Bitácora Final de Cirugía General

BITÁCORA DE CIRUGÍA GENERAL
CENTRO MÉDICO PAITILLA
COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR. ARNULFO ARIAS MADRID
ENIS BALLIS
8-903-788

Cirugía General
Bitácora de la Rotación Clínica
Centro Médico Paitilla
Preceptor: Dra. Debbie Wong
Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid
Preceptor: Dr. Joaquín Perurena
Coordinador de la Cátedra:
Dr. Gerardo Victoria
Estudiante: Enis Ballis
C.I.P. 8-903-788
X Semestre
I Semestre
2019

ÍNDICE
ÍNDICE 3
I. INTRODUCCIÓN 4
II. CENTRO MÉDICO PAITILLA 5
III. AMPLIACIÓN DE TEMAS (CMP) 20
IV. COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR. ARNULFO ARIAS MADRID 24
V. AMPLIACIÓN DE TEMAS (CHMDr. AAM) 49
VI. CONCLUSIONES 54
VII. ANEXOS 55
3

I. INTRODUCCIÓN
“El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano”. (René Favaloro)
Durante las rotaciones clínicas de Cirugía General nos enfrentamos a una realidad muy distinta a la que estamos
acostumbrados en la facultad o en cualquier otra rotación. Es como si se entrara a un campo de guerra y observar
cómo los cirujanos desarrollan sus habilidades y destrezas para sobrevivir en la difícil situación, es la manera en que
logramos comprender cómo es que se forja el pensamiento de un médico cirujano, cómo resuelve rápida y
objetivamente los conflictos y cómo todos tienen opiniones distintas en múltiples situaciones dependiendo de sus
experiencias y como quieren imponerse unos sobre otros.
A continuación, se presentará la Bitácora de Cirugía General, en la que se describen todas las actividades realizadas
durante las cuatro semanas de rotación. Dos semanas en el Centro Médico Paitilla a cargo del preceptor, la Dra.
Debbie Wong y dos semanas en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid a cargo del
preceptor, el Dr. Perurena.
En ambos lugares fuimos recibidos por nuestros preceptores, fuimos introducidos a los objetivos que ellos querían
que lográramos cumplir durante nuestro periodo de rotación.
Esta bitácora está diseñada de acuerdo a la descripción día a día de las actividades realizadas en cada uno de los
hospitales y se detallan las actividades extra que se realizaron, así como también se amplían los temas revisados.
4

II. CENTRO MÉDICO PAITILLA
Preceptor: Dra. Debbie Wong
Mayo 06-Mayo 17 del 2019
5

Lunes 06 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:00 am al Centro Médico Paitilla, esperamos a la Dra. coordinadora Debbie Wong quien nos había citado a
las 7:30 am para la inducción a la rotación de Cirugía General.
A las 8:00 am nos reunimos con el director médico del Centro Médico Paitilla, el Dr Ramón Crespo quien nos dio una
cordial bienvenida y nos entregó un gafete de identificación y una carta del reglamento a seguir en el centro hospitalario.
Posteriormente nos dirigimos al Vestidor de médicos para cambiarnos e iniciar la jornada de procedimientos quirúrgicos
del día.
Se realizaron los siguientes procedimientos:
Fecha de
procedimi
ento
Nomb
re
Pacie
nte
Edad
(años)
Diagnóstico Procedimiento Dr. A
cargo
Observaciones/imágenes
06/05 OG
(masc)
60
años
Obesidad
clase II
con
alteraciones
metabólicas
de
Hipertensión
Arterial
Cirugía Bariátrica de Manga
Gástrica
Actitud docente: 5/5
Dr. Altieri/
Dr.
Navarro
Se observa la disección meticulosa de toda la
grasa visceral adherida al estómago y la posterior
resección controlada por la indicación del tubo
intraluminal para guiar el corte de la manga
gástrica. Me llama la atención las 3 líneas de clip
a cada lado del área a cortar y lo práctico que
resultó el procedimiento de resección.
06/05 AM
(masc)
57
años
Hernia
Inguinal
Indirecta
Derecha
Herniorrafia Inguinal
derecha
Dr. Durán/
Dra.
Wong
Asistente principal de cirugía.
Saco herniario junto con cordón espermático
Saco herniario removido.
06/05 CR
(masc)
28
años
Fístula
Transesfinter
iana
Fistulostomía + Criptectomía
Dr. Ríos Cauterización de la fístula transesfinteriana.
6

06/05 GA
(fem)
58
años
Colelitiasis Colesistectomía
laparoscópica
Dr.
Valdés/Dr.
Martiz
06/05 EM
(masc)
27
años
Sinusitis
crónica
Etmoidectomía
y Cornetoplastía
Dr. Beitía Se obsevan todos los senos paranasales a
excepción del esfenoidal por no estar afectado.
!
!
7

Realizamos la revisión del tema de Asepsia-Antisepsia dirigido por la Dra. Debbie Wong.
8

Martes 07 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:30 am al salón de operaciones del CMP dónde primero nos cambiamos en los vestidores y luego
repasamos la teoría de los procedimientos que veríamos ese día.
Entre los procedimientos descritos a continuación, cabe descartar que ambas pudimos participar en una cirugía como
asistentes de manera individual.
Fecha de
procedimient
o
Nombre
del
Paciente
Edad
(años)
Diagnostico Procedimiento Dr. A cargo Observaciones/ imágenes
07/05
LP
(Fem)
65
años
Colecistitis aguda
asintomática
Colecistectomía
Laparoscópica
Dr. Navarro/
Dr. Renginfo
07/05
ER
(Masc)
91
años
Artrosis en etapa
avanzada
Remplazo total de
cadera derecha
Dr. Pinilla/
Dra. Morales
07/05
CE
(Fem)
35
años
Cáncer papilar en
lóbulo tiroideo
derecho
Tiroidectomía total
Dr. Duran/
Dra. Wong
!
!
!
9

Miércoles 08 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:30 am al salón de operaciones del CMP dónde inicialmente nos cambiamos en los vestidores de médicos
y luego nos dirigimos a colaborar en cada procedimiento que se nos permitiera.
07/05
ES
(Fem)
26
años
Endometrioma en
rectos abdominales
Laparotomía
exploratoria
Dr. Pinilla
!
Fecha de
procedimient
o
Nombre
Paciente
Edad
(años)
Diagnóstico Procedimiento Dr. A cargo Observaciones/imágenes
08/05 JH
(fem)
76
años
Artrosis de
Cadera derecha
Reemplazo de cadera
derecha
Dr. Saldaña/
Dr. Pérez
08/05 FD
(masc)
74
años
Cáncer
Escamoso de
cara
Resección de Ca
escamoso de cara
Dr. Fabrega Se resecaron dos partes de la mejilla
izquierda del paciente, una en la
porción alta y otra en la porción
media. Dos muestras que se
enviaron a patología para
determinar el origen histológico del
tumor.
08/05 JS
(masc)
49
años
Fistula anal Drenaje de absceso
perianal
Dr. Ríos
!
!
10

Posterior a las cirugías que pudimos presenciar, nos dirigimos a pasar visita a las pacientes aún hospitalizadas de los
procedimientos quirúrgicos de los días previos.
Visita
1. C E:
Procedimiento: Tiroidectomia
Pasamos visita a la paciente Carmen Epifanio a las 11:00 am en el 4 piso cuarto 432. La paciente refiere sentirse bien con
una leve molestia para tragar. La paciente nos refiere que el día de ayer, posterior a la cirugía, presentó un leve mareo. Niega
dolor u otros síntomas. Con salida hoy.
2. E S:
Procedimiento: Laparotomía exploratoria
Al momento de la visita, la encontramos deambulando en el pasillo con el esposo. La paciente refiere sentirse bien con un
leve dolor a nivel de la herida de intensidad 3/10. Niega fiebre, mareos, vómitos, cefalea.
Actualmente con drenaje Jackson Pratt (30 cc aproximadamente). Sin sonda Foley y con alimentación corriente.
Jueves 09 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:30 am al salón de operaciones del CMP dónde inicialmente nos cambiamos en los vestidores de médicos
y luego nos dirigimos a colaborar en cada procedimiento que se nos permitiera.
Fecha de
procedimient
o
Nombre
del
Paciente
Edad
(años)
11

Viernes 10 de mayo del 2019
Se realizó una actividad docente sobre el taller de
USG.
Evaluamos por USG distintos órganos como
tiroides. Nuestra modelo inicial, presentó una
Tiroiditis de Hashimoto. Luego practicamos entre
nosotros mismos.
09/05
CL
(Fem)
63 años
Neoplasia del
colon sigmoides
a 20 cm del ano
que condiciona
estenosis de un
90% de la luz
Colectomía
Izquierda
Actitud
docente: 5/5
Dr. García/ Dr.
Fábrega
!
!
12

También evaluamos Páncreas, Hígado, Vesícula Biliar,
Riñones, Bazo, Útero y Ovarios.
Lunes 13 de mayo del 2019
Llegamos a las7:30 am al vestidor de médicos, nos cambiamos y nos dirigimos al salón de operaciones, donde
observamos la siguiente cirugía.
Fecha de
procedimient
o
Nombre del
Paciente
Edad
(años)
Diagnostico Procedimiento
Dr. A
cargo
Observaciones/
imágenes
13/05
FR
(Fem)
40 años
Cáncer folicular
en lóbulo
derecho de
tiroides
Tiroidectomía
total
Actitud docente:
5/5
Dr.
García/
Dr.
Fábrega
Por patología se
determino que
histologicamente es un
adenoma folicular
13

Martes 14 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:00 am al vestidor de médicos, donde esperamos a la Dra. Wong para la docencia del día de hoy.
A las 7:15 am iniciamos la docencia sobre interpretación clínica de Radiografía de Abdomen. No logramos culminarla, ya
que interrumpimos para asistir a un procedimiento quirúrgico.
Al mediodía asistimos a docencia con el Dr. Valverde de Intensivos. Hablamos sobre los mecanismos fisiopatológicos que
llevan a Hipoxemia. Evaluamos a un paciente en el cual realizamos el cálculo de las variables hemodinámicas por Gasto
Cardiaco por termodilución Transpulmonar
Fecha de
procedimiento
Nombre
del
Paciente
Edad
(años)
14/05
FR
(Masc)
75
años
Hernia
Inguinal
Indirecta
Izquierda
Herniorrafia
Inguinal Izquierda
Actitud docente:
5/5
Dr. Navarro
!
14

Miércoles 15 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:30 am al vestidor de médicos, nos cambiamos y esperamos que comenzara la cirugía en el salón de
operaciones.
Fecha de
procedimiento
Nombre del Paciente
Edad
(años)
Dr. A
cargo
Observaciones/ imágenes
15/05
GA
(Fem)
40
años
Colecistitis
aguda
Colecistectomí
a
laparoscopica
Actitud
docente: 5/5
Dr.
Valdes/
Dr. Martíz
Tambien se le realizó una
herniorrafia umbilical. La
paciente presentaba multiples
adherencias que dificultaron la
visión durante la cirugía.
!
!
16

Jueves 16 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:30 am al vestidor de médicos, nos cambiamos y esperamos la llegada de la Dra. Debbie Wong para
culminar la docencia de Radiografía de Abdomen. Al culminarla, nos dirigimos hacia un procedimiento quirúrgico.
Posterior a la culminación de este procedimiento regresamos con la Dra. Wong para culminar con la docencia. Así
logramos revisar Interpretación Básica de CAT y las patologías más comunes dentro del diagnóstico diferencial del dolor en
cuadrante inferior derecho.
Al culminar la docencia, presenciamos otro procedimiento quirúrgico.
Fecha de
procedimiento
Nombre
del
Paciente
Edad
(años)
Diagnostico Procedimiento Dr. A cargo
Observaciones/
imágenes
16/05
AD
(fem)
53 años
Colecistitis
aguda
Colecistectomía
laparoscopica
Actitud
docente: 5/5
Dr. García/
Dr. Fábrega
!
17

Viernes 17 de mayo del 2019
Llegamos a las 7:30 am al vestidor de médicos, nos cambiamos y esperamos que comenzara la cirugía en el salón de
operaciones.
Fecha de
procedimiento
Nombre
del
Paciente
Edad
(años)
Dr. A
cargo
16/05
PL
(fem)
88
años
Obstrucción
Intestinal por
Vólvulo
Colectomía
Laparoscópica
Actitud
docente: 5/5
Dr. Núñez/
Dr. Valdés/
Dr. Martíz
!
!
18

Posterior a la cirugía, por ser la única de cirugía general, antes de retirarnos nos despedimos del personal del salón de
operaciones y de las enfermeras por toda la atención brindada durante las dos semanas que estuvimos allí.
Luego nos cambiamos y nos dirigimos al departamento de Dirección Médica a buscar nuestro diploma de rotación.
Fecha de
procedimiento
Nombre del
Paciente
Edad
(años)
Dr. A
cargo
17/05
MV
(Masc)
40 años
Hemorroides
externas
Hemorroidectom
ía
Actitud docente:
5/5
Dr. Valdes/
Dr. Martiz
!
19

III. AMPLIACIÓN DE TEMAS (CMP)
❖ La cirugía bariátrica es una rama de la medicina que se dedica
al tratamiento de la obesidad y sus posibles comorbilidades a
través de procedimientos quirúrgicos. La reducción de peso
se logra aquí por varios mecanismos: uno es la reducción del
volumen estomacal y otro es la menor secreción de la
hormona ghrelina; lo que promueve una saciedad más rápida
y una reducción del apetito.
❖Hernia Inguinal: Tanto los hombres como las mujeres tienen debilidades
naturales en los tejidos del canal inguinal, un paso desde el interior del
abdomen hasta el escroto en los hombres y los labios de la vulva en las
mujeres. Este paso normalmente se sella durante el desarrollo. Cuando el
conducto inguinal no cierra completamente se produce una hernia inguinal
indirecta. Con el tiempo, esta abertura se agranda y los órganos en el
abdomen presionan hacia el interior del canal. Una hernia inguinal directa
ocurre cuando el piso del conducto inguinal es débil, en lugar de producirse
a través de su abertura. Tanto las hernias directas como las indirectas causan
síntomas similares y tienen casi el mismo aspecto en el examen físico. Más
abajo en la ingle, otro área que puede formar una hernia es el conducto
femoral, que contiene vasos sanguíneos que viajan desde el abdomen hasta
las piernas.
20

❖ Las fístulas perianales son un proceso crónico secundario a la presencia de
abscesos a este nivel. Consisten en la comunicación entre sí de dos
superficies epitelizadas mediante un trayecto que puede ser único o
múltiple, cuya identificación, así como su relación con el complejo
esfinteriano del ano, es de crucial importancia en el manejo terapéutico
de estas fístulas.
❖Colecistitis aguda: corresponde a una inflamación de la vesícula
biliar. En 90-95% de los casos, corresponde a una complicación de
la colelitiasis (colecistitis litiásica), generalmente, por obstrucción
del conducto cístico, con distensión e inflamación, además de
infección bacteriana secundaria. El 5-10% restante presenta una
colecistitis sin litiasis demostrada (colecistitis alitiásica), cuya
etiología suele ser multifactorial, pero que se caracteriza por una
susceptibilidad aumentada a la colonización bacteriana en una
bilis estática, muchas veces dentro del contexto de pacientes con
afecciones sistémicas agudas. El tratamiento de elección es la
colecistectomía, la cual se prefiere realizar vía mínimanente
invasiva (abordaje laparoscópico).
21

❖ El carcinoma de tiroides se presenta usualmente como un nódulo
solitario o como nódulo dominante que resalta dentro de un tiroides
multinodular con o sin adenopatías regionales. La presencia de
nódulos tiroideos es común, especialmente en países con inadecuada
suplencia de yodo y su importancia radica en descartar malignidad en
los mismos. Aproximadamente 5% de los nódulos tiroideos
clínicamente palpables demuestran malignidad. El cáncer de tiroides
se origina en cualquiera de las células com- ponentes del tiroides
(célula folicular y célula C o parafolicular). De acuerdo con la célula
que les da origen, estos tumores tienen genética y comportamiento
biológico diferente.
❖ El cáncer colorrectal (CCR) es uno de las principales 5 causas de
muerte en el mundo. La principal vía descrita para el desarrollo del
CCR es la progresión desde una lesión tipo pólipo (Figura 1 y 2) con
crecimiento progresivo hasta constituir un cáncer. No obstante, hay otra
vía que es el desarrollo de novo del CC. Desde el punto de vista de la
genética y la biología molecular, se han caracterizado distintas vías en
el desarrollo del CC tales como:• La inestabilidad microsatelital.• La
m e t i l a c i ó n . • L a i n e s t a b i l i d a d c r o m o s ó m i c a .
La inestabilidad microsatelital se observa en aproximadamente el 15%
de los casos de CC, y es un reflejo de la incapacidad de las células
cancerosas de corregir las deleciones e inserciones en regiones del
ADN que son repetitivas (microsatélites). Lo anterior es debido a la
ausencia de un sistema de reparación de ADN. Desde el punto de vista
de las vías y receptores uno de las vías más importantes es la del
receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR). Esta vía tiene un rol importante en la patogénesis del CCR ya que al ser
activada promueve procesos claves como la transcripción, migración, angiogénesis, crecimiento celular y apoptosis . Posterior
al desarrollo de una lesión neoplásica en la mucosa desde la mucosa del colon, esta puede metastizar hacia otros órganos,
siendo los más frecuentemente afectados el hígado y el pulmón.
22

❖ El término vólvulo, deriva del latín volvere, que significa “enrollarse”. En el tracto digestivo se refiere a una estructura que se
enrolla anormalmente sobre su meso y sus síntomas resultan de la oclusión de la luz intestinal (obstrucción en asa cerrada) y
de la irrigación sanguínea (isquemia-gangrena). Desde el punto de vista anatómico, el peritoneo recubre la mayoría de los
órganos intra abdominales, y en su extensión da lugar a la formación de compartimentos, ligamentos y al mesenterio, lo que
le otorga soporte, fijación y a la vez cierta movilidad a las estructuras que envuelve. Sus alteraciones (por causa congénita,
traumática , embarazo, tumores, adherencias, etc.) serán un factor predisponente para que ocurra una volvulación. Los
vólvulos son una causa a tener en cuenta de dolor abdominal agudo o recurrente en adultos, tienen una presentación
inespecífica y rara vez son diagnosticados solo por la clínica, siendo
necesaria la realización de imágenes radiológicas para avanzar en el
diagnóstico. Los vólvulos pueden ser incompletos (torsión menor a
180°) situación en que son generalmente de presentación crónica y
oligosintomáticos, cuando son vólvulos completos (torsión mayor a
180°) son de presentación aguda y suelen ser sintomáticos, reflejo
del compromiso vascular y sufrimiento del asa comprometida. La
importancia de conocer esta patología radica en tener un alto índice
de sospecha ante una clínica sugerente para realizar a tiempo los
estudios adecuados, con el objeto de realizar un diagnóstico y
tratamiento certero y precoz, a fin de evitar las complicaciones
derivadas del vólvulo como la isquemia, gangrena y la posterior
perforación del segmento afectado.
23

IV. COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO DR. ARNULFO
ARIAS MADRID
Preceptor: Dr. Joaquín Perurena
Mayo 20-Mayo 31 del 2019
24

Día 1: lunes 20 de mayo del 2019
Asistimos al 7 piso del CHDr.AAM específicamente a la sala de hospitalización de cirugía de mujeres, donde esperamos llegaran
los médicos residentes para que nos dividieran en los grupos correspondientes. Al quedar en el grupo A, a carga del Dr.
Perurena, la distribución de los días de la rotación queda de la siguiente manera:
❖ Lunes y jueves: a partir de las 7:00 am asistiremos al salón de operaciones.
❖ Martes y viernes: a partir de las 7:30 am pasaremos visita en la sala de cirugía de mujeres y varones.
❖ Miércoles: a partir de las 7:00 am tendremos docencia y discusión de casos clínicos en conjunto con los residentes y médicos
internos.
Posterior a la explicación del reglamento a seguir en las 2 semanas que estaremos asistiendo a la rotación de cirugía, ayudamos
a los médicos internos a cumplir órdenes.
Luego nos dirigimos al salón de operaciones donde vimos el siguiente caso:
Paciente Sexo Edad Diagnóstico Procedimiento Cirugía a cargo de:
YR Fem 36 años Rectocele técnica STARR (Stapled Transanal
Rectal Resection)
Dr. Filos/ Dra. Rodríguez
25
Fecha Paciente Edad Lugar Procedimiento
20/05 NR 72 años Sala de Cirugía-Damas Toma de muestra sanguínea (venosa)
20/05 LS 64 años Sala de Cirugía-Damas Curación de herida quirúrgica, limpieza y cambio de
apósitos
20/05 LS 64 años Sala de Cirugía-Damas Toma de muestra sanguínea (venosa)
20/05 LS 64 años Sala de Cirugía-Damas Interconsulta a Clínica de heridas
20/05 NR 72 años Sala de Cirugía-Damas Interconsulta a Nutrición
20/05 NR 72 años Sala de Cirugía-Damas Interconsulta a Clínica de heridas
20/05 NR 72 años Sala de Cirugía-Damas Interconsuta a Geriatría

Al terminar la cirugía, subimos a la sala a ver si podíamos ayudar a la interna a realizar algunos procedimientos entre los cuales
están:
Día 2: martes 21 de mayo del 2019
El día de hoy asistimos a la celebración del Día del Médico la cual inició a las 8:00 am con una asamblea general realizada en el
Paraninfo Universitario, donde se tocaron temas referentes a:
- Situación actual de los salones de estudio de la facultad de medicina.
- Motivos por el cual realizaremos la marcha por la salud.
- Cómo ha sido el mecanismo de la solicitud de la construcción de la nueva facultad de medicina en la ciudad de la salud.
Durante la reunión, contamos con las palabras de importantes figuras del área de la medicina como:
- Dr. Enrique Mendoza- Decano de la Facultad de Medicina
- Dr. Enero Avilés- Catedrático del curso de Anatomía
- Dr. Eduardo Flores- Rector de la Universidad de Panamá
Fecha Paciente Sexo Edad Procedimiento
20/5/2019
IM Fem 59 años Toma de muestra venosa
HR Masc 55 años Toma de muestra venosa
AM Fem 65 años Interconsulta a nutrición
DA Masc 64 años Interconsulta a urología
RD Masc 55 años Resumen de egreso
LS Fem 60 años Toma de glicemia capilar
DS Fem 64 años Toma de glicemia capilar
YR Fem 36 años Observación de colocación de sonda foley
26

Posteriormente, iniciamos la marcha hacia el Hospital Santo Tomás, acompañados por todos los estudiantes de la facultad,
incluyendo tecnología médica, radiología, nutrición y dietética y medicina. Íbamos todos caminando con una sola visión:
exigir la construcción de la nueva Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá, del Hospital del Niño, del Instituto
Oncológico y de la Ciudad de la Salud.
Anexo imágenes del evento:
27

Día 3: Miércoles 22 de mayo del 2019
A las 7:00 am asistimos a la docencia general realizada en el 8 piso del CHRr.AAM donde se discutió el tema sobre Trombofilias
Heredadas y Embarazo dictado por el Dr. Vega Yuil.
Posteriormente a las 8:30 am se realizó la docencia del servicio de cirugía general donde se discutieron 2 casos citados a
continuación:
28

Caso#1: Paciente masculino de 49 años que acude al servicio de urgencias por dolor en Fosa iliaca izquierda. Se le realiza un
CAT abdominal que evidencia diverticulitis. Se le inicia manejo conservador con analgesia y antibióticos. Al mejorar el dolor, se
le reinicia la dieta.
Posteriormente el dolor empeora y el paciente durante la visita, refiere haberse tragado su prótesis dental, por lo que se decide
realizarle un segundo CAT dónde se visualiza colección.
Se lleva al salón de operaciones y se le realiza una laparotomía exploratoria donde se visualiza el cuerpo extraño acompañado
de peritonitis generalizada. Posteriormente el paciente mejora y se le da egreso.
Caso#2: Paciente femenina de 84 años con APP de hipertensión arterial, acude al servicio de urgencias por dolor abdominal en
fosa iliaca derecha que se irradia hacia la región paravertebral derecha de 1 semana de evolución asociado a náuseas y fiebre.
Se le realizó un CAT abdominopélvico contrastado de ingreso donde se evidenció aumento del diámetro del apéndice cecal
hasta 1 cm; también se evidenció una colección hidroaérea en la corredera parietocólica y efusión pleural derecha. Se admite
como plastrón apendicular. Se decide dar tratamiento con antibióticos y se prepara para drenaje percutáneo por parte de
radiología intervencionista.
Se le realiza un CAT previo al drenaje donde se evidencia tejido inflamatorio con abundante burbuja de inflamación, aumento
de la efusión pleural derecha; por lo que radiología intervencionista decide no realizar el drenaje percutáneo por la condición
de la paciente.
Se decide llevar al salón de operaciones donde se le realiza una cecoplastía + laparotomía exploratoria.
En el postoperatorio, la paciente presenta un lactato de 5,9. Se le realiza un CAT donde se evidencia efusión pleural bilateral,
consolidación alveolar y colección de corredera parietocólica derecha.
Durante la visita la paciente presenta un APACHE 27 (65% mortalidad) y un SOFA de 16 (90% de mortalidad) y posteriormente
la paciente se complica y desarrolla una disfunción respiratoria, disfunción renal, disfunción hemodinámica y fallece.
Los diagnósticos de muerte fueron: shock séptico, perforación intestinal, apendicitis aguda.
29

A las 10: 00 am posterior a la docencia, nos reunimos con el Dr. Perurena donde nos explicó los objetivos de la rotación de
cirugía en el CHDr.AAM, nos habló de que para él era importante que realizáramos un turno de 3:00 pm a 11:00pm para que
conociéramos más a los pacientes y los casos, nos distribuyó los días de SOP y vista (previamente explicado por la residente).
Luego de la reunión nos dirigimos a la sala para ver a los pacientes.
Día 4: Jueves 23 de mayo del 2019
A las 7:30 am iniciaron los procedimientos quirúrgicos programados para el día de hoy. El Dr. Sing nos atendió en el quirófano
#14 donde participamos de los siguientes casos:
Turno: Jueves 23 de mayo del 2019
Este día, realizamos un turno de 8 horas solicitado por parte de nuestro preceptor, el Dr. Perurena. El turno, fue supervisado por
el Dr. Rovira, médico residente del primer año de cirugía y el Dr. Fuentes médico residente de segundo año de cirugía.
El turno fue realizado en la Sala de operaciones de cirugía general, donde observamos y participamos en las siguientes cirugías:
Paciente Sexo Edad Diagnóstico Procedimiento Cirugía a cargo
de:
LS Fem 59 años Insuficiencia renal Colocación de catéter Tenckhoff
Dr. Sing/Dra
RodríguezMR Fem 77 años Colelitiasis Colecistectomía laparoscópica
MV Fem 62 años Colelitiasis Colecistectomía laparoscópica
30

Día 5: Viernes 24 de mayo del 2019
Llegue a las 7:00 am a la sala de Cirugía de Damas. Colaboré con la interna previo al inicio de la visita y realizé las siguientes
actividades:
A las 7:30 am inicio el pase de visita por la sala de cirugía de mujeres y posteriormente la sala de cirugía de varones donde
revisamos los siguientes casos:
Sala de Cirugía de Mujeres:
SA Masc 69 años
Apendicitis
perforada
Apendicectomía
Dr. Rovira/ Dr. Fuentes
LP Masc 58 años Apendicitis Apendicectomía
RG Masc 42 años Trauma abdominal Laparotomía exploratoria
31
Fecha Paciente Edad Lugar Procedimiento
24/05 LF 85 años Sala de Cirugía-Damas Curación de herida
quirúrgica, limpieza y
cambio de apósitos
24/05 LS 64 años Sala de Cirugía-Damas Curación de herida
quirúrgica, limpieza y
cambio de apósitos

Paciente Edad Sexo Historia Clínica Diagnóstico
MZ 44 años Fem
Paciente referida de clínica privada con historia de distensión
abdominal, asociada a dolor en flanco izquierdo y constipación.
Obstrucción intestinal
MG 99 años Fem
Paciente trasladada del Hospital San Miguel Arcángel con historia de
dolor abdominal asociado a nauseas desde el 16 de mayo. Trae USG
hepatobiliar donde se encuentran hallazgos sonograficos compatibles
con colecistitis aguda
Colecistitis aguda
MR 77 años Fem
Paciente que acude con historia de aproximadamente 2 días de
evolución de cólicos biliares recurrentes. Acude de manera electiva
para colecistectomía
Colecistitis aguda
MP 89 años Fem
Paciente referida del Hospital Irma Lourdes Zanetatos por presentar
vómitos en borras de café #7 (#4 ocasiones en casa y #3 en el
hospital) desde las 11 pm del 18 de mayo del 2019.
LF 85 años Fem
Paciente con historia de pérdida de peso significativo asociado a
constipación.
Neoplasia de colon (recto).
NR 72 años Fem
Paciente que ingresa con diagnóstico de Diverticulitis complicada +
perforación del sigmoides por cuerpo extraño (hueso). En espera de
cupo para realización de LPE + Sigmoidectomíacon VAC.
Diverticulitis complicada +
perforación del sigmoides
por cuerpo extraño (hueso)
MZ 44 años Fem Paciente referida de clínica privada con historia de distensión
abdominal, asociada a dolor en flanco izquierdo y constipación.
MG 99 años Fem Paciente trasladada del Hospital San Miguel Arcángel con historia de
dolor abdominal asociado a nauseas desde el 16 de mayo. Trae USG
hepatobiliar donde se encuentran hallazgos sonograficos compatibles
con colecistitis aguda
Colecistitis aguda
MR 77 años Fem Paciente que acude con historia de aproximadamente 2 días de
evolución de cólicos biliares recurrentes. Acude de manera electiva
para colecistectomía
Colecistitis aguda
32

Sala de Cirugía de Varones:
MP 89 años Fem Paciente referida del Hospital Irma Lourdes Zanetatos por presentar
vómitos en borras de café #7 (#4 ocasiones en casa y #3 en el
hospital) desde las 11 pm del 18 de mayo del 2019.
LF 85 años Fem Paciente con historia de pérdida de peso significativo asociado a
constipación.
NR 72 años Fem Paciente que ingresa con diagnóstico de Diverticulitis complicada +
perforación del sigmoides por cuerpo extraño (hueso). En espera de
cupo para realización de LPE + Sigmoidectomíacon VAC.
LS 64 años Fem Paciente que acude con historia de +/- 1 mes de evolución de
presencia de un absceso axilar izquierdo, asociado a dolor, salida de
secreciones, fiebre y sudoración.
Adenopatía axilar E/E
IM 59 años Fem Paciente que acude con historia de dolor en hipocondrio derecho
asociado a náuseas y vómito, acompañado de mareo y debilidad.
Colelitiasis
MQ 32 años Fem Paciente refiere dolor abdominal severo de 2 días de evolución
asociado a vómitos y evacuaciones diarréicos. El dolor se localiza en
el hipocondrio derecho y se irradia a espalda en forma de cinturón.
Apendicitis aguda
MS 17 años Fem Paciente refiere dolor en fosa iliaca derecha de 2 días de evolución,
asociado a fiebre y vómitos.
Apendicitis aguda
AP 84 años Masc
Paciente que acude con dolor abdominal generalizado asociado a
vómitos biliosos + evacuaciones líquidas desde el 21 de mayo del
2019.
El 19 de Mayo, acudió al servicio de urgencias por cuadro de hernia
inguinal derecha sintomática
Hernia inguinal derecha
encarcelada.
33

JP 23 años Masc
Paciente referido de la Policlínica Alejandro de la Guardia con historia
de dolor abdominal de intensidad 7/10 asociados a vómitos
alimenticios #2.
Apendicitis aguda
AA 63 años Masc
Paciente con historia de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
asociado a fiebre, vómitos y evacuaciones pastosas desde el 22 de
mayo del 2019.
Apendicitis aguda
RJ 53 años Masc
Paciente con historia de herniorrafia ventral (15/4/19) que acude por
vómitos cada vez que intenta comer desde su 3 día post operatorio.
Ileo paralítico
MS 79 años Masc
Paciente que acude con historia de abceso en glúteo izquierdo y
gangrena de Fournier
Gangrena de Fournier
NR 49 años Masc
Paciente que acude por historia de dolor abdominal generalizado
que inicio de forma aguda posterior a ingesta de prótesis dental
asociado a nauseas.
AP 84 años Masc Paciente que acude con dolor abdominal generalizado asociado a
vómitos biliosos + evacuaciones líquidas desde el 21 de mayo del
2019.
El 19 de Mayo, acudió al servicio de urgencias por cuadro de hernia
inguinal derecha sintomática
Hernia inguinal derecha
encarcelada.
JP 23 años Masc Paciente referido de la Policlínica Alejandro de la Guardia con historia
de dolor abdominal de intensidad 7/10 asociados a vómitos
alimenticios #2.
Apendicitis aguda
AA 63 años Masc Paciente con historia de dolor abdominal en fosa iliaca derecha
asociado a fiebre, vómitos y evacuaciones pastosas desde el 22 de
mayo del 2019.
Apendicitis aguda
RJ 53 años Masc Paciente con historia de herniorrafia ventral (15/4/19) que acude por
vómitos cada vez que intenta comer desde su 3 día post operatorio.
Ileo paralítico
MS 79 años Masc Paciente que acude con historia de abceso en glúteo izquierdo y
gangrena de Fournier
34

Posterior al pase de visita, ayudamos a los médicos internos en el cumplimiento de las órdenes. Los procedimientos realizados
ese día fueron:
NR 49 años Masc Paciente que acude por historia de dolor abdominal generalizado
que inicio de forma aguda posterior a ingesta de prótesis dental
asociado a nauseas.
RA 51 años Masc Paciente que acude con +/- 2 meses de evolución de dolor en fosa
iliaca izquierda asociado una pérdida de peso involuntaria de
aproximadamente 15 kg. Refiere que hace 2 días el dolor incrementó
y se ha asociado a cambios de coloración en la piel del área y
aumento del volumen.
Neoplasia de colon
izquierda
MV 62 años Masc Paciente con antecedentes de Colelitiasis desde hace 3 meses, acude
para Colecistectomía programada.
Colelitiasis
VA 68 años Masc Paciente acude con historia de aproximadamente 5 años de evolución
de hernia inguino escrotal derecha
Hernia inguino escrotal
derecha
DC 32 años Masc Paciente acude por cuadro de dolor abdominal generalizado, vómitos
y fiebre no cuantificada.
Apendicitis Aguda
24/5/2019
JL Masc 50 años Toma de muestra venosa
SG Masc 55 años Toma de muestra venosa
JM Fem 68 años Curación de herida por laparotomía
DA Masc 66 años Curación de herida por colecistectomía
GG Fem 59 años Resumen de egreso
35

Se nos indico realizar la historia clínica de una paciente, la cual se presenta a continuación:
Historia Clinica
Ficha Clínica
Nombre: M R
Edad: 77 años
Sexo: Femenino
Cédula: 8-134-116
Fecha de nacimiento: 5 de marzo de 1942
Estado civil: Viuda
Domicilio: Panamá, La Cresta
Procedencia: Provincia de Panamá
Ocupación: Ama de casa
Nivel de educación: Duodécimo grado
Raza: Mestiza
Religión: Cristiana evangélica
Credibilidad: Buena
Síntoma Principal
Dolor abdominal cólico desde el 22/05/19 de 2 días de evolución.
Enfermedad Actual
Paciente femenina de 77 años con antecedentes de Hipertensión Arterial Crónica que acude al servicio de urgencias por
presentar cuadro de dolor abdominal tipo cólico de intensidad 5/10 que se localizaba en hipocondrio derecho, de inicio súbito,
posterior a la ingesta de alimentos dede aproximadamente 2 días de evolución.
Niega fiebre, náuseas, vómitos u otros síntomas.
36

Antecedentes Heredo-Familiares
Padre y Madre fallecidos (desconoce causa)
Hermana padece Diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes Personales Patológicos
Hipertensión Arterial crónica desde los 35 años, tratada con Irbesartan
Alcohol/Tabaco/Drogas: niega
Alergias: niega
Hospitalizaciones previas/ Cirugías previas:
- Fibroma Uterino (a los 28 años)
- 2 veces por hernia abdominal umbilical (a los 16 y a los 19 años)
- 3 veces por quistes grasos en espalda (a los 23, 28 y 34 años)
- Colecistectomía (a los 54 años)
- En 2 ocasiones por quiste de ovario (a los 16 y 22 años)
Transfusiones sanguíneas: niega
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarquia a los 11 años
Última menstruación fue a los 28 años por cirugía de HTA por Fibromatosis Uterina
G1P1A0C0
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
General:
- Refiere sentirse bien, niega astenia, fiebre y escalofríos.
Cabeza:
- Niega alopecia, traumas, vértigo, cefalea
Ojos:
37

- Niega disminución de la agudeza visual, dolor ocular, ardor, secreciones, ceguera nocturna, fotofobia, enrojecimiento,
diplopia, prurito
Oídos:
- Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, prurito, tinitus, otorragia, infecciones
Naríz:
- Niega rinorrea, obstucción, goteo retronasal, epistaxis, prurito, disminución de la olfación, alteración de la olfación
Boca y garganta:
- Niega disfagia, halitosis, úlceras, sialorrea, caries dentales, dolor dental, gingivorragia, dolor faríngeo, dolor o ardor
en la lengua, disfonñia y tos
Cuello:
- Niega dolor, edema, limitación de movimientos, bocio, adenopatías cervicales.
Corazón y pulmón:
- Niega tos, disnea, dolor torácico, edema, tos, expectoración, hemoptisis, síncope, lipotimia, claudicación
intermitente, sibilancias, disnea paroxística nocturna, cianosis, palpitaciones
Digestivo:
- Niega odinofagia, pirosis, regurgitación, vómitos, dispepsias, hematemesis, melena, llenura postprandial, cambios en
la defecación, tenesmo, ictericia, diarrea, contipación, prurito anal, acolia, coluria
Urogenital:
- Niega disuria, polaquiuria, nicturia, poliuria, anuria, oliguria, secrción uretral, incontinencia urinaria, retención urinaria,
úlceras, alteración de la potncia sexual, dispareunia
Endocrino:
- Niega diaforesis, polifagia, polidipsia, galactorrea, nerviosmo, pérdida de vello genital
Neurológico:
- Niega convulsiones, trauma cerebral, alteraciones de (memoria, lenguaje, escritura, audición, sabor, visión),
alteraciones en la sensibilidad, pérdida de conciencia, alteraciones de la marcha, vértigo.
Músculo esquelético:
- Niega artralgias, artritis, mialgias, debilidad muscular, fracturas, claudicación intermitente, necrosis
38

Piel y mucosa:
- Niega prurito, máculas hipercrómicas e hipocrómicas, eritemas, acrocianosis, úlceras, equimosis
Sistema hematopoyético y linfático:
- Niega anemia, díatesis hemorrágica, equimosis, petequias
Exámen Físico
Presión arterial: 125/80 mmHg
Pulso: 76 lpm
Frecuencia respiratoria: 16 cpm
Temperatura: 37,3 ºC
Aspecto general:
- Estado vigil
- obesidad
- Edad aparente de 75 años
- No se observan deformidades
- Relación de los segmentos corporales adecuados
Cabeza:
- Normocéfalo
- Cuero cabelludo tiene buena implantación
- Sin exostosis ni endostosis
- No se observan cicatrices, manchas o lunares
Cuello:
- Forma, volumen y movilidad sin alteraciones
- No se palpan adenopatías
- Pulso carotídeo palpable, rítmico, simétrico en ambos lados
- No se encontró ningún otro hallazgo de importancia
39

Ojos:
- Movimientos oculares preservados
- Pupilas simétricos y con buena apertura
- Acomodación intacta
- Fondo de ojo y tensión ocular diferidos
Oídos:
- Agudeza auditiva normal
- Forma, volumen y superficie adecuadas de ambas aurículas
- No se observan secreciones
- Buena higiene
- Evaluación del oído medio diferido por falta de otoscopio
Nariz:
- Forma y volumen adecuados
- No se observan desviaciones ni oclusión nasal
- Tabique nasal presente y central
- Mucosa rosada
- No se observa rinorrea o rinorragia
Boca:
- Simetría de los labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado
- Mucosa rosada y húmeda
- Amígdalas sin enrojecimiento
- Paladar con elevación adecuada
- Protrusión de la lengua sin desviaciones
Tórax:
- Tórax simétrico
- Forma y volumen adecuado
- Movimientos respiratorios simétricos
40

- No se observan ningún otro hallazgo de importancia
Mamas:
- Diferido
Corazón:
- A la palpación: Punto de máximo impulso desviado hacia la izquierda, entre la línea medioclavicular y axilar anterior
- A la auscultación: Ritmo regular; Frecuencia dentro del rango normal (76 lpm); Ausencia de frémitos, soplos y ruidos
cardiacos anormales
Pulmón:
- A la inspección: movilidad adecuada y sincrónica de ambos hemitórax; no se observa uso de músculos respiratorios
accesorios
- A la palpación: vibraciones vocales normales y expansión sincrónica de ambos hemitórax
- A la percusión: hiperresonancia en ambos pulmones
- A la auscultación: Ruidos Respiratorios Normales; Ausencia de crépitos, sibilancias, frotis pleural y cualquier otro ruido
pulmonar anormal
Abdomen:
- A la inspección: abdomen de forma globoso, aumento de volumen por aumento de masa grasa, con cicatrices visibles
de procedimientos quirúrgicos previos y el actual cubierto con apósitos. Sin circulación colateral; Ausencia de hernias
visibles
- A la auscultación: ruidos peristálticos presentes y normales; Ausencia de soplo o pulsaciones
- A la percusión: Ausencia de ascitis; No hay otro hallazgo de importancia
- A la palpación: Ausencia de masas anormales; Ausencia de rebote y defensa; hígado y bazo no palpables;
Genitales:
- Diferido
Tacto rectal:
- Diferido
Articulaciones-Extremidades-Músculos:
- Fuerza muscular en las extremidades inferiores y superiores 5/5
41

- Normotermia
- Ausencia de dolores articulares, contracturas, mialgias, deformidades o masas.
- Marcha tambaleante
- Movimientos no muestran dismetrías, incoordinación o temblor
- Ausencia de movimientos involuntarios
Neurológico:
- Paciente alerta
- Orientado en tiempo y espacio
- Cooperador
- Lenguaje claro
- Pensamiento coherente
- Congruente
- Tono afectivo normal
- Tiene conciencia apropiada a su condición
- Nervios Craneales: conservados
- Fuerza Muscular:
• Extremidad superior: Derecho 5/5; Izquierdo 5/5
• Extremidad inferior: Derecho 5/5; Izquierdo 5/5
- Reflejos tendinosos:
• Extremidad superior: Derecho (bicipital ++; tricipital++); Izquierdo (bicipital ++; tricipital ++)
• Extremidad inferior: Derecho (rotuliano ++; aquíleo diferido); Izquierdo (rotuliano ++; aquíleo diferido)
Linfáticos:
- Ausencia de adenopatías
- No hay otro hallazgo de importancia
Piel y mucosas:
- Buena hidratación y elasticidad
- Ausencia de áreas hiperpigmentadas/hipopigmentadas, descamativas, erupciones, eritemas o ulceraciones
42

- Mucosas lisas y sin irritaciones o manchas
- No hay otro hallazgo de importancia
Sistema vascular periférico:
- Ausencia de várices, edemas, acrocianosis, vasculitis y dolor
Impresión Diagnóstica
❖ Colelitiasis aguda
Día 6: Lunes 27 de Mayo del 2019
Llegamos a las 7: 00 am al salón de operaciones de cirugía general, donde el Dr. Restrepo nos dio una docencia acerca de la
embriología, anatomía y fisiopatología de la tiroides. Posteriormente, a las 8:50 am iniciamos los procedimientos que
correspondían al día de hoy en el quirófano #14 en compañía de la Dra. Laura Rodríguez, médico residente de cirugía de primer
año. Los casos vistos el día de hoy fueron:
Día 7: Martes 28 de mayo del 2019
Asistimos a las 7: 00 am a la sala de cirugía general de damas donde ayudamos a los internos a realizar los siguientes
procedimientos antes del pase de visita:
VR Fem 55 años
Neoplasia tiroidea
folicular
Lobectomía tiroidea derecha
Dr. Restrepo/ Dra.
Rodríguez
RF Masc 50 años Hernia inguinal derecha Herniorrafia inguinal derecha
43

A las 7:30 am inició el pase de la visita en conjunto con los médicos funcionarios, residentes e internos de la sala, donde se
vieron los siguientes pacientes:
Sala de cirugía mujeres:
28/5/2019
AB Fem 34 años Toma de muestra venosa
AP Fem 55 años Curación de herida por laparotomía exploratoria
SG Fem 72 años Curación de herida por colecistectomía
KC 35
años
Fem Paciente acude con dolor abdominal HCD + náuseas y vómitos dia anterior
que se intensifica con la ingesta de comidas grasosas.
Colecistitis aguda
SA 17
años
Fem Paciente acude con historia de dolor abdominal epigástrico que luego se
generalizó. Rovsing +, defensa y rebote +, fiebre cuantificada de 38 grados
C.
Apendicitis aguda
complicada.
MM 37
años
Fem Paciente refiere dolor anal intenso acompañado de sangrado al limpiarse. Al
examen físico revela fisura anal
Fisura anal
DM 29
años
Fem Paciente sin APP acude con dolor FID de ±2 días de evolución asociado a
náuseas y vómitos
Apendicitis aguda
LF 85
años
Fem Paciente con historia de pérdida de peso significativo asociado a
constipación.
NR 72
años
Fem Paciente que ingresa con diagnóstico de Diverticulitis complicada +
perforación del sigmoides por cuerpo extraño (hueso). En espera de cupo
para realización de LPE + Sigmoidectomíacon VAC.
JD 54
años
Fem Paciente con antecedentes de Colelitiasis acude a la hospitalización para
Colecistectomía programada.
Colelitiasis
44

Sala de cirugía varones:
DP 79
años
Fem Paciente que acude con historia de dolor abdominal difuso, cambios en los
hábitos defecatorios y masa palpable en fosa iliaca izquierda.
Obstrucción Intestinal
MR 22
años
Fem Paciente refiere dolor abdominal severo de 5 días de evolución asociado a
vómitos y fiebre n/c. El dolor se localiza en el fosa iliaca derecha.
Apendicitis aguda
DM 64
años
Masc Paciente que acude con dolor abdominal tipo cólico en fosa iliaca izquierda,
presenta defensa y fiebre.
Diverticulitis aguda
MA 23
años
Masc Paciente politraumatizado por caída en accidente laboral que acude
consciente al cuarto de urgencias. Presenta múltiples fracturas a nivel de los
miembros inferiores bilaterales.
Politraumatismo
RF 23
años
Masc Paciente acude con historia de dolor FID. Rovsing +, defensa y rebote +,
fiebre +
Apendicitis aguda
FC 53
años
Masc Paciente con antecedentes de Colelitiasis desde hace 3 meses, acude para
Colecistectomía programada.
Colelitiasis
WJ 29
años
Masc Paciente acude con sangrado activo rojo rutilante en región anorectal. Al
examen físico se observan hemorroides externas trombosadas
Hemorroides externas
trombosadas
MS 79
años
Masc Paciente que acude con historia de abceso en glúteo izquierdo y gangrena
de Fournier
PD 69
años
Masc Paciente con historia de ingesta de cuerpo extraño que acude por dolor
abdominal generalizado con defensa y rebote +.
Perforación Intestinal por
cuerpo extraño
EL 61
años
Masc Paciente con antecedente de Colectomia derecha con Anastomosis Íleo-
Transversa, acude con dolor abdominal difuso, en mal estado general.
Dehiscencia de Anastomosis
FD 72
años
Masc Paciente acude por cuadro de dolor abdominal posterior a la ingesta de
alimentos y fiebre.
Colecistitis aguda
45

Día 8: Miércoles 29 de mayo del 2019
A las 7:00 am asistimos a la docencia en el 8 piso del CHDr.AAM donde se habló el tema sobre diabetes, dolor y
complicaciones.
Posteriormente a las 8:30 am inicio la docencia general del servicio de Cirugía General donde el Dr. Alpírez residente del 1 año
de cirugía, dio una pequeña docencia sobre Perforación colónica por cuerpo extraño. Luego se presentó un caso para discusión
que trataba sobre:
- Paciente masculino de 72 años con APP de DM2 y secuelas de ECV, que ingresa el día 30 de abril del 2019 con cuadro de
dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho asociado a náuseas y vómitos. Al examen físico presentaba signo de
Murphy positivo, crépitos pulmonares bilaterales, edema en extremidades inferiores, signos de falla cardiaca. Los laboratorios
de ingreso presentaban leucocitosis en 42 mil, Hemoglobina en 14 y Plaquetas en 337 mil.
Presenta un USG hepatobiliar con hallazgo de vesícula biliar distendida con presencia de barro biliar con microcálculos en el
cuello, pared vesicular engrosada de 6,0 mm y edematosa.
Se le da ingreso a la sala de cirugía para programar colecistectomía percutánea por radiología intervencionista el día 1/5/19,
pero los mismos refirieron que no tenían cupo y lo reprogramaron.
El 2/5/19 el paciente presenta un cuadro de bradicardia, hipotensión, por lo que requirió entubación, posteriormente cae en
asistolia, se inicia reanimación por 30 min y no respondió por lo que fallece.
Los diagnósticos de fallecimiento fueron: shock séptico, insuficiencia cardíaca descompensada y colecistitis aguda.
Posteriormente el Dr. Liao residente de cirugía de segundo año dio una docencia sobre manejo del absceso apendicular.
Día 9: Jueves 30 de mayo del 2019
A las 7:30 am iniciaron los procedimientos quirúrgicos programados para el día de hoy. La Dra. Gancí en conjunto con el
médico residente de 3 año el Dr. Alpírez nos atendieron en el quirófano #9 donde participamos de los siguientes casos:
46

Día 10: Viernes 31 de mayo del 2019
A las 7:30 am inicio el pase de visita por la sala de cirugía de mujeres y posteriormente la sala de cirugía de varones donde
revisamos los siguientes casos:
Sala de Mujeres:
MC Fem 75 años
Nódulo tiroideo con atipia de significado
indeterminado más tiroiditis Hemitiroidectomía
derecha
Dra. Ganci/ Dr. Alpírez
YR Fem 47 años
Nódulo tiroideo con atipia de significado
indeterminado
RF 44 años Fem Paciente refiere dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas y
vómitos.
Colecistitis aguda
PL 49 años Fem Paciente acude por dolor en fosa iliaca derecha asociado a masa
palpable y aumento del volumen en el área.
Plastrón Apendicular
YB 67 años Fem Paciente que acude con USG previo que evidencia Cálculos en la
Vesícula biliar. Acude de manera electiva para colecistectomía.
Colelitiasis
EP 75 años Fem Paciente acude por cuadro de debilidad general, anemia, pérdida de
peso y presencia de masa abdominal palpable en el cuadrante inferior
derecho.
Neoplasia de Colon
AM 44 años Fem Paciente que acude con historia de nódulo a nivel del cuello, no
doloroso. La histología demuestra atípia predominante de células
papilares en biopsia tiroidea.
Neoplasia Tiroidea
47

Sala de Varones:
EM 54 años Fem Paciente que acude con historia de dolor en hipocondrio derecho
asociado a náuseas y vómito posterior a la ingesta de alimentos
grasos.
Colecistitis aguda
LQ 53 años Fem Paciente acude con dolor en flanco izquierdo de intensidad 9/10 que
característicamente se irradia a espalda.
Pancreatitis aguda
RY 45 años Fem Paciente acude a Colecistectomia programada por Colelitiasis. Colelitiasis
MM 32 años Masc Paciente refiere presentar masa a nivel inguinal y aumento de
volumen en el escroto derecho, asociado a cambios en los hábitos
defecatorios.
Hernia Inguino escrotal
derecha
SL 24 años Masc Paciente acude por cuadro de dolor abdominal de 3 días de
evolución que ha ido en aumento a pesar del tratamiento
analgésico, asociado a vómitos y a signos de irritación peritoneal.
Apendicitis aguda
TG 65 años Masc Paciente con historia de dolor abdominal en cuadrante inferior
izquierdo asociado a fiebre, vómitos y evacuaciones sanguinolentas.
Diverticulitis aguda
RD 48 años Masc Paciente que acude por historia de dolor abdominal, vómitos y
náuseas que inicio de forma aguda posterior a ingesta de alimentos.
Colecistitis aguda
PE 38 años Masc Paciente con antecedentes de Colelitiasis evidenciado en USG hace
2 meses, acude para Colecistectomía programada.
Colelitiasis
48

V. AMPLIACIÓN DE TEMAS (CHMDR. AAM)
❖ Diverticulitis aguda: Los divertículos son protrusiones
saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a través de
la capa muscular del colon. Estas saculaciones miden
habitualmente entre 5-10 mm, aunque en ocasiones pueden
alcanzar los 20 mm. La mayoría de los divertículos son falsos o
de pulsión y están constituidos por mucosa y muscularis
mucosae. El modo de expresión clínica de la enfermedad oscila
desde la ausencia completa de síntomas, hasta el desarrollo de
complicaciones diversas que incluyen la diverticulitis, la
hemorragia digestiva baja y la perforación.
❖ Apendicitis aguda: En la mayoría de los casos la apendicitis
es secundaria a la obstrucción de la luz del apéndice por
fecalitos y menos frecuentemente por parásitos, procesos
neoplásicos o casos de hiperplasia linfoide inflamatoria. Todas
estas posibles causas conllevan a inflamación que, secundariamente, al aumentar la presión intraluminal, producen
disminución en el retorno venoso, y terminan por ocluir vasos arteriales, produciendo isquemia. A su vez, dicha obstrucción
facilita la infección de la submucosa por invasión bacteriana con posterior formación de
abscesos y necrosis. La infección se extiende gradualmente hasta comprometer el
peritoneo adyacente y conducir a peritonitis. Los síntomas más frecuentes y característicos
de la apendicitis aguda consisten en la aparición de dolor abdominal difuso o localizado
en epigastrio, que luego migra a fosa ilíaca derecha, asociado a fiebre, anorexia, náuseas
y/o vómitos. Dentro del examen abdominal se puede apreciar un dolor que aumenta a la
palpación en el punto de McBurney, y es inducido por la tos. Además se describen, en la
semiología clásica, los signos de Blumberg y Rovsing positivos.
49

❖ Pancreatitis aguda: La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que
afecta a la glándula pancreática. Producido por una gran variedad de causas,
tiene la característica de que con cierta frecuencia es ca- paz de activar una
serie de sistemas inflamatorios y antiinflamatorios de efectos sistémicos que
conducen a la aparición de fallo orgánico cuyas consecuencias pueden ser
fatales. Su síntoma guía es un dolor abdominal agudo cuya intensidad obliga al
paciente a acudir prácticamente en todos los casos a un Servicio de Urgencias
determinando su ingreso hospitalario. En nuestro medio, las causas más
frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (50%), y el consumo de
alcohol (15-20%). Sin embargo, hasta en un 15-25% de los casos no logra
identificarse una causa reconocible.
❖ Plastrón Apendicular: El plastrón apendicular (PA) es una variante en la evolución de la
apendicitis aguda en la cual el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino, epiplón)
formando una masa que bloquea el proceso infeccioso.
❖Hemorroides: Las hemorroides son el prolapso
de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal anal, estando
constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y
tejido conectivo. Se trata de tres estructuras que existen de forma fisiológica ya
desde la época embrionaria, denominadas "cojincillos anales". Clásicamente se
sitúan en tres áreas constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral
derecha, es decir a la 3, 7 y 11 horarias en posición de litotornía.
Se trata pues del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, que actuarían de
forma fisiológica para asegurar un cierre más efectivo del conducto anal. El
deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado.
50

❖ Gangrena de Fournier: La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante y
progresiva de origen poli microbiano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y
abdominal. La Gangrena de Fournier se inicia a manera de infección necrosante de la fascia; la
diseminación de la infección depende de los planos aponeuróticos anatómicos. El periné
puede ser dividido en dos triángulos: un triángulo urogenital o anterior y el triángulo anorrectal
o posterior.
❖ Fisura anal: Se define a la fisura anal (FA) como una
ulceración lineal, de características benignas, situada
en alguna de las comisuras del conducto anal, que se
extiende de 1 a 2 mm de la línea anorrectal hacia el
ano.
❖Rectocele: El rectocele es la protrución de la pared anterior rectal que empuja la
pared posterior vaginal, en forma de herniación, que como todos los otros
problemas de las estática rectal es secundaria a los esfuerzos de la evacuación,
durante cuyo acto se forma una verdadera bolsa vaginal, que impide la evacuación
total de la materia fecal.
51

❖ Obstruccion abdominal: La obstrucción intestinal consiste en la detención
del tránsito intestinal, de forma completa y persistente en algún punto
del intestino delgado o grueso. Los síntomas y signos son muy variables y
dependen, sobre todo, de la localización y la causa de la obstrucción, así
como del tiempo transcurrido desde el comienzo. El paciente típico con
obstrucción intestinal aguda presenta un cuadro de retortijones, vómitos,
distensión abdominal y alteración del ritmo intestinal. Sin embargo, esta
presentación típica está ausente en un porcentaje de los ancianos y son
frecuentes las presentaciones atípicas como caídas, delírium, etc.
❖Adenopatía: el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos requiere estudio
cuando aparecen uno o más nuevos ganglios de diámetro igual o superior a 1 cm,
sin una causa previa conocida. En la valoración clínica de la adenopatía hay que
tener en cuenta muchos factores como la naturaleza exacta de la tumoración que
se palpa, tamaño de la adenopatía, edad y sexo del paciente, características
físicas de la adenopatía, intervalo entre la aparición de la adenopatía y la consulta
al médico, y la localización, que no por ser la última es la menos importante. Las
adenopatías localizadas en un solo territorio periférico suelen indicar una lesión
vecina, ya sea herida, excoriación, etc., pero también pueden ser la única
manifestación de una neoplasia. Axilares unilaterales: Neoplasia de mama que
hasta ese momento había pasado inadvertida, linfoma, hidrosadenitis o foliculitis.
52

❖ Íleo Paralítico: Después de la cirugía, especialmente si es abdominal, se
produce un estado transitorio de obstrucción intestinal por fallo en la
actividad propulsiva normal del tubo digestivo. En la mayoría de los casos no
reviste gravedad y suele resolverse espontáneamente en pocos días. Pero
en algunas circunstancias el fracaso propulsivo puede prolongarse tanto
que provoque un cuadro clínico tan peligroso como las obstrucciones de
causa mecánica, lo que compromete a veces la vida del paciente.En la
fisiopatología de este cuadro se han implicado al m nos seis mecanismos
etiopatogénicos que probablemente, en la mayoría de los casos, se
presentarán asociados a: a)estimulación simpática; b) afección de las
terminaciones colinérgicas; c) depleción postoperatoria de potasio; d)
problemas celulares de la fibra lisa muscular; e) factores humorales, y f)
alteración neuroendocrina de la pared intestinal. La “conmoción
cerebral” de los elementos nerviosos de los plexos intestinales se
plantea como una buena hipótesis integradora.
❖ Catéter Tenckhoff: El diseño de los catéteres de Tenckhoff (CT) y el empleo de técnicas quirúrgicas para su colocación están
en continua evolución, éstos pueden colocarse vía percutánea (PC), quirúrgica (QX) o laparoscópica. La enfermedad renal
crónica tiene una prevalencia alta y en fases terminales requiere de tratamiento
dialítico individualizado, la DP es el método de reemplazo renal más empleado.
El catéter de diálisis peritoneal de Tenckhoff es un tubo blando de silicón de 35
cm de longitud que tiene dos cojinetes de dacrón que se encuentran unidos al
catéter y lo dividen en tres partes: intraabdominal, subcutáneo (entre los dos
cojinetes, aproximadamente 10 cm de longitud) y externo. La porción
intraabdominal, de 14 a 15 cm de longitud, tiene numerosas perforaciones de 0.5
mm de diámetro espaciadas a lo largo de los 10 cm terminales. La parte distal
del catéter está abierta. Entre los cojinetes de dacrón hay crecimiento de tejido
que generalmente se completa en 1 a 2 semanas después de la implantación.
Este crecimiento de tejido le proporciona estabilidad al catéter y previene la fuga
de líquido dialítico y la invasión bacteriana a lo largo del túnel subcutáneo.
53

VI. CONCLUSIONES
Durante las cuatro semanas de rotación pasé por situaciones muy diferentes, sobretodo al pasar de un hospital al otro. Hay
experiencias buenas y algunas no tanto, sin embrago, de las cuales más aprendí.
En las dos semanas en el Centro Médico Paitilla fuimos tratadas como el centro de atención, éramos el motivo de la explicación de
los procedimientos, se nos integraba en el acto quirúrgico, participábamos del procedimiento. La Dra. Wong se esforzó mucho en
transmitirnos el rol del médico cirujano, y que cuando se requiere la opinión del mismo es la persona que tiene que decidir y esa
decisión que se tome, representará cambios en la vida del paciente que pueden ser buenos o malos y que por esto el médico tiene
que tener los conocimientos adecuados para llegar a la decisión correcta.
Todos en el CMP nos trataron muy bien, de hecho hasta se nos dejo a un económico precio la comida en la cafetería.
En el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid no éramos per sé, el centro de atención, pero evidentemente
no lo podíamos ser, es una realidad completamente distinta la que vive. El volumen de paciente, la ausencia de algunos insumos
esenciales e incluso el personal exhausto hacen la abismal diferencia entre los dos hospitales. Si bien, se trata de ignorar el
cansancio, sin embargo influye en esa toma de desiciones previamente mencionada.
Nuestro preceptor en el CHMDr. AAM, el Dr. Perurena es el jefe del servicio de Cirugía General y por sus labores administrativas
prácticamente no lo veíamos mucho, sin embargo, los otros doctores del grupo A como el Dr. Sing y el Dr. Restrepo nos asignaron en
múltiples ocasiones que a cargo de la Dra. Rodríguez, residente de cirugía, apoyaremos a los internos y a los residentes en sus
labores, así como que evaluaremos a algunos pacientes y luego discutiéramos sobre los posibles diagnósticos.
En mi parecer fue muy enriquecedor pasar por esta rotación, entendí lo difícil que es tener la palabra final y la responsabilidad que
esto conlleva. Aprendí acerca de las enfermedades quirúrgicas que más afectan a la población y las bases de cómo manejarlas;
aprendí sobre mi posición en el quirófano y a llamar algunos instrumentos por su nombre.
Nos sentimos muy agradecidos a todos por la oportunidad que se nos brinda en esta rotación, por el tiempo que nos dedicaron
cada uno de los que nos atendieron: nuestros preceptores, médicos funcionarios, residentes e internos, ya que tuvieron la voluntad
de tomar de su valioso y ocupado tiempo para enseñarnos. A todos, muchas gracias.
“Dondequiera que el arte de la medicina es amado, también hay amor a la humanidad”.
Hipócrates.
54

VII. ANEXOS
TURNOS-EVALUACIÓN
55

Bitácora Final de Cirugía General

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Bitácora Final de Cirugía General

Similar a Bitácora Final de Cirugía General (20)

Último

Último (20)

Bitácora Final de Cirugía General