Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, patología, diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal. 1) El cáncer colorrectal es común en países desarrollados y la mortalidad ha disminuido en los últimos años. 2) Factores como la obesidad, la diabetes y el consumo de carne procesada aumentan el riesgo. 3) La colonoscopia es el método de diagnóstico y detección de pólipos más efectivo, mientras que las pruebas de sangre oculta en heces son una altern
2. EPIDEMIOLOGIA
• 2do Ca mas común en mujeres, 3er
mas en hombres
• >50% casos en países desarrollados,
incidencia 29.2/100,000;
• Latinoamérica 14/100,000; África
occidental 4.5/100,000
• 75-80% mayores de 60 años
• Mortalidad >57% de 1990-2013
• 4to cáncer mas mortal
Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
5. FACTORES RIESGO
• FACTORES RIESGO: Mayoría casos esporádicos,
¾ historia familiar negativa
• Fumar (RR 1.18, 95% CI 1.11-1.25); alcoholismo
moderado (de 20-50%), Afroamericanos
• Obesidad HR: 1.23, 95% CI 1.14-1.34
• DM-38% más (RR 1.38, 95% CI 1.26-1.51),
• Carnes rojas-procesadas (50 gr/dia-16%)
• CUCI, CROHN (5-15% mas) 10-20 a de DX
• Riesgo de cursarlo: 3-5%, Doble si
antecedente de familiar de 1er grado
diagnosticado a los 50-70 años.
• Ca colorrectal hereditario: 10%, mas
común: Síndrome Lynch-MLH1, MSH2
• Gen APC-Poliposis coli adenomatosa
• Disminuye riesgo: Fibra, vegetales, leche
(10% C/200 ml), multivitaminicos
Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
Karahalios A, English DR, Simpson JA (2015) Weight change and risk of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis.
Yuhara H, Steinmaus C, Cohen SE (2011). Is diabetes mellitus an independent risk factor for colon cancer and rectal cancer?, Am J Gastroenterol
6. FISIOPATOLOGIA
• Perdida de estabilidad genómica y epigenomica (Factores de
riesgo), Mutaciones, alteraciones en oncogenes, supresores de
tumores.
• Célula madre en base de criptas; Cripta aberrante Polipo
(tubulares, tubulovellosos)
Adenoma (temprano <1cm, Avanzado >1cm, 10% ca colon-
Adenocarcinoma)
• Mutaciones comunes: APC, KRAS, BRAF, SMAD4, TP53, EGF,
TGFb, EGFR (80%)
Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
7. ADENOMAS
• Dos tipos: Polipos adenomatosos tubulares/tubulovellosos
-Pólipos sésil serrados (5-10% de pólipos):Tres: Hiperplasicos, adenomas serrados
sésiles, adenomas serrados tradicionales
Proceso: Hiperplasico sésil serrado adenocarcinoma
• Colon derecho: Inestabilidad microsatelites (MSI) y epigenetica-Metilación islas
CpG (CIMP)
• Colon izquierdo: Mutaciones KRAS, Estabilidad MSI
• Subgrupos: microsatelite estable hipermutable, MSI, cromosma inestable, CIMP
Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
8. CLINICA
70-90% diagnosticados tras síntomas.
Cambios habito evacuatorio, Hematoquecia, melena, anemia inexplicada
Presentación:
• Cambios habito intestinal (74%), mas hematoquecia-sangrado rectal (71%)
• Masa rectal (24.5%), masa abdominal (12.5%)
• Anemia por déficit de hierro (9.6%)
Clínica para colonoscopia:
• Sangrado rectal (37%)
• Dolor abdominal (34%)
• Anemia (23%)
• Cambios habito intestinal (1.3%)
Moreno CC, Mittal PK (2015) Colorectal Cancer Initial Diagnosis: Screening Colonoscopy, Diagnostic Colonoscopy, or Emergent Surgery, and Tumor Stage and Size at Initial Presentation.
10. SINTOMA DOR
(95% CI)
AUC SENSITIVIDAD ESPECIFICIDAD LR+ (95%
CI)
LR- (95% CI)
Sangrado rectal 2.6
(1.9-3.6)
p<0.001
0.66 0.46
(0.38-0.55)
0.25
(0.19-0.31)
1.9
(1.5-2.3)
0.7
(0.6-0.8)
Hematoquecia 3.1
(2.0-4.8)
p<0.001
0.68 0.49
(0.30-0.69)
0.24
(0.13-0.40)
2.1
(1.5-2.8)
0.7
(0.5-0.9)
Perdida peso 2.9
(1.6-5.0)
p = 0.001
0.67 0.20
(0.12-0.31)
0.08
(0.05-0.13)
2.5
(1.5-4.0)
0.9
(0.8-1.0)
Cambios habito
intestinal
1.5
(0.8-2.8)
p = 0.16
0.57 0.32
(0.21-0.46)
0.24
(0.15-0.35)
1.4
(0.9-2.1)
0.9
(0.7-1.1)
Constipación 1.1
(0.8-1.5)
p = 0.48
0.52 0.12
(0.08-0.18)
0.11
(0.07-0.16)
1.1
(0.8-1.5)
1.0
(1.0-1.0)
Diarrea 0.9
(0.4-1.7)
p = 0.65
0.47 0.15
(0.07-0.28)
0.17
(0.09-0.29)
0.9
(0.5-1.6)
1.0
(0.9-1.1)
Dolor abdominal 0.7
(0.5-1.1)
p = 0.12
0.45 0.19
(0.13-0.28)
0.24
(0.17-0.33)
0.8
(0.6-1.1)
1.1
(1.0-1.2)
Barbara-Ann Adelstein1,6*, Petra Macaskill2 , Siew F Chan3. Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer and polyps: a systematic review BMC Gatroenterology
Relación con CRC: Sangrado rectal, perdida de peso
11. DIAGNOSTICO
COLONOSCOPIA: Gold standard, Gran
precisión, toma de biopsia-
histopatológico, diagnostico-
terapuetica (polipectomia)
Sensibilidad: 89-98% Adenomas 10 mm
6 mm 75-93%
CAPSULA ENDOSCOPICA: Paciente que
niegan colonoscopia, razones
anatómicas; pólipos >6mm S 60% E 80%
No de incio-FDA
CT colonografia: Alternativa a
colonoscopia (S 67-94%)
-Doble contraste bario
-Alto costo; menor tasa neoplasia que
colonoscopia subsecuente
-Sensibilidad baja <6 mm (73%)
-Alternativa-pacientes mayores
-Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Carolyn J. Crandall, MD (2019) Screening for Colorectal Cancer in Asymptomatic Average-Risk Adults: A Guidance Statement From the American College of Physicians.
Annals of Internal Medicine
-Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
12. SCREENING
• Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
• Ramzi Amri, MSc; Liliana G. Bordeianou, MD (2013). Impact of Screening Colonoscopy on Outcomes in Colon Cancer Surgery. New England Surgical Society
Cribado: Mejor viabilidad/screening-tempranos detectables-tx
Etapa preclínica alargada (Conversión-5-10 años)
-Mortalidad <50% si adenomas extirpados vía endoscópica,
sobreviencia 5 años >90%
Costo-efectivo
Si No diagnosticados por screening:
• Mayor riesgo Tumor >T3 RR 1.96
• Enfermedad metastasica (RR 3.37)
• Mayor riesgo muerte (RR 3.02),
recurrencia (RR 2.19)
13. SCREENING
Iniciar a los 45 años (ACG), ACS-50 años
Pacientes riesgo promedio (H 75 años)
Colonoscopia: Gold estándar, mayor eficacia,
reduce riesgo 80% (remoción pólipos)
-Inicial, c/10 años (ACS, NCCN)
Sigmoidoscopia: Incidencia 33%, mortalidad
38-59%, c/5 años
-Solo 60 cm
-cada/10 años asociado a FIT (ASCO)
Test inmunoquimico fecal (FIT)-Anual
Positivo Colonoscopia
-S 79-81.5% (95% CI 0.69-0.86) ACG, USPSTF
-E 94% (95% CI 0.92-0.95)
-Menor tasa de detección-adenomas avanzados.
S (25-56%), E (68-96%)
-FIT mejor gFOBT (RR 1.96, 95% CI 1.2–3.2)
gFOBT S 62-79%, CRC avanzado (RR, 0.92 [CI, 0.85-0.99]
Jeffrey K. Lee, MD, MAS; Elizabeth G. Liles, MD, MCR, Accuracy of Fecal Immunochemical Tests for Colorectal Cancer Systematic Review and Meta-analysis, Annals of Internal Medicine
Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA (2021). ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021
-Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Carolyn J. Crandall, MD (2019) Screening for Colorectal Cancer in Asymptomatic Average-Risk Adults: A Guidance Statement From the American College of
Physicians. Annals of Internal Medicine
14. SCREENING
Abordaje en dos pasos: Inicial test no
invasivo (guayaco-gFOBT, FIT-mayor
sensibilidad, doble muestra, intervalo de
hasta 3 años (España, Rotterdam)
Áreas recursos limitados:
gFOBT- 3 muestras-anual-1-2 años
FIT alternativa
Sigmoidoscopia: 5 años o 10 años
con FIT
Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
15.
16. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Familiares de 1er grado CRC: Screening-40 años, o 10 años antes de DX,
• Pólipo avanzado (Adenoma >1cm, displasia), iniciar a edad de DX
• Colonoscopia c/ 5 años; Alternativa FIT anual
• Continuar hasta 79 años (85 si 2 FDR)
Schoen RE, Razzak A, Yu KJ (2015) Incidence and mortality of colorectal cancer in individuals with a family history of colorectal cancer.
Gastroenterology. 2015
17. SCREENING CA COLON HEREDITARIO NO
POLIPOSICO
• SINDROME LYNCH: Autosomico dominante, riesgo 82% de ca colon
(5.5% población general)
• Mutación en genes MMR-Reparación apareamiento erróneo DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)
• Cumplir criterios Amsterdam II, Bethesda, Realizar diagnostico genético-Inmunohistoquimica
Kohlmann MS, Gruber SB. Lynch syndrome. GeneReviews 2012 Sep 20, revised 2018 Apr 12
18. SX LYNCH
• Colonoscopia: 20-25 años edad, 2-5 años previos a dx
inicial en familia
• Colonoscopita c/3 años menor incidencia (6 contra
16%)
• Menor mortalidad (8% a 22%)
• Portadores MSH6, PMS2-30-35 años
Kohlmann MS, Gruber SB. Lynch syndrome. GeneReviews 2012 Sep 20, revised 2018 Apr 12
19. VIGILANCIA
• Adenoma alto riesgo (Displasia alto grado, adenoma tubular-serrados >10mm-avanzados,
>3 adenomas-1 >10 mm, >5 adenomas pequeños): ESGE: 3 años, UK: 1 año
• Adenoma alto riesgo inicial, sin pólipos o bajo riesgo en vigilancia: 5 años-sin evidenciar
pólipos: 10 años
• Adenoma bajo riesgo incial (1-2 tubulares <10 mm): 5 (serrados <10)-10 años
• Intermedio (3-4 <10 mm, 1 >10 mm): 3 años
• Colonoscopia inicial negativa (o pólipos hiperplasicos en sigmoides-recto): 10 años
Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
20. ESTADIFICACION
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor invade submucosa
T2 Tumor invade muscularis propia
T3 Tumor invade tejidos pericolorectales
T4 Tumor invade peritoneo visceral (a), órgano adyacente
(b)
N1 Uno a tres nódulos linfáticos regionales >0.2mm
a: uno positivo
B: dos a tres
C: afectación subserosa, mesenterio
N2 4 o mas
B: 4 a 6
C: >7
MO No mestastasis
M1 Metastasis órganos, peritoneal
22. TRATAMIENTO
• CIRUGIA: Pilar en enfermedad no metastasica
• Valoración preoperatoria: Edad (no debe limitarla), forma física, estadio, tipo de
cirugía, análisis completo de colon (Colonoscopia-Localizar tumor, compresiones
extrínsecas, Colonografia CT)
• Niveles de CEA preoperatorios (supervivencia), persistencia
• Cirugía de alta calidad: Margen alrededor de pieza libre de células cancerígenas,
remoción 12 ganglios
• Tasa de curación Alta: T3, T4a, T4b con N0M0
23. CIRUGIA
• 80% de Ca localizados en pared colon/ganglios, Inicial en EI a III (C T, N1-2, M0) (ESMO)
• Objetivo: Remoción completa, pediculo vascular mayor, drenaje linfático
• Posterior a colonos (pólipo)-cx radical si: Pobre diferenciación, invasión linfovascular,
invasión submucosa, margenes > 1 mm
• Colectomia-remoción bloque ganglios (>9 mm), al menos 12 (estadio N), Anastamosis-
continuidad colon
• Laparoscopia: Sin extensión local
• Rectal: Excision rectal mesorectal (T1-3N0M0)
Jon D Vogel, Seth I Felder (2022) The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer
24. NEOADYUVANTE
Estudio multicentrico-120 pacientes, T3/4, N2
Colectomia con FOLFOX (leucovorina, fluorouracilo, oxilaplatino) 6 meses
posterior.
FOLFOX 8 semanas previas y 16 después, con-sin cetuximab (suspendido)
FOLFOX preqx-No empeoro mortalidad-morbilidad, regresión tumor
No mejoro tasa de resección completa (RO)
M Karoui 1, A Rullier 2, G Piessen, (2020) Perioperative FOLFOX 4 Versus FOLFOX 4 Plus Cetuximab Versus Immediate Surgery for High-Risk Stage II and III Colon
Cancers: A Phase II Multicenter Randomized Controlled Trial (PRODIGE 22),
Perioperative FOLFOX 4 Versus FOLFOX 4 Plus
Cetuximab Versus Immediate Surgery for High-
Risk Stage II and III Colon Cancers: A Phase II
Multicenter Randomized Controlled Trial
NEOADYUVANTE: Estadios T4b,
márgenes comprometidos.
Resecable: FOLFOX/CAPEOX (NCCN 2A)
Irresecable: 5-fluoracilo/capecitabina +
radioterapia (NCCN 2A)
25. ADYUVANTE
• ESTADIO III: Disminuye 30% riesgo de recurrencia
• FOLFOX (oxaliplatino, fluorouracilo, leucovorina)-6 meses T4-N2-
Neuropatia
• Oxaliplatino mas capecitabina CAPEOX: 3 meses en T1-3 N1 (60%)-
Misma efectividad, DFS 3 años (83.1%)
A. Grothey, A.F. Sobrero, A.F. Shields, T. Yoshino, J. Paul (2018) Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. NEJM
ESTADIO II: Generalmente buen pronóstico
Si alto riesgo-<12 ganglios resecados, pobremente
diferenciado, invasión linfovascular; o T4 (IIB/C)
5-fluoracilo 6 meses, mas leucovorina (NCCN 2A)
RADIOTEREPIA: Considerar si T4, márgenes positivos,
complicación: perforación, absceso (NCCN)
Estadio I: (T1-2, N0, M0), IIA (T3, N0, M0),
inestabilidad microsatelite: Vigilancia (NCCN 2A)
26. VIGILANCIA
Organización Historia/EF CEA CT Vigilancia endoscopica
ASCO, CCO Cada 3-6 meses
por 5 años
Cada 3-6 meses
por 5 años
Abdominal-toráx
por 3 años
Colonoscopia al año, si
negativa-5 años
American
Cancer Society
Cada 3-6 meses
2 años, post c/6
meses-5 años
Cada 3-6 meses 2
años, post c/6
meses-5 años
Toracoabdomino-
pélvica cada años
5 años (III, alto
riesgo II)
Colonoscopoa al año-
adenoma avanzado
repetir al año, si no-3
años, c/5 años si
normal
NCCN Cada 3-6 meses
2 años, post c/6
meses 3 años
Cada 3-6 meses 2
años >T2, post
c/6 meses 3 años
Toracobdomino-
pélvica c/6-12
meses (alto
riesgo
recurrencia)
Colonoscopia al año,
no adenoma avanzado-
a 3 años, post c/5 años
Adenoma avanzado,
repetir al año
27. ENFERMEDAD METASTASICA
Supervivencia de hasta 30 meses
• Primera línea: Leucovorina, 5-
fluoracilo, oxaliplatino (FOLFOX)
• FOLFOXIRI: Leucovorin, 5-fluoracilo,
oxilaplatino, irinotecan
• Metástasis peritoneal: Sin
obstrucción-quimio, obstrucción: CX
• SINCRONICAS: Irresecable
• Monoclonales: EGFR (cetuximab-anti-IgG1,
panitumumab): En refractariedad (No si
mutaciones RAS/izquierdo-cetuximab)
• Bevacizumab (inhibe VEGF-A) + 5-fluoracilo,
irinotecan aumenta PFS (20%)
• Revaluar a 2 meses (resecabilidad)
• Resecable: Metástasis aisladas pulmón hígado-
pulmón (R0)-Supervivencia 5 años-20%.
• Colectomía-Terapia adjuvante: FOLFOX-FOLFOXIRI
2-3 meses (TAC previo)
• Neoadyuvante: 2-3 meses: FOLFOX/CAPEOX
(NCCN 2A)
• Cirugía paliativa: Obstrucción,
perforación, sangrado
• Paliativo 1era L: Fluoropirimidina +
bevacizumab
• 2da L: FOLFOX-bevacizumab-EGFRs
Benson AP, Venook AB, Cederquist L, et al. Colon Cancer. Version 2.2017. In: National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). NCCN 2017
28. METASTASIS METACRONICA
• RESECABLE: Cirugía, terapia ablativa
-Neodayuvante: 2-3 meses
-Adyuvante 6 meses: Si no quimio previa (Dejar en observación de lo contrario)
• IRRESECABLE: Si FOLFOX/CAPEOX últimos 12 meses: FOLFIRI (leucovorina,
irinotecan) + Bevacizumab, + Cetuximab/panitumumab
-Nivolumab/pembrolizumab- Inestabilidad microsatelite
-Quimio >12 meses: Sistémica-FOLFOX/CAPEOX
Benson AP, Venook AB, Cederquist L, et al. Colon Cancer. Version 2.2017. In: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
Guidelines). NCCN 2017
30. • WHO. Global Cancer Observatory, 2021
• Ernst J. Kuipers1, William M. Grady2,3 (2015) Colorectal cáncer. Primer. Nature Reviews
Notas del editor
Con cada unidad que aumenta el IMC aumenta 2-3% el riesgo de ca de colon
Perdida de la estabilidad es por los factores de riesgo
LR+: the likelihood ratio of having colorectal cancer in the presence of the symptom; LR–: the likelihood ratio of having colorectal cancer in the absence of the symptom.* DOR: diagnostic odds ratio. No association between symptom and cancer if DOR = 1.¶ AUC: Area Under the receiver operating characteristic Curve. No association between symptom and cancer if AUC = 0.5.
CT colonografia: Alternativa a colonoscopia (S 96%), reemplazo de enema con doble contraste bario, For older patients with comorbidities (eg, cardiopulmonary disease, diabetes mellitus, or history of stroke), CTC might be preferred over colonoscopy, because the risks of colonoscopy increase with age
Etapa clinica alargada ofrece buena ventana de oportunidad para el diagnostico, Recent large observational studies showed that screening colonoscopy reduced the risk of colorectal cancer by approximately 80%, and had a similar effect on related mortality; dobre muestra de fit aumenta rango de deteccion
American College of Gastroenterology (ACG), American College of Gastroenterology (ACG), FIT para pacientes que no aceptan colonoscopia de inicio; sigmoidoscopia require minima preparacion para el studio-no require sedacion; asociado a FIT pudiera ayudar a detector leisones mas alla de 60 cm por poder detector sangre oculta en heces
However, the positive predictive value of the multi-target faecal DNA test was low (24%) for a non-invasive test, and the DNA test plus FIT yielded a 16.1% positivity rate versus 7% for FIT alone, thus necessitating 2.3-fold more colonoscopies in the DNA test plus FIT arm; sigmoidoscopia cada 10 años con fit anual
and end at age 85 for persons with two or more FDRs diagnosed before age 40 [5], unless the patient has a life expectancy less than 10 years. Continuing to screen until age 80 or 85 years is reasonable because the absolute risk of CRC attributable to family history increases with age, since the risk is cumulative
6% contra 16% de personas sin screening
Mayor mortalidad en personas mayores mas no debe limitar cirugia; analizar todo colon ya que 4% son sincronuos canceres, Internationally, removal of 12 lymph nodes is viewed as the cut-off value needed to provide adequate histopathological staging; the lymph nodes can also be used to prognosticate patients, Ideally, each patient should have visualization of the entire colon prior to surgery. Colonoscopy serves to localize the tumor, provide a tissue diagnosis, characterize the lesion as mucosal or submucosal, and evaluate the patency of the lumen, the presence of extrinsic colonic compression, and synchronous carcinomas and adenomas
Anstmosis-recuperar continuidad colonica
Estadio iii-node positive, disease free survival, t1-3 n1 es 60% de estadios iii, Others suggest that RT be considered on a case-by-case basis for positive resection margins and disease complicated by perforation or abscess formation.
Alto riesgo recurrencia: ca pobremente diferenciado, que haya habido invasión linfovascular
Thus, the RAS status of the tumor must be examined before treatment with EGFR-specific antibodies. PFS: supervivencia libre de progression; supervivencia 5 años 20%que es impresioannte para enfermedad metastasica de algun tumor
ACCENT database of patients undergoing adjuvant chemotherapy for stage II or III colon cancer, recurrence rates after five years never exceeded 1.5 percent annually, and after eight years, they were 0.5 percent per year