El linfoma no Hodgkin (LNH) son tumores malignos originados del tejido linfático que pueden ser causados por translocaciones cromosómicas, infecciones virales, factores ambientales, y estados de inmunodeficiencia. Existen varios subtipos de LNH que se clasifican según el tipo de célula afectada, su grado de diferenciación y patrón de crecimiento. El diagnóstico y tratamiento del LNH depende del estadio y grupo pronóstico determinado mediante biopsia y examen físico

1. Linfoma no Hodgkin
Yair Cadena Soto

2. • Linfomas no-hodgkin son tumores malignos originados del tejido
linfatico, principalmente de los nódulos.
Translocación cromosomal
Infecciones
Factores ambientales
Estados de inmunodeficiencia
Inflamación crónica.

3. Linfomas se dividen en 2 grandes de neoplasias: Hodgkin y no-hodgkin.
Aproximadamente el 85% de los tumores malignos son NHL.
La edad media de diagnóstico se presenta en la 6ta década de vida.
NHL incluye varios subtipos clinicopatologicos con diferentes
epidemiologias: etiologías, morfología, inmunofenotipo, genética y
respuesta terapéutica.

4. • LNH representan una progresiva expansión clonal de células B,
células T o natural killers nacientes del acumulo de lesiones
afectando los proto-oncogenes o los genes supresores de tumores.
• Estos oncogenes pueden ser activados por translocaciones
cromosomales, o el loci supresor de tumores puede ser inactivado
por eliminación o mutación cromosomal.
• Además, el genoma de varios subtipos de linfoma pueden ser
alteradas con la introducción de genes exógenos por varios virus
oncogéneticos.

5. • Alrededor del 85% - células B,
15% - células T y NK. Un
porcentaje muy pequeño
proviene de macrófagos.
• Los tumores se caracterizan por
su nivel de diferenciación, el
tamaño de la célula de origen,
la velocidad de proliferación, y
el patrón histológico de
crecimiento.
• Tumores que crecen de una
manera nodular tienden a ser
mas benignos que los que
crecen en una patrón difuso.
Los linfomas de células
pequeñas son menos agresivos
que los de células grandes que
son mediano y alto grado

6. Etiología-Translocaciones
cromosomales.
• La t(18,19)(q32;q31) translocación es la anormalidad cromosomal
mas frecuente asociada con LNH. Esta translocación ocurre en 85%
de los linfomas foliculares y en 28% de los LNH de alto grado.
T(11,14)(q13,q32)
Translocaciones en 8q24,
T(2,5)(p23,q35)
• Resultan en la eliminación del inhibidor de apoptosis de oncogenes,
en una sobreexpresión de reguladores de ciclos celulares, expresión
de proteínas aberrantes encontradas en la mayoría de linfomas de
células grandes.

7. Infecciones
• Algunos virus están implicados en la patogénesis del LNH,
probablemente por su habilidad de inducir estimulación crónica
antigénica y desregulación de citosinas, que lleva a una estimulación
no controlada de células B y T, proliferación y linfomagénesis

8. • El virus de Epstein-Barr está
asociado a linfoma de Burkitt,
linfoma sinonasal, Hodgkin,
entre otros.
• Los virus tipo 1 de leucemias
de células T, causan una
infección latente mediante la
transcripción inversa de
células T activadas.
• Este virus es endémico en
ciertas áreas de Japón y las
islas coronarias y
aproximadamente 5% de los
portadores desarrollan un
linfoma.

9. • Virus de hepatitis C esta
asociado al desarrollo de
expansiones de células B y
ciertos subtipos de LNH
• Sarcoma de Kaposi esta
asociado a producir linfomas
en pacientes con VIH.
• Helicobacter pilori esta
asociado al desarrollo de
linfomas gastrointestinales,
particularmente linfomas de
MALT.

10. Factores ambientales
Radiación, quimioterapia, y químicos (pesticidas, herbicidas, solventes, polvos, pinturas para
el cabello, y químicos orgánicos)

11. Estados de inmunodeficiencia
Estados congénitos y adquiridos de inmunodeficiencia, están asociados a alta incidencia de LNH
de alta agresividad. Enfermedad celiaca están asociadas a un alto riesgo de linfomas malignos.

12. Inflamación crónica
• La inflamación crónica observada en pacientes con enfermedades
autoinmunes como síndrome de Sjogren o tiroiditis de Hashimoto
que promueve el desarrollo de MALT y predispone al paciente a
subsecuentes malignidades linfoideas. Entre el 23-56% de pacientes
con tiroiditis de Hashimoto tiene linfomas primarios tiroideos.

13. • La ACS estima que hay 65,540 casos nuevos de LNH cada año. La
incidencia a partir del año 1970 ha aumentado el doble sin poderse
explicar exactamente porque.
• LNH es la neoplasia hematopoyética mas prevalente, representando
aprox. el 4% de los diagnósticos de cáncer y teniendo el 7mo lugar
de mas frecuente entre todos los cáncer. LNH es 5 veces mas
frecuente que Hodkin.

14. • Incidencia entre razas: personas
caucásicas tienen un mayor
riesgo que afroamericanos y
asiáticos.
• LNH es ligeramente mas
frecuente en hombres que en
mujeres siendo la relación 1.4:1
• La edad media para presentar
la enfermedad es mayor a 50
años, excepto el linfoblastico de
alto grado y linfomas pequeños
no hendidos que ocurren en
niños y jóvenes adultos.
Linfomas de bajo grado son
extremadamente raros en niños

15. Manifestaciones clínicas
• Pacientes A y B.
• Fiebre sin causa aparente.
• Sudor nocturno
• Cansancio constante.
• Pérdida de peso sin causa aparente
• Anorexia.
• Piel pruriginosa
• Petequias
• Adenopatía

16. Examen físico
• Linfomas de bajo grado pueden producir adenopatía periférica,
esplenomegalia y hepatomegalia.
• Esplenomegalia se observa en 40% de los pacientes.
• Linfoma de mediano y alto grado pueden presentar:
• Esplenomegalia, linfadenopatia, hepatomegalia, masa testicular, grandes
masas abdominales y lesiones en piel (mucosis)

18. Complicaciones
• Citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia) secundaria al
infiltrado de la medula, además se puede observar anemia
hemolítica autoinmune en algunas variantes de LNH.
• Sangrados secundarios a trombocitopenia o CID
• Infecciones secundarias a neutropenia
• Problemas cardiacos secundarios a efusión del pericardio o arritmias
por metástasis cardiaca.

19. • Compresión de la medula por metástasis vertebral
• Problemas neurológicos por linfoma en SNC o meningitis
linfomatosa.
• Obstrucción, perforación y sangrado del tracto GI
• Dolor y leucocitosis si el paciente está en una fase de leucemia.

20. Consideraciones diagnósticas
• Diagnostico patológico se debe hacer con biopsia.
• Pueden existir otras enfermedades que tengan manifestaciones
clínicas similares como:
• Tumores solidos malignos: metástasis a nódulos linfoideos
secundarios a carcinoma, melanoma o sarcoma, linfoma de Hodgkin;
otras malignidades hematológicas como: sarcoma granulocitico o
enfermedad multicentrica de Castleman

21. laboratorio
• Citometria: en las etapas tempranas se pueden tener valores
normales.
• Anemia por hemolisis autoinmune o por enfermedad crónica.
• Pancitopenia secundaria al infiltrado de medula ósea.
• Linfocitosis y trombocitosis

22. • Elevada LDH indica mal pronóstico y correlaciona incremento de
tamaño
• Pruebas hepáticas
• Inflamación crónica
• Hipercalcemia en pacientes con linfoma-leucemia de cel T
• Coombs positivo
• HIV.

23. • Biopsia: Aspiración de medula ósea sirve mas para dar un estadio
que para dar diagnóstico. Biopsia de los sitios extranodales
representan entre 30-35% de pacientes con LNH siendo el sitio mas
frecuente GI.
• Punción lumbar: para LNH agresivos y difusos, linfomas
relacionados con HIV o signos/síntomas de SNC

24. • Etapa I: LNH involucra un solo nódulo linfático o esta localizado en una sola
zona región extralinfática.
• Etapa II: Involucra 2 o mas regiones de nódulos linfáticos del mismo lado del
diafragma o esta localizada en una solo órgano extralinfoideo.
• Etapa III: involucra nódulos linfáticos en ambos lados del diafragma que
puede ser acompañado por involucramiento de un órgano extra linfático o
sitio, bazo, o ambos.
• Etapa IV: Compromiso de un órgano extral infático aislado en ausencia de
compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero junto con
enfermedad en sitio(s) distante(s).
N= Ganglios
linfáticos
H = hígado L = pulmón M = médula ósea
S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

25. Estadio Grupos pronósticos
I Compromiso de un solo sitio linfático (es decir, región
ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático
únicos, en ausencia de cualquier compromiso de ganglios
linfáticos (IE) (poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).
II Compromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos
del mismo lado del diafragma (II).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático
únicos relacionado con compromiso de un ganglio linfático
regional, con compromiso de otras regiones de ganglios
linfáticos del mismo lado del diafragma o sin esta (IIE). El
número de regiones comprometidas se puede indicar con
un subíndice en números arábigo; por ejemplo, II3.

26. III Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos
lados del diafragma (III), que también se puede acompañar
por diseminación extralinfática relacionada con compromiso
de un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso
del bazo (IIIS), o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se
designa con la letra S.
IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos
extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios
linfáticos o sin este.
O
Compromiso de un órgano extralinfático aislado en ausencia
de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente,
pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio
IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula
ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa
desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.

27. Working Formulation Clasificación de Rappaport
Grado bajo
A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia
linfocítica crónica
Linfocítico difuso, bien diferenciado
B. Folicular, con predominio de células hendidas
pequeñas
Linfocítico ganglionar, pobremente diferenciado
C. Folicular, de células hendidas pequeñas mixtas y
células grandes
Ganglionar mixto, linfocítico e histiocítico
Grado intermedio
D. Folicular, con predominio de células grandes Histiocítico ganglionar
E. Difuso, células hendidas pequeñas Linfocítico difuso, pobremente diferenciado
F. Difuso, mixto, células pequeñas y grandes Difuso mixto, linfocítico e histiocítico
G. Difuso, células grandes, hendidas o no hendidas Difuso histiocítico
Grado alto
H. Inmunoblástico, células grandes Difuso histiocítico
I. Linfoblástico, células contorneadas o no contorneadas Difuso linfoblástico
J. Células pequeñas no hendidas, de Burkitt o no de
Burkitt
Difuso indiferenciado, Burkitt o no Burkitt

28. linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento en estadio I y
contiguo en estadio II
• Radioterapia.
• Rituximab, con quimioterapia o sin esta.
• Conducta expectante.

29. Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento no
contiguo en estadios II, III y IV
• Conducta expectante para pacientes asintomáticos.
• Rituximab
• Análogos de nucleósidos de purina.
• Alquilantes (con esteroides o sin estos).
• Quimioterapia combinada.
• Tiuxetano de ibritumomab marcado con itrio-90 y tositumomab
marcado con yodo-131.
• Mantenimiento con rituximab.

30. Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no
Hodgkin de crecimiento lento recidivante en adultos
• Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada)
• Rituximab.
• Lenalidomida
• Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados
• Radioterapia paliativa

31. tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin en
adultos de crecimiento rápido en estadio I y contiguo en
estadio II
• R-CHOP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, más
ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más
prednisona

32. • Trasplante de médula ósea (TMO) o trasplante de células madre
(TCM)
• R-CHOP
Tratamiento del síndrome de lisis tumoral
Profilaxis del sistema nervioso central

33. Pronóstico
• La sobrevida a 5 años va ser de 63% dependiendo de los siguientes
factores:
• Histología, etapa y tamaño del tumor (I,II, III, IV)
• Edad del paciente (60)
• Niveles de LDH (normal vs elevado)
• presencia de enfermedades extranodales (0 vs 1+)
• Con este modelo, la sobrevida y un estado libre de relapso a 5 años
son:
• 0-1 factores: 75%
• 2-3 factores: 50%
• 4-5 factores: 25%

34. Mal pronóstico
• Pacientes con inmunodeficiencias
• Relacion entre remisión completa y tiempo de respuesta tiene un
pronóstico significativo. Pacientes que no alcanzan RC para su tercer
ciclo de quimio tienen peor pronóstico.
• Pacientes con linfomas de células T o NK tienen peor pronóstico que
aquellos con linfomas de cel B.
• Anormalidades en los cromosomas 1,7,17 tiene peor pronostico.

35. • Aproximadamente 70% de pacientes con LNH de mediano y alto
grado recaen o nunca responden al tratamiento inicial. La mayoría
de las recurrencias son dentro de los primeros 2 años de acabar
tratamiento. Entre 5-10% de los pacientes que tienen relapso o LNH
resistente siguen vivos dentro de los siguientes 2 años.