Cambios fisiologicos en el embarazo - Dr. Rodriguez.ppt

Cambios en el Embarazo
Dr. Héctor Uladismiro
HBT. Marzo 2018
Uladismirorb @yahoo.es

El embarazo es un proceso de
adaptación para:
1. Las necesidades del
desarrollo Fetal.
1. El estrés del embarazo y
el parto
Requiere cambios en organismo de la gestante

Tips sobre el embarazo
Los primeros movimientos fetales son percibidos
por la gestante entre las 16 y 20 semanas.
El LCF es auscultado con estetoscopio 20 semanas,
y observado con ecografía a partir de la 6° semana.

Cambios inmunológicos
Publicado en www.portalesmedicos.com

as células asesinas naturales y los neutrófilos tienen una mejor acción durante el embarazo.
las células asesinas naturales y
los neutrófilos tienen una mejor
acción durante el embarazo.
la actividad de la vía de
señalización STAT5 en las
células T CD4 + aumenta
progresivamente durante el
embarazo
La vía STAT5 está involucrada
en facilitar la diferenciación de
las células T reguladoras
“un reloj biológico integral
del embarazo "
Interface inmunológica materno – fetal
2017. The maternal immune system during pregnancy and its
influence on fetal development. https://www.dovepress.com/the-
maternal-immune-system-during-pregnancy
Tolerancia
inmunológica

 Tamaño: Aumente de 7.5 x 5
x 2.5 cm en no-gestantes a
35 x 25 x 20 cm al término:
 Peso: De 50 gr a 1000 gr al
término. ( el crecimiento es
por hipertrofia debida a
estrógenos y poliaminas:
putrescina, espermidina y
espermina)
 Forma: Piriforme en no-
gestantes, luego globular a la
8ª semana, y piriforme
alrededor de la 16ª semana
hasta el final de la gestación
 Posición: Con la ascensión de
la pelvis, el útero sufre
normalmente dextro-rotación
debido a la presencia del
recto sigmoides en el lado
izquierdo.
 Consistencia: Se vuelve
progresivamente más blando
debido a:
• Vascularidad incrementada
• Presencia de líquido amniótico
 Contractilidad: A partir del
primer trimestre el útero
sufre las contracciones
indoloras (Contracciones de
Braxton-Hicks); las que
causan un poco de
incomodidad más tarde en el
embarazo y pueden
corresponder al dolor en el
falso trabajo de parto.
 Capacidad (volumen): se
incrementa de 4cc en no-
gestantes a 4000cc en el
embarazo a término

• Hipertrofia (efecto estrogéno) y poliaminas: putrescina,
espermidina y espermina; más que hiperplasia (efecto
progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce
estiramiento directo.
• Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y
media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo

SEGMENTO UTERINO
INFERIOR
 Después de 12 semanas, el istmo
(0.5cm) empieza a extenderse
gradualmente para formar el
segmento uterino inferior que mide 10
cm de longitud al término.
 Conformado por:
• Peritoneo: Pobremente adherido
• Miometrio: 2 capas; externa
longitudinal e interna circular.
• Decidua: Pobremente
desarrollada
• Membranas: Pobremente
adherida
• Actividad: Pasiva, dilata, se
estira y se vuelve delgada durante
el parto
SEGMENTO UTERINO
SUPERIOR
• Peritoneo: Firmemente
adherido.
• Miometrio: 3 capas, la
exterior longitudinal, la media
oblicua, y la interna circular.
La capa media forma fibras
en forma de “8” alrededor de
los vasos sanguíneos
para controlar la hemorragia
post-parto.
• Decidua: Bien desarrollada
• Membranas: Adheridas
firmemente
• Actividad: Activo,
contractilidad, retracta y se
pone más grueso durante el
parto.

La unión entre el
segmento uterino superior
(grueso) y el segmento uterino inferior
(delgado) se llama anillo de contracción
fisiológico que se encuentra a nivel
de la sínfisis del pubis
(no se ve ni se siente); en los casos de DCP
Se estira y hace pronunciado-anillo de
Bandl.

1 – Lumen de la arteria uterina:
Se duplica y el flujo sanguíneo se incrementa 5
veces.
2 – Arterias del miometrio y deciduales
(arterias espirales) sufren degeneración fibrinoide
debido a 2 olas de migración trofoblástica, así se
vuelven dilatadas hasta ser arterias
úteroplacentarias.
El flujo uterino se incrementa progresivamente
Y alcanza en el embarazo a término 500 cc / min
Vasa recta

1. Se hipertrofia, es suave y azulado
debido al edema y a la vascularidad
Aumentada
2. Poco después la concepción, una
secreción cervical espesa obstruye
el canal cervical formando un tapón
mucoso.
3. El epitelio endocervical prolifera y/o
se evierte formando la
ectopia cervical

La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda
debido al aumento de sus secreciones y
además se vuelve de color violeta (signo de
Chadwick)
debido al incremento en su vascularidad;
reblandecimiento cervical signo de
Goodell, reblandecimiento del istmo signo
de Hegar 6-8 seman , ocupación de
fondos de saco lateral signo de Budin
Noble, reblandecimiento irregular del sitio
de implantación signo de Von Fernwald ,
deformación y reblandecimiento cornual
signo de piscaseck
Aumento de la produccion
de lactato a partir de
glucogeno

 Se agrandan ambos ovarios
particularmente debido al aumento de
vascularidad y al edema, particularmente
el ovario que contiene el cuerpo lúteo.
 El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta
las 7 - 8 semanas, entonces detiene su
crecimiento, se torna inactivo y comienza
su degeneración a las 12 semanas (se
completa su degeneración después del
parto).
 La ovulación cesa durante el embarazo
debido a la inhibición pituitaria por los
niveles altos de estrógeno y
progesterona

•El volumen de la sangre total aumenta desde el embarazo
temprano para alcanzar un máximo de 35-45% en relación a las
no-gestantes a las 32 semanas .
 El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45%
(1250 en el 1⁰ embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes
•La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml
(no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada
eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido
hasta el fin del embarazo
El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la
eritrocitos (concentración de Hb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica)
Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10-11 gm%

* Hay mayores demandas
(útero, feto, etc.)
* Protege contra el Sind. de
hipotensión por decúbito
* Protege contra la pérdida de
fluidos en el parto
El aumento de volumen
sanguíneo > que el aumento
en la masa de eritrocitos,
permite una disminución de la
viscosidad sanguínea
teniendo como resultado la
disminución de la resistencia
periférica

 Los eritrocitos disminuyen
de 4.5 millones/mm3 a 3.7
millones/mm3.
 C.H.C.M.: ningún cambio
 V.C.M.:  o ningún
cambio (dependiendo de la
disponibilidad de Fe).
  Fragilidad de los
eritrocitos
 Reticulocitos: leve 
 V.S.G. de 12 a 50
mm/hora
 Fibrinógeno:  de 200 -
400 mg/dl a 400 - 600
mg/dl.
 Los glóbulos blancos:
•  (de 7.000 mm3 a
12.500 mm3 durante el
embarazo y a 16.000
mm3 durante el parto:
• Linfocitos: ningún cambio.
 Plaquetas: 
 Proteínas totales del
plasma:  ligeramente
• albúmina disminuye en
20 a 30%, resultando en
 de la presión oncótica .
No desviación izquierda

 Plaquetas  (controversial).
 Fibrinógeno duplica hasta 600
mg%
 Factor VIII triplicado .
 Factor VII & factor X se duplican
 Factor XI & factor XII leve 
 Actividad Fibrinolítica .
Por consiguiente el
embarazo es un estado
de
HIPERCOAGULABILIDAD.
Todos estos cambios se
revierten después del
parto , con la 
producción de eritrocitos
(NO  en la destrucción)
El exceso de Fe⁺ se
almacena.
Tiempos de coagulación disminuyen
aumenta los complejos fibrina –
fibrinógeno por tanto aumenta dímero
D y fibrinopeptido A

Los cambios
en el Sistema
Cardiovascular

 Posición: Como el diafragma
es progresivamente elevado
durante el embarazo el ápice
se desplaza hacia arriba y a la
izquierda ubicándose en el 4
EIC fuera de la LMC.
 Pulso: En reposo aumenta en
8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm
(a término).
 Ruidos Cardiacos:
• El primer sonido del corazón
se hace más fuerte antes de la
mitad del embarazo y el
desdoblamiento de este puede
ocurrir debido al cierre más
temprano de la mitral en
relación a la tricúspide.
• La intensidad del segundo
ruido cardiaco puede
aumentar.
• El tercer sonido se vuelve más
fuerte antes de la mitad del
embarazo y persiste como tal
hasta una semana post-parto.
 Murmullos: soplo funcional
sistólico se desarrolla en la
mayoría de mujeres
 Cambios en el EKG: Debidos al
cambio en la posición del
corazón. Los complejos QRS
son de bajo voltaje, y la onda
T se aplana.

GASTO CARDICACO : Aumenta la precarga alcanzando un máximo de 40%
sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así
hasta el término.
• Distribución:
• 400 cc al útero,
• 300 cc a los riñones,
• 300 cc a la piel,
• 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón
•Durante el Parto:
•El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda
fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el
expulsivo empujando la sangre a la circulación general
•Post-parto:
•El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a
Descender rápidamente

A pesar del
incremento del
gasto cardiaco la
PA disminuye en
el 2do trimestre
para aumentar el
3er trimestre
¿Por qué?
* Disminución de la resistencia
Periférica:
vasodilatación + metabolismo
aumentado + shunts
arteriovenosos placentarios - la
hipotensión
* Hipotensión de decúbito:
Compresión de la vena cava
inferior por útero gestante en el
último trimestre resultando en
disminución del retorno venoso =
Lipotimia
* Disminución de la sensibilidad
de los vasos sanguíneos: A
angiotensina II

Síndrome de la Vena Cava
Síndrome de hipotensión supina
Disminución del gasto sanguíneo en órganos no vitales
acompañado de disminución de del pulso materno por reflejo
vagal como mecanismo de protección del corazón.

EFECTO POSEIRO
Síndrome de compresión Aorta-iliacas
Reacciones compensatoria de adaptación fetal a la hipoxia crónica:
Acidosis e hipoxemia feto: aumenta tono simpático – taquicardia fetal
PO₂ baja de nivel crítico ---- aumenta el tono vagal e induce bradicardia fetal

EFECTO POSEIRO
Síndrome de compresión Aorta-iliacas
??
Bradicardia materna - hipotensión
Disminuye el flujo útero placentario
Hipoxia acidosis fetal – taquicardia fetal
Respuesta vagal - Bradicardia Fetal

 Vasodilatación periférica:
•  flujo sanguíneo a la piel,
particularmente a las manos
y pies dando generalmente
a la gestante la sensación
de calor.
• Incrementa la congestión de
la mucosa nasal llevando a
la queja común de
obstrucción nasal y
sangrado (epistaxis).

 La presión venosa se encuentra
aumentada en los miembros
inferiores debido a:
• La presión de la espalda de la
compresión de la vena cava
inferior por el útero gestante.
• La presión mecánica que ejerce
el útero sobre las venas
pelvianas.
• Incremento del retorno venoso
de las venas iliacas interiores 
Incrementa la presión en las
venas iliacas externas.
 Esta presión venosa aumentada
predispone a:
• Edema,
• Várices (miembros inferiores y
vulva).

Los cambios
en el
Sistema
Respiratorio
El consumo de oxígeno esta incrementado

Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma
hacia arriba en casi +/-4 cm.
Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se
vuelve principalemente torácica.
Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro
transverso del tórax , disminuye el volumen de reserva
respiratorio y aumenta la capacidad inspiratoria.
La frecuencia respiratoria se incrementa durante el embarazo
de 12 a 14 a 18 rpm (leve alcalosis respiratoria )
Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.
La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve
consciente) y la disnea son queja común de las mujeres
embarazadas que puede ser debido a la Disminución de la PC02
en los capilares Alveolares. La PaCO2 ↓(28-32 mmHg) y PaO2
↑ (105mmHg, al final del embarazo).

Los cambios en el
Sistema Urinario
Regulación medio interno
Filtración
Secreción
Absorción
Concentración

 El flujo sanguíneo renal y la tasa de
filtración glomerular se incrementan en
un 40-50% por (HPL). aumento de
excreción de HCO3-renal.
 Por consiguiente:
• Hay  de creatinina sérica (04 a 0.8 mg
/dl) (debido al  del clearence de
creatinina), y lo mismo para el ácido
úrico (<6 mg/dl).
•  Urea sanguínea.
•  en la excreción renal de glucosa
debido al  en la carga de filtración y a
la disminución del umbral renal que
lleva a glucosuria al final del embarazo.
 Por lo tanto:
• Al interpretar pruebas de función de
riñón se debe tener en cuenta que:
 Los valores normales más altos en el
embarazo = los valores normales
más bajos en no-gestantes

Uréteres, vejiga y uretra
 Dilatación de los uréteres y pelvis renal (a
predominio derecho-efecto mecánico) y a
relajación de los uréteres por el efecto de la
progesterona.
 LA PRESIÓN VESICAL aumenta de 8 a 20 cm de
agua, disminuye la capacidad vesical por efecto
mecanico.
 Incontinencia urinaria de esfuerzo:
• Puede desarrollarse por primera vez
durante el embarazo (debido a la
disminución del angulo uretro-vesical,
disminución de la longitud de la uretra)

Los cambios
en el Sistema
Gastrointestinal
e Hígado

Molestias comunes…
 Gingivitis
 Ptialismo
 Nauseas y vómitos
 Cambios de apetito
 Indigestión y
flatulencia
 Pirosis
 Estreñimiento
 Litiasis vesicular
 Hemorroides
Existir épulis o angiogranuloma gingival: es una forma de gingi-
vitis hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente.
PROGESTERONA

Hígado
Se produce un leve aumento del ﬂujo sanguíneo
hepático aunque los cambios fundamentales se
producen a nivel de la función hepática:
 Incremento de fosfatasa alcalina hasta 1,5-2
veces la cifra normal.
Colesterol y triglicéridos (aumento del cociente
LDL/HDL) .
disminución de proteínas (albúmina y
gammaglobulinas) y colinesterasa.
No se modiﬁcan las transaminasas.

Apéndice
 Se desplaza
hacia arriba y
lateralmente
(el dolor y la
contractura
debido a
apendicitis es
más intensa
que en
pacientes no-
gestantes)

Hígado
Disminución de la albúmina y
aumento de globulina que produce
un índice A/G disminuido
Incremento de la fosfatasa alcalina
sérica lábil al calor ,
aumenta la transferrina.
Por consiguiente el
índice A/G y la
fosfatasa alcalina
lábil al calor no son
fiables como
pruebas de función
hepática durante el
embarazo

Aproxi. 11 kg de ganancia:
7 kg son agua,
3 kg grasa y
1 kg proteína
Ganancia de Peso: a
Partir del 2do y 3er trimestre a una
Tasa de 350-400 gr/semana
Metabolismo del Agua: disminución de la osmolaridad
1mosm/kg , induce Retención de agua y sodio por
vasopresina
Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención
nitrogenada debido a la formación de tejidos
SE RETIENEN DE 6 A 7 LITROS DE AGUA
1000 ml plasma (intra vascular)
1500 ml intersticial (extra vascular)
1000 ml nuevos tejidos (útero y mamas)
3200 ml en ( feto placenta L.amniotico)

Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente
Diabetogénico (estrógenos, LPH, progesterona, ACTH, cortisol):
En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria"
- En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal"
Metabolismo de las grasas (aumento glucagón) :
Incremento de los lípidos plasmáticos
Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda
de Fe, calcio, fosfato y magnesio

Los cambios
en el Sistema
Músculo -
Esquelético

* Dolor de
espalda
* Calambres
* Aumento de la movilidad de las
articulaciones pelvianas debido a
su “ablandamiento” causado por
progesterona y relaxina
* Lordosis progresiva que lleva a
“caminar jorobado” y al dolor de
espalda
* Abdomen péndulo en multigrávida
que produce muchas complicaciones

Los cambios
en el
Sistema
Endocrino

Hipófisis anterior
 Incremento de
tamaño más que
vascularidad:
¡Isquemia!
 Gracias al aumento
de hCG en el
embarazo mayor
número de cromófobas
 Los niveles de
prolactina se
incrementan a 150
ng/mL para asegurar
la lactancia

 Hipófisis posterior: No se
hipertrofia, pero aumenta sus
niveles de oxitocina cerca al
término.
 Tiroides: Hay un crecimiento difuso
de la glándula,  actividad
 Paratiroides: Hipertrofia creciente
debido al incremento de la demanda
por calcio
 Suprarenal: Hipertrofia
particularmente de la corteza que
produce cortisona y aumento de los
mineralocorticoides (aldosterone)
 Insulina: Secreción incrementada
 Ovarios: Cuerpo lúteo del
embarazo funciona hasta las 8-12
sem. Cuando su función es tomada
por la placenta

 Persistencia de la elevación de la temperatura
basal: más allá del día esperado de menstruación
(debido a la progesterona aumentada).
 Telangiectasias y eritema palmar: debido al
incremento de estrógeno
 Vasodilatación cutánea
 Pigmentación
Línea nigra Stria Gravidarum

Los cambios
en el
Sistema
Neurológico

 Cambios sensorios debido a la
compresión de nervios
 Los dolores de cabeza tensionales
 Síndrome del túnel carpiano debido al
edema
 Entumecimiento y picazón
relacionados a los cambios del
postural

“Mas vale hacer y arrepentirse,
que no hacer y arrepentirse”
Maquiavelo el principle

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