Este documento discute la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), incluida su clasificación, características clínicas y tratamiento. También analiza la recurrencia de la GNMP después del trasplante renal, los factores de riesgo asociados y las opciones de tratamiento como la plasmaféresis y el rituximab. Finalmente, revisa posibles enfoques para el tratamiento de glomerulopatías del complemento C3.

1. GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Recurrencia de GN MP Post -Transplante
M.R. NEFROLOGIA: HEMER CALDERON ALVITES
JULIO-2017

2. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Entidad morfológica definida por proliferación mesangial y
engrosamiento de las paredes capilares glomerulares según se
observa en la microscopía óptica.
El engrosamiento de la pared de los capilares se debe a
depósitos inmunitarios e interposición de la matríz mesangial,
que da por resultado dobles contornos de la MBG.

3. CLASIFICACION
Brenner,Rectors. The Kidney.9th.Edicion. Pág.. 1113

4. RELACIÓN ENTRE CLASIFICACIÓN ANTIGUA Y ACTUAL
Nat. Rev. Nephrol. 11, 14–22 (2015).

5. En la mayoría de los casos de
GNMP tipo I hay indicios de
complejos inmunitarios en los
glomérulos y activación de las
vías clásica y alternativa del
complemento
Richard J. Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 5ta Edición, Capitulo 21, pág.. 253-260

6. La mayoría de los pacientes con enfermedad con depósitos densos (GNMP tipo II) presentan anomalías que
sugieren la activación de la vía alternativa del complemento
INTERACCION CON:
En presencia de factores:
( lábil)
Factor nefrítico C3
(70% en GNMP II)

7. CLINICA
Glomerulonefritis membranoproliferativo y Enfermedad
Depositos Densos puede presentar con:
1. Hematuria microscópica.
2. Proteinuria no nefrótico.
3. Síndrome nefrotico con discreta compromiso de la fu ción
renal,
4. Glomerulonefritis progresivo crónico,
5. Deterioro rápido de la función renal con proteinuria y cilindros
eritrocitarios

8. ENFERMEDAD LEVE: proteinuria (menos
de 3,5 g / día, sin hipoalbuminemia, y
sin edema), Crs o TFGe Normal P.A = N
Tratamiento conservador, Inhibidores de angiotensina
Síndrome nefrótico, creatinina normal
o casi normal
Prednisona 1 mg / kg por día (dosis máxima de 60 a 80 mg /
día) 12 a 16 semanas. Si responde en días alternos 6 a 8 meses.
Inhibidores de la calcineurina pueden considerarse en
pacientes que no responden a los glucocorticoides

9. Cr. elevada ( >1.2 ) con o sin síndrome
nefrótico y / o hipertensión, y sin
semilunas
Terapia inicial con prednisona (1 mg / kg por día, dosis
máxima 60 a 80 mg/d ). Si no hay respuesta o hay aumentos
en la creatinina sérica y / o proteinuria,
añadimos ciclofosfamida (2 mg / kg por día, reducido a
1,5 mg / kg /d en pacientes con una creatinina sérica mayor
de 2,5 mg / dL o edad superior a 60 años) durante tres a seis
meses.
Enfermedad rápidamente progresiva
con o sin semilunas
Se recomienda que los pacientes con GNMP crescéntica
rápidamente progresiva ser tratados con glucocorticoides
y ciclofosfamida .

11. Recurrencia de GN MP
Post -Transplante

12. Recurrencia de GN primarias post
Transplante
Kidney Int. 2017 Feb;91(2):304-314

13. • 1321 pacientes después de trasplante de riñón durante un período de 11 años, se encontró
que 29 pacientes tenían rGNMP.
• Los protocolos de inmunosupresión incluyen inducción con timoglobulina ,anticuerpos anti-
CD25 ,OKT3 (muromonab-CD3) o ninguno.
• La inmunosupresión de mantenimiento consistió en CTs. (reduciendo a 5 mg al día), MMF (750
mg dos veces al día), y, o bien tacrolimus, sirolimus, o ciclosporina en 1 paciente.
• En nuestro programa de trasplante, las biopsias de protocolo en (tiempo 0) y a las 4, 12, 24, y
60 meses después del trasplante.
Kidney International (2010) 77, 721–728.

14. Todas las recidivas ocurrieron durante los primeros 14 meses
después del trasplante, con una mediana de tiempo hasta la
recurrencia de 3,3
meses
Kidney International (2010) 77, 721–728.

15. • Recurrencia parecía ser más común en los receptores de donantes vivos.
• La recurrencia fue más común con niveles de complemento bajo en suero (C3 o C4 o ambos).
• Presencia de proteínas monoclonales en suero se asoció con un aumento de la incidencia de rMPGN.
Kidney International (2010) 77, 721–728.

16. Discusión
 Los bajos niveles de complemento en MGPN pueden deberse a la presencia de factores
nefríticos, C3 o C4, y la presencia de estos autoanticuerpos puede estar relacionado con
el riesgo de recurrencia.
 Asociación entre la activación de la vía alternativa del complemento y MPGN, aunque la
mayoría implican histología consistente con GNMP tipo II.
 Los pacientes con proteínas monoclonales y recurrencia aguda parecen beneficiarse de
la plasmaféresis
Kidney International (2010) 77, 721–728.

17. Conclusión
 De los 29 pacientes, 5 perdieron su aloinjerto y 2 pacientes
permanecen en la plasmaféresis crónica.
 El estudio demuestra el riesgo de recurrencia y progresión MPGN
depende de las características pretrasplante identificables, tiene un
impacto clínico variable y puede resultar en el fracaso del injerto.
 Cambios histológicos atípicos : progresaron a MPGN
Kidney International (2010) 77, 721–728.

18. • Estudio retrospectivo de 34 pacientes con ERC5, debido a MPGN que recibieron 40 trasplantes de riñón
entre 1994 y 2014.
• Se revisaron las biopsias disponibles utilizando la nueva clasificación.
• Se evaluó la tasa de recurrencia, los factores de riesgo de recurrencia, la respuesta a la terapia .
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7

19. Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7

20. Factores asociados a rMPGN
por IC.
Post-transplante MPGN
recurrente se detectó en
18 de los 40 trasplantes
(45%)
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7

21. Tratamiento y evolución de post-trasplante MPGN
recurrente
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7

22. Factores asociados a perdida del
injerto
Entre los casos de post-trasplante rMPGN, no fue
estadísticamente significativo para la edad, género,
raza, origen del injerto, grado de mismatched ,
trasplante preventivo, gravedad de la proteinuria
en recurrencia, desarrollo de rechazo, el tiempo
para recurrencia en la pérdida del injerto.
Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7

23. Tratamiento de GN MP
Post -Transplante

24. Tratamiento agresivo con prednisona ( 1mg/kg/d) y plasmaféresis resultó en una mejoría de la
función renal, mejora de la imagen microscópica de luz, y la eliminación de complejos inmunes
del espacio subendotelial.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 35, No 4 (April), 2000: pp 749-752
Mujer blanca de 42 años, ERC5D por GNMP I, TRDC , hubo función inmediata . La terapia a de
inducción con PDN , MMF y OKT3 . Mantenimiento : CsA,MMF,PDN. Al mes disfunción.

25.  A pesar de la terapia de rescate con rituximab, el injerto se perdió 2 años después del trasplante.
 Después de 7 años HD , el paciente recibió un segundo TDRC . MCGN recurrente se le
diagnosticó al año.

Fue tratada con la plasmaféresis y rituximab.
 A pesar de la proteinuria en rango nefrótico en curso, la función del injerto se mantuvo estable 2
años después del trasplante.
Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 6–9

26. Resultados de los pacientes tratados con rituximab
para el tratamiento de rMCGN
Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 6–9

27.  Los pacientes afectados por aHUS pero sin mutaciones identificadas = l trasplante
combinado con la plasmaféresis intensiva.
 Hasta la fecha, hay pruebas limitadas para la prevención de la recurrencia C3G
después del trasplante. La experiencia más validado se refiere al uso de eculizumab
para prevenir la recurrencia aHUS.
World J Transplant 2016 December 24; 6(4): 632-645

28. La administración de rituximab previa al trasplante ha sido eficaz para los pacientes con anticuerpos
anti-CFH (CFH: factor de complemento H)
El uso clínico del inhibidor anti-C5, eculizumab, eficacia recurrencia DDD y los en recurrencia C3GN
pero limitante de altos costos de tratamiento.
World J Transplant 2016 December 24; 6(4): 632-645

29. Posible tratamiento de glomerulopatías C3
 Tratamiento no específica
 Reemplazar deficiente productos génicos
 infusión de plasma
 trasplante de hígado
 Eliminar autoanticuerpos y / o proteínas mutantes
 Inmunosupresión .
 Intercambio de plasma.
 Tratamiento de la inhibición discrasia de células
plasmáticas
 Inhibición activación del complemento
 Eculizumab (anti C5)
 Inhibición de la C3 convertasa
 Trasplante renal
 Nuevos ensayos en cursoWorld J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 308-320

30. Hasta la fecha, cuatro ensayos clínicos están en curso en C3G. Dos
ensayos dirigidos a evaluar la terapia con eculizumab en DDD y
C3GN.
Otros fármacos, tales como la Compstatina y el anticuerpo
monoclonal contra la convertasa C3, se encuentran todavía en la
fase preclínica.
World J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 308-320

31. GRACIAS