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Breve historia de la cirugía laparoscópica
- 1. CAPÍTULO 1 Breve historia de la cirugía laparoscópica M. M. Rico Morales, A. Alcaraz García 1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA El término laparoscopia deriva del griego: laparos, abdomen y skopein, examinar. El sentido estricto de la palabra se refiere únicamente a prueba diag- nóstica. La inquietud del ser humano por conocer los órganos de su cuerpo se remonta a la Antigua Grecia, donde Hipócrates (460-370 a.C) ya empleaba espéculos para realizar exploraciones anales. Entre las ruinas de la ciudad de Pompeya (70 d.C) también se encontraron instrumentos de exploración vaginal muy similares a los empleados en la actualidad (Figura 1.1). Un paso más dio Abulcasis, cirujano perteneciente a la medicina árabe, que aprovechó el fenómeno de rarefacción de la luz para iluminar la vagina y estudiar la morfología del cuello uterino. Transcurrieron varios siglos hasta que Philipp Bozinni (1773-1809) pre- sentara en 1805, el lichtleiter (conductor de luz), instrumento que dirigía la luz al interior del cuerpo y obtenía imágenes por medio del reflejo en espejos y lentes (Figura 1.2). Lo utilizó en animales, pero no llegó a emplearlo con humanos.
- 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Figura 1.1: Espéculo vaginal romano. Figura 1.2: Lichtleiter, el conductor de luz de Bozinni La comunidad médica de Viena lo calificó de “curiosidad” y contribuyó a su fracaso debido a rivalidades profesionales. A pesar de todo, los principios de este invento constituyen la base de la cirugía laparoscópica moderna. En 1853, Antoine Jean Desormaux (1815-1870), cirujano francés, perfeccionó y utilizó por primera vez en humanos el lichtleiter de Bozzini. Lo empleó para estudiar la vejiga, el útero y el cuello uterino. Como fuente de luz hacía arder
- 3. BREVE HISTORIA DELA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 3 una lámpara de queroseno, por lo que las quemaduras fueron las complicaciones más frecuentes. En 1880, Thomas A. Edison adapta la bombilla incandescente a la punta del endoscopio, disminuyendo esta complicación. Es así como distintas personalidades han contribuido, de manera independiente, a desarrollar la técnica quirúrgica que empleamos en la actualidad. George Kelling, en 1901, emplea por primera vez el cistoscopio para explorar la cavidad abdominal de perros, acuñando el término celioscopia. Además, intro- ducía aire filtrado, a través de un algodón estéril, en la cavidad abdominal con fines terapéuticos, fundamentalmente para reducir hemorragias intraabdominales producidas por embarazos ectópicos, úlceras sangrantes, etc., por eso llamó al neumoperitoneo “taponamiento terapéutico”. También consideró que las adheren- cias podrían ser una contraindicación para esta técnica. Killing presentó sus resul- tados en la reunión de la Sociedad Alemana de Biología y Medicina de Hamburgo de 1901, sin encontrar seguidores. Posteriormente, el neumoperitoneo se empleó para mejorar la visión de este procedimiento. En 1911, Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) introduce por primera vez el cistoscopio en la cavidad torácica de humanos, denominando a este procedi- miento laparothorakoskopie. Kelling reclama haber realizado dos celioscopias en humanos antes que Jacobeus; su error fue no haberlas publicado. La introducción de objetos punzantes dentro de la cavidad abdominal, para realizar neumoperitoneo, era peligroso. Otto Gota, en 1918, inventa una aguja para realizar el neumoperitoneo, que posteriormente fue perfeccionada por Janos Veress y actualmente lleva su nombre. Janos Veress la ideó para drenar ascitis y para realizar un neumotórax terapéutico en pacientes tuberculosos, aunque no sugirió que pudiera emplearse en cirugía laparoscópica. Se trata de una aguja que esconde la parte punzante en una vaina al entrar en la cavidad abdominal. Este mismo mecanismo ha sido aplicado para los trocares. En 1929, Heinz Kalk desarrolló un sistema de lentes de 135º y describe el abordaje con dos trocares: uno para el tubo de laparoscopia, y el otro para puncio- nes o pequeñas intervenciones. Utilizó la laparoscopia como método diagnóstico para enfermedades del hígado y la vesícula biliar. En 1939 publicó su experiencia: 2.000 casos. Otras aportaciones dignas de mención fueron las del ginecólogo francés Raoul Palmer, quien en 1944 colocaba a las pacientes en posición de Trendelemburg para llenar de aire la pelvis menor e insistía en monitorizar la presión intraabdomi- nal, por seguridad de la paciente, aconsejando que no sobrepasara los 25 mmHg. También en la década de los 40, Wiliam Bowie desarrolla, en la Universidad de Harvard, el electrocauterio, un aparato que es capaz de cortar y coagular a la vez por medio del calor; se trataba del primer electrobisturí. Bowie es expulsado de Harvard por “perder el tiempo con su invento” y vende la patente por un dólar. En 1952, Fouriester mejora el endoscopio, sustituyendo la fuente de luz proce- dente de una bombilla por una varilla de cuarzo que conduce el haz de luz hasta el interior del abdomen a baja temperatura, evitando las quemaduras. Llega entonces la década de los 60, periodo en el que la cirugía laparoscópica presenta su máximo desarrollo. Es el Profesor Kurt Semm, ginecólogo de profe-
- 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA sión e ingeniero de formación, quien inventa el insuflador automático que registra la presión del gas intraabdominal y mide el flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz y 10 años después inventa el cable de fibra óptica, que empleamos en la actualidad. También idea el sistema de irrigación y aspiración para el lavado de cavidades, así como todo tipo de instrumental laparoscópico. En 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo y en 1982 realiza la primera apendicectomía laparoscópica. Finalmente, en 1988, crea el simulador de laparoscopia, para poder enseñar y practicar la laparoscopia. Stemm insiste en la necesidad de realizar hemostasia cuidadosa en cualquier pro- cedimiento laparoscópico. HM Hasson diseña, en el año 1971, un trocar dotado de una vaina en forma de tapón, que impide la pérdida de aire del neumoperitoneo. Al principio de los años 80 la mayor limitación de la cirugía laparoscópica era que sólo el cirujano podía visualizar sus acciones, quedando los ayudantes excluidos. En 1986 se introduce la primera minicámara que permitió observar y ayudar de manera más activa a los asistentes a la cirugía. Así se extendió el uso de cámaras y monitores, cada vez con mayor definición y capacidad de magnificar la imagen para hacer más segura la cirugía. La realización de la primera colecistectomía laparoscópica en humanos ha su- puesto la mayor revolución de la cirugía laparoscópica. Dos son los cirujanos pioneros en esta técnica: Eric Mühe en Alemania en 1986, y Phillipe Mouret en Francia en 1987. En los siguientes años la técnica se extendió prácticamente en todo el mundo. 2. INTRODUCCIÓN AL NOTES Como se ha podido comprobar, la inquietud del médico por conocer los órga- nos internos del cuerpo existe desde que existe la ciencia médica, pero la Historia es un continuo quehacer y la cirugía laparoscópica no se acaba aquí. Siempre hay alguien dispuesto a innovar, a salirse fuera de la trayectoria. En el momento ac- tual, con la laparoscopia estamos viviendo el comienzo de una nueva historia que es la telecirugía, la cirugia robótica y el NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). La cirugía robótica está impulsada por el robot “Da Vinci” (Figura 1.3), que combina la visión en 3 dimensiones, brazos con movilidad de rango superior, lo que le otorga gran precisión y menor riesgo de lesión de órganos vecinos. Además, posibilita que el cirujano esté en una posición más ergonómica, evita el temblor ocasionado por el agotamiento del cirujano y permite realizar cirugías a distancia. Sin embargo, presenta una serie de desventajas como: su elevado coste y mayor tiempo de intervención, por la puesta a punto del robot y la introducción de los trocares, que se espera ir reduciendo con la experiencia. En cuanto al NOTES (Figura 1.4) (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ó cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales), de- cir que engloba una serie de procedimientos endoscópicos-quirúrgicos que tiene
- 5. BREVE HISTORIA DELA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 5 Figura 1.3: Robot Da Vinci. Figura 1.4: NOTES. Colecistecto- mía transvaginal. como objetivo ser una cirugía menos agresiva que la laparoscopia, y que supone la ausencia de necesidad de realizar incisiones abdominales. Se trata de una técnica que acaba de nacer y cuyos resultados en humanos están validándose en la actua- lidad. No obstante, existen grupos que afirman que la colecistectomía transvaginal parece ser un acceso seguro y factible en la aplicación del NOTES. BIBLIOGRAFÍA 1. Monteverde E, Jeanneret V, Gimenez F, Guzman S. Reseña histórica: Orígenes de la ciru- gía laparoscópica. Rev Chil Urol 2004; 69: 19-24.
- 6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 2. Noguera JF, Cuadrado A, Dolz C, Olea JM, Morales R, Vicens C, et al. Non-randomised, comparative, prospective study of transvaginal endoscopic cholecystectomy versus trans- parietal laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp. 2009; 85: 287-91. 3. Nord HJ. Laparoscopy- a historical perspective: are gastroenterologists going to reclaim it? Gastrointest Endosc 2008; 68: 67-8. 4. Ricci P, Lema R, Solà V, Pardo J, Guiloff E. Desarrollo de la cirugía laparoscópica: Pasa- do, presente y futuro. Desde Hipócrates hasta la introducción de la robótica en laparosco- pia ginecológica. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(1): 63-75.