Digital Latin American and Caribbean Medical Magazine Cáncer de mama Infecciones neonatales Enfermedades intestinales inflamatorias Complicaciones de la cirrosis hepática Obesidad una enfermedad de peso Atención paliativa

1. La mortalidad por carcinoma de la glándula mamaria
en Venezuela en los últimos años ha ido en ascenso, y
ya representa prácticamente la primera causa de muerte
oncológica en la mujer. Aproximadamente el 15% del total de
loscasosoncológicosenelsexofemeninoquesediagnostican
anualmente son carcinomas de la glándula mamaria, con una
incidencia aproximada de más de 3600 casos.
Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal
y desordenado de células del epitelio de los conductos
o lobulillos mamarios con capacidad de diseminarse a
cualquier sitio del organismo.
EPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo. En más del 75 % de los casos
diagnosticados con carcinoma mamario no se encuentran
factores de riesgo, solo que pertenecen al sexo femenino
y es más frecuente a medida que se avanza en edad. Los
factores de riesgo conocidos asociados al cáncer de mama
son múltiples pero la mayoría de esos factores se relacionan
con un riesgo moderado.
La etiología del cáncer de mama es multifactorial y su
desarrollo probablemente sea la etapa final de una secuencia
de fenómenos genéticos, mutaciones y cambios en el ADN
de la célula normal de la glándula mamaria.
Principales factores de riesgo
Sexo: El 98 % de los casos se presenta en mujeres.
Edad: Es el factor de riesgo más importante después del
sexo y aumenta la incidencia en forma progresiva a medida
que la mujer avanza en edad.
Antecedentes familiares: Las mujeres con parientes
bilaterales,sobretodoenprimergrado,quehanpresentado
cáncer de mama, en la premenopausia o en edades jóvenes
menores de 35 años tienen más riesgo de desarrollar la
enfermedad que el resto de la población. Clasificación:
Esporádico: Sin antecedentes familiares, o por lo menos en
dos o más generaciones, es el más frecuente (60-70 %).
Familiar: Varios miembros de la familia con parentesco de
primer o segundo grado (hermanas, madre, tías, abuelas)
sufren la enfermedad. Se presenta entre 10 y 15 % de los casos.
Hereditario: En este tipo de carcinoma de mama los
factores genéticos primarios son el punto más importante
en la etiología del tumor. Es el menos frecuente: entre 5
y 10 % de los casos.
CLÍNICA
El cáncer de mama es una enfermedad que presenta pocos
síntomas en su inicio. Actualmente, gracias a los sistemas
de pesquisa mamaria, la enfermedad se diagnostica cuando
la lesión no es palpable, sin signos ni síntomas, todo esto
gracias a la mamografía, herramienta fundamental en el
diagnóstico precoz del carcinoma mamario.
En aquellos casos en los cuales la paciente consulta por
síntomas, lo hace por lo general con tumor palpable no
doloroso, con probables cambios de coloración de la piel
acompañados con alguna retracción de la misma o del
complejo areola-pezón.
Es importante recordar que un carcinoma de mama puede
manifestarse con una secreción espontánea, generalmente
unilateral, por un solo orificio y por lo general hemorrágica.
Ventajas de la pesquisa mamaria
La mamografía de pesquisa es un estudio radiológico que
se realiza a mujeres asintomáticas de 40 años o más para
detectar la enfermedad mamaria en etapa preclínica,
cuando la mujer no refiere signo o síntoma alguno.
Las ventajas del diagnóstico temprano son:
•Menorextensiónlocaldelaneoplasia,mejorestratamientos
quirúrgicos con gran posibilidad de conservar la mama.
• Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que
determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las
consecuentes complicaciones que esto implica.
• Menor probabilidad de ingresar a tratamientos no
quirúrgicos como la radioterapia, quimioterapia y otros,
con sus efectos secundarios.
• Reduccióndelamortalidadhastaen30%.
• Posibilidad de curación completa de la enfermedad.
• Ausencia de metástasis a distancia.
• Menor costo económico, psicológico y social de la mujer.
•Mejor integración a las actividades laborales, profesionales
y familiares.
Cáncer de Mama
Distribución por suscripciónEdición número 15 / Año 2013
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

2. 2 N° 15, Año 2013
Indicaciones clínicas para la toma
de mamografía diagnóstica:
- Mujer con o sin síntomas de patología mamaria a partir
de los 35 años.
- Mujer joven con sospecha de cáncer mamario
independiente de la edad.
- Búsqueda de tumor primario desconocido.
- Antecedente personal de cáncer mamario.
Es importante conocer el proceso gestacional en las
pacientes, dado el caso, se deben tomar todas las
precauciones necesarias para las mujeres embarazadas.
Factores pronósticos histopatológicos
Dadoqueelcáncerdemamaesunaenfermedadheterogénea,
con una historia natural diferente entre los diversos tipos de
tumores y de pacientes que lo padecen, es necesario conocer
factores objetivos que nos permitan predecir el desarrollo
de la enfermedad. Se conocen como factores pronóstico,
aquellas características del tumor del paciente que influyen
directamente en su evolución natural y por tanto pueden
predecir los resultados de su seguimiento.
Factores pronóstico del tumor
1. linfonódulos ganglionares
2. tamaño del tumor
3. tipo histológico
4. diferenciación histológica
5. expresión de receptores hormonales
6. invasión vascular linfática
7. grado de diferenciación nuclear
8. oncoproteina erb 2 neu
9. ki 67.
Factores pronóstico dependientes del paciente
• sexo
• edad
• índice de masa corporal
• estado hormonal (menopausia).
DIAGNÓSTICO
Toda mujer con sospecha de patología mamaria debe de
entrar en el siguiente algoritmo:
1. Historia clínica completa enfatizando en los factores de
riesgo relacionados con el cáncer de mama.
2. Examen clínico completo complementado con el de las
glándulas mamarias, axilas y área supraclaviculares.
3. Mamografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y
detección de factores de riesgo y criterio de quien realiza la
exploración de la paciente.
Diagnóstico histopatológico
Toda sospecha clínica o por imagen requiere del diagnóstico,
por medio de la confirmación cito-histopatológica median-
te una biopsia o procedimiento percutáneo con aguja fina o
gruesa, efectuada exclusivamente por el médico especialista.
Para realizar cualquier técnica se requiere personal capa-
citado y competente. Se utilizará el procedimiento más ade-
cuado dependiendo de las competencias, medios y recursos
disponibles, así como la individualización de los casos.
Las técnicas de biopsia recomendadas en esta guía, son las
siguientes:
- Con aguja fina
- Con aguja de corte
- Escisiones
- Incisiones,
- Con marcaje.
Clasificación histopatológica de los carcinomas
mamarios de acuerdo con la organización mundial
de la salud (OMS)
* En caso de observarse histologías combinadas se debe
especificar el porcentaje de cada una de ellas.
TRATAMIENTO
La definición de la terapéutica se fundamenta en las
categorías del sistema de clasificación, condiciones
generales de salud de la paciente, estadios de la enfermedad
y estado hormonal, recursos con que se cuente, siempre
respetando la voluntad y libre decisión de la paciente. Los
métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para
tratar el cáncer mamario son:
1. cirugía oncológica
2. radioterapia
3. quimioterapia
4. hormonoterapia
5. anticuerpos monoclonales
6. terapias diana
7. cirugía plástica y reconstructiva.
La cirugía y la radioterapia tienen una acción local o
locorregional; la quimioterapia y la hormonoterapia tienen
acción sistémica. Todo tratamiento oncológico debe ser
realizado por personal especializado y con experiencia en
dicho manejo.
Es importante mencionar que debe realizarse con la
infraestructura necesaria para brindar una atención
integral a la paciente. El manejo del cáncer mamario es
multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de
diversos especialistas.
Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en
ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos

3. 3N° 15, Año 2013
sistémicos y locorregionales de radioterapia. En cuanto a
los tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama se cuenta
con los tipos:
- conservador
- radical curativo
- radical paliativo
- reconstructivo.
Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren
combinación de esquemas terapéuticos complementarios.
1. Radioterapia (complementaria o paliativa)
2. Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa)
3. Hormonoterapia (adyuvante y paliativa)
4. Anticuerpos monoclonales.
Tratamiento en el Cáncer de mama
Principios generales
Carcinoma ductal in situ (intraductal)
En este grupo de pacientes el tratamiento consiste en la
cirugía o extirpación quirúrgica del tumor que, por lo
general, consiste en lesiones subclínicas o no palpables
de la glándula mamaria. La clase de intervención
dependerá del tipo o subtipo histológico de carcinoma
ductal in situ, del tamaño tumoral, de la extensión local
de la enfermedad, de la necesidad de obtener siempre
márgenes negativos, de estudios de imágenes adecuados
y de las condiciones del paciente.
El tratamiento puede consistir en:
1. Extirpación de la lesión tumoral con márgenes negativos,
por lo general márgenes de más de 10 mm., acompañados
de alguna técnica radiológica de localización. En estos casos
se conserva la glándula mamaria.
2.Mastectomía total glandular, indicada cuando la relación
tamaño tumoral y tamaño de la mama no permite obtener
márgenes negativos, en los casos con microcalcificaciones
pleomorfas malignas dispersas, y cuando hay presencia de
multifocalidad.
3. La radioterapia se aplicará a la glándula mamaria en los
casos en los cuales ésta se ha conservado , aunque en los
casos de subtipo histológico de buen pronóstico menores de
2 cm. de tamaño tumoral pudiera no estar indicada.
4. Tratamiento sistémico con terapia endocrina
(hormonoterapia) basado en antiestrógenos en los casos
en los cuales la inmunohistoquímica reporta que el
carcinoma intraductal expresa receptores de estrógenos y/o
progesterona positivos.
Tratamiento en Estadio I – II
En estos casos el tratamiento inicial suele ser la cirugía que
por lo general suele ser conservador de la glándula mamaria.
Éste consiste en la extirpación (mastectomía parcial
oncológica) del tumor con márgenes adecuados (más
de 1 cm.), más disección axilar de los niveles I –II de
Berg y posteriormente la glándula mamaria debe recibir
radioterapia. Indicaciones de tratamiento conservador:
1. Lesión única, el tamaño del tumor y el tamaño de la
glándula mamaria. (relación favorable tamaño tumor /
mama) permiten conservarla.
2. Ausencia de multifocalidad, multicentricidad clínica y
radiológica.
3. Antecedente de radioterapia previa.
4. Antecedente de enfermedades del colágeno.
5. Importante disponer de radioterapia.
6. Embarazo : indicada en el tercer trimestre.
La mastectomía radical modificada ( conservando los dos
músculos pectorales ) suele realizarse cuando no se cumplen
las indicaciones antes mencionadas. Es controversial el
manejo quirúrgico de pacientes con tumores retroareolares,
centrales y con diagnóstico de Enfermedad de Paget. Hay
autores que consideran que debe realizarse la mastectomía
radical; sin embargo, de acuerdo a nuestra experiencia,
si la relación tamaño mama/tumor es favorable podemos
realizar una cirugía preservadora.
En este grupo de pacientes debemos indicar tratamientos
adyuvantes locales con radioterapia y sistémico con
quimioterapia,hormonoterapiayanticuerposmonoclonales
de acuerdo a cada paciente.
Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia
posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II
Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue
tratadainicialmenteconcirugía,yenlacualexistelaposibilidad
de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a
distancia. (Esto determinado por factores pronóstico).
En el caso de la terapia o tratamiento adyuvante endocrino
es recomendable seguir las guías de las NCCN las cuales
nos orientarán para decidir el tipo de tratamiento, siempre
tomando en consideración el estado menopáusico de la
paciente con cáncer de mama.
a. Premenopausicas al momento del diagnóstico.
a.1. Tamoxifeno por 5 años con o sin ablación ovárica
con inhibidores Lh/Rh.
a.1.1. Después de 5 años sigue menopaúsica no se
indica hormonoterapia.
a.1.2. Si la paciente pasa a ser postmenopáusica se
indicará por 5 años hormonoterapia con inhibidores
de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane).
b. Postmenopáusica al momento de diagnostico.
b.1. Inhibidores de aromatasa por 5 años, o
Tamoxifeno por 2 a 3 años seguido de inhibidores
de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane),
o inhibidor de aromatasa por 2- 3 años seguido de
tamoxifeno por 2 – 3 años.
b.2. Tamoxifeno por 5 y 6 años seguido de inhibidores
de aromatasa por 5 años.
b.3. Mujeres con contraindicación de inhibidores
de aromatasa, quienes suspenden el inhibidor de
aromatasa o tienen intolerancia al inhibidor de
aromatasa se le sugiere tamoxifeno por 5 años.

4. 4 N° 15, Año 2013
Radioterapia estadio I – II
1. Indicada siempre que se realice cirugía preservadora de
la glándula mamaria.
2. Después de haberse realizado una mastectomía radical
modificada si la paciente presenta un tumor de más de 4
cm., Presencia de 4 o más ganglios con metástasis, si el
tumor infiltra la piel, la dermis o músculo pectoral.
En estos casos la radioterapia se aplicará a la pared costal
y en las diferentes áreas de drenaje ( mamaria interna, área
supraclavicular y en ocasiones la axila).
Tratamiento en Estadio III
Enestegrupodepacienteseliniciodeltratamientoconsistepor
lo general en la aplicación de tratamiento sistémico primario,
neoadyuvante o de inducción, que por lo general suele
consistir en esquemas de drogas citotóxicas, quimioterapia,
aunque hay experiencia con la utilización de hormonoterapia
(anti estrógenos, inhibidores de aroma tasa). En ocasiones se
puede indicar radioterapia a la glándula mamaria, sobre todo
si no hay respuesta adecuada tumoral a la quimioterapia.
El objetivo en las pacientes que reciben quimioterapia neo
adyuvanteoprimariaesdisminuireltamañodeltumor,delos
ganglios axilares, permitir una cirugía oncológica adecuada
y tratar la enfermedad subclínica que suelen presentar estas
pacientes al momento del diagnóstico.
El esquema y duración del tratamiento se evalúan a medida
que se le aplica el tratamiento considerando la respuesta
clínica de la enfermedad (tumor, ganglios) para decidir
en qué momento se practicará la cirugía, por lo general
mastectomía radical modificada. Es importante que en el
esquema de tratamiento que se inicia con quimioterapia
neoadyuvante, la paciente complete tratamiento local con
cirugía y radioterapia postmastectomia a las áreas de drenaje.
Tratamiento Estadio IV
EnlaspacientescondiagnósticodecarcinomamamarioEstadio
IV, el tratamiento sistémico paliativo suele ser la indicación
formal. La cirugía se reserva para pacientes en las cuales la
enfermedad a distancia se estabiliza, no progresa, hay respuesta
clínica a nivel de la glándula mamaria, sobre todo en mujeres
jóvenes con metástasis óseas y no en órganos viscerales.
Lafinalidaddeltratamientoenesteestadioeseminentemente
paliativa,yelobjetivoescombatirlossíntomasyproporcionar
una calidad de vida aceptable.
El tratamiento inicial es sistémico.
- Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales
positivos; si el volumen tumoral es pequeño, si no hay
enfermedad visceral y la evolución es lenta.
- Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales,
gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el
crecimiento tumoral es rápido.
- Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis.
- Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema
nervioso central.
La hormonoterapia en el cáncer de mama metastásico en
mujeres postmenopáusicas, recordando que son pacientes
con receptores hormonales positivos. Los fármacos de
elección son los inhibidores de aromatasa, anastrazol (1 mgr
/día ) y letrozol (2,5 mgr /día) y al progresar la enfermedad
metastásica, se planteará indicar un inhibidor de aromatasa
esteroideo como el exemestano (25 mgr / día), o un
antiestrógeno como tamoxifeno (20 mgr /día) o fulvestrant
en dosis de 500 mgr vía IM cada 28 días, con una dosis de
carga aplicada a los 15 días .
En el caso de las pacientes premenopáusicas el tratamiento
de elección son los antiestrógenos como el tamoxifeno y el
fulvestrant , solo o asociado a agonistas de la LHRH .
Avances en el tratamiento quirúrgico
del cáncer de mama
La cirugía en el manejo terapéutico del carcinoma de la
glándula mamaria ha permitido pasar de procedimientos
quirúrgicos curativos mutilantes (que consisten en
extirpaciones amplias, con secuelas y defectos importantes),
a procedimientos más conservadores y donde se utilizan
recursosytécnicasdecirugíaplástica.Unadeellaseslatécnica
de linfadenectomía selectiva del ganglio centinela, técnica
estándar del manejo de la axila para su control locoregional
y ayudar a decidir tratamientos sistémicos, está indicada en
pacientes con diagnóstico de enfermedad temprana o precoz
de cáncer de mama, con axilas clínicamente negativas.
La oncoplastia es otra técnica que combina procedimientos
oncológicos para conservar la glándula mamaria, piel y
hasta complejo areola-pezón, sumados a técnicas de cirugía
plásticayreconstructiva,empleandorecursosdetipoplástico,
e incorporando hasta implantes en la búsqueda de resultados
estéticos y reconstructivos óptimos■
Bibliografía
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2. IEO. Breast cáncer treatment recommendations. Veronesa
Umberto. 2012
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Directora: Lic. Eva Godoy
evagodoy@gmail.com Depósito legal:
pp200702DC3285
Av. Andrés Bello con Av. Buenos Aires
Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Teléfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve
Representante para Argentina:
artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata
Autor
Dr. Álvaro Gómez Rodríguez
Cirujano Oncólogo / Mastólogo
Caracas - Venezuela
gomezalvaro579@gmail.com

5. Infecciones neonatales
Durante la etapa neonatal existen deficiencias en el
sistema de inmunidad celular, humoral, fagocítica y de
función del complemento (1,2)
. Las infecciones en los
recien nacidos pretérmino son un cuadro clínico de
signos de infección acompañado de bacteriemia como
mecanismo de respuesta inflamatoria sistémica debido a
la presencia de un agente infeccioso que ocurre durante
el primer mes de vida(3,4)
.
Se ha descrito que entre 15 % – 20 % de los
nacimientos en países del tercer mundo se complican
con infección neonatal y la mortalidad por sepsis en
recién nacidos pretérmino es tres veces superior a la
de los niños a término(4-7)
.
Una de las dificultades para el pediatra es reconocer
los síntomas de sepsis ya que estos son inespecíficos.
Generalmente los bebés infectados presentan
dificultad respiratoria, rechazo a la alimentaciòn oral,
distensión abdominal, vómitos, diarrea, anorexia,
ictericia, hipotonía, hemorragias, hipo e hiperglicemia,
palidez de piel y mucosas, cianosis, piel marmórea,
escleredema, hipotensión arterial sistémica, letargia,
hepatoesplenomegalia, convulsiones, irritabilidad,
quejido e inestabilidad de la temperatura corporal(8-10)
.
La sepsis precoz se presenta durante los primeros 5
días de vida siguientes a la exposición del neonato a
gérmenes que colonizan los tractos genitourinario y
rectal maternos(3,11,12)
mientras que la sepsis tardía
aparece entre los 5 días y los 3 meses de vida y su etiologìa
son generalmente los microorganismos que colonizan
humidificadores, sistemas de ventilación mecánica,
incubadoras mal esterilizadas y ausencia de lavado de
manos del personal, entre otras causas(12-15)
.
Hay muchas causas de infecciones en el período neonatal,
pero hay que destacar en esta etapa la fragilidad y
vulnerabilidad de la piel y membranas, niveles precarios
de IgG e IgM en prematuros, deficiencia de componentes
del complemento, carencia de memoria de células T,
disminución de reservas de neutrófilos en médula ósea y
sus deficiencias funcionales(16-19)
.
Losexámenesdelaboratoriotienenunagranvariabilidad
e incluso pueden representar para el pediatra un “reto”
de difícil interpretación, sin embargo, como parte del
protocolo e investigación de infección destacan:
Hematología completa, proteína C reactiva (PCR),
eritrosedimentación, análisis de orina, hemocultivo,
estudio de líquido cefalorraquídeo(20-23)
. Los valoresde
proteína C reactiva normales son < 1,6 las primeras 48
horas de vida y < 10 mg/dL durante el primer mes de
vida(22,23)
. Los valores de interleukina 6 se elevan 200
veces sobre lo normal mientras que en sepsis precoz solo
6 a 7 veces(24)
.
Algunos autores, sin embargo, han reportado que recién
nacidos de bajo peso durante las primeras 72 horas de
vida sin clínica de sepsis presentan cifras anormales en
el recuento de glóbulos blancos y neutrófilos(25,26)
. El
hemocultivo es llamado método “Standard de Oro” para
el diagnóstico, debe realizarse de sangre periférica, con
volumen entre 0,5 a 1 mL.(25,27,28)
.
La terapéutica puede consistir en una combinación de
antibióticos como ampicilina más gentamicina, y puede
tener como alternativas ampicilina más cefotaxima
según el perfil de resistencia de los microorganismos en
la comunidad estudiada (29)
.
MÉTODO
Estudiamos 60 neonatos pretérmino, con sus
correspondientes 60 madres y padres con los siguientes
factores de riesgo: rotura prematura de membranas >
a 18 horas, preeclampsia, fiebre intraparto o periparto,
infecciones urinarias maternas, leucorrea fétida durante
el embarazo, hábitos tabáquicos, alcohólicos o uso de
cualquier otra droga, nivel socio-cultural y económico así
como el peso del neonato al nacer igual o inferior a 2.500
Kg, test de Apgar menor a 8 puntos, broncoaspiración
meconial, presencia de apnea, distress respiratorio, falta
de succión, llanto débil o quejido, hipotermia, distensión
abdominal, necesidad de ventilación asistida, o de otras
maniobras de resucitación y alteraciones de diagnóstico
paraclínico, posteriores a las 24 horas de nacidos,
hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios
e Intensivos del área de Neonatología en la Maternidad
Concepción Palacios durante 3 meses del año 2005.
RESULTADOS
El 71,7% de nuestros neonatos tenía entre 29 y 35
semanas; 13,3 % entre 26 y 28 y 15,0% tenía 35 semanas.
El 38,3% pesó entre 1.501 y 2.000 Kgr seguidos por un
30,0% que pesó entre 1.001 a 1.500 Kg; mientras que
16,7% 2500 Kg. Se encontró que el 90,5% pacientes
tenía peso igual o menor a 1.500 Kg y de 26 a 31 semanas.
Predominó el sexo masculino 65,0% con respecto al
femenino 35,0% X2= 5,4 y significancia P < 0,05.
La dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y
Apgar menor a 8 puntos estuvieron presentes en el
100% de los casos. Las alteraciones más frecuentes
de exámenes paraclínicos fueron: leucocitosis 63,3%,
trombocitopenia 56,7%. En el estudio microbiológico
de 23 hemocultivos, demostró: Staphylococcus aureus
coagulasa negativo, Pantoea agglomerans y Cándida
sp. representando 17,49% respectivamente; mientras
que en la sepsis de flora mixta se observó 6 casos con
predominio de Staph, epidermidis y Cándida sp.
5N° 15, Año 2013

6. Las medidas terapéuticas fueron: confort térmico,
oxígenoterapia y antibióticos en 100% de los casos. Los
factores de riesgo para el desarrollo de sepsis inherentes a
la madre fueron las infecciones urinarias 46,7% , anemia
45%, rotura prematura de membranas igual o mayor a 18
horas 35,0%.
La edad materna estuvo comprendida entre 15 y 19 años
26,7%y multiparidad 63,33%; 45%vivìanen concubinato
y 45% refirió no haber deseado este embarazo. Solo
48,3 % había culminado educación primaria y una
madre resultó ser analfabeta. En el 68,3 % de los casos
el grupo familiar lo conformaron más de cinco personas
que no poseían vivienda propia. En nuestro estudio de
60 neonatos sépticos existieron 41,66% muertes, de
éstas, 36% ocurrió antes de los cinco días de nacidos.
El máximo tiempo de estadía hospitalaria fue 70 días y
guardó relación con la mejoría clínica.

DISCUSIÓN
Muchos autores afirman que la aparición de la sepsis
se incrementa 5% cuando dos o más factores de riesgo
están presentes como ocurrió en nuestro estudio. El bajo
peso al nacer, la vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia,
policitemia y la necesidad de procedimientos médicos
invasivos predisponen a la infección (2,30,31)
.
Al igual que otros investigadores, encontramos
predominio del sexo masculino 65% sobre el femenino.
La explicación más aceptada es que las hembras, al poseer
dos cromosomas X tendrán mayor protección contra
infecciones ya que un gen localizado en el cromosoma X
está relacionado con la función del timo y secreción de
inmunoglobulinas (32-34)
.
Nuestros pacientes presentaron dificultad respiratoria,
inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos en el
100% de los neonatos pretérmino con peso inferior
a 1.500 Kg coincidiendo con otros autores, quienes
refieren que en más del 40% de los casos las alteraciones
hematológicas aparecen cuando ya se ha instaurado el
síndrome de insuficiencia orgánica múltiple(35-37)
.
Adiferenciadeotrosestudios(33,37,38)
dondeelStreptococcus
agalactiae junto con enterobacterias ocasionan el 75% de
los casos de sepsis en el recién nacido, en nuestro estudio
solo se aisló Streptococcus agalactiae en 8,7% pero las
enterobacterias como microorganismo único se aislaron
en 47,8% y como flora asociada 66,68%.
Factores de riesgo maternos importantes vienen
representados por embarazos en la edad temprana de
la adolescencia, la falta de control prenatal, infecciones
urinarias,preeclampsia,roturaprematurademembranas,
anemia, factores socioculturales como el bajo grado de
instrucción académica de las madres que conlleva a un
desconocimiento de la infección y a un inadecuado
manejo del embarazo.
Nuestra tasa de morbilidad fue 41,66% marcó gran
importancia ya que concuerda con las estimaciones
de las Naciones Unidas quienes calculan la aparición
de 300.000 nuevos casos por año en países en vías de
desarrollo durante los próximos diez años(37)
.
CONCLUSIONES
Las infecciones maternas, la edad menor de 15 años, la
pobreza, el control prenatal inadecuado, la prematuridad,
el bajo peso al nacer inferior a 2.500 Kg, el predominio
del sexo masculino y los trastornos cardiorrespiratorios
crean condiciones favorables para el desarrollo de sepsis
de aparición temprana, con predominio de bacterias
entéricas y Staphilococcus aureus coagulasa negativo■
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de Profesor Agregado en el Escalafón universitario de la
Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina.
Escuela José María Vargas. 1986:12-24.
7N° 15, Año 2013
Autoras
Dra. Jeannegda Catherine Valverde Farías
Pediatra-Neonatólogo,
Jefe de la Cátedra de Medicina legal y deontológica
Escuela Doctor J. M. Vargas
Universidad Central de Venezuela
Dra. Fulvia Cristina Marcano Olivares
Pediatra-Neonatólogo
Maternidad Concepción Palacios
Dra. Gidder Benítez
Médico Gíneco-Obstetra,
Profesor Agregado Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
valverdefarias@gmail.com

8. El 19 de mayo es el Día Mundial de la Enfermedad
Intestinal Inflamatoria (IBD). Este es el día internacional
para reconocer la necesidad de crear conciencia y soporte
para aquellos que viven con enfermedad de Crohn y
colitis ulcerosa.
Hay más de 5 millones de personas en el mundo viviendo
con IBD. No existe cura ni causa conocida y existe poco
entendimiento del dolor crónico y sufrimiento al que se
enfrentan los pacientes con IBD cada día de sus vidas.
El Dr. Michael Picco es un gastroenterólogo experto en
IBD de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida.
1.- ¿La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen
síntomas que pueden crear confusión acerca de lo que
la persona puede estar sufriendo?
Sí, los síntomas de estas enfermedades con muy similares.
Otras enfermedades como infecciones intestinales y otros
tipos de colitis pueden llevar a los síntomas de diarrea y
dolor abdominal. Los síntomas para la enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa, usualmente duran más y pueden
estar acompañados de otros problemas.
No existe ningún test para distinguir entre colitis ulcerosa
yenfermedaddeCrohn.Aunqueexistenciertosexámenes
de sangre, estos no son exactos. El diagnóstico se hace
por resultados radiográficos, endoscopía y biopsia.
2.- ¿Cuáles son los signos clave que pueden llevar
a la persona a sospechar que tiene enfermedades
inflamatorias intestinales?
Además de la diarrea persistente y dolor abdominal
puede ser acompañada de baja de peso. El dolor puede
ser por inflamación del intestino o por la obstrucción.
Los síntomas usualmente duran más de un mes pero
puede ser agudo. También pueden ser acompañados por
llagas en la boca, inflamación o dolor de articulaciones o
problemas a los ojos como inflamación de la superficie
externa del ojo (episcleritis) o dentro del ojo (iritis).
Algunos pacientes con Crohn pueden desarrollar fístula.
Una fístula es un túnel en la piel o internamente que lleva
el drenaje de material intestinal o pus. Un lugar común
para esto es alrededor del ano (fístula perianal).
Otros pacientes pueden desarrollar una obstrucción en
el intestino llevando al dolor, nausea y vómitos. Esto
puede llevar a la hospitalización y cirugía. También
puede presentarse desnutrición y en niños se pueden dar
problemas de crecimiento.
3.-La causa de IBD es desconocida. ¿Tiene la Clínica
Mayo algún estudio que se esté realizando que pudiera
ayudar a los pacientes a entender mejor esta condición?
Actualmente ninguno. Estamos mirando distintos
aspectos de estas enfermedades desde estudios de
nuevos medicamentos, mejores maneras de detectar
complicaciones y riesgos de la enfermedad a través de
distintos grupos de personas. Tenemos una extensa
cantidad de información disponible en nuestro sitio Web
(www.mayoclinic.org).
4.- ¿Existe un mayor conocimiento hoy acerca de los
factores genéticos de la enfermedad?
Sí.Losmayoresavancessehanrealizadoconlaenfermedad
de Crohn donde ciertos marcadores genéticos han sido
identificados que pueden encontrarse en ciertos pacientes
con Crohn. Basado en estudios clínicos y genéticos,
estamos aprendiendo que la enfermedad de Crohn es
heterogénea.
Los pacientes pueden diferir en el sitio del intestino
involucrado así como también el comportamiento de la
enfermedad. Algunos pacientes tienen la enfermedad
confinada al intestino delgado solamente; algunos con
la enfermedad involucrando la parte baja del intestino
delgado (el ileum) y el colon mientras otros tienen la
enfermedad sólo confinada en el colon.
Entre estos pacientes, algunos tienen inflamación
restringida al revestimiento del intestino y en otros puede
progresar a través de la pared del intestino llevando a un
túnel llamado fístula o la formación de tejido cicatrizado
llamado una constricción. Esto lleva a diferentes signos
y síntomas.
Los marcadores genéticos han sido asociados con ciertas
locaciones de la enfermedad y comportamientos pero
actualmente esto es sólo con fines de investigación. El
significado exacto de las pruebas no está claro debido
a que muchos pacientes con enfermedad intestinal
inflamatoria no tienen presente un marcador genético
identificado. Actualmente se están investigando más
marcadores genéticos. Esta es un área excitante con un
gran interés de investigación.
5.- ¿Pueden usarse los medicamentos para tratar
enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide,
para tratar IBD? ¿Y si es así, cuáles son los resultados?
Sí. IBD y otras enfermedades autoinmunes son
provocadas por la activación del sistema autoinmune.
Los medicamentos corticosteroides son efectivos como
Enfermedades Intestinales Inflamatorias
8 N° 15, Año 2013

9. tratamientos de corto plazo para ambos desórdenes
para tratar la enfermedad activa pero no son efectivos a
largo plazo y tienen efectos secundarios significativos.
Hay otras dos clases de medicamentos usados en
ambos desórdenes.
Los primeros son los inmunomoduladores como
azathioprine, 6-mercaptopurine (6 MP) y methotrexato
(MTX). Estos suprimen la inflamación y son agentes
efectivos para el tratamiento de IBD. Estudios clínicos
nos han mostrado que azathioprine, 6 MP y MTX son
probadamente efectivos en Crohn, y azathioprine y 6 MP
son también efectivos para la colitis ulcerosa.
La segunda clase de medicamentos común para ambos
desórdenes son los agentes biológicos dirigidos contra el
factor de necrosis tumoral (TNF). TNF es un químico
producido por células del sistema inmune que provoca
la inflamación del intestino. Estos agentes (infliximab,
adalumimab, certiluzimab) bloquean TNF y han
mostrado efectividad en la enfermedad de Crohn a
través de estudios clínicos mientras que infliximab y
adalumimabhanmostradoefectividadencolitisulcerosa.
6.- ¿Hay algún tratamiento nuevo que se esté
estudiando?
Siempre hay nuevos estudios realizándose que buscan
tratamientos para estas enfermedades. Generalmente se
focalizan en la supresión de la inflamación a través del
bloqueo de químicos que llevan a la inflamación, bloqueo
de células inflamatorias o migración de estas células al
sitio de la inflamación.
7.- ¿Cuáles son las recomendaciones que entrega la
Clínica Mayo a sus pacientes?
Es muy importante establecer el cuidado con un médico
con conocimiento y experiencia en el tratamiento de
pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
También es importante tener una relación con el médico,
donde el paciente se sienta libre de consultas acerca de
sus inquietudes y participar en su propio cuidado. Cada
medicamento que se usa tienen sus propios riesgos y
beneficios, y una conversación abierta acerca del plan de
tratamiento es esencial.
8.- ¿Existe alguna diferencia en la manifestación de la
enfermedad entre hombres y mujeres?
Hay asuntos de fertilidad y medicación que surgen en
el tratamiento de las mujeres con enfermedad intestinal
inflamatoria.MientrasmuchasmujeresconIBDpresentan
embarazos sin incidentes, antes de la concepción es
importante discutir asuntos relacionados con embarazo,
riesgo de la madre y el bebe; recrudecimiento de la
dolencia, medicamentos y cirugía.
El riesgo del la medicación durante el embarazo debe
ser balanceado con el riesgo del recrudecimiento de la
enfermedad que puede llevar a perdida del embarazo,
parto prematuro u otros efectos adversos.
La cirugía puede afectar fertilidad especialmente para
mujeres que tuvieron una remoción completa del colon
y requieran la instalación de una bolsa colectora. El
gastroenterólogo y un obstetra de alto riesgo deben
trabajar juntos con mujeres embarazadas con IBD.
9.- ¿Hay algo que usted quisiera agregar?
El tratamiento de pacientes con IBD debe focalizarse
en la persona como un todo. IBD es una enfermedad
crónica. Pueden surgir cosas aparte del intestino que son
importantes y que pueden ser resultado de la enfermedad
o de sus medicamentos.
El cuidado preventivo es esencial con atención
adecuada para asuntos como el riesgo de cáncer de
colon en pacientes con colitis, salud ósea y apropiada
administración de ciertas vacunas para reducir el riesgo
de infección. Nuestro entendimiento acerca de IBD y su
tratamiento está siempre avanzando. Hay siempre una
razón para ser optimistas acerca del futuro■
Información
Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu
9N° 15, Año 2013

10. Complicaciones de la cirrosis hepática
La cirrosis es definida como el desarrollo de nódulos
degenerativos y bandas fibrosas en el tejido hepático que
resulta de agresiones crónicas al hígado. La degeneración
del tejido da lugar a un incremento de la resistencia del
flujo sanguíneo intra-hepático y al eventual desarrollo
de hipertensión portal que ulteriormente promueve la
progresión a la enfermedad hepática terminal1
.
Para compensar la hipertensión portal, el organismo
responde de dos maneras. Por un lado, el proceso
hipertensivo da lugar al desarrollo de vascularización
porto-sistémica colateral lo cual esta al origen de la
formacióndeváricesesofágicas,unadelascomplicaciones
serias de la cirrosis de hígado. El otro mecanismo
compensatorio antihipertensivo es la vasodilatación
esplácnica, así reduciendo el volumen efectivo de sangre
arterial en el lecho esplácnico.
A su vez, esto da lugar, de un lado, a la retención de sodio y
agua, la cual resulta en ascitis, otra complicación seria de
la cirrosis. Así mismo, el organismo trata de compensar
la hipovolemia arterial por medio de la activación de
mecanismos de vasoconstricción neuro-humorales
que generan una vasoconstricción renal, y el eventual
desarrollo de la insuficiencia renal que caracterizada al
síndrome hepato-renal, otra severa complicación de la
cirrosis hepática2
.
La vasopresina y sus análogo moleculares poseen una
marcada acción antihipertensiva portal. En particular,
la Terlipresina (Glypressin®) está indicada como
tratamiento farmacológico de primera línea, tanto en
el sangrado de várices esofágicas, como en el síndrome
hepatorenal de tipo I 3,4
.
La terlipresina (Glypressin®) ha mostrado ser eficaz como
monoterapia farmacológica y/o como adyuvante para
los tratamientos endoscópicos del sangrado variceal5
.
Es importante resaltar que, en particular, el sangrado
variceal debe ser manejado de manera expedita en vista
de la alta mortalidad observada en las horas siguientes al
primer sangrado.
La potente y rápida actividad antihipertensiva portal de
la Terlipresina (Glypressin®) y su demostrada capacidad
para reducir significativamente la mortalidad (-34%)
imponen la administración de este tratamiento vaso-
activo a todo paciente admitido en la emergencia o la
UCI con sospecha o confirmación de sangrado variceal 3
.
Independientemente del tratamiento endoscópico
posterior, la Terlipresina (Glypressin®) está indicada para
compensar la hipertensión portal y, por ende, mitigar el
origen del sangrado variceal. Su administración en bolo
(1-2 mg en IV seguido de 1-2 mg IV en cada 4 horas hasta
por 5 días), la rápida reconstitución del polvo liofilizado,
y la rápida instauración de su acción terapéutica, hacen
de Terlipresina (Glypressin®) un medicamento esencial
para el servicio de emergencia y UCI.
Además del tratamiento vaso-activo con Terlipresina
(Glypressin®), y la antibiótico terapia profiláctica,
el manejo de las várices sangrantes incluye
procedimientos endoscópicos tales como la ligadura
por bandas y la derivación intra-hepática trans-
yugular porto-sistémica (DITP)■
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Gastroenterolo, 25: 622-630.
10 N° 15, Año 2013
Información
Eduardo Beno
ebeno@sinergium.com.ve

11. 11N° 15, Año 2013
A partir de ahora sí podemos decir que la obesidad tiene
nominalmente categoría de enfermedad. Por ello, la So-
ciedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)
respalda la decisión aprobada recientemente en EE.UU
de declarar oficialmente la obesidad una enfermedad; y
aboga por adoptar esta medida en otros países europeos
con altas cifras de sobrepeso, entre ellos España, para
poder combatir la que es ya la epidemia del siglo XXI.
Una afección que padece el 62% de la población española
según datos del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardio-
vascular en España, ENRICA (2009‐2011).
“Esta decisión no hubiera sido posible sin el compromi-
so de la Asociación Americana de Médicos (AMA), la
organización de facultativos más numerosa de Estados
Unidos, que contó con el respaldo de otras entidades afi-
nes como la Sociedad de Endocrinología. De ahí que sea
tan importante la concienciación y apoyo mutuo entre
los propios profesionales de la medicina”, afirma el presi-
dente de la SEEDO, el Dr. Felipe F.
Casanueva, quien continúa diciendo “reconocer la
obesidad como una enfermedad ayudará a modificar
la praxis clínica, a incrementar el nivel de compromi-
so de los médicos con esta afección y a potenciar la
inversión económica y científica para mejorar su pre-
vención y tratamiento”.
Prevenir desde Atención Primaria
En el caso de España, poder dotar los servicios médicos
de los Centros de Salud de más recursos, tanto técnicos
como humanos, ayudaría a realizar una correcta labor en
beneficio tanto del sistema sanitario como del pacien-
te. Sobre todo si se tiene en cuenta que la medicina de
atención primaria es una de las armas más efectivas para
combatir la obesidad desde la prevención.
“El objetivo es lograr un alto nivel de empatía con el pa-
ciente. El médico siempre tiene que ser percibido como
un aliado para que sus recomendaciones surtan efecto.
Aunque esto no siempre sucede así. Cuando un paciente
no se siente comprendido o apoyado por su médico, no
acostumbra a seguir sus consejos ni de hábitos de vida sa-
ludables ni de pérdida de peso”, declara el Dr. Casanueva.
El impacto de la obesidad en el sistema sanitario español
Desde la SEEDO también se recuerda la necesidad de in-
cluir las enfermedades crónicas, entre ellas la obesidad,
como prioridad dentro de los presupuestos públicos para
el sistema sanitario. Tan sólo así se logrará que las per-
sonas que padecen exceso de peso puedan acceder a un
tratamiento y evitar que desarrollen comorbilidades que
les harán dependientes del sistema sanitario.
“La atención de una persona con obesidad llega a ser has-
ta tres veces más costosa que la de otra con peso correcto.
Si a eso le sumamos el alto porcentaje de población de la
tercera edad con sobrepeso y el crecimiento de obesidad
infantil tenemos cifras alarmantes que ponen en riesgo
la sostenibilidad de la sanidad de nuestro país porque no
hay sistema que pueda soportar mucho tiempo esta si-
tuación”, explica el presidente de la SEEDO.
Crecimiento imparable en Europa
Según datos recientes de la Organización para la Coopera-
ción y el Desarrollo Económico (OECD) más de la mitad
(52%) de la población adulta en la Unión Europa tiene so-
brepeso u obesidad. Las tasas varían dependiendo de los
países, desde una baja, en torno al 8% en Rumanía y Suiza,
a más del 25% en Hungría y Reino Unido (26,1%).
En España, siguiendo los resultados del Estudio ENRI-
CA, el 39% de la población tiene sobrepeso y el 23% obe-
sidad. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres
que en mujeres (excepto en las de 65 años y más) y au-
menta con la edad■
Obesidad
Una enfermedad de peso
Laura Enríquez/Montse Calvo
Sociedad Española
para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)
info@rpgalicia.es
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12. 12 N° 15, Año 2013
Atención Paliativa
Una necesidad para pacientes con enfermedades
avanzadas, crónicas y progresivas
En los últimos años la medicina paliativa ha cambiado
su visión dirigida exclusivamente al tratamiento de
los pacientes con cáncer en fase terminal hacia otra
más genérica que abarca pacientes con enfermedades
avanzadas no oncológicas y donde se debe atender
según las necesidades del paciente y no del tiempo o
expectativa de vida. Cada vez más el objetivo es ofrecer
cuidado paliativo desde el momento del diagnóstico de
la enfermedad.
Los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos
son todos aquellos con enfermedades como cáncer,
insuficiencias orgánicas avanzadas tipo renal, cardiaco,
hepático y respiratorio. También enfermedades
degenerativas del sistema nervioso central tales
como demencia, enfermedad de parkinson, ictus,
esclerosis lateral amiotrófica, coma, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), poliulcerados
por enfermedades productoras de inmovilidad,
diabetes avanzada, entre otras, además de todas las
enfermedades crónicas y sin expectativas de curación
de origen pediátrico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año
2002, definió los cuidados paliativos como “cuidados
activos destinados a mejorar la calidad de vida de
pacientes con enfermedades avanzadas e incurables y
de sus familiares, controlando los problemas asociados,
previniendo y aliviando el sufrimiento a través de un
oportuno y adecuado tratamiento del dolor y otros
problemas, físicos, psicosociales y espirituales”.
Los objetivos principales son:
• Alivio del dolor y otros síntomas que producen
disconfort al paciente.
• Atención psicológica y espiritual al paciente y su
familia.
•Ofrecerunsistemadeapoyoparaayudaralospacientes
a afrontar la enfermedad y llevar una vida lo más activa
posible, previniendo las complicaciones, promoviendo
la autonomía, autoestima y la integridad personal.
• Afirmación de la vida y consideración de la muerte
como un proceso normal.
• No intentar acelerar ni retrasar la muerte.
• Utilizar una aproximación del equipo para responder
a las necesidades de los pacientes y sus familias
incluyendo asistencia emocional.
Requiere del trabajo de un equipo multidisciplinario
e interdisciplinario con habilidades profesionales de
alto nivel, individualizado para cada paciente, con gran
calidad y calidez humana, atento a los detalles.
Las patologías en etapas avanzadas sin el apoyo de los
cuidados paliativos pueden deteriorar las relaciones
personales, familiares y la condición económica de
las familias e incluso de los países. Por esta razón la
Organización mundial de la Salud recomienda a todos
los estados tener programas destinados a los cuidados
paliativos oncológicos y no oncológicos. Los cuidados
paliativos son esenciales en cualquier estrategia de salud
pública, ya que son fáciles de implementar y disminuyen
los costos por ingresos repetidos a emergencias y
hospitalizaciones crónicas por desconocer el adecuado
manejo en el domicilio.
El control del dolor es un derecho humano de todos los
pacientes que lo presenten, así que, tanto para el estado
como para cada médico es una obligación su atención
y tratamiento.
Asimismo, todos los pacientes con enfermedades
crónicas y progresivas y sus familiares, tienen el
derecho de ser atendidos, evaluados y tratados cuando
presentan síntomas físicos, emocionales y espirituales,
además de demandar los servicios si lo requieren.
Cada segundo sábado de octubre se celebra el “día
mundial de los cuidados paliativos” con la finalidad de
dar a conocer la importancia y la necesidad de tener
programas públicos y privados que ofrezcan servicios
de calidad en esta área, además de llamar la atención
a las diferentes entidades gubernamentales y no
gubernamentales a unirnos a fin de mejorar la oferta
de cuidados paliativos y la sociedad se sensibilice y
conozca los beneficios de la atención y control de
síntomas según la necesidad de cada paciente y no solo
al final de la vida■
Dra. Patricia Bonilla
vamopan2@gmail.com
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