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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD
                                        TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD



                                 SUSTRATO BIOLÓGICO Y EVALUACIÓN
                                         DE LA ATENCIÓN
                                             M.C. Etchepareborda, L. Abad-Mas


                            BIOLOGICAL SUBSTRATE AND THE EVALUATION OF ATTENTION
            Summary. The intricate neurobiological network of the frontal lobes and their subcortical connec-
            tions, which are involved in attention, allow a basal state of alert, to focus and maintain this state for
            long periods, select the desired stimulus-signal and analyze its components, and to simultaneously
            process input-output and performance. Recognition of the various systems of attention would allow the
            different functions involved in attention to be distinguished and permit better understanding of the
            clinical features and treatment of attention. The different neuropsychological batteries of tests are
            used to investigate not only the final production of the ability, but also the form in which the result is
            obtained. The qualitative and quantitative analysis of the type of errors made by each subject which
            permit recognition of the neurocognitive attention profile. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24]
            [http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
            Key words. Biological substrate of attention. Control of interference. Frontal lobe. Selective attention.
            Sustained attention. State of alert.



                                INTRODUCCIÓN                          nes para alcanzar metas y el mantenimiento
                                                                      motivacional necesario para realizar una ta-
            Conocer la localización anatómica de las dis-             rea, mediante un sistema de activación deno-
            tintas funciones cerebrales es un desafío que             minado tónico. Por otro lado, el lado derecho
            permite el entendimiento de trastornos provo-             es capaz de relacionar los eventos externos
            cados por lesiones focales o generalizadas. Así,          con los internos, mediante un sistema de ac-
            por ejemplo, se reconocen funciones localiza-             tivación denominado fásico. Cuando existe
            das como es la monitorización de la informa-              compromiso del área frontal derecha, se pre-
            ción proveniente del medio ambiente (lóbulos              senta una sintomatología de desinhibición con
            parietal y occipital izquierdos), o bien de la            comportamientos inapropiados (personalidad
            información propia del interior de cada indivi-           internalizadora: se echan la culpa a sí mis-
            duo, sentimientos y emociones (lóbulos parie-             mos, sienten ansiedad, son muy tímidos,
            tal y occipital derechos) [1].                            insistentes).
                Se conoce que la corteza de los lóbulos                   El lóbulo frontal posee una poderosa inter-
            frontales posee funciones de control. Al lado             relación con el núcleo estriado, a través de una
            izquierdo se le atribuye la formulación de pla-           proyección del estriado ventral hacia la región
                                                                      orbitofrontal, mediante el empleo del neuro-
                                                                      transmisor dopamina. Aparentemente esta re-
            Recibido: 26.01.01. Aceptado: 01.02.01.
                                                                      lación es necesaria para desarrollar y mantener
            Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales
            Superiores. Buenos Aires, Argentina.                      el incentivo o motivación neocortical.
            Correspondencia: Dr. Máximo Carlos Etchepareborda.            Para mantener la atención en una tarea du-
            Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales   rante un tiempo prolongado, actividad que de-
            Superiores. Estados Unidos, 3402. (1228) Buenos Aires,
            Argentina. E-mail: mce@interar.com.ar                     nominamos atención sostenida, es necesario
            © 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA CLÍNICA                     el empleo de la dopamina y del sistema de

            REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124                                                                  113




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M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL


          activación tónico cerebral (lóbulo frontal iz-     nas. La dopamina (DA) y la noradrenalina (NA)
          quierdo). Si este sistema no está todavía desa-    se distribuyen de forma diferente en el cere-
          rrollado, se empleará el sistema más primiti-      bro, pues la DA domina en áreas anteriores y la
          vo de activación fásica que está mediado por       NA, en las posteriores. El locus coeruleus des-
          la noradrenalina. La activación de este siste-     empeña un papel importante en los procesos
          ma fásico genera inicios repetidos y reitera-      atencionales y el neurotransmisor principal es
          dos con resultados pobres y de gran variabi-       la NA.
          lidad estadística [1].                                 El sistema NA posee dos componentes:
              Actualmente, se reconocen diferentes sis-      uno central que se origina en el locus coeru-
          temas atencionales que pueden estar compro-        leus, y otro periférico que se forma en la co-
          metidos de forma aislada o global [2-4]. Este      lumna intermediolateral de la médula espi-
          compromiso genera cuadros clínicos diferen-        nal. Las conexiones del locus coeruleus se
          tes desde la ponderación cualitativa y cuantita-   realizan con la corteza cerebral, el mesencé-
          tiva sintomática, desde la forma de evolución,     falo, la médula espinal, pero no con la colum-
          desde el pronóstico a corto y largo plazo, y       na intermediolateral. Aunque ambos sistemas
          desde la posibilidad de presentar diversos cua-    son independientes, existe una interacción
          dros comórbidos.                                   entre ellos [6,7].
              Creemos que es muy importante para las             Cuando las neuronas del locus coeruleus
          etapas diagnóstica y terapéutica el reconoci-      son activadas por un nuevo input sensorial,
          miento de los diversos sistemas atencionales y     responden con un aumento en la actividad
          de los subgrupos neuropsicológicos que cons-       eléctrica (tipo trenecito-burst). Esta respues-
          tituyen.                                           ta coordinada al cambio en el input sensorial
                                                             sugiere que estas neuronas cumplen una fun-
                                                             ción en la orientación y atienden a los inputs
                       SUSTRATO BIOLÓGICO                    sensoriales con contraste repentino o bien
                                                             adversos [7].
          Modelos atencionales                                   Otras estructuras relacionadas con el lo-
          1. Modelo anterior-posterior                       cus coeruleus son el núcleo hipogloso propo-
          2. Modelo dopamina-noradrenalina                   situs y el núcleo paragigantocellularis. El pri-
          3. Modelo hemisferio izquierdo-derecho.            mero está también conectado con las áreas
                                                             oculares y pre-oculomotoras del tronco cere-
          El sistema atencional se ha dividido desde hace    bral y su función es la de orientar la conducta
          mucho tiempo en dos grandes sistemas deno-         y los movimientos de la cabeza y de los ojos
          minados anterior y posterior. El anterior, tam-    hacia los estímulos. El segundo se conecta
          bién conocido como sistema ejecutivo, está         con el núcleo del tracto solitario y se encarga
          formado por estructuras con diferente ontoge-      del procesamiento de la información en rela-
          nia como son el sistema límbico y las áreas        ción con el estado vegetativo del cuerpo y los
          frontales y prefrontales [5].                      numerosos inputs sensoriales desde la médu-
              El sistema posterior está compuesto por las    la espinal y desde los núcleos sensoriales del
          áreas sensoriales del lóbulo parietal, el tálamo   tronco cerebral. Este sistema NA se distribu-
          óptico y el tronco cerebral.                       ye intensamente en las áreas posteriores del
              Los neurotransmisores más destacados de        cerebro.
          los circuitos atencionales pertenecen al siste-        El otro sistema es el dopaminérgico. En el
          ma adrenérgico y se denominan catecolami-          cerebro hay entre tres y cinco veces más neu-

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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD


            Tabla I.

            Modelo                   Modelo dopamina   Modelo                 Funciones                      Lesión
            anterior-posterior       -noradrenalina    izquierdo-derecho

            Anterior,                Dopamina          Izquierdo, tónico,     Procesamiento                  Depresión reactiva,
            sistema límbico                            estímulos rutinarios   de la información              patrón externalizante,
            y las áreas frontales                                             que requiere una visión        incapacidad
            y prefrontales                                                    de la fóvea, con la            para planificar
                                                                              identificación de objetos
                                                                              y con la atención sostenida

            Posterior,               Noradrenalina     Derecho, fásico,       Procesamiento                  Depresión endógena,
            las áreas sensoriales                      estímulos nuevos       de la información              alteración en ambos
            del lóbulo parietal,                                              que requiere visión            sistemas noradrenalina-
            el tálamo óptico                                                  periférica, localización       dopamina, hiperactividad
            y el tronco cerebral                                              espacial y cambio rápido       conductual, desinhibición
                                                                              en la atención




            ronas dopaminérgicas que noradrenérgicas. A                 pertar, o excitación fásica, que regula las res-
            diferencia de lo difuso en sus proyecciones del             puestas sensoriales del cerebro frente al input
            sistema NA, el sistema DA está topográfica-                 perceptual, el cual se vincula al sistema NA y
            mente bien organizado en cinco grupos, de los               al sistema posterior. La función predominante
            cuales los más importantes son: el sistema                  es el procesamiento de la información que re-
            mesoestriatal, el sistema mesolímbico y el                  quiere visión periférica, localización espacial
            mesocortical [8].                                           y cambio rápido en la atención.
                Los lóbulos frontales están ampliamente
            inervados por el sistema DA que proviene de                 Sustrato biológico de la atención (Tabla I)
            las áreas ventrotegmentales (sistema mesoes-                Las funciones de la corteza prefrontal inclu-
            triatal) y el de la sustancia negra (sistema me-            yen un grupo de habilidades conocidas en con-
            solímbico); asimismo, reciben proyecciones se-              junto como funciones ejecutivas. Estas son:
            paradas desde el sistema mesocortical que al-               selección y control cognitivo de los movimien-
            canzan a la corteza frontal dorsolateral y                  tos, planificación, memoria de corta latencia,
            mediorbital [6,7].                                          memoria de trabajo, fluencia, inhibición, cam-
                Con respecto a la diferencia entre los he-              bio de estado, mantenimiento de estados y
            misferios izquierdo y derecho, Tucker and                   control de interferencia [10,11].
            Williamson [9] propusieron una especializa-                     Las funciones de la corteza prefrontal
            ción hemisférica para los procesos psicológi-               pueden dividirse en dos áreas principales: el
            cos de activación y de despertar. En este mode-             área dorsolateral prefrontal y el área frontal
            lo, el hemisferio izquierdo se especializa en la            inferior.
            activación tónica, la cual mantiene al cerebro                  El área dorsolateral prefrontal incluye las
            listo para la acción motora. El hemisferio iz-              áreas 9 y 46 de Brodman, y tiene numerosas
            quierdo está unido al sistema DA y al sistema               fibras conectadas con los ganglios basales, el
            anterior del cerebro, y se le relaciona con el              sistema límbico, el colículo superior, las áreas
            procesamiento de la información que requiere                parietales posteriores y el surco temporal su-
            una visión de la fóvea, con la identificación de            perior. Las áreas 11 y 14 pertenecen al área
            los objetos y con la atención sostenida. El he-             frontal inferior y están conectadas con el ló-
            misferio derecho está especializado en el des-              bulo temporal (región visual y auditiva), la

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M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL


          amígdala, el hipotálamo, la ínsula y la corteza   las respuestas prepotentes, el hecho de poder
          piriforme.                                        relacionar representaciones mentales creadas
              Se considera que los hemisferios izquierdo    con lo previamente esperado y la capacidad
          y derecho son diferentes tanto funcional como     para corregir, son todas funciones del lóbulo
          bioquímicamente, pero poseen acciones y fun-      frontal.
          ciones complementarias.

                                                                LATERALIZACIÓN CEREBRAL
                   DESARROLLO DEL LÓBULO                              Y ATENCIÓN
                         FRONTAL
                                                            Si bien la atención es fruto del trabajo de am-
          Los lóbulos frontales son la estructura res-      bos hemisferios, el hemisferio izquierdo man-
          ponsable de las funciones mentales superio-       tiene un control contralateral específico y el
          res y de la conducta humana. El desarrollo de     hemisferio derecho ejecuta, por un lado, un
          dicha estructura muestra un proceso continuo      control bilateral y, por el otro, regula el sistema
          y homogéneo, con dos picos sobresalientes.        de despertar y mantiene el estado de alerta. De
          El primero de ellos ocurre entre los 2 meses y    esta manera, se presenta un predominio fun-
          los 2 años de edad y se relaciona principal-      cional del hemisferio derecho y especialmente
          mente con el aumento del número de neuro-         del sistema frontoestriado.
          nas. El segundo pico ocurre alrededor de los          El hemisferio izquierdo logra sus funcio-
          7 años y se caracteriza por el aumento en el      nes gracias al empleo de circuitos dopami-
          número de conexiones interneuronales y por        nérgicos y en menor grado de circuitos coli-
          la especialización sináptica [12-14]. La espe-    nérgicos. El hemisferio derecho utiliza las
          cialización y la lateralización de las funcio-    vías noradrenérgicas y en menor medida las
          nes del lóbulo frontal pertenecen a las últimas   serotoninérgicas. El hemisferio derecho está
          adquisiciones durante el desarrollo del segun-    mejor preparado para regular la atención se-
          do pico.                                          lectiva (vía noradrenérgica).
              Tanto la madurez de los neurotransmisores         Uno de los estudios más detallados sobre
          como la mielinización desempeñan un papel         la atención es el realizado sobre la vía visual.
          importante en las funciones del lóbulo frontal.   La base neurofisiológica es una compleja red
          La mielinización se considera un proceso ma-      neuronal que involucra tanto estructuras cor-
          durativo que abarca toda la vida del ser huma-    ticales como subcorticales [2]. El circuito bá-
          no; se cree que es el resultado neuroanatómico    sico subcortical de la atención está constitui-
          de los procesos de aprendizaje que involucran     do por las conexiones entre el colículo supe-
          la cognición y la adaptación emocional en re-     rior, el pulvinar, el núcleo caudado y la pars
          ferencia a los requerimientos del medio am-       reticularis de la sustancia negra. Las princi-
          biente [15-18].                                   pales estructuras corticales involucradas en la
              Los procesos madurativos del lóbulo fron-     atención visual incluyen las áreas visuales oc-
          tal comprenden funciones complejas, que, de       cipitales, la corteza temporal inferior, la cor-
          acuerdo con el tipo de tareas, con la evidencia   teza parietal posterior, los campos oculofron-
          de razonamiento, el foco de atención y otras      tales, la corteza prefrontal lateral y el cíngulo.
          funciones, están presentes en niños normales      Las conexiones pueden dividirse en tres cir-
          entre los 4 y los 12 años [19-22]. La regula-     cuitos principales:
          ción de la emoción, la capacidad para inhibir       – Inferior u occipitotemporal o ventral (des-

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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD


                 de la corteza visual primaria hasta la corte-           corresponde al nivel de conciencia necesa-
                 za temporal inferior). Se conecta con la                rio para mantener el estado vigil.
                 corteza prefrontal dorsolateral, e intervie-       2.   El span atencional coincide con el span de
                 ne en el reconocimiento visuoperceptivo                 memoria. Suele evaluarse por el número de
                 de los objetos y en el análisis multimodal              estímulos (serie de golpes rítmicos, de dí-
                 de las características preceptuales del estí-           gitos, de posiciones de cubos en un table-
                 mulo señal.                                             ro), que uno es capaz de repetir. Pueden
               – Superior u occipitoparietofrontal o dorsal              distinguirse varias modalidades: la acústi-
                 (desde la corteza visual primaria, pasa por             ca, la audioverbal y la visuoespacial.
                 la corteza parietal posterior y llega hasta la     3.   La atención selectiva o focal es una aten-
                 corteza prefrontal dorsolateral). Interviene            ción perceptiva regulada. Este tipo de aten-
                 en el reconocimiento de la ubicación espa-              ción es el necesario para realizar un análi-
                 cial del estímulo en cuestión y de la ejecu-            sis de los elementos constitutivos de cada
                 ción visuomotora [23].                                  estímulo señal (p. ej., forma, color, tama-
               – Interconexiones entre la corteza parietal               ño, intensidad luminosa, brillo, contraste
                 posterior, la corteza prefrontal dorsolateral           para los estímulos visuales).
                 y el cíngulo posterior y anterior, respecti-       4.   La atención de desplazamiento entre los
                 vamente. La corteza parietal posterior, en              hemicampos visuales es el prototipo de
                 especial la derecha, es la estructura princi-           atención regulada por el sistema atencional
                 pal del sistema atencional posterior encar-             posterior. La forma de explorarla es me-
                 gado de la atención selectiva o focalizada.             diante un paradigma con señal de aviso
                 Esta estructura neuroanatómica está cons-               espacial, necesaria para focalizar la aten-
                 tituida por la corteza posterosuperior pa-              ción sobre un área del campo visual.
                 rietal y se define por la zona comprendida         5.   La atención serial es el mecanismo que ne-
                 alrededor del surco intraparietal, el giro              cesitamos para realizar tareas de búsqueda
                 parietal inferior (área 39) y la zona 7a para           y cancelación de un estímulo repetido en-
                 la atención visual y 7b para la atención so-            tre otros que actúan como distractores.
                 matosensorial. La corteza prefrontal suele         6.   La atención dividida, dual o compartida, se
                 dividirse en tres regiones: dorsolateral, or-           refiere a la que empleamos cuando dos o
                 bital y medial. La corteza prefrontal dorso-            más tareas deben llevarse a cabo al mismo
                 lateral está vinculada a un sistema excitato-           tiempo o procesarse en paralelo; por ejem-
                 rio, mientras que la corteza orbitomedial o             plo, teclear o tapping (golpes sucesivos
                 paralímbica podría corresponder a un sis-               digitales) mientras se lee un texto, y la con-
                 tema inhibitorio.                                       ducción de dos simuladores de automóvi-
                                                                         les, uno con cada mano, mientras se condu-
                                                                         ce dos coches en el monitor de un ordena-
                   PRINCIPALES TIPOS CLÍNICOS                            dor (Driver Test) [4].
                          DE ATENCIÓN                               7.   La atención de preparación es aquella que
                                                                         se prepara para una tarea cognitiva, movi-
            Los tres sistemas atencionales se interrelacio-              lizando o anticipando los esquemas o res-
            nan de forma compleja y generan diversas fun-                puestas previsibles más apropiados a la ta-
            ciones propias de la atención. Actualmente, se               rea que se va a desempeñar. Este tipo de
            reconocen nueve formas diferentes [2]:                       atención facilita una tarea prevista.
             1. El estado de vigilia o de alerta (arousal)          8.   La atención sostenida, concentración o vi-

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M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL


          Tabla II. Basada en Posner y Petersen [24] y Stuss [25], y modificado por Etchepareborda.

          Atención                        Topografía                           Comentario                          Evaluación

          Alerta o arousal                Sistema reticular activador,         Nivel de conciencia                 Neurofisiológica
                                          tálamo óptico, sistema límbico,      de a fase IV del sueño
                                          ganglios basales, corteza            a la hipervigilia,
                                          frontal atención tónica              preparación de respuestas,

          Amplitud de atención span                                            El span atencional se explora       Reproducción de golpes
                                                                               con las modalidades auditivas,      rítmicos, subtest de dígitos
                                                                               audioverbales                       de la WAIS-WISC,
                                                                               y visuoespaciales                   cubos de Corsi

          Atención selectiva              Región parietal posterior            Responde a un estímulo              Tareas de cancelación
          o focalizada                    derecha (control de ambos            tras evaluar las características    o de apareamiento visual,
                                          hemicampos visuales)                 del mismo según un plan             MCC-94 SAT, pruebas
                                          e izquierda (control                 determinado                         de búsqueda visual
                                          de hemicampo visual derecho)

          Atención de desplazamiento      Región parietal posterior,           Proceso para seleccionar            Driver Test: velocidad
          o intercambio entre             colículo superior, sistema frontal   preferencialmente información       de anticipación
          hemicampos visuales             superior (cíngulo anterior           prioritaria en uno y en otro
          (shifting attention)            y área motora suplementaria)         hemicampo visual

          Atención serial                 Región parietal posterior,           Pruebas de cancelación              Driver Test: test de reacción
          (serial attention)              pulvinar lateral                                                         múltiple con output motor,
                                                                                                                   test de cancelación de letras
                                                                                                                   o de números, test
                                                                                                                   de negligencia

          Atención dividida               Región parietal inferior,            Proceso por el que                  Driver Test: test
          o dual o compartida             cíngulo anterior,                    se responde                         de coordinación visuomotriz
                                          prefrontal dorsolateral,             simultáneamente a un doble          bimanual, tapping
                                          hemisferio derecho                   estímulo y se pone en marcha        con interferencia
                                                                               una doble activación

          Atención de preparación,        Prefrontal dorsolateral              Preparación de respuestas           Potenciales cognitivos,
          Bereitshaftpotential                                                 apropiadas                          CPT-RT visual

          Atención sostenida              Cíngulo anterior, prefrontal         Mantenimiento persistente           CPT, Driver Test:
          o concentración                 dorsolateral (9 y 46),               del estado de alerta a pesar        atención concentrada
          o vigilancia                     neoestriado (caudado),              de la frustración                    y resistencia vigilante
                                          tálamo óptico, orbitofrontal         y del aburrimiento                  a la monotonía
                                          lateral (corteza parietal)

          Inhibición                      Cíngulo anterior, prefrontal         Atención necesaria                  Stroop, Go-no Go
          (suppressing attention)         dorsolateral, hemisferio             para inhibir una respuesta
                                          derecho                              natural

          WAIS-WISC: Weschler Adults Intelligence Scale-Weschler Intelligence Scale for Children; MCC-94 SAT: monitorización cognitiva computariza-
          da-94 Selective Attention Test; CPT-RT: Continous Performance Test-Reaction Time.




               gilancia es la que permite sostener la aten-                          cabo la prueba ‘color-palabra’ del test
               ción para realizar una tarea durante un pe-                           Stroop. En esta tarea se debe inhibir la res-
               ríodo prolongado. La evaluación a través                              puesta facilitada por la lectura de una pala-
               del Continous Performance Test (CPT) o                                bra, para permitir responder con el nombre
               test de ejecución continua es uno de los                              del color con que se ha escrito la misma.
               más difundidos.                                                       Ello responde a la selección de un estímulo
            9. La inhibición de respuestas automáticas o                             con doble entrada de procesamiento, en
               naturales, como las necesarias para llevar a                          donde una de las entradas es inhibida para

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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD


                  dar paso al desarrollo de la otra. Este meca-    la autorregulación a través de los mecanismos
                  nismo también se denomina control de in-         de monitorización pre, per y posfuncionales,
                  terferencia [4].                                 la flexibilidad cognitiva y la ponderación del
                                                                   tiempo y el espacio, entre otros [26].
            Según Posner y Petersen [24] (Tabla II), la aten-           El período de mayor desarrollo de las fun-
            ción se puede describir como una función ce-           ciones ejecutivas se realiza entre los 6 y los
            rebral regulada por tres sistemas neurofuncio-         8 años [27]. Así, se adquiere la capacidad de
            nales entrelazados:                                    autorregular el comportamiento y la conduc-
              – Sistema de alerta o arousal                        ta, y se empiezan a fijar metas y a anticipar
              – Sistema de atención posterior o perceptiva         eventos.
              – Sistema de atención anterior o supervisora.             Según Luria [28], el disturbio en la organi-
                                                                   zación del acto intelectual que alcanza a pa-
            El primer sistema equivale al que Mesulam              cientes con síndrome frontal demuestra ser par-
            denomina atención matriz; dicho sistema re-            ticularmente distinto del proceso normal. Es-
            gula la capacidad de información global y su-          tos pacientes no someten las condiciones del
            ministra la atención tónica o primaria [2].            problema a un análisis preliminar y no con-
                El segundo sistema permite orientarnos y           frontan sus partes separadas, motivo por el cual,
            localizar los estímulos, es decir, ser selectivos      como regla, los afectados sólo toman fragmen-
            con la información principal. Este sistema se          tos al azar de las condiciones y empiezan a
            denomina atencional posterior y de él depende          realizar operaciones lógicas parciales sin in-
            la integridad de los tipos clínicos de atención        tentar formular una estrategia general y sin
            de desplazamiento, la atención selectiva espa-         confrontar su operación con otros elementos
            cial o búsqueda visual, y la atención serial (ta-      de las condiciones del problema; ninguno de
            reas de cancelación).                                  ellos enfrenta el resultado obtenido con la con-
                El tercer sistema, el atencional anterior,         dición inicial o el modelo propuesto.
            equivale al vector de atención de Mesulam y                 En ausencia de un adecuado control men-
            regula la dirección y el objetivo de la atención       tal, las acciones no se reorientarían según las
            dentro de los espacios conductuales relevan-           experiencias pasadas o según lo verbalizado
            tes. De él depende la integridad de los tipos          en un momento dado.
            clínicos de atención dividida, la atención de               Esta misma disociación entre el lenguaje
            preparación, la inhibición y la atención selec-        y la acción se manifiesta en la dificultad para
            tiva a propiedades del objeto (color, forma y          inhibir una respuesta ante un estímulo y emi-
            movimiento) [2].                                       tirla ante otro. Es lo que Luria y Drevre [28]
                                                                   señalaban como falta de reorientación a la ac-
                                                                   ción. La capacidad de responder adecuada-
                                     EVALUACIÓN                    mente a diferentes consignas propuestas se-
                                                                   gún la demanda se denomina flexibilidad
            La exploración del sistema prefrontal incluye          cognitiva.
            necesariamente el estudio de las funciones eje-             El funcionamiento de los lóbulos frontales
            cutivas. Estas funciones son el conjunto de ha-        se relaciona con los niveles más elevados de la
            bilidades cognitivas necesarias para realizar          función cortical, entre los cuales se encuentran
            tareas como la planificación secuencial de ac-         los inherentes a la actividad intelectual, como
            tividades, la programación, la corrección de           una conducta orientada a una meta y la plani-
            acuerdo a un plan, la anticipación de eventos,         ficación conductual autodirigida.

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M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL


                      CONCEPTO DE BATERÍA                     conducta hiperactiva; y otro es el relacionado
                       NEUROPSICOLÓGICA                       con el compromiso de la atención selectiva
                                                              [4,37]. Esta distinción permite reconocer el
          De acuerdo con Salamero [29], las baterías          compromiso de dos sistemas que provocarán
          neuropsicológicas tienen actualmente un cam-        sintomatología clínica diferente y, de esta for-
          po de utilización muy amplio que incluye,           ma, reconocer la presencia de subtipos aten-
          además del estudio y detección de lesiones          cionales. Así, por ejemplo, es posible encon-
          cerebrales, el análisis de los trastornos psico-    trar un primer grupo con trastorno de la aten-
          patológicos y de los aspectos evolutivos de la      ción, impulsividad y desinhibición, y un
          infancia y el envejecimiento normal. El objeti-     segundo grupo con reacciones lentas y estado
          vo de una batería neuropsicológica es reunir        de confusión y/o inatención de los eventos que
          un conjunto de pruebas sensibles a los efectos      le competen (no tienen impulsividad ni desin-
          que producen las lesiones y/o disfunciones          hibición). Ambos grupos coinciden con la si-
          cerebrales sobre el rendimiento intelectual. Una    guiente sintomatología: problemas para finali-
          batería neuropsicológica es un procedimiento        zar las tareas, completar tareas, concentrarse,
          para obtener un conjunto homogéneo de infor-        desatentos, incapacidad para seguir tareas di-
          mación con elevado poder explicativo, aunque        rigidas, deterioro en el aprendizaje escolar y
          necesariamente no sea exhaustivo: permite la        fracasos [38].
          comparación entre individuos y grupos, pero             La memoria de trabajo y el control motor
          deja la posibilidad de complementarla por el        son también funciones ejecutivas y se evalúan
          análisis de las características individuales de     con el CPT. Parece que existe suficiente evi-
          cada paciente.                                      dencia para relacionar al área 46 (corteza dor-
                                                              solateral frontal) con la memoria de trabajo.
                                                              Este área posee proyecciones recíprocas con la
              BATERÍAS NEUROPSICOLÓGICAS                      corteza parietal de asociación (área 7), las áreas
                   COMPUTARIZADAS                             corticales para las habilidades de procesamiento
                                                              mnésico visuoespacial y auditivo, y la corteza
          La relevancia de los lóbulos frontales adquiere     encargada de la organización de actividades
          un valor primordial en los trastornos del neu-      cognitivas complejas.
          rodesarrollo infantil [30-32].                          La corteza prefrontal también regula la con-
              Algunos de los tests que miden las funcio-      ducta motora a través de sus proyecciones ha-
          nes del lóbulo frontal, como el Wisconsin Card      cia el núcleo caudado y la corteza premotora.
          Sorting Test, el test con tareas Go-no Go y el      A través de su relación con el hipotálamo y la
          test de interferencia de Stroop, pueden reali-      amígdala se encarga del procesamiento de la
          zarse ya entre los 9 y los 13 años con una res-     conducta afectiva.
          puesta similar a la de los adultos, previa consi-       Clínicamente, la memoria de trabajo es ne-
          deración madurativa [4,33-36].                      cesaria para un amplio espectro de aprendiza-
              La atención es un concepto complejo y di-       jes escolares, que involucran tareas cognitivas,
          námico derivado de la interrelación de diferen-     académicas y lingüísticas [39,40].
          tes sistemas neuroanatómicos. El compromiso             A continuación, se describen brevemente
          de las habilidades atencionales puede expli-        las baterías neuropsicológicas empleadas en la
          carse por varias teorías. Uno de los razona-        evaluación de pacientes con trastornos neuro-
          mientos surge de vincular el trastorno de la        psiquiátricos infantiles y juveniles.
          atención sostenida con la impulsividad y la          1. Neuropsychologische Testbatterie Rothen-

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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD


                 berger. W. Woerner y F. Stratmann. Institut      o número de elementos que una persona puede
                 für Seelische Gesundheit. Ruprecht-Karls-        mantener simultáneamente en su foco de
                 Universitat Heidelberg. Mannheim, 1987.          atención.
                 Se trata de una batería de tests neuropsico-         Memoria inmediata no verbal. Memoria de
                 lógicos computarizados para la evaluación        objetos: recordar los elementos presentados en
                 del lóbulo frontal.                              una lámina y marcarlos en una hoja de evaluación.
              2. Neuropsychologische Testbatterie zur Er-             Memoria verbal a corto plazo. Memoria de
                 fassung von Aufmerksamkeitdefiziten. Pe-         textos: la prueba consiste en el recuerdo inme-
                 ter Zimmermann y Bruno Fimm. Psycho-             diato de dos párrafos. A diferencia de la repe-
                 logische Institut der Universitat. Freiburg,     tición de dígitos, éste implica la elaboración
                 1989. Es una batería de test neuropsicoló-       semántica del material percibido.
                 gicos computarizados para la evaluación              Memoria secuencial verbal. Memoria de
                 de los déficit atencionales.                     colores: se determina por el número de los
              3. STIM-Neuropsychological Test Batery by           nombres de colores evocados, tras presentar-
                 Neuroscan’90. Es una batería neuropsico-         los de forma secuencial.
                 lógica computarizada para niños y adultos.           Los tests que estudian la memoria retrógra-
              4. Monitorización cognitiva computarizada           da, por ejemplo aquellos que evalúan informa-
                 (MCC). M.C. Etchepareborda y Comas,              ción pública, requieren una actualización per-
                 1993. Monitorización cognitiva computari-        manente [3] y su empleo muestra una restric-
                 zada para la evaluación de las funciones ce-     ción regional.
                 rebrales superiores. Módulos: atención (CPT
                 –test de atención sostenida–, SAT –test de
                 atención selectiva–, RT –tiempo de reacción);         FORMACIÓN DE CONCEPTOS
                 cognición (COG –flexibilidad cognitiva–,
                 Wisconsin Card Sorting Test); interferencia      El Wisconsin Card Sorting Test es uno de los
                 (STB –test de interferencia color/palabra–,      test más empleados para estudiar la conducta
                 Stroop Test modificado para ordenador).          de abstracción y la flexibilidad en el cambio de
                                                                  estrategias cognitivas. La posibilidad de estu-
                                                                  diar la tendencia a la perseveración hace de
                  BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA                        este test un elemento de elección para distintos
                    EMPLEADA EN NUESTRO                           grupos diagnósticos, ya que existe documen-
                     LABORATORIO LAFUN                            tación suficiente para pacientes con lesiones
                                                                  cerebrales, alcohólicos y esquizofrénicos.
            Atención
            Tiempos de reacción: monomodales (visual y            Mecanismos inhibitorios neocorticales
            auditivo) y global.                                   Control de Espera. Imposibilidad de aguardar
             – Atención selectiva                                 situaciones de espera. Se evalúa a través de
             – Atención sostenida                                 diferentes tests. Los errores obtenidos se deno-
             – Atención concentrada y resistencia vigilan-        minan errores de espera o bien respuestas pre-
               te a la monotonía.                                 coces. Estos errores se desarrollan en una si-
                                                                  tuación en la cual se aguarda un estímulo señal
            Memoria                                               determinado y la respuesta se obtiene antes de
            Memoria inmediata verbal o memoria de nú-             la presentación del mismo (durante el interva-
            meros (retención de dígitos). Se observa el span      lo interestímulo).

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M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL


              Control de impulsos. El test de Rosvold o                           Velocidad de anticipación. El objetivo de
          CPT muestra errores de espera del estímu-                          esta prueba es evaluar las posibles desviacio-
          lo-señal y errores de comisión, estos últimos                      nes perceptivas que tenga un sujeto de la velo-
          provocados por la respuesta de situaciones no                      cidad; es decir, su correcta percepción de un
          target (p. ej., situación target: O-X; situación                   fenómeno físico como es la velocidad, a través
          no target: O-H). Otro test mide la percepción                      de una respuesta de anticipación en la que el
          de la velocidad; se trata del test de velocidad de                 sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol
          anticipación y evalúa la respuesta de anticipa-                    para no precipitar su respuesta.
          ción en la que el sujeto debe realizar un ejerci-                       Test de coordinación visuomotriz bimanual.
          cio de autocontrol.                                                El objetivo de esta prueba es evaluar la coordi-
              Control de interferencia. Se emplea la                         nación visuo-perceptivo-motriz del sujeto en
          prueba color/palabra del test de interferen-                       ambas manos simultáneamente. Ello implica
          cias de Stroop. Este test permite evaluar la                       la capacidad del sujeto para llevar de forma
          capacidad de individualizar una de las moda-                       simultánea el control de una tarea diferente en
          lidades de estímulos que poseen al menos dos                       cada mano y de forma independiente, es decir,
          modalidades diferenciadas. Estímulos de do-                        procurando que las acciones realizadas con una
          ble entrada: la prueba incluye lectura de pala-                    mano no influyan sobre la otra.
          bras, nominación de barras de colores y, fi-                            Test de reacción múltiple con output mo-
          nalmente, la nominación del color de edición                       tor. El objetivo es evaluar el porcentaje de res-
          de palabras (nombres de los colores: rojo, ver-                    puestas discriminativas realizadas correcta-
          de, azul y negro).                                                 mente, a través del empleo de un polirreactí-
                                                                             grafo computarizado.
          Motricidad                                                              Atención concentrada y resistencia vigilan-
          Driver-Test                                                        te a la monotonía. Evaluación de las respuestas
          Es una evaluación de la coordinación visuo-                        correctas en un test simple, repetitivo, con
          motriz a través de un sistema computarizado                        output motor de cuatro miembros y con estí-
          que incluye las siguientes pruebas:                                mulos bimodales: visuales y auditivos.


                                                                  BIBLIOGRAFÍA

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          122                                                                                 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124




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TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD

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                    ioral characteristics of 10- to 12- years-old children with         of methylphenidate on working memory in ADHD chil-
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                          SUSTRATO BIOLÓGICO                                                     SUSTRATO BIOLÓGICO
                      Y EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN                                              E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO
            Resumen. La intrincada red neurobiológica de los                       Resumo. A intrincada rede neurobiológica dos ló-
            lóbulos frontales y de sus conexiones subcorticales,                   bulos dianteiros e de suas conexões subcorticales
            que interviene en la atención, permite contar con un                   que intervem na atenção permite ter um estado de
            estado de alerta basal, focalizar y sostener durante                   alerta basal, focalizar e sustentar durante períodos
            períodos prolongados la misma, seleccionar el                          prolongados o mesmo, selecionar o estímulo-sinal
            estímulo-señal deseado y analizar sus componentes,                     desejado e analisar seus componentes, como tam-
            así como poder ejercer simultáneamente procesos de                     bém ser capaz de exercer processos de input-output
            input-output y de performance. El reconocimiento de                    simultaneamente e de desempenho. O reconhecimen-
            los diversos sistemas atencionales permitirá indivi-                   to dos diversos sistemas atencionales permitirá in-
            dualizar las distintas funciones atencionales y conse-                 dividualizar os diferentes exercícios de atenção e

            REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124                                                                                              123




RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65            123                                                       10/04/01, 21:30
M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL

          guir así un mejor entendimiento de la clínica y tera-     adquirir um melhor entendimento da clínica e tera-
          péutica de la atención. Las distintas baterías neuro-     pia da atenção deste modo. As diferentes provas
          psicológicas estudian no sólo la producción final de      neuropsicológicas não só estuda a produção final de
          una habilidad, sino también la forma en que se logra      uma habilidade, mas também a forma em que o resul-
          el resultado. Los análisis cualitativos y cuantitativos   tado é alcançado. As análises qualitativas e quanti-
          del tipo de errores que comete cada probando permi-       tativas do tipo de erros que fazem para cada provan-
          tirán reconocer el perfil neurocognitivo atencional.      do permitirão reconhecer o perfil neurocognitivo de
          [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24] [http://                atenção. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24]
          www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]                        [http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf]
          Palabras clave. Atención selectiva. Atención sosteni-     Palavras chave. Atenção contínua. Atenção seleti-
          da. Control de interferencia. Estado de alerta. Ló-       va. Controle de interferência. Estado de alerta.
          bulo frontal. Sustrato biológico de la atención.          Lóbulo dianteiro. Sustrato biológico da atenção.




          124                                                                    REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124




RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65     124                                            10/04/01, 21:30

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  • 1. TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD SUSTRATO BIOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN M.C. Etchepareborda, L. Abad-Mas BIOLOGICAL SUBSTRATE AND THE EVALUATION OF ATTENTION Summary. The intricate neurobiological network of the frontal lobes and their subcortical connec- tions, which are involved in attention, allow a basal state of alert, to focus and maintain this state for long periods, select the desired stimulus-signal and analyze its components, and to simultaneously process input-output and performance. Recognition of the various systems of attention would allow the different functions involved in attention to be distinguished and permit better understanding of the clinical features and treatment of attention. The different neuropsychological batteries of tests are used to investigate not only the final production of the ability, but also the form in which the result is obtained. The qualitative and quantitative analysis of the type of errors made by each subject which permit recognition of the neurocognitive attention profile. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24] [http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf] Key words. Biological substrate of attention. Control of interference. Frontal lobe. Selective attention. Sustained attention. State of alert. INTRODUCCIÓN nes para alcanzar metas y el mantenimiento motivacional necesario para realizar una ta- Conocer la localización anatómica de las dis- rea, mediante un sistema de activación deno- tintas funciones cerebrales es un desafío que minado tónico. Por otro lado, el lado derecho permite el entendimiento de trastornos provo- es capaz de relacionar los eventos externos cados por lesiones focales o generalizadas. Así, con los internos, mediante un sistema de ac- por ejemplo, se reconocen funciones localiza- tivación denominado fásico. Cuando existe das como es la monitorización de la informa- compromiso del área frontal derecha, se pre- ción proveniente del medio ambiente (lóbulos senta una sintomatología de desinhibición con parietal y occipital izquierdos), o bien de la comportamientos inapropiados (personalidad información propia del interior de cada indivi- internalizadora: se echan la culpa a sí mis- duo, sentimientos y emociones (lóbulos parie- mos, sienten ansiedad, son muy tímidos, tal y occipital derechos) [1]. insistentes). Se conoce que la corteza de los lóbulos El lóbulo frontal posee una poderosa inter- frontales posee funciones de control. Al lado relación con el núcleo estriado, a través de una izquierdo se le atribuye la formulación de pla- proyección del estriado ventral hacia la región orbitofrontal, mediante el empleo del neuro- transmisor dopamina. Aparentemente esta re- Recibido: 26.01.01. Aceptado: 01.02.01. lación es necesaria para desarrollar y mantener Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Buenos Aires, Argentina. el incentivo o motivación neocortical. Correspondencia: Dr. Máximo Carlos Etchepareborda. Para mantener la atención en una tarea du- Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales rante un tiempo prolongado, actividad que de- Superiores. Estados Unidos, 3402. (1228) Buenos Aires, Argentina. E-mail: mce@interar.com.ar nominamos atención sostenida, es necesario © 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA CLÍNICA el empleo de la dopamina y del sistema de REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 113 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 113 10/04/01, 21:29
  • 2. M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL activación tónico cerebral (lóbulo frontal iz- nas. La dopamina (DA) y la noradrenalina (NA) quierdo). Si este sistema no está todavía desa- se distribuyen de forma diferente en el cere- rrollado, se empleará el sistema más primiti- bro, pues la DA domina en áreas anteriores y la vo de activación fásica que está mediado por NA, en las posteriores. El locus coeruleus des- la noradrenalina. La activación de este siste- empeña un papel importante en los procesos ma fásico genera inicios repetidos y reitera- atencionales y el neurotransmisor principal es dos con resultados pobres y de gran variabi- la NA. lidad estadística [1]. El sistema NA posee dos componentes: Actualmente, se reconocen diferentes sis- uno central que se origina en el locus coeru- temas atencionales que pueden estar compro- leus, y otro periférico que se forma en la co- metidos de forma aislada o global [2-4]. Este lumna intermediolateral de la médula espi- compromiso genera cuadros clínicos diferen- nal. Las conexiones del locus coeruleus se tes desde la ponderación cualitativa y cuantita- realizan con la corteza cerebral, el mesencé- tiva sintomática, desde la forma de evolución, falo, la médula espinal, pero no con la colum- desde el pronóstico a corto y largo plazo, y na intermediolateral. Aunque ambos sistemas desde la posibilidad de presentar diversos cua- son independientes, existe una interacción dros comórbidos. entre ellos [6,7]. Creemos que es muy importante para las Cuando las neuronas del locus coeruleus etapas diagnóstica y terapéutica el reconoci- son activadas por un nuevo input sensorial, miento de los diversos sistemas atencionales y responden con un aumento en la actividad de los subgrupos neuropsicológicos que cons- eléctrica (tipo trenecito-burst). Esta respues- tituyen. ta coordinada al cambio en el input sensorial sugiere que estas neuronas cumplen una fun- ción en la orientación y atienden a los inputs SUSTRATO BIOLÓGICO sensoriales con contraste repentino o bien adversos [7]. Modelos atencionales Otras estructuras relacionadas con el lo- 1. Modelo anterior-posterior cus coeruleus son el núcleo hipogloso propo- 2. Modelo dopamina-noradrenalina situs y el núcleo paragigantocellularis. El pri- 3. Modelo hemisferio izquierdo-derecho. mero está también conectado con las áreas oculares y pre-oculomotoras del tronco cere- El sistema atencional se ha dividido desde hace bral y su función es la de orientar la conducta mucho tiempo en dos grandes sistemas deno- y los movimientos de la cabeza y de los ojos minados anterior y posterior. El anterior, tam- hacia los estímulos. El segundo se conecta bién conocido como sistema ejecutivo, está con el núcleo del tracto solitario y se encarga formado por estructuras con diferente ontoge- del procesamiento de la información en rela- nia como son el sistema límbico y las áreas ción con el estado vegetativo del cuerpo y los frontales y prefrontales [5]. numerosos inputs sensoriales desde la médu- El sistema posterior está compuesto por las la espinal y desde los núcleos sensoriales del áreas sensoriales del lóbulo parietal, el tálamo tronco cerebral. Este sistema NA se distribu- óptico y el tronco cerebral. ye intensamente en las áreas posteriores del Los neurotransmisores más destacados de cerebro. los circuitos atencionales pertenecen al siste- El otro sistema es el dopaminérgico. En el ma adrenérgico y se denominan catecolami- cerebro hay entre tres y cinco veces más neu- 114 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 114 10/04/01, 21:29
  • 3. TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD Tabla I. Modelo Modelo dopamina Modelo Funciones Lesión anterior-posterior -noradrenalina izquierdo-derecho Anterior, Dopamina Izquierdo, tónico, Procesamiento Depresión reactiva, sistema límbico estímulos rutinarios de la información patrón externalizante, y las áreas frontales que requiere una visión incapacidad y prefrontales de la fóvea, con la para planificar identificación de objetos y con la atención sostenida Posterior, Noradrenalina Derecho, fásico, Procesamiento Depresión endógena, las áreas sensoriales estímulos nuevos de la información alteración en ambos del lóbulo parietal, que requiere visión sistemas noradrenalina- el tálamo óptico periférica, localización dopamina, hiperactividad y el tronco cerebral espacial y cambio rápido conductual, desinhibición en la atención ronas dopaminérgicas que noradrenérgicas. A pertar, o excitación fásica, que regula las res- diferencia de lo difuso en sus proyecciones del puestas sensoriales del cerebro frente al input sistema NA, el sistema DA está topográfica- perceptual, el cual se vincula al sistema NA y mente bien organizado en cinco grupos, de los al sistema posterior. La función predominante cuales los más importantes son: el sistema es el procesamiento de la información que re- mesoestriatal, el sistema mesolímbico y el quiere visión periférica, localización espacial mesocortical [8]. y cambio rápido en la atención. Los lóbulos frontales están ampliamente inervados por el sistema DA que proviene de Sustrato biológico de la atención (Tabla I) las áreas ventrotegmentales (sistema mesoes- Las funciones de la corteza prefrontal inclu- triatal) y el de la sustancia negra (sistema me- yen un grupo de habilidades conocidas en con- solímbico); asimismo, reciben proyecciones se- junto como funciones ejecutivas. Estas son: paradas desde el sistema mesocortical que al- selección y control cognitivo de los movimien- canzan a la corteza frontal dorsolateral y tos, planificación, memoria de corta latencia, mediorbital [6,7]. memoria de trabajo, fluencia, inhibición, cam- Con respecto a la diferencia entre los he- bio de estado, mantenimiento de estados y misferios izquierdo y derecho, Tucker and control de interferencia [10,11]. Williamson [9] propusieron una especializa- Las funciones de la corteza prefrontal ción hemisférica para los procesos psicológi- pueden dividirse en dos áreas principales: el cos de activación y de despertar. En este mode- área dorsolateral prefrontal y el área frontal lo, el hemisferio izquierdo se especializa en la inferior. activación tónica, la cual mantiene al cerebro El área dorsolateral prefrontal incluye las listo para la acción motora. El hemisferio iz- áreas 9 y 46 de Brodman, y tiene numerosas quierdo está unido al sistema DA y al sistema fibras conectadas con los ganglios basales, el anterior del cerebro, y se le relaciona con el sistema límbico, el colículo superior, las áreas procesamiento de la información que requiere parietales posteriores y el surco temporal su- una visión de la fóvea, con la identificación de perior. Las áreas 11 y 14 pertenecen al área los objetos y con la atención sostenida. El he- frontal inferior y están conectadas con el ló- misferio derecho está especializado en el des- bulo temporal (región visual y auditiva), la REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 115 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 115 10/04/01, 21:30
  • 4. M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL amígdala, el hipotálamo, la ínsula y la corteza las respuestas prepotentes, el hecho de poder piriforme. relacionar representaciones mentales creadas Se considera que los hemisferios izquierdo con lo previamente esperado y la capacidad y derecho son diferentes tanto funcional como para corregir, son todas funciones del lóbulo bioquímicamente, pero poseen acciones y fun- frontal. ciones complementarias. LATERALIZACIÓN CEREBRAL DESARROLLO DEL LÓBULO Y ATENCIÓN FRONTAL Si bien la atención es fruto del trabajo de am- Los lóbulos frontales son la estructura res- bos hemisferios, el hemisferio izquierdo man- ponsable de las funciones mentales superio- tiene un control contralateral específico y el res y de la conducta humana. El desarrollo de hemisferio derecho ejecuta, por un lado, un dicha estructura muestra un proceso continuo control bilateral y, por el otro, regula el sistema y homogéneo, con dos picos sobresalientes. de despertar y mantiene el estado de alerta. De El primero de ellos ocurre entre los 2 meses y esta manera, se presenta un predominio fun- los 2 años de edad y se relaciona principal- cional del hemisferio derecho y especialmente mente con el aumento del número de neuro- del sistema frontoestriado. nas. El segundo pico ocurre alrededor de los El hemisferio izquierdo logra sus funcio- 7 años y se caracteriza por el aumento en el nes gracias al empleo de circuitos dopami- número de conexiones interneuronales y por nérgicos y en menor grado de circuitos coli- la especialización sináptica [12-14]. La espe- nérgicos. El hemisferio derecho utiliza las cialización y la lateralización de las funcio- vías noradrenérgicas y en menor medida las nes del lóbulo frontal pertenecen a las últimas serotoninérgicas. El hemisferio derecho está adquisiciones durante el desarrollo del segun- mejor preparado para regular la atención se- do pico. lectiva (vía noradrenérgica). Tanto la madurez de los neurotransmisores Uno de los estudios más detallados sobre como la mielinización desempeñan un papel la atención es el realizado sobre la vía visual. importante en las funciones del lóbulo frontal. La base neurofisiológica es una compleja red La mielinización se considera un proceso ma- neuronal que involucra tanto estructuras cor- durativo que abarca toda la vida del ser huma- ticales como subcorticales [2]. El circuito bá- no; se cree que es el resultado neuroanatómico sico subcortical de la atención está constitui- de los procesos de aprendizaje que involucran do por las conexiones entre el colículo supe- la cognición y la adaptación emocional en re- rior, el pulvinar, el núcleo caudado y la pars ferencia a los requerimientos del medio am- reticularis de la sustancia negra. Las princi- biente [15-18]. pales estructuras corticales involucradas en la Los procesos madurativos del lóbulo fron- atención visual incluyen las áreas visuales oc- tal comprenden funciones complejas, que, de cipitales, la corteza temporal inferior, la cor- acuerdo con el tipo de tareas, con la evidencia teza parietal posterior, los campos oculofron- de razonamiento, el foco de atención y otras tales, la corteza prefrontal lateral y el cíngulo. funciones, están presentes en niños normales Las conexiones pueden dividirse en tres cir- entre los 4 y los 12 años [19-22]. La regula- cuitos principales: ción de la emoción, la capacidad para inhibir – Inferior u occipitotemporal o ventral (des- 116 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 116 10/04/01, 21:30
  • 5. TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD de la corteza visual primaria hasta la corte- corresponde al nivel de conciencia necesa- za temporal inferior). Se conecta con la rio para mantener el estado vigil. corteza prefrontal dorsolateral, e intervie- 2. El span atencional coincide con el span de ne en el reconocimiento visuoperceptivo memoria. Suele evaluarse por el número de de los objetos y en el análisis multimodal estímulos (serie de golpes rítmicos, de dí- de las características preceptuales del estí- gitos, de posiciones de cubos en un table- mulo señal. ro), que uno es capaz de repetir. Pueden – Superior u occipitoparietofrontal o dorsal distinguirse varias modalidades: la acústi- (desde la corteza visual primaria, pasa por ca, la audioverbal y la visuoespacial. la corteza parietal posterior y llega hasta la 3. La atención selectiva o focal es una aten- corteza prefrontal dorsolateral). Interviene ción perceptiva regulada. Este tipo de aten- en el reconocimiento de la ubicación espa- ción es el necesario para realizar un análi- cial del estímulo en cuestión y de la ejecu- sis de los elementos constitutivos de cada ción visuomotora [23]. estímulo señal (p. ej., forma, color, tama- – Interconexiones entre la corteza parietal ño, intensidad luminosa, brillo, contraste posterior, la corteza prefrontal dorsolateral para los estímulos visuales). y el cíngulo posterior y anterior, respecti- 4. La atención de desplazamiento entre los vamente. La corteza parietal posterior, en hemicampos visuales es el prototipo de especial la derecha, es la estructura princi- atención regulada por el sistema atencional pal del sistema atencional posterior encar- posterior. La forma de explorarla es me- gado de la atención selectiva o focalizada. diante un paradigma con señal de aviso Esta estructura neuroanatómica está cons- espacial, necesaria para focalizar la aten- tituida por la corteza posterosuperior pa- ción sobre un área del campo visual. rietal y se define por la zona comprendida 5. La atención serial es el mecanismo que ne- alrededor del surco intraparietal, el giro cesitamos para realizar tareas de búsqueda parietal inferior (área 39) y la zona 7a para y cancelación de un estímulo repetido en- la atención visual y 7b para la atención so- tre otros que actúan como distractores. matosensorial. La corteza prefrontal suele 6. La atención dividida, dual o compartida, se dividirse en tres regiones: dorsolateral, or- refiere a la que empleamos cuando dos o bital y medial. La corteza prefrontal dorso- más tareas deben llevarse a cabo al mismo lateral está vinculada a un sistema excitato- tiempo o procesarse en paralelo; por ejem- rio, mientras que la corteza orbitomedial o plo, teclear o tapping (golpes sucesivos paralímbica podría corresponder a un sis- digitales) mientras se lee un texto, y la con- tema inhibitorio. ducción de dos simuladores de automóvi- les, uno con cada mano, mientras se condu- ce dos coches en el monitor de un ordena- PRINCIPALES TIPOS CLÍNICOS dor (Driver Test) [4]. DE ATENCIÓN 7. La atención de preparación es aquella que se prepara para una tarea cognitiva, movi- Los tres sistemas atencionales se interrelacio- lizando o anticipando los esquemas o res- nan de forma compleja y generan diversas fun- puestas previsibles más apropiados a la ta- ciones propias de la atención. Actualmente, se rea que se va a desempeñar. Este tipo de reconocen nueve formas diferentes [2]: atención facilita una tarea prevista. 1. El estado de vigilia o de alerta (arousal) 8. La atención sostenida, concentración o vi- REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 117 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 117 10/04/01, 21:30
  • 6. M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL Tabla II. Basada en Posner y Petersen [24] y Stuss [25], y modificado por Etchepareborda. Atención Topografía Comentario Evaluación Alerta o arousal Sistema reticular activador, Nivel de conciencia Neurofisiológica tálamo óptico, sistema límbico, de a fase IV del sueño ganglios basales, corteza a la hipervigilia, frontal atención tónica preparación de respuestas, Amplitud de atención span El span atencional se explora Reproducción de golpes con las modalidades auditivas, rítmicos, subtest de dígitos audioverbales de la WAIS-WISC, y visuoespaciales cubos de Corsi Atención selectiva Región parietal posterior Responde a un estímulo Tareas de cancelación o focalizada derecha (control de ambos tras evaluar las características o de apareamiento visual, hemicampos visuales) del mismo según un plan MCC-94 SAT, pruebas e izquierda (control determinado de búsqueda visual de hemicampo visual derecho) Atención de desplazamiento Región parietal posterior, Proceso para seleccionar Driver Test: velocidad o intercambio entre colículo superior, sistema frontal preferencialmente información de anticipación hemicampos visuales superior (cíngulo anterior prioritaria en uno y en otro (shifting attention) y área motora suplementaria) hemicampo visual Atención serial Región parietal posterior, Pruebas de cancelación Driver Test: test de reacción (serial attention) pulvinar lateral múltiple con output motor, test de cancelación de letras o de números, test de negligencia Atención dividida Región parietal inferior, Proceso por el que Driver Test: test o dual o compartida cíngulo anterior, se responde de coordinación visuomotriz prefrontal dorsolateral, simultáneamente a un doble bimanual, tapping hemisferio derecho estímulo y se pone en marcha con interferencia una doble activación Atención de preparación, Prefrontal dorsolateral Preparación de respuestas Potenciales cognitivos, Bereitshaftpotential apropiadas CPT-RT visual Atención sostenida Cíngulo anterior, prefrontal Mantenimiento persistente CPT, Driver Test: o concentración dorsolateral (9 y 46), del estado de alerta a pesar atención concentrada o vigilancia neoestriado (caudado), de la frustración y resistencia vigilante tálamo óptico, orbitofrontal y del aburrimiento a la monotonía lateral (corteza parietal) Inhibición Cíngulo anterior, prefrontal Atención necesaria Stroop, Go-no Go (suppressing attention) dorsolateral, hemisferio para inhibir una respuesta derecho natural WAIS-WISC: Weschler Adults Intelligence Scale-Weschler Intelligence Scale for Children; MCC-94 SAT: monitorización cognitiva computariza- da-94 Selective Attention Test; CPT-RT: Continous Performance Test-Reaction Time. gilancia es la que permite sostener la aten- cabo la prueba ‘color-palabra’ del test ción para realizar una tarea durante un pe- Stroop. En esta tarea se debe inhibir la res- ríodo prolongado. La evaluación a través puesta facilitada por la lectura de una pala- del Continous Performance Test (CPT) o bra, para permitir responder con el nombre test de ejecución continua es uno de los del color con que se ha escrito la misma. más difundidos. Ello responde a la selección de un estímulo 9. La inhibición de respuestas automáticas o con doble entrada de procesamiento, en naturales, como las necesarias para llevar a donde una de las entradas es inhibida para 118 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 118 10/04/01, 21:30
  • 7. TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD dar paso al desarrollo de la otra. Este meca- la autorregulación a través de los mecanismos nismo también se denomina control de in- de monitorización pre, per y posfuncionales, terferencia [4]. la flexibilidad cognitiva y la ponderación del tiempo y el espacio, entre otros [26]. Según Posner y Petersen [24] (Tabla II), la aten- El período de mayor desarrollo de las fun- ción se puede describir como una función ce- ciones ejecutivas se realiza entre los 6 y los rebral regulada por tres sistemas neurofuncio- 8 años [27]. Así, se adquiere la capacidad de nales entrelazados: autorregular el comportamiento y la conduc- – Sistema de alerta o arousal ta, y se empiezan a fijar metas y a anticipar – Sistema de atención posterior o perceptiva eventos. – Sistema de atención anterior o supervisora. Según Luria [28], el disturbio en la organi- zación del acto intelectual que alcanza a pa- El primer sistema equivale al que Mesulam cientes con síndrome frontal demuestra ser par- denomina atención matriz; dicho sistema re- ticularmente distinto del proceso normal. Es- gula la capacidad de información global y su- tos pacientes no someten las condiciones del ministra la atención tónica o primaria [2]. problema a un análisis preliminar y no con- El segundo sistema permite orientarnos y frontan sus partes separadas, motivo por el cual, localizar los estímulos, es decir, ser selectivos como regla, los afectados sólo toman fragmen- con la información principal. Este sistema se tos al azar de las condiciones y empiezan a denomina atencional posterior y de él depende realizar operaciones lógicas parciales sin in- la integridad de los tipos clínicos de atención tentar formular una estrategia general y sin de desplazamiento, la atención selectiva espa- confrontar su operación con otros elementos cial o búsqueda visual, y la atención serial (ta- de las condiciones del problema; ninguno de reas de cancelación). ellos enfrenta el resultado obtenido con la con- El tercer sistema, el atencional anterior, dición inicial o el modelo propuesto. equivale al vector de atención de Mesulam y En ausencia de un adecuado control men- regula la dirección y el objetivo de la atención tal, las acciones no se reorientarían según las dentro de los espacios conductuales relevan- experiencias pasadas o según lo verbalizado tes. De él depende la integridad de los tipos en un momento dado. clínicos de atención dividida, la atención de Esta misma disociación entre el lenguaje preparación, la inhibición y la atención selec- y la acción se manifiesta en la dificultad para tiva a propiedades del objeto (color, forma y inhibir una respuesta ante un estímulo y emi- movimiento) [2]. tirla ante otro. Es lo que Luria y Drevre [28] señalaban como falta de reorientación a la ac- ción. La capacidad de responder adecuada- EVALUACIÓN mente a diferentes consignas propuestas se- gún la demanda se denomina flexibilidad La exploración del sistema prefrontal incluye cognitiva. necesariamente el estudio de las funciones eje- El funcionamiento de los lóbulos frontales cutivas. Estas funciones son el conjunto de ha- se relaciona con los niveles más elevados de la bilidades cognitivas necesarias para realizar función cortical, entre los cuales se encuentran tareas como la planificación secuencial de ac- los inherentes a la actividad intelectual, como tividades, la programación, la corrección de una conducta orientada a una meta y la plani- acuerdo a un plan, la anticipación de eventos, ficación conductual autodirigida. REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 119 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 119 10/04/01, 21:30
  • 8. M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL CONCEPTO DE BATERÍA conducta hiperactiva; y otro es el relacionado NEUROPSICOLÓGICA con el compromiso de la atención selectiva [4,37]. Esta distinción permite reconocer el De acuerdo con Salamero [29], las baterías compromiso de dos sistemas que provocarán neuropsicológicas tienen actualmente un cam- sintomatología clínica diferente y, de esta for- po de utilización muy amplio que incluye, ma, reconocer la presencia de subtipos aten- además del estudio y detección de lesiones cionales. Así, por ejemplo, es posible encon- cerebrales, el análisis de los trastornos psico- trar un primer grupo con trastorno de la aten- patológicos y de los aspectos evolutivos de la ción, impulsividad y desinhibición, y un infancia y el envejecimiento normal. El objeti- segundo grupo con reacciones lentas y estado vo de una batería neuropsicológica es reunir de confusión y/o inatención de los eventos que un conjunto de pruebas sensibles a los efectos le competen (no tienen impulsividad ni desin- que producen las lesiones y/o disfunciones hibición). Ambos grupos coinciden con la si- cerebrales sobre el rendimiento intelectual. Una guiente sintomatología: problemas para finali- batería neuropsicológica es un procedimiento zar las tareas, completar tareas, concentrarse, para obtener un conjunto homogéneo de infor- desatentos, incapacidad para seguir tareas di- mación con elevado poder explicativo, aunque rigidas, deterioro en el aprendizaje escolar y necesariamente no sea exhaustivo: permite la fracasos [38]. comparación entre individuos y grupos, pero La memoria de trabajo y el control motor deja la posibilidad de complementarla por el son también funciones ejecutivas y se evalúan análisis de las características individuales de con el CPT. Parece que existe suficiente evi- cada paciente. dencia para relacionar al área 46 (corteza dor- solateral frontal) con la memoria de trabajo. Este área posee proyecciones recíprocas con la BATERÍAS NEUROPSICOLÓGICAS corteza parietal de asociación (área 7), las áreas COMPUTARIZADAS corticales para las habilidades de procesamiento mnésico visuoespacial y auditivo, y la corteza La relevancia de los lóbulos frontales adquiere encargada de la organización de actividades un valor primordial en los trastornos del neu- cognitivas complejas. rodesarrollo infantil [30-32]. La corteza prefrontal también regula la con- Algunos de los tests que miden las funcio- ducta motora a través de sus proyecciones ha- nes del lóbulo frontal, como el Wisconsin Card cia el núcleo caudado y la corteza premotora. Sorting Test, el test con tareas Go-no Go y el A través de su relación con el hipotálamo y la test de interferencia de Stroop, pueden reali- amígdala se encarga del procesamiento de la zarse ya entre los 9 y los 13 años con una res- conducta afectiva. puesta similar a la de los adultos, previa consi- Clínicamente, la memoria de trabajo es ne- deración madurativa [4,33-36]. cesaria para un amplio espectro de aprendiza- La atención es un concepto complejo y di- jes escolares, que involucran tareas cognitivas, námico derivado de la interrelación de diferen- académicas y lingüísticas [39,40]. tes sistemas neuroanatómicos. El compromiso A continuación, se describen brevemente de las habilidades atencionales puede expli- las baterías neuropsicológicas empleadas en la carse por varias teorías. Uno de los razona- evaluación de pacientes con trastornos neuro- mientos surge de vincular el trastorno de la psiquiátricos infantiles y juveniles. atención sostenida con la impulsividad y la 1. Neuropsychologische Testbatterie Rothen- 120 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 120 10/04/01, 21:30
  • 9. TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD berger. W. Woerner y F. Stratmann. Institut o número de elementos que una persona puede für Seelische Gesundheit. Ruprecht-Karls- mantener simultáneamente en su foco de Universitat Heidelberg. Mannheim, 1987. atención. Se trata de una batería de tests neuropsico- Memoria inmediata no verbal. Memoria de lógicos computarizados para la evaluación objetos: recordar los elementos presentados en del lóbulo frontal. una lámina y marcarlos en una hoja de evaluación. 2. Neuropsychologische Testbatterie zur Er- Memoria verbal a corto plazo. Memoria de fassung von Aufmerksamkeitdefiziten. Pe- textos: la prueba consiste en el recuerdo inme- ter Zimmermann y Bruno Fimm. Psycho- diato de dos párrafos. A diferencia de la repe- logische Institut der Universitat. Freiburg, tición de dígitos, éste implica la elaboración 1989. Es una batería de test neuropsicoló- semántica del material percibido. gicos computarizados para la evaluación Memoria secuencial verbal. Memoria de de los déficit atencionales. colores: se determina por el número de los 3. STIM-Neuropsychological Test Batery by nombres de colores evocados, tras presentar- Neuroscan’90. Es una batería neuropsico- los de forma secuencial. lógica computarizada para niños y adultos. Los tests que estudian la memoria retrógra- 4. Monitorización cognitiva computarizada da, por ejemplo aquellos que evalúan informa- (MCC). M.C. Etchepareborda y Comas, ción pública, requieren una actualización per- 1993. Monitorización cognitiva computari- manente [3] y su empleo muestra una restric- zada para la evaluación de las funciones ce- ción regional. rebrales superiores. Módulos: atención (CPT –test de atención sostenida–, SAT –test de atención selectiva–, RT –tiempo de reacción); FORMACIÓN DE CONCEPTOS cognición (COG –flexibilidad cognitiva–, Wisconsin Card Sorting Test); interferencia El Wisconsin Card Sorting Test es uno de los (STB –test de interferencia color/palabra–, test más empleados para estudiar la conducta Stroop Test modificado para ordenador). de abstracción y la flexibilidad en el cambio de estrategias cognitivas. La posibilidad de estu- diar la tendencia a la perseveración hace de BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA este test un elemento de elección para distintos EMPLEADA EN NUESTRO grupos diagnósticos, ya que existe documen- LABORATORIO LAFUN tación suficiente para pacientes con lesiones cerebrales, alcohólicos y esquizofrénicos. Atención Tiempos de reacción: monomodales (visual y Mecanismos inhibitorios neocorticales auditivo) y global. Control de Espera. Imposibilidad de aguardar – Atención selectiva situaciones de espera. Se evalúa a través de – Atención sostenida diferentes tests. Los errores obtenidos se deno- – Atención concentrada y resistencia vigilan- minan errores de espera o bien respuestas pre- te a la monotonía. coces. Estos errores se desarrollan en una si- tuación en la cual se aguarda un estímulo señal Memoria determinado y la respuesta se obtiene antes de Memoria inmediata verbal o memoria de nú- la presentación del mismo (durante el interva- meros (retención de dígitos). Se observa el span lo interestímulo). REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 121 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 121 10/04/01, 21:30
  • 10. M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL Control de impulsos. El test de Rosvold o Velocidad de anticipación. El objetivo de CPT muestra errores de espera del estímu- esta prueba es evaluar las posibles desviacio- lo-señal y errores de comisión, estos últimos nes perceptivas que tenga un sujeto de la velo- provocados por la respuesta de situaciones no cidad; es decir, su correcta percepción de un target (p. ej., situación target: O-X; situación fenómeno físico como es la velocidad, a través no target: O-H). Otro test mide la percepción de una respuesta de anticipación en la que el de la velocidad; se trata del test de velocidad de sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol anticipación y evalúa la respuesta de anticipa- para no precipitar su respuesta. ción en la que el sujeto debe realizar un ejerci- Test de coordinación visuomotriz bimanual. cio de autocontrol. El objetivo de esta prueba es evaluar la coordi- Control de interferencia. Se emplea la nación visuo-perceptivo-motriz del sujeto en prueba color/palabra del test de interferen- ambas manos simultáneamente. Ello implica cias de Stroop. Este test permite evaluar la la capacidad del sujeto para llevar de forma capacidad de individualizar una de las moda- simultánea el control de una tarea diferente en lidades de estímulos que poseen al menos dos cada mano y de forma independiente, es decir, modalidades diferenciadas. Estímulos de do- procurando que las acciones realizadas con una ble entrada: la prueba incluye lectura de pala- mano no influyan sobre la otra. bras, nominación de barras de colores y, fi- Test de reacción múltiple con output mo- nalmente, la nominación del color de edición tor. El objetivo es evaluar el porcentaje de res- de palabras (nombres de los colores: rojo, ver- puestas discriminativas realizadas correcta- de, azul y negro). mente, a través del empleo de un polirreactí- grafo computarizado. Motricidad Atención concentrada y resistencia vigilan- Driver-Test te a la monotonía. Evaluación de las respuestas Es una evaluación de la coordinación visuo- correctas en un test simple, repetitivo, con motriz a través de un sistema computarizado output motor de cuatro miembros y con estí- que incluye las siguientes pruebas: mulos bimodales: visuales y auditivos. BIBLIOGRAFÍA 1. Kinsbourne M, Bernaldo de Quirós G. Bases neurológi- and the monoaminergic systems. In Kandel ER, et al, cas de los trastornos de atención, emoción y conducta. eds. Principles of neural science. 3 ed. New York: Elsevi- En Fejerman N, ed. Autismo infantil y otros trastornos er Science; 1991. del desarrollo. Buenos Aires: Paidós; 1994. p. 133-49. 8. Etchepareborda MC. Abordaje neurocognitivo y farma- 2. Estévez-González A, García-Sánchez C, Junqué C. La cológico de los trastornos específicos del aprendizaje. atención: una compleja función cerebral. Rev Neurol Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): S81-93. 1997; 25: 1989-97. 9. Tucker DM, Williamson PA. Asymmetric neural control 3. Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicológicos del systems in human self regulation. Psychol Rev 1984; 91: síndrome disatencional con hiperactividad. Rev Neurol 185-215. 1999; 28 (Supl 2): S165-73. 10. Kolb B, Wishaw I. Fundamentals of human neuropsy- 4. Etchepareborda MC. Evaluación y clasificación del tras- chology. 3 ed. New York: WH Freeman & Co; 1990. torno por déficit de atención con hiperactividad. Rev 11. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and de- Neurol Clin 2000; 1: 171-180. velopmental psychopathology. J Child Psychol Psychi- 5. Acosta MT. Síndrome del hemisferio derecho en niños: atry 1996; 37: 51-87. correlación funcional y madurativa de los trastornos del 12. Dennis M. Frontal lobe function in childhood and ad- aprendizaje no verbales. Rev Neurol 2000; 31: 360-7. olescence: a heuristic for assessing attention regula- 6. Pliszka SR, McCracken JT, Mass JW. Cathecolamines in tion, executive control and the intentional states im- attention-deficit hyperactivity disorder: current perspec- portant for social discourse. Dev Neuropsychol 1991; tives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 7: 327-58. 264-72. 13. Smith ML, Kates MH, Vriezen ER. The development of 7. Role LW, Kelly JP. The brain stem: cranial nerve nuclei frontal-lobe functions. In Segalowitz SJ, Rapin I, eds. 122 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 122 10/04/01, 21:30
  • 11. TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD Handbook of neuropsychology. Vol. 7. Amsterdam: 27. Pineda D, Cadavid C, Mancheno S. Neurobehavioral Elsevier Science; 1987. characteristics of 7- to 9- years-old children with atten- 14. Thachter RW. Maduration of the human frontal lobes: tion deficit hyperactivity disorder (ADHD) [Abstract]. J physiological evidence for stating. Dev Neuropsychol Neuropsychiatry 1996; 9: 137. 1991; 7: 397-419. 28. Luria A. Human brain and psychological processes. New 15. Bennes FM. Development of the corticolimbic sys- York: Harper & Row; 1966. tem. In Dawson G, Fisher KW, eds. Human behavior 29. Salamero Baró M. Neuropsicología clínica, más allá de and the developing brain. New York: The Guildford la psicometría. Barcelona: Mosby-Doyma; 1994. Press; 1994. 30. Etchepareborda MC. La neuropsicología infantil ante el 16. Dawson G. Development of emotional expression and próximo milenio. 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SUSTRATO BIOLÓGICO SUSTRATO BIOLÓGICO Y EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO Resumen. La intrincada red neurobiológica de los Resumo. A intrincada rede neurobiológica dos ló- lóbulos frontales y de sus conexiones subcorticales, bulos dianteiros e de suas conexões subcorticales que interviene en la atención, permite contar con un que intervem na atenção permite ter um estado de estado de alerta basal, focalizar y sostener durante alerta basal, focalizar e sustentar durante períodos períodos prolongados la misma, seleccionar el prolongados o mesmo, selecionar o estímulo-sinal estímulo-señal deseado y analizar sus componentes, desejado e analisar seus componentes, como tam- así como poder ejercer simultáneamente procesos de bém ser capaz de exercer processos de input-output input-output y de performance. El reconocimiento de simultaneamente e de desempenho. O reconhecimen- los diversos sistemas atencionales permitirá indivi- to dos diversos sistemas atencionales permitirá in- dualizar las distintas funciones atencionales y conse- dividualizar os diferentes exercícios de atenção e REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 123 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 123 10/04/01, 21:30
  • 12. M.C. ETCHEPAREBORDA, ET AL guir así un mejor entendimiento de la clínica y tera- adquirir um melhor entendimento da clínica e tera- péutica de la atención. Las distintas baterías neuro- pia da atenção deste modo. As diferentes provas psicológicas estudian no sólo la producción final de neuropsicológicas não só estuda a produção final de una habilidad, sino también la forma en que se logra uma habilidade, mas também a forma em que o resul- el resultado. Los análisis cualitativos y cuantitativos tado é alcançado. As análises qualitativas e quanti- del tipo de errores que comete cada probando permi- tativas do tipo de erros que fazem para cada provan- tirán reconocer el perfil neurocognitivo atencional. do permitirão reconhecer o perfil neurocognitivo de [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24] [http:// atenção. [REV NEUROL CLIN 2001; 2: 113-24] www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf] [http://www.revneurol.com/RNC/b010113.pdf] Palabras clave. Atención selectiva. Atención sosteni- Palavras chave. Atenção contínua. Atenção seleti- da. Control de interferencia. Estado de alerta. Ló- va. Controle de interferência. Estado de alerta. bulo frontal. Sustrato biológico de la atención. Lóbulo dianteiro. Sustrato biológico da atenção. 124 REV NEUROL CLIN 2001; 2 (1): 113-124 RNC_113_2101M11_Etchepareborda.p65 124 10/04/01, 21:30