Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 21 años con dolor abdominal agudo. Fue tratada inicialmente con analgésicos pero regresó con dolor intenso, náuseas y falta de apetito. Exámenes mostraron leucocitosis. Se sospechó pielonefritis o colitis pero persistieron los síntomas. Una ecografía sugirió apendicitis o litiasis renal. Tras varios días con antibióticos sin mejoría, se solicitó una consulta a cirugía.

1. DISCUSIÓN CASO CLINICO
“Apendicitis”
Semestre Académico 2022 – I
ALUMNOS
Agurto Velasco Ricardo-76479614
DOCENTE
Dr. Wilson Alcántara Rodríguez
Dr. Ciro Javier Castañeda Mariños

2. Historia clínica
13/04/21
Paciente mujer de 21 años que
acude al centro de salud en Chota
hace tres días por presentar dolor
abdominal agudo de siete horas de
evolución. La paciente es tratada
con dieta y analgésicos no
especificados y enviada a su
domicilio. A las seis horas regresa
con dolor abdominal en la misma
localización el cual disminuyó
transitoriamente de intensidad con
el analgésico; sin embargo, la
paciente refiere reaparición del
dolor mayor intensidad, además
hiporexia y náusea.
Filiación
Edad: 21a
Sexo: F
Precedencia:
Chota
Se debería preguntar si tiene antecedentes quirúrgicos
Síntoma principal
Dolor abdominal
Síntomas asociados
Hiporexia y nausea
Como inicio el dolor si fue vago sordo y luego se irradia al CID
Preguntar si tiene alergias algún medicamento
Como es su dieta , come fibra o es a base de carbohidratos.
Tiene hábitos nocivos , fuma , toma o consume drogas
No debió ser tratada con analgésicos por que oculta el cuadro
clínico
El medico concluye que : abdomen blando, depresible, dolor
en hipogastrio, fosa iliaca derecha e izquierda

3. Signo de rebote negativo, signo del
psoas positivo del lado izquierdo y
negativo del lado derecho, RHA no
audible. Indica que se realizó
ecografía abdominal* (ecografía no
hecha por radiólogo-ecografista)
que sugiere “pielonefritis derecha
vs colitis”; Hemograma con 12,300
leucocitos, y examen de orina con 5
leucocitos y abundantes hematíes;
siendo referida a Chiclayo. (*
ecografía de referencia: hígado y
vías biliares normales, riñón
derecho con discreta ectasia piélica
y ureteral, con pérdida de la
relación corteza médula, colon
espástico. Concluyendo:
pielonefritis derecha agudizada y
datos sugerentes de colitis aguda.)
Historia clínica
rebote negativo
signo del psoas positivo
del lado izquierdo y
negativo del lado derecho
pielonefritis derecha vs
colitis

4. ¿Pielonefritis derecha
agudizada? ¿Existe fiebre elevada?
¿Existe escalofríos?
¿Marcada leucocitosis?
¿Puño percusión positivo?
¿Función renal alterada? Oliguria
¿La ecografía es renal o abdominal
la que se realiza?
NO
Si bien el dolor
abdominal es un
síntoma que acompaña
a una pielonefritis este
a su ves viene seguido
de otros exámenes que
aumente la sospecha ,
sin embargo, la clínica
que nos presenta el
paciente aun es muy
pobre para diagnosticar
pielonefritis agudizada.
La leucocitosis de 20
000 podría sugerir mas
un proceso inflamatorio
que un proceso séptico
, revaluar analítica.
Diagnostico planteado : ABDOMEN AGUDO / DC APENDICITIS VS
LITIACIS RENAL

5. 16/04/21
Historia clínica
Paciente ingresa a la emergencia
por medicina de emergencia en
dónde se plantea “pielonefritis
aguda vs colitis aguda”, se realiza
prueba COVID-19 (-), quedando
internada para completar
evaluación: dieta líquida y
Amikacina 500 mg EV cada 12
horas. A las cuatro horas de
internamiento el paciente presenta
fiebre de 38°C, continúa refiriendo
dolor abdominal de misma
localización, sin más información en
la historia clínica.
Síntoma principal
Dolor abdominal
+Fiebre(moderada
La amikacina es un
antibiótico
semisintético del
grupo de los
aminoglucósidos,
derivado de la
Kanamicina, de acción
bactericida y al no
bajar la fiebre
posiblemente se
descarta un proceso
bacteriano

6. 17/04/21
Historia clínica
8 am no ha presentado mejoría de
la sintomatología persistiendo dolor
abdominal difuso en hemiabdomen
inferior y se agregan evacuaciones
diarreicas, cuatro en 12 horas, poca
tolerancia a los líquidos ya que
persistía la náusea, mucosa oral
seca. Tacto rectal sin datos
patológicos. Refiere, la evolución,
que el abdomen se encuentra
blando, signo de rebote dudoso, sin
distensión abdominal, peristaltismo
disminuido en intensidad y
frecuencia. Continúa manejo
médico, se agrega antiespasmódico y
antidiarreico (Loperamida). Se
solicita reacción inflamatoria en
heces y parásitos en heces que se
reporta negativa. Continúa con
hidratación parenteral .
18/04/21
La paciente presenta mejoría del
estado general y disminución del
dolor abdominal. Persiste
deposiciones líquidas (seis en 24
horas), y persiste náuseas y vómitos
(cuatro en 24 horas), abdomen
doloroso en hemiabdomen inferior.
Hemograma de
control: hemoglobina 14.6 g/dL;
hematocrito 44%; 14,600
leucocitos: 76% segmentados, 5%
abastonados. Se solicita ecografía
abdominal, la cuál no se realiza por
falta de médico ecografista.
Continúa medicación e hidratación.
persistencia del cuadro doloroso
abdominal, nauseas y vómitos, fiebre
de 38°C; (no se realizó ecografía) se
realiza interconsulta a cirugía general
la cuál no es contestada por
“descoordinación” por enfermería.
Se contesta en turno de cirugía en la
noche.
19/04/21

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN AGUDO EN FID

8. APENDICITIS AGUDA VS DOLOR ABDOMINAL
INESPECÍFICO

9. Examen Físico
Inspección: Facie peritoneal ( denota ansiedad)
Signos vitales: Presión arterial normal , FC
taquicardia , FR y saturación de oxigeno
normal.
Abdomen: Moderada distensión, hernia
umbilical con anillo de 2 cm reductible, ruidos
hidroaéreos con timbre metálico, blando,
depresible y dolor en hemiabdomen inferior a
la presión superficial y profunda, signo de
rebote positivo. Matidez hepática
conservada.
Genitourinario: Puño percusión lumbar
derecho e izquierdo negativos, genitales sin
alteraciones.
Neurológico: no déficit motor ni sensitivo.
Puño percusión se descartaría un problema renal

10. ECOGRAFÍA ABDOMINO-PÉLVICA:
Hígado y vías biliares sin
alteraciones, vesícula biliar con
presencia de barro biliar escaso,
paredes delgadas. Estómago con
paredes engrosadas, asas
intestinales delgadas distendidas con
paredes con ligero engrosamiento
(¿edema de pared?), líquido libre en
leve a moderada cantidad en
hemiabdomen inferior y fondo de
saco de Douglas. No se observa
apéndice cecal, útero, anexos y
ovarios difícil de evaluar por dolor
abdominal.
Signos indirectos ecográficos
Diámetro transverso mayor a 6mm
Apéndice no compresible
Cambios inflamatorios de la grasa circundante
Signos de perforación: Colección de fluido periapendicular, irregularidad
de la pared y presencia de apendicolito
Apendicolitos

11. Plan diagnostico

12. Bibliografia

14. 1.Acuteappendicitisinadults:Clinicalmanifestationsanddifferentialdiagnosis-
UpToDate[Internet].[citado21deabrilde2022].Disponibleen:https://www.uptodate.com/contents/acute-
appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-
diagnosis?search=apendicitis%20aguda&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&
display_rank=2
2.Acuteappendicitisinadults:Clinicalmanifestationsanddifferentialdiagnosis-
UpToDate[Internet].[citado21deabrilde2022].Disponibleen:https://www.uptodate.com/contents/acute-
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3.Infeccionesurinariasagudascomplicadas(incluyendopielonefritis)enadultos-
UpToDate[Internet].[citado21deabrilde2022].Disponibleen:https://www.uptodate.com/contents/acute-
complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-
adults?search=INFECCIONES%20DEL%20TRACTO%20URINARIO&source=search_result&selectedTitle=1~150
&usage_type=default&display_rank=1#H91340417
4.ValdiviaRoldán.GastritisyGastropatías.Rev.Gastroenterol.Perú;2011;31-1:38-
48.disponibleen:http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v31n1/a08v31n1.pdf
Plan terapéutico