El documento proporciona información sobre el abordaje del dolor agudo en urgencias, incluyendo el dolor abdominal, cólico nefrítico y cefaleas. Describe la evaluación del paciente, incluyendo antecedentes, exploración física y criterios de gravedad. También discute el diagnóstico diferencial y tratamiento de varias causas comunes de dolor agudo que requieren atención urgente.

1. J. Javier Blanquer GregoriMédico de Familia y Comunitariaaranhd@ono.comCurso Emergencias PACEVES-2011DOLOR

2. Abordaje del dolor en UrgenciasABORDAJE DEL DOLOR AGUDO; SEDACIÓN-ANALGESIA EN URGENCIAS.LumbalgiaDolor abdominal; abdomen agudoCólico NefríticoCefaleasReagudización de dolor crónicoEVES- 20112

3. Dolor AbdominalAbordaje del dolor en UrgenciasEVES- 20113

4. Abdomen AgudoSe define como un cuadro de dolor abdominal:Instauración recienteIntensoSuele acompañarse de afectación del estado general … con palpación abdominal dolorosaPrecisando un diagnóstico etiológico, o al menos sindrómicoPues puede precisar un tratamiento quirúrgico urgenteEVES- 20114

5. DiagnósticoCrucial la valoración clínica:Una buena anamnesis (antecedentes), características del dolor y síntomas acompañantes.La exploración física puede ser anodina o confusa y las pruebas complementarias carecer de valor o precisar espera.En la primera valoración se debe:Establecer la gravedad del cuadroEvaluar la situación hemodinámica.EVES- 20115

6. DiagnósticoConstantes vitales:Fc, Temperatura y Presión Arterial.Hipotensión.Perforación víscera hueca, disección aórtica, hemorragia intraperitoneal o isquemia-infarto intestinal.Anamnesis dirigida:Antecedentes personales de enfermedades previas: cardiovascular; DM; hábitos tóxicos; consumo fármacos; alimentación; … quirúrgicos, sexuales, menstruación....Características del dolor:Localización, irradiación, duración, actitud antiálgica, modificadoresSíntomas asociados: Fiebre, vómitos, ritmo intestinal, genitourinarios, cardiovascular, respiratorios, muscularEVES- 20116

7. DiagnósticoExploración física completa y dirigida:Inspección general (ictericia, palidez,…) y abdominal (hernias, cicatrices, eventraciones, circulación colateral,…)Palpación: defensa, masas, megalias, Blumberg, globo vesical, masa pulsátil,…Auscultación: soplos, peristaltismoPercusión abdominal y renalTacto RectalPulsos periféricos y reflejos rotulianos (dd/ tabes dorsal)Tacto vaginal en mujer con dolor hemiabdomen inferiorEVES- 20117

8. Criterios de gravedadTaquicardiaHipotensiónPalidez cutáneo mucosaModificación del dolor de discontínuoa continuoAparición tras trauma abdominalAusencia o asimetría de pulsos periféricos y masa pulsatilEVES- 20118

9. Causas de dolor abdominal agudo que precisan tratamiento urgenteGeneralesApendicitisObstrucción intestinal con o sin estrangulaciónColecistitis y colangitis agudaPerforación de víscera huecaIsquémiaintestinalAneurisma de aorta abdominalRotura de embarazo ectópicoAbsceso intrabdominalRotura hepáticaRotura de bazoEn la infanciaApendicitisInvaginaciónMalrotación. VólvuloHernia incarceradaObstrucción por bridasColecistitis. ColelitiasisPancreatitisEVES- 20119

10. Diagnóstico diferencialHipocondrio derecho:Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda con náuseas y vómitos: xxxxxxxx

11. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

12. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalEVES- 201110

13. Diagnóstico diferencialEpigastrio:En todo dolor agudo es obligado descartar na causa: xxxxxxxx

14. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

15. Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforaciónHipocondrio derecho:Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda con náuseas y vómitos: xxxxxxxx

16. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

17. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalEVES- 201111

18. Diagnóstico diferencialEpigastrio:En todo dolor agudo es obligado descartar na causa: xxxxxxxx

19. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

20. Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforaciónHipocondrio derecho:Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda con náuseas y vómitos: xxxxxxxx

21. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

22. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalHipocondrio izquierdo:Traumatismo con dolor, hipovolemia e irritación peritoneal sospechar: xxxxxxxx

23. Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusión positiva y disuria.

24. Considerar origen gastroduodenal pancraáticoEVES- 201112

25. Diagnóstico diferencialEpigastrio:En todo dolor agudo es obligado descartar na causa: xxxxxxxx

26. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

27. Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforaciónHipocondrio derecho:Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda con náuseas y vómitos: xxxxxxxx

28. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

29. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalHipocondrio izquierdo:Traumatismo con dolor, hipovolemia e irritación peritoneal sospechar: xxxxxxxx

30. Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusión positiva y disuria.

31. Considerar origen gastroduodenal pancraáticoHemiabdomen inferior:En jóven con dolor FID y signos de irritación peritoneal pensar en:xxxxxxxx

32. Si es mujer descartar patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.

33. Otras causas pueden ser urológicas.EVES- 201113

34. Diagnóstico diferencialEpigastrio:En todo dolor agudo es obligado descartar na causa: xxxxxxxx

35. Antecedentes de alcoholismo, o patología biliar y dolor intenso con irradiación a espalda y flancos, sospechar: xxxxxxxxxx

36. Pensar en causas gastrointestinales: hemorragias y/o perforaciónDolor Difuso:Cólico, con timpanismo, distensión abdominal y aumento del peristaltismo:xxxxxxx

37. Ante signos de irritación peritoneal deberiamos descartar xxxxxxxxx, y realizar xxxxxxxxxx.

38. Otras causas pueden ser peritonitis; sangrado de cavidad, o isquemia mesenterica.Hipocondrio derecho:Dolor cólico irradiado abdomen y a espalda con náuseas y vómitos: xxxxxxxx

39. Si irradia a FID con leucocitosis: descartar xxxxxxxxxx

40. También tener en cuenta posible origen gastroduodenalHipocondrio izquierdo:Traumatismo con dolor, hipovolemia e irritación peritoneal sospechar: xxxxxxxx

41. Si clínica infecciosa pensar en xxxxxxxxxx, o xxxxxxxxxx si doloren fosa renal con puñopercusión positiva y disuria.

42. Considerar origen gastroduodenal pancraáticoHemiabdomen inferior:En jóven con dolor FID y signos de irritación peritoneal pensar en:xxxxxxxx

43. Si es mujer descartar patología xxxxxxxxx, y realizar prueba de xxxxxxxxxx.

44. Otras causas pueden ser urológicas.EVES- 201114

45. No olvidarLa posibilidad de una patología extra-abdominal:Infarto de miocardio, Embolia pulmonar, Insuficiencia Suprarrenal aguda.Todo dolor abdominal sin signos de alarma y sin diagnóstico etiológico… debe establecerse un plan de observación.Como pruebas diagnósticas en el PAC: Determinación de constantes,… incluir glucemiaElectrocardiograma Sedimento de orinaEVES- 201115

46. TratamientoIdentificado la presencia de síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica, descartado la indicación de tratamiento quirúrgico:Buscar la causa y tratamiento etiológico.Si inestabilidad... Lo primero estabilizarlo hemodinámicamente.El administrar analgesia a los pacientes con dolor abdominal no encubre signos diagnósticos ni va a confundir, alterar o retrasar su diagnóstico y tratamiento: AMF 2010;6(7)EVES- 201116

47. Manejo extrahospitalariodel abdomen agudoEVES- 201117

48. Cólico NefroureteralAbordaje del dolor en UrgenciasEVES- 201118

49. Cólico renoureteral o cólico nefríticoDolor originado por el paso de un cuerpo sólido por el riñón o las vías urinarias:… la causa más frecuente litiásica 85%Cuadro clínico:Dolor agudo paroxístico en fosa renal, irradiado en trayecto ureteral del mismo lado hasta genitales.Inquietud y acompañamiento síntomas vegetativos.Puede asociarse a síndrome miccionalEVES- 201119

50. DiagnósticoExploración física:Determinar constantes vitales y descartar fiebre o shock séptico.Hiperalgesia en ángulo costovertebral y en el flancoPuñopercusión renal positiva y dolorimiento en el hemiabdomen del lado afecto.Tira reactiva de orina:Hematuria. Un 14,5% no la presentan.Debe cumplir dos de los tres criterios: Cuadro clínico compatibleExploración física positivaMicroalbuminuriaEVES- 201120

51. Diagnóstico DiferencialPielonefritis:Fiebre, sedimento con bacteriuria o piuria.Salpingitis o embarazo ectópico. Hipotensión y shock.Rotura de aneurisma de aorta abdominal.Diverticulitis/apendicitis.El sedimento es normal y el paciente suele estar quieto.Isquemia intestinal.Pacietne anciano antecedentes patología embolígenaInfarto renal; Obstrucción intestinal, Dolor musculoesquelético, cólico biliar/colecistitis, Gastroenteritis aguda, Neumonía, patología testicular aguda, Herpes zosterEVES- 201121

52. TratamientoControl del dolor:Diclofenaco 75 mg (1 amp) im. (calma dolor en 20-30 min, o KetorolacoTrometanol(amp 30 mg), im. ó ev. (1 amp diluida en 100 ml de suero fisiológico y perfundida en 20 min).Diclofenaco pueden administrarse 2 dosis en un plazo de 1 hora y esperar respuesta (grado de recomendación A).Dipironasim. son menos efectivas; Antiespasmódicos no han demostrado beneficiosDiazepam 5 mg olorazepam 1 mg por vía oral.Si vomitosmetoclopramida 10 mg vía im. ó ev.Si no cede, iniciar con analgésicos narcóticos Tramadolclorhidrato, en dosis de 100 mg (1 amp) diluidos en 100 ml de suero fisiológico perfundidos en 20 min.EVES- 201122

53. Criterios de derivaciónSi analgesia no hace efecto en una hora, dolor intratable, con vómitos o estado cólico: persistencia de la crisis de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.Fiebre, infección o anuriaEnfermedades crónicas o pacientes inmunodeprimidos.Mayores de 60 años.Embarazadas.Riñón único funcionante o enfermo trasplantado.EVES- 201123

54. Tratamiento al altaDiclofenaco 7 días oral:Reduce las recidivas si se compara con tratamiento a demanda del dolor.Calor local.Ingesta hídrica.Filtrar la orina para identificar expulsión de cálculoSi existe sospecha de infección del tracto urinario bajo, tratarlaEstudio si procede.< 65 años (primer episodio); recurrencia en > 65 años.A partir de la 6 semana: analítica, Rx abdomen Eco-abdominalEVES- 201124

55. Manejo extrahospitalariodel cólico nefriticoEVES- 201125

56. CefaleaAbordaje del dolor en UrgenciasEVES- 201126

57. CefaleaEnfocado como síntoma, el dolor de cabeza puede ser la manifestación de un proceso evidenciable anatómica o funcionalmente (cefalea secundaria) o suponer la principal característica de un proceso mórbido cuya causa última no podremos determinar con una imagen o un parámetro (cefalea primaria).La clave diagnóstica es la realización de una buena anamnesis y una exploración física adecuada. Es necesario descartar unas «señales de alarma»EVES- 201127

58. AnamnesisCaracterísticas del paciente:Edad de inicio, Sexo, Número de dolores de cabeza diferentes, Perfil temporalTiempo de evolución • Curso evolutivo: persistente, episódica • Frecuencia de las crisis • Forma de instauración Características del dolor Localización • Intensidad • Cualidad Factores condicionantes Situaciones o factores desencadenantes o agravantes • Situaciones o factores de alivio • Respuesta a tratamientos realizadosSíntomas asociados Síntomas neurológicos: visuales, motores, sensitivos, de nivel de conciencia, etc. Otros síntomas: fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, etc. Repercusión en la vida diariaEVES- 201128

59. Exploración física dirigidaBuscaremos:Terminar de descartar las señales de alarma; Ratificar nuestra hipótesis diagnóstica, generalmente obteniendo una exploración física normal, y Exploración mínima:Presión arterial, temperatura axilar si se sospecha fiebre y palpación de arterias temporales si se trata de una persona mayor de 50 años) Una exploración neurológica dirigida a descartar meningismo, edema de papila (fondo de ojo), alteración del campo visual (campimetría por confrontación) y asimetrías (pares craneales y vía piramidal). La exploración del nivel de conciencia, la orientación, la atención y el lenguaje suelen darse por explorados con la anamnesis.EVES- 201129

60. Factores desencadenantes de la migrañaEVES- 201130Estrés y ansiedad Menstruación Alteraciones del sueño (exceso y defecto)Esfuerzo físico Exposición prolongada al sol Cambios climáticos y atmosféricos Alcohol Ayuno prolongado Determinados alimentos

61. Diagnóstico diferencialEVES- 201131

62. Criterios de derivaciónEVES- 201132Urgente:Cefalea de inicio explosivoCefalea de presentación aguda de etiología no filiada.Cefalea con signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteraciones del nivel de conciencia.Cefalea de novo de inicio en > 50 años con VSG elevadaPreferente:Cefalea en racimosCefalea en > 50 años con VSG normalCefalea de inicio reciente y evolución progresivaSospecha de cefalea secundaria

63. Tratamiento agudo: objetivoHacer desaparecer el dolor con una sola dosis:Iniciar el tratamiento lo antes posible;Usar fármacos eficaces a dosis correctas desde el principio; Utilizar medicación de rescate (fármaco de otra familia a dosis óptimas) si no hay respuesta a las 2 h del fármaco inicial; Individualizar el tratamiento, teniendo en cuenta criterios como la intensidad de dolor, la incapacidad que produce o las preferencias del paciente; Evitar el abuso de analgésicos, No olvidar las posibles indicaciones del tratamiento de fondo o preventivo.EVES- 201133

64. Tratamiento agudo cefaleas primariasParacetamol:no tiene efectividad inequívoca, (grado de recomendación C).Los antiinflamatorios no esteroideos AINE:Son más efectivos cuanto menos tiempo lleve instaurada la crisis. Se consideran de elección en la migraña menstrual y en las formas leves y moderadas (grado de recomendación A). La toma previa de un antiemético mejorar los resultados y ser una opción para crisis graves y/o asociadas a vómitos (grado de recomendación C). También son efectivos por vía parenteral, lo que les hace de primera elección en crisis muy graves o asociadas a vómitos intensosEVES- 201134

65. Tratamiento agudo cefaleas primariasLos antiinflamatorios no esteroideos AINE:Los más avalados en la literatura médica son el naproxenosódico, el ibuprofeno-arginina y la aspirina, si bien ésta se asocia más a abuso de analgésicos. Por vía parenteral, el metamizol y el ketorolaco son los más referenciados.Agonistas selectivos de los receptores 5-HT («triptanes») Estánindicados en los casos de migraña moderada y, especialmente, en la intensa (grado de recomendación A). Contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial grave o mal controlada y enfermedad arterial periférica. Entre los distintos triptanes existen diferencias farmacocinéticas sin una repercusión clínica excesivamente relevante.EVES- 201135

66. Tratamiento agudo cefaleas primariasEscalonado/estratificado:El tratamiento escalonado supone ir cambiando el medicamento intra o intercrisis hasta conseguir el efecto deseado. El estratificado parte de instaurar el tratamiento en función de la intensidad de la crisis. Parece que la estrategia estratificada obtiene mejores resultados con algo más de efectos secundarios que la escalonada intercrisis. La menos aconsejable es la estrategia escalonada intracrisis (grado de recomendación B).EVES- 201136

67. Tratamiento agudo cefalea racimosSumatriptánpor vía subcutánea: 6 mg/subcutáneo, no más de 2/díaSi intolerancia Sumatriptan o zolmitriptanintranasal.La vía oral tiene menos eficacia. La administración de oxígeno a concentraciones altas también yugula el ataque.O2 100% 7 l/min durante 17 min.Los analgésicos incluidos opioides no deben usarseOtros:Corticoides a dosis altas para yugular crisis y tratamiento preventivo.Verapamilo 240-960 mg/24 horas con control ECG, tratamiento preventivo.EVES- 201137

68. Tratamiento –fármacos-EVES- 201138

69. Manejo extrahospitalariola cefaleaEVES- 201139

70. LumbalgiasAbordaje del dolor en UrgenciasEVES- 201140

71. Lumbalgia ‘‘Dolor lumbar no específico’’: se trata del dolor en el que no se encuentra una causa aparente. Para llegar a este diagnóstico es necesario poder descartar todas las otras causas de lumbalgia y, por tanto, una buena historia clínica que permita identificar los signos de alarma de la lumbalgia.‘‘Dolor lumbar asociado a radiculopatíao lumbociatalgia’’: Es aquel dolor lumbar con irradiación a alguna de las dos extremidades inferiores.‘‘Dolor lumbar secundario’’: las principales causas de este tipo de dolor serían infecciones, tumores, enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante, fracturas, síndrome cauda equina.EVES- 201141

72. Lumbalgia Diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias.El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesqueléticos benignos, mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves. Los signos de alarma en la lumbalgia son: Edad del primer episodio antes de los 20 años de edad o después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina. EVES- 201142

73. Tipo de dolor‘‘Dolor de características inflamatorias’’:Que empeora con el reposo, durante la noche y con las maniobras de Dejerine (Valsalva) y que no mejora a pesar de dosis plenas de tratamiento antinflamatorio: en este caso nos podríamos encontrar delante de una neoplasia, una espondilodiscitis, entre otros.

74. Síntoma guía espondiloartropatías44Criterios modificados para la lumbalgia inflamatoria:Lumbalgia crónica de comienzo antes de los 45 años, con presencia de al menos dos de:Rigidez matinal > 30 minutos.Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo.Despertar en la segunda parte de la noche por dolorDolor en nalga alternante.

75. Signos de alarmaEVES- 201145Edad: Lumbalgia en mayoerees de 50 años, en jóvenes descartar origen inflamatorioPresencia de fiebre:Síndrome tóxico:Con pérdida de peso inexplicable, astenia, anorexia. Paciente con antecedentes de cáncer: Antecedentes de osteoporosis, tratamiento con glucocorticoides sistémicos de formacrónica o historia de fracturas previas: Anestesia en silla de montar y/o retención aguda de orina: Es importante llegar a su diagnóstico, ya que este tipo de pacientes debe ser intervenido de forma urgente.

76. TratamientoEVES- 201146Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-beneficio.Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se deben mantener más de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor en Atención PrimariaLos AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Los opioides, solos o asociados a los anteriores, son la tercera opción.

77. Tratamiento farmacológico del dolor lumbarTabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbarTomado de Red-ap

78. ConsideracionesEVES- 201148En todos los estudios publicados en la última década, NO se recomienda el reposo absoluto en la lumbalgia aguda. Última revisión publicada en julio de 2010.Cuando un paciente consulta por dolor en la parte baja de la espalda, descartar herpes zóster y patologíaurológica antes de asumir que es una lumbalgia.En el caso de una lumbalgia no irradiada y sin señales de alerta, la exploración convencional no aporta datos relevantes para el manejo clínico; sin embargo, es importante, realizarla, para «fidelizar» al paciente.El test de Laséguees el más evaluado en la detección de ciática por hernia discal. Puesto que es poco específico, si es positivo es conveniente realizar el Laségueinvertido.

79. Manejo extrahospitalarioLumbalgiaEVES- 201149

80. Dolor AgudoAbordaje del dolor en UrgenciasEVES- 201150

81. Dolor AgudoEl dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estímulo adverso, asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda. Debe realizarse siempre una correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas sencillasrápidas y prácticas. La mejor estrategia de intervención es la que consiga mayor bienestar con mínimos efectos adversos. La propuesta debe tener en cuenta el perfil de riesgo y la comorbilidad. EVES- 201151

82. Escalas de DolorEVES 201052

83. Dolor AgudoEn dolor leve.la primera opción es paracetamol. Cuando el dolor es moderadoLos AINE solos o asociados a opioides menores son eficacesLa asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida. La utilización combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia analgésica con menos toxicidad. No deberían asociarse dos AINE, por la mayor frecuencia de aparición de efectos adversos. Cuando el dolor es intenso.La mayor eficacia analgésica se consigue con opioides potentes. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del pacienteEVES- 201153

84. Factores de riesgo gastrointestinalEdad mayor de 60 años.Dosis altas Aquellos con mayor potencial gastrolesivoHistorial de hemorragia digestiva o úlcera no complicada Terapia con corticoides (no en dosis bajas) Uso de anticoagulantes Las asociaciones (incluyendo la aspirina en baja dosis)EVES- 201154

85. Diagnóstico DiferencialEVES- 201155

86. Manejo extrahospitalarioDolorEVES- 201156

87. Dolor crónicoAbordaje del dolor en UrgenciasEVES- 201157

88. DefiniciónEl dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de los tejidos,Su expresión es inherente a las características de cada persona. “Cualquier cosa que el paciente dice que es y existe donde él dice”.EVES- 201158

89. Dolor crónico benignoDolor asociado a un proceso de enfermedad:Persiste una vez curada la enfermedad o lesión.La duración es de al menos un mes yPuede ser continuo o episódico a través de meses o años, siendo refractario al tratamiento médico convencional. No desempeña un papel de alarma biológica capaz de ser evitada o tratada, por lo que el paciente no encuentra significado a su dolor. Da lugar a respuestas psicológicas diversas, como ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas como sufrimiento. No todos los pacientes desarrollan este comportamiento doloroso, llamado síndrome de cronicación.EVES- 201159

90. Tipos de dolorEVES- 201160BasalDolor mantenido a lo largo del día. Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticasIrruptivoEpisodios espontáneos de dolor intenso, de corta duración, que alcanza altos niveles de intensidad de forma rápida, que aparecen de forma brusca sobre una situación de dolor basal controlado o de intensidad leve/moderada. Puede ser de características somáticas, viscerales o neuropáticasIncidentalDolor irruptivo que aparece, o es desencadenado, por esfuerzos físicos de naturaleza variada.

91. Escala Analgésica de la OMS61Tercer escalónOpioides potentesMorfina

92. Fentanilo