Asistencia Respiratoria Mecánica, ventilacion mecanica

Asistencia Respiratoria Mecánica
Dr. Andrés Cárdenas H.
Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Hospital Luis Vernaza
Hospital Municipal de la Mujer y el niño.

 La ARM consiste en la utilización de máquinas que
ayuden a los pacientes a respirar cuando ellos son
incapaces de realizarlo por sus propios medios.
 Insuficiencia Respiratoria Aguda.
 Insuficiencia Ventilatoria Aguda.

 La insuficiencia Respiratoria se define por una
Po2 < 60 mm de Hg respirando aire
ambiente a nivel del mar.
 La insuficiencia Ventilatoria es calificada por
la elevación de la Pco2 > 50 mm de Hg.

 La ventilación mecánica tiene como objetivo
suplir en forma total o parcial la función
mecánica de los músculos respiratorios y por
lo tanto disminuir el trabajo de los mismos e
incrementar la capacidad funcional residual
(FRC).

 Optimizar el intercambio gaseoso.
 Incrementar la ventilación alveolar.
 Incrementar la oxigenación arterial.
 Mantener el volumen pulmonar.
 Aumentar la CFR.
 Mejorar la distensibilidad.
 Prevenir la lesión pulmonar producida por la VM.
 Barotrauma.
 Volutrauma.
 Biotrauma.
Obejetivos

 Frecuencia respiratoria. > 35 rpm.
 Capacidad vital < 15 ml/Kg.
 Pimáx. < 25 cm de H2O.
 PaO2 < 60 mm Hg.
 PaO2/FiO2 < 200.
 PaCO2 > 55.
 Uso de músculos accesorios.
 Respiración paradójica.
 Deterioro del sensorio.
 Inestabilidad hemodinámica severa.
Indicadores

 Describir tipos de respiraciones y modos de
ventilación.
 Delinear la programación y monitorización para
el inicio de la ventilación mecánica.
 Conocer la interelación de los parámetros
ventiatorios.
 Monitoreo de la VM.

o Tipos de respiraciones: Ciclado por volumen, ciclado
por tiempo, ciclado por flujo.
Interacción paciente/respirador.
Ciclado
Disparo

 Interacción de los tipos de respiraciones con el paciente
 Asistida-controlada (AC)
 Presión de soporte (PSV)
 Mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
 La presión positiva contínua en la vía aérea (CPAP) – No
es un modo de ventilación

Espiración
Inspiración
Presión
Presión
Tiempo
Tiempo
 Ventilación espontánea
 CPAP

 Ventilación asistida-controlada
 Respiraciones cicladas por volumen o tiempo
 Ventilación con Presión de Soporte
 Respiraciones cicladas por flujo
Espiración
Inspiración
Asistida-controlada por volumen

 Ventilación mandatoria intermitente sincronizada
 Respiraciones cicladas por volumen o tiempo
 SIMV + PSV
Respiración ciclada
por volumen
Espontánea

 Presión inspiratoria pico (Ppeak)
 Presión inspiratoria plateau (Pplat)
 Indicador de distensión alveolar
Inspiración Espiración
Ppeak
Pplat
Ppeak
Pplat
Pplat 30 cm H2O

 Determinantes del tiempo inspiratorio con ventilación por
volumen
 Volumen corriente
 Flujo inspiratorio
 Características de la curva inspiratoria
 Inadecuado tiempo espiratorio
 Espiración incompleta
 Respiración cortada (Breath stacking)
®

 Relación I:E.
 Se refiere a las veces que el tiempo inspiratorio
se repite en el tiempo espiratorio.
 Ti. 1 seg Ti 0.5 seg
 Te 2 seg Te 2.5 seg
 T total 3 seg T total 3 seg
 R I:E 1/2 R I:E 1/5

Programación.
 Volumen Corriente.
 Frecuencia Respiratoria.
 Flujo Inspiratorio.
 FiO2.
 PEEP.
 Sensibilidad.
 Presión Control.
 Tiempo Inspiratorio.
 Presión Soporte.
 PIP.
 PEP.
8-10 ml/Kg.
12-14 X´.
40-60 l/min.
100%.
5 cmt H2O.
0,5-2 cmt de H2O.
1-2 Litros de flujo
15 cmt H2O.
0,8-1 seg.
15 cmt H2O.
12-14 cmt H2O.
4-6 cmt H2O.
Volumen control, Presión control, Presión soporte y VNI

Programación.
 Volumen Corriente.
 Frecuencia Respiratoria.
 Flujo Inspiratorio.
 FiO2.
 PEEP.
 Sensibilidad.
8-10 ml/Kg.
12-14 X´.
40-60 l/min.
100%.
5 cmt H2O.
0,5-2 cmt de H2O.
1-2 Litros de flujo
Volumen control.

Programación.
 FiO2.
 PEEP.
 Sensibilidad.
 Presión Control.
 Tiempo Inspiratorio.
100%.
5 cmt H2O.
0,5-2 cmt de H2O.
1-2 Litros de flujo
15 cmt H2O.
0,8-1 seg.
Presión control.

Programación.
 FiO2.
 PEEP.
 Sensibilidad.
 Presión Soporte.
100%.
5 cmt H2O.
0,5-2 cmt de H2O.
1-2 Litros de flujo
15 cmt H2O.
Presión soporte.

Programación.
 FiO2.
 Sensibilidad.
 PIP.
 PEP.
100%.
0,5-2 cmt de H2O.
1-2 Litros de flujo
12-14 cmt H2O.
4-6 cmt H2O.
VNI.

 Diagnóstico
 Mediciones
 Análisis de las curvas
Auto-PEEP
Flujo
de
gas
Auto-PEEP
Monitoreo.

 Consecuencias
  presiones inspiratorias
 Hipotensión
 Empeoramiento de la oxigenación
 Intervenciones para disminuir la auto-PEEP
  Frecuencia respiratoria
  Volumen corriente
  Velocidad del flujo de gas
Monitoreo.

 Las complejas interacciones de los parámetros del
ventilador deben ser estimados para evaluar los
efectos en cada paciente.
 Los determinantes primarios de la oxigenación son
la FiO2 y la presión media de la vía aérea.
 Los pacientes deben ser monitorizados de cerca
durante la ventilación mecánica.
 Mantener Pplat 30 cm H2O.
 La hipotensión después del inicio de la ventilación
mecánica debe ser rápidamente evaluada.

 Paciente de 65 años de edad con exacerbación de EPOC
 Utiliza músculos accesorios y presenta sibilancias después
del tratamiento broncodilatador
 FC 110 latidos/min, TA 160/110 mm Hg, FR 30
respiraciones/min, T 99F (37.2C)
 EAB con 3 L/min O2: pH 7.24, PCO2 60 mm Hg, PO2 65 mm
Hg.
¿Qué tipo de soporte respiratorio debe ser inicado?

 Evita las complicaciones de la intubación
 Preserva los reflejos de la vía aérea
 Mejora la comodidad del paciente
 Disminuye la necesidad de sedación
 Acorta la estadía hospitalaria/UTI
 Mejora la supervivencia
¿Cuales son las ventajas de utilizar ventilación no
invasiva a presión positiva en este paciente

 EAB con 3L/min O2: pH 7.24, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 65
mm Hg.
 FC 110 latidos/min, TA 160/110 mm Hg,
RR 30 respiraciones/min
¿Cuales son las metas del soporte respiratorio?
¿Qué programación debe ser seleccionada para
NPPV?
¿Como debe ser monitorizado el paciente?

 Después de 1 hr de VNI, el paciente no ha mejorado
 Gases en sangre arterial con 40% O2: pH 7.20, PaCO2 65
mm Hg, PaO2 58 mm Hg.
 FC 115 latidos/min, TA 142/98 mm Hg, FR 32
respiraciones/min
¿Cuál es el siguiente paso?

 Se realiza intubación orotraqueal
¿Qué modo ventilatorio debe ser seleccionado?
¿Cuál es el volumen corriente óptimo?
¿Qué frecuencia respiratoria debe ser
programada?
¿Qué flujo debe ser programado?
¿Cual es la FiO2 inicial?

 18 años de edad encontrada
sin respuesta en una fiesta
(Peso 60 kg, Altura 162.6 cm)
 Vómito en la faringe,
intubación difícil
 SpO2 87-88% con 100%
oxígeno
 La alarma de alta presión está
sonando
¿Qué programación del
ventilador está
recomendada?

 Modo
 FiO2
 Frecuencia
 PEEP
 Asistida controlada
(volumen)
 1.0
 550 mL
 10 respiraciones/min
 5 cm H2O
Peso teórico = 45.5 + 2.3 (altura en pulgadas-60) = 55 kg
Peso teórico = (Talla-100)-10% = Kilos

 SpO2
 Gases sanguíneos
 Ppeak
 Pplat
 Auto-PEEP
 Frecuencia
respiratoria
 88%
 pH 7.38, PaCO2 36 mm Hg,
PaO2 57 mm Hg.
 52 cm H2O
 48 cm H2O
 0 cm H2O
 18 respiraciones/min
¿Qué parámetros deben ser medidos?

 SpO2 88% (FiO2 1.0)
 Gases sanguíneos: pH 7.38, PaCO2 36 mm Hg
(4.8 kPa), PaO2 57 mm Hg (7.6 kPa)
 Ppeak 52 cm H2O
 Pplat 48 cm H2O
 Auto-PEEP 0 cm H2O
 Frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min
¿Qué problemas presenta?

 Programación actual del ventilador
 Asistida controlada (volumen)
 FiO2 1.0
 Volumen corriente 550 mL
 PEEP 5 cm H2O
¿Qué cambios en la programación del
ventilador podrían mejorar la oxigenación?

Determinantes de la oxigenación
 FIO2
 Presión media de la vía aérea
 Relación I:E
 Flujo inspiratorio
 PEEP
 Auto-PEEP
 Características de la onda de flujo inspiratorio

 FiO2 1.0
 PEEP 5 cm H2O
¿Cuales son las consecuencias de los
siguientes cambios en el ventilador?
− Aumentar PEEP
− Aumentar el volumen corriente

¿Qué cambios en la programación del
ventilador podrían disminuir la presión
plateau inspiratoria?
 Programación actual del ventilador
 FiO2 1.0
 PEEP 5 cm H2O

No lo olvides !!!
Programar.
Monitorear.
Actuar.
Gracias

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