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SÍNDROME DE DESGASTE
PROTEICO
ENERGÉTICO EN LA ERC
NEFROLOGÍA: HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL-2016
AGENDA
I. INTRODUCCION
II. DEFINICION
III. PREVALENCIA
IV. ETIOLOGIA
V. DIAGNOSTICO
VI. IMPLICANCIAS CLINICA
VII. CONCLUSIONES
I.-INTRODUCCION
• La ERC se caracteriza por alteraciones nutricionales e inflamación sistémica con
aumento del catabolismo, e incremento de la morbimortalidad.
• El concepto de desgaste proteico energético (PEW) fue propuesta en 2007 por
la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM).
• El enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con DEP debe ser
multifactorial, tratar todos los factores, la repleción nutricional es insuficiente
como único tratamiento, ya que no frena la proteólisis subyacente
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May ; 18(3): 254–262
II.-DEFINICION
• Estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de
los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo
pérdida de grasa y músculo.
• El síndrome de DPE es muy frecuente en el paciente renal, ocasiona un
deterioro de su calidad de vida y acorta la supervivencia a corto plazo
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May ; 18(3): 254–262
Modelo conceptual para DPE-ERC
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May; 18(3): 254–262.
¿ Cuales son los factores del SDPE?
Modelo conceptual para la etiología de la enfermedad renal crónica en DPE y las
implicaciones clínicas directas
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
III.- PREVALENCIA DEL SDPE
• En la población de diálisis : amplio rango del 18-75 %.
• Una muestra de ello nos la dan dos estudios de Brasil y Europa la prevalencia
varió entre un 23 % y un 74 %.
• Prevalencia de malnutrición moderada fue menor en España que en otros
países como Francia (11 % frente a 18 %).
IV.- ETIOLOGIA
OK ENTONCES
… ¡¡
.… CUAL ES LA CAUSA
EL SDPE ?
SDPE d.- Disminución de la actividad física
c.- Acidosis metabólica crónica.
b.- Hipermetabolismo
a.- Descenso de ingesta y aumento de la pérdida
de nutrientes
f.- Comorbilidades y estilo de vida.
e.- Anabolismo disminuido.
g.- Diálisis.
SDPE
a.- Descenso de ingesta y aumento de la pérdida
de nutrientes
a. Anorexia
1. Desregulación en mediadores circulante del apetito.
2. Detección de aminoácidos en regiones hipotalámicas
3. Toxinas urémicas .
b. Restricciones de la dieta
c. Alteraciones en los órganos implicados en la ingesta
de nutrientes.
d. Depresión.
e. Incapacidad para obtener o preparar alimentos.
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
SDPE
b.- Hipermetabolismo
a. Mayor gasto de energía.
i. Inflamación.
ii. Aumento de citoquinas proinflamatorias
circulantes.
iii. Resistencia a la insulina secundaria a la obesidad.
iv. Metabolismo alterado de Adiponectina.
b. Trastornos hormonales
i. Resistencia a la insulina de la ERC.
ii. Aumento de la actividad de los glucocorticoides.
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
SDPE
e.- Anabolismo disminuido.
a. Disminución de la ingesta de
nutrientes
b. Resistencia a la GH / IGF1
c. Deficiencia de testosterona
d. Niveles bajos de hormonas tiroideas
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
SDPE
g.- Diálisis.
a.-Pérdidas de nutrientes en el dializado.
b. Inflamación relacionada con la diálisis.
c. Hipermetabolismo relacionada con la diálisis
d. Pérdida de la función renal residual
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
• Otros mecanismos fisiopatológicos implicados en el DPE de la ERC son la
acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamación y la
activación del sistema ubiquitina-proteasoma (UPS)
SDPE se asocia a la atrofia muscular en la uremia
es el aumento del catabolismo proteico mediado
por el UPS y la activación de la miostatina a nivel
del músculo esquelético
Pérdida de masa muscular (wasting)
• Sarcopenia ; etiología multifactorial, hay déficit de ingesta, alteraciones
hormonales, daño neuropático, alteraciones metabólicas y presencia de
toxinas urémicas.
• Representa un tipo de atrofia muscular crónica y en ERC se asocia con
SDPE, limitando la autonomía del paciente y la calidad de vida
Nefrologia 2014;34(4):507-19
Paradoja de la obesidad en la ERC
• “ Paradoja de la obesidad" o "epidemiología inversa", donde el IMC mayor
paradójicamente se asocia con una mejor supervivencia.
• El aumento de peso sólido también se asocia con una mejor supervivencia
en pacientes en HD con independencia de la edad, género, diabetes, y la
gravedad de la obesidad.
¿ COMO IDENTIFICO
EL SINDROME DE
DESGASTE PROTEICO
ENERGETICO ?
V.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
VI.- IMPLICACIONES CLÍNICAS
DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO Y MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
• El DPE propicia un aumento del catabolismo muscular en el paciente
urémico.
• La consecuencia es una pérdida de masa muscular , afecta al tejido muscular
de las arterias y el corazón, encontrándose asociaciones directas entre
malnutrición, rigidez arterial y alteraciones en la estructura miocárdica.
• La desnutrición produjo una disminución del volumen cardíaco del 17 %, con
disminución del gasto cardíaco, bradicardia, hipotensión, y disminución de la
oxigenación periférica y de la contractilidad miocárdica.
• La presencia de DPE duplicó el riesgo de mortalidad global, de muertes debidas a
infecciones y de muerte súbita de origen cardíaco, pero no se relacionó con
mayor incidencia de infartos de miocardio.
DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO E INFECCIÓN Y
HOSPITALIZACIÓN
• La uremia : pacientes con ERC tienen un alto riesgo de infección.
• Deficiencia en el sistema inmune y una alteración en la respuesta del huésped
= mayor susceptibilidad a las infecciones.
• El paciente en HD con SDPE estará expuesto a un mayor riesgo de infecciones
y a sus complicaciones, aumentando la mortalidad
DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO E
INFLAMACIÓN
• Varios estudios han observado una asociación independiente entre procesos
inflamatorios, medidos por el aumento de PCR, IL6, IL1 y TNF-α, con el riesgo
de mortalidad cardiovascular en HD y en la población general.
• La inflamación se asocia tanto con anorexia como con un aumento del
catabolismo proteico.
Fragilidad y pérdida de masa muscular en la ERC
Criterios tradicionales para la fragilidad y la pérdida de masa muscular
1.Debilidad
2. Velocidad de la marcha lenta
3.Agotamiento
4.Baja actividad física
5.Pérdida de peso involuntaria
6.Masa muscular reducida < percentil 90° para la edad y sexo de la población .
“ Los pacientes con 3 o más criterios son
considerados como frágil”.
DIALISIS
• Puede contribuir a SDEP a través de las complicaciones infecciosas,
inflamatorias y relacionadas con el volumen.
• Las pérdidas de aminoácidos y proteínas durante la sesión de diálisis, junto
con la baja ingesta de nutrientes, promueven la baja disponibilidad de
nutrientes para la síntesis muscular.
• Diálisis inadecuada es bien conocido por causar DPE , y se ha demostrado en
pacientes que la pérdida de la función renal residual contribuye a DPE.
• La pérdida de la función renal residual se asocia de forma independiente con la
reducción de energía alimentaria, proteínas, y la ingesta de micronutrientes
Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
¿ Entonces que podemos hacer ?
Nefrología 2008; 28 (3) 339-348
Nefrología 2008; 28 (3) 339-348
VII.- CONCLUSIONES
• El término desgaste proteico energético o DPE intenta aunar en una sola entidad
patológica las múltiples alteraciones nutricionales y catabólicas que acontecen
en la ERC y que conllevan la pérdida gradual y progresiva de masa tanto
muscular como grasa.
• Es un síndrome común, especialmente a partir del estadio 4-5 de ERC, que está
presente en el 30-60 % de los pacientes en diálisis.
• Las consecuencias clínicas del DPE pueden ser graves y reclaman un tratamiento
rápido y efectivo, puesto que se asocia a un incremento de la mortalidad tanto
global como cardiovascular, del número de infecciones e ingresos, y a otras
muchas comorbilidades.
• El efecto devastador del DPE origina paradojas epidemiológicas que se explican
por la competitividad entre los factores de riesgo a corto y a largo plazo.
GRACIAS

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  • 1. SÍNDROME DE DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO EN LA ERC NEFROLOGÍA: HEMER H. CALDERON ALVITES HRL-2016
  • 2. AGENDA I. INTRODUCCION II. DEFINICION III. PREVALENCIA IV. ETIOLOGIA V. DIAGNOSTICO VI. IMPLICANCIAS CLINICA VII. CONCLUSIONES
  • 3. I.-INTRODUCCION • La ERC se caracteriza por alteraciones nutricionales e inflamación sistémica con aumento del catabolismo, e incremento de la morbimortalidad. • El concepto de desgaste proteico energético (PEW) fue propuesta en 2007 por la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM). • El enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con DEP debe ser multifactorial, tratar todos los factores, la repleción nutricional es insuficiente como único tratamiento, ya que no frena la proteólisis subyacente Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May ; 18(3): 254–262
  • 4. II.-DEFINICION • Estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo pérdida de grasa y músculo. • El síndrome de DPE es muy frecuente en el paciente renal, ocasiona un deterioro de su calidad de vida y acorta la supervivencia a corto plazo Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May ; 18(3): 254–262
  • 5. Modelo conceptual para DPE-ERC Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015 May; 18(3): 254–262.
  • 6. ¿ Cuales son los factores del SDPE?
  • 7. Modelo conceptual para la etiología de la enfermedad renal crónica en DPE y las implicaciones clínicas directas
  • 8. Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
  • 9. III.- PREVALENCIA DEL SDPE • En la población de diálisis : amplio rango del 18-75 %. • Una muestra de ello nos la dan dos estudios de Brasil y Europa la prevalencia varió entre un 23 % y un 74 %. • Prevalencia de malnutrición moderada fue menor en España que en otros países como Francia (11 % frente a 18 %).
  • 10. IV.- ETIOLOGIA OK ENTONCES … ¡¡ .… CUAL ES LA CAUSA EL SDPE ?
  • 11. SDPE d.- Disminución de la actividad física c.- Acidosis metabólica crónica. b.- Hipermetabolismo a.- Descenso de ingesta y aumento de la pérdida de nutrientes f.- Comorbilidades y estilo de vida. e.- Anabolismo disminuido. g.- Diálisis.
  • 12. SDPE a.- Descenso de ingesta y aumento de la pérdida de nutrientes a. Anorexia 1. Desregulación en mediadores circulante del apetito. 2. Detección de aminoácidos en regiones hipotalámicas 3. Toxinas urémicas . b. Restricciones de la dieta c. Alteraciones en los órganos implicados en la ingesta de nutrientes. d. Depresión. e. Incapacidad para obtener o preparar alimentos. Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
  • 13. SDPE b.- Hipermetabolismo a. Mayor gasto de energía. i. Inflamación. ii. Aumento de citoquinas proinflamatorias circulantes. iii. Resistencia a la insulina secundaria a la obesidad. iv. Metabolismo alterado de Adiponectina. b. Trastornos hormonales i. Resistencia a la insulina de la ERC. ii. Aumento de la actividad de los glucocorticoides. Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
  • 14. SDPE e.- Anabolismo disminuido. a. Disminución de la ingesta de nutrientes b. Resistencia a la GH / IGF1 c. Deficiencia de testosterona d. Niveles bajos de hormonas tiroideas Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
  • 15. SDPE g.- Diálisis. a.-Pérdidas de nutrientes en el dializado. b. Inflamación relacionada con la diálisis. c. Hipermetabolismo relacionada con la diálisis d. Pérdida de la función renal residual Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
  • 16.
  • 17. • Otros mecanismos fisiopatológicos implicados en el DPE de la ERC son la acidosis metabólica, las alteraciones endocrinas, la inflamación y la activación del sistema ubiquitina-proteasoma (UPS) SDPE se asocia a la atrofia muscular en la uremia es el aumento del catabolismo proteico mediado por el UPS y la activación de la miostatina a nivel del músculo esquelético
  • 18. Pérdida de masa muscular (wasting) • Sarcopenia ; etiología multifactorial, hay déficit de ingesta, alteraciones hormonales, daño neuropático, alteraciones metabólicas y presencia de toxinas urémicas. • Representa un tipo de atrofia muscular crónica y en ERC se asocia con SDPE, limitando la autonomía del paciente y la calidad de vida Nefrologia 2014;34(4):507-19
  • 19. Paradoja de la obesidad en la ERC • “ Paradoja de la obesidad" o "epidemiología inversa", donde el IMC mayor paradójicamente se asocia con una mejor supervivencia. • El aumento de peso sólido también se asocia con una mejor supervivencia en pacientes en HD con independencia de la edad, género, diabetes, y la gravedad de la obesidad.
  • 20. ¿ COMO IDENTIFICO EL SINDROME DE DESGASTE PROTEICO ENERGETICO ?
  • 22.
  • 24.
  • 25. DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR • El DPE propicia un aumento del catabolismo muscular en el paciente urémico. • La consecuencia es una pérdida de masa muscular , afecta al tejido muscular de las arterias y el corazón, encontrándose asociaciones directas entre malnutrición, rigidez arterial y alteraciones en la estructura miocárdica.
  • 26. • La desnutrición produjo una disminución del volumen cardíaco del 17 %, con disminución del gasto cardíaco, bradicardia, hipotensión, y disminución de la oxigenación periférica y de la contractilidad miocárdica. • La presencia de DPE duplicó el riesgo de mortalidad global, de muertes debidas a infecciones y de muerte súbita de origen cardíaco, pero no se relacionó con mayor incidencia de infartos de miocardio.
  • 27. DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO E INFECCIÓN Y HOSPITALIZACIÓN • La uremia : pacientes con ERC tienen un alto riesgo de infección. • Deficiencia en el sistema inmune y una alteración en la respuesta del huésped = mayor susceptibilidad a las infecciones. • El paciente en HD con SDPE estará expuesto a un mayor riesgo de infecciones y a sus complicaciones, aumentando la mortalidad
  • 28. DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO E INFLAMACIÓN • Varios estudios han observado una asociación independiente entre procesos inflamatorios, medidos por el aumento de PCR, IL6, IL1 y TNF-α, con el riesgo de mortalidad cardiovascular en HD y en la población general. • La inflamación se asocia tanto con anorexia como con un aumento del catabolismo proteico.
  • 29. Fragilidad y pérdida de masa muscular en la ERC Criterios tradicionales para la fragilidad y la pérdida de masa muscular 1.Debilidad 2. Velocidad de la marcha lenta 3.Agotamiento 4.Baja actividad física 5.Pérdida de peso involuntaria 6.Masa muscular reducida < percentil 90° para la edad y sexo de la población . “ Los pacientes con 3 o más criterios son considerados como frágil”.
  • 30. DIALISIS • Puede contribuir a SDEP a través de las complicaciones infecciosas, inflamatorias y relacionadas con el volumen. • Las pérdidas de aminoácidos y proteínas durante la sesión de diálisis, junto con la baja ingesta de nutrientes, promueven la baja disponibilidad de nutrientes para la síntesis muscular.
  • 31. • Diálisis inadecuada es bien conocido por causar DPE , y se ha demostrado en pacientes que la pérdida de la función renal residual contribuye a DPE. • La pérdida de la función renal residual se asocia de forma independiente con la reducción de energía alimentaria, proteínas, y la ingesta de micronutrientes Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2 (March), 2013: pp 77-90
  • 32. ¿ Entonces que podemos hacer ?
  • 33. Nefrología 2008; 28 (3) 339-348
  • 34. Nefrología 2008; 28 (3) 339-348
  • 35. VII.- CONCLUSIONES • El término desgaste proteico energético o DPE intenta aunar en una sola entidad patológica las múltiples alteraciones nutricionales y catabólicas que acontecen en la ERC y que conllevan la pérdida gradual y progresiva de masa tanto muscular como grasa. • Es un síndrome común, especialmente a partir del estadio 4-5 de ERC, que está presente en el 30-60 % de los pacientes en diálisis.
  • 36. • Las consecuencias clínicas del DPE pueden ser graves y reclaman un tratamiento rápido y efectivo, puesto que se asocia a un incremento de la mortalidad tanto global como cardiovascular, del número de infecciones e ingresos, y a otras muchas comorbilidades. • El efecto devastador del DPE origina paradojas epidemiológicas que se explican por la competitividad entre los factores de riesgo a corto y a largo plazo.