Manejo anestésico del transplante renal

1. Dra. Karla de León Vega
Residente 3er año Anestesilogía

2. 
 Definición:
 Enfermedad sistémica,
puede ser consecutiva a enfermedades que afectan el
parénquima renal ó la obstrucción de las vías de
eliminación.
 Pérdida progresiva de las nefronas
 Pérdida: 75-80 %
Insuficiencia Renal
Crónica Terminal

3. 
CAUSA % GENERO % EDAD % RAZA %
DIABETES
MELLITUS
44.9 HOMBRE 54 < 19 1.8 BLANCA 61.1
HIPERTENSION
ARTERIAL
26.6 MUJER 46 20-24 26 NEGRA 32.3
GLOMERULO
NEFRITIS
10.3 45-64 38.7 ASIATICA 3.5
ENFERMEDAD
POLIQUISTICA
3.4 65-74 20.6 OTROS 3.2
NO
DETERMINADA
MISCELANEOS
14.8 > 75 12.9
Causas de la IRC

4. 
RESERVA CREATININA TASA FILTRACION
DISMINUIDA < 2 50-60
INSUF. RENAL 2-8 25-50
FALLA RENAL 8-20 10-25
SINDROME UREMICO >20 <10
DIALISIS 10-20 0
Clasificación de la IRC

5. 
Selección del donador
VIVO:
 Edad 3 a 60 años
 Evaluación Multiorganica
 Evaluación Psicológica y
Psiquiátrica.
 Tipificación tisular HLA
 Autorización de donación
CADAVER:
 Diagnóstico de Muerte
Cerebral < 72 hs
 Hemodinámicamente
Estable.
 Función renal normal
 Tipificación tisular
HLA,
 Autorización de
donación
VIVO:
Edad 3 a 60 años
Evaluación Multiorganica
Evaluación Psicológica y
Psiquiátrica.
Tipificación tisular HLA
Autorización de
donación
CADAVER:
Diagnóstico de Muerte
Cerebral < 72 hs
Hemodinámicamente
Estable.
Función renal normal
Tipificación tisular HLA,
Autorización de
donación
SIN ANTECEDENTES DE TUMORES, HIV, HEPATITIS B O TIPO C

6. 
Selección del receptor
CRITERIOS DE
SELECCIÓN
 Edad 1 hasta 60 a.
 Evaluacion
inmunologica
histocompatibilidad hla
 Evaluacion psicologica
 Evaluacion
perioperatoria
CRITERIOS DE
EXCLUSION
 Neoplasias terminales
 Sepsis
 Tbp activa, vasculitis.
 Sida ó hepatitis activa
 Infeccion por hiv y
hepatitis c
 Esperanza de vida < 5
años

7. EVALUACION PERIOPERATORIA.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
MORTALIDAD 2.2 VECES MAYOR
HIPERTENSION ARTERIAL EN CIFRAS PRE DIALISIS >= 130 /80
80% DE PACIENTES CON IRC
HIPERTROFIA VENTRICULAR UN NIVEL < 140/90 MINIMIZA SU
OCURRENCIA.
ENFERMEDAD CORONARIA INCIDENCIA DE HASTA UN 35%
E ISQUEMIA LAS PRUEBAS DE ESTRES SON MENOS
PRECISAS
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTICA INCIDENCIA DE 56% EN IRC
Evaluación perioperatoria

8. EVALUACION PERIOPERATORIA
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
NEUROPATIA AUTONOMICA
COMPLICACION FRECUENTE POST –
TRANSPLANTE
ANEMIA PREVALENCIA DE 76%
MORTALIDAD DE 1.18 VECES POR 1 g/dl DE
DESCENSO DE Hb
SE SUGIERE UNA CORRECCION GRADUAL
ERITROPOYETINA 30% LA PRESION ARTERIAL
LA MORTALIDAD, MEJORA FUNCION
PREDISPONE A TROMBOSIS
LA COAGULOPATIA UREMICA
Evaluación
perioperatoria

9. EVALUACION PERIOPERATORIA
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Ca y P FAVORECE HIPERTROFIA
VENTRICULAR Y DISFUNCION DIASTOLICA
UREMIA FIBROSIS MIOCITOS CARDIACOS
TRASTORNOS HIPER, HIPOKALEMIA ARRITMIAS
METABOLICOS DISLIPIDEMIA
DIVERSOS DEBE SER CONTROLADA PREVIO A
TRANSPLANTE
HIPERHOMOCISTEINEMIA
FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
CITOCINAS
PCR, IL1, IL 6, IL13 AUMENTADAS
Evaluación
perioperatoria

10. 
Estudios a solicitar

11. 
 Anestesia general balanceada o total endovenosa.
 Anestesia Regional.
 Anestesia combinada.
Selección de la técnica
anestésica

12. 
 ECG de cinco derivaciones
 Temperatura
 Gasto urinario
 Saturación de oxígeno periférica
 Capnografía
 Tensión arterial no invasiva ó invasiva si se requiere
frecuente análisis de gases sanguíneos.
 Presión venosa central
Monitorización

13. 
Premedicación.
 Una premedicación adecuada disminuye la ansiedad
preoperatoria y facilita el manejo intraoperatorio. Es
recomendable reducir las dosis usuales debido a un
aumento de la sensibilidad de estos pacientes.
Transanestésico

14. 
Volumen intravascular.
 El aspecto más importante para lograr la función
inmediata del injerto es el mantenimiento de un
adecuado volumen intravascular que asegure la
perfusión satisfactoria del órgano trasplantado.
 Se recomienda el mantenimiento de PVC entre 10-15
mmHg para garantizar una volemia óptima.
Transanestésico

15. 
Albúmina.
 La expansión volumétrica con albúmina a dosis de
0.8-1.6 mg/kg, se ha asociado a una mayor
supervivencia del trasplante en el plazo de un año.
Transanestésico

16. 
Diuréticos.
 El manitol produce expansión rápida del volumen
intravascular y aumenta el flujo tubular renal al
impedir la reabsorción de agua en el túbulo
proximal.
 Furosemida (3.5mg/kg) 15-20 mins antes del
desclampaje.
 Si se asocian ambos diuréticos se reducen las dosis,
1mg/kg de furosemida y 0.25g/kg de manitol.
Transanestésico

17. 
Inmunosupresores
 De todos los inmunosupresores usados para el
trasplante renal, el anticuerpo monoclonal OKT3
posee el más alto potencial de complicaciones
inmediatas intraoperatorias.
 A pesar de esto se ha señalado que mejora a corto y
largo plazo la supervivencia del injerto.
Transanestésico

18. 
 Ésta comienza desde la inducción anestésica hasta
concluir la disección en el receptor
 En esta fase se debe de mantener la PAM por arriba
de 80 mmHg y la PVC entre 8 y 10 cmH2O.
Fase I (prerrenal)

19. 
 Ésta comienza desde que el cirujano recibe el riñón
del donador e inicia la isquemia fría, perfunde el
órgano con solución preservadora, identifica, repara
y diseca la vena y arteria renal y el uréter.
 Durante esta fase no hay estímulo quirúrgico, por lo
que se deben de reducir las concentraciones
anestésicas.
Fase II (cirugía de banco)

20. 
 Ésta comienza con la anastomosis de la vena y arteria
renales.
 Previo al retiro de la pinza de la arteria renal, se
incrementa la PAM por arriba de 100 mmHg y la
PVC entre 15 y 18 cmH2O una hora antes con carga
de líquidos: cloruro de sodio 0.9%, polímero de
gelatina, albúmina humana, plasma fresco congelado
y concentrado eritrocitario.
Fase III (revascularización
renal inmediata)

21. 
 Quince minutos antes de la reperfusión, se
administra diurético (furosemide y/o manitol) y
metilprednisolona.
 En pacientes receptores de DC y con fracciones
menores de 40% se inicia infusión de dopamina a
dosis dopa; con estas acciones se debe de tener
micción espontánea a través del uréter entre los 3 a 5
minutos después de la reperfusión renal.
Fase III (revascularización
renal inmediata)

22. 
 Ésta comienza con la anastomosis del uréter,
hemostasia y cierre por planos
 Al final de la cirugía, se debe mantener la PVC entre
12 a 15 cmH2O y la PAM entre 100 y 110 mmHg para
mantener una buena perfusión renal.
 Cuando el riñón se ha revascularizado y se ha
anastomosado el uréter, se evalúa la diuresis
espontánea, la corrección de la acidosis, el potasio
sérico y la reducción de los valores de creatinina en
el postoperatorio inmediato.
Fase IV (tardía)

23. 
 La mayoría de estos pacientes pueden ser extubados
y enviados a una unidad de cuidados
postanestésicos.
 Los mayores problemas en éste período son la
trombosis vascular renal y el fallo del injerto.
Manejo Postoperatorio