1. La respuesta a la neoadyuvancia puede identificar un subgrupo de tumores rectales con mejor pronóstico que podrían beneficiarse de una resección local menos extensa como el TEM en lugar del estándar TME.
2. Varios estudios muestran resultados oncológicos comparables entre TEM y TME en pacientes seleccionados con buena respuesta a la neoadyuvancia, aunque se necesitan más pruebas.
3. Se propone un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad para comparar ambos tratamientos.
Diltiazem oral en el tratamiento de la fisura de anoprometeo39
Descripcion de un estudio realizado en 21 pacientes donde habia fracasado el uso de trinitrato de glicerlio en la fisura de ano, el Diltiazen oral puede ser una opción al tratamiento de la fisura anal. Mas informacion en http://www.dr-francisco-alba-mesa.es/
Revision del manejo multimodal del cancer de recto. Radioterapia tridimensional conformada con quimioterapia concurrente neoadyuvante a cirugia laparoscopica con escision total del mesorrecto, con o sin anastomosis coloanal.
Diltiazem oral en el tratamiento de la fisura de anoprometeo39
Descripcion de un estudio realizado en 21 pacientes donde habia fracasado el uso de trinitrato de glicerlio en la fisura de ano, el Diltiazen oral puede ser una opción al tratamiento de la fisura anal. Mas informacion en http://www.dr-francisco-alba-mesa.es/
Revision del manejo multimodal del cancer de recto. Radioterapia tridimensional conformada con quimioterapia concurrente neoadyuvante a cirugia laparoscopica con escision total del mesorrecto, con o sin anastomosis coloanal.
Estudio COMPARE: Stents de segunda generación liberadores de everolimus y pac...Ernest Spitzer
Presentación de un resúmen personal del estudio COMPARE, publicado en Lancet, en Enero de 2010 que analiza los stents de segunda generación liberadores de everolimus y paclitaxel en la vida real.
Pòster presentat per la resident psicòloga clínica Blanca Solà al XXIII Congreso Nacional i IV Internacional de la Sociedad Española de Psicología Clínica - ANPIR, celebrat del 23 al 25 de maig a Cadis sota el títol "Calidad, derechos y comunidad: surcando los mares de la especialidad".
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
La sociedad del cansancio Segunda edicion ampliada (Pensamiento Herder) (Byun...JosueReyes221724
La sociedad del casancio, narra desde la perspectiva de un Sociologo moderno, las dificultades que enfrentramos en las urbes modernas y como estas nos deshumanizan.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
REALIZAR EL ACOMPAÑAMIENTO TECNICO A LA MODERNIZACIÓN DEL SISCOSSR, ENTREGA DEL SISTEMA AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL PARA SU ADOPCIÓN NACIONAL Y ADMINISTRACIÓN DEL APLICATIVO, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERRITORIO 3042 SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
4. García Aguilar et al. Local Excision of Rectal Cancer without Adyuvant
García Aguilar et al. Local Excision of Rectal Cancer without Adyuvant
Therapy: A word of caution. Ann Surg 2000; 231(3): 345-351.
Therapy: A word of caution. Ann Surg 2000; 231(3): 345-351.
5. Morbilidad TME (33%)
Mortalidad 1-6%
Fugas 5-15%
Disfunción sexual y urinaria 30-40%
Alteraciones defecatorias 10-32%
Estomas
2. Posibilidad de remisión completa del tumor (pCR)
tras QRT neoadyuvante (10-20%)
6. Respuesta a la
Respuesta a la
Neoadyuvancia
Neoadyuvancia
7. 1. Confirmación
1. Estomas histológica pCR (T)
2. Morbimortalidad 2. Conversión inmediata
3. Calidad de vida a TME (1 mes)
3. Se evita seguimiento
“intensivo”
8.
9.
10. Diferencias en la Radiosensibilidad
Diferencias en la Radiosensibilidad Rodel et al. Cancer Res 2005;65: 4881-7
de los tumores
de los tumores
11.
12. Metanálisis, 16ser indicativa de un perfil biológico
LaMetanálisis, 16ser indicativa de un perfil biológico
pCR puede trabajos
La pCR puede trabajos
tumoral favorable, con menor propensión a
tumoral favorable, con menor propensión a
3336 pacientes; 1263 pCR
3336 pacientes; 1263 pCR
recurrencia local y a distancia y con una con una
recurrencia local y a distancia y con una con una
mayor supervivencia
mayor supervivencia
SUPERVIVENCIA
13. Metanálisis (7 estudios)+ serie propia
Metanálisis (7 estudios)+ serie propia
237 pacientes cT2-3
237 pacientes cT2-3
LE tras QRT
LE tras QRT
“La respuesta a QRT (ypT0 ,
ypT1) fue el principal factor
pronóstico”
14.
15. Kundel et al. Dis Colon Rectum 2010;53(12): 1624-31.
Kundel et al. Dis Colon Rectum 2010;53(12): 1624-31.
16. Relación ypT/ypN+ (%)
Read Pucciarelli Bujko Kim Coco Mignarelli Kundel
(2004) (2005) (2005) (2006) (2007) (2010) (2010)
ypT0 2 2 5 2,2 1,8 3,2 3
ypT1 4 15 8 7,7 6,3 11,1 6
ypT2 21 17 26 16,9 24,1 29,2 9
ypT3 47 38 55 49,3 37,3 30
Pre Tº cT3-T4 o cTx N 1-2
“Es presumible que en tumores seleccionados susceptibles de
resección local (cT2-3s, N0, < 3-4 cmǾ, < 30-40% circunferencia,
bien o moderadamente diferenciados) estas cifras sean menores”
17. MD ANDERSON
MD ANDERSON
406 pacientes (cII y cIII): ypT0-2
406 pacientes (cII y cIII): ypT0-2
ypT0: 9,1% ypN+
ypT0: 9,1% ypN+
18. 1. Diferencias en la Radiosensibilidad de los tumores rectales
1. Diferencias en la Radiosensibilidad de los tumores rectales
2. La respuesta a la la neoadyuvancia implica mejores resultados
2. La respuesta a la la neoadyuvancia implica mejores resultados
oncológicos a largo plazo
oncológicos a largo plazo
3. Los tumores con respuesta “mural” a la neoadyuvancia (ypT0 e
3. Los tumores con respuesta “mural” a la neoadyuvancia (ypT0 e
ypT1) se asocian con tasas relativamente bajas de ganglios
ypT1) se asocian con tasas relativamente bajas de ganglios
mesorrectales afectos
mesorrectales afectos
4. ypT2-3 o Márgenes quirúrgicos + son indicación de TME de rescate
4. ypT2-3 o Márgenes quirúrgicos + son indicación de TME de rescate
La respuesta a neoadyuvancia QRT, especialmente la
pCR, puede identificar un subgrupo de tumores
biológicamente menos agresivos que PODRÍAN HABER
EVITADO una cirugía radical para obtener el control
local de la enfermedad
19. Influye en ypCR
5 FU en infusión
RT > 45 Gy
Uso de droga adicional
al 5-FU
TEM
TEM
T2N0
T2N0 cCR pCR
cCR pCR
T3s? N0
T3s? N0
Influye en ypCR
Influye en ypCR
Tiempo entre
< 5 cm del MA (-)
Neoadyuvancia y
> 60% (-) Cirugía (8 semanas)
Afectación MC (-)
Das et al, (2007)
20. Tras el TEM: TME rescate
ypT2-T3
Márgenes resección positivos
TEM
TEM
T2N0
T2N0 cCR pCR
cCR pCR
T3s? N0
T3s? N0
Tras el TEM
¿Adyuvancia en ypT0 o ypT1?
Recurrencias a más largo plazo
21. TEM
TEM
T2N0
T2N0 cCR pCR
cCR pCR
T3s? N0
T3s? N0
Valoración de la cCR
NUNCA decidir por Bx.
¿Tacto rectal, CEA pre y post QRT?
Ecoendo; RMN: ¿fibrosis vs. tumor residual?
¿PET?
22.
23.
24. Autor Año Pre Ttº n n Seguimiento RL % RD %
ypT0 (%) (meses) Tota ypT0 Total ypT0
l
Schell et al 2002 cT3 11 8 (72) 48 0 0 9 0
Ruo et al 2002 cT2-3 10 3 (30) 29 10 0 20 0
Hershmann et al 2003 cT1-2 33 7 (21) 33 12 0 3 0
Stipa et al 2004 cT1-3 26 7 (27) 37 - 0 - 0
Caricato et al 2006 cT2-4, N0-1 8 3 (37,5) 47 13 0 - -
Borschitz et al 2007 cT2-3, N0-1 5 1 (20) 24 7 0 7 4
Lezoche et al 2008 cT2, N0 35 11(31) 84 5,7 0 2,8 0
Nair et al 2008 cT2-3, N0-1 44 25 (57) 64 9 4 11 4
Huh et al 2008 cT2-3, N0-1 9 4 (44) 91 11 0 11 25
Kundel et al 2010 cT2-4, N0-1 29 14 (58) 48 - 0 - 0
Callender et al 2010 cT3, N0-1 47 23 (49) 66 10,6 0 21,3 5,8
Yeo et al 2010 cT3, N0-1 11 8(72) 59 9 12,5 9 0
Belluco et al 2011 cT3, N0-1 29 17 (58) 55 12 5,8 14 11
Issa N et al 2012 cT2-3N0-1 23 23 (ypT0) 87 - 0 - 0
Lezoche et al 2012 cT2-N0 50 14 (28) 100 8 0 4 0
25. Respuesta a QRT como factor pronóstico
Respuesta a QRT como factor pronóstico
Diferencias en Supervivencia: pCR vs. NO pCR
Diferencias en Supervivencia: pCR vs. NO pCR
Resultados oncológicos: En pCR, NO DIFERENCIAS
Resultados oncológicos: En pCR, NO DIFERENCIAS
TME vs. QRT+LE
TME vs. QRT+LE
En pacientes seleccionados, con buena respuesta a la
neoadyuvancia, la LE de espesor completo PARECE
ofrecer resultados comparables al TME
27. Predicción radiosensibilidad
Índice apoptosis (APAF-I)? Valoración cCR
P53, EGFR+VEGF, P21, Bax/bcl-2…? 18FDG PET?
Perfil genético? MRI contraste?; DWI?
TEM
TEM
T2N0
T2N0 cCR pCR
Conseguir más pCR cCR pCR
T3s? N0
T3s? N0
Adyuvancia más “agresiva”?
E.E. más exacto
Más dosis de RT?; RT más eficaz?
EUS 23 MHz?
QT neoadyuvante adicional?
DW-MRI?
Radiosensibilizadores más
PET?
potentes?
28. 1. Excepto ante una alta co-morbilidad o por decisión del paciente, la
1. Excepto ante una alta co-morbilidad o por decisión del paciente, la
opción QUIRÚRGICA actual para los cT≥2 N0 es el TME
opción QUIRÚRGICA actual para los cT≥2 N0 es el TME
2. Sin embargo, la respuesta a neoadyuvancia puede identificar un
2. Sin embargo, la respuesta a neoadyuvancia puede identificar un
subgrupo de tumores biológicamente menos agresivos que PODRÍAN
subgrupo de tumores biológicamente menos agresivos que PODRÍAN
BENEFICIARSE de una actitud quirúrgica menos radical (TEM).
BENEFICIARSE de una actitud quirúrgica menos radical (TEM).
3. Hay estudios que avalan este esquema terapéutico, aunque aún no
3. Hay estudios que avalan este esquema terapéutico, aunque aún no
hay evidencia científica suficiente de que la QRT+TEM alcance los
hay evidencia científica suficiente de que la QRT+TEM alcance los
objetivos oncológicos que aporta el Ttº “clásico” (TME)
objetivos oncológicos que aporta el Ttº “clásico” (TME)
4. No obstante, y en el ámbito de un equipo multidisciplinar, podría
4. No obstante, y en el ámbito de un equipo multidisciplinar, podría
ser aconsejable “consensuar” la decisión con algunos pacientes.
ser aconsejable “consensuar” la decisión con algunos pacientes.
5. Avances en el EE, radiosensibilidad tumoral, esquemas de QRT y
predicción de pCR tendrán impacto en los resultados.
6. Se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados
6. Se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados
29.
30. ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO CONTROLADO Y
ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO CONTROLADO Y
ALEATORIZADO DE NO INFERIORIDAD DEL
ALEATORIZADO DE NO INFERIORIDAD DEL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO T22- T3S
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO T - T3S
(SUPERFICIAL) N00, M00 MEDIANTE
(SUPERFICIAL) N , M MEDIANTE
QUIMIORRADIOTERAPIA PREOPERATORIA Y
QUIMIORRADIOTERAPIA PREOPERATORIA Y
MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL (TEM)
MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL (TEM)
VERSUS ESCISIÓN TOTAL DEL MESORECTO (ETM)
VERSUS ESCISIÓN TOTAL DEL MESORECTO (ETM)
CÓDIGO DE PROTOCOLO: TAU-TEM-2009-01
CÓDIGO DE PROTOCOLO: TAU-TEM-2009-01
Notas del editor
BACH et al (2009): 424 pacientes y deducen que si se seleccionan pacientes (< 3 cm diámetro + bien o moderadamente diferenciados + NO invasión linfovascular) se obtiene supervivencias del 93% a los 3 años. un análisis de 487 pacientes tratados por TEM en 21 centros y recogidos en la Base de Datos nacional del Reino Unido (Bach et al 2009 BJS) concluye que la resección radical inmediata para pT1 o pT2 “parece” ser segura desde el punto de vista oncológico (en el modelo predictivo la resección de rescate inmediata reduce el riesgo de recurrencia 15 meses y no se informaron de recurrencias en los pacientes rescatados). ESTO SUGIERE QUE COMO NO DISPONEMOS DE UN ESTUDIO PREOPERATORIO ABSOLUTAMENTE EXACTO, LA TEM COMO BIOPSIA EXCISIONAL Y POSTERIOR RESCATE SI FUESE NECESARIO, PARECE UNA OPCIÓN ACEPTABLE. You et al (2007); estudio nacional de USA (National Cancer Database): 35000 pacientes (765 TAE frente a 1400 TME: más recurrencia SIGNIFICATIVA para T1 (12,5 vs 6,9%) y para T2; la supervivencia a 5 años, no alcanza significación estadística para los T1 y sí para los T2.
No se trata de sustituir el TME…
No se trata de sustituir el TME…
PAPEL DEL TEM TRAS NEOADYUVANCIA COMO CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA: En el estudio nacional polaco, aun no publicado, en 5 de las 13 cCR hubo tumor, mientras que no hubo cáncer en 10/30 tumores que fueron considerados como NO cCR.
No se trata de sustituir el TME…
ESPECIALMENTE EL PUNTO 5 YA QUE NO SE RESECA
Partiendo de la DIFERENTE RADIOSENSIBILIDAD de los tumores rectales, el punto clave sería si está respuesta está relacionada o no con la mayor agresividad del tumor, con su comportamiento biológico, es decir, con su propensión a ocasionar recurrencias locales o a distancia que tengan impacto en la supervivencia.
Análisis de los datos de 14 publicaciones (que corresponden a 14 grupos de prestigio), actualizando sus datos para la publicación; 3105 pacientes, 484 pCR (16% rango 8-24%); de las pCR 5% eran N+. CAMPOS LOBATO (2011): estudio de la Cleveland Clinic Ohio, de 238 pacientes, 25% pCR, 0% recurrencias en estos pacientes; supervivencia global con amplias diferencias entre los que respondieron y los que no. En este estudio también existe una disminución de las tasas de recurrencia A DISTANCIA, sugiriendo que un control de la enfermedad local puede ser considerado como un marcador de efectividad para la enfermedad sistémica. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad local, la recurrencia a distancia no fue “erradicada” en los pacientes con pCR lo que no sorprende, ya que el papel del 5-Fu es de radiosensibilizante, más que un agente qt; además, es probable que las células metastásicas tengan una biología molecular y genética diferente a las células del tumor primario y por tanto, las células del tumor primario respondan completamente a la RT pero las células metastásicas permanezcan viables y causen recidiva. CARPICI (2008): Múlticéntrico de 61 centros italianos que analiza SOLO ypT0N0 en 566 pacientes. 12 regímenes de neoadyuvancia diferentes. Solo la edad y el estadío clínico inicial, tuvieron impacto en la supervivencia y no tuvo impacto el tipo de neoadyuvancia recibida. Los autores afirman que en ypCR el uso de QT adyuvante postoperatorio debe ser debatido, está poco clara su utilidad; sin embargo, enfermos mayores de 60 años, con un estadío clínico III y aquellos con una dosis menor de RT (< de 45Gy) tuvieron PEOR pronóstico, incluso consiguiendo la ypCR
QRT casi erradica la RL; no así con la RD, quizá por que la QT solo radiosensibiliza, con poca actividad quimioterapeutica eficaz: ¿cómo mejorar esto?; identificando pacientes con pCR y mas posibilidad de Mtx. o añadir QT nuevos, antes de la QRT no radiosensibilizantes…
BORCHITZ; SERIES MUY HETEROGÉNAS: inclusión de enfermos, TAE y TEM, regímenes terapeúticos, localización tumoral, TEM o TAE, tiempo de espera tras QRT…
Este dato no lo conocemos tras la neoadyuvancia+TEM; y es una información vital, ya que se cree que los ganglios afectos van a ser la primera causa de recurrencia local, van a tener implicación en el desarrollo de enfermedad sistémica y van a determinar, en ultima instancia, la necesidad de tratamiento neo adyuvante. Lo que sí vamos a conocer es el ypT, por lo que es de suma importancia establecer qué ocurre con los ganglios cuando obtenemos un ypT0, es decir, qué % de estos pacientes van a ser además ypN0
Destacar el estudio de Hughes (2006), con colaboración del St Marks: concluyen que el ypT0 no predice una menor tasa de ypN0 en pacientes clinicamente T3 y T4 PERO: SI HUBO, DE FORMA SIGNIFICACTIVA, UNA MENOR TASA DE RECURRENCIAS EN LOS ypCR, por lo que esto, en el futuro, puede implicar el uso de tratamiento local
Evitar en ypT0 e ypT1 y TME rescate en el resto Pero esto son cifras para tumores avanzados, susceptibles de neoadyuvancia QRT y TM posterior. Es presumible que tumores seleccionados arrojen cifras menores de afectación ganglionar tras QRT. Otros aspecto controvertido es el valor de los depósitos mesorrectales tras RT ya que en estos pacientes, células tumorales no viables, pueden parecer morfológicamente intactas
Pacientes todos estadíos cII (144) y cIII (173) CASI EL 10% DE GANGLIOS POSITIVOS EN ypT0, PERO SI SE ASOCIA TME, NO AFECTA A LA SUPERVIVENCIA.
En el estudio de Das (2007) QUE ES LA SERIE MÁS LARGA, CON 562 PACIENTES, fueron factores NEGATIVOS predictivos pCR: < 5 m margen anal, > 60% circunferencia y el margen circunferencial afecto (que fue el único factor con significación estadística) Otro factor asociado a la respuesta es el tiempo entre QRT y cirugía: No hay una evidencia fuerte sobre ello, pero parece que periodos más largos determinan unas tasas de respuesta mayor (varios estudios retrospectivos: Tulchinsky 2008 o Cleveland Ohio 2009 en que el tiempo de espera fue el factor más importante a la hora de determinar la respuesta completa, que parece que la ypCR se estabiliza a las 12 semanas y la ypCR se correlaciona con la RL y la supervivencia ). ESTUDIO JULIO GARCIA AGUILAR EN MARCHA PARA DETERMINAR ESTA CUESTION (ANN SURG 2011)
¿Requiere adyuvancia la pCR?: no hay evidencia suficiente para saberlo; parece que los tumores que responden bien a la QRT neo adyuvante responderán a la adyuvancia pero en el el estudio de MAAS y en otros (CARPICI) no se demuestra que la adyuvancia tenga beneficios en la pCR. Por tanto… se debe de decidir un tratamiento individualizado para cada paciente y de acuerdo con él mismo (paciente). YEO (2010) RECOMIENDAN ADYUVANCIA POST EN ypT0 O ypT1 QUE ERAN cT3
Las enormes carencias en la determinación adecuada de la cCR hacen más aconsejable el tem sistemático para conocer ypT al menos DATOS DE CORRELACIÓN cCR y pCR: FOTO DE RESPUESTA COMPLETA Kundel (2010): 11/28 NO eran 39% (falsos +)
49% de Scatter Scatter es o células malignas fuera del margen de la úlcera (hasta 4 cm, media 1,3 cm) o células malignas sin úlcera. No hubo relación con T o N, ni grado de diferenciación, ni invasión perineural, SOLO con invasión linfo-vascular. NO SE EVIDENCIÓ UN PATRÓN DE DISPERSIÓN ESPECÍFICO. Los pacientes tuvieron un seguimiento corto, por lo que no se s
Schell seleccionó los respondedores tras QRT, todos eran cCR; Ninguna Mtx en los ypT0 Ruo: RT con y sin QT. Hersmann incluye los T1 mayores de 3 cm; son 33 neoadyuvancias (23 SOLO RT y 10 QRT) + LE (TEM 27 pac o TAE 6 pacientes); MTX. 1/33 y ninguno de los ypT0 Kundel: MTX 0 en ypT0 pero no se sabe en el resto Huh: 1 Mtx. en ypT0 (25%) y una (esa) en toda la serie (11%) Caricato (5 TEM y 3 TAE) Stipa: incluye T1 (por tamaño, < 3cm); 0% LR y 0% MTX para los ypT0
MEJORAS EN ESTUDIO EXTENSIÓN: Diffusion Weighted MRI: sensible a las características biofísicas de los tejidos PET : Mtx. No detectadas por EE normal (8% en un estudio del Gregorio Marañón) y muy poco en el N, no es aplicable a: CRM, T, invasión vascular o afectación del peritoneo. PREDICCIÓN RADIOSENSIBILIDAD: APAF-i: Apoptosis protaeasa activating factor EGFR (receptor del factor epidérmico de crecimiento), VEGF (factor vascular de crecimiento endotelial) se mostraron útiles para predecir la respuesta; además un EGFR- y VEGF + era predictivo de alta radioresistencia. NUEVAS NEOADYUVANCIAS Con respecto a las nuevas neoadyuvancias más agresivas el problema es el riesgo de sobretratamiento y sus consecuencias. Estudio de Julio García Aguilar, Ann Surg 2011, estudio fase II, QRT + TME vs. QRT+ QT (Folfox)+TME incremento modesto de la pCR (18% vs.25%) sin incremento de las complicaciones. VALORACIÓN cCR: 18FDG-PET: 18Fluor desoxiglucose-PET Contraste de RMN: USPIO (superparamagnetic iron dioxide): en un estudio del dis colon de 2010, grupos holandeses obtienen un VP negativo para N del 83-95% (cuando un radiólogo dice que N negativo esto es verdad 8-9 de cada 10 veces) y si dicen que el T está limitado a la pared rectal, esto es así 7-9 veces de cada 10, según la experiencia del radiólogo. MRI-DWI: Difusion Weight Imaging (distribución de la moléculas de agua en los tejidos) parece ser útil para valorar lo que es una respuesta pobre a la QRT MAS pCR Más fármacos, nuevos fármacos? Nuevos métodos de RT? Adyuvante adiccional durante el periodo de espera a cirugía? O de inducción previa a la QRT?
ACOSOG (dentro de los 8 cm de MA, T2N0, diametro tumoral menor o igual de 4 cm menos del 40% de la circunferencia. Debido a toxicidad elevada, debe disminuirse la dosis de Capecitabina (de 850 a 726 mg/m2) y la dosis de RT (de 54 Gy a 50,4 gy) Cirugía: 4-8 semanas tras QRT. Discusión: Aunque se conocen datos sobre el valor importante de la pCRn en tumores avanzados, su significado en tumores más precoces es todavía poco conocido. En acosog se obtiene un 44% pCR y un 64% de downstaging. Esta tasa es mayor que la obtenida por Lezoche (30%), lo que puede atribuirse a diferentes regímenes de QRT (lezoche solo 5-FU); además, en los estudios SOLO LE, no se obtiene el valor del N, por lo que esto puede sobreestimar la pCR. La alta toxicidad que se encontró con la QRT obligó a cambiar el tratamiento, a pesar de que en otros estudios la morbilida de este régimen fue menos (Rodel et al, 2003). Los estudios STAR 01 Y ACCORD que estudian tumores avanzados, observan que los pacientes que recibieron oxiplatin (en ACOSOG se disminuyó la capecitabina) tenian MÁS efectos adversos SIN mejoras en la supervivencia. En ACOSOG la disminucion de la dosis de capecitabina redujo los AE PERO TAMBIEN LA pCR (48% vs. 36%) aunque esto puede ser confuso por el poco número de pacientes del grupo de dosis reducida: QUIZÁ SI SE REDUCE LA DOSIS DE OXIPLATIMO SE OBTENGA MENOS TOXICIDAD Y MEJORES RESULTADOS ONCOLÓGICOS. También parece que la QRT se traduce en una reducción de los márgenes qcos afectos (solo 1/77). Las complicaciones tras LE fueron bastante comunes: dolor anal (no se irradió el canal anal) fue la más frecuente y su origen no está claro. Fue menor en el grupo de dosis reducida (10% vs. 4%). Quizá la morbilidad sea uno de los factores limitantes para un tratamiento neoadyuvante agresivo. Se abunda también en la poca fiabilidad para la evaluación de la respuesta CLÍNICA completa (Hiotis (2002), p.e, de solo el 25% de pacientes evaluados como cCR tenian luego pCR). En acosog los resultados son mejores puede que por ser este un estudio prospectivo y el de Hiotis retrospectivo).