Cáncer de mama, embarazo, fisiopatología, epidemiología,diagnóstico y tratamiento, detalles estadísticos y anatomopatológicos, agentes quimioterapéuticos, quimioterapia.

1. DURANTE EL EMBARAZO
Cáncer de mama

2. Epidemiología
• El cáncer de mama se diagnostica en 1 de
cada 3,000 embarazos. La incidencia está
comprendida entre el 0.2% al 3.8%, del total.
• La mediana edad de las mujeres embarazadas
afectadas con cáncer de mama es de 33 años.

3. Impacto obstétrico
• El cáncer de mama complica a 1 de cada
1,000 embarazos y representa menos de un
tercio de la mortalidad materna durante
gestación.

4. 60% se encuentran en etapa temprana y 40% en
etapa avanzada.

5. Forma de presentación
• La presentación clínica más común es (nódulo
palpable) generalmente detectada por
autoexamen de mamas.
• Secreción del pezón durante el embarazo o la
lactancia es un síntoma menos común y siempre
debe estar asociado con una masa palpable
• Más raramente se presentan como cáncer
inflamatorio 1-4% de todos los casos.

6. Retraso en el diagnóstico
• Un retraso medio en el diagnóstico de 8
meses en comparación con 2 meses para las
mujeres que no están embarazadas.
•
• La demora oscila entre 2 y 15 meses.
• Una mujer embarazada tiene 2.5 veces mayor
riesgo de presentar cáncer de mama avanzado
que una mujer no embarazada.

7. Efectos de la radiación
• La muerte fetal, malformaciones o
alteraciones del desarrollo pueden surgir
cuando la exposición fetal supera el umbral de
dosis de 0.2Gy.
• Las dosis de menos de 0.1 Gy no tienen efecto
sobre el feto.

8. Efectos de la RT
• las dosis de 2,5 Gy y más de 3,0 Gy están
asociados con malformaciones fetales y el
aborto, respectivamente.
• La RT no se considera segura durante el
embarazo.

9. Diagnóstico
• 80% de las lesiones de la mama durante el
embarazo son benignas.
• Se pueden utilizar con seguridad el US de
mama, si llegan a ser necesarias la MMG y la
RM (medio de contraste) pueden utilizarse, la
biopsia es un método seguro para descartar el
cáncer de mama.

10. Diagnóstico
• El estudio de imagen de elección es el US.
• Es el examen estándar para obtener un
diagnóstico histológico es una biopsia abierta
que se puede hacer de manera segura
durante el embarazo con una sensibilidad del
93% y especificidad del 90%.

11. MMG
• Una mamografía somete al feto a sólo 0.4 mrad
(0.0004 Gy).
• la sensibilidad de la MMG en la detección lesiones
malignas durante la gestación es del 60 %.
• El aumento del tamaño, la vascularización, y la
densidad glandular de los senos de una mujer
embarazada (joven), se caracteriza por un
aumento en la densidad radiográfica, limitando así
la sensibilidad de la mamografía.

12. Estudios de extensión
• RM (de elección) sin embargo el gadolinio
atraviesa la placenta y provoca anomalías
fetales en ratas, mientras que la RM es
asociada con los riesgos fetales de calefacción
y cavitación.
• Evitarla en el primer trimestre.

13. Otros estudios de extensión
• El GGO con una hidratación adecuada y una
sonda en vejiga para evitar la retención de
material se puede utilizar cuando la RM no
esta disponible o cuando es necesaria esta
información adicional.
• El PET no es un instrumento estándar de
estadificación del cáncer de mama en no
embarazadas y por lo tanto tampoco en
embarazadas.

14. FACTORES
• La biología del tumor.
• El estadio tumoral.
• La edad gestacional al momento del
diagnóstico.

15. El cáncer de mama en el embarazo
• Suele presentarse con afectación ganglionar.
• Suelen ser tumores grandes, poco
diferenciados, con RH negativos, sólo el 25%
expresan RE+; y un 30% son HER2neu
positivos.
Breast carcinoma in pregnant women
Cancer 2003;98 (5): 1055-60

16. Patología
• La mayoría de las pacientes embarazadas son
diagnosticadas con adenocarcinomas ductales
infiltrantes (70-100%), alta incidencia de
tumores de grado 3 (40-90%), con invasión
linfovascular y una alta tasa de receptores de
estrógenos negativos.

17. • Cáncer de mama gestacional se asocia con
tumores más grandes y una mayor incidencia
de afectación ganglionar (50-70%) que en no
embarazadas.

18. RE en embarazo
• Ishida et al. reportaron que 70% de los
tumores tenian RE negativos en mujeres
embarazadas frente al 40% en los controles
emparejados por edad.
• Mientras que Middleton et al. informó que
sólo el 30% de las pacientes embarazadas
tenian RE y progesterona positivos.
Middleton Breast carcinoma in pregnant women immunohistochemaical factors
Cancer 2003

19. HER2 neu
• La sobreexpresion de HER-2 neu en mujeres
embarazadas con cáncer de mama oscila
entre 25% al 55%.
• En general mostraron sobreexpresión del
HER2 neu el 40%, comparado al (25-30%) de
las no embarazadas.
Middleton Breast carcinoma in pregnant women immunohistochemaical factors
Cancer 2003

20. Predictores de respuesta

21. Extensión ganglionar
• GL + axilares ipsilaterales son observados en el
60-90% de las pacientes embarazadas.
ES EL PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE SOBREVIDA EN CÁNCER DE MAMA

22. Manejo
• En los años de 1960 al 70 el aborto
terapéutico era una recomendación para las
mujeres embarazadas con cáncer de mama.
• 20 años más tarde se observó que el aborto
no prolonga la supervivencia de las pacientes.

23. Indicaciones actuales para aborto
terapeutico
Cuando el embarazo es un obstáculo para el tratamiento sistemico
• a) cuando se requiere Tx
sistémico durante el 1er.
trimestre del embarazo:
enf. Localmente avanzada,
GL+ o metastasis a distancia
• b) mujeres embarazadas
con tumor primario muy
agresivo.
• c) mujeres embarazadas
con enfermedad avanzada y
pronóstico sombrío.

24. Premisas
• La cirugía de mama es segura en cualquier
trimestre del embarazo.
• La evidencia apoya cada vez más la
administración de la quimioterapia a partir de la
14ª. SDG en adelante. Es decir despues de los
primeros 3 meses.
• el tamoxifeno y trastuzumab estan
contraindicados durante el embarazo.
• La RT esta proscrita en cualquier trimestre.

25. la cirugía conservadora de la mama no se recomienda porque requiere RT postoperatoria que
está contraindicada por la seguridad del feto.
la RT de mama puede ser dada despues del parto o a finales del tercer trimestre.

26. Cirugía
• La MRM es la modalidad quirúrgica de
elección para etapas tempranas se usa en el
70-90%.
• Se prefiere la disección axilar porque se
encuentran comúnmente GL+ en el embarazo.
The pregnant mother with breast cancer:
Diagnostic and therapeutic management

27. Ganglio centinela en embarzadas
• El ganglio centinela implica riesgo para el feto
por el radioisótopo.
• Algunos investigadores consideran el ganglio
centinela seguro con una dosis mínima de
500-600 uCI de doble filtrado de tecnecio 99 ,
en vista de la proporción sustancial de
pacientes embarazadas que presentan cáncer
de mama con ganglios negativos (hasta 40%).

28. • En el Panel de Consenso sobre el papel del
ganglio centinela en el cáncer de mama
desaconseja su uso en mujeres embarazadas.
• las dosis absorbidas estimadas están por
debajo de los 0.2 Gy el umbral fetal es de 0.1
dosis absorbida, queda a criterio el uso.

29. Las pacientes que van a necesitar quimioterapia adyuvante pueden
recibirla después del primer trimestre y la radioterapia a la mama
después del parto. La cirugía durante el segundo y tercer trimestre se
considera como un procedimiento seguro.

30. Quimioterapia
• Riesgo del 16% de malformaciones en el 1er.
trimestre v.s. un riesgo de 1.3% más tarde en
la gestación, una cifra que se compara con el
riesgo de 2-3% visto en la población general.

31. Todos los fármacos citotoxicos cruzan la BP.
La tasa de malformaciones fetales asociados con la quimioterapia es
Del 12 al 17% y de bajo peso al nacer es del 40%.
Tasa de muerte fetal del 5 al 15%.
En cambio, la tasa habitual de malformaciones en la población general
es de alrededor de 1-3%.

32. CMF es comúnmente utilizado, aunque el líquido amniótico puede actuar como un
tercer espacio para la acumulación del metotrexato con toxicidad excesiva.
Los regímenes basados en antraciclinas parecen ser más seguros en comparación con​​
los alquilantes y antimetabolitos. Se pueden utilizar taxanos.
En una revisión de 28 pacientes embarazadas, sólo ocurrieron 2 abortos espontáneos
y malformaciones a consecuencia del esquema CAF como terapia adyuvante en el 2º
y 3er trimestres del embarazo.

33. • Si la QT adyuvante se puede indicar a partir de
2º. Trimestre del embarazo (> 14 SDG en
adelante).
• Se debe evitar despues de la semana 35 y 3 a
4 sem antes de la fecha de parto planeada.

34. La QT sistémica después del 1er. trimestre de embarazo es el
tratamiento de elección para las etapas IV. El régimen más utilizado es
el CAF y el AC

35. Terapias dirigidas
• Trastuzumab produce oligohidramnios.
• HER2 se expresa en el epitelio renal, da lugar a
insuficiencia renal en fetos expuestos terapia
anti-HER.
• De 14 usos en el embarazo ocurrieron 4
muertes neonatales por falla renal y 8 casos
de oligohidramnios.

36. Consenso Mexicano de cáncer de MAMA