Análisis bibliográfico del diagnostico y tratamiento del cáncer de mama en el embarazo.

1. CANCER DE MAMA Y
EMBARAZO
Dr. Pablo A. García
Mastólogo
HIGA Mar del Plata

2. Definición
• Es el cáncer de mama que se diagnostica
durante el transcurso del embarazo o
hasta un año después del parto.
– La influencia del cáncer en el transcurso de la
gestación.
– La influencia de la gestación en la evolución
del cáncer.

3. Epidemiologia
• 1/3000 a 1/10000 embarazos.
• Segundo en frecuencia detrás del cáncer
de cuello.
• 0,2 al 3,8% de todos los canceres de
mama. (10% < 45 años)
• En aumento por la postergación de la
maternidad.
• 9 al 29% mutadas.

4. Peor pronostico?
• Demora en el diagnostico.
• Dificultad diagnostica por cambios
gestacionales.
• Demora en comenzar los tratamientos.
• Mayor diseminación a ganglios y a
distancia
• Tipos histológicos y perfil
inmunohistoquímico desfavorables.

5. Diagnostico
• Examen mamario en toda mujer
embarazada, de preferencia en el primer
trimestre.
• Nódulo no doloroso (70 al 91%)
• Derrame serohematico, retracción de piel
o pezón, carcinoma inflamatorio,
detección de metástasis.

6. Estudios complementarios
• Mamografía:
– Exposición fetal de 4 mGy (limite para daño
fetal 100 mGy)
– Con protección abdominal.
– Glándula densa, heterogénea, nodular y
confluyente por los cambios fisiológicos.
– Mayor número de falsos negativos.
– Sensibilidad para cáncer de mama 80% y
único método para microcalcificaciones.
– Diag. de multicentricidad y bilateralidad.

7. Mamografía

8. • Ecografía mamaria:
– Excelente método e inocuo.
– Sensibilidad del 93% y especificidad del 98%.
– Guía de las punciones percutáneas.
– Evaluación de respuesta de la quimioterapia
neoadyuvante.
– Diag. diferenciales con Adenomas de la
lactancia, fibroadenomas, etc.

9. Ecografía mamaria

10. • Resonancia Magnética Nuclear:
– La FDA recomienda no utilizarla en el primer
trimestre.
– Gadolinio categoría C.
– Calentamiento del liquido amniótico.
– Dificultad en la interpretación de las
imágenes.
– El “Safety Committe of the Society for RMN”
recomienda solo usarla cuando los otros
métodos son insuficientes o puede aportar
información indispensable.

11. Punciones diagnosticas
• PAAF: elevados falsos negativos, baja
sensibilidad y especificidad.
Desaconsejado su uso.
• Core biopsy: técnica de elección, guiada
por ecografía, muestra histológica.
Sensibilidad mayor al 90%.
Complicaciones: hematoma, infección,
fistula láctea.
• Biopsia incisiones o escicional.

13. Histología e Inmuno
• No difiere de los cánceres en mujeres
jóvenes.
• 75 al 90% invasores.
• Ductal invasor (75-93%)
• Elevado compromiso axilar (53%)
• Grado histológico alto o indiferenciado en
el 60%.
• Menor expresividad de receptores
hormonales:45 al 60% (Influencia del
embarazo?)

14. • Her2Neu: mayor porcentaje de
sobreexpresión: 20 al 27%
• Ki 67 mayor a 20 en el 50% de los casos.
• Estos datos refuerzan el concepto que el
mal pronostico no está dado por el
embarazo, sino por las características del
cáncer en este grupo etario.

15. Estadificación
• Clasificación TNM
• Estadio I y II iniciales, III localmente
avanzado y IV mts.
• Búsqueda de mts en pacientes T3 o 4,
axila positiva o síntomas de sospecha.
• La mayoría de las pacientes de este
grupo etario.

16. • Mts pulmonar: Rx tórax con protección
abdominal (0,001 mGy) o RMN
s/contraste.
• Mts oseas: evitar tac y centellograma en
especial en el primer trimestre. Evaluar
RMN s/contraste.
• Mts Hepáticas: ecografía y laboratorio (sin
valor la FAL en el embarazo)
• Mts cerebral: solo con síntomas: RMN.
• No se utiliza PET TC.

17. Abordaje Terapéutico
• Equipo multidisciplinario:
– Mastólogo.
– Oncólogo.
– Obstetra.
– Radioterapeuta.
– Neonatólogo.
– Psicooncologo.
– Comité de ética.
– Asesorar para que la paciente decida.

18. • El aborto terapéutico no
mejora el pronostico de la
enfermedad.
• Puede considerarse en enfermedad
estadio IV en el primer trimestre.

19. • El tratamiento tiene los mismo objetivos y
opciones terapéuticas.
• Puede modificarse su secuencia en base
a la interacción con el feto.
– Cirugía.
– Radioterapia.
– Quimioterapia.
– Hormonoterapia.
– Agentes biológicos.

20. Cirugía
• Es un procedimiento seguro en todo el
embarazo.
• Ideal en el segundo trimestre:
– Menor tasa de abortos espontáneos.
– Menor riesgo a la exposición a drogas
anestésicas.
– Tercer trimestre: mayor riesgo de aspiración,
y menor flujo placentario por compresión
aorto-cava.

21. • Mastectomía Radical Modificada
(Madden) es de elección en el primer
trimestre.
– Evita la radioterapia.
– Reconstrucción diferida.
• Cirugía conservadora en el 2° y 3°
trimestre en estadios iniciales y
descartada multicentricidad.

22. • Estudio ganglionar:
– Si la axila es negativa clínicamente y por
imágenes:
– Ganglio centinela solo con tecnecio.
• Azul patente contraindicado por riesgo de
teratogenicidad.
• Menor tasa de detección con tecnecio en la
embarazada.

23. • Radioterapia:
– CONTRAINDICADA en el embarazo.
– Teratogenica.
– Abortiva.
– Restricción de crecimiento.
– Anomalías congénitas.
– Neoplasias malignas en el recién nacido.
– Puede realizarse en el puerperio, inhibiendo
lactancia.

24. • QUIMIOTERAPIA:
– Casi la totalidad de las pacientes tendrán
indicación de recibir qt.
– Son drogas categoría D.
– Todas pasan la placenta y ser potencialmente
peligrosas para el feto.
– 5 veces más riesgo en el primer trimestre.
– Diferir su aplicación luego de las 15 semanas.
– No se demuestra efectos patógenos en
seguimiento hasta 18 años.
– Puede ser Neoadyuvante.

25. • El uso de FAC parece seguro en el
segundo y tercer trimestre.
– Potencial cardiotoxicidad fetal con
antraciclinas pero diversas series no lo han
demostrado.
• Los taxanos producen beneficio en
sobrevida pero hay menos estudios en
embarazadas.
• Hay que suspender 20 días antes del
parto por la mielo supresión.
– FAC:
FLUOROURACILO/ADRIAMICINA/CICLOFOSFAMIDA

26. • HORMONOTERAPIA:
– Indicado en el tratamiento adyuvante de
cáncer de mama hormono dependiente.
– CONTRAINDICADO en el embarazo:
• Teratogenicidad del tamoxifeno.
• No hay evidencia que mejore pronostico durante el
embarazo.
• Riesgo trombótico.

27. • TRASTUZUMAB:
– Indicado en tumores Her2 positivos.
– Categoría B de la FDA.
– Poca evidencia, se sugiere NO utilizarlo en el
embarazo.
– Inhibir la lactancia.

28. Control Prenatal
• Estricto y temprano.
• Exactitud de la edad gestacional para
planificar los tratamientos.
• Control ecográfico antes de cada ciclo de
quimioterapia. Perfil biofísico para
detección precoz de RCIU.
• Ecocardio fetal y doppler obstétrico
cuando se utilizan antraciclinas.

29. Parto
• Se recomienda llegar a las 37 semanas.
• Puede adelantarse según el caso.
• Ultimo ciclo quimio por lo menos 20 días
antes por la mielo supresión materno-
fetal.
• Se aconseja parto vaginal.
• Mandar la placenta a anatomía
patológica.
• Inhibir la lactancia.

30. Pronostico
• Pronostico es igual a las no
embarazadas comparando edad y
estadio.
• El peor pronostico se asocia a la
agresividad tumoral y a la demora del
diagnostico.
• Un nuevo embarazo no modifica el
pronostico, se sugiere esperar de 2 a 5
años de acuerdo a la edad de la paciente
y a las características del cáncer tratado.

31. Fertilidad futura
• Puede afectarse por los agentes
quimioterapicos.
• Falla ovarica prematura.
• Puede ofrecerse alternativas de
preservacion de la fertilidad.
• Riesgo de estimulacion en ovarica en
tumores hormonodependientes.

32. CONCLUSIONES
• Realizar exámen mamario
preconcepcional y durante el embarazo.
• Para su diagnostico pueden utilizarse los
mismo procedimientos que en la no
embarazada.
• No es indicación de aborto terapéutico.

33. • Son opciones terapéuticas la cirugía y la
quimioterapia.
• La radioterapia y la hormonoterapia
contraindicadas, cuando estén indicadas
se realizan en el puerperio.
• El pronostico está dado por el estadio al
diagnostico y el perfil biológico del tumor,
no por el embarazo.