bhe y hd

1. BALANCE HIDROSALINO EN
PACIENTES EN HD Y SU
REPERCUSION CARDIOVASCULAR
M.R. HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL-2016

2. AGENDA
1. INTRODUCCION
2. CARACTERISTICAS DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
3. MANEJO DE SODIO Y AGUA.
4. PESO SECO
5. CAMBIOS EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR EN HD Y
TRATAMIENTOS EN ALTERACIONES DE EQU9LIBRIO
HIDROSALINO

3. 1.- INTRODUCCION
• El metabolismo hidrosalino es complejo en
ERC5D.
• La disminución de la capacidad para eliminar
agua y sal trae consecuencias.
• El principal problema es la intolerancia a la
UF.

4. 2.- CARACTERISTICAS DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
• Peters, 1935; el agua es el elemento mas abundante del
cuerpo.
• Representa el 60%P.C, varia con edad, sexo, proporción de
grasas corporal.
• ACT: 2 compartimentos VEC (20%PC), catión dominante Na;
• CARACTERISTICAS DEL VOLUMEN EXTRACELULAR.
• VIC( dominante el K)

5. AGUA CORPORALAGUA CORPORAL
• COMPARTIMENTOS:
• AGUA EXTRACELULARAGUA EXTRACELULAR
• AGUA INTRACELULARAGUA INTRACELULAR
• RELACIONADA :
– SEXO : Másculino 60% y Femenino 50%SEXO : Másculino 60% y Femenino 50%
– EDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25 ml/K/ dEDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25 ml/K/ d
– TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:
• OBESO : Másculino 55 % Femenino 45%OBESO : Másculino 55 % Femenino 45%

6. LIQUIDO EXTRACELULARLIQUIDO EXTRACELULAR
• ES EL 20% DEL PESO CORPORALES EL 20% DEL PESO CORPORAL
• CONTIENE: Na ,Cl- ,HCO3CONTIENE: Na ,Cl- ,HCO3
• PROTEINAS ( LEY GIBBS- DONNAN)PROTEINAS ( LEY GIBBS- DONNAN)
AGUA PLÁSMATICA 5%AGUA PLÁSMATICA 5%
AGUA INTERSTICIAL 15%AGUA INTERSTICIAL 15%

7. AGUA INTRACELULARAGUA INTRACELULAR
• ES EL 40% DEL PESO CORPORALES EL 40% DEL PESO CORPORAL
• COMPOSICIÓN : K+ , Mg , PROTEINATOS YCOMPOSICIÓN : K+ , Mg , PROTEINATOS Y
FOSFATOS.FOSFATOS.

8. 3.-MANEJO DE SODIO Y AGUA.
• A pesar de las grandes cantidades de ingesta de sal; el
contenido corporal de Na y VEC se mantiene
constante.
• El riñón es capaz de conservar el volumen y
composición del liquido de EEC.
• Conforme desciende el FG, incremento adaptativo de
tasa de excreción del sodio.

9. • Ante sobrecargas de Na por trasgresiones en la dieta, retención de
sal por S.N o ICC = SE SUPERA CAPACIDAD DE ADAPTACION RENAL
Y RETENSION( EDEMA).
• Al progresar ERC Excreción renal total del Na, desciende =
Balance sodio positivo y una expansión del VEC.
• Incremento de GC y disminución de RVP.

10. 4.- PESO SECO
• Representa el estado de Normohidratación o euvolemia después de la
sesión de HD.
• Peso seco : Situación en el los pctes en HD estén normotensos.
• Punto de vista practico
– Peso seco: estado ideal de hidratación, por encima del cual el
paciente presenta signos de hipervolemia; edema periférico,
congestión pulmonar y hipertensión arterial, y por dejado del cual
aparecen signos de deshidratación como calambre, hipotensión
ortostática o cefalea.

11. • Calculo del peso seco: es un arte y prueba de ensayo y error.
• PS, puede descender abruptamente como variar de forma
indectable.
• Reevaluar permanentemente el PS, el ajuste debe realizarse
en fracciones de 250 a 500 gr.

13. TÉCNICAS PARA LA DETERMINACIÓN DEL PESO
SECO
• Valoración clínica.
• Técnicas invasivas: presión venosa central y presión de arteria
pulmonar.
• Bioquímicas: PNA, GMPc, adrenomedulina, calcineurina.
• Ecografía de vena cava inferior.
• Bioimpedancia eléctrica.
• Técnicas isotópicas.

14. • Los procedimientos invasivos ; presión venosa central o la
presión de la arteria pulmonar dan una idea aproximada del
estado de hidratación del paciente,, poca utilidad para la
valoración periódica del paciente en diálisis.
• Entre los marcadores bioquímicos, destacan el péptido
natriurético atrial (PNA) y el 3’5’guanosi monofosfato cíclico
(GMPc).
• El PNA es segregado por la aurícula cardíaca en respuesta a
los cambios de la presión transmural

15. • Sus niveles plasmáticos están muy
aumentados en prediálisis, disminuyendo al
final de la sesión de hemodiálisis

16. Ecografía del Diámetro
anteroposterior de vena cava inferior
• El DVCI, a la altura del segmento hepático, da una buena idea del volumen
intravascular.
• Es un procedimiento simple, rápido y no invasivo, aunque tiene el
inconveniente de las variaciones tan importantes que se producen
durante las dos primeras horas después del final de la hemodiálisis,
debido al rellenado intravascular que se produce durante este período.

17. • La bioimpedancia eléctrica (BIE) multifrecuencia
• Así, tejidos con gran contenido de agua como el líquido cefalorraquídeo,
sangre o el músculo, son altos conductores, mientras que grasa, huesos y
pulmón son altamente resistentes al paso de la corriente.
• Las determinaciones de la BIE multifrecuencia con aplicación de distintas
fórmulas , permite obtener información del agua corporal total y del VEC,
con lo que indirectamente se puede calcular el VIC.

18. Métodos isotópicos
La determinación de deuterio marcado con isótopos es el procedimiento de
mayor exactitud en la valoración del VEC. Sin embargo, resulta evidente que
su empleo está muy limitado por la complejidad de la técnica.

19. 5.-CAMBIOS EN EL VOLUMEN
EXTRACELULAR EN HD.
• La naturaleza intermitente de la HD, produce
incrementos periódicos en el VEC, que reflejan en
aumento de peso corporal en el periodo interdiálisis.

20. a.- Periodo interdiálisis
• La ganancia de peso: 2-2,5kg o 3-5% del peso
corporal. ( EEUU; 3kg y 4,5%del PC).
• La mayoría terminan perdiendo la Diuresis
residual, la Pd. De agua metabólica,

21. b.-Ingesta calórica.
– Recomendación es ingerir 1-2gr/
– Ingesta dietética
–Restricción de sal
– Una cucharadita de l = 2,5g de sodio

22. Ingesta hídrica
• La cantidad de liquido a ingerir debe guardar
relación con la diuresis: 10-15ml/kg
• El principal factor que condiciona la necesidad
de ingestión liquida en La SED.

23. c.- Sodio
•El principal factor dipsogénico es el estimulo
osmótico por exceso de sal.
D.- Urea
E.- ANT II
F.- HIPERGLICEMIA

24. • Diuresis residual:
– La preservación de FRR se asocia a una menor
ganancia de peso interdiálisis y un mejor
aclaramiento de potasio, fósforo, ácido úrico.

25. b. Periodo Intradiálisis
• Las estrategias a seguir ante la sobrecarga de
volumen en pacientes en diálisis están dirigidas en
dos direcciones: dieta hiposódica y ultrafiltración
adecuada.

26. • Un estricto control del VEC con una dieta con restricción
severa de sal junto con una ultrafiltración en diálisis
convencional de cuatro horas permite obtener un adecuado
control de la tensión arterial sin necesidad de medicación
antihipertensiva.

27. 6.- ESTRATEGIAS PARA MEJORAR
LA ULTRAFILTRACIÓN
• Temperatura. El empleo de baja temperaturas
en el líquido de diálisis (35° en lugar de los 37°
habituales) permite obtener una mejo
tolerancia hemodinámica a la ultrafiltración

28. • Tiempo.
Las hemodiálisis de larga duracinón propugnadas por el grupo de Tassim
permiten obtener de una forma eficaz una ultrafiltración adecuada,y de
mayor tiempo para el rellenado plasmático desde el espacio intersticial, lo
que da lugar a una menor incidencia de hipotensiones.

29. Hipervolemia
• La retención de líquidos puede ser desde edema
periférico, congestion pulmonar, derrame pleural o
pericárdico hasta EAP.

30. Hipertensión arterial
• HTA aumenta conforme disminuye la TFGe.
• Patogenia es multifactorial.
• El hecho mas importante que demuestra el papel de
retención de agua y sal en el desarrollo de HTA

32. Perfiles de sodio.
• Los modernos monitores de hemodiálisis permiten modificar a lo largo de cada
sesión la conductividad, la concentración de sodio o la tasa de ultrafiltración.
• El aumento de la concentración de sodio en el líquido de diálisis favorece la
difusión de sodio hacia el espacio intravascular, con el consiguiente aumento de la
osmolalidad y con ello, un desplazamiento del agua intersticial hacia el lecho
vascular.
• Este movimiento de fluido genera un nuevo gradiente osmolal intra/extracelular,
que puede contribuir incluso a una salida del agua intracelular.

33. Perfil de UF
• El balance del fluido de EIV durante una HD, es el
resultado de la diferencia entre la tasa de UF y tasa
de relleno vascular.
• Tasa de relleno vascular ( mov. De liquido hacia el
espacio vascular a través de la pared esa gobernado
por diferencias significativa

34. • El objetivo del perfil de UF es variar la tasa de
UF durante la HD para conseguir la máxima
eficacia en la extraccion del volumen sin
síntomas intradiálisis

35. GRACIAS