COLECISTITIS AGUDA LITIASICA TOKIO GRADO 2: PRESENTACION DE CASO CLINICO

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA
SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
Estudiante:
JAVIER JARAMILLO TENORIO
DOCENCIA:
Dr. JORGE HUACA Esp
CASO CLINICO
CIRUGIA

EDAD: 51 Años
INSTRUCCIÓN: Bachiller
SEXO: Masculino
ETNIA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Pescador artesanal
LUGAR DE RESIDENCIA: Vía Puerto Bolivar –La Paz
Datos de Filiación
Paciente
Fecha de ingreso: 07/03/2022

Motivo de consulta
Paciente
Dolor abdominal Náuseas
Vómito

Enfermedad Actual
Paciente
Paciente masculino de 51 años de edad sin antecedentes patológicos personales, acude por el servicio de
emergencia tras presenta cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de
duración aproximadamente 4 horas que calmaba de manera espontanea a nivel de hipocondrio derecho de gran
intensidad , 10/10 según escala de EVA, el cual se irradia a región lumbar, por lo que paciente acude a Centro de
Salud Velazco Ibarra donde le administran medicación ( que no recuerda el nombre), cediendo el dolor , sin
embargo cuadro clínico se exacerba a las 48 horas de evolución, con dolor tipo cólico de similares características
previas con 3 horas de duración en diferentes intervalos que van cediendo espontáneamente, acompañándole de
náuseas en las ultimas 12 horas que llevan al vómito tipo alimenticio en un número de 2 ocasiones, además de alza
térmica no cuantificada en las ultimas 12 horas; por tal motivo paciente a esta casa de salud, donde se valora al
paciente.
s

Antecedentes
Personales
Patológicos:
No refiere
Antecedentes Patológicos
Paciente
Antecedentes Personales
Quirúrgicos:
No refiere
Inmunización
COVID 19 :
2 dosis
Alergias:
Polvo
Hábitos tóxicos:
No refiere
Hábitos no tóxicos
Antecedentes Patológicos
Familiares:
Padre fallece con cáncer de estómago

SALUD
INSPECCIÓN
SOMÁTICA GENERAL
Y EXAMEN FISICO

Inspección somática general y examen físico
Prostatitis crónica
bacteriana
Paciente
O
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales Antropometría
• TA: 130/70 mmHg
• Frecuencia Cardiaca: 100 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
• Temperatura: 36.6 C°
• Saturación de oxígeno: 99%
• Peso: 73 kg
• Talla: 1.70 cm
• IMC: 25.26

Inspección somática general
bacteriana
Paciente
O
Somático General
• Apariencia General: Regular
• Fascie: Álgica
• Estado Nutricional: Regular
• Actitud: Decúbito supino
• Deambula: Si
• Actividad psicomotriz: normal
Piel y Faneras
• Piel: normotensa y normotérmica
• Uñas: regular estado y buena
higiene, llenado capilar 2
segundos
• Pelo: buena implantación no
depresible a la tracción

Examen físico regional
bacteriana
Paciente
O
• Cabeza: Normocefálica
• Oído: Conductos auditivos permeables, pabellón auricular simétrico
de buena implantación
• Ojos: Isocóricas, fotorreactivas
• Nariz: Fosas nasales permeables
• Boca: Mucosas orales semi húmedas, lengua central, móvil/dientes
en regular estado de conservación, orofaringe no congestiva, no
eritematosa.
• Cuello: Móvil, simétrico, sin presencia de adenopatías

O
bacteriana
Paciente
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO CARDIACO
Inspección: Tórax simétrico
Palpación: Elasticidad y expansibilidad conservada,
frémito conservado
Percusión: Claro pulmonar
Auscultación: Murmullo vesicular conservado
Inspección: no se observa choque de punta
Palpación: no se palpa choque de punta
Percusión: matidez en silueta cardiaca
Auscultación: ritmo cardiaco sincrónico con el pulso,
no se auscultan soplos

O
bacteriana
Paciente
DIGESTIVO GENITO-URINARIO
Inspección: Abdomen globuloso
Palpación: Distendido, doloroso a la palpación
superficial y profunda en hipocondrio derecho,
signo de Murphy +
Percusión: Timpánico
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes
Inspección: : Nada que llame la atención
Palpación: Puntos ureterales superiores y medios
negativos
Percusión: Puño percusión negativo
Auscultación: No se valoró

O
bacteriana
Paciente
SISTEMA NERVIOSO
Orientado en tiempo, espacio y persona
Glasgow 15/15
Pares craneales: conservados
SOMA
Inspección: Extremidades móviles, simétricas,
tono y fuerza muscular conservados
Palpación: Pulso conservado, sin presencia de
edema.

Resumen Semiológico
Paciente
DOLOR
ABDOMINAL
NAUCEAS
VOMITOS

SALUD
ANALISIS
SINDRÓMICO

Análisis Sindrómico
Paciente
ABDOMEN AGUDO: Cuadro clínico cuyo síntoma principal es el dolor abdominal de inicio
agudo, con o sin otra sintomatología acompañante, de rápida evolución, que tiene menos de una
semana de evolución. Puede ser de 5 tipos: inflamatorio, obstructivo, perforativo, vascular,
traumático
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS
VOMITOS
Estreñimiento o diarrea
ALZA TERMICA
Shock
Disuria
Perdida de peso
Ictericia
Abdomen en tabla
Distensión abdominal
Signo Cullen; Grey-Turner
Signo Blumberg-McBurney
Signo Mussy-Rovsing
Tumoración abdominal
Signo Murphy
Distensión abdominal
Signo Cullen; Grey-Turner

Paciente
ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
- Apendicitis, peritonitis, abscesos intra-
abdominales, pancreatitis, diverticulitis,
hepatitis, colangitis, colecistitis,
pielonefritis, enterocolitis, gastritis
OBSTRUCTIVO
- Bridas, hernias, eventraciones, vólvulus,
masas, intususcepción, torsión anexial,
torsión epiplón
PERFORATIVO
- Ulcera perforada, colecistitis perforada,
neoplasias, rotura hepática, esplenica
VASCULAR
- Embarazo ectópico roto, accidentes
vasculares mesentéricos, aneurisma aorta
abdominal
TRAUMATICO
- Cerrado
- Abierto: proyectil, arma blanca

Paciente
ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
Carácter Patología
Lancinante o en puntada pleuritis
Cólico Vía Biliar y vesícula biliar
Urente o quemante herpes zoster, ulcera
gastroduodenal
Constrictivo u opresivo angina de pecho o infarto
de miocardio
Transfixiante o punzante pancreatitis aguda
Sordo cáncer
Fulgurante polineuritis
Desgarrante Aneurisma disecante
Gravativo (de peso) hepatomegalia por hepatitis

SALUD
DIAGNÓSTICO
TOPOGRÁFICO

Diagnóstico Topográfico
Paciente
ABDOMEN AGUDO

Diagnóstico Topográfico
Paciente
ABDOMEN AGUDO
Ubicación del dolor Órgano afectado Patología
Cuadrante superior
derecho
Vesícula biliar Colecistitis aguda
Litiasis biliar
Páncreas Pancreatitis

SALUD
DIAGNÓSTICO
NOSOLÓGICO

Diagnóstico Nosológico
Paciente
LITIASIS BILIAR:
Cólico biliar: El paciente con cólico biliar presenta dolor
episódico (30 minutos a 6 horas) que se resuelve
espontáneamente o con analgesia.
El dolor se caracteriza por ser de gran intensidad y se localiza en
el epigastrio, el hipogastrio derecho, o ambos, con una
característica irradiación a la espalda, la escápula derecha o la
región interescapular.
Se acompaña de náuseas y vómitos. Si el episodio dura más de
6h hay que pensar en una complicación, como colecistitis aguda,
colangitis o pancreatitis.
El episodio de dolor se resuelve al
soltarse el cálculo y pasar por la
vía biliar, lo que produce una
disminución de la presión dentro
de la luz y el retorno del flujo
sanguíneo vesicular.
Se produce por una obstrucción del
conducto cístico o colédoco

Paciente
COLECISTITIS AGUDA: Es una inflamación aguda de la
vesícula biliar..
Se manifiesta como un cólico biliar con náuseas y vómitos.
Dolor abdominal mayor a 6h, febrícula o fiebre hasta 38°C.
Ocasionalmente se produce ictericia de tipo obstructiva.
A la exploración física, signo de Murphy positivo, vesícula
distendida, íleo paralitico y peritonismo generalizado es raro,
salvo que existan complicaciones
El 90% son secundarias a litiasis biliar
y 10% alitiásicas.
Con el aumento del proceso inflamatorio, la
vesícula se distiende más, comprometiendo el
peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor
en el hipocondrio derecho

Paciente
COLECISTITIS AGUDA

Paciente
1. PANCREATITIS AGUDA: es un proceso inflamatorio del
páncreas.
2. Se caracteriza por dolor en la parte superior del abdomen, puede
sentirse en epigastrio o hipocondrio derecho o izquierdo, irradiado
en cinturón a los flancos o espalda. Son frecuentes los vómitos en
las primeras horas.
3. Si es de origen biliar, el paciente refiere cólicos biliares previos,
ictericia o fiebre.
4. Manifestaciones raras en las primeras horas como hipocalcemia,
aparición de hematoma periumbilical (signo de Cullen) o laterales
(Signo de Grey Turner), retinopatía de Purtscher, paniculitis
subcutánea o encefalopatía.

SALUD
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO

Diagnóstico Etiológico
Paciente
1. LITIASIS BILIAR
 Cálculos de colesterol: hipersecreción de colesterol, como
en la obesidad, dietas hipercalóricas y ricas en grasas,
personas tratadas con fibratos o estrógenos
 Cálculos de bilirrubina: cantidades anormalmente altas de
bilirrubina no conjugada (no hidrosoluble), como
enfermedades hemolíticas o cirrosis.
 Hipomotilidad de la vesícula biliar: menor vaciamiento y
mayor volumen residual, como en el ayuno prolongado,
nutrición parenteral, pérdida de peso y embarazo.

Paciente
1. COLECISTITIS AGUDA:
 Litiasis biliar: en el 90% de los casos
 Alitiásica: traumatismos, ayuno prolongado, postoperatorio,
nutrición parenteral total, diabetes, infecciones (E. coli,
kleibsella, streptococcus, clostridium, bacteroides.

Paciente
1. PANCREATITIS AGUDA:
 Obstructiva
- litiasis biliar (50-60%): formada en la vesícula, puede
enclavarse en el colédoco distal obstruyendo la salida del
jugo pancreático.
- Pólipos en la vesícula biliar
- Tumores del páncreas y periampulares
- Disfunción del esfínter de Oddi
- Obstrucción duodenal, Divertículo duodenal periampular
- Parásitos: áscaris lumbricoides
 Alcohólica (15%)
 Hipertrigliceridemia
 Yatrogénica: postcolangiopancreatografía
retrograda endoscópica (CPRE) (3.5%)
 Tumores: neoplasias quísticas pancreáticas,
tumores sólidos en la encrucijada
biliopancreatica
 Medicamentosa: acido valproico, azatioprina,
antagonista de calcio, diclofenaco, didanosina,
IECA, metronidazol

SALUD
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Diagnóstico Diferencial
Paciente
Apendicitis Dolor epigástrico o periumbilical tipo visceral que se
desplaza a cuadrante inferior derecho donde aparece
contractura e irritación peritoneal. En mujeres
gestantes puede irradiar a hipocondrio derecho debido
al útero desplazado. Dolor en el punto de McBurney,
signos de irritación peritoneal cuando como el signo
de Blumberg o signo de Rovsing.
Vesícula y
vías biliares
Dolor que inicia en cuadrante superior derecho o en la
línea media que irradia al cuadrante superior derecho
y región subescapular
Pancreatitis Dolor en la línea media superior del abdomen o
mesogastrio en banda o en cinturón hacia ambos
hipocondrios y región dorsal.
Enfermedad
diverticular
Dolor en cuadrante inferior izquierdo o derecho centrado en
hipogastrio. El dolor abdominal está presente en el 84,6% de los
pacientes. pero impreciso en su descripción y de mayor duración,
de 5 a 7 días y es más leve.
Ulcera péptica El dolor generalmente se localiza en el epigastrio y se describe
como ardor, corrosivo o «hambre dolorosa». suele presentar un
ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria. suele aparecer
entre 1 y 3 h después de las comidas y, por lo general, cede con la
ingesta de alimentos o con alcalinos.
Hepatitis Dolor centrado en el hipocondrio derecho acompañado de Ictericia.
La exploración física revela, además de la ictericia, una
hepatomegalia moderada, blanda (Signo de Mathieu positivo) y
esplenomegalia en el 10%25% (percusión del espacio de traube,
Maniobra de enganche de Middleton positivo)

Diagnóstico Diferencial
Paciente

SALUD
DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO

Diagnóstico Presuntivo
Paciente
 COLECISTITIS AGUDA LITIASICA
 PANCREATITIS AGUDA DE
ETIOLOGIA BILIAR

SALUD
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

Exámenes Complementarios 06/03/2022

Ecografía Abdominal
• Hígado: forma conservada, parénquima homogéneo, sin lesiones quísticas ni sólidas
• No se observan dilataciones de vías biliares intrahepáticas
• Vesícula biliar: se encuentra parcialmente distendida, de pared engrosada, mide 10mm, en su interior litios que miden entre 18 y 11 mm
• Conducto biliar y páncreas sin datos de anormalidad
• Bazo y riñones sin alteraciones
• Vena cava y aorta en su porción abdominal alta tienen calibre y trayecto normal
DATOS EN RELACIÓN CON COLECISTITIS AGUDA LITIASICA

Diagnóstico definitivo
Paciente
COLECISTITIS AGUDA

SALUD
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO

Diagnóstico Definitivo
Paciente
COLECISTITIS LITIASICA AGUDA
GRADO 2

SALUD
EVOLUCION

EVOLUCION
Paciente
1. NADA POR VIA ORAL
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. SOLUCION SALINA AL 0.9 %
1000 CC PASAR IV A 40 GOTAS
POR HORA
4. OMEPRAZOL 40 MG
INTRAVENOSO CADA DIA
5. AMPICILINA MAS SULBACTAM
3G IV CADA 6 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG
INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
7. METOCLOPRAMIDA 10 MG
8. KETOROLOACO 60 MG
EMERGENCIA
07/03/2022
PACIENTE INGRESA POR EL SERVICIO DE EMEREGENCIA CON CUADRO CLINICO YA
DESCRITO A LO QUE SE SOLICITA ESTUDIO DE IMAGEN: ECOGRAFIA ABDOMINAL
EN EL QUE SE LE ESTABLECE EL DX DEFINITIVO
SIGNOS VITALES
TA: 140/70 FC 80 FR 20 Tº 36.2 SATURACION 98%
EXAMEN FISICO
CABEZA NORMOCEFALICA
TORAX: CAMPO PULMONAR VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS
ABDOMEN: DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO
DERECHO EVA 8/10 SIGNO DE MURPHY POSITIVO, RUIDOS HIDRO AREROS
PRESENTES
EXT: SIN EDEMA
ENE: PACIENTE OREINTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA GLASGOW 15/15
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON CRITERIOS TOKIO PARA
COLECISTITIS LITIASICA GRADO II, AMERITA RESOLUCION POR COLECISTECTOMIA
LAPOROSCOPICA HASTA 72 HORAS
INDICACIONES DE MEDICO TRATANTE
S
O
A
P

EVOLUCION
Paciente
POR HORA
4. OMEPRAZOL 40 MG
3G IV CADA 6 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG
OBSERVACION
08/03/2022
PACIENTE PERMANECE EN AREA DE OBSERVACION DE REFIERE QUE HA PASADO
TRANQUILO, LOGRA CONCILIAR EL SUELO, AFEBRIL, SIN DOLOR
SIGNOS VITALES
EXAMEN FISICO
ABDOMEN: GLOBULOSO, DEPRSIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
HIPOCONDRIO DERECHO
PENDIENTE: REALIZAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ( SE EXPLICA A
PACIENTE Y FAMILIAR
PREPARACION PARA CIRUGIA
S
O
A
P

EVOLUCION
Paciente
1. DIETA BLANDA HIPOGRASA
POR HORA
4. OMEPRAZOL 40 MG
3G IV CADA 6 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG
HOSPITALIZACION
09/03/2022
SIGNOS VITALES
EXAMEN FISICO
ABDOMEN: GLOBULOSO, DEPRSIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
HIPOCONDRIO DERECHO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTE
NOTA: NO SE REALIZO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO POR FALTA DE
DISPONIBILIDAD DE CAMAS Y QUORFANO
PACIENTE PERMANECE EN HOSPITALIZACION CON EXPECTAVIA QUIRURGICA
S
O
A
P
10/03/2022

EVOLUCION
Paciente
POR HORA
4. OMEPRAZOL 40 MG
3G IV CADA 6 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG
HOSPITALIZACION
11/03/2022
SIGNOS VITALES
EXAMEN FISICO
ABDOMEN: BLANDO, DPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO
DERECHO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTE
NOTA: NO SE HA PODIDO REALIZAR PROCEDIMIENTO POR FALTA DE
DISPONIBILIDAD DE CUPOS EN QUIROFANO
PACIENTE PERMANECE EN HOSPITALIZACION CON EXPECTAVIA QUIRURGICA
S
O
A
P
12/03/2022

EVOLUCION
Paciente
POR HORA
4. OMEPRAZOL 40 MG
3G IV CADA 6 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG
HOSPITALIZACION
SIGNOS VITALES
EXAMEN FISICO
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO
DERECHO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTE
PACIENTE ES DADO DE ALTA PARA SEGUIMIENTO POR CIRUGIA POR CONSULTA
EXTERNA EN 3 SEMANAS Y REVALORACION DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
S
O
A
P
13/03/2022

SALUD
PLAN
TERAPÉUTICO

Plan Terapéutico
Paciente
3. SOLUCION SALINA AL 0.9 % 1000 CC PASAR IV A 40
GOTAS POR HORA
4. OMEPRAZOL 40 MG INTRAVENOSO CADA DIA
5. AMPICILINA MAS SULBACTAM 3G IV CADA 6 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
7. METOCLOPRAMIDA 10 MG INTRAVENOSO CADA 8
HORAS
8. KETOROLOACO 60 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
EMERGENCIA
07/03/2022

Plan Terapéutico
Paciente
3. SOLUCION SALINA AL 0.9 % 1000 CC PASAR IV A 40
GOTAS POR HORA
HORAS
8. KETOROLOACO 60 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
OBSERVACION
08/03/2022

Plan Terapéutico
Paciente
3. DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC
INTRAVENOSO A 120 ML HORA
HORAS
8. KETOROLACO 60 MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
HOSPITALIZACION
09/03/2022 – 10/03/2022

Plan Terapéutico
Paciente
3. DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC
INTRAVENOSO A 120 ML HORA
HORAS
HOSPITALIZACION
11/03/2022

Plan Terapéutico
Paciente
3. LACTATO DE RINGER 1000 ML INTRAVENOSO A 100 CC
HORA
(QUINTO DIA )
HORAS
HOSPITALIZACION
12/03/2022

Plan Terapéutico
Paciente
3. LACTATO DE RINGER 1000 ML INTRAVENOSO A 100 CC
HORA
(SEXTO DIA )
HORAS
HOSPITALIZACION
13/03/2022
SEGUIMIENTO POR
CONSULTA EXTERNA

SALUD
DISCUSION

DISCUSION
Paciente
La litiasis biliar es uno de los problemas más comunes que afectan es sistema digestivo,
ciertos estados predisponen a la formación de cálculos biliares como obesidad,
embarazo, factores alimentarios, edad, cirugías gástricas, entre otros.
• La colescititis aguda es una complicación de la colelitiasis

DISCUSION
Paciente
Resultados: No se observaron diferencias significativas en el ratio de conversión a
cirugía abierta (5.8% vs 6.6%) o las complicaciones postoperatorias (17.64% vs
13.3%) entre las CL de urgencia y las programadas. El tiempo de intervención
quirúrgica fue significativamente mayor en el grupo de las CL de urgencia (107.5
minutos vs 57.5 minutos).
• EL tiempo de ingreso postoperatorio fue mayor en las CL urgentes (4 días vs 2
días), sin embargo, la estancia hospitalaria total fue significativamente menor (5
días vs 12 días).
Conclusiones: La CL urgente realizada durante las 48 primeras horas del ingreso es
segura y efectiva para el tratamiento de la CA y ofrece importantes ventajas en
comparación con la cirugía programada entre las que destaca la reducción de la
estancia hospitalaria total. Se ha observado que la CL urgente supone un aumento
del tiempo de intervención quirúrgica, sin embargo, esto no se asocia con un
aumento de las complicaciones postoperatorias ni del ratio de conversión a cirugía
abierta.

DISCUSION
Paciente
Las Guías de Tokio (TG-13) se utilizan para diagnosticar, evaluar la
gravedad y guiar el manejo de la Colecistitis Aguda (CA). El objetivo
de nuestro estudio fue aplicar las Guías de Tokio en el diagnóstico
de CA de los servicios de emergencias y cirugía enel Hospital de
Clínicas, durante abril a noviembre de 2017.
La población estuvo constituida por 222 pacientes que ingresaron
con síntomas de CA a los servicios de cirugía y emergencias; la edad
promedio fue 40 ± 10 años y el 86% fueron mujeres (Grado I: 89.6%,
Grado II: 9.4%, Grado III: 0%).
Haciendo una correlación según TG-13 y los hallazgos quirúrgicos
implicó que14% tenían una colecistitis aguda edematosa, 5%
colecistitis aguda necrotizante clasificados según la guía de Tokio
como colecistitis aguda leve y 3% con diagnóstico de colecistitis
aguda reagudizada con colecistitis aguda moderada
Se observó que la TG13 presentó una sensibilidad del 83% para el diagnóstico de CA,
concluyendo que las TG-13 son aplicables en nuestro medio, permiten diagnosticar, clasificar
adecuadamente y contar con una pauta de manejo para un tratamiento oportuno.

SALUD
BIBLIOGRAFIA

SALUD
BIBLIOGRAFIA
1. Dra. Coral Marina Ramos Loza* DJNMV*DJ. APLICACIÓN DE LA GUÍA DE TOKIO EN COLECISTITIS. Artículos originales. 2019; 24.
ttp://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v24n1/v24n1_a04.pdf
2. Ramos Loza, Coral Marina, Mendoza Lopez Videla, Jhosep Nilss, & Ponce Morales, Javier Alejandro. (2018). APLICACIÓN DE LA GUÍA DE TOKIO EN
COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Revista Médica La Paz, 24(1), 19-26. http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582018000100004&lng=es&tlng=es.
3. Yegros Ortiz CD, Feltes Villalba SC, Duarte BD, Fretes Oviedo NE.. Aplicación de criterios de Tokio para el diagnóstico de colecistitis aguda en el Departamento
de Urgencia Adultos del Hospital Nacional, Itauguá. Rev. Nac. (Itauguá). 2021;13(1):031-040. http://scielo.iics.una.py/pdf/hn/v13n1/2072-8174-hn-13-01-31.pdf
4. Quevedo Guanche L. Complicaciones de la colecistitis aguda: diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2019; 46.
5. Hayama S, Ohtaka K, Shoji Y, Ichimura T, Fujita M, Senmaru N, Hirano S. Risk Factors for Difficult Laparoscopic Cholecystectomy in Acute Cholecystitis. JSLS.
2018 Oct-Dec;20.
6.Wadhwa V, Jobanputra Y, Garg SK, Patwardhan S, Mehta D, Sanaka MR. Nationwide trends of hospital admissions for acute cholecystitis in the United States.
Gastroenterol Rep (Oxf) 2019. pii: gow015
7. Ramos Loza CM, Mendoza López Videla JN, Ponce Morales JA. Aplicación de la guía de Tokio en colecistitis aguda litiásica. Rev Méd La Paz. 2018;24(1):19–26.
8. Almora Carbonell CL, Arteaga Prado Y, Plaza González T, Prieto Ferro Y, Hernández Hernández Z. Diagnóstico clínico y epidemiológico de la litiasis vesicular.
Revisión bibliográfica. Rev Ciencias Médicas. 2019;16(1):200–14

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