QUEMADURAS. CIRUGIA PEDIATRICA. UCV.pptx
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Causas de Quemaduras: Líquidos Calientes. La causa más común de quemaduras es la escaldadura con líquidos calientes. Superficies Calientes.
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- 1. HOSPITAL PEDIATRICO “DR. ELIAS TORO” INSTITUTO VENEZOLANO DEL SEGURO SOCIAL Servicio de Cirugía Pediátrica Caracas-Venezuela
- 2. QUEMADURAS Lesiones Físicos Cambio de coloración Destrucción de estructuras afectadas Químicos Biológicos Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 3. HISTORIA • Papiro de Ebers, alrededor del año 1500 AC. – Se describe minuciosamente un tratamiento secuencial de 5 días: Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Lodo Negro Estiércol de becerro mezclado con levadura Resina de acacia seca, mezclada con pasta de cebada, coloquíntida cocida y aceite Una pasta de grasa de cera de abeja, papiro hervido con frijoles Mezcla de coloquíntida, ocre rojo, hojas y fragmentos de cobre
- 4. La Sulfadiacina de Plata por Carles Fox en 1968 Después de la guerra de Corea, Douglas Lindsey descubrió la mafenida. HISTORIA Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Los egipcios: goma de plantas y el tratamiento de un sapo calentado en aceite Hipócrates (430 AC), manteca derretida y mezclada con resina y betún El 1821 se sugirió por primera vez el nitrato de plata.
- 5. QUEMADURAS EN LOS NIÑOS MUERTE INVALIDANTES PSIQUICOS SOCIALES FUNCIONALES LABORALES ESTETICAS Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 6. INCIDENCIA Causa de muerte <14 años Causa de muerte <4 años Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Ana Peñalba Citores, Rafael Marañón Pardillo. Sección de urgencias pediátricas. Hospital Universitario Gregorio Marón. Madrid.
- 7. ETIOLOGIA TIPOS DE QUEMADURAS Agentes Físicos Térmicos Sólidos Líquidos Gases Vapores Fuego directo Eléctricos Radiaciones Sol Rayos X Químicos Cáusticos Ácidos Álcalis Biológicos Seres Vivos Insectos Medusas Peces Eléctricos Batracios Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 8. Preescolares Escolares Adolescentes INCIDENCIA SEGÚN GRUPO ETARIO Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Cocina Lactantes Contacto
- 9. INCIDENCIA • La lesión por quemaduras ocurre en 15 % • Niños menores de 5 años. • Quemaduras patognomónicas de abuso. Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Maltrato previo Simetría bilateral Distribución en guante Lesiones múltiples Quemaduras en el dorso de las manos Retraso para buscar atención medica Maltrato
- 10. ANATOMIA DE LA PIEL • La piel es el órgano mas grande del cuerpo • Representa aproximadamente 15% del peso corporal total • Constituida por: – Epidermis – Unión dérmica-epidérmica – Apéndices epidérmicos – Dermis – Tejido Subcutáneo Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995
- 11. APENDICES EPIDERMICOS Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Consisten en: Fuente de regeneración después de la lesión dérmica. • Folículos pilosos • Glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas • Glándulas sebáceas • Suministran una fuente de contaminación bacteriana Invaginaciones funcionales de la epidermis y dermis papilar.
- 12. RIEGO SANGUINEO Factor importante en la moderación de la gravedad de la quemadura o la lesión por frio. Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 • Un varón de 70 kg • Con el calor externo • Con el enfriamiento extremo
- 13. FUNCION DE LA PIEL La lesión térmica destruye esta primera línea vital de defensa inmunitaria Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Barrera natural contra la invasión de las bacterias Capa externa seca que resulta mortal para muchos virus y microorganismos gramnegativos. pH de la piel varia de 4 a 6 Placa de ácidos grasos: es fungistática y bacteriostática.
- 14. FISIOPATOLOGIA • 3 zonas concéntricas – La zona central – La zona de estasis – La zona periférica de la hiperemia Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Pérdidas hemáticas y destrucción tisular Aumento del potasio intravascular y pérdidas hemáticas. Se produce una deshidratación hipernatrémica con importantes pérdidas de proteínas plasmáticas, produciendo un shock hipovolémico Se altera la permeabilidad de la membrana celular con pérdida del sodio y electrólitos al espacio intersticial, perpetuando el edema Activan el sistema de complemento y la cascada de la coagulación Edema intersticial La liberación de sustancias vasoactivas en los tejidos lesionados, como histamina, prostaglandinas, leucotrienos y radicales libres Respuesta inflamatoria Vasodilatación en la microcirculación capilar aumento de la permeabilidad a proteínas y macromoléculas Pérdida de agua libre a través de la superficie corporal quemada (SCQ) 200 cc/m2/h
- 15. • Primeras 48-72 horas • Perdida masiva hacia el intersticio y el ambiente FASE AGUDA • Electrolitos • Proteínas • Células Sanguíneas finalmente • En presencia de un edema generalizado Shock hipovolémico •Después 48-72 horas •Sino se efectúa un manejo adecuado FASE SUB- AGUDA •Anemia •Hipercatabolismo finalmente •Desequilibrio hidroelectrolitico •Colapso circulatorio Falla Multiorgánica EVOLUCION Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 16. RESPUESTA SISTEMICA FRENTE A UNA QUEMADURA Aumento de la permeabilidad vascular Perdida de líquidos, proteínas Vasoconstricción periférica Disminución de la contractilidad miocárdica Shock Broncoconstricción Polipnea Síndrome de Distress Respiratorio Metabolismo basal (3) Aporte nutricional No especifica Inmunidad celular y humoral Infecciones Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 17. EVALUACION DE LA QUEMADURA Evolución clínica PROFUNDIDAD % SCQ EXTENSIÓN PRONÓSTICO LOCLIZACIÓN Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 18. CLASIFICACION Profundidad • Clasificación de Benaim Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001.
- 19. CLASIFICACION Extensión: se expresa como el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) • Valores de los segmentos corporales en cada edad. Evaluación tomando como referencia la palma de la mano del paciente, que corresponde aproximadamente al 1% de su superficie corporal Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001.
- 20. CLASIFICACION Localización • Lesión profunda que afecta pliegues de flexión, genera retracción y secuelas funcionales con toda probabilidad Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 21. CLASIFICACION Gravedad. La Sociedad Americana de Quemados establece una gradación indicativa para el triaje de estos pacientes FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001. Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN •Quemaduras mayores a un 10% del área corporal •Quemaduras por inhalación •Quemaduras eléctricas •Quemaduras faciales o periorificiales •Quemaduras químicas •Sospecha de Síndrome de Niño maltratado •Lesión asociadas seria o enfermedad preexistente
- 22. EVALUACION Y MANEJO Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Lugar del accidente Unidad de Urgencias
- 23. Refuerzo tetánico: individuo que no haya recibido un refuerzo en los últimos 5 años Los pacientes sin inmunización previa o inmunizados en forma inadecuada deben recibir 250 unidades de inmunoglobulina tetánica PACIENTE AMBULATORIO Signos clínicos de alerta Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 Diclofenac sódico (Susp.) Analgesia 2-3 mg/kg/dosis por 2-3 días) Curación cerrada cada 2-3 días hasta primer control Control 3 o 4 días según evolución y profundidad de la quemadura.
- 24. MANEJO PACIENTE HOSPITALIZADO FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001. I. Detener daño mayor II. Mantener Ventilación III. Historia IV. Fluidoterapia V. Analgesia VI. ATB VII. Protector Gástrico VIII. Toxoide Tetánico IX. TTO local
- 25. MANEJO PACIENTE QUEMADO Irrigación ocular prolongada Remover ropa contaminada Lavado con agua helada DETENER EL DAÑO MAYOR O2 humidificado por mascara Examinar vía Aérea (daño por inhalación) Mantener vía aérea MANTENER LA VENTILACION
- 26. MANEJO PACIENTE QUEMADO Circunstancias del accidente Enfermedades previas Medicamentos Alergias HISTORIA Estimar extensión y profundidad de la quemadura PESO Lesiones asociadas EX. FÍSICO Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile.
- 27. MANEJO PACIENTE HOSPITALIZADO Vía venosa permeable FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001. Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 La vía venosa es fundamental Zonas no quemadas. En <5 años puede utilizarse una vía intraósea. -Aseo -Calculo de la superficie y de la profundidad d las quemaduras. Ringer lactato a razón de 20 cc/kg en 30 minutos. Reposición de pérdidas 2° a la quemadura Mantener los requerimientos basales Minimizar la formación de edema Normalizar el equilibrio ácido- base y Proteínas a valores normales mediante una perfusión adecuada
- 28. REPOSICIÓN DE VOLUMEN FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001. Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 Tratamiento de las quemaduras en la infancia. Juan Carlos López. Unidad de Quemados. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España. Anales de Pediatra continuada La reposición específica en las quemaduras se recomienda cuando la extensión supera el 15-20%. 0.5-1 g/kg SCQ Niveles intravasculares Electrolitos Osmolaridad plasmática ≥2,0 g/dl (12,5 g/l de Ringer) para iniciar el aporte proteico. O Carvajal
- 29. MANEJO PACIENTE HOSPITALIZADO Analgesia • Protector Gástrico • Sonda nasogástrica en grandes quemados: desarrollo de íleo paralítico secundario. FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001. Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 Dipirona 10-30 mg/kg/dosis VO o IM 0,5 mg/kg/dosis 24 h Inf. Continúa Paracetamol 15 mg/kg/dosis Morfina 0,5 mg/kg/dosis VO 0,2 mg/kg/dosis IM 0,002-0,005 mg/kg/dosis/bolo VEV 0,5-1 mg/kg/dosis Inf. Continua Ketorolaco 0,5-0,9 mg/kg/dosis VEV o IM ATB Penicilina Cristalina + Aminoglucósido Toxoide Tetánico
- 30. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Laboratorio Lesión por inhalación
- 31. TRATAMIENTO DE LA HERIDA Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Se elimina todo el tejido desvitalizado y las vesículas abiertas En las quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas circunferenciales en miembros, tórax y cuello debe realizarse en las primeras 24 horas una descompresión quirúrgica AGENTES TOPICOS La aplicación tópica renovarse en cada cura c/ 24-72 h Escasa penetración a través de la escara y puede provocar leucopenia transitoria como efecto secundario
- 32. TRATAMIENTO QUIRURGICO Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Anestesiólogo •Alerta ante la posibilidad de hemorragia masiva y rápida Quirófano • Temperatura de 29.4 a 32.2 °C Sábanas térmicas •Deben estar colocadas y en función los calentadores para la cabeza. Cubrir •Si la cabeza del niño no está incluida en el procedimiento de extirpación, se debe cubrir para evitar la perdida de calor.
- 33. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición .Edit. Interamericana 1995 Extirpación tangencial: eliminación de capas delgadas secuenciales de escara quemada Extirpación primaria hasta la fascia Resección secuencial Eliminar escara firmemente adherida Desbridamiento diario y una o dos sesiones semanales con un bisturí Lecho de granulación limpio en 2 o 3 semanas, que puede injertarse con piel Utilizando electrocauterio o un bisturí caliente La hemorragia es menor y se asegura el injerto sobre un lecho viable Hasta que se alcanza un lecho con vialidad clara
- 34. ESCAROTOMIA
- 35. TRASLADO • Centro de Caumatología y/o Cirugía Plástica Hospital Nuestra Señora de Coromoto de Maracaib o
- 36. ARTICULO
- 39. BIBLIOGRAFIA • Tratamiento de las quemaduras en la infancia. Juan Carlos López. Unidad de Quemados. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España. Anales de Pediatra continuada • Manejo inicial del niño quemado: Felipe Sánchez. Servicio de Cirugía Infantil Hospital Clínico de Niños. Dr. Roberto Rio. Universidad de Chile. • Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Ana Peñalba Citores, Rafael Marañón Pardillo. Sección de urgencias pediátricas. Hospital Universitario Gregorio Marón. Madrid. • FERNÁNDEZ J. Quemaduras en la infancia. Valoración y tratamiento. Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. BOL PEDIATR 2001. • Rostión Carmen. Cirugía Pediátrica. Santiago de Chile. Publicaciones técnicas Mediterráneo. 2001 • Holder Thomas M. Ashcraft Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición. Edit. Interamericana 1995
Notas del editor
- Son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas.
- Los escritos mas antiguos que aluden al tratamiento de las quemaduras se encontraron en el…
- Egipcios: defendían la aplicación de----------para aliviar el dolor. Hipocrates: recomendó la -----------untada en un pedazo de tela y calentada al fuego para emplearla como vendaje. Nitrato de plata: un agente que aun se emplea en la actualidad. introdujo un agente local con eficacia similar, pero menos efectos secundarios.
- Las quemaduras en la población infantil constituyen un serio problema, Aparte del riesgo de morir que tiene el niño quemado, que es mayor que el del adulto, estas lesiones pueden dejar severas secuelas, invalidantes, funcionales y estéticas que causaran desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.
- Las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años (detrás del accidente de trafico y el ahogamiento) y la segunda en menores de 4. Son mas frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 años, un 80-90% son producidas por agentes termicos y hasta un 15 % son debidas a maltrato físico.
- Los agentes causales son muy variados y se agrupan básicamente en 3 categorías: • Las quemaduras térmicas son las más frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un sólido caliente (generalmente limitadas pero profundas) o un líquido (más extensas pero menos profundas), son las denominadas escaldaduras; por llama (fuego y agentes volátiles, cerillas, encendedores), cuando se producen en un espacio cerrado pueden asociarse a lesiones pulmonares por inhalación de humo o substancias tóxicas producidas en la combustión. Dentro de las quemaduras térmicas pero menos frecuentes, están las por frío • Las quemaduras eléctricas se producen por el paso de la corriente a través del organismo. Son casi siempre lesiones profundas en las que el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente y pueden asociarse a lesiones por electrocución. Aunque infrecuentes, presentan una elevada morbimortalidad. • Las quemaduras químicas pueden producirse por ácidos o álcalis. Los álcalis ocasionan quemaduras más profundas y progresivas. • Las quemaduras por radiación están producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras la exposición solar. • Agentes biológicos: seres vivos (insectos, medusas, etc.)
- Los accidentes en su gran mayoría ocurren en el hogar, particularmente en la cocina; los líquidos calientes son el agente etiológico mas frecuente seguido por el fuego, las brasas y el contacto con metales calientes Los lactantes son escaldados con mas frecuencia durante el baño Las lesiones por cables eléctricos en la boca suceden casi exclusivamente en los lactantes menores, como también las quemaduras por contacto y suelen provocar lesiones profundas en las manos. Preescolares es mas común que sufran quemaduras con líquidos calientes, derrame de alimentos o agua de la llave caliente La fascinación de los escolares por los fósforos y encendedores tiene como consecuencia un aumento de la incidencia de lesión por flama. Es mas probable que los adolescentes y preadolescentes experimenten la combinacion de fuego y agentes volatiles, asi como la incidencia de lesion electrica
- ….de los casos comprobados de maltrato a niños. deben alertar sobre la posibilidad de que la quemadura haya sido intencional. La evidencia de maltrato previo, simetría bilateral, distribución en guante, lesiones múltiples, quemaduras en el dorso de las manos y el retraso para buscar atención medica Las quemaduras que se limitan a la región glútea, periné y ambos pies son casi patognomónicas de abuso.
- La capa basal contiene las únicas células proliferativas dentro de la epidermis La membrana basal de la unión dérmica-epidérmica sirve como barrera para el paso de macromoléculas La dermis papilar consiste en fibras de tejido conectivo fino bañadas en abundante sustancia fundamental. La dermis papilar y la reticular mas profunda están separadas por un plexo de nervios y vasos sanguíneos.
- También … ----------Hacia la dermis reticular y la capa de grasa subyacente debido a que la flora normal de la piel yace en la profundidad en los conductos de estas estructuras Los apéndices epidérmicos sirven como una…….
- El riego sanguíneo de la piel es excepcionalmente rico. tiene un flujo sanguíneo dérmico promedio de el flujo sanguíneo dérmico puede aumentar hasta puede disminuir hasta. Estos limites amplios de flujo sanguíneo son un
- Sirve como….., se descama en forma continua y desprende los microorganismos que puedan estar presentes. También tiene una… ……..y tiene función de retardar el crecimiento de muchas bacterias ----yace sobre la piel
- es donde la lesión es mayor y alli se destruyen las células y los vasos. De espesor completo de necrosis que es irreversible sufre daño celular y vascular considerables, La sobrevida de la zona de estasis depende de factores que puede o no estar bajo control del cirujano. El tejido de esta zona puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservación del flujo sanguíneo El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son liberados desde los tejidos dañados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandina) es un área de daño reparable que sana en 7 a 10 días. Aumentan la vasodilatación y el edema, y junto con complejos lipoproteicos y proteínas
- La lesión térmica origina un grado variable de muerte y disfunción celular cuya extensión depende de la intensidad, duración, grosor de la piel y conductancia hística. Producen una respuesta sistémica en mayor o menor grado, pudiendo las graves conducir en poco tiempo a un shock hipovolémico por varios mecanismos que se superponen: - Pérdida de agua libre a través de la superficie corporal quemada (SCQ), aproximadamente 200 cc/m2/h. -Respuesta inflamatoria: se produce una importante vasodilatación en la microcirculación capilar, con aumento de la permeabilidad a proteínas y macromoléculas, produciendo edema intersticial. La liberación de sustancias vasoactivas en los tejidos lesionados, como histamina, prostaglandinas, leucotrienos y radicales libres aumentan la vasodilatación y el edema, y junto con complejos lipoproteicos y proteínas activan el sistema de complemento y la cascada de la coagulación. Posteriormente, se altera la permeabilidad de la membrana celular con pérdida del sodio y electrólitos al espacio intersticial, perpetuando el edema. - Pérdidas hemáticas y destrucción tisular, con aumento del potasio intravascular y pérdidas hemáticas. Se produce una deshidratación hipernatrémica con importantes pérdidas de proteínas plasmáticas, produciendo un shock hipovolémico. Desde el punto de vista endocrinometabólico, tiene lugar una hiperactividad suprarrenal con aumento de la producción de catecolaminas y corticoides en la fase catabólica, produciendo hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Tiene lugar, así mismo, una alteración inmunológica con disminución de la inmunidad celular y humoral, con disfunción de macrófagos y neutrófilos y disminución de la respuesta linfocitaria y las concentraciones de interleucina 2, fibronectina y gammaglobulinas. Se crea, por tanto, una situación de inmunodeficiencia.
- es simple de aplicar, por lo que constituye una herramienta valiosa en la evaluación inicial del paciente quemado.
- En adultos, la fórmula más utilizada es la “regla de los nueve” de Wallace que asigna valores de nueve o múltiplos de nueve a las distintas zonas del cuerpo El tamaño de la cabeza del recién nacido equivale a casi 3 veces el área de superficie corporal respecto del adulto. En tanto que la pierna del recién nacido es aproximadamente la mitad del porcentaje del área de superficie corporal afectada. Asimismo, se estima un peso seco “exacto” Los niños presentan diferentes proporciones corporales, por lo que es más apropiado utilizar las gráficas de Lund y Browder, Un método práctico es la…. Las quemaduras pequeñas pueden determinarse en su extensión utilizando como guía el tamaño de la palma de la mano del propio paciente, que corresponde aproximadamente al 1% de SCT2.
- En general, se consideran moderadas aquellas de…. Las quemaduras moderadas precisan ingreso hospitalario para tratamiento local y rehidratación intravenosa; las graves requieren ingreso en UCI o traslado a centros que cuentan con una Unidad de Quemados. En general, se consideran moderadas aquellas de 2º grado (grosor parcial superficial) con una extensión > 10% o de 3er grado (grosor parcial profundo y total) > 2%; las graves son las de 2º grado que superan el 20% o de 3er grado >10% de superficie corporal. Implican gravedad las quemaduras que afectan regiones especiales (genitales, manos, pies, cara, cuello), las quemaduras circunferenciales, las producidas por alto voltaje por el riesgo de arritmias, los pacientes predispuestos a infecciones con otra enfermedad previa (diabetes...) y los politraumatizados. Los pacientes con sospecha de inhalación de humo requieren ingreso por la posibilidad de un edema laríngeo progresivo que hará necesaria la intubación traqueal urgente. Las quemaduras faciales, disnea y tos son indicativas de tales situaciones. Así mismo, la intoxicación por monóxido de carbono, con niveles de carboxihemoglobina >10% es también subsidiaria de tratamiento hospitalario. Algunos autores recomiendan el ingreso ante la sospecha de maltrato en quemaduras simétricas, escaldaduras por inmersión sin signos de salpicaduras, marcas de cigarrillos y quemaduras antiguas.
- En el lugar del accidente debe eliminarse el agente quemante lo mas rápido posible. En el caso de una lesión química, se debe lavar la herida de inmediato con abundantes cantidades de agua. Se retiran todos los anillo y relojes de las extremidades para evitar un efecto de torniquete. Se cubre la herida y se mantiene al paciente caliente durante el transporte.
- Los niños con quemaduras que no satisfacen los criterios de admisión hospitalaria se pueden tratar como pacientes externos. Se debe administrar un refuerzo tetánico a cualquier individuo que no haya recibido un refuerzo en los últimos 5 años o que no pueda recordar la fecha de su ultima inmunización. Los pacientes sin inmunización previa o inmunizados en forma inadecuada deben recibir 250 unidades de inmunoglobulina tetánica. Analgesia (supositorio de metamizol o diclofenac sódico 2-3 mg/kg/día por 2-3 días) Curación cerrada (preferentemente Sulfadiacina de plata o clorohexidina) cada 2-3 días hasta primer control luego cada 3 o 4 días según evolución y profundidad de la quemadura. Citación para control y curación: indicar a la madre signos clínicos de alerta que requieran control inmediato: fiebre, inflamación, dolor en aumento, exudación, compromiso general, deshidratación.
- Evaluación de las circunstancias del accidente, mecanismo productor, posibilidad de inhalación de humo, enfermedad previa y lesiones asociadas. Valoración de las lesiones, retirando las ropas con la mayor asepsia posible, y en un ambiente caldeado. Irrigación de las heridas con suero o agua templada; no deben utilizarse líquidos o compresas frías por el riesgo de hipotermia. La limpieza inicial se realiza con solución jabonosa suave o antisépticos líquidos, evitando el uso de productos colorantes (povidona, mercurocromo...). Examen de la permeabilidad de la vía aérea. Los pacientes con quemaduras faciales pueden precisar intubación precoz para evitar complicaciones. En el caso de pacientes con intoxicación por monóxido de carbono (CO) debe administrarse oxígeno. Si el nivel de carboxihemoglobina es menor del 5% se mantiene en observación y con administración de O2. Si el nivel está entre el 5 y 20%, el control debe ser constante, administrando O2 al 100%. Si existe sintomatología o el nivel de carboxihemoglobina es mayor del 20% está indicada la intubación orotraqueal, y en ocasiones, oxígeno hiperbárico.
- La vía venosa es fundamental para el manejo del paciente quemado, de tal manera que no se puede concebir su traslado sin considerar su instalación. Lo fundamental es controlar el aporte de líquidos y electrolitos en volumen, concentración y oportunidad adecuados. Colocación de dos vías venosas periféricas, preferentemente en zonas no quemadas, aunque la existencia de piel quemada no contraindica el uso de venas subyacentes que no se encuentren trombosadas. En niños menores de 5 años puede utilizarse una vía intraósea. La fluidoterapia se iniciara con una solución electrolítica isotónica como el Ringer Lactato , mientras se realizan los cálculos mas exactos para la reanimación, en el proceso se procede al aseo y degradación, si se corresponde, así como el calculo de la superficie y de la profundidad d las quemaduras. Los catéteres femorales son seguros en los niños y a menudo son mas fáciles cuando no es posible obtener un sitio periférico. El acceso intraóseo es ideal para el sujeto en estado de chock, particularmente en hospitales remotos o salas de urgencias en las que la experiencia para el acceso venoso es limitada. Un paciente con deterioro del sensorio, palidez generalizada, taquicardia y caída de la diuresis se enmarca en esta categoría; estos pacientes se deben compensar con rápida administración de Ringer lactato a razon de 20 cc/kg en 30 minutos. Los objetivos de la reposición de líquidos y electrolitos son: reposición de pérdidas secundarias a la quemadura, mantener los requerimientos basales, minimizar la formación de edema, normalizar el equilibrio ácido-base, con la restauración del nivel de electrólitos y proteínas a valores normales mediante una perfusión adecuada
- La reposición volumétrica se inicia con cristaloides o coloides, según la situación hemodinámica del paciente. La fórmula más utilizada es la de Parkland (3-4 ml/kg/% SCQ añadiendo las necesidades basales). Otra fórmula, utilizada en adultos y quemaduras moderadas, es la de Brooke. Para el cálculo en niños, que tienen una superficie corporal mayor en relación al peso, parece más adecuado el uso de fórmulas basadas en el porcentaje de superficie corporal, como la de Shrine. Debe administrarse albúmina para mantener los niveles intravasculares, así como los electrolitos y osmolaridad plasmática. Después de las primeras 24 horas, una vez restaurada la integridad vascular deben seguirse reponiendo las pérdidas que se producen por evaporación. En los niños menores de un año, deben administrarse mayores cantidades de sodio y glucosa por sus menores reservas. Se debe conservar la albumina sérica en 2,0 g/dl o por arriba de estos valores. En la mayoría de los casos se utiliza albúmina (12,5 g/l de Ringer) para iniciar el aporte proteico. Sonda vesical y medición de la diuresis. La fluidoterapia debe mantener la diuresis en 1-2 ml/kg/h en pacientes de menos de 30 kg y 30-50 ml/h en mayores de 30 kg.
- La agitación y la inquietud de los pacientes quemados son consecuencia de hipoxia e hipovolemia con mayor frecuencia. El dolor no debe ser nunca olvidado, y se trata con la administración de analgesia intravenosa. Las inyecciones intramusculares o subcutáneas son ineficaces y a menudo peligrosas en victimas con quemaduras. …La cuantificación de ésta será el indicador de una correcta rehidratación.
- La energía o calor producido por el chock eléctrico es una función del voltaje, amperaje y tiempo. Las pueden ser necesarias de manera temprana.
- Se elimina todo el tejido desvitalizado y las vesículas abiertas; muchas veces las ampollas en las palmas de las manos y las plantas de los pies se pueden dejar intactas. Limpieza: limpieza local, con agua y jabón suave. Se considera que los antisépticos colorantes retrasan el proceso de cicatrización, por lo que deben evitarse. Es conveniente la administración de analgesia previa para minimizar el dolor que acompaña a las curas en mayor o menor grado. Desbridamiento: se realiza de forma aséptica una escisión del tejido necrótico, incluyendo las ampollas. Aunque el tratamiento de éstas es controvertido, está demostrado que es más beneficioso drenar y extirpar el tejido desvitalizado, puesto que favorece la infección; la presión del líquido flictenular puede facilitar la progresión a quemaduras más profundas, y retrasa el proceso de curación Una vez que se ha desbridado y cuidado el área, se aplica una cantidad generosa de crema de Sulfadiacina de plata u otro agente tópico y se envuelven las extremidades en forma laxa con Kerlix En las quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas circunferenciales en miembros, tórax y cuello debe realizarse en las primeras 24 horas una descompresión quirúrgica, con escarotomía (incisiones sobre la escara) o fasciotomía (incisiones hasta la aponeurosis) para evitar restricción respiratoria o alteraciones circulatorias por el edema. Se debe considerar la escarotomía en todas las quemaduras circunferenciales, que suele practicarse en la cama del paciente sin anestesia usando un cauterio con punta de aguja. Las quemaduras superficiales no precisan antibioterapia tópica, pero ésta será necesaria en el resto de los casos. Los fármacos más utilizados incluyen sulfadiazina argéntica, bacitracina, nistatina, gentamicina y nitrofurazona. La sulfadiazina argéntica tiene una aplicación fácil y no dolorosa, no provoca sensibilidades y presenta un amplio espectro, y puede ser asociada a nistatina, potenciando su actividad antifúngica y reduciendo el riesgo de contaminación por Candida. Como desventaja, presenta una escasa penetración a través de la escara y puede provocar leucopenia transitoria como efecto secundario. La bacitracina se considera una alternativa eficaz, aunque su penetración también es dudosa. La nitrofurazona carece de actividad frente a gramnegativos, su aplicación es dolorosa y provoca fotosensibilidad. La aplicación tópica debe renovarse en cada cura, cada 24-72 horas según la profundidad de la quemadura y el antibiótico utilizado. Como alternativa eficaz se utiliza la cobertura con materiales biológicos o sintéticos (Biobrane®) en quemaduras de grosor parcial. Estos materiales se adhieren a la herida, no precisando recambio hasta que se ha producido la cicatrización, evitando el dolor que se genera en cada cura, siendo más rápido el proceso de epitelización que con la utilización de antimicrobianos tópicos
- Con una atención cuidadosa en el calentamiento externo y de todos los líquidos intravenosos se puede minimizar la hipotermia
- Se ha mostrado que la extirpación y el injerto tempranos reducen la estancia hospitalaria, limitan el numero de desbridamientos dolorosos de las quemaduras y abaten el costo hospitalario global. Se deben cerrar quirúrgicamente las quemaduras de grosor parcial profundo y grosor total. Se emplean 3 técnicas para la extirpación La primera es la resección secuencial, que supone el desbridamiento diario y una o dos sesiones semanales con un bisturí para eliminar una escara mas firmemente adherida. Esta maniobra produce un lecho de granulación limpio en 2 o 3 semanas, que puede injertarse con piel. Esta técnica se puede emplear en heridas de profundidad indeterminada La segunda técnica es la extirpación primaria hasta la fascia. Esta incluye la remoción de la herida por quemadura hasta la fascia utilizando electrocauterio o un bisturí caliente. La hemorragia es menor con este tipo de resección y se asegura el injerto sobre un lecho viable. Esta variante se reserva para la extremidad proximal y las extirpaciones del tronco. La tercera técnica es una extirpación tangencial que incluye la eliminación de capas delgadas secuenciales de escara quemada hasta que se alcanza un lecho con vialidad clara.
- -De estos, 37 son del género masculino (60,7%) y 24 del género femenino (39,3%) -Los pacientes más afectados por quemaduras fueron los menores de 2 años de edad (31,7%) seguido del grupo de pacientes de 10 a 11 años (11,7%), con un menor número de casos en pacientes de 13-14 años (1,7%) -Los principales agentes causales de quemaduras fueron los líquidos calientes (48,3%) seguido de la gasolina (11,7%), en último lugar se encontraron quemaduras por parrilla y plástico (1,7%) -Al realizar la clasificación de la quemadura según su severidad se obtuvo que más de la mitad de los pacientes presentaron lesiones graves con 51,7%; esto se debe a que las áreas más expuestas son cara, genitales, manos, pliegues, y aquellas que representen más del 30% de superficie corporal; en menor proporción quemaduras leves con 21,7% -Generalmente, el paciente egresa del hospital cuando presenten más del 95% de epitelización -Se pudo observar la media de la estancia hospitalaria para ambos tratamientos tópicos, obteniendo como resultado un promedio de 13,21 días en pacientes tratados con Duoderm®, en comparación con el manejo con gasa vaselinada que generó una media de 9,83 días. -Los costos que generan la aplicación de cada manejo tópico son de gran relevancia para las entidades de salud, ya que un tratamiento que genere menos días de estancia hospitalaria resulta en menos costos al sistema. El promedio de gastos de manejo con Duoderm® fue 4’680.876 ($COL), en comparación con el manejo con gasa vaselinada que obtuvo una media de gastos de 3’224.423 ($COL)