Este documento describe la apnea en recién nacidos prematuros. Define la apnea y su incidencia, explica los factores que controlan la respiración y predisponen a las apneas, clasifica los tipos de apneas, y cubre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Las apneas son más comunes en prematuros menores de 35 semanas y generalmente se resuelven para las 36-40 semanas sin tratamiento.

1. APNEA

2. DEFINICION Apneas es la pausa respiratoria + 15-20 segundos acompañada de bradicardia y desaturación. Existen periodos mas cortos de pausas respiratorias que se asocian a bradicardia y/o desaturación llamados eventos cardiorrespiratorios.

4. INCIDENCIA El 78% de los prematuros de 26-27 semanas. 75% a las 28-29 semanas. 54% en los de 30-31 semanas. 14% en los de 32-33 semanas. 7% de apneas aun en los de 34-35 semanas.

5. CONTROL DE LA RESPIRACION Esta efectuado por el SNC (tronco cerebral), las moto neuronas a ese nivel se descargan durante la inspiración y espiración (FR y VC), estas son estimuladas por quimiorreceptores y mecano receptores. Los cambios en la PCO2 y PH afectan quimiorreceptores centrales. Los cambios de la PO2 afectan principalmente a quimiorreceptores periféricos (cuerpo carotideo y aórtico). En respuesta a estos estímulos se secretan neurotransmisores exitarorios (GABA, glutamato, taurina), inhibitorios (adenosina, serotonina, dopamina y sustancia P).

6. Las apneas se producen por inmadurez de todos estos centros. Inmadurez del centro del ritmo (Pre-Botzinger) produce respiración periódica (pausas respiratorias con leve descenso de FC y desaturación). Inmadurez de quimiorreceptores y mecano receptores.

7. FACTORES QUE PREDISPONEN A APNEAS Inmadurez del SNC. Disminución de capacidad funcional residual. Fatiga energética. Respuesta ventilatoria a la hipoxia. Obstrucción vía aérea.

8. Los RN tienen una respuesta anormal a la hipoxemia, aumentando levemente la ventilación para luego deprimirse llegando a la apnea (respuesta bifásica). En los RN muy inmaduros puede estar ausenta la fase hiperventilatoria.

9. CLASIFICACION APNEAS Apnea primaria o idiopática del prematuro: es la mas frecuente, no se asocia a ninguna patología excepto la prematuridad. Se presenta en el 30% de los recién nacidos de 1.000 – 1.500gr y mas del 80% en menores de 1.000gr.

10. CLASIFICACION APNEAS Apnea secundaria: se presenta en RN pretermino, termino en relación a patologías como: infecciones, alteraciones metabólicas, alteraciones neurológicas, cuadros de dificultad respiratoria, DAP, hipotermia, hipertermia, anemia, RGE, fármacos, etc.

11. CLASIFICACION APNEAS Apnea primaria: se produce el cese de movimientos respiratorios. Apnea obstructiva: existen movimientos respiratorios pero no hay flujo aéreo. Apnea mixta: esfuerzo respiratorio aumentado por obstrucción seguido de pausa respiratoria de tipo central.

12. APNEA DEL PREMATURO Mas frecuente en RNPT menores de 35 semanas. Los RNPT y RNT presentan pausas respiratorias menor de 10 seg que concuerdan con sueño, movimientos defecatorios y deglución, pero no se asocian a bradicardia ni desaturación. Lo importante no es la pausa respiratoria en si, sino si repercusión sobre la oxigenación y el estado cardiocirculatorio, ya que esto trae riesgo en el neurodesarrollo del RN.

13. APNEA DEL PREMATURO La ADP es significativa cuando…. La pausa respiratoria es mayor a 20 segundos. Episodio de menor duración pero FC mayor a 100 x min o desaturación prolongada ( menor de 80% mas de 4 segundos).

14. RESPIRACION PERIODICA Son pausas respiratorias cortas (5-10 segundos) que alternan con intervalos de respiracion normal menos de 20 segundos. Es benigna. 3% de lactantes saludables.

15. CARACTERISTICA RESPIRACION PERIODICA La mitad de los prematuros con RP presenta apneas en su evolución. Mas común en sueño REM. 90% en RNPT menor de 28-29 semanas. Aumentar la FIO2 la disminuye. Ambas formas de inestabilidad respiratoria declinan con frecuencia entre las 5-10 semanas de edad cronológica y pueden estar asociadas a un patrón obstructivo a nivel vía aérea.

16. APNEAS Y SUEÑO Se sabe que el control respiratorio esta mediado por etapas del sueño. Clasificación del sueño: sueño tranquilo (NREM). Sueño activo (REM). Sueño transicional. Sueño intermedio.

17. APNEAS Y SUEÑO El sueño activo 90% a las 31 semanas de EG, 50% en los de termino. El sueño tranquilo aumenta a mayor EG, 60% a los 3 meses, 90% a los 6 meses. El sueño REM se asocia mas a las apneas.

18. DIAGNOSTICO

20. DIAGNOSTICO Se recomienda monitorizar a los RNPT menor de 34 semanas por el alto riesgo de apnea. Tener en cuenta que las apneas obstructivas no las detecta el monitor respiratorio, debe sospecharse cuando el RN presenta bradicardia y cianosis sin etiología aparente. Diferenciar de la respiración periódica en la que hay ausencia de movimientos respiratorios por pocos segundos, recuperándose el paciente espontáneamente y sin otras manifestaciones.

21. DIAGNOSTICO La apnea idiopática del RNPT aparece al 2Do y 3er día de vida, es raro después de las 2-3 semanas de vida, el RN se encuentra en buenas condiciones entre crisis. Si no presenta las características mencionadas sospechar de apnea secundaria. En RNT siempre apnea es secundaria.

22. MONITOREO-SATURACION Una saturación confiable depende de: Función miocárdica: presión sistólica mayor 35mmhg. Hto mayor 28%. Ph mayor 7.02. Perfusión periférica. Un paciente amenico son saturación normal puede estar hipoxemico.

23. DIAGNOSTICO Buena anamnesis. Estudios : Hemograma PCR Glucemia Calcemia Ionograma Gases en sangre Hemocultivo Eco cerebral Eco abdominal Rxtorax Ecocardiograma

24. TRATAMIENTO Apnea idiopática del prematuro: Monitor cardiorrespiratorio y de SaO2, para detectar los episodios de apneas, frecuencia, duración y efecto sobre saturación. Mantener cuello en posición del olfateo y aspirar secreciones. Mantener temperatura baja dentro del ambiente de termoneutralidad. Evitar episodios de hipoxemia (la administración de O2 debe ser de acuerde a las pautas de oxigenoterapia del prematuro, no pasar los 70-80 mmhg de PO2. Uso de blender.

25. TRATAMIENTO Aminofilina: disminuye los episodios de apnea y la necesidad de ARM. Es un estimulante del SNC, del centro respiratorio, aumenta la ventilación y mejora la contractilidad del diafragma. Efectos colaterales: aumenta el consumo de O2, taquicardia, taquipnea, alteraciones de alimentación enteral, aumento diuresis, hiperglucemia, disminución del umbral convulsivo. Dosis 6mg/kg de ataque, 2mg/kg/dosis EV c/8hs, si aparecen signos de toxicidad disminuir la dosis 10%. Una vez estabilizado el paciente y comenzado alimentación enteral se cambia a teofilina igual dosis vía oral. Tratamiento hasta 34-35 semanas o 5-7 días sin apneas.

26. TRATAMIENTO Cafeína: dosis 20 mg/kg VO o EV dosis ataque, 5 mg/kg/dia una sola dosis mantenimiento. Tiene ventaja sobre aminofilina por tener menos efectos adversos. CPAP: la presión continua positiva en la vía aérea disminuye los episodios de apnea en el prematuro.

27. TRATAMIENTO Colchón de agua como estimulante vestibular y guante conectado a respirador no esta claramente demostrado. En apneas que no responden a las medidas mencionadas se emplea ARM. Apnea secundaria a otra patología: tratar la causa originaria, deben sospecharse siempre que aparezcan por primera vez, reaparecen luego de estabilización o aumenta el numero de aparición, severidad. Descartar anemia, alteraciones hidroelectroliticas, infecciones, DAP, HIC.

28. PRONOSTICO La apnea del prematuro frecuentemente se resuelve a las 36-40 semanas de EPC. Tomar la precaución de dar alta cuando el paciente no presente apneas en 7 días sin tratamiento.