Generalidades de cáncer colorrectal

1. Generalidades: Cáncer
colorrectal
MPSS Marcos Alfonso Rosas
Rodríguez

2. Tercer sitio más común
de cáncer con el 9.7% de
la incidencia global
Representa la 4° causa
de fallecimientos con
una mortalidad de 8.4
por cada 100,000
habitantes
Los países con el índice
más alto son Australia,
Nueva Zelanda, Canadá,
Estados Unidos y
regiones de Europa
Los países con menor
riesgo son China, India, y
regiones de África y
Sudamérica
Gráfico 1. Incidencia y mortalidad del CCR mundial1

3. En México el CCR ocupa
el 3er sitio en
frecuencia, con 5.8% del
total y 8.651 casos
nuevos por año
En México el CCR es la
séptima causa de
muerte con 4,694
muertes en 2012
Gráfico 2. Incidencia y mortalidad del CCR en México2

4. Incidencia de cáncer colorrectal en México 2012
Edad Hombres Mujeres Total
4556 3995 8651
<65 2589 2129 4718
>65 2067 1866 3933
Mortalidad de cáncer colorrectal en México 2012
Edad Hombres Mujeres Total
2528 2166 4694
<65 1128 917 2045
>65 1400 1249 2649
GLOBOCAN 2012; Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide

5. 28 pacientes, de éstos la
mayoría fueron mujeres
La edad promedio de los
pacientes fue de 60.899.71
años de edad, siendo el
paciente más joven de 38
años y el mayor de 77 años.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Femenino 16 57.1
Masculino 12 42.9
Total 28 100
PET/CT UNAM

6. De acuerdo al lugar de
aparición el más
frecuente fue el lado
izquierdo, seguido del
sigmoides y el recto
Distribución del lugar donde se presentó la lesión en los
pacientes estudiados.
PET/CT UNAM

7. Las lesiones metastásicas fueron
clasificadas como “múltiples o
única”, de acuerdo al lugar. La
observación de lesiones
múltiples fue lo más frecuente.
Órgano Lesión múltiple Lesión única Total de lesiones en el
órgano
Hígado 7 (25%) 5 (17.9%) 12 (42.9%)
Pulmón 10 (35.7%) 2 (7.1%) 12 (42.9%)
Tracto Grastrointestinal 0 5 (17.9%) 5 (17.9%)
Mesenterio 3 (10.8%) 1 (3.6%) 4 (14.3%)
Peritoneo 4 (14.3%) 4 (14.3%) 8 (28.6%)
Hueso 1 (3.6%) 2 (7.2%) 3 (10.8%)
Tejidos blandos 1 (3.6%) 2 (7.2%) 3 (10.8%)
Adenopatías 2 (7.2%) 12 (42.9%) 14 (50%)
Otros 0 5 (17.9%) 5 (17.9%)
PET/CT UNAM

9. Factores
demográficos
•Edad (mas importante
de los factores
demográficos). >60
•Patrón migratorio.
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

10. Factores biológicos
• Pólipos adenomatosos: RR 1.8 (2.6 si se
detecta >60ª)
• Secuencia displasia-adenoma-carcinoma
(Describe la carcinogenia progresiva desde
el epitelio displásico a través del adenoma
benigno hasta la neoplasia maligna franca)
• La probabilidad global de sufrir un carcinoma
en el pólipo se calcula en un 5%
• Tamaño y riesgo de displasia o cáncer
• <1 cm (1-10%)
• 1-2 cm (10%)
• >2 cm (30-50%)
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

11. Factores ambientales
• Dieta. Carne roja (Frita/procesada) RR 6.3.
• Estilo de vida. Sedentarismo aumenta RR
mientras que el ejercicio disminuye
incidencia.
• Alcoholismo. >2/día x2 veces Riesgo de
incidencia.
• Tabaquismo: índice tabáquico de 20-35 RR 3
• Ingesta de café: Contiene sustancias
antimutagénicas y disminuye el tiempo de
contacto de la mucosa con agentes
mutagénicos.
• AINES. Protector RR 0.49: La duración y el tipo
de AINE no tiene relación.
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

13. • 1% de CCR: 100% progresa a CCR
• Trastorno autosómico dominante, 100% de
penetrancia
• Gen responsable APC: 30% mutaciones de novo
• Manifestaciones extracolonicas:
• Benignas: osteomas mandibulares, quistes
epidérmicos, adenomas adrenales, tumores
desmoides.
• Malignas: Ca tiroides, polipos intestinales 5-10%,
AdCa duodeno, Sindrome de Turcot: Tumor
cerebral (meduloblastoma/GbM) + poliposis.
Poliposis adenomatosa familiar
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

14. • APC Protein Trucating Test
• Se recomienda a los familiares de primer
grado iniciar la detección a los 12 a 15
años con sigmoidoscopias anuales. Si los
resultados son normales continuar
anualmente hasta los 30 años. Si los
resultados son negativos se pueden
realizar cada 2 a 3 años.
Test genético
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

15. Cáncer Colorrectal No Polipósico
Hereditario (Síndrome de Lynch)
• 3% CCR: +100 pólipos (predominante en colon
proximal).
• Trastorno Autosómico Dominante con 80% de
penetrancia.
• Mutación: Genes reparadores del DNA (mismatch
repair genes) 60% mutación germinal en
hMLH1/hMSH2.
• Tipos: Tipo I (colon - Lynch) y Tipo II (extra colónico)
• Riesgo: 80% CCR, 40% endometrio, 10% otros.
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

16. Test genético
•Aquellos que cumplan Criterios de
Amsterdam.
•Realizar Inestabilidad microsatelital
en el tumor, si es positiva,
secuenciar hMLH1/hMSH2, si es
positiva realizar a toda la familia.
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

17. Criterios de Ámsterdam
• Al menos 3 afectados con CCR
• 1 afectado debe ser de primer grado
• Al menos dos generaciones sucesivas
deben estar afectadas
• 1 caso de CCR <50 años
• Debe excluirse PAF
• Se debe verificar de manera histológica
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

18. • Peutz-Jeguers: Gen LKB1: Pólipos GI/colónicos,
lesiones pigmentadas en mucosa oral,
periorbitarios y dedos.
• Poliposis Juvenil. Poligénica (PTEN, SMAD4,
BMPR1): Pólipos colónicos sin enfermedad
extracolónica.
Síndromes poliposis hamartomatosos
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

20. 2 modelos de
carcinogénesis
Vía clásica: Supresora.
Vía alterna: Mutadora
La vía clásica es el
modelo de progresión
Adenoma – Carcinoma
Fearon y Volgestein en
1990
80% del CCR
esporadico
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

21. DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

22. Vía alterna
• Mutación en genes de reparación de ADN
que condicionan alteración microsatelital
• 20% del CCR esporádico
• 80% del CCR hereditario
• Mutaciones más frecuentes: p53 70%,
DCC 70%, APC 60%, BAX 50% y KRAS 40%
DeVita. Cancer: Principles & practice of Oncology. 9th Edition.

24. Probabilidad de sufrir carcinoma
a partir de un pólipo: 5%
>Riesgo de cáncer en:
Pólipos >1cm
Pólipos con displasia de alto
grado
Pólipos con >25% de aspecto
histológico velloso
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

25. Clasificación
histológica
•Tubular 80%
•Velloso 5-15%
•Túbulo velloso
5-15%
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

26. Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

27. Porcentaje de riesgo de
displasia con base al tamaño
>2cm 30-50%
1-2 cm 10%
<1 cm 1-10%
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

29. • Dolor abdominal 44%
• Cambio de hábitos intestinales 43%
• Hemorragia digestiva 40%
• Debilidad 20%
• Anemia aislada 11%
• Pérdida de peso 6%
Síntomas frecuentes
• Hemorragia y anemia
Tumores en colon derecho
• Estreñimiento, disfunción intestinal u obstrucción
Tumores en colon izquierdo
• Hemorragia indolora
• Palpable con frecuencia a la exploración
• Avanzado al momento del diagnostico
Tumores rectales
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

30. Vías de diseminación
• Local
• Invasión contigua de órganos adyacentes
• Invasión retroperitoneal
• Íleon
• Estómago
• Vejiga
• Próstata
• Diseminación peritoneal
• Ovarios (tumor de Krukenberg)
• Linfática
• 20% tienen metástasis al momento del diagnostico
• Inicia en ganglios epicólicos y paracólicos, después en ganglios
regionales a lo largo de los vasos mesentéricos
• Hematógena
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

31. Metástasis y frecuencia por órgano
Hígado 28%
Pulmón 12%
Hueso 2%
Encéfalo Raro
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

33. Los adenocarcinomas se
clasifican según el grado
histológico
El grado histológico se
apoya en la extensión de
tejido glandular bien
formado combinado con
características estructuras o
citológicas adicionales
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

34. Los tumores de grado alto
tienen <50% de formaciones
glandulares y peor pronóstico
Los tumores de grado bajo
tienen elementos glandulares
bien o moderadamente
diferenciados
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

35. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015

36. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015

38. Colon
• Estadio I 93%
• Estadio IIA 85%
• Estadio IIB 72%
• Estadio IIIA 83%
• Estadio IIIB 64%
• Estadio IIIC 44%
• Estadio IV 8%
• Enfermedad en estadios II
y III varían en función de
los ganglios linfáticos
analizados en la cirugía
Recto
• Estadio I 75 – 96%
• Estadio II 44-78%
• Estadio IIIA 55%
• Estadio IIIB 35%
• Estadio IIIC 24%
• Estadio IV 4%
Supervivencia a 5 años por estadio.
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

39. ACE
• Se debe tomar niveles base de ACE preoperatorios.
• Tienen valor pronostico: Si son muy elevados pueden
indicar una enfermedad mas avanzada y diseminada.
• Los niveles de ACE son directamente proporcionales
al mal pronostico del paciente.
• El ACE no se a incluido en la estadificación del cáncer
colorrectal.
• 0 a 2.5 microgramos por litro (mcg/L).
• Fumadores, el rango normal es de 0 a 5
mcg/L.
Tomislav Dragovich; Colon cancer; May 15, 2015; MEDSCAPE

41. Colectomía radical:
Colectomía del
segmento afectado con
márgenes >5cm
Linfadenectomía hasta
la raíz del vaso
nutriente (mínimo 12N)
Estudios CLASSIC,
COLOR y COST validan
el uso de cirugía
laparoscópica como
equivalente a la abierta.
NO en pacientes con
enfermedad rectal,
perforados u obstruidos
Máximo 12 cm del ano:
proctoscopia
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015

42. Terapia adyuvante
• EC I no requiere QT adyuvante
• EC II sin factores de riesgo (T4,
perforado/obstruido, márgenes positivos o
<12N) se puede dejar en observación o
esquema Mayo (LV/5FU)
• EC II con factores de riesgo son candidatos a
recibir FOLFOX
• EC III 6 meses con FOLFOX, CapeOX
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015

43. 50-60%
desarrollara
metástasis
90 de ellos tendrá
enfermedad
hepática
irresecable.
Evaluación KRAS
30-50% KARS
mutado
40-60% responden
a terapia anti-EGFR
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015

44. Metástasis pulmonar o
hepática potencialmente
rescables
Terapia neoadyuvante 2-3
meses con FOLFIRI o FOLFOX
Colectomía/metastasectomía
Continuar esquema asignado
por 6 meses
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015

45. RT adyuvante
Márgenes de la
resección
quirúrgica
comprometidos
Adherencia o
infiltración a
órganos vecinos
Infiltración al
espacio
retroperitoneal
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Colon/ Rectal Cancer; Version 3.2015