido a las patologías y cirugías propias de la
ginecología y obstetricia; la edad promedio de consulta por bridas
sintomáticas esta entre los 25 – 50 anos.

53. La mortalidad se correlaciona principalmente con las obstrucción intestinal, y
con el procedimiento de adhesiólisis; corresponde entre el 6 y 11%.

54. ETIOLOGIA
Las causas que mas frecuentemente se han visto relacionadas al desarrollo
de bridas, son:
 Características personales.
 Inflamaciones repetitivas.
 Cirugías de urgencia.
 Cirugía ginecológica.
 Material de cirugía.

55. La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar
una respuesta cicatrizal del mismo, que conduce a la formación de bridas.

56. Principalmente la causa de formación de adherencias es la cirugía previa,
con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por la enfermedad inflamatoria
intestinal en 8 a 12%, bridas de origen congénito en 5 a 9% y espontáneas o
idiopáticas en menos de 1% (5, 11).

58. MANIFESTACIONES CLINICAS

59. La presentación clínica depende de la localización, grado de rigidez y
distribución de la brida; se manifiesta principalmente como obstrucción
intestinal.
La obstrucción se puede dar por angulación, constricción o torsión.

60. Se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal,
hiperperistaltismo con ruidos metálicos.
Dx diferencial: Hernia incarcerada.

61. METODOS DIAGNOSTICOS
La radiografía simple de abdomen: Niveles hidroaereos o dilatación de asas.
Colon desprovisto de gas.
La TAC abdominal puede descartar las otras causas menos frecuentes de
obstrucción, tales como tumores o hernias.

63. TRATAMIENTO
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposición
hidroelectrolítica.
Es necesaria la intervención quirúrgica cuando sospechamos estrangulación,
el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve en un plazo de 3-5 días.
Si existen adherencias y el intestino es viable, basta con realizar una
enterólisis.

64. SINDROME
PERFORATIVO
GENERALIDADES

65. DEFINICION
Surge por una perforación visceral que conlleva a peritonitis, sepsis y
muerte.
 Estomago
 Duodeno
 Divertículo Meckel
 Cáncer ID
 Cáncer colon
 Divertículos

66. ETIOLOGIA
 Procesos inflamatorios
 Oclusión intestinal
 Iatrogénicas
 Traumáticas

67. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON
PERFORACION
Ulcera Duodenal
Ulceras anteriores: PERFORACION.
Ulceras posteriores: Sangrado.
Divertículo de Meckel

68. Cáncer Intestino Delgado
1:80 colon.
Se localiza mas comúnmente a nivel distal.
Adenocarcinoma.
Cáncer de Colon
10% pueden cursar con perforación.
Divertículos
35% se complican.
HIP.

69. FISIOPATOLOGIA

70. PERITONITIS
PRIMARIA: Se genera en un foco distal.
 Neumológica
 Cirrosis
SECUNDARIA: Evolución de un proceso abdominal.
 Inflamatorio
 Perforativo
TERCIARIA: Surgen por sepsis abdominal crónica.

71. PERFORACION
La perforación precede a la contaminación peritoneal.
 Materia fecal
 Jugo gástrico
 Orina
 Sangre

72. CUADRO CLINICO

73. Dolor dependiente de la patología de base. Una vez que se produce el íleo,
el paciente presentara deshidratación y fiebre. Dependiendo del estadio
donde se encuentre el paciente, puede encontrarse francamente séptico.

74. EXPLORACION FISICA
ABDOMEN EN MADERA.
Permanente, involuntario, extremo.
“Todo musculo vecino de una serosa irritada se contraerá”.
 Patología abdominal grave.
 Cirugía inminente.
 FRACASO SEMIOLOGICO.

75. PALPACION
 Defensa a la palpación profunda.
 Dolor a la descompresión.
 Signo de Blumberg (FID).
 Signo de Geneau de Mussy.
PERCUSION
Se pierde la matidez hepática a nivel del hipocondrio derecho debido a la
acumulación del aire.
Signo de Jobert.

76. AUSCULTACION
Silencio abdominal debido al íleo.

77. DIAGNOSTICO

78. “El diagnostico de un abdomen agudo perforativo esta siempre precedido
por una correcta exploración.”

79. Nociones de Rx simple de abdomen:
 Cámara gástrica (Acalasia).
 Bulbo duodenal.
 Colon.

80. Métodos complementarios:
 Radiografía simple.
 Decúbito dorsal 56%
 De pie 76% SNG
 Decúbito lateral izquierdo 90%
“Aire subdifragmatico”

82. SIGNO DE CHILLAIDITI

83. Signo de Passman
Signo de “pila de monedas”

84. TRATAMIENTO INICIAL

85. TRATAMIENTO MEDICO INICIAL
 Descompresión con SNG
 Hidratación
 Antibioticoterapia
 Ampicilina
 Gentamicina
 Metronidazol
Tratamiento Quirúrgico de acuerdo a la patología de base!!!

86. SINDROME
HEMORRAGICO
GENERALIDADES

87. GRACIAS