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Guía de cardiología: factores de riesgo y enfermedades del corazón

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Jose Miguel Castellón
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Clases Cardiologia IMQ2 (2014), Universidad Mayor.

Salud y medicina
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INTERGRADO MEDICO QUIRURGICO II Cardiología José Miguel Castellón V IVº Medicina Universidad Mayor !
Índice! ! ! i. Factores!de!riesgo!cardiovasculares! ! ! !3! ii. Hipertensión!arterial!primaria! ! ! ! !8! iii. Hipertensión!arterial!secundaria!!!! ! ! 18! iv. Crisis!hipertensiva!! ! ! ! ! ! 25! v. Endocarditis!bacteriana!! ! ! ! ! 28! vi. Métodos!diagnósticos!en!cardiología!! ! ! 36! vii. Insuficiencia!cardiaca!! ! ! ! ! 47! viii. Valvulopatias!! ! ! ! ! ! 59! ix. Cardiopatía!coronaria! ! ! ! ! 72! x. Arritmias!supraventriculares! ! ! ! 82! xi. Fibrilación!auricular!! ! ! ! ! 87! xii. Arritmias!ventriculares!! ! ! ! ! 92! xiii. Bradiarritmias!y!bloqueos!AV!e!IV!!! ! ! 96! xiv. Marcapasos!! ! ! ! ! ! ! 100! xv. Sincope!y!muerte!súbita!! ! ! ! ! 109! xvi. Miocardiopatias!! ! ! ! ! ! 119! xvii. Enfermedades!del!pericardio!! ! ! ! 124! xviii. Enfermedades!de!la!aorta!! ! ! ! ! 130!! xix. Seminario!! ! ! ! ! ! ! 138! ! ! ! ! ! ! !
Factores)de)riesgo)cardiovascular) ! ¿Por! qué! ! es! tan! importante! prevenir! las! enfermedades! cardiovasculares?! • 1ra!causa!de!muerte!en!chile! • Responsable!del!28.1%!de!todos!los!fallecimiento!al!año!en!chile! • Las! Enfermedades! CV! son:! isquemia,! accidente! vasculares,! muerte!súbita! ! Mortalidad!por!enfermedades!isquémicas!del!corazón:! • Del! año! 95! al! 2006! en! chile! la! tasa! de! mortalidad! fue! disminuyendo,!con!un!quiebre!el!2005!con!el!AUGE! ! Factores! des! riesgos! CV:! son! las! ! condiciones! individuales! que! pueden! aumentar! el! riesgo! de! desarrollar!una!enfermedad!CV!ateroesclerótica!! ! Los!factores!de!riesgo!son:! • Modificables! • No!modificables! ! No!modificables:! • Edad:!a!mayor!edad,!más!riesgo!CV! • Sexo:.! Mortalidad! más! en! hombres! en! toda!edad!(primera!causa!en!chile).!! • Historia) Familiar! (cardiovascular):! Familiar! directo! (padre,! madre,! hijos! o! hermanos)!!!significativo!cuando!es!un! hombre! <55! años,! mujer! <! 65! (por! hormonas!que!protegen)! ! Modificables:! • Tabaco:!aumento!(mas!del!doble)!de!riesgo!CV.!Tiene!múltiples!sustancias!(4700!toxicos)! que!produce!daño!al!órgano!(Cerebro,!corazón,!ojo,!pulmón,!EVP).!! o Aumenta!la!frecuencia!cardiaca!(simpaticomimético)! o Aumenta!la!Presión!arterial.!! o Con!1!cigarro!ya!hay!riesgo.!! o Prevención!primaria!!!prevenir!la!enfermedad.!! o Prevención!secundaria!!!prevenir!la!recurrencia!teniendo!la!enfermedad!! • DM:!2_4!veces!mas!de!riesgo!de!enfermedad!CV,!cambios!en!estilo!de!vida!tienen!mayor! impacto!que!los!fármacos:!disminuye!incidencia!en!58%!comparado!con!metformina!31%.!! o Screening!de!DM:!paciente!de!cualquier!edad!con!sobrepeso/obeso!con!1!factor! de! riesgo! como:! sedentarismo,! historia! familiar! de!enf.! CV,! historia! personal! de! enf.! CV! o! HTA,! HDL! <35! mg/dl! (dislipidemia! mas! frecuente! en! chile)! o! TG! >250! mg/dl,!prueba!de!tolerancia!a!la!glucosa!alterada,!hemoglobina!glicosilada!>5,7%,! mujer!con!síndrome!ovario!poliquistico!o!con!hijos!macrosomicos!(hijo!que!nazca! de!>4!kg).!! !
• HTA:!! o principal!factor!de!riesgo!para!ACV!y!enfermedad!coronaria.!! o 47/100.000!que!tienen!ACV!son!HTA.! o 54%! de! las! ACV! y! 47%! de! los!IAM.!! o Prevalencia! de! HTA! en! chile:! 33.7%.! De! estos,! el! 59%!conocía!que!tenia!HTA,! el! 36%! estaban! en! tratamiento,! y! solo! el! 11%! tenia! la! HTA! controlada.!! HTA! aumenta! la! presión! dentro! del! vaso,! produciendo! hipertrofia! de! la! capa! muscular,! disminuyendo! el! lumen! del! vaso!sanguíneo.!! ! • Dislipidemia:!El!colesterol!malo!es!el!LDL,!y!TG.!HDL!es!el!bueno.!Un!HDL!alto,!LDL!y!TG! bajo!es!lo!optimo,!si!es!inverso,!va!a!infarto.!Al!aumentar!el!LDL!circulante,!se!deposita!en! las!arterias!(desde!los!10!años!de!vida).!Al!pasar!los!años,!la!arteria!se!va!estrechando,! produciendo!el!infarto.!! o Factor!de!riesgo:!! " HDL!<40!mg/dl! " LDL!>150mg/dl! " TG!>150!mg/dl! " !Que!haga!ejercicio,!porque!sube!el!HDL.!! ! ! !
! ! • Obesidad:!30%!de!los!niños!tienen!sobrepeso.!Si!no!se!modifica,!termina!en!obesidad.!! o Dieta!saludable:! " Menor!prevalencia!síndrome!metabólico! " Disminuye!insulinoresistencia! " Disminuye!dislipidemia!–!disminuye!ateromatosis!carotidea! " Disminuye!circunferencia!abdominal! " Disminuye!nivel!de!insulina!y!PCR!(marcador!de!inflamación)! " Dieta! mediterránea! !! dieta! para! bajar! de! peso! y! para! la! HTA.! Tiene! impacto!en!las!enfermedades!CV.! " Baja!ingesta!de!sal!!!disminuye!HTA!! ! • Sedentarismo:!! o Realizando!ejercicio:! " Disminuye!riesgo!de!DM! " Baja!de!peso! " Disminuye!riesgo!HTA! " Disminuye!dislipidemia! " Disminuye!depresión! " Mejora!salud!musculoesqueletico! " Mejora!calidad!de!vida.!! o Estudios! muestran! que! la! cantidad! de! ejercicio! se! relaciona! con! el! nivel! educacional.!A!mayor!nivel!educación,!mayor!prevalencia!de!personas!que!hacen! ejercicio.! 46%! de! los! universitarios! hacen! ejercicio.! Solo! el! 21%! con! educación! primaria!hace!ejercicio.!! ! • Factores! psicosociales! !! no! alcanzan! a! entrar,! pero! son! importantes.! ! Stress! aumenta! frecuencia!cardiaca,!etc.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Clasificación!del!riesgo!cardiovascular! Hay!muchas!tablas.!! Las!mas!usada!son!las!tablas!de!riesgo!cardiovascular!de!!de!Framingham!(adaptada!por!Wilson).! También!esta!la!que!relaciona!edad,!sexo,!DM,!tabaco.!También!esta!la!ATP!III.!! ! ! !
! ! Que!se!recomienda!al!paciente?! • Absolutamente!dejar!de!fumar!!!0!cigarros! • Controlar!la!presión!arterial!!!optima!es!hasta!140/90!mmHg.!En!DM!130/80!mmHg.!(hay! estudios!nuevos!JNC!8!que!dice!otras!cosas)! • Hacer!30!minutos!de!deporte!al!día,!5!veces!a!la!semana!mínimo.! • Comer!sano.! • Vida!sana!en!cuanto!al!deporte,!de!acuerdo!a!su!capacidad.!!
Hipertensión*arterial* ! Introducción! • Presente!en!25%!de!la!población!(alta!prevalencia)! o Relacionado!al!envejecimiento!de!la!población! o Aumento!de!obesidad! • La!mayoría!de!los!pacientes!(90%)!no!tienen!causa!identificable!!!primaria!o!esencial.!! • 5D10%!tiene!causas!secundaria.! ! • HTA!se!relación!con!el!:! o 54%!de!ECV! o 47%!IAM! o enfermedad!arterial!periférica! o ICC! o Muerte!CV! ! Hay!relación!de!la!mortalidad!de!la!enfermedad!isquémica!!y!la!HTA! Control!agresivo!de!la!PA!!!baja!la!morbimortalidad! ! En!Chile:! • 26,9%!de!la!población!es!HTA.! • Los!hombres!son!mas!que!las!mujeres,!pero!no!tan!significativa! • A!mayor!edad,!hay!mas!HTA! • Predominante!en!>65!años! • Entre!los!46D64!años!,!1!de!cada!2!adultos!es!HTA! • A!menos!nivel!educacional,!mas!HTA! ! Conocimiento:! • 65%!sabe!que!es!HTA! • 37%!recibe!tratamiento!de!HTA! • buena!adherencia:!16,4%! ! ¿Porque! es! tan! relevante?! porque! la! primera! causa! de! muerte! es! el! IAM! y! luego!el!ACV! ! Prevalencia!aumenta!con!la!edad! • PAS:!aumenta!progresiva! • PAD!aumenta!hasta!los!50!años!y!luego!declina.! • En!menores!de!50,!hay!que!disminuir!el!PAD.!Sobre!50!años!es!HTA! sistólica! ! ! ! ! ! ! !
Fisiopatología:! PA:!gasto!cardiaco!por!resistencia!vascular!periférica! Lo!que!suba!alguno!de!estos!dos,!aumenta!la!PA.! ! Corazón:!el!SNS!aumenta!la!FC!y!aumenta!el!GC.!El!SNS!en!el!sistema!venoso!aumenta!la!presión.! Riñón:! el! SNS! estimula! el! aparato! yuxtaglomerular,! liberando! renina! !! angiotensina! 2! (vasoconstrictor!arterial)!y!aldosterona!(retenga!sodio,!aumenta!gasto!cardiaco)! La!vasoconstricción!arterial!aumenta!la!resistencia!periférica!aumentando!la!HTA.! ! Clasificación:! • Normal:!<120,!<80! • Prehipertension:!120D139!–!80/89!(no!es!un!dg!por!si!mismo,!es!un!factor!de!riesgo)! • Hipertensión:! o Tipo!1:!140D159!o!90D99! o Tipo!2:!>160!o!>100!! ! Diagnostico!medición!de!PA!Evitar!consumo!e!tabaco!o!cafeína! • Evitar!actividad!fisca!por!lo!menos!30!min! • Estar!sentado!5!min! • Evacuar!vejiga!en!caso!necesario.! • Una!sola!medición!de!PA!no!hace!el!dg!excepto!cuando!esta!es!mayor!o!igual!a!180/110!
Cuantas!mediciones!hacer?! • No!hay!numero!aceptado! • Guías:!mas!de!2!tomas!en!mas!de!2!visitas! • Perfil!PA:!mas!de!2!mediciones!adicionales!de!PA!en!cada!brazo!separados!de!al!menos!30! seg!en!días!distintos!en!un!lapso!menor!a!15!días.! ! MAPA!(Holter!de!presión!arterial)! Técnica!no!invasiva!de!evaluación!de!PA!que!permite!su!estudio!en!un!periodo!prologado! por!24!horas! Ventajas:! • Mejor!correlación!con!daño!de!órgano!blanco! • Estrecha!relación!con!eventos!CV! • Ayuda!a!identificar!la!HTA!de!delantal!blanco!(15%!no!son!hipertensos)! • Ideal!en!HT!episódica!! Desventajas:!costo,!menor!disponibildiad! Otras!utilidades:! • Resistencia!a!tto?! • Síntomas!de!hipotensión!arterial!en!pacientes!en!tto! ! Confirmación!del!diagnostico! • En!paciente!no!hipertenso!!!medir!PA!cada!2!años! • En!pre!hipertensión!!!control!1!vez!al!año! • Entre!140D159/90D99!!!confirmar!HTA!en!2!meses! • Sobre!160!y!100!!!confirmar!en!1!mes! • En!mayor!a!180/110!!!evaluación!inmediata! ! Presentación!clínica:! • Mayoría!es!asintomáticos! • Manifestaciones!de!daño!de!órgano!blanco! • Crisis!hipertensiva! ! Manifestación!de!daño!de!órgano!blanco!2rio!HTA:! Corazón:! • HVI! o Choque!de!la!punta!desplazado!o!galope!de!4rc! o ECG!o!ECOcardio! • Disfunción!de!VI! o Signos!y!síntomas!de!ICC! o Disfunción!sistólica!o!diastólica!en!eco! • Cardiopatía!coronaria! o Angina! o Antecedente!de!IAM!o!revascularización!miocárdica! Cerebro! • Enfermedad!cerobrovascular! o ACV! o Soplos!carotideo! !
Ojos! • Enfermedad!retinovascular! o Adelgazamiento!arteriolar! o Hemorragia! Vasculatura! • Claudicación! • Pulsos!disminuidos!o!ausentes! • Soplo!renal!o!femoral! ! Riñones:! • Nefroesclerosis!hipertensiva! o Microalbuminuria! o Elevación!de!creatinina!plasmatica! ! • Sospecha!HTA!!Confirmación!diagnostico!!Clasificar!!!establecer!riesgo!CV! • Etapa!1!140D159/90D99mmHg! • Etapa!2!160D170/100D109mmHg! • Etapa!3!>180/110mmHg! ! Siempre!sospechar!HTA!secundaria:! • Inicio!súbito!de!HTA!en!pacientes!previamente!normotenso! • Es!reversible! • Inicio!de!HTA!<30!o!>!50!años! • PA!>!180/110!mmHg! • Daño!órgano!blanco!significativo! • Control!inadecuado!de!PA!con!3!drogas!(1!tiene!q!ser!diurético)!(HTA!resistente)! ! Evaluación!inicial! ! Clínica:! Comorbilidades:!! • DM,!ERC,!tabaquismo,!dislipidemia,!edad,!obesidad,!sedentarismo,!historia!familiar! • Pulso! • Peso,!estatura,!IMC! • Circunferencia!de!cintura! ! Laboratorio:! • Hemograma! • Creatitinina! • ELP!!!ver!potasio! • Glicemia!!DM,!resistencia!insulina! • Uricemia!!!acido!úrico!puede!estar!muy!elevado! • Perfil!lipídico!!!dislipidemia!es!factor!de!riesgo!cardiovascular! • Orina!completa!!!proteinuria!con!daño!de!órgano!blanco!o!causa!de!HTA!2da! • ECG!!!hipertrofia!VI! ! !
Tratamiento! Objetivo!!!normalizar!presión!arterial!y!control!de!todos!los!factores!de!riesgos!modificables! ! Estilo'de'vida:!en!todo!paciente!hipertenso,!el!inicio!de!terapia!es!incorporar!cambios!en!el!estilo! de! vida,! junto! o! no! a! tratamiento! farmacológico.! Hay! que!bajar! de! peso,! ejercicio! moderado! a! intenso!7!veces!a!la!semana!de!30!min.!Abandono!de!tabaco,!reducción!de!consumo!excesivo!de! alcohol!(vino!tinto!tiene!antioxidante,!1!copa!máximo),!reducción!del!consumo!de!sal!(80%!esta!en! los! alimentos,! usar! máximo! 6gr! de! Sal),! aumento! de! consumo! de! frutas! y! verduras! y! actividad! física.!! ! Dieta:!DASH!!!dietary'approaches'to'stop'hipertensión! Aumentar:! • Frutas!y!verduras! • Bajo!en!grasa! • Granos! • Pescado! • Semillas! Disminuir:! • Sodio! • Dulces! • Azucares! • Bebidas!azucaradas! • Grasas! • Carnes!rojas!! ! Reducir!el!contenido!de!sal!a!1,5!gr!de!sal!al!día:! disminuye!la!sistólica!en!5!y!diastólica!en!3! Perdida!de!peso:!IMC!bajo!25:!1!y!1!por!kilo! Alcohol:!1D2!bebidas!al!día:!4!y!2!!(buscar!el!resto)! ! ! Recomendaciones!(JNC!8)! I. >*60*años** o Tratamiento!farmacológico!cuando!! " PAS!>150!mmHg!! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " PAS!<!150!mmHg! " PAD!<!90!mmHg! • Si!se!logra!metas!inferiores!(PAS!<140),!sin!efectos!adversos,!no!se! requiere!ajustes!del!tratamiento! o MINSAL:!en!todo!adulto!mayor!con!HTA!la!meta!es!la!misma!que!en!jóvenes,!ósea! lograr!<140/90!mmHg! ! ! ! !
II. <*60*años* o iniciar!tratamiento!con:! " PAS>140mmHg! " PAD!>90!mmHg!(se!refiere!mas!a!la!diastólica!alta)! o Meta! " PAS<140mmHg! " PAD!<!90mmHg! o MINSAL:!pacientes!hieprtensos!con!RCV!bajo,!moderado!y!alto!riesgo,!el!objetivo! es!lograr!PA!bajo!140/90mmHg! ! ! III. >18* años* con* ERC* (CI* creatinina* <60* ml/min,* relación* albuminuria* /creatinuira* >30* mg/hr)* o Tratamiento!con:! " PAs!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!Dice!que!tienen!que!ser!bajo!130/80!mmHg!! ! IV. >18*años*con*DM* o Tratamiento!con:! " PAS!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!dice!que!tiene!que!ser!bajo!130/80!mmHg! ! V. Población*no*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazida! " Bloqueadores!canales!de!calcio! " IECA!o!ARA!II!(nunca!estos!dos!juntos)! • Titulación!de!dosis! • Combinaci ón! entre! estos! grupos.! o MINSAL! dice! que! puede! usarse! IECA,! ARA! II! o! beta! bloqueadores!en!<55,!y!en! >! 55! ! se! usa! calcio! antagonista!o!diuréticos!!! no! usar! Betabloqueo! de! entrada! (mayor! eventos! cardiovasculares)! ! !
VI. Población*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazidas!(mejor,!porque!genéticamente!retienen!sal)! " BCC! • IECA! !! 51%! mas! riesgo! (1.5)! de! hacer! ACV! en! el! tratamiento! inicial.! ! VII. >18*años*con*enfermedad*renal*crónica*(independiente*de*raza*y*DM)! o Tratamiento! inicial:! incluir! IECA! o! ARA! I! para! mejorar! parámetros! renales! !! nefroprotector.! ! • Principal!objetivo!del!tratamiento!antihipertensivo:!lograr!y!mantener!objetivos!de!PA! • Si!no!se!logra!el!objetivo!en!1!mes:!aumentar!dosis!inicial!o!agregar!2do!fármaco!(tiazida,! BCC,!IECA,!ARA!2)! • Si!no!se!logra!el!objetivo!con!2!drogas:!agregar!3r!fármaco.! • MINSAL:! Todo! paciente! hipertenso! mayor! a! 160/100! mmHg! y! RCV! alto! o! muy! alto! se! beneficia!del!tratamiento!farmacológico!combinado!desde!el!inicio.! • No!dar!IECA!+!ARA!II! • Si! la! meta! no! se! logra! en! combinación! de! tiazidas! –! BCC! –! IECA! o! ARA! II! (por! contraindicación! o! mas! de! 3! fármacos):! usar! otros! antihipertensivos! de! distinta! clase! o! derivar!a!especialista!de!HTA.! ! !
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Situaciones!espaciales! • Migraña:!beta!bloqueador!–!BCC! • HPB:!alfa!bloqueadores! • Temblor!esencial!:!beta!bloqueador! • Hipertiroidismo:!beta!bloqueador! ! ! ! ! Contraindicaciones:! • Embarazo:!IECA!y!ARA!2:!contraindicación!absoluta! • Enfermedad!vascular!periférica:!beta!bloqueador! • Gota:!diuréticos!(tiazidas)! • Bloque!AV!2D3!grado:!beta!bloqueador!y!BCC!no!dihidropiridinas.! ! Cuando!no!hay!respuesta!al!tratamiento?!! D!Buscar!sustancias!que!pueden!empeorar!la!HTA:! • OH! • Anfetaminas,!cocaína,!marihuana! • “over!the!counter!medication”:!descongestionantes,!preparados!para!bajar!de!peso,!AINES! • Fármacos! que! elevan! la! PA:! AINES,! ACOs,! corticoides,! ciclosporina,! inhibidores! de! recaptacion!de!serotonina,!eritropoyetina! D!Otras!causas!corregibles:!! • No!hay!buena!adherencia!a!tratamiento! • Dolor!agudo!o!stress!
• SAOHS! • Enfermedad!tiroidea! • Enfermedad!renal!avanzada! • Coartación!de!aorta! ! Conclusión:! • HTA!es!la!causa!prevenible!mas!importante!de!enfermedad!y!muerte! • tratamiento!parte!en!cambio!de!estilo!de!vida! • JNC!8!excluye!betabloquedores!de!la!terapia!de!primera!linea! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Hipertensión Arterial Secundaria Epidemiologia La HTA esencial es la más frecuente (90 – 95%) Pero las causas de HTA secundaria son (orden de frecuencia): 1. Enfermedad renal 2. El hiperaldosteronismo sería la segunda en frecuencia, con un 5%. 3. Enfermedad de la arteria renal con un 2% 4. Feocromocitoma en un 0.005 % (favorito, muy infrecuente) 5. Sd de Cushing en un 0.0025% 6. Coartación de la aorta es rara. I. Estenosis de la Arteria Renal (Enfermedad Renovascular): Se origina por una isquemia renal, que libera diferentes hormonas, y que originan la HTA. La HTA se “cura” cuando logramos resolver la estenosis de la arteria renal ya que se revierte el proceso inicial (isquemia renal) Epidemiologia: • 2% de HTA general • 15% de HTA resistentes tiene una estenosis de la arteria renal. • 30% causa crisis hipertensiva, tendrán una estenosis de una arteria renal. Fisiopatología: La estenosis de la arteria renal es un estímulo que a nivel del riñón (aparto yuxtaglomerular) hace que se libere renina, la que convierte el angiotensinogeno en angiotensina I, que por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) lleva a formación de angiotensina II. Esta última es un potente vasoconstrictor, tiene efectos vasculares y en el miocardio, y a nivel renal estimula la retención de sodio (aumento de la aldosterona) Etiología: Adultos mayores: ateroesclerosis (mas frecuente) En jóvenes: displasia fibromuscular (aspecto tortuoso a la arteria renal) Cuando sospechar: Examen físico: • Soplo abdominal en epigastrio o flancos. • Pulsos disminuidos, que en adultos mayores se correlaciona con ateroesclerosis generalizada. • Retinopatía severa con hemorragia, porque estamos frente una HTA de difícil manejo. Exámenes: • Riñón pequeño unilateral (asimetría renal >1.5 cm inexplicable tienen hasta 75% correlación) • Hipokalemia • Proteinuria En general, sufren de HTA moderada a severa porque tienen una enfermedad vascular difusa. Van tener compromiso de carótida, coronarias y vasculatura periférica.
2! ! Indicaciones clínicas para buscarla (Guías ACC/AHA): • < 30 años que inicia con HTA diastólica, (posible displasia fibromuscular) • HTA diastólica o un deterioro brusco de HTA estable después de los 55 años. O sea, ese paciente que desde los 40 años ha estado con lozartan, una dosis al día, y con eso anda perfecto y que de repente se presenta una presión altísima pese al fármaco que estaba usando habitualmente. Ese paciente deben buscar dirigidamente la estenosis de la arteria renal. • HTA resistente: tres drogas, al máximo de dosis (una de ellas debe ser un diurético) • HTA acelerada: se diagnostica la HTA y ya presenta daño a órgano blanco (hemorragias retinales) • HTA maligna: crisis hipertensivas a frecuencia y pese al tratamiento es de difícil manejo. Diagnóstico: • La ultrasonografía doppler: más frecuente, es lo que más tenemos a mano. No requiere medio de contraste (ideal para pacientes con falla renal), es de bajo costo y permite identificar enfermedad parenquimatosa. (muestra la anatomía renal, la estenosis de la arteria renal y disminución de la diferencia cortico - medular o un adelgazamiento de la corteza renal - riñón esta atrófico y falla renal es difícil de revertir). Es operador dependiente y puede ser incompleta (hasta 20% de los casos no está bien realizado) • La angioresonancia, usa medio de contraste NO yodado (gadolineo) y tiene alta sensibilidad. Tiene un ato costo, puede sobrestimar la estenosis. Esta absolutamente contraindicado en la ERC, se asocia a la fibrosis sistémica. En paciente es claustrofóbico va ser un examen difícil de realizar. • El AngioTAC, alta sensibilidad. Examen con contraste YODADO. Costoso, y si el paciente tiene una ERC avanzada con deterioro de su creatinina uds se la van a pensar dos veces. Y en general con un ClCrea < 30, no le van a poner contraste porque le pueden hacer un flaco favor al paciente dejándolo en diálisis secundaria al uso de contraste. • La angiografía de la arteria renal, es invasivo. Es el gold standard, pero es absolutamente invasivo. Al ser un medio de contraste YODADO, en un paciente con ERC no se ocuparía. Tratamiento: Objetivo: • Control PA • Preservación de función renal. “A mayor tiempo de la estenosis, menor ayudara la intervención (los riñón se atrofian)”. Esto lo deben considerar en el momento de decidir una intervención. Opciones de tratamiento: • Angioplastia con o sin stent (la mas realizada) • Bypass • Nefrectomía, si el riño mide < 8 cms Indicaciones de terapia médica (tratamiento antihipertensivo): • Estenosis de significación dudosa, y no queda claro cuál es su repercusión real en la HTA del paciente. • Paciente rechaza revascularización • Lesión no candidata de intervención (complejidad o comorbilidades) • HTA crónica y estable. Es decir, este paciente es hipertenso, se le solicito una ecografía y aparece una estenosis de arteria renal pero el paciente está estable y controlado de su hipertensión. • Injuria avanzada a riñones estenoticos. • ERC avanzada, cuando: o Estenosis unilateral con creatinina plasmática >2.5 mg/dl o Estenosis bilateral con creatinina plasmática > 3mg/dl Tratamiento médico: • Bloqueo del SRAA: se uas IECA o ARA II • Cuando es 2da a ateroesclerosis, control de factores de riesgo: PA, dislipidemia, tabaquismo, DM2 (óptimo control metabólico), dar AAS.
3! ! II. Hiperaldosteronismo: Secundario a un adenoma productor de aldosterona (Sd de Conn) o hiperplasia bilateral (de la zona granulosa). Rara vez secundario carcinoma productor de aldosterona. Prevalencia: • Un 5% de los HTA, van a tener un hiperaldesteronismo. • Corresponde al 20% de las HTA resistente • 30% elementos clínicos sugerentes • 50% en pacientes hipertensos con hipokalemia sin causa clara. Fisiopatología: Hay una secreción autónoma de aldosterona (adenoma, hiperplasia o carcinoma), que aumenta retención de sodio, con su consecuente aumento de presión arterial. Y tiene una particularidad, que por feedback negativo, inhibe la liberación de renina. Por ende, la renina va estar baja. Vamos a tener un: hiperaldosteronismo, hiporeninemico. Lo cual es una clave diagnostica en el estudio. Cuando estudiarlo? • hipokalemia espontanea (<3.5) o asociada a diurético • HTA resistente (3 fármacos sin lograr metas, con diurético) • HTA etapa 2 • Masa adrenal, detectada en un estudio imagenologico. • Inicio de HTA en edad temprana Clínica • HTA • Hipokalemia espontanea en paciente HTA (calambres, debilidad muscular) • Hipokalemia severa inducida por diuréticos (<3 mEq/L). Pese a estar con Tiazidas. • Alcalosis metabólica leve Screening: estudio de entrada al paciente. No les va dar el diagnostico, pero si va ir orientando para ver si estamos frente a un hiperaldosteronismo. • K plasmático. Puede estar normal en 30% de los casos. • K urinario en 24 hrs, porque recuerden que la aldosterona provoca la reabsorción del sodio y la excreción urinaria del potasio, por ende en la orina el potasio va estar aumentado. Y cuando el potasio urinario es >30 mEq = perdida renal de K. • Relación aldosterona-renina: PAC/PARA PAC/PARA: • Examen que orienta a hiperaldosteronismo • Es importante que corrijan la hipokalemia previo al estudio • Hay varios fármacos que van a interactuar en el resultado del examen: o Descontinuar 6 semanas antes del examen: espironolactona, amiloride, triamterene (falsos negativos) o Descontinuar 2 semanas antes del examen: betabloqueo, AINES (falso positivo). IECA, ARAII, bloqueadores de canales de Ca DHP (Falso negativo)
4! ! • Fármacos seguros: verapamilo, alfa bloqueo, hidralazina • Valor de corte: PAC/PARA >20 sugiere enfermedad. Siguiente paso: demostrar que a aldosterona no se suprime con altas cargas de Na (diagnostico) Diagnóstico: • Pruebas confirmatorias: Solo importa saber que exiten: o Carga con sodio oral o Carga infusión salina o Prueba de supresión con fludrocortisona o Prueba con captopril • Si el estudio es positivo, aldosterona sigue elevada: o Localizar, con TAC o RNM, del foco productor de aldosterona. o Nivel de aldosterona en muestra de vena adrenal Tratamiento • Resección quirúrgica del adenoma • Hiperplasia, se da tratamiento antialdosteronico (espironolactona) III. Feocromocitoma • Tiene una incidencia de 1.6 a 8 millones al año. • menos de un 0.2% de HTA corresponde a un feocromocitoma. • 0.5% de hipertensos con síntomas sugerentes corresponde a un feocromocitoma • 4% de hipertensos con masa adrenal corresponde a un feocromocitoma • Etiología o Esporádico o Familiar Fisiopatología: Son tumores que se originan en la medula adrenal o ganglios simpáticos y liberan catecolaminas de forma periódica. Y en relación a la forma familiar tenemos: Neoplasias Endocrinas Multiples (NEM II A y B), la neurofibromatosis (formación de fibromas en distintos órganos), enfermedad de Von Hippel (formación de angiomas en distintos órganos). El feocromocitoma se rige por la Regla de los 10 (NO olvidar): • 10% en niños • 10% extraadrenal (paragangliomas) • 10% múltiples o bilateral • 10% recurren posterior a resección • 10% son malignos • 10% son familiares (algunos dicen 30%) • 10% son incidentalomas (descubierto de forma accidental en un estudio) Clínica: • Triada típica, poco frecuente pero cuando se da es muy sugerente. Y es: Cefalea (intensa y pulsátil) +Sudoración + Palpitación • Ansiedad • Baja de peso • Hipotensión ortastica • Hipotensión episódica o sostenida
5! ! Cuando hacer Screening?: • HTA paroxística: cefalea, diaforesis, palpitaciones • Inducida por procedimientos que induzcan las crisis paroxísticas de HTA. Porque en el fondo son estímulos para la liberación de catecolaminas. Por ejemplos: o Anestesia. o El medio de contraste. o Uso de inhibidores de la MAO • HTA resistente o en crisis • Masa adrenal vascular con o sin HTA • Historia familiar de feocromocitoma • Síndromes familiares que predisponen a tumores secretores de catecolaminas. Diagnóstico. • Metanefrinas en plasma o muy sensible poco especifico en orina de 24 hrs. o Examen de 1 línea. Se solicita cuando hay mayor índice de sospecha: Historia familiar, sd familiar, feocromicoma ya resecado, masa adrenal sugerente de feocromocitoma, niños • Catecolaminas, VMA (derivado de catecolaminas), metanefrina en orina de 24 horas: o Es una alternativa cuando hay menor índice de sospecha. o Mejora la sensibilidad posterior a presentación de síntomas (luego de que el pacientes presento palpitaciones, sudoración y crisis HTA) • Fuentes de falsos positivo: o Antidepresivos tricíclico o Levodopa o Fármacos que contiene catecolaminas (descongestionantes) o Anfetaminas o Buspirona y la mayoría de los agentes psicoactivos. • No hacer screening en sujetos con bajo riesgo, dado que los falsos positivos son comunes. 1/300 pacientes con estudio positivo se confirmó el diagnostico. • Considerad fuentes de resultados de falsos positivos previo al screening (descontinuar previo al estudio) • TAC de abdomen no es estudio de screening, dado que aumenta la incidencia de incidentalomas. Lo que aumenta la confusión. Esto es un corte coronal, donde vemos esta masa hipervascularizada sobre el riñon y que capta y que corresponderi a un feocromocitoma. En general los radiólogos cuando ven una imagen que es sugerente de un feocromocitoma es un feocromocitoma y es difícil que sea otra cosa porque es muy característica la imagen. Tratamiento El tratamiento es la Cirugía (puede generar liberación de catecolaminas) ! deben recibir bloqueadores de las catecolaminas (fentolamina o fenoxibanzamina), en el preoperatorio, para prevenir la crisis durante la cirugía.
6! ! IV. Hipercortisolismo Fisiologia: El hipotálamo es formador de la CRH, que estimula la hipófisis. La cual libera ACTH, que estimula las suprarrenales para liberar cortisol. Este por feedback negativo inhibe la liberación de CRH y de ACTH. Causas y Fisiopatología: • Tumor hipofisario secretor de ACTH de forma autónoma (enfermedad de Cushing). ACTH alta y cortisol alta. La CRH esta baja porque es inhibida por el aumento de cortisol. • Adenoma adrenal. tumor en la glándula adrenal que libera de forma autónoma cortisol, y este disminuye la CRH y ACTH por feedback negativo. (no se ve influenciado por el feedback negativo pero si afecta el eje) • Secreción ectópica de ACTH, fuera de la hipófisis. Lo cual estimula la glándula suprarrenal para liberar cortisol. Vamos a tener: ACTH elevada (que no proviene de la hipófisis) con cortisol aumentado. Esto se da con cierta frecuencia en los sd paraneoplásico. • Administración iatrogénica de esteroides, en dosis altas y continuas. Clínica: En un paciente con hipercortisolismo, nos va a dar una fisonomía característica del paciente. • Obesidad troncal, de predominio central. • Cara de luna • Estrías purpuras o violáceas muy marcadas • Debilidad muscular proximal • Hirsutismo • Hiperglicemia, hasta diabetes esteroidal • Osteoporosis, por lo que es uy frecuente que hagan fracturas Diagnóstico: Screening: • Pidiendo un Cortisol libre urinario en 24 horas • Cortisol salival • Test supresión de dexametasona: 1mg de dexametasona en la noche (Test de Nugent). Debería disminuir la ACTH y cortisol. Si el paciente tiene un hipercortisolismo, al medir el cortisol plasmático al día siguiente va estar alto (no se frena por feedback negativo). • Si el paciente tiene cualquiera de estas pruebas positiva: prueba de supresión con altas dosis de dexametasona y medición de ACTH. Esto nos corrobora que hay un hiperaldosteronismo o no. • Luego, se corrobar al localizar con imágenes en glándula suprarrenal o hipófisis la fuente. Tratamiento: Cirugía en caso de tumor Suspensión de corticoides ectópicos.
7! ! V. Otras causas Coartación de aorta: Es poco frecuente y rara de ver en la adultez. En general, lo que ocurre es una zona estenotica en la aorta: aorta coartada. Y todo lo que va estar antes de coartación, va estar hipervascularizado. Y todo lo que va estar después de la coartación, va estar hipoperfundido. Síntomas: cefalea, pies helados, claudicación Examen físico: • Pulso visible en cuello • Auscultación de soplos en región precordial o pared posterior del tórax • Aumenta PA en brazos con disminución de PA en piernas o no pesquisable • Pulso femoral débil o retraso SAHOS: Es algo súper subdiagnosticado y que puede ser causal de HTA. Y tiene el siguiente perfil: • Obesidad • Roncador, referido por la pareja. Y que incluso puede hacer “pausas” durante el sueño. • Somnolencia y cansancio diurno • Cefalea y confusión matinal • Hematocrito aumentado por hipoxemia En estos pacientes, cuando se corrige el SAHOS con un CPAP se resuelve la HTA.
Crisis%hipertensivas% ! Preguntarse! • Presencia/ausencia!de!síntomas!y!signos!atribuibles!a!injuria!aguda!de!órgano!blanco! • HTA!severa!establecida!(tiempo!prolongado)=!o!recientemente!diagnosticada! ! ! ! !!distinguir!a!pacientes!con!vasculopatía!activa! ! ! ! !!ver!si!es!agudo,!transitorio,!reactiva,!crónico! ! ! ! !!diferenciar!los!anteriores!2!con:! • Emergencia!hipertensiva! • HTA!control!inadecuada! • Elevación!de!PA!sin!historia!de!HTA! ! 1.%Urgencia%hipertensiva% • HTA!severa!SIN!disfunción!aguda!de!órgano!que!requiere!pronto!inicio!de!tratamiento!(no! inmediato)! • No!hay!acuerdo!en!relación!a!PA!que!define!la!urgencia!HT:!PAD!>!110mmHg?! • Puede!tener!cefalea,!ansiedad,!mareos,!epistaxis!(no!hay!estudios!que!correlaciones!con! HTA)! • No!hay!riesgo!vital.! • Causas:! o HTA!asociada!a:!IC!sin!EPA,!angina!estable,!crisis!isquémica!transitoria! o HTA!severa!en!trasplantado! o Urgencias!de!manejo!intrahospitalario! o PreSeclampsia! • Tratamiento:! o La!PA!debe!ser!controlada!en!forma!rápida,!pero!no!inmediata!(en!días)! o Tratamiento!oral!!!Captopril!es!lo!que!mas!se!utiliza.!! o Captopril:!25mg!oral!o!sublingual.!Inicio!15S30!min,!dura!6S8!horas.!Precaución!con! estenosis!bilateral!de!arterias,!creatinemia!>3,!hiperkalemia!>5.!Contraindicado!en! embrazo! o Otros! estudios! !! dicen! no! usar,! porque! solo! alivia! por! 6S8! horas! luego! sigue! hipertenso.!Necesita!un!manejo!adecuado,!tratamiento!crónico!y!controles.!! ! 2.%Emergencia%hipertensiva:! • PA!elevada!con!disfunción!aguda!y!progresiva!de!un!órgano!blanco! • Conlleva!riesgo!vital! • Se!estima!que!1S2%!de!HTA!tendrá!una!emergencia!hipertensiva! • No!hay!una!PA!que!la!defina!(la!define!las!disfunción!del!órgano!blanco)!,!en!general!los! pacientes!se!presentan!con!PA!160/100mmHg! • Requiere!manejo!inmediato!(minutos!y!horas)! • Causas:! o Cerebro:!ACV,!encefalopatía!hipertensiva,!derrame!intracerebral!o!subaracnoidal! o Corazón:!SCA,!ICC! o Riñón! o Vascular! o Otras! !
• Manifestación!de!daño!en!agudo!(son!emergencias!hipertensivas)! o Encefalopatía! hipertensiva:! edema! cerebral! difuso! vasogenico.! Tiene! cefalea! intensa,!confusión,!desorientado,!que!convulsiona,!nausea,!vómitos.!Hallazgos!son! papiledema,!alteración!a!la!RM!cerebral.! o Hemorragia! intracranial:! cefalea,! status! mental! alterado,! anormalidades! neurológicas!focales!(hemiparesia,!anisocoria).!Hallazgos!como!hemorragia!al!TAC.! o Angina!inestable:!dolor!torácico,!alteración!ECG! o IAM:! dolor! torácico,! síntomas! neurovegetanitos,! alteración! ECG! y! enzimas! cardiacas! o Falla!VI!con!edema!pulmonar:!disnea!!con!hipoxemia.!Rx!torax!y!Pro!BNP! o Disección! aortica! aguda:! dolor! torácico! y! sincope,! hay! isquemia! de! órganos! terminales,!AngiTAC! o Eclampsia:!convulsiones!y!proteinuria! o Consumo!cocaína:!dolor!torácico.! • Tratamiento:! o Ingreso!a!UPC!y!monitorizar!las!24!horas! o La!PA!se!debe!disminuir!inmediatamente!con!fármacos!EV!(no!usar!captorpil)! o Objetivo!inicial:! " Bajar!la!PA!de!manera!segura!y!efectiva!rápidamente,!sin!alterar!perfusión! periférica:!bajar!PAM!en!un!20S25%!dentro!de!primeras!2!horas.!Paciente! hipertenso!tiene!la!PAM!aumentada!para!la!perfusión!cerebral,!por!lo!que! no!hay!que!bajarla!bruscamente!(hipoxia!cerebral)! " PAM:!(2xPAD)+PAS!!/!3! o Objetivos!! " EPA!y!SCA:!titular!baja!de!PAM!en!función!a!resolución!de!síntomas! " Disección! aortica:! bajar! PAM! en! minutos! a! una! PAS! <110! mmHg.! Peor! pronostico! y! peores! resultados! perioperatorios.! Debe! ser! una! Vasodilatador!mas!betabloqueador!! " Eclampsia:!el!parto!es!lo!principal!(cesaría),!en!general!la!población!que!no! es! hipertensiva! previa,! no! hay! “reseteo! en! la! autoregulacion”! y! el! tratamiento!es!con!sulfato!de!magnesio.!! " ACV!isquémico:!evitar!terapia!hipotensora!primeros!10!días,!a!menos!que! la!PA!sea!>!220/120!mmHg!(bajar!15%!las!primeras!24!horas),!eventual! trombolisis!bajar!a!!PA!<185/110!mmHg! " HIC:!tratar!agresivamente!si!PAS!>200!o!PAM!>130.!Meta!160/90!o!PAM! 110!primeras!horas! " Encefalopatía! HT:! agresivamente! para! bajar! 30S40%! PAM! o! hasta! la! resolución!de!síntomas! " HSA:!tratar!si!PA!>220/130! o Nitroprusiato:! vasodilatador.! Mayoría! de! las! emergencias.! Contraindicado! en! insuficiencia!renal!! o Nitroglicerina:!vasodilatador,!para!angina,!AIM.!Da!cefalea,!tolerancia!después!de! 24!horas!no!va!a!responder.!Si!consume!viagra!produce!hipotensión!severa!! o Labetalol:! mayoría! de! emergencias,! útil! en! embarazo.! Contraindicado! en! ICC! y! asma! o Esmolol! o Nicardipino:!mayoría!de!emergencias.!Da!taquicardia!
• Una! vez! que! se! logra! el! control! por! 12S24! hora! !! retirar! fármacos! endovenosos! gradualmente!hasta!llegar!a!fármacos!orales.!! • Análisis!de!eventual!estudio!de!HTA2!! Tabla!MINSAL!de!emergencia!vs!urgencia!(riesgos,!manejo,!velocidad!de!descenso!! ! ! 3.%HTA%con%control%inadecuado! • No!es!crisis!HTA! • Generalmente!2da!a!mala!adherencia! • Tranquilizar!al!paciente! • Adecuar!terapia!antihipertensiva!vía!oral!o!iniciar!en!caso!que!no!lo!haya!hecho! • Control!en!24S48!horas! • Contraindicados!los!fármacos!que!reducen!PA!en!pocos!minutos:!hipotensión!que!lleva!a! hipo!perfusión!coronaria!o!cerebral! ! ! Concluían! • HTA!sin!síntomas!es!motivo!de!consulta!frecuente!en!SU! • Disminución!de!PA!aguda!no!esta!indicado!en!HTA!asintomáticos!y!sin!evidencia!de!daño! de!órgano!blanco!agudo! • Educar!y!control!posterior! • Verdadera!emergencia!es!por!daño!órgano!blanco!! • Dirigir!la!evaluación!y!manejo!en!función!al!órgano!blanco!comprometido!!
Endocarditis bacteriana Definición:)Proceso)inflamatorio2infeccioso)que)afecta)más)frecuentemente)al)endocardio)valvular,) pero) que) también) puede) afectar) al) endocardio) mural) o) al) endoarterio) (endoarteritis),) localizándose) tanto) en) defectos) congénitos) como) adquiridos,) válvulas) protésicas,) fístulas) arteriovenosas)y)aneurismas.) )) Epidemiologia:) • Perfil)ha)cambiado)considerablemente)los)últimos)años.) • Antes) afectaba) mas) a) adultos) jóvenes) con) enfermedades) valvulares) bien) identificada) (mayoría)reumáticas))!)ahora)a)mayores)por)procedimientos)relacionados)con)asistencia) sanitaria.) • Factores) predisponentes:) válvulas) protésicas,) esclerosis) degenerativas) de) una) válvula,) abuso)de)drogas)IV)!)asociadas)a)mayor))uso)de)procedimientos)invasivos)con)riesgo)de) bacteriemia) • Causa)principal)es)el)estafilococo)es)el)principal,)luego)estreptococo)orales.) • Países)en)vía)de)desarrollo)!)mas)en)enfermedad)reumática)valvular)con)estreptococo,) hasta)con)50%)de)hemocultivo)negativo) • En)EEU)!)hemodiálisis)crónica,)DM)y)dispositivos)intravasculares)!)factores)principales) para)endocarditis)por)Staphylococcus,aureus) • En)otros)países)!)abuso)de)drogas)es)el)factor)principal)para)S,aureur.) • Incidencia:)3210/100.000)personas2años.)Menos)en)jóvenes,)sube)con)aumento)de)edad.) o Máxima)incidencia)fue)14,5/100.000)personas2año)entre)70280)años) • Proporción)varón/mujer:)>2:1) • Mortalidad)global)6226%.)depende)de)características)del)patógeno,)prótesis,)IC.)) ) Fisiopatología:) • Endotelio)normal)es)resistente)a)colonización)e)infección)por)bacterias)circulantes) • Endotelio) valvular:) alteración) mecánica) del) endotelio) da) exposición) de) proteínas,) producción) de) factor) tisular) y) deposición) de) fibrina) y) plaquetas) como) curación) normal) !) endocarditis) trombotica) no) bacteriana) facilita) la) adherencia) bacteriana) y) la) infección.) Puede) haber) un) daño) endotelial) !) por) flujo) sanguíneo) turbulento,) electrodos) o) catéteres,) inflamación)(carditis)reumática))o)cambios)degenerativos)(hasta) 50%)de)los)mayores)de)60)años)asintomáticos)) • Bacteremia) transitoria:) magnitud) y) capacidad) de) unión) a) las) válvulas) dañadas) son) importantes.) Hay) bacteremia) por) procedimientos) invasivos) como) por) masticar) y) lavarse) los) dientes.)(grado)bajo)y)corta)duración).)También)tiene)que)haber) una)bacteriemia)que)da)adherencias)y)colonizaciones)) • Patógenos) microbianos) y) defensas) del) huésped:) Patógenos) clásicos) tienen) la) capacidad) de) unirse) a) las) válvulas) dañadas,) provocar) actividad) procoagulante) local) y) alimentar) a) las) vegetaciones)infectadas)en)las)que)pueden)sobrevivir.)) • La) endocarditis) trombocitica,) la) adherencia) y) colonización) !) dan)vegetaciones)sépticas)
• Esto)puede)llevar)a)destrucción)valvular)!)manifestaciones)cardiacas) • Las)vegetaciones)sépticas)dan:) o Embolia)pulmonar)o)sistémicas)!)da)aneurismas)micoticos) o La) bacteriemia) persistente) da) esplenomegalia) y) inmunocomplejos,) vasculitis,) glomerulonefritis,)y)metástasis)séptica) • Todo)esto)!)manifestaciones)extracardicas.) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Microbiología:)La)EI)es)un)conjunto)de)situaciones)clínicas)que)a)veces)son)muy)diferentes)unas)de) otras.)Hay)4)tipos)de)EI:)EI)sobre)válvula)nativa)izquierda,)EI)sobre)válvula)protésica)izquierda,)EI) derecha)y)EI)relacionada)con)los)dispositivos.)) También) puede) dividirse) por) como) se) adquirió:) EI) adquirida) en) la) comunidad,) EI) asociada) a) asistencia)sanitaria,)EI)en)los)adictos)a)drogas)por)vía)parenteral)) ) • Endocarditis,bacteriana,con,hemocultivos,positivos:) o Es)la)mas)importante)!)85%)de)las)endocarditis)infecciosas) " 3)gérmenes)fundamentales) • estafilococo)(aureurs)) • estreptococo)(viridans)–)en)la)boca)) • enterocococs)(faecalis,)faecium)) • Endocarditis, infecciosa, asociada, a, hemocultivos, constantemente, negativos:) gérmenes) intracelulares:)Bartonella,,Clamydia,,Coxiella,burnetii,(también)Tropheryma)whipplei))Son) el)5%)de)todas)las)EI.)Hay)que)hacer)pruebas)serológica)para)diagnóstico,)cultivo)celular)y) amplificación)del)gen.)) ) • Endocarditis, infecciosa, frecuentemente, asociada, a, hemocultivos, negativos:, son) organismos) exigentes:) como) bacilos) gram) negativos) del) grupo) HACEK) (Haemophilus, parainfluenze,,Actinobacillus,,Cardiovacterium,,Eikenella,corrodens,,Kingella,kingae))otros) mas)raros)son)brucella)y)hongos)(inmunocomprometidos)) )
• Endocarditis, infecciosa, con, hemocultivos, negativos, debido, a, tratamiento, antibiótico, anterior:) pacientes) reciben) ATB) por) fiebre) inexplicada) antes) de) haber) realizado) un) hemocultivo) y) en) quienes) no) se) considero) el) diagnostico) de) EI.) Estafilococo) coagulasa) negativo,)estreptococos)orales.) ) Cuadro)clínico:) • Cuadro)muy)variable) • 90%)tiene)fiebre)y)CEG)(escalofríos,)poco)apetito,)perdida)de)peso)) • 85%)con)nuevo)soplo)cardiaco)al)examen)físico)(soplo)nuevo)y)fiebre)!)sugerente)) • 30%)con)embolias)cerebrales,)pulmón,)bazo)) • fenómenos)vasculares)e)inmunológicos:) o Hemorragias)en)astilla) o manchas) de) Roth) (fondo) de) ojo) 2) lesiones) mas) claras) en) el) fondo,) rodeadas) de) halo) de) hiperemia) que) habla) de) fenómeno) inmune) –) patogmonomico)o)muy)sospechoso))) o Glomerulonefritis) o Nódulos)de)Osler)) o Manchas)de)Janeway) ) ) ) ) Presentación)clínica)de)la)endocarditis)infecciosa:) • Nuevo)soplo)cardiaco)regurgitante) • Eventos)embolicos)de)origen)desconocido) • Sepsis)de)origen)desconocido)(especialmente)si)esta)asociada)a)un)organismo)causante)de) EI)) • Fiebre:)el)signo)más)común.)Sospechar)si)se)asocia)a:) o material) protésico) intracardiaco) (válvula) protésica,) marcapasos,) desfibrilador) implantable,)guías)quirúrgicas)) o Antecedente)de)endocarditis)previa)) o Enfermedad)valvular)o)cardiopatía)congénita)previa) o Otras)predisposiciones)de)EI)(inmunodeficiente)) o Evidencia)de)insuficiencia)cardiaca)congestiva) o Nuevo)trastorno)de)conducción) o Hemocultivo)positivo)con)típico)organismo)causante)de)EI)o)serología)positiva)para) fiebre) o Fenomeno) vascular) o) inmunitario:) evento) embolico,) manchas) de) Roth,) hemorragias)en)astilla,)lesiones)de)Janeway,)nódulos)de)Olser) o Signos)y)síntomas)neurológicos)focales)o)no)específicos) o Evidencia)de)embolia)/)infiltración)pulmonar)(EI)derecha) o Abscesos)periféricos)(renal,)esplénico,)cerebral,)vertebral))de)causa)desconocida) ) ) ) ) )
Criterios)de)Dukes)–)Sensibilidad))y)especificidad)total)de)80%:) • Criterios)mayores:) o Hemocultivo)positivo)para)EI) " Microorganismo) típico) que) encajan) con) la) EI) de) dos) hemocultivos) independientes:) Streptococcus, viridans,, S., Bovis,, grupo, HACEK,, Staphylococcus, aureus) o) Enterococos) adquiridos) en) la) comunidad) en) ausencia)de)un)foco)principal)) " Microorganismos) que) encajan) con) la) EI) con) hemocultivos) persistentes) positivos:)al)menos)dos)posibles)cultivos)positivos)de)muestras)sanguíneas) tomadas)a)intervalos)mayores)de)12)hors)o)tres)o)la)mayoría)de)mas)de)4) hemocultivos) independientes).) (Microorganismo) no) típico,) pero) persistentemente)positivos)) " Hemocultivo)positivo)único)para)Coxiella)burnetti) o Evidencia)de)afección)endocardica) " Ecocardio) positiva) para) EI) !) vegetación,) abscesos,) nueva) dehiscencia) parcial)de)válvula)protésica.) " Nueva)regurgitación) ) • Criterios)menores) o Predisposición:) enfermedad) cardiaca) predisponente,) uso) de) fármacos) por) inyección) o Fiebre:)>)38º) o Fenómenos) vasculares:) embolo) arterial) grave,) infarto) pulmonar) séptico,) aneurisma) micotico,) hemorragias) intracraneales,) hemorragia) conjuntivales,) lesiones)de)Janeway) o Fenómenos)inmunitarios:)glomerulonefritis,)nódulos)de)Osler,)manchas)de)Roth,) factor)reumatoide) o Evidencia) microbiológica:) hemocultivo) positivo) que) no) cumple) un) criterio) importante)o)evidencia)serológica)de)infecciona)activa)con)organismo)que)encaja) con)la)EI) ) • El)diagnostico)de)EI)es)definitivo)en)presencia)de:) o 2)criterios)mayores) o 1)criterio)mayor)y)3)menores)) o 5)criterios)menores) • El)diagnostico)de)EI)es)posible)en)presencia)de:) o 1)criterio)mayor)y)1)menor) o 3)criterios)menores) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Examen)complementario) Ecocardiograma) transtoracico) (ETT)) /) transesofagico) ) (ETE)) 2) Sensibilidad, ETT, entre, 40G63%., Sensibilidad,ETE,entre,90G100%, ) Papel)de)la)ecocardiografía)en)EI:) • ETT)es)la)imagen)de)primera)línea)cuando)se)sospecha)EI) • ETE)en)alta)sospecha)de)EI)y)con)ETT)normal) • Se) recomienda) repetir) eco) 7210) días) en) resultado) inicial) negativo,) y) si) la) sospecha) permanece)alta)) • Seguimiento)de)la)terapia)medica:)ETT)y)ETE)tan)pronto)se)sospeche)una)complicación)de) EI.)Se)considera)repetición)de)ETE)y)ETT)durante)EI)sin)complicaciones)para)detectar)nueva) complicación)asintomática)y)supervisar)tamaño)de)vegetaciones.) • Ecocardio)intraoperatorio) • Cuando) finaliza) la) terapia) para) revisar) la) morfología) cardiaca) y) función) cardiaca) ) y) valvulares) ) Exámenes)complementarios) • Hemocultivos) • Hemograma)–)VHS:)leucocitosis,)con)desviación)izquierda,)se)elevan)las)plaquetas,)se)eleva) la)VHS,)anemia) • Parámetros)inflamatorio:)PCR)que)se)eleva) • Función)renal)(crea/BUN):)se)ve)si)hay)falla)renal,)se)controla) • Perfil) bioquímico:) se) pide,) en) sepsis) importante) puede) haber) elevación) de) pruebas) hepáticas,)de)LDH.) • Niveles)de)complemento:)C32C4)caen)por)formación)de)inmunocomplejo) • Orina) completa:) da) mucha) información) del) riñón,) si) hay) hematuria) microscopica,) formación)de)gránulos) • Rx)tórax,)TAC)de)cerebro,)etc:)derrame,)signos)de)ICC)de)redistribución,)TEP,)angioTAC,) embolia)cerebral.)
Tratamiento) • Medico)/)Quirúrgico) • Generalidades:) o Efectividad)depende)de)que)los)fármacos)eliminen)al)patógeno) o Cirugía)contribuye)eliminando)material)infectado)y)drenando)absceso) o Mecanismos) de) defensa) del) huésped) son) escasos.) Preferir) bactericidas) antes) bacteriostáticos.) o TTO)ATB)prolongado:)426)semanas) o TTO)biasociado:)penicilina)o)sus)derivados)+)aminoglicosidos)en)altas)dosis) ) I.)EI)por)estreptococos)orales)y)estreptococos)del)gurpo)D:)) • Tratamiento) en) cepas) totalmente) susceptibles) a) penicilina) (CIM<0.125) mg/l),) con) cualquiera:) o Penicilina)G:)12218)MU/dia)iv)en)6)dosis) o Amoxicilina:)1002200)mg/kg/dia)iv)en)426)dosis) o Ceftriaxona:)2g/día)iv)o)im)en)1)dosis) o Tratamiento)de)4)semanas) ) II.)EI)por)Staphilococcus)spp)) • Válvulas)nativas)con)estafilococo)susceptible)a)meticilina) o Cloxacilina(122)g/día)iv)en)426)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3)mg/kg/dia) iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) • Alérgicos)o)Staphilococcus)resistente)a)meticilina) o Vancomicina)(30)mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3) mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) ) III.)EI)por)Enterococcus)spp) • Cepa)susceptible)a)betalactámicos)y)a)gentamicina) o Amoxicilina)(200)mg/kg/día)en)426)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)6)semanas) ) IV.) Antibióticos) propuestos) para) tratamiento) empírico) inicial) en) EI) sin) haber) identificado) el) patógeno) • Válvulas)nativas) o Amoxicilina) –) acido) clavulanico) (12) g/día) iv) en) 4) dosis)) con) Gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))+)Ciprofloxacino)(1g/día)oral)en)2)dosis)!)426)semanas) • Válvulas)protésicas)(precoz,)<12)meses)tras)cirugía)) o Vancomicina) (30) mg/kg/día) iv) en) 2) dosis) por) 6) semanas)) +) gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis)por)2)semanas))+)rifampicina)(1.2)g/día)oral)en)2) dosis)) • Válvulas)protésicas)(tardío,)<12)meses)tras)cirugía)) o Igual)que)válvulas)nativas) ) )
V.)Bacterias)grupo)HACEK) • Cefalosporina)de)3)+)quinolonas) ) VI.)Hongos) • Predomina) Candida, y, Aspergillus, spp.) Mortalidad) de) >50%) y) el) tratamiento) requiere) terapia)antimicótica)doble)y)sustitución)de)la)válvula) • Anfotericina)B,)Caspofungina) • Evaluar)tratamiento)quirúrgico.) ) Indicación)de)Cirugía)en)endocarditis:) • Insuficiencia)cardiaca)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)aguda)o)grave)u)obstrucción)de)válvula)que) causa)edema)pulmonar)persistente)o)shock)cardiogenico))(emergencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)fistula))en)cámara)cardiaca)o)pericardio)que)causa)edema) pulmonar)persistente)o)shock))(emergencia)) o EI) aortica) o) mitral) con) regurgitación) aguda) grave) u) obstrucción) de) válvula) e) insuficiencia) ) cardiaca) persistente) o) signos) ecocardiograficos) de) mala) tolerancia) hemodinámica)(cierre)mitral)precoz)o)hipertensión)pulmonar))(Urgencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)grave)y)sin)IC)(electiva)) ) • Infección)incontrolada) o Abscesos,)pseudoaneurisma,)fistula,)vegetación)en)aumento)) o Fiebre)persistente)y)hemocultivo)positivo)7210)días) o Infección)causada)por)hongos)u)organismos)multirresistentes) • Prevención)de)embolias) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) con) 12mas) episodios) embolicos)a)pesar)de)terapia)antibiótica)adecuada) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) y) otros) indicadores) de) evolución)complicada)(IC,)infección)persistente,)absceso)) o Vegetaciones)muy)grandes)aisladas)(>15mm)) ) Complicaciones:) • Complicaciones)neurológicas) • Aneurisma)infecciosos)(micoticos)) • AKI) • Complicaciones)reumáticas)(artralgias,)mialgias,)espondilodiscitis,)artritis)periférica)) • Absceso)esplénico) • Miocarditis,)pericarditis) ) Profilaxis)–)Pacientes)con)riesgo)mas)elevado)de)EI)para)las)que)se)recomienda)profilaxis)cuando)se) realiza)un)procedimiento)de)riesgo)elevado:) • Pacientes)con)una)válvula)protésica)o)material)protésica)utilizado)en)reparación)de)válvula) cardiaca)–)mas)riesgo)y)mas)mortalidad,)con)complicaciones)mas)a)menudo) • Pacientes)con)EI)previa:)mas)riesgo)y)mas)mortalidad)e)incidencia)de)complicaciones)que) los)con)un)primer)episodio.) • Cardiopatía)congénita)(cardiopatía)cianótica)compleja,)cortocircuitos)cianótica)compleja,) cortocircuito)paliativos)postoperatorios,)conductos)u)otras)prótesis))
Profilaxis:) • Procedimientos)dentales:)que)precisan)manipulación)de)la)región)gingival)o)periapical)de) los)dientes)o)perforación)de)mucosa)oral)–)profilaxis)a)estretococo)oral.) • No)se)recomienda)en)inyección)de)anestesia)local)en)tejido)no)infectado,)eliminación)de) suturas,)rayos)X)dentales,)colocación)o)ajustes)de)aparatos)o)correctores)prostodonticos)y) ortodonticos)móviles) • No)del)tracto)respiratorio,)no)gastrointesintales,)no)de)piel)y)tejido)blando) ) Profilaxis)recomendada)(30260)minutos)antes)del)procedimiento):)) • Amoxicilina)o)ampicilina)(2)gramos)oral)o)IV)) • Alérgico:)Clindamicina)(600)mg)oral)o)IV))) ) ) ) )
! Ergometría!(Test!de!Esfuerzo/Prueba!de!esfuerzo!(PE))! ! Es# un# procedimiento# ampliamente# utilizado# en# el# diagnóstico# y# pronóstico# de# cardiopatía# isquémica.#Es#usada#en#cardiopatías#de#otra#etiología#e#incluso#en#individuos#sanos.# La# trotadora# es# el# método# más# aplicado;# debe# cumplir# con# ciertos# criterios# de# velocidad# y### pendiente.# Es#un#procedimiento#seguro#(1#fallecimiento#cada#100.000#pruebas);#para#ello#se#debe#tener#en# cuenta#las#contraindicaciones#absolutas#y#los#criterios#de#detención#de#la#prueba.# # Contraindicaciones:! ;!Absolutas:#IAM#reciente#(3#años),#angina#inestable#(no#estabilizada#con#fármacos),#arritmias#no# controladas# con# compromiso# hemodinámico,# estenosis# aórtica# severa# sintomática,# insuficiencia# cardiaca# no# estabilizada,# embolia# pulmonar,# pericarditis# o# miocarditis,# disección# aórtica,# incapacidad#física#o#psíquica#para#realizar#la#prueba.# # ;!Relativas:#estenosis#valvular#moderada,#anormalidades#electrolíticas,#HTA#severa#(PAS#mayor#a# 200# y/o# PAD# mayor# a# 110),# taquiRbradiarritmias,# miocardiopatía# hipertrófica,# bloqueo# auriculoventricular.# # Criterios!de!detención:# ;!Absolutos:#deseo#reiterado#de#detener#la#prueba,#angina#progresiva,#descenso#o#no#aumento#de# la# PAS,# arritmias# severas,# síntomas# del# SNC# (ataxia,# mareo,# síncope),# mala# perfusión# (palidez,# cianosis),#mala#señal#electrocardiográfica.# # ;! Relativas:# cambios# importantes# del# ST# o# del# QRS,# fatiga,# cansancio,# disnea# y# claudicación,# taquicardias#no#severas,#bloqueo#de#rama#que#simule#taquicardia#ventricular.# # El#protocolo#más#usado#es#el#de#Bruce#pero#se#debe#elegir#según#individuo#y#objetivo#de#la#prueba;# normalmente#la#prueba#no#exige#llegar#a#un#esfuerzo#máximo#(PE#máxima#es#cuando#la#fatiga#y#los# síntomas#impiden#continuar#o#cuando#se#alcanzan#valores#límites#de#FC#y#VO2.# Dada#la#dificultad#práctica#para#medir#directamente#el#VO2#en#una#PE,#en#la#clínica#se# expresa#en#forma#de#trabajo#externos#en#equivalentes#metabólicos#que#corresponden#a# 3,5#ml/kg/min#de#VO2#y#que#permiten#la#comparación#entre#los#diferentes#protocolos.# # Parámetros!a!evaluar!en!un!Test!de!Esfuerzo:! ;! Electrocardiográficos:# Depresión# o# elevación# de# ST,# arritmias# y/o# trastornos# de# conducción.# ;!Hemodinámicos:#Frecuencia#cardíaca#y#presión#arterial.# ;!Clínicos:#angina,#signos#de#disfunción#ventricular#(mareo,#palidez,#sudor,#frío,#cianosis);# disnea,#claudiación,#entre#otros.#Además#se#debe#observar#la#percepción#y#respuesta# del#sujeto#frente#al#esfuerzo.# ;!Capacidad!funcional:#Trabajo#externo#y#tiempo#del#ejercicio.# # # #
También#hay#falsos#positivos#y#falsos#negativos#en#el#Test#de#Esfuerzo# (Causas#en#Tabla#7)#y#existen#criterios(de(mal(pronóstico#dentro#del# examen#mismo;#que#corresponden#a:# 1.R#La#presencia#de#criterios#limitantes#al#examen#(disnea#o#angina);# que# haya# una# frecuencia# cardíaca# menor# a# 100# cuando# aparezcan# estos#síntomas#limitantes.# 2.R# Parámetros# en# relación# a# ST:# comienzo# de# la# depresión# a# una# frecuencia#cardíaca#menor#a#100,#que#sea#una#depresión#mayor#a#0,2# mV,#que#esta#depresión#dure#hasta#el#sexto#minuto#de#recuperación#o# que#exista#una#elevación#del#segmento#ST.# 3.R#Inversión#de#la#onda#U.# 4.R#Desarrollo#de#taquicardia#ventricular# 5.R# Que# disminuya# la# presión# más# de# 10# mmHg# tras# comenzar# el# ejercicio#y#que#esta#baja#persista#a#pesar#del#esfuerzo.# # ! ! ! II.!Ecocardiograma! # El# ecocardiograma# es# un# examen# que# usa# ultrasonido# y# crea# una# imagen# del# corazón# en# movimiento;#existen#distintos#tipos:# # 1.;!Ecocardiograma!Doppler!de!Superficie:# imágenes# de# las# estructuras# cardíacas# y# cuantificar# los# flujos# sanguíneos# dentro# del# corazón# y# también#en#relación#a#los#grandes#vasos.#Evalúa#la#anatomía#y#la#función#miocárdica,#además#de#las# válvulas#cardíacas.# # Indicaciones:! a)#No#requiere#ayuno.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.#
# 2.;!Ecocardiograma!Transesofágico:# Examen#complementario#al#Ecocardiograma#Doppler#que#se#realiza#mediante#un#transductor#del# ultrasonido#ubicado#en#un#endoscopio#a#nivel#esofágico,#cercano#a#la#aorta#y#al#corazón.#Entrega# información# adicional# y# más# detallada# en# cuanto# a# patologías# valvulares,# miocárdicas# o# pericárdicas,#entre#otras.#Sirve#para#evaluar#la#efectividad#de#tratamientos#médicos#o#quirúrgicos.# Para#efectuar#el#procedimiento#se#requiere#anestesiar#localmente#la#faringe,#además#de#aplicar# sedación#endovenosa.# # Indicaciones! a)#Requiere#ayuno#de#mínimo#6#horas.# b)#Se#permite#una#mínima#cantidad#de#agua#para#ingerir#los#medicamentos#(éstos#no#deben#ser# suspendidos).# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.# # 3).;!Ecocardiograma!en!estrés!con!dobutamina:# Es#un#Ecocardiograma#Doppler#al#que#se#le#agrega#una#infusión#de#dobutamina#endovenosa,#lo#que# hace# al# corazón# simular# estar# en# ejercicio,# aumentando# el# inotropismo# y# el# cronotropismo,# generando# un# aumento# en# la# fuerza# y# en# la# frecuencia# de# contracción# cardíaca.# Entonces,# en# un# paciente# en# el# que# se# desea# evaluar# la# respuesta#del#corazón#bajo#estrés#pero#la#condición#del#paciente#imposibilita#el# realizar#un#Test#de#Esfuerzo#(Artritis#incapacitante,#problemas#en#la#rodilla,#en#las# piernas#o#simplemente#falta#de#condición#física)#se#indica#este#examen.#También# es#útil#para#complementar#el#Test#de#Esfuerzo#previo.# Posee#distintas#fases:# 1. Sin#fármaco# 2. Con#dosis#progresivas#de#medicamento# 3. Fase#de#recuperación# 4. Sin#fármaco# En# algunas# ocasiones# se# debe# administrar# otro# medicamento# para# lograr# la# frecuencia#cardíaca#objetivo.# Básicamente#se#obtienen#imágenes#del#corazón#en#reposo#y#se#comparan#con#la# funcionalidad#del#corazón#bajo#estrés.# # Indicaciones:! a)#Requiere#ayuno#de#3#horas.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Necesita#de#un#acompañante.# d)# Comparar# con# Ecocardiogramas# previos# y# Rx.# de# tórax#si#es#que#tiene.# # # # # # # # # El#ecocardiograma#de#estrés# aumenta#la#sensibilidad#y# especificidad#de#la#prueba#de# esfuerzo#convencional.# Su#sensibilidad#para#el# diagnóstico#de#cardiopatía# isquémica#es#del#78R100%#y#su# especificidad#del#64R100%.# Proporciona#resultados# inmediatamente#y#posee#bajo# costo,#pero#es#necesario#un# paciente#con#ventana# adecuada.# #
¿Cuándo!solicitar!un!Ecocardiograma?! ! a).;!Soplos:# Para# evaluar# si# existe# compromiso# estructural# o# cardiopatía# de# base# corresponde# a# la# Ecocardiografía(Doppler.# Por#lo#tanto,#el#estudio#ecocardiográfico#debe#tener#como#objetivos#establecer#la#existencia#de#una# cardiopatía( estructural,# estimar# severidad# y# repercusión# a# nivel# sistémico# y# local,# además# de# evaluar#el#tamaño#y#la#función#de#la#cavidades(cardíacas.#Entonces,#se#debe#pedir#si#hay:# 1.R#Soplos#con#síntomas#atribuibles#a#cardiopatía#estructural.# 2.R#Soplos#orgánicos#(diastólicos,#continuo,#tele#o#mesosistólico,#de#grado#3#o#más).# 3.R#Embolismo#sistémico#o#sospecha#de#endocarditis.# # b).;!Valvulopatías:! La#Ecocardiografía(Doppler#es#la#técnica#de#elección#en#el#diagnóstico#de#las#valvulopatías,#dado# que#permite#realizar#una#evaluación(morfológica(y(funcional#bastante#precisa#de#la#mayoría#de#los# pacientes.# Se#recomienda#utilizar#para#el#diagnóstico#y#evaluación#inicial,#seguimiento#y#control,#para#elegir#la# mejor#cirugía#y#valorar#el#resultado#de#una#valvuloplastía#o#de#una#prótesis#valvular.#A#grandes# rasgos# se# recomienda# cada# 2# años# en# pacientes# estables# con# una# valvulopatía# de# base# leve# a# moderada#y#1#vez#al#año#en#pacientes#con#valvulopatías#severas.# # c).;!Endocarditis!infecciosa:! La#ecocardiografía#permite#valorar#las#alteraciones#estructurales#y#hemodinámicas#que#genera#la# endocarditis.# La#Ecocardiografía(Transesofágica#es#más#sensible#para#detectar#vegetaciones;#sin#embargo,#para# hacer#el#diagnóstico#son#necesarios#los#criterios#clínicos#y#microbiológicos,#sin#sustituirlos,#dado# que#existe#la#posibilidad#de#falsos#positivos#y#falsos#negativos.# El# estudio# ecocardiográfico# debe# ir# dirigido# a# establecer# existencia# de# afectación# cardíaca,# determinar#presencia#y#severidad#de#complicaciones#(regurgitación#valvular,#abscesos,#rotura#de# cuerdas,#afectación#miocárdica,#etc.),#las#características#de#las#vegetaciones#y#estudiar#la#función# ventricular.# Se# debe# solicitar# un# Ecocardiografía# Transesofágica# cuando# hay# sospecha# clínica# elevada# de# endocarditis#(y#si#el#Ecocardiograma#Doppler#no#es#diagnóstico#o#hay#hemocultivos#negativos)#y#sus# complicaciones,#también#para#evaluar#endocarditis#complejas#o#complicadas.! # d).;!Disfunción!ventricular!y!miopatías:! Función#cardíaca#alterada,#pacientes#pueden#presentar#disnea#y#edema#entre#otros#síntomas#de# dos#tipos#cuando#progresan#a#IC:# 1.R#Bajo#gasto#cardíaco# 2.R#Sobrecarga#de#volumen#(congestión#pulmonar)# También#considerar#miocardiopatías#ya#sea#dilatada,#hipertrófica#o#restrictiva.# Solicitar# en# presencia# disfunción( sistólica# acompañada# de# insuficiencia# cardíaca,# con# signos# clínicos#de#disfunción#diastólica#o#en#pacientes#sometidos#a#quimioterapia#(para#evaluar#dosis).# También#en#presencia#de#disfunción(diastólica#acompañada#de#insuficiencia#cardíaca#para#definir# el#perfil#hemocinemático#(velocidad#del#flujo#sanguíneo).# Cuando#hay#disnea(y(edema#con#signos#clínicos#de#cardiopatía,#con#presión#venosa#central#elevada# o#en#paciente#francamente#cardiópata.#
Además#en#miocardiopatías#para#diagnosticarlas#y#caracterizarlas,#si#se#quiere#reevaluar#la#función# ventricular;#para#objetivar#los#resultados#de#una#terapia#o#documentar#la#hemocinemática.# # e).;!Dolor!torácico:! Para#el#diagnóstico#de#una#cardiopatía#isquémica#cuando#la#clínica#y#el#ECG#no#son#suficientes#(o# resulta#un#ECG#no#concluyente)#y#para#el#seguimiento#en#caso#de#complicaciones.# Presencia#de#dolor#torácico#y#evidencia#clínica#de#enfermedad#isquémica,#valvular,#embolismo#o# miocardiopatías,#en#sospecha#de#disección#aórtica#y#en#pacientes#hemodinámicamente#inestables.# Si# hay# sospecha# clínica# de# isquemia# aguda# o# IAM# y# no# se# puede# comprobar# por# otro# medio,# valoración#de#área#infartada#para#un#seguimiento#terapéutico#(tiene#valor#pronóstico)#y#considerar# revascularización# en# isquemia# crónica,# además# de# valorar# la# eficacia# de# este# procedimiento# de# forma#postRoperatoria.# # f).;!Derrame!pericárdico:! Fue# uno# de# los# primeros# usos# del# Ecocardiograma;# se# debe# solicitar# cuando# hay# una# sospecha# clínica#de#afectación(pericárdica,#de#sangrado#pericárdico,#constricción,#dolor#torácico#prolongado# acompañado# de# náuseas# y# vómitos# con# roce# pericárdico# (por# posible# IAM);# en# caso# de# que# se# necesite#guiar#una#pericardiocentesis#y#en#seguimiento#para#detectar#taponamiento#precoz.# # g).;!Masas:! En# presencia# de# masas( pericárdicas# para# establecer# existencia,# localización,# etiología# (tumor,# trombo#o#vegetación)#y#repercusión#funcional#(obstrucción#venosa#o#valvular).# # h).;!Estudio!de!grandes!vasos:! Dirigidamente# para# diagnóstico# de# alguna# enfermedad,# valorar# el# tamaño# aórtico,# estudiar# el# patrón# y# la# forma# del# flujo# en# la# arteria# pulmonar,# en# las# venas# cavas,# suprahepáticas# y# pulmonares.# ( Eco( Transtorácico:# Para# diagnosticar# incialmente# coartación# aórtica,# aneurismas,# dilatación# en# enfermedades# del# tejido# conectivo# (Marfan)# o# disección# aórtica,# además# del# seguimiento# de# la# mayoría#de#estas#patologías,#considerando#las#complicaciones#y#la#progresión.# Eco( Transesofágico:# Sospecha# de# disección,# rotura# y# aneurismas# aórticos,# enfermedad# aórtica# degenerativa# o# traumática# y# que# presente# fenómeno# aterotrombótico,# también# para# el# seguimiento# de# pacientes# que# empeoran# clínicamente# o# que# fueron# intervenidos# por# disección# aórtica,#considerando#complicaciones#y#progresión.# # i).;!Hipertensión!arterial:! Se#pide#cuando#la#valoración#de#una#hipertrofia#o#de#la#función#ventricular#es#importante#para#una# decisión#clínica#(resultados#de#una#terapia,#si#ha#empeorado#el#flujo#sanguíneo),#además#de#poder# detectar#y#valorar#una#enfermedad#coronaria.# # j).;!Patología!pulmonar:! El# ecocardiograma# se# utiliza# para# valorar# la# repercusión# cardíaca# de# ciertas# enfermedades# pulmonares,#determinando#la#función#ventricular#derecha#y#cuantificando#la#HTP.# La# principal# limitación# es# la# subRóptima# calidad# del# registro# por# insuflación# pulmonar,# pero# es# posible#usar#una#ventana#subcostal#(posición#desde#donde#se#envían#las#ondas)#en#estos#casos;# puede#ayudar#a#diferenciar#diagnósticos.#
Se# debe# pedir# en# sospecha# de# HTP,# de# TEP# (en# ramas# principales),# para# diferenciar# disneas# cardíacas#de#respiratorias#(cando#la#clínica#no#lo#hace)#y#en#afectación#cardíaca#por#enfermedad# pulmonar#previa.# # k).;!Arritmias!y!palpitaciones! El#Ecocardiograma(Transesofágico#sirve#en#pacientes#con#fibrilación#auricular#y#riesgo(elevado(de( tromboembolismo.# Cardioversión#en#la#fibrilación#auricular:# – La# ecocardiografía# puede# ser# útil# y# puede# ayudar# a# predecir# el# éxito# de# la# cardioversión.# – La#disfunción#ventricular#izquierda#es#un#factor#negativo,#mientras#que#el#tamaño# de#la#aurícula#izquierda#es#más#controversial.# Puede#ser#de#ayuda#para#guiar#la#colocación#de#catéteres#y#disminuir#el#riesgo#de#lesionar#la#arteria# pulmonar#o#la#aorta.# Se# solicita# en# arritmias# cuando# se# piensa# que# hay# una# cardiopatía# estructural,# hay# genética# asociada# a# arritmias# (esclerosis# tuberosa,# rabdomiomas,# miocardiopatía# hipertrófica)# o# para# valorar# resultados# de# una# ablación# (quemar# un# punto# arritmogénico# de# 5# –# 8# mm.# sirve# en# la# mayoría#de#las#taquicardias).# ! l).;!Ecocardiograma!Transesofágico!–!cardioversión:# Si# un# paciente# requiere# cardioversión# en# un# tiempo# corto# y# no# se# puede# administrar# anticoagulantes( por# 3# semanas# (por# urgencia# de# cardioversión# o# por# contraindicación);# si# hay# embolismo#proveniente#de#aurícula#izquierda,#fibrilación(auricular#menor#a#48#horas#de#duración#y# cardiopatía(previa.# En# caso# de# necesitar# factores( pronósticos# (función# ventricular# izquierda,# valvulopatía# mitral)# se# prefiere#un#Ecocardiograma(Transtorácico.# # m).;!Síncope:! Se#solicita#en#síncope#con#cardiopatía#de#base,#relacionado#con#el#ejercicio#o#en#trabajadores#de# alto#riesgo#(pilotos,#conductores,#etc.).# # n).;!ACV:! Origen# isquémico# en# 80%# de# los# casos,# donde# un# 15R20%# del# total# de# ACV# son# de# origen# cardioembólico.#Hay#muchas#enfermedades#asociadas#a#émbolos,#entre#ellas#encontramos# La# FA# (45%),# IAM# (14%),# disfunción# ventricular# izquierda# (10%),# enfermedad# valvular# reumática# (10%)#y#prótesis#valvulares#(10%).# Se#debe#solicitar#en#oclusión#brusca#de#una#arteria,#pacientes#jóvenes#con#ACV,#pacientes#mayores# con#sintomatología#neurológica#pero#sin#evidencia#de#etiología#evidente,#si#es#necesario#el#examen# para# tomar# una# decisión# clínica# (anticoagulación# por# ejemplo)# o# en# sospecha# de# enfermedad# embolica#sin#foco#claro.# # o).;!Paciente!crítico:! A# menudo# el# paciente# está# intubado,# con# un# trauma# torácico,# inmóvil# o# postRoperado# (con# drenaje,#apósitos)#por#lo#que#es#difícil#el#uso#de#un#Ecocardiograma#Transtorácico.#Cerca#del#50%# produce# un# estudio# subRóptimo# y,# en# este# caso,# se# requiere# de# un# Ecocardiograma( Transesofágico.#
Se# pide# en# paciente# hemodinámicamente# inestable,# en# sospecha# de# disección# aórtica,# de# endocarditis#infecciosa,#de#TEP;#también#en#un#síndrome#isquémico#agudo#o#como#evaluación#para# un#transplante#de#corazón.# ! p).;!Politraumatizado:! En# traumatismo# torácico# severo,# cerrado# o# penetrante;# ensanchamiento# mediastínico;# para# evaluación#hemodinámica#cuando#hay#discordancia#clínica#y#hemodinámica#(valorada#con#catéter# de# SwanRGanz);# finalmente# sirve# para# el# seguimiento# de# un# paciente# con# un# trauma# torácico# severo.# ! q).;!Perioperatoria:! Generalmente#es#Transesofágica,#es#especialmente#útil#para#valorar#alteraciones#hemodinámicas# en#cirugías#de#reparación#vascular,#cirugía#de#endocarditis#complicada#y#cirugía#de#miocardiopatía# hipertrófica.# Se#pide#en#inestabilidad#hemodinámica#postRbomba,#evaluar#“síndrome#de#bajo#gasto#cardíaco”#y# taponamiento,#además#de#valorar#intraoperatoriamente#cirugías#cardíacas#y#pacientes#con#riesgo# de#isquemia#o#riesgo#de#alteraciones#hemodinámicas.# # r).;!Cardiopatías!congénitas:! Actualmente#ha#aumentado#el#número#de#pacientes#con#CC#que#llega#a#la#vida#adulta#(por#mejora# del#tratamiento).#Por#regla#general,#todos#los#pacientes#con#CC#necesitan#un#seguimiento#clínico#de# por#vida.#Se#incluyen#en#general#dos#grandes:# – a)#cardiopatías#con#supervivencia#natural#o#espontánea.# – b)#cardiopatías#con#supervivencia#por#tratamiento.# Se#debe#pedir#un#Ecocardiograma#en#pacientes#con#sospecha#clínica#de#CC,#con#alteraciones#al#ECG# o# a# la# Rx.# Tórax,# con# historia# familiar# o# síndromes# asociados# a# CC.# Sirve# también# para# el# seguimiento# de# una# CC# conocida,# considerando# complicaciones,# progresión# e# intervenciones# médicas.# En# pacientes# con# riesgo# de# desarrollar# HTP,# lesiones# hemodinámicas# o# disfunción# ventricular.# También# en# casos# con# CC# conocida# que# presenten# fiebre# sin# origen# aparente# o# fenómenos#tromboembólicos.# # Holter!de!Ritmo! ! Desde#una#perspectiva#clínica,#en#la#fisiopatología#de#las#arritmias#cardíacas#deben#considerarse# tres#determinantes:# – Sustrato:#suele#ser#una#alteración#estructural#del#miocardio#ventricular#que#facilita# la#reentrada.# – Desencadenantes#eléctricos#(latidos#ectópicos).# – Factores# moduladores# (balance# autonómico,# equilibrio# electrolítico,# isquemia,# factores#hormonales,#toxinas,#etc.).# # Indicaciones!clínicas:! a).;!Valoración!de!síntomas!que!pueden!deberse!a!trastornos!del!ritmo!cardíaco:# Clase#I:#Síncopes,#mareos#y#palpitaciones.Clase#II:#Episodios#de#fatiga#y#dolor#torácico#que#sugiera# relación#con#alteraciones#del#ritmo.# # #
# b).;!Valoración!del!riesgo!en!pacientes!con!o!sin!síntomas!de!arritmia:# Clase! I:# Miocardiopatía# hipertrófica# o# en# pacientes# postRinfarto# con# disfunción# ventricular# izquierda.# ! Clase!II:#Coronariopatía#estable,#paciente#post#revascularización#o#angioplastia,#síndrome#de#WolfR ParkinsonRWhite,#QT#prolongado,#valvulopatía#aórtica#y#síntomas#indicativos#de#arritmias,#paciente# con#miocardiopatía#dilatada#y#síntomas#indicativos#de#arritmas.# # c).;!Valoración!del!tratamiento!antiarrítmico:! Clase!I:#Complejos#ventriculares#prematuros,#mantenidos,#sintomáticos#y#reproducibles.#Arritmias# supraventriculares.# Clase! II:# Para# evaluar# el# control# antiarrítmica# en# pacientes# con# fibrilación# auricular# paroxística,# pacientes# con# conmplejos# ventriculares# o# salvas# de# arritmias# supraventriculares,# síndrome# de# WolfRParkinsonRWhite.# También# para# valorar# los# efectos# proarrítmicos# y# las# taquicardias,# bradicardias#o#trastornos#de#la#conducción#relacionados#con#fármacos.# # d).;!Valoración!de!la!función!de!un!marcapasos:! Clase! I:# Síntomas# paroxísticos,# diagnóstico# de# taquicardia# mediada# por# marcapasos# y# control# general#de#la#función#del#mismo.# # e).;!Valoración!de!la!isquemia:! Clase! I:# angina# de# Prinzmetal,# pacientes# sintomáticos# en# los# que# no# se# puede# realizar# Test# de# Esfuerzo.# Clase! II:# Hipertensos# con# hipertrofia# ventricular# izquierda# e# hipotensión# (Holter# combinado);# pacientes# postRinfarto# con# complejos# valvulares# y# pacientes# con# angina# crónica# estable# para# valorar#la#eficacia#del#tratamiento#antiRisquémico.# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
Coronariografía! # Es# un# examen# radiológico# invasivo# que# permite# visualizar# las# arterias# coronarias# y# de# otras# estructuras#cardiacas,#utilizando#medio#de#contraste.# Se# realiza# bajo# anestesia# local# y# consiste# en# inyectar,# un# medio# de# contraste## en# las# arterias# coronarias# mediante## catéteres# muy# delgados.# Se# puede# acceder# por# vía# arterial,# generalmente# femoral#o#si#no#es#permeable,#se#puede#eventualmente#acceder#por#vía#radial.#Se#utilizan#una#serie# de#catéteres#preformados#(Tubos#largos#y#delgado#en#forma#de#J)#para#canulación#de#la#arteria# coronarias#del#corazón#(Arteria#coronaria#izquierda#y#derecha).## Una#vez#se#alcanzan#las#arterias#coronarias#con#el#catéter,#se#realizan#inyecciones#de#contraste#y#se# graban#las#imágenes#adquiridas#con#rayos#X.#El#estudio#permite#observar#el#contorno#luminal#de#los# vasos# coronarios,# precisando# la# ubicación# exacta# y# la# magnitud# de# las# lesiones# obstructivas# ateroescleróticas#que#provoquen#estrechez#y/o#obstrucciones#de#éstas,#medir#el#flujo#de#sangre#y# la#presión#en#las#cavidades#cardiacas.#Cuando#el#catéter#alcanza#la#aorta#torácica#ascendente#y#el# nacimiento#de#las#arterias#coronarias,#el#médico#inyecta#la#sustancia#de#contraste#yodada#y#opaca#a# los#rayos#x#dentro#de#las#coronarias.#Como#protocolo,#también#debe#realizarse#una#ventriculografía# izquierda,#para#evaluar#la#función#ventricular#y#alteraciones#de#la#contractilidad.#El#examen#en#total# tiene#una#duración#de#aproximadamente##de#45#minutos.# Según#el#resultado#del#estudio,#se#decidirá#el#tratamiento#a#seguir,#el#que#puede#incluir#terapia#con# medicamentos,# angioplastía# y/o# cirugía# de# bypass,# en# caso# de# enfermedad# de# 3# vasos.# La# coronariografía#(no#de#urgencia)#se#debe#solicitar#con#fundamentos#electrocardiográficos#y#un#test# de#esfuerzo#compatible#con#la#patología#coronaria.# # Informacion#proporcionada#por#la#coronariografia:# • Origen#de#las#arterias#coronarias## • Tamaño#de#las#arterias#coronarias# • Trayectoria#de#las#arterias#coronarias# • Ramas#que#tienen#su#origen#en#las#arterias#coronarias#grandes#y#medianas# • Presencia#de#placas#arterioscleroticas:#ubicación,#grado#de#esneosis,#afectacion#y#longitud# • Presencia#de#fistulas# • Presencia#de#vasos#colaterales# • Estado#de#bypass#en#pacientes#tratados#previamente#con#cirugia#coronaria# • Presencia#de#trombos#y#aneurismas# • Presencia#de#espasmos#coronarios## ! Principales!indicaciones!! Para# realizarse# este# procedimiento,# se# requerirá# una# hospitalización# de# 24R48#horas#previas.# ! Angina# estable# o# inestable# con#inadecuada#respuesta#a# tratamiento#médico.# ! De#urgencia#en#IAM# ! Previo# a# una# intervención# quirúrgica##no#cardíaca#en#pacientes#con#patología#cardiaca.# ! Dolor#torácico#atípico# #
# Posibilidades!terapéuticas!tras!la!coronariografía# A#partir#de#las#conclusiones#del#estudio#se#abren#diversas#opciones:# •#lesiones#múltiples#o#en#localizaciones#difícilmente#abordables#para#los#catéteres,#puede# ser#necesaria#una#cirugía#de#revascularización#coronaria.# •# En# determinadas# lesiones# coronarias# puede# estar# indicada# la# realización# de# una# angioplastia#coronaria.# •#En#otros#casos#se#descartará#la#intervención#instrumental,#prefiriéndose#el#tratamiento# con#medicamentos.# Ahora,#tablas#de#indicaciones#:# # 1)#Anginas:# • Paciente#con#enfermedad#coronaria,#conocida#o#sospechada,#que#se#encuntran# asintomaticos#o#con#angina#estable# o Profesionaes#que#involucran#la#seguridad#de#terceras#personas#(pilotos,# conductores),##que#requieren#importante#actividad#fisica#(bomberos,#atletas)#con# pruebas#no#invasivas#patologicas#o#datos#clinicos#que#sugieren#alto#riesgo# o Pacientes#en#los#que#se#evidencia,#en#pruebas#seriadas#no#invasivas,#un# emporamiento#progresivo,#con#el#mismo#protocolo#de#estudio#y#sin#disminucion# de#la#medicacion#antianginosa# o Imposibilidad#de#valorar#el#riesgo#de#un#paciente#por#otros#metodos#diagnosticos# o Paciente#previamente#sometidos#a#revascularizacion#mediante#ACTP#o#cirugia#con# reaparicion#de#angina,#isquemia#en#pruebas#no#invasivas# o Evaluacion#periodica#en#pacientes#sometidos#a#trasplante#cardiaco## • Pacientes#con#angina#estable# o Angina#inestable#en#pacientes#con#infarto#de#miocardio#previo#sin#ningun#criterio# de#los#previamentes#descritos#(IIa)# o Angina#inestable,#con#datos#de#alto#riesgo,#en#pacientes#con#anatomia#coronaria# conocida,#en#los#que#no#se#considero#tecnicamente#posibilidad#la#revascularizacion# coronaria#(IIb)# • Pacientes#con#angina#insteable#(I)# o Respuesta#inadecuada#al#tratamiento#medico# o Angina#prolongada#con#cambios#en#el#ECG# o Angina#en#reposo#con#cambios#ECG#persistentes# o Episodios#de#angina#asociados#a#arritmias#ventriculares#malignas# o Angina#asociada#a#datos#de#insuficiencia#cardiaca#o#deterioro#hemodinamico# o Angina#en#pacientes#con#cirugica#cardiaca#previa,#ACTP#en#9R12#meses#previos# o Infarto#no#Q#en#amplia#zona#de#miocardio#de#riesgo# o Angina#postinfarto# o Angina#con#cambios#transitorios#y#extensos#en#el#ECG# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Marcadores#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# # # # # # #
# 2)#Dolor#torácico#atípico:# • Clase#I# o Cirterios#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Dolor#toracico#asociado#a#signos#o#sintomas#de#IC# • Clase#IIa# o Pacientes#con#sintomas#intratables,#en#los#que#puede#ser#util#el#hecho#de#excluir#la# presencia#de#enfermedad#coronaria# • Clase#IIb## o Cuando#el#diagnostico#de#enfermedad#coronaria#no#puede#ser#adecuadamente# excluido#mediante#pruebas#no#invasivas# # 3)#Cirugía#previa:# # # 4)#IAM# # # # #
Insuficiencia*cardiaca* ! ! Definición:!El!corazón!no!es!capas!de!rendir!a!las!capacidades!del!organismo.!Se!da!por!sobrecarga! cardiaca! Las!principales!causas!de!sobrecarga!son!2:!! • Alteración!de!Presión!(sobrecarga):!HTA,!HT!pulmonar,!estenosis!aortica! • Alteración!de!Volumen!(aumenta!volumen!expulsivo!y!el!corazón!aumenta!de!tamaño):! insuficiencia! mitral,! insuf.! aortica,! comunicación! interventricular! ! Registro!chileno! • Entre!mas!viejo,!más!IC!y!sucede!más!en!hombres! • Entre!los!80P90!!!relación!hombre!y!mujer!es!normal! (hay!menos!hombres!porque!se!murieron).! ! ! ! Cuando!se!hipertrofia!el!ventrículo,!aumenta!la!masa!muscular!y!se!engrosa,!aumenta!la!presión! intracavitaria,!cada!latido!es!menos!efectivo!porque!tienen!que!hacer!mas!esfuerzo.! Cuando!se!dilata!por!sobrecarga!de!volumen,!la!presión!aumenta!ligeramente,!pero!cada!miocito! debe!aumentar!su!sobrecarga!de!trabajo,!!es!el!que!va!a!claudicar!en!cualquier!momento.! ! Cuando!hay!aumento!de!presión,!por!aumento!de!postcarga,!hay!una!hipertrofia!concéntrica!con! volumen! diastólico! final! y! stress! ! normal,! esto! disminuye! la! contractibilidad! lentamente,! disminuye!la!función!sistólica!alterando!la!contractibilidad!de!forma!lenta.! Cuando! hay! sobrecarga! de! volumen! por! aumento! de! precarga,! hay! hipertrofia! excéntrica,! aumentado!el!volumen!de!fin!de!diástole,!aumentado!el!estrés!y!la!contractibilidad!disminuye! rápidamente.!! ! Cualquier! evento! que! sea! noxa! (sobrecarga,! injuria! miocárdica,! cambio! genético),! genera! la! activación! neurohormonal.! Esto! genera! remodelamiento! y! disfunción! (hipertrofia,! fibrosis,! necrosis,!apoptosis,!inflamación)!!!estos!cambios!cuando!son!microscópicos.!Cuando!pasan!a!ser! macroscópicos!se!ve!la!insuficiencia!cardiaca.! ! Definición:!incapacidad!el!corazón!de!aportar!debito!cardiaco!necesario!en!relación!a!demanda! tisulares!(reposo,!ejercicio,!stress)!o!con!aumento!de!la!PCP!(presión!capilar!pulmonar?)! La!noxa/sobrecarga!!!mecanismos!de!adaptación/compensación!!!efectos!de!corto/largo!plazo! ! Causas!de!ICC!(izq!por!falla!sistólica)! • Isquémica!39.2%! • HTA!22.4%! • Miocardiopatia!dilatada!15.4%! • Enfermedad!reumática!9.6%! • Otras!! ! !
Causas!de!ICC!(derecha)!!!aguanta!menos,!claudica!rápido.!Son!mas!graves.!! • IC!izquierda!(congestion!retrograda,!puede!afectar!corazón!derecho)! • Infarto!VD! • Pulmonares!parenquimatosas!(EPOC,!fibrosis!pulmonar!–!sobrecarga!del!VD)! • Pulmonares!vasculares!(TEP)! ! Principales!mecanismos!de!compensación!a!la!sobrecarga/!insuficiencia!cardiaca:! • Mecanismos!de!Frank!Starling:!aumento!de!precarga!que!aumenta!el!gasto!cardiaco! • Hipertrofia!ventricular:!con!o!sin!dilatación!de!cavidades! • Activación! neurohormonal! !! hay! liberación! de! noradrenalina! (aumentando! la! contractibilidad! y! frecuencia! cardiaca);! hay! activación! del! SRAA! (mantiene! la! PA! y! perfusión!tisular);!y!hay!actuación!de!hormona!antidiurética!!!consecuencias!letales.!! ! Desarrollo!de!IC! • Aumento!de!stress!!!aumento!de!longitud!sarcomero,!aumento!masa!cardiaca! • Si!es!mas!severo,!baja!la!contractibilidad!!!mecanismos!compensatorios:! o Stress!normal! o Debito!cardiaco!(DC),!vol!sistólico!y!fracción!de!eyeccion!en!reposos!normal,!baja! DC!en!esfuerzo!máximo! o Cuando! hay! mas! severidad,! hay! mayor! perdida! de! contractibilidad,! y! hay! mecanismos! compensatorios! insuficientes! (ICC! con! baja! de! debito! cardiaco! y! aumento!de!presiones!de!llenado)! ! Cuando!hay!daño!cardiaco!con!bajo!debito!cardiaco,!aumenta!el! volumen!fin!de!diástole!y!la!masa!del!ventrículo,!esto!aumenta!la! presión!de!ventrículo!en!la!diástole,!lo!que!aumenta!la!presión!de! la!aurícula!izquierda,!y!aumenta!la!presión!del!capilar!pulmonar!y! al!final!llega!al!corazón!derecho! ! La! actividad! simpática! y! parasimpática! normal,! en! sus! vías! aferentes!están!los!receptores!periféricos!y!barorreceptores!cardiopulmonares!!que!van!a!llegar!a! los!centros!parasimpáticos!o!simpático.!Este!estimulo!tendrá!que!ver!con!aumentos!de!volumen,! por! lo! que! mediante! las! vías! eferentes! se! va! a! liberar! por! ejemplo! acetilcolina,! que! en! el! caso! parasimpático!del!corazón!va!a!ser!inotropo!negativo.!Como!prima!el!efecto!parasimpático!se!va!a! inhibir!la!absorción!de!sodio,!!disminuir!resistencia!vascular!renal!y!resistencia!vascular!periférica! (Por!vasodilatación.)!! ! Cuando!hay!falla!cardiaca!percibida!por!los!quimiorreceptores!y!por!lo!metabarorreceptores!en! músculos.!En!vez!de!irse!por!el!eje!parasimpático!se!va!por!el!eje!simpático!por!el!estímulo!de! estos!receptores,!por!lo!que!llegan!los!pacientes!hipertensos!y!taquicardicos.!! Cuando!hay!falla!cardiaca!con!actividad!neurohormonal! • Se!activa!el!eje!simpático! • Aumenta!el!gasto!cardiaco,!por!la!frecuencia!cardiaca.!Aumenta!la!presión,!necesita!mas! oxigeno.!! • Hay!mas!reabsorción!de!sodio,!aumenta!el!volumen!! • Aumenta!la!resistencia!renal! • Aumenta!la!resistencia!vascular!periférica!
Efectos!del!aumentos!de!catecolaminas!(actividad!adrenérgica):! • Estimula! los! receptores! B! adrenérgicos! en! el! corazón:! hecha! para! aumentar! gasto! cardiaco!con!taquicardia!y!aumento!de!contractibilidad! • Estimula!receptores!alfa!1!adrenérgicos!venosos!y!arteriales:!aumento!del!retorno!venoso! y!PA!(con!vasoconstricción)! Vías!de!formación!de!angiotensina!II! Angiotesinogeno! (hígado)! –! (renina)P>! Angiotensina! I! –(ECA,! quinasas)P>! Angiotensina! II! !! receptores!AT!!!aldosterona!! ! Receptores!de!angiotensina!II! • AT1:! Hipertrofia,! proliferación,! agregación,! coagulación,! fibrogenesis,! expresados! contantemente.!Es!el!eje!que!hay!que!bloquear.!Frenar!eje!RAA.!! • AT2:!!vasodilatación,!antiproliferacion,!actividad!ON,!expresados!post!injuria! ! Angiotensina!II:!efectos!en!la!IC! • Vasocontrictor!(aumenta!RVS)! • Aumento!liberación!de!NAD! • Aumento!volumen!intravascular:!estimula! sed,!produce!aldosterona! • Fibrogenesis!cardiaca! • Hipertrofia!miocitaria! • Inflamación!y!stress!oxidativo!! Hormona!antidiurética!en!la!IC! • En! los! pacientes! con! IC! mediada! por:! baroreceptores! auriculares! y! arteriales! y! aumento!de!AII! • ADH!aumenta!el!volumen!intravascular!al! promover!retención!de!agua!en!el!nefron! distal:! aumento! precarga! VI! y! el! debito! cardiaco!! !
! Clasificación!de!Insuficiencia!cardiaca:! • Izquierda,!derecha!o!global! • Disfunción!! o Sistólica:!altera!la!capacidad!contráctil.!Aumenta!la!postcarga! o Diastólica:!fracción!de!eyección!conservada.!Se!dificulta!el!llene!ventricular.! • Aguda,!crónica! • Compensada,!descompensada! ! • Según!CF:!IPIV!(NYHA)! ! • Según!cardiopatía!y!síntomas:!A!–!D! Síntomas!y!síntomas!mas!característicos:!! • Izquierdo:!! o Disnea,!ortopnea,!DPN,!fatiga! o Diaforesis!o!sudoración,!taquicardia,!taquipnea,!estertores!bronquiales,!aumento! de!P2,!galope!por!R3! • Derecho! o edema!periférico,!dolor!o!molestia!en!CSD!! o Ingurgitación!yugular,!hepatomegalia,!edema!periférico! ! Laboratorio!mas!característico:! • Rx!Tx! o Cardiomegalia! o Redistribución!a!los!vértices!(PAI!>!15!mmHg)! o Lineas!B!de!Kerley!(>20!mmHg)! o Edema!pulmonar!(>25!mmHg)! o Derrame!pleural!! ! ! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(capacidad(funcional((NYHA)( Clase(I( Sin!limitación!física,!la!actividad!física!habitual!no!produce!fatiga,!disnea!ni! palpitaciones.! Clase(II( Ausencia!de!síntomas!en!reposo,!pero!la!actividad!habitual!produce!fatiga,!disnea!o! palpitaciones! Clase(III( Limitación!importante!de!la!actividad!física.!Síntomas!aparecen!con!muy!poca!actividad! física.! Clase(IV( Síntomas!en!reposo!y!con!mínima!actividad!física! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(clasificación(de(la(ACC/AHA( Estadio(A( Con!alto(riesgo!de!insuficiencia!cardíaca.!Anomalía!estructural!o!funcional!no! identificada;!sin!signos!ni!síntomas.! Estadio(B( Enfermedad(cardíaca(estructural!desarrollada!claramente!en!relación!con! insuficiencia!cardíaca,!pero!sin(signos(ni(síntomas! Estadio(C( Insuficiencia!cardíaca!sintomática!asociada!a!enfermedad!estructural!subyacente! Estadio(D( Enfermedad!cardíaca!estructural!avanzada!y!síntomas!acusados!de!insuficiencia! cardíaca!en!reposo!a!pesar!de!tratamiento!médico!máximo!(refractaria).!
Factores!descompensantes:! • Aumento!de!demandas!metabólico! • Aumento!precarga! • Aumento!postcarga! • Disminución!contractibilidad! • Mala!adherencia!al!TTO! • Frecuencia!cardiaca!muy!lenta! • Perdida!de!la!contracción!auricular! ! EVALUACION(CLINICA( 1. Historia(y(examen(físico! 2. Scores( de( riesgo:! para! estimar! riesgo! de! mortalidad! en! pacientes! con! IC,! ambulatorios! u! hospitalizados.! 3. Test(diagnósticos(iniciales! P Exámenes!de!laboratorio!iniciales:!hemograma,!examen!de!orina,!electrolitos,!nitrógeno,! creatinina,!glucosa,!perfil!lipídico,!y!perfil!tiroideo.!! P Monitorización!seriada!cuando!corresponda,!en!el!contexto!de!electrolitos!plasmáticos!y! función!renal.! P ECG! P Screening!de!hemocromatosis!o!VIH,!solo!si!se!sospecha!! P Test!para!enfermedades!reumatológicas,!amiloidosis!y!feocromocitoma,!cuando!ya!hemos! descartado!las!causas!más!comunes! 4. Biomarcadores:(BNP(y(proNBNP( • Marcadores!de!distensión!auricular!(la!aurícula!se!distiende!cuando!está!sobrecargado!el! ventrículo).! • Pacientes!bien!compensados!tienen!BNP(basales.!Si!este!paciente!llega!a!urgencias!y!tiene! el!triple!de!su!BNP!basal,!indica!que!está!descompensado,!y!hospitalización.!! • ProPBNP!!!normal!es!400.!Si!está!sobre!mil,!es!positivo.!Entre!400!y!mil,!“tierra!de!nadie”.!! • Los!pacientes!con!falla!renal!y!los!en!diálisis!viven!con!proPBNP!basal!mas!alto.!! • La!medición!de!BNP!o!proPBNP!establece!la!severidad!de!la!IC!crónica.!Entre!más!severa!la! IC,!BNP!más!alto.!Es!decir,!es!un!marcador!de!mortalidad.! • También! considerar! que! hay! otros! factores! que! suben! BNP:! edad! avanzada,! cuadros! sépticos.!Además:!anemia,!falla!renal,!neumonía!severa,!SAHOS,!falla!cardíaca,!síndrome! coronario!agudo,!enfermedad!miocárdica,!valvular,!FA,!etc.! ! 5. IMÁGENES(NO(INVASIVAS:!dependiendo!de!la!etiología! • Rx! de! tórax:! tamaño! del! corazón! y! congestión! pulmonar,! además! de! detectar! otras! patologías.!Si!observamos!redistribución!de!los!vértices,!se!estima!la!presión!de!la!aurícula! izquierda! ! (>15! mmhg).! Si! vemos! líneas! B! de! Kerley,! (>! 20! mmhg),! y! si! vemos! edema! pulmonar!(>25!mmhg.)! • Ecografía,!permite!estudiar!la!función!ventricular,!tamaño,!grosor!de!la!pared,!movimiento! de!la!pared!y!función!valvular.! • Imágenes! no! invasivas! para! detectar! isquemia! miocárdica! y! viabilidad! en! pacientes! con! enfermedad!coronaria!P!RNM!para!evaluar!procesos!miocárdicos!infiltrativos!o!cicatrices.! !
6. EVALUACION(INVASIVA( Un!paciente!grave!debe!ser!monitorizado!adecuadamente,!y!dependiendo!de!la!gravedad!de!la! IC!es!cuánto!lo!vamos!a!monitorizar.!Obviamente!si!es!un!paciente!coronario,!evaluar!si!es! susceptible!a!revascularización.!En!pacientes!que!no!tengamos!causa!clara,!biopsia!es!posible.! • La! monitorización! hemodinámica! invasiva! con! catéter! de! arteria! pulmonar! se! usa! para! guiar!la!terapia!en!pacientes!con!distrés!respiratorio!o!evidencia!clínica!de!mala!perfusión.! • Monitorización! hemodinámica! invasiva! en! pacientes! con! IC! aguda! con! síntomas! persistentes!a!pesar!del!cambio!en!la!terapia:!con!perfusión!o!resistencia!vascular!no!clara,! baja! presión! sistólica,! empeoramiento! de! la! función! renal,! que! requieren! agentes! vasoactivos!vía!parenteral,!o!que!requieran!soporte!circulatorio!mecánico!o!transplante.! • Arteriografía!coronaria!en!pacientes!candidatos!a!vascularización.! • Biopsia! endomiocárdica! cuando! se! sospecha! un! diagnóstico! específico! que! pueda! influenciar!la!terapia.! *No! se! recomienda! dispositivos! invasivos! de! monitorización! en! pacientes! normotensos! con! IC! aguda!descompensada!que!responden!a!diuréticos!y!vasodilatadores.!La!biopsia!NO!ES!de!rutina.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Tratamiento!!(ACCF/AHA!Guia!de!manejo!de!insuficiencia!cardiaca)! ! STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Strategies ! "Identification of comorbidities Treatment ! "Diuresis to relieve symptoms of congestion ! "Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Patient education ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Drugs for routine use ! "Diuretics for fluid retention ! "ACEI or ARB ! "Beta blockers ! "Aldosterone antagonists Drugs for use in selected patients ! "Hydralazine/isosorbide dinitrate ! "ACEI and ARB ! "Digoxin In selected patients ! "CRT ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE D Refractory HF THERAPY Goals ! "Prevent HF symptoms ! "Prevent further cardiac remodeling Drugs ! "ACEI or ARB as appropriate ! "Beta blockers as appropriate In selected patients ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate e.g., Patients with: ! " Known structural heart disease and ! " HF signs and symptoms HFpEF HFrEF THERAPY Goals ! "Heart healthy lifestyle ! "Prevent vascular, coronary disease ! "Prevent LV structural abnormalities Drugs ! "ACEI or ARB in appropriate patients for vascular disease or DM ! "Statins as appropriate THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Reduce hospital readmissions ! "Establish patient’s end- of-life goals Options ! "Advanced care measures ! "Heart transplant ! "Chronic inotropes ! "Temporary or permanent MCS ! "Experimental surgery or drugs ! "Palliative care and hospice ! "ICD deactivation Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT At Risk for Heart Failure Heart Failure e.g., Patients with: ! "Marked HF symptoms at rest ! "Recurrent hospitalizations despite GDMT e.g., Patients with: ! "Previous MI ! "LV remodeling including LVH and low EF ! "Asymptomatic valvular disease e.g., Patients with: ! "HTN ! "Atherosclerotic disease ! "DM ! "Obesity ! "Metabolic syndrome or Patients ! "Using cardiotoxins ! "With family history of cardiomyopathy Development of symptoms of HF Structural heart disease
Estadio(A:!!Sin!IC!pero!con!factores!de!riesgo! • HTA!y!alteración!de!lípidos!!!en!5P10!años!puede!dar!IC.!Controlar!en!forma!regular! • Obesidad,! DM,! tabaco,! agentes! cardiotoxicos! (quimioterapicos,! bebidas! energéticas)! !! controlar!y!evitar!! ! Estadio(B:!Enfermedad!estructural!pero!sin!signos!ni!síntomas!! • Historia!reciente!o!remota!de!IAM!o!SCA!y!fracción!de!eyección!reducida:! o Usar!fármacos!del!eje!neurohormonal!!!IECA!(enalapril)!o!ARA!II.!! o Betabloqueador!para!reducir!la!mortalidad!(más!IECA)!! o Paciente!que!tuvo!infarto:!IECA!+!Betabloqueador! o Usar!estatinas!para!prevenir!IC!sintomática!y!eventos!cardiovasculares! • Tanto! los! IECA! como! los! betabloqueadores! pueden! ser! usados! en! pacientes! con! una! fracción! de! eyección! reducida! para! prevenir! IC! sintomática,! incluso! si! no! tienen! antecedente!de!infarto.! • Los! bloqueadores! de! calcio! no! deben! ser! usados! en! fracción! de! eyección! reducida! (excepto!amlodipino)! ! Estadio(C:!Enfermedad!estructural!cardiaca!con!síntomas.! ! P!Intervenciones!no!farmacológicas:!!! • Recibir!educación!especifica!de!autocuidado! • Hacer!ejercicio!!!seguro!y!efectivo!!!45!min!!P!3!veces!por!semanas.!Aumenta!tolerancia,! capacidad!funcional!y!sobrevida! • Restricción!de!sodio!razonable!en!pacientes!con!IV!sintomática! • SAOHS! !! evaluar! ! con! polisomnografia! de! sueño,! ver! si! necesitan! CPAP.! Disminuye! la! mortalidad.! • Rehabilitación!cardiaca!esta!indicada! ! P!Intervenciones!farmacológicas!en!Fracción(de(eyección(baja!!!IECA!+!Beta!bloq! • Adicionar:! o Diuréticos!si!tiene!NYHA!IIPIV!y!sobrecarga!de!volumen! o Nitratos!si!son!afroamericanos,!NYHA!IIIPIV!sintomáticos! o NYHA!IIPIV,!con!creatinina>30!y!K<5!se!puede!dar!antagonistas!de!aldosterona! • Diurético!en!pacientes!que!evidencien!retención!de!liquido! • Combinar!IECA,!ARA!2!y!antagonistas!aldosterona!es!dañina!(falla!renal)! • Combinación! de! Hidralazina! e! isosorbide! ! reduce! mortalidad! y! morbilidad! en! afroamericanos! con! NYHA! IIIPIV! y! fracción! de! eyección! baja,! que! reciben! IECA! y! beta! bloqueadores!en!dosis!optimas! • Digoxina!en!fracción!de!eyección!baja,!aunque!tiene!toxicidad!(en!FA!de!alta!frecuencia)! • Anticoagulante!!!cuando!tienen!otras!causas!para!anticoagulante!(FA,!TEP)! • Estatinas!no!son!beneficiosas!en!caso!de!IC!sola.!! • Suplemento!alimenticio,!terapia!hormonal,!bloqueadores!de!calcio!!!No!recomendado! ! ! ! ! !
P!Intervenciones!farmacológicas!con!fracción(de(eyección(preservada:! • Manejar!presión!sistólica!y!diastólica!según!guías!clínicas!! • Se!puede!usar!IECA,!ARA2;!B!bloqueadores!en!pacientes!con!hipertensión! • Bloqueadores!de!calcio!no!dihidropiridinicos!(verapamilo,!diltiazem)!(Guia!chile)! • Digitalicos!no!están!indicados! • Diuréticos!deben!ser!usados!para!aliviar!síntomas!(aumento!de!volumen)! • Revascularización! coronaria! es! razonable! en! pacientes! con! enfermedad! coronaria! con! síntomas!o!isquemia!demostrable!que!afecte!la!IC! • Manejar!FA! • Suplementos!nutricionales!!!no!recomendados! ! Terapia!con!dispositivo! P Desfibriladores:! Pacientes! coronarios! pueden! tener! arritmias! si! no! está! bien! tratada.! Hay! pacientes! que! hacen! taquicardias! ventriculares,! por! la! sobrecarga! y! el! remodelado.! Los! americanos!tienen!como!indicación!el!uso!de!desfibriladores!implantables!en!pacientes!con!FE! muy! baja! (bajo! 30%).! A! ellos! les! ponen! como! indicación! primaria! un! desfibrilador,! porque! saben! que! en! los! próximos! 6! meses! tendrán! una! arritmia! y! muere.! En! Chile! se! trata! con! desfibrilador!como!prevención!secundaria,!después!del!primer!evento.! P Resincronización:! La! resincronización! es! beneficiosa! en! pacientes! con! FE<35%! y! que! tienen! complejo!QRS!muy!ancho.!En!estos!pacientes,!cuando!se!contrae!el!ventrículo,!en!vez!de!hacer! una!torsión!hace!un!bamboleo.!Por!lo!tanto!el!ventrículo!izquierdo!no!es!eficiente!en!sacar!el! volumen.!Estos!pacientes!son!muy!sintomáticos,!se!sobreinfectan!rápido.!Alguien!descubrió! que! si! obligaba! a! la! pared! septal! a! contraerse! ordenadamente,! estos! pacientes! podían! mejorar.! Se! ha! visto! que! de! los! pacientes! que! usan! este! dispositivo,! 1/3! son! los! que! responden,!y!la!FE!puede!subir!a!40!por!ejemplo.!Es!un!marcapasos,!pero!no!entra!y!estimula! solo!el!ventrículo!derecho,!si!no!que!un!cable!entra!al!ventrículo!derecho!y!el!otro!se!mete!por! el!seno!coronario,!y!da!la!vuelta!por!atrás!hasta!el!ventrículo!izquierdo.!Es!un!marcapasos!con! 3!cámaras:!aurícula,!ventrículo!derecho,!y!ventrículo!izquierdo.!! ! Estadio(D:(paciente!con!IC!refractaria,!síntomas!en!reposo!a!pesar!del!tto!y!capacidad!funcional!IV! • Restricción!hídrica,!en!pacientes!con!hiponatremia,!para!disminuir!síntomas!congestivos.! • Soporte! inotrópico! endovenoso! continuo! para! mejorar! perfusión! sistémica,! como! “puente”!para!soporte!mecánico!circulatorio!o!trasplante.! • Soporte!mecánico!circulatorio:!es!beneficioso!en!pacientes!seleccionados!en!quienes!se! planea!un!tratamiento!definitivo!(trasplante)!o!recuperación!cardíaca.!Se!usa!también!en! pacientes! con! profundo! compromiso! hemodinámico! como! “puente”! para! decidir! tratamiento,!y!además!para!prolongar!sobrevida.! • Trasplante! cardíaco:! La! evaluación! está! indicado! para! pacientes! cuidadosamente! seleccionados!en!estadio!D,!que!no!responden!a!la!terapia,!el!dispositivo!y!el!tratamiento! quirúrgico.! ! ! ! ! ! ! !
Guía de cardiología: factores de riesgo y enfermedades del corazón
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  • 1. INTERGRADO MEDICO QUIRURGICO II Cardiología José Miguel Castellón V IVº Medicina Universidad Mayor !
  • 2. Índice! ! ! i. Factores!de!riesgo!cardiovasculares! ! ! !3! ii. Hipertensión!arterial!primaria! ! ! ! !8! iii. Hipertensión!arterial!secundaria!!!! ! ! 18! iv. Crisis!hipertensiva!! ! ! ! ! ! 25! v. Endocarditis!bacteriana!! ! ! ! ! 28! vi. Métodos!diagnósticos!en!cardiología!! ! ! 36! vii. Insuficiencia!cardiaca!! ! ! ! ! 47! viii. Valvulopatias!! ! ! ! ! ! 59! ix. Cardiopatía!coronaria! ! ! ! ! 72! x. Arritmias!supraventriculares! ! ! ! 82! xi. Fibrilación!auricular!! ! ! ! ! 87! xii. Arritmias!ventriculares!! ! ! ! ! 92! xiii. Bradiarritmias!y!bloqueos!AV!e!IV!!! ! ! 96! xiv. Marcapasos!! ! ! ! ! ! ! 100! xv. Sincope!y!muerte!súbita!! ! ! ! ! 109! xvi. Miocardiopatias!! ! ! ! ! ! 119! xvii. Enfermedades!del!pericardio!! ! ! ! 124! xviii. Enfermedades!de!la!aorta!! ! ! ! ! 130!! xix. Seminario!! ! ! ! ! ! ! 138! ! ! ! ! ! ! !
  • 3. Factores)de)riesgo)cardiovascular) ! ¿Por! qué! ! es! tan! importante! prevenir! las! enfermedades! cardiovasculares?! • 1ra!causa!de!muerte!en!chile! • Responsable!del!28.1%!de!todos!los!fallecimiento!al!año!en!chile! • Las! Enfermedades! CV! son:! isquemia,! accidente! vasculares,! muerte!súbita! ! Mortalidad!por!enfermedades!isquémicas!del!corazón:! • Del! año! 95! al! 2006! en! chile! la! tasa! de! mortalidad! fue! disminuyendo,!con!un!quiebre!el!2005!con!el!AUGE! ! Factores! des! riesgos! CV:! son! las! ! condiciones! individuales! que! pueden! aumentar! el! riesgo! de! desarrollar!una!enfermedad!CV!ateroesclerótica!! ! Los!factores!de!riesgo!son:! • Modificables! • No!modificables! ! No!modificables:! • Edad:!a!mayor!edad,!más!riesgo!CV! • Sexo:.! Mortalidad! más! en! hombres! en! toda!edad!(primera!causa!en!chile).!! • Historia) Familiar! (cardiovascular):! Familiar! directo! (padre,! madre,! hijos! o! hermanos)!!!significativo!cuando!es!un! hombre! <55! años,! mujer! <! 65! (por! hormonas!que!protegen)! ! Modificables:! • Tabaco:!aumento!(mas!del!doble)!de!riesgo!CV.!Tiene!múltiples!sustancias!(4700!toxicos)! que!produce!daño!al!órgano!(Cerebro,!corazón,!ojo,!pulmón,!EVP).!! o Aumenta!la!frecuencia!cardiaca!(simpaticomimético)! o Aumenta!la!Presión!arterial.!! o Con!1!cigarro!ya!hay!riesgo.!! o Prevención!primaria!!!prevenir!la!enfermedad.!! o Prevención!secundaria!!!prevenir!la!recurrencia!teniendo!la!enfermedad!! • DM:!2_4!veces!mas!de!riesgo!de!enfermedad!CV,!cambios!en!estilo!de!vida!tienen!mayor! impacto!que!los!fármacos:!disminuye!incidencia!en!58%!comparado!con!metformina!31%.!! o Screening!de!DM:!paciente!de!cualquier!edad!con!sobrepeso/obeso!con!1!factor! de! riesgo! como:! sedentarismo,! historia! familiar! de!enf.! CV,! historia! personal! de! enf.! CV! o! HTA,! HDL! <35! mg/dl! (dislipidemia! mas! frecuente! en! chile)! o! TG! >250! mg/dl,!prueba!de!tolerancia!a!la!glucosa!alterada,!hemoglobina!glicosilada!>5,7%,! mujer!con!síndrome!ovario!poliquistico!o!con!hijos!macrosomicos!(hijo!que!nazca! de!>4!kg).!! !
  • 4. • HTA:!! o principal!factor!de!riesgo!para!ACV!y!enfermedad!coronaria.!! o 47/100.000!que!tienen!ACV!son!HTA.! o 54%! de! las! ACV! y! 47%! de! los!IAM.!! o Prevalencia! de! HTA! en! chile:! 33.7%.! De! estos,! el! 59%!conocía!que!tenia!HTA,! el! 36%! estaban! en! tratamiento,! y! solo! el! 11%! tenia! la! HTA! controlada.!! HTA! aumenta! la! presión! dentro! del! vaso,! produciendo! hipertrofia! de! la! capa! muscular,! disminuyendo! el! lumen! del! vaso!sanguíneo.!! ! • Dislipidemia:!El!colesterol!malo!es!el!LDL,!y!TG.!HDL!es!el!bueno.!Un!HDL!alto,!LDL!y!TG! bajo!es!lo!optimo,!si!es!inverso,!va!a!infarto.!Al!aumentar!el!LDL!circulante,!se!deposita!en! las!arterias!(desde!los!10!años!de!vida).!Al!pasar!los!años,!la!arteria!se!va!estrechando,! produciendo!el!infarto.!! o Factor!de!riesgo:!! " HDL!<40!mg/dl! " LDL!>150mg/dl! " TG!>150!mg/dl! " !Que!haga!ejercicio,!porque!sube!el!HDL.!! ! ! !
  • 5. ! ! • Obesidad:!30%!de!los!niños!tienen!sobrepeso.!Si!no!se!modifica,!termina!en!obesidad.!! o Dieta!saludable:! " Menor!prevalencia!síndrome!metabólico! " Disminuye!insulinoresistencia! " Disminuye!dislipidemia!–!disminuye!ateromatosis!carotidea! " Disminuye!circunferencia!abdominal! " Disminuye!nivel!de!insulina!y!PCR!(marcador!de!inflamación)! " Dieta! mediterránea! !! dieta! para! bajar! de! peso! y! para! la! HTA.! Tiene! impacto!en!las!enfermedades!CV.! " Baja!ingesta!de!sal!!!disminuye!HTA!! ! • Sedentarismo:!! o Realizando!ejercicio:! " Disminuye!riesgo!de!DM! " Baja!de!peso! " Disminuye!riesgo!HTA! " Disminuye!dislipidemia! " Disminuye!depresión! " Mejora!salud!musculoesqueletico! " Mejora!calidad!de!vida.!! o Estudios! muestran! que! la! cantidad! de! ejercicio! se! relaciona! con! el! nivel! educacional.!A!mayor!nivel!educación,!mayor!prevalencia!de!personas!que!hacen! ejercicio.! 46%! de! los! universitarios! hacen! ejercicio.! Solo! el! 21%! con! educación! primaria!hace!ejercicio.!! ! • Factores! psicosociales! !! no! alcanzan! a! entrar,! pero! son! importantes.! ! Stress! aumenta! frecuencia!cardiaca,!etc.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 7. ! ! Que!se!recomienda!al!paciente?! • Absolutamente!dejar!de!fumar!!!0!cigarros! • Controlar!la!presión!arterial!!!optima!es!hasta!140/90!mmHg.!En!DM!130/80!mmHg.!(hay! estudios!nuevos!JNC!8!que!dice!otras!cosas)! • Hacer!30!minutos!de!deporte!al!día,!5!veces!a!la!semana!mínimo.! • Comer!sano.! • Vida!sana!en!cuanto!al!deporte,!de!acuerdo!a!su!capacidad.!!
  • 8. Hipertensión*arterial* ! Introducción! • Presente!en!25%!de!la!población!(alta!prevalencia)! o Relacionado!al!envejecimiento!de!la!población! o Aumento!de!obesidad! • La!mayoría!de!los!pacientes!(90%)!no!tienen!causa!identificable!!!primaria!o!esencial.!! • 5D10%!tiene!causas!secundaria.! ! • HTA!se!relación!con!el!:! o 54%!de!ECV! o 47%!IAM! o enfermedad!arterial!periférica! o ICC! o Muerte!CV! ! Hay!relación!de!la!mortalidad!de!la!enfermedad!isquémica!!y!la!HTA! Control!agresivo!de!la!PA!!!baja!la!morbimortalidad! ! En!Chile:! • 26,9%!de!la!población!es!HTA.! • Los!hombres!son!mas!que!las!mujeres,!pero!no!tan!significativa! • A!mayor!edad,!hay!mas!HTA! • Predominante!en!>65!años! • Entre!los!46D64!años!,!1!de!cada!2!adultos!es!HTA! • A!menos!nivel!educacional,!mas!HTA! ! Conocimiento:! • 65%!sabe!que!es!HTA! • 37%!recibe!tratamiento!de!HTA! • buena!adherencia:!16,4%! ! ¿Porque! es! tan! relevante?! porque! la! primera! causa! de! muerte! es! el! IAM! y! luego!el!ACV! ! Prevalencia!aumenta!con!la!edad! • PAS:!aumenta!progresiva! • PAD!aumenta!hasta!los!50!años!y!luego!declina.! • En!menores!de!50,!hay!que!disminuir!el!PAD.!Sobre!50!años!es!HTA! sistólica! ! ! ! ! ! ! !
  • 9. Fisiopatología:! PA:!gasto!cardiaco!por!resistencia!vascular!periférica! Lo!que!suba!alguno!de!estos!dos,!aumenta!la!PA.! ! Corazón:!el!SNS!aumenta!la!FC!y!aumenta!el!GC.!El!SNS!en!el!sistema!venoso!aumenta!la!presión.! Riñón:! el! SNS! estimula! el! aparato! yuxtaglomerular,! liberando! renina! !! angiotensina! 2! (vasoconstrictor!arterial)!y!aldosterona!(retenga!sodio,!aumenta!gasto!cardiaco)! La!vasoconstricción!arterial!aumenta!la!resistencia!periférica!aumentando!la!HTA.! ! Clasificación:! • Normal:!<120,!<80! • Prehipertension:!120D139!–!80/89!(no!es!un!dg!por!si!mismo,!es!un!factor!de!riesgo)! • Hipertensión:! o Tipo!1:!140D159!o!90D99! o Tipo!2:!>160!o!>100!! ! Diagnostico!medición!de!PA!Evitar!consumo!e!tabaco!o!cafeína! • Evitar!actividad!fisca!por!lo!menos!30!min! • Estar!sentado!5!min! • Evacuar!vejiga!en!caso!necesario.! • Una!sola!medición!de!PA!no!hace!el!dg!excepto!cuando!esta!es!mayor!o!igual!a!180/110!
  • 10. Cuantas!mediciones!hacer?! • No!hay!numero!aceptado! • Guías:!mas!de!2!tomas!en!mas!de!2!visitas! • Perfil!PA:!mas!de!2!mediciones!adicionales!de!PA!en!cada!brazo!separados!de!al!menos!30! seg!en!días!distintos!en!un!lapso!menor!a!15!días.! ! MAPA!(Holter!de!presión!arterial)! Técnica!no!invasiva!de!evaluación!de!PA!que!permite!su!estudio!en!un!periodo!prologado! por!24!horas! Ventajas:! • Mejor!correlación!con!daño!de!órgano!blanco! • Estrecha!relación!con!eventos!CV! • Ayuda!a!identificar!la!HTA!de!delantal!blanco!(15%!no!son!hipertensos)! • Ideal!en!HT!episódica!! Desventajas:!costo,!menor!disponibildiad! Otras!utilidades:! • Resistencia!a!tto?! • Síntomas!de!hipotensión!arterial!en!pacientes!en!tto! ! Confirmación!del!diagnostico! • En!paciente!no!hipertenso!!!medir!PA!cada!2!años! • En!pre!hipertensión!!!control!1!vez!al!año! • Entre!140D159/90D99!!!confirmar!HTA!en!2!meses! • Sobre!160!y!100!!!confirmar!en!1!mes! • En!mayor!a!180/110!!!evaluación!inmediata! ! Presentación!clínica:! • Mayoría!es!asintomáticos! • Manifestaciones!de!daño!de!órgano!blanco! • Crisis!hipertensiva! ! Manifestación!de!daño!de!órgano!blanco!2rio!HTA:! Corazón:! • HVI! o Choque!de!la!punta!desplazado!o!galope!de!4rc! o ECG!o!ECOcardio! • Disfunción!de!VI! o Signos!y!síntomas!de!ICC! o Disfunción!sistólica!o!diastólica!en!eco! • Cardiopatía!coronaria! o Angina! o Antecedente!de!IAM!o!revascularización!miocárdica! Cerebro! • Enfermedad!cerobrovascular! o ACV! o Soplos!carotideo! !
  • 11. Ojos! • Enfermedad!retinovascular! o Adelgazamiento!arteriolar! o Hemorragia! Vasculatura! • Claudicación! • Pulsos!disminuidos!o!ausentes! • Soplo!renal!o!femoral! ! Riñones:! • Nefroesclerosis!hipertensiva! o Microalbuminuria! o Elevación!de!creatinina!plasmatica! ! • Sospecha!HTA!!Confirmación!diagnostico!!Clasificar!!!establecer!riesgo!CV! • Etapa!1!140D159/90D99mmHg! • Etapa!2!160D170/100D109mmHg! • Etapa!3!>180/110mmHg! ! Siempre!sospechar!HTA!secundaria:! • Inicio!súbito!de!HTA!en!pacientes!previamente!normotenso! • Es!reversible! • Inicio!de!HTA!<30!o!>!50!años! • PA!>!180/110!mmHg! • Daño!órgano!blanco!significativo! • Control!inadecuado!de!PA!con!3!drogas!(1!tiene!q!ser!diurético)!(HTA!resistente)! ! Evaluación!inicial! ! Clínica:! Comorbilidades:!! • DM,!ERC,!tabaquismo,!dislipidemia,!edad,!obesidad,!sedentarismo,!historia!familiar! • Pulso! • Peso,!estatura,!IMC! • Circunferencia!de!cintura! ! Laboratorio:! • Hemograma! • Creatitinina! • ELP!!!ver!potasio! • Glicemia!!DM,!resistencia!insulina! • Uricemia!!!acido!úrico!puede!estar!muy!elevado! • Perfil!lipídico!!!dislipidemia!es!factor!de!riesgo!cardiovascular! • Orina!completa!!!proteinuria!con!daño!de!órgano!blanco!o!causa!de!HTA!2da! • ECG!!!hipertrofia!VI! ! !
  • 12. Tratamiento! Objetivo!!!normalizar!presión!arterial!y!control!de!todos!los!factores!de!riesgos!modificables! ! Estilo'de'vida:!en!todo!paciente!hipertenso,!el!inicio!de!terapia!es!incorporar!cambios!en!el!estilo! de! vida,! junto! o! no! a! tratamiento! farmacológico.! Hay! que!bajar! de! peso,! ejercicio! moderado! a! intenso!7!veces!a!la!semana!de!30!min.!Abandono!de!tabaco,!reducción!de!consumo!excesivo!de! alcohol!(vino!tinto!tiene!antioxidante,!1!copa!máximo),!reducción!del!consumo!de!sal!(80%!esta!en! los! alimentos,! usar! máximo! 6gr! de! Sal),! aumento! de! consumo! de! frutas! y! verduras! y! actividad! física.!! ! Dieta:!DASH!!!dietary'approaches'to'stop'hipertensión! Aumentar:! • Frutas!y!verduras! • Bajo!en!grasa! • Granos! • Pescado! • Semillas! Disminuir:! • Sodio! • Dulces! • Azucares! • Bebidas!azucaradas! • Grasas! • Carnes!rojas!! ! Reducir!el!contenido!de!sal!a!1,5!gr!de!sal!al!día:! disminuye!la!sistólica!en!5!y!diastólica!en!3! Perdida!de!peso:!IMC!bajo!25:!1!y!1!por!kilo! Alcohol:!1D2!bebidas!al!día:!4!y!2!!(buscar!el!resto)! ! ! Recomendaciones!(JNC!8)! I. >*60*años** o Tratamiento!farmacológico!cuando!! " PAS!>150!mmHg!! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " PAS!<!150!mmHg! " PAD!<!90!mmHg! • Si!se!logra!metas!inferiores!(PAS!<140),!sin!efectos!adversos,!no!se! requiere!ajustes!del!tratamiento! o MINSAL:!en!todo!adulto!mayor!con!HTA!la!meta!es!la!misma!que!en!jóvenes,!ósea! lograr!<140/90!mmHg! ! ! ! !
  • 13. II. <*60*años* o iniciar!tratamiento!con:! " PAS>140mmHg! " PAD!>90!mmHg!(se!refiere!mas!a!la!diastólica!alta)! o Meta! " PAS<140mmHg! " PAD!<!90mmHg! o MINSAL:!pacientes!hieprtensos!con!RCV!bajo,!moderado!y!alto!riesgo,!el!objetivo! es!lograr!PA!bajo!140/90mmHg! ! ! III. >18* años* con* ERC* (CI* creatinina* <60* ml/min,* relación* albuminuria* /creatinuira* >30* mg/hr)* o Tratamiento!con:! " PAs!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!Dice!que!tienen!que!ser!bajo!130/80!mmHg!! ! IV. >18*años*con*DM* o Tratamiento!con:! " PAS!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!dice!que!tiene!que!ser!bajo!130/80!mmHg! ! V. Población*no*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazida! " Bloqueadores!canales!de!calcio! " IECA!o!ARA!II!(nunca!estos!dos!juntos)! • Titulación!de!dosis! • Combinaci ón! entre! estos! grupos.! o MINSAL! dice! que! puede! usarse! IECA,! ARA! II! o! beta! bloqueadores!en!<55,!y!en! >! 55! ! se! usa! calcio! antagonista!o!diuréticos!!! no! usar! Betabloqueo! de! entrada! (mayor! eventos! cardiovasculares)! ! !
  • 14. VI. Población*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazidas!(mejor,!porque!genéticamente!retienen!sal)! " BCC! • IECA! !! 51%! mas! riesgo! (1.5)! de! hacer! ACV! en! el! tratamiento! inicial.! ! VII. >18*años*con*enfermedad*renal*crónica*(independiente*de*raza*y*DM)! o Tratamiento! inicial:! incluir! IECA! o! ARA! I! para! mejorar! parámetros! renales! !! nefroprotector.! ! • Principal!objetivo!del!tratamiento!antihipertensivo:!lograr!y!mantener!objetivos!de!PA! • Si!no!se!logra!el!objetivo!en!1!mes:!aumentar!dosis!inicial!o!agregar!2do!fármaco!(tiazida,! BCC,!IECA,!ARA!2)! • Si!no!se!logra!el!objetivo!con!2!drogas:!agregar!3r!fármaco.! • MINSAL:! Todo! paciente! hipertenso! mayor! a! 160/100! mmHg! y! RCV! alto! o! muy! alto! se! beneficia!del!tratamiento!farmacológico!combinado!desde!el!inicio.! • No!dar!IECA!+!ARA!II! • Si! la! meta! no! se! logra! en! combinación! de! tiazidas! –! BCC! –! IECA! o! ARA! II! (por! contraindicación! o! mas! de! 3! fármacos):! usar! otros! antihipertensivos! de! distinta! clase! o! derivar!a!especialista!de!HTA.! ! !
  • 15. !
  • 16. Situaciones!espaciales! • Migraña:!beta!bloqueador!–!BCC! • HPB:!alfa!bloqueadores! • Temblor!esencial!:!beta!bloqueador! • Hipertiroidismo:!beta!bloqueador! ! ! ! ! Contraindicaciones:! • Embarazo:!IECA!y!ARA!2:!contraindicación!absoluta! • Enfermedad!vascular!periférica:!beta!bloqueador! • Gota:!diuréticos!(tiazidas)! • Bloque!AV!2D3!grado:!beta!bloqueador!y!BCC!no!dihidropiridinas.! ! Cuando!no!hay!respuesta!al!tratamiento?!! D!Buscar!sustancias!que!pueden!empeorar!la!HTA:! • OH! • Anfetaminas,!cocaína,!marihuana! • “over!the!counter!medication”:!descongestionantes,!preparados!para!bajar!de!peso,!AINES! • Fármacos! que! elevan! la! PA:! AINES,! ACOs,! corticoides,! ciclosporina,! inhibidores! de! recaptacion!de!serotonina,!eritropoyetina! D!Otras!causas!corregibles:!! • No!hay!buena!adherencia!a!tratamiento! • Dolor!agudo!o!stress!
  • 17. • SAOHS! • Enfermedad!tiroidea! • Enfermedad!renal!avanzada! • Coartación!de!aorta! ! Conclusión:! • HTA!es!la!causa!prevenible!mas!importante!de!enfermedad!y!muerte! • tratamiento!parte!en!cambio!de!estilo!de!vida! • JNC!8!excluye!betabloquedores!de!la!terapia!de!primera!linea! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 18. ! Hipertensión Arterial Secundaria Epidemiologia La HTA esencial es la más frecuente (90 – 95%) Pero las causas de HTA secundaria son (orden de frecuencia): 1. Enfermedad renal 2. El hiperaldosteronismo sería la segunda en frecuencia, con un 5%. 3. Enfermedad de la arteria renal con un 2% 4. Feocromocitoma en un 0.005 % (favorito, muy infrecuente) 5. Sd de Cushing en un 0.0025% 6. Coartación de la aorta es rara. I. Estenosis de la Arteria Renal (Enfermedad Renovascular): Se origina por una isquemia renal, que libera diferentes hormonas, y que originan la HTA. La HTA se “cura” cuando logramos resolver la estenosis de la arteria renal ya que se revierte el proceso inicial (isquemia renal) Epidemiologia: • 2% de HTA general • 15% de HTA resistentes tiene una estenosis de la arteria renal. • 30% causa crisis hipertensiva, tendrán una estenosis de una arteria renal. Fisiopatología: La estenosis de la arteria renal es un estímulo que a nivel del riñón (aparto yuxtaglomerular) hace que se libere renina, la que convierte el angiotensinogeno en angiotensina I, que por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) lleva a formación de angiotensina II. Esta última es un potente vasoconstrictor, tiene efectos vasculares y en el miocardio, y a nivel renal estimula la retención de sodio (aumento de la aldosterona) Etiología: Adultos mayores: ateroesclerosis (mas frecuente) En jóvenes: displasia fibromuscular (aspecto tortuoso a la arteria renal) Cuando sospechar: Examen físico: • Soplo abdominal en epigastrio o flancos. • Pulsos disminuidos, que en adultos mayores se correlaciona con ateroesclerosis generalizada. • Retinopatía severa con hemorragia, porque estamos frente una HTA de difícil manejo. Exámenes: • Riñón pequeño unilateral (asimetría renal >1.5 cm inexplicable tienen hasta 75% correlación) • Hipokalemia • Proteinuria En general, sufren de HTA moderada a severa porque tienen una enfermedad vascular difusa. Van tener compromiso de carótida, coronarias y vasculatura periférica.
  • 19. 2! ! Indicaciones clínicas para buscarla (Guías ACC/AHA): • < 30 años que inicia con HTA diastólica, (posible displasia fibromuscular) • HTA diastólica o un deterioro brusco de HTA estable después de los 55 años. O sea, ese paciente que desde los 40 años ha estado con lozartan, una dosis al día, y con eso anda perfecto y que de repente se presenta una presión altísima pese al fármaco que estaba usando habitualmente. Ese paciente deben buscar dirigidamente la estenosis de la arteria renal. • HTA resistente: tres drogas, al máximo de dosis (una de ellas debe ser un diurético) • HTA acelerada: se diagnostica la HTA y ya presenta daño a órgano blanco (hemorragias retinales) • HTA maligna: crisis hipertensivas a frecuencia y pese al tratamiento es de difícil manejo. Diagnóstico: • La ultrasonografía doppler: más frecuente, es lo que más tenemos a mano. No requiere medio de contraste (ideal para pacientes con falla renal), es de bajo costo y permite identificar enfermedad parenquimatosa. (muestra la anatomía renal, la estenosis de la arteria renal y disminución de la diferencia cortico - medular o un adelgazamiento de la corteza renal - riñón esta atrófico y falla renal es difícil de revertir). Es operador dependiente y puede ser incompleta (hasta 20% de los casos no está bien realizado) • La angioresonancia, usa medio de contraste NO yodado (gadolineo) y tiene alta sensibilidad. Tiene un ato costo, puede sobrestimar la estenosis. Esta absolutamente contraindicado en la ERC, se asocia a la fibrosis sistémica. En paciente es claustrofóbico va ser un examen difícil de realizar. • El AngioTAC, alta sensibilidad. Examen con contraste YODADO. Costoso, y si el paciente tiene una ERC avanzada con deterioro de su creatinina uds se la van a pensar dos veces. Y en general con un ClCrea < 30, no le van a poner contraste porque le pueden hacer un flaco favor al paciente dejándolo en diálisis secundaria al uso de contraste. • La angiografía de la arteria renal, es invasivo. Es el gold standard, pero es absolutamente invasivo. Al ser un medio de contraste YODADO, en un paciente con ERC no se ocuparía. Tratamiento: Objetivo: • Control PA • Preservación de función renal. “A mayor tiempo de la estenosis, menor ayudara la intervención (los riñón se atrofian)”. Esto lo deben considerar en el momento de decidir una intervención. Opciones de tratamiento: • Angioplastia con o sin stent (la mas realizada) • Bypass • Nefrectomía, si el riño mide < 8 cms Indicaciones de terapia médica (tratamiento antihipertensivo): • Estenosis de significación dudosa, y no queda claro cuál es su repercusión real en la HTA del paciente. • Paciente rechaza revascularización • Lesión no candidata de intervención (complejidad o comorbilidades) • HTA crónica y estable. Es decir, este paciente es hipertenso, se le solicito una ecografía y aparece una estenosis de arteria renal pero el paciente está estable y controlado de su hipertensión. • Injuria avanzada a riñones estenoticos. • ERC avanzada, cuando: o Estenosis unilateral con creatinina plasmática >2.5 mg/dl o Estenosis bilateral con creatinina plasmática > 3mg/dl Tratamiento médico: • Bloqueo del SRAA: se uas IECA o ARA II • Cuando es 2da a ateroesclerosis, control de factores de riesgo: PA, dislipidemia, tabaquismo, DM2 (óptimo control metabólico), dar AAS.
  • 20. 3! ! II. Hiperaldosteronismo: Secundario a un adenoma productor de aldosterona (Sd de Conn) o hiperplasia bilateral (de la zona granulosa). Rara vez secundario carcinoma productor de aldosterona. Prevalencia: • Un 5% de los HTA, van a tener un hiperaldesteronismo. • Corresponde al 20% de las HTA resistente • 30% elementos clínicos sugerentes • 50% en pacientes hipertensos con hipokalemia sin causa clara. Fisiopatología: Hay una secreción autónoma de aldosterona (adenoma, hiperplasia o carcinoma), que aumenta retención de sodio, con su consecuente aumento de presión arterial. Y tiene una particularidad, que por feedback negativo, inhibe la liberación de renina. Por ende, la renina va estar baja. Vamos a tener un: hiperaldosteronismo, hiporeninemico. Lo cual es una clave diagnostica en el estudio. Cuando estudiarlo? • hipokalemia espontanea (<3.5) o asociada a diurético • HTA resistente (3 fármacos sin lograr metas, con diurético) • HTA etapa 2 • Masa adrenal, detectada en un estudio imagenologico. • Inicio de HTA en edad temprana Clínica • HTA • Hipokalemia espontanea en paciente HTA (calambres, debilidad muscular) • Hipokalemia severa inducida por diuréticos (<3 mEq/L). Pese a estar con Tiazidas. • Alcalosis metabólica leve Screening: estudio de entrada al paciente. No les va dar el diagnostico, pero si va ir orientando para ver si estamos frente a un hiperaldosteronismo. • K plasmático. Puede estar normal en 30% de los casos. • K urinario en 24 hrs, porque recuerden que la aldosterona provoca la reabsorción del sodio y la excreción urinaria del potasio, por ende en la orina el potasio va estar aumentado. Y cuando el potasio urinario es >30 mEq = perdida renal de K. • Relación aldosterona-renina: PAC/PARA PAC/PARA: • Examen que orienta a hiperaldosteronismo • Es importante que corrijan la hipokalemia previo al estudio • Hay varios fármacos que van a interactuar en el resultado del examen: o Descontinuar 6 semanas antes del examen: espironolactona, amiloride, triamterene (falsos negativos) o Descontinuar 2 semanas antes del examen: betabloqueo, AINES (falso positivo). IECA, ARAII, bloqueadores de canales de Ca DHP (Falso negativo)
  • 21. 4! ! • Fármacos seguros: verapamilo, alfa bloqueo, hidralazina • Valor de corte: PAC/PARA >20 sugiere enfermedad. Siguiente paso: demostrar que a aldosterona no se suprime con altas cargas de Na (diagnostico) Diagnóstico: • Pruebas confirmatorias: Solo importa saber que exiten: o Carga con sodio oral o Carga infusión salina o Prueba de supresión con fludrocortisona o Prueba con captopril • Si el estudio es positivo, aldosterona sigue elevada: o Localizar, con TAC o RNM, del foco productor de aldosterona. o Nivel de aldosterona en muestra de vena adrenal Tratamiento • Resección quirúrgica del adenoma • Hiperplasia, se da tratamiento antialdosteronico (espironolactona) III. Feocromocitoma • Tiene una incidencia de 1.6 a 8 millones al año. • menos de un 0.2% de HTA corresponde a un feocromocitoma. • 0.5% de hipertensos con síntomas sugerentes corresponde a un feocromocitoma • 4% de hipertensos con masa adrenal corresponde a un feocromocitoma • Etiología o Esporádico o Familiar Fisiopatología: Son tumores que se originan en la medula adrenal o ganglios simpáticos y liberan catecolaminas de forma periódica. Y en relación a la forma familiar tenemos: Neoplasias Endocrinas Multiples (NEM II A y B), la neurofibromatosis (formación de fibromas en distintos órganos), enfermedad de Von Hippel (formación de angiomas en distintos órganos). El feocromocitoma se rige por la Regla de los 10 (NO olvidar): • 10% en niños • 10% extraadrenal (paragangliomas) • 10% múltiples o bilateral • 10% recurren posterior a resección • 10% son malignos • 10% son familiares (algunos dicen 30%) • 10% son incidentalomas (descubierto de forma accidental en un estudio) Clínica: • Triada típica, poco frecuente pero cuando se da es muy sugerente. Y es: Cefalea (intensa y pulsátil) +Sudoración + Palpitación • Ansiedad • Baja de peso • Hipotensión ortastica • Hipotensión episódica o sostenida
  • 22. 5! ! Cuando hacer Screening?: • HTA paroxística: cefalea, diaforesis, palpitaciones • Inducida por procedimientos que induzcan las crisis paroxísticas de HTA. Porque en el fondo son estímulos para la liberación de catecolaminas. Por ejemplos: o Anestesia. o El medio de contraste. o Uso de inhibidores de la MAO • HTA resistente o en crisis • Masa adrenal vascular con o sin HTA • Historia familiar de feocromocitoma • Síndromes familiares que predisponen a tumores secretores de catecolaminas. Diagnóstico. • Metanefrinas en plasma o muy sensible poco especifico en orina de 24 hrs. o Examen de 1 línea. Se solicita cuando hay mayor índice de sospecha: Historia familiar, sd familiar, feocromicoma ya resecado, masa adrenal sugerente de feocromocitoma, niños • Catecolaminas, VMA (derivado de catecolaminas), metanefrina en orina de 24 horas: o Es una alternativa cuando hay menor índice de sospecha. o Mejora la sensibilidad posterior a presentación de síntomas (luego de que el pacientes presento palpitaciones, sudoración y crisis HTA) • Fuentes de falsos positivo: o Antidepresivos tricíclico o Levodopa o Fármacos que contiene catecolaminas (descongestionantes) o Anfetaminas o Buspirona y la mayoría de los agentes psicoactivos. • No hacer screening en sujetos con bajo riesgo, dado que los falsos positivos son comunes. 1/300 pacientes con estudio positivo se confirmó el diagnostico. • Considerad fuentes de resultados de falsos positivos previo al screening (descontinuar previo al estudio) • TAC de abdomen no es estudio de screening, dado que aumenta la incidencia de incidentalomas. Lo que aumenta la confusión. Esto es un corte coronal, donde vemos esta masa hipervascularizada sobre el riñon y que capta y que corresponderi a un feocromocitoma. En general los radiólogos cuando ven una imagen que es sugerente de un feocromocitoma es un feocromocitoma y es difícil que sea otra cosa porque es muy característica la imagen. Tratamiento El tratamiento es la Cirugía (puede generar liberación de catecolaminas) ! deben recibir bloqueadores de las catecolaminas (fentolamina o fenoxibanzamina), en el preoperatorio, para prevenir la crisis durante la cirugía.
  • 23. 6! ! IV. Hipercortisolismo Fisiologia: El hipotálamo es formador de la CRH, que estimula la hipófisis. La cual libera ACTH, que estimula las suprarrenales para liberar cortisol. Este por feedback negativo inhibe la liberación de CRH y de ACTH. Causas y Fisiopatología: • Tumor hipofisario secretor de ACTH de forma autónoma (enfermedad de Cushing). ACTH alta y cortisol alta. La CRH esta baja porque es inhibida por el aumento de cortisol. • Adenoma adrenal. tumor en la glándula adrenal que libera de forma autónoma cortisol, y este disminuye la CRH y ACTH por feedback negativo. (no se ve influenciado por el feedback negativo pero si afecta el eje) • Secreción ectópica de ACTH, fuera de la hipófisis. Lo cual estimula la glándula suprarrenal para liberar cortisol. Vamos a tener: ACTH elevada (que no proviene de la hipófisis) con cortisol aumentado. Esto se da con cierta frecuencia en los sd paraneoplásico. • Administración iatrogénica de esteroides, en dosis altas y continuas. Clínica: En un paciente con hipercortisolismo, nos va a dar una fisonomía característica del paciente. • Obesidad troncal, de predominio central. • Cara de luna • Estrías purpuras o violáceas muy marcadas • Debilidad muscular proximal • Hirsutismo • Hiperglicemia, hasta diabetes esteroidal • Osteoporosis, por lo que es uy frecuente que hagan fracturas Diagnóstico: Screening: • Pidiendo un Cortisol libre urinario en 24 horas • Cortisol salival • Test supresión de dexametasona: 1mg de dexametasona en la noche (Test de Nugent). Debería disminuir la ACTH y cortisol. Si el paciente tiene un hipercortisolismo, al medir el cortisol plasmático al día siguiente va estar alto (no se frena por feedback negativo). • Si el paciente tiene cualquiera de estas pruebas positiva: prueba de supresión con altas dosis de dexametasona y medición de ACTH. Esto nos corrobora que hay un hiperaldosteronismo o no. • Luego, se corrobar al localizar con imágenes en glándula suprarrenal o hipófisis la fuente. Tratamiento: Cirugía en caso de tumor Suspensión de corticoides ectópicos.
  • 24. 7! ! V. Otras causas Coartación de aorta: Es poco frecuente y rara de ver en la adultez. En general, lo que ocurre es una zona estenotica en la aorta: aorta coartada. Y todo lo que va estar antes de coartación, va estar hipervascularizado. Y todo lo que va estar después de la coartación, va estar hipoperfundido. Síntomas: cefalea, pies helados, claudicación Examen físico: • Pulso visible en cuello • Auscultación de soplos en región precordial o pared posterior del tórax • Aumenta PA en brazos con disminución de PA en piernas o no pesquisable • Pulso femoral débil o retraso SAHOS: Es algo súper subdiagnosticado y que puede ser causal de HTA. Y tiene el siguiente perfil: • Obesidad • Roncador, referido por la pareja. Y que incluso puede hacer “pausas” durante el sueño. • Somnolencia y cansancio diurno • Cefalea y confusión matinal • Hematocrito aumentado por hipoxemia En estos pacientes, cuando se corrige el SAHOS con un CPAP se resuelve la HTA.
  • 25. Crisis%hipertensivas% ! Preguntarse! • Presencia/ausencia!de!síntomas!y!signos!atribuibles!a!injuria!aguda!de!órgano!blanco! • HTA!severa!establecida!(tiempo!prolongado)=!o!recientemente!diagnosticada! ! ! ! !!distinguir!a!pacientes!con!vasculopatía!activa! ! ! ! !!ver!si!es!agudo,!transitorio,!reactiva,!crónico! ! ! ! !!diferenciar!los!anteriores!2!con:! • Emergencia!hipertensiva! • HTA!control!inadecuada! • Elevación!de!PA!sin!historia!de!HTA! ! 1.%Urgencia%hipertensiva% • HTA!severa!SIN!disfunción!aguda!de!órgano!que!requiere!pronto!inicio!de!tratamiento!(no! inmediato)! • No!hay!acuerdo!en!relación!a!PA!que!define!la!urgencia!HT:!PAD!>!110mmHg?! • Puede!tener!cefalea,!ansiedad,!mareos,!epistaxis!(no!hay!estudios!que!correlaciones!con! HTA)! • No!hay!riesgo!vital.! • Causas:! o HTA!asociada!a:!IC!sin!EPA,!angina!estable,!crisis!isquémica!transitoria! o HTA!severa!en!trasplantado! o Urgencias!de!manejo!intrahospitalario! o PreSeclampsia! • Tratamiento:! o La!PA!debe!ser!controlada!en!forma!rápida,!pero!no!inmediata!(en!días)! o Tratamiento!oral!!!Captopril!es!lo!que!mas!se!utiliza.!! o Captopril:!25mg!oral!o!sublingual.!Inicio!15S30!min,!dura!6S8!horas.!Precaución!con! estenosis!bilateral!de!arterias,!creatinemia!>3,!hiperkalemia!>5.!Contraindicado!en! embrazo! o Otros! estudios! !! dicen! no! usar,! porque! solo! alivia! por! 6S8! horas! luego! sigue! hipertenso.!Necesita!un!manejo!adecuado,!tratamiento!crónico!y!controles.!! ! 2.%Emergencia%hipertensiva:! • PA!elevada!con!disfunción!aguda!y!progresiva!de!un!órgano!blanco! • Conlleva!riesgo!vital! • Se!estima!que!1S2%!de!HTA!tendrá!una!emergencia!hipertensiva! • No!hay!una!PA!que!la!defina!(la!define!las!disfunción!del!órgano!blanco)!,!en!general!los! pacientes!se!presentan!con!PA!160/100mmHg! • Requiere!manejo!inmediato!(minutos!y!horas)! • Causas:! o Cerebro:!ACV,!encefalopatía!hipertensiva,!derrame!intracerebral!o!subaracnoidal! o Corazón:!SCA,!ICC! o Riñón! o Vascular! o Otras! !
  • 26. • Manifestación!de!daño!en!agudo!(son!emergencias!hipertensivas)! o Encefalopatía! hipertensiva:! edema! cerebral! difuso! vasogenico.! Tiene! cefalea! intensa,!confusión,!desorientado,!que!convulsiona,!nausea,!vómitos.!Hallazgos!son! papiledema,!alteración!a!la!RM!cerebral.! o Hemorragia! intracranial:! cefalea,! status! mental! alterado,! anormalidades! neurológicas!focales!(hemiparesia,!anisocoria).!Hallazgos!como!hemorragia!al!TAC.! o Angina!inestable:!dolor!torácico,!alteración!ECG! o IAM:! dolor! torácico,! síntomas! neurovegetanitos,! alteración! ECG! y! enzimas! cardiacas! o Falla!VI!con!edema!pulmonar:!disnea!!con!hipoxemia.!Rx!torax!y!Pro!BNP! o Disección! aortica! aguda:! dolor! torácico! y! sincope,! hay! isquemia! de! órganos! terminales,!AngiTAC! o Eclampsia:!convulsiones!y!proteinuria! o Consumo!cocaína:!dolor!torácico.! • Tratamiento:! o Ingreso!a!UPC!y!monitorizar!las!24!horas! o La!PA!se!debe!disminuir!inmediatamente!con!fármacos!EV!(no!usar!captorpil)! o Objetivo!inicial:! " Bajar!la!PA!de!manera!segura!y!efectiva!rápidamente,!sin!alterar!perfusión! periférica:!bajar!PAM!en!un!20S25%!dentro!de!primeras!2!horas.!Paciente! hipertenso!tiene!la!PAM!aumentada!para!la!perfusión!cerebral,!por!lo!que! no!hay!que!bajarla!bruscamente!(hipoxia!cerebral)! " PAM:!(2xPAD)+PAS!!/!3! o Objetivos!! " EPA!y!SCA:!titular!baja!de!PAM!en!función!a!resolución!de!síntomas! " Disección! aortica:! bajar! PAM! en! minutos! a! una! PAS! <110! mmHg.! Peor! pronostico! y! peores! resultados! perioperatorios.! Debe! ser! una! Vasodilatador!mas!betabloqueador!! " Eclampsia:!el!parto!es!lo!principal!(cesaría),!en!general!la!población!que!no! es! hipertensiva! previa,! no! hay! “reseteo! en! la! autoregulacion”! y! el! tratamiento!es!con!sulfato!de!magnesio.!! " ACV!isquémico:!evitar!terapia!hipotensora!primeros!10!días,!a!menos!que! la!PA!sea!>!220/120!mmHg!(bajar!15%!las!primeras!24!horas),!eventual! trombolisis!bajar!a!!PA!<185/110!mmHg! " HIC:!tratar!agresivamente!si!PAS!>200!o!PAM!>130.!Meta!160/90!o!PAM! 110!primeras!horas! " Encefalopatía! HT:! agresivamente! para! bajar! 30S40%! PAM! o! hasta! la! resolución!de!síntomas! " HSA:!tratar!si!PA!>220/130! o Nitroprusiato:! vasodilatador.! Mayoría! de! las! emergencias.! Contraindicado! en! insuficiencia!renal!! o Nitroglicerina:!vasodilatador,!para!angina,!AIM.!Da!cefalea,!tolerancia!después!de! 24!horas!no!va!a!responder.!Si!consume!viagra!produce!hipotensión!severa!! o Labetalol:! mayoría! de! emergencias,! útil! en! embarazo.! Contraindicado! en! ICC! y! asma! o Esmolol! o Nicardipino:!mayoría!de!emergencias.!Da!taquicardia!
  • 27. • Una! vez! que! se! logra! el! control! por! 12S24! hora! !! retirar! fármacos! endovenosos! gradualmente!hasta!llegar!a!fármacos!orales.!! • Análisis!de!eventual!estudio!de!HTA2!! Tabla!MINSAL!de!emergencia!vs!urgencia!(riesgos,!manejo,!velocidad!de!descenso!! ! ! 3.%HTA%con%control%inadecuado! • No!es!crisis!HTA! • Generalmente!2da!a!mala!adherencia! • Tranquilizar!al!paciente! • Adecuar!terapia!antihipertensiva!vía!oral!o!iniciar!en!caso!que!no!lo!haya!hecho! • Control!en!24S48!horas! • Contraindicados!los!fármacos!que!reducen!PA!en!pocos!minutos:!hipotensión!que!lleva!a! hipo!perfusión!coronaria!o!cerebral! ! ! Concluían! • HTA!sin!síntomas!es!motivo!de!consulta!frecuente!en!SU! • Disminución!de!PA!aguda!no!esta!indicado!en!HTA!asintomáticos!y!sin!evidencia!de!daño! de!órgano!blanco!agudo! • Educar!y!control!posterior! • Verdadera!emergencia!es!por!daño!órgano!blanco!! • Dirigir!la!evaluación!y!manejo!en!función!al!órgano!blanco!comprometido!!
  • 28. Endocarditis bacteriana Definición:)Proceso)inflamatorio2infeccioso)que)afecta)más)frecuentemente)al)endocardio)valvular,) pero) que) también) puede) afectar) al) endocardio) mural) o) al) endoarterio) (endoarteritis),) localizándose) tanto) en) defectos) congénitos) como) adquiridos,) válvulas) protésicas,) fístulas) arteriovenosas)y)aneurismas.) )) Epidemiologia:) • Perfil)ha)cambiado)considerablemente)los)últimos)años.) • Antes) afectaba) mas) a) adultos) jóvenes) con) enfermedades) valvulares) bien) identificada) (mayoría)reumáticas))!)ahora)a)mayores)por)procedimientos)relacionados)con)asistencia) sanitaria.) • Factores) predisponentes:) válvulas) protésicas,) esclerosis) degenerativas) de) una) válvula,) abuso)de)drogas)IV)!)asociadas)a)mayor))uso)de)procedimientos)invasivos)con)riesgo)de) bacteriemia) • Causa)principal)es)el)estafilococo)es)el)principal,)luego)estreptococo)orales.) • Países)en)vía)de)desarrollo)!)mas)en)enfermedad)reumática)valvular)con)estreptococo,) hasta)con)50%)de)hemocultivo)negativo) • En)EEU)!)hemodiálisis)crónica,)DM)y)dispositivos)intravasculares)!)factores)principales) para)endocarditis)por)Staphylococcus,aureus) • En)otros)países)!)abuso)de)drogas)es)el)factor)principal)para)S,aureur.) • Incidencia:)3210/100.000)personas2años.)Menos)en)jóvenes,)sube)con)aumento)de)edad.) o Máxima)incidencia)fue)14,5/100.000)personas2año)entre)70280)años) • Proporción)varón/mujer:)>2:1) • Mortalidad)global)6226%.)depende)de)características)del)patógeno,)prótesis,)IC.)) ) Fisiopatología:) • Endotelio)normal)es)resistente)a)colonización)e)infección)por)bacterias)circulantes) • Endotelio) valvular:) alteración) mecánica) del) endotelio) da) exposición) de) proteínas,) producción) de) factor) tisular) y) deposición) de) fibrina) y) plaquetas) como) curación) normal) !) endocarditis) trombotica) no) bacteriana) facilita) la) adherencia) bacteriana) y) la) infección.) Puede) haber) un) daño) endotelial) !) por) flujo) sanguíneo) turbulento,) electrodos) o) catéteres,) inflamación)(carditis)reumática))o)cambios)degenerativos)(hasta) 50%)de)los)mayores)de)60)años)asintomáticos)) • Bacteremia) transitoria:) magnitud) y) capacidad) de) unión) a) las) válvulas) dañadas) son) importantes.) Hay) bacteremia) por) procedimientos) invasivos) como) por) masticar) y) lavarse) los) dientes.)(grado)bajo)y)corta)duración).)También)tiene)que)haber) una)bacteriemia)que)da)adherencias)y)colonizaciones)) • Patógenos) microbianos) y) defensas) del) huésped:) Patógenos) clásicos) tienen) la) capacidad) de) unirse) a) las) válvulas) dañadas,) provocar) actividad) procoagulante) local) y) alimentar) a) las) vegetaciones)infectadas)en)las)que)pueden)sobrevivir.)) • La) endocarditis) trombocitica,) la) adherencia) y) colonización) !) dan)vegetaciones)sépticas)
  • 29. • Esto)puede)llevar)a)destrucción)valvular)!)manifestaciones)cardiacas) • Las)vegetaciones)sépticas)dan:) o Embolia)pulmonar)o)sistémicas)!)da)aneurismas)micoticos) o La) bacteriemia) persistente) da) esplenomegalia) y) inmunocomplejos,) vasculitis,) glomerulonefritis,)y)metástasis)séptica) • Todo)esto)!)manifestaciones)extracardicas.) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Microbiología:)La)EI)es)un)conjunto)de)situaciones)clínicas)que)a)veces)son)muy)diferentes)unas)de) otras.)Hay)4)tipos)de)EI:)EI)sobre)válvula)nativa)izquierda,)EI)sobre)válvula)protésica)izquierda,)EI) derecha)y)EI)relacionada)con)los)dispositivos.)) También) puede) dividirse) por) como) se) adquirió:) EI) adquirida) en) la) comunidad,) EI) asociada) a) asistencia)sanitaria,)EI)en)los)adictos)a)drogas)por)vía)parenteral)) ) • Endocarditis,bacteriana,con,hemocultivos,positivos:) o Es)la)mas)importante)!)85%)de)las)endocarditis)infecciosas) " 3)gérmenes)fundamentales) • estafilococo)(aureurs)) • estreptococo)(viridans)–)en)la)boca)) • enterocococs)(faecalis,)faecium)) • Endocarditis, infecciosa, asociada, a, hemocultivos, constantemente, negativos:) gérmenes) intracelulares:)Bartonella,,Clamydia,,Coxiella,burnetii,(también)Tropheryma)whipplei))Son) el)5%)de)todas)las)EI.)Hay)que)hacer)pruebas)serológica)para)diagnóstico,)cultivo)celular)y) amplificación)del)gen.)) ) • Endocarditis, infecciosa, frecuentemente, asociada, a, hemocultivos, negativos:, son) organismos) exigentes:) como) bacilos) gram) negativos) del) grupo) HACEK) (Haemophilus, parainfluenze,,Actinobacillus,,Cardiovacterium,,Eikenella,corrodens,,Kingella,kingae))otros) mas)raros)son)brucella)y)hongos)(inmunocomprometidos)) )
  • 30. • Endocarditis, infecciosa, con, hemocultivos, negativos, debido, a, tratamiento, antibiótico, anterior:) pacientes) reciben) ATB) por) fiebre) inexplicada) antes) de) haber) realizado) un) hemocultivo) y) en) quienes) no) se) considero) el) diagnostico) de) EI.) Estafilococo) coagulasa) negativo,)estreptococos)orales.) ) Cuadro)clínico:) • Cuadro)muy)variable) • 90%)tiene)fiebre)y)CEG)(escalofríos,)poco)apetito,)perdida)de)peso)) • 85%)con)nuevo)soplo)cardiaco)al)examen)físico)(soplo)nuevo)y)fiebre)!)sugerente)) • 30%)con)embolias)cerebrales,)pulmón,)bazo)) • fenómenos)vasculares)e)inmunológicos:) o Hemorragias)en)astilla) o manchas) de) Roth) (fondo) de) ojo) 2) lesiones) mas) claras) en) el) fondo,) rodeadas) de) halo) de) hiperemia) que) habla) de) fenómeno) inmune) –) patogmonomico)o)muy)sospechoso))) o Glomerulonefritis) o Nódulos)de)Osler)) o Manchas)de)Janeway) ) ) ) ) Presentación)clínica)de)la)endocarditis)infecciosa:) • Nuevo)soplo)cardiaco)regurgitante) • Eventos)embolicos)de)origen)desconocido) • Sepsis)de)origen)desconocido)(especialmente)si)esta)asociada)a)un)organismo)causante)de) EI)) • Fiebre:)el)signo)más)común.)Sospechar)si)se)asocia)a:) o material) protésico) intracardiaco) (válvula) protésica,) marcapasos,) desfibrilador) implantable,)guías)quirúrgicas)) o Antecedente)de)endocarditis)previa)) o Enfermedad)valvular)o)cardiopatía)congénita)previa) o Otras)predisposiciones)de)EI)(inmunodeficiente)) o Evidencia)de)insuficiencia)cardiaca)congestiva) o Nuevo)trastorno)de)conducción) o Hemocultivo)positivo)con)típico)organismo)causante)de)EI)o)serología)positiva)para) fiebre) o Fenomeno) vascular) o) inmunitario:) evento) embolico,) manchas) de) Roth,) hemorragias)en)astilla,)lesiones)de)Janeway,)nódulos)de)Olser) o Signos)y)síntomas)neurológicos)focales)o)no)específicos) o Evidencia)de)embolia)/)infiltración)pulmonar)(EI)derecha) o Abscesos)periféricos)(renal,)esplénico,)cerebral,)vertebral))de)causa)desconocida) ) ) ) ) )
  • 31. Criterios)de)Dukes)–)Sensibilidad))y)especificidad)total)de)80%:) • Criterios)mayores:) o Hemocultivo)positivo)para)EI) " Microorganismo) típico) que) encajan) con) la) EI) de) dos) hemocultivos) independientes:) Streptococcus, viridans,, S., Bovis,, grupo, HACEK,, Staphylococcus, aureus) o) Enterococos) adquiridos) en) la) comunidad) en) ausencia)de)un)foco)principal)) " Microorganismos) que) encajan) con) la) EI) con) hemocultivos) persistentes) positivos:)al)menos)dos)posibles)cultivos)positivos)de)muestras)sanguíneas) tomadas)a)intervalos)mayores)de)12)hors)o)tres)o)la)mayoría)de)mas)de)4) hemocultivos) independientes).) (Microorganismo) no) típico,) pero) persistentemente)positivos)) " Hemocultivo)positivo)único)para)Coxiella)burnetti) o Evidencia)de)afección)endocardica) " Ecocardio) positiva) para) EI) !) vegetación,) abscesos,) nueva) dehiscencia) parcial)de)válvula)protésica.) " Nueva)regurgitación) ) • Criterios)menores) o Predisposición:) enfermedad) cardiaca) predisponente,) uso) de) fármacos) por) inyección) o Fiebre:)>)38º) o Fenómenos) vasculares:) embolo) arterial) grave,) infarto) pulmonar) séptico,) aneurisma) micotico,) hemorragias) intracraneales,) hemorragia) conjuntivales,) lesiones)de)Janeway) o Fenómenos)inmunitarios:)glomerulonefritis,)nódulos)de)Osler,)manchas)de)Roth,) factor)reumatoide) o Evidencia) microbiológica:) hemocultivo) positivo) que) no) cumple) un) criterio) importante)o)evidencia)serológica)de)infecciona)activa)con)organismo)que)encaja) con)la)EI) ) • El)diagnostico)de)EI)es)definitivo)en)presencia)de:) o 2)criterios)mayores) o 1)criterio)mayor)y)3)menores)) o 5)criterios)menores) • El)diagnostico)de)EI)es)posible)en)presencia)de:) o 1)criterio)mayor)y)1)menor) o 3)criterios)menores) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
  • 32. Examen)complementario) Ecocardiograma) transtoracico) (ETT)) /) transesofagico) ) (ETE)) 2) Sensibilidad, ETT, entre, 40G63%., Sensibilidad,ETE,entre,90G100%, ) Papel)de)la)ecocardiografía)en)EI:) • ETT)es)la)imagen)de)primera)línea)cuando)se)sospecha)EI) • ETE)en)alta)sospecha)de)EI)y)con)ETT)normal) • Se) recomienda) repetir) eco) 7210) días) en) resultado) inicial) negativo,) y) si) la) sospecha) permanece)alta)) • Seguimiento)de)la)terapia)medica:)ETT)y)ETE)tan)pronto)se)sospeche)una)complicación)de) EI.)Se)considera)repetición)de)ETE)y)ETT)durante)EI)sin)complicaciones)para)detectar)nueva) complicación)asintomática)y)supervisar)tamaño)de)vegetaciones.) • Ecocardio)intraoperatorio) • Cuando) finaliza) la) terapia) para) revisar) la) morfología) cardiaca) y) función) cardiaca) ) y) valvulares) ) Exámenes)complementarios) • Hemocultivos) • Hemograma)–)VHS:)leucocitosis,)con)desviación)izquierda,)se)elevan)las)plaquetas,)se)eleva) la)VHS,)anemia) • Parámetros)inflamatorio:)PCR)que)se)eleva) • Función)renal)(crea/BUN):)se)ve)si)hay)falla)renal,)se)controla) • Perfil) bioquímico:) se) pide,) en) sepsis) importante) puede) haber) elevación) de) pruebas) hepáticas,)de)LDH.) • Niveles)de)complemento:)C32C4)caen)por)formación)de)inmunocomplejo) • Orina) completa:) da) mucha) información) del) riñón,) si) hay) hematuria) microscopica,) formación)de)gránulos) • Rx)tórax,)TAC)de)cerebro,)etc:)derrame,)signos)de)ICC)de)redistribución,)TEP,)angioTAC,) embolia)cerebral.)
  • 33. Tratamiento) • Medico)/)Quirúrgico) • Generalidades:) o Efectividad)depende)de)que)los)fármacos)eliminen)al)patógeno) o Cirugía)contribuye)eliminando)material)infectado)y)drenando)absceso) o Mecanismos) de) defensa) del) huésped) son) escasos.) Preferir) bactericidas) antes) bacteriostáticos.) o TTO)ATB)prolongado:)426)semanas) o TTO)biasociado:)penicilina)o)sus)derivados)+)aminoglicosidos)en)altas)dosis) ) I.)EI)por)estreptococos)orales)y)estreptococos)del)gurpo)D:)) • Tratamiento) en) cepas) totalmente) susceptibles) a) penicilina) (CIM<0.125) mg/l),) con) cualquiera:) o Penicilina)G:)12218)MU/dia)iv)en)6)dosis) o Amoxicilina:)1002200)mg/kg/dia)iv)en)426)dosis) o Ceftriaxona:)2g/día)iv)o)im)en)1)dosis) o Tratamiento)de)4)semanas) ) II.)EI)por)Staphilococcus)spp)) • Válvulas)nativas)con)estafilococo)susceptible)a)meticilina) o Cloxacilina(122)g/día)iv)en)426)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3)mg/kg/dia) iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) • Alérgicos)o)Staphilococcus)resistente)a)meticilina) o Vancomicina)(30)mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3) mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) ) III.)EI)por)Enterococcus)spp) • Cepa)susceptible)a)betalactámicos)y)a)gentamicina) o Amoxicilina)(200)mg/kg/día)en)426)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)6)semanas) ) IV.) Antibióticos) propuestos) para) tratamiento) empírico) inicial) en) EI) sin) haber) identificado) el) patógeno) • Válvulas)nativas) o Amoxicilina) –) acido) clavulanico) (12) g/día) iv) en) 4) dosis)) con) Gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))+)Ciprofloxacino)(1g/día)oral)en)2)dosis)!)426)semanas) • Válvulas)protésicas)(precoz,)<12)meses)tras)cirugía)) o Vancomicina) (30) mg/kg/día) iv) en) 2) dosis) por) 6) semanas)) +) gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis)por)2)semanas))+)rifampicina)(1.2)g/día)oral)en)2) dosis)) • Válvulas)protésicas)(tardío,)<12)meses)tras)cirugía)) o Igual)que)válvulas)nativas) ) )
  • 34. V.)Bacterias)grupo)HACEK) • Cefalosporina)de)3)+)quinolonas) ) VI.)Hongos) • Predomina) Candida, y, Aspergillus, spp.) Mortalidad) de) >50%) y) el) tratamiento) requiere) terapia)antimicótica)doble)y)sustitución)de)la)válvula) • Anfotericina)B,)Caspofungina) • Evaluar)tratamiento)quirúrgico.) ) Indicación)de)Cirugía)en)endocarditis:) • Insuficiencia)cardiaca)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)aguda)o)grave)u)obstrucción)de)válvula)que) causa)edema)pulmonar)persistente)o)shock)cardiogenico))(emergencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)fistula))en)cámara)cardiaca)o)pericardio)que)causa)edema) pulmonar)persistente)o)shock))(emergencia)) o EI) aortica) o) mitral) con) regurgitación) aguda) grave) u) obstrucción) de) válvula) e) insuficiencia) ) cardiaca) persistente) o) signos) ecocardiograficos) de) mala) tolerancia) hemodinámica)(cierre)mitral)precoz)o)hipertensión)pulmonar))(Urgencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)grave)y)sin)IC)(electiva)) ) • Infección)incontrolada) o Abscesos,)pseudoaneurisma,)fistula,)vegetación)en)aumento)) o Fiebre)persistente)y)hemocultivo)positivo)7210)días) o Infección)causada)por)hongos)u)organismos)multirresistentes) • Prevención)de)embolias) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) con) 12mas) episodios) embolicos)a)pesar)de)terapia)antibiótica)adecuada) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) y) otros) indicadores) de) evolución)complicada)(IC,)infección)persistente,)absceso)) o Vegetaciones)muy)grandes)aisladas)(>15mm)) ) Complicaciones:) • Complicaciones)neurológicas) • Aneurisma)infecciosos)(micoticos)) • AKI) • Complicaciones)reumáticas)(artralgias,)mialgias,)espondilodiscitis,)artritis)periférica)) • Absceso)esplénico) • Miocarditis,)pericarditis) ) Profilaxis)–)Pacientes)con)riesgo)mas)elevado)de)EI)para)las)que)se)recomienda)profilaxis)cuando)se) realiza)un)procedimiento)de)riesgo)elevado:) • Pacientes)con)una)válvula)protésica)o)material)protésica)utilizado)en)reparación)de)válvula) cardiaca)–)mas)riesgo)y)mas)mortalidad,)con)complicaciones)mas)a)menudo) • Pacientes)con)EI)previa:)mas)riesgo)y)mas)mortalidad)e)incidencia)de)complicaciones)que) los)con)un)primer)episodio.) • Cardiopatía)congénita)(cardiopatía)cianótica)compleja,)cortocircuitos)cianótica)compleja,) cortocircuito)paliativos)postoperatorios,)conductos)u)otras)prótesis))
  • 36. ! Ergometría!(Test!de!Esfuerzo/Prueba!de!esfuerzo!(PE))! ! Es# un# procedimiento# ampliamente# utilizado# en# el# diagnóstico# y# pronóstico# de# cardiopatía# isquémica.#Es#usada#en#cardiopatías#de#otra#etiología#e#incluso#en#individuos#sanos.# La# trotadora# es# el# método# más# aplicado;# debe# cumplir# con# ciertos# criterios# de# velocidad# y### pendiente.# Es#un#procedimiento#seguro#(1#fallecimiento#cada#100.000#pruebas);#para#ello#se#debe#tener#en# cuenta#las#contraindicaciones#absolutas#y#los#criterios#de#detención#de#la#prueba.# # Contraindicaciones:! ;!Absolutas:#IAM#reciente#(3#años),#angina#inestable#(no#estabilizada#con#fármacos),#arritmias#no# controladas# con# compromiso# hemodinámico,# estenosis# aórtica# severa# sintomática,# insuficiencia# cardiaca# no# estabilizada,# embolia# pulmonar,# pericarditis# o# miocarditis,# disección# aórtica,# incapacidad#física#o#psíquica#para#realizar#la#prueba.# # ;!Relativas:#estenosis#valvular#moderada,#anormalidades#electrolíticas,#HTA#severa#(PAS#mayor#a# 200# y/o# PAD# mayor# a# 110),# taquiRbradiarritmias,# miocardiopatía# hipertrófica,# bloqueo# auriculoventricular.# # Criterios!de!detención:# ;!Absolutos:#deseo#reiterado#de#detener#la#prueba,#angina#progresiva,#descenso#o#no#aumento#de# la# PAS,# arritmias# severas,# síntomas# del# SNC# (ataxia,# mareo,# síncope),# mala# perfusión# (palidez,# cianosis),#mala#señal#electrocardiográfica.# # ;! Relativas:# cambios# importantes# del# ST# o# del# QRS,# fatiga,# cansancio,# disnea# y# claudicación,# taquicardias#no#severas,#bloqueo#de#rama#que#simule#taquicardia#ventricular.# # El#protocolo#más#usado#es#el#de#Bruce#pero#se#debe#elegir#según#individuo#y#objetivo#de#la#prueba;# normalmente#la#prueba#no#exige#llegar#a#un#esfuerzo#máximo#(PE#máxima#es#cuando#la#fatiga#y#los# síntomas#impiden#continuar#o#cuando#se#alcanzan#valores#límites#de#FC#y#VO2.# Dada#la#dificultad#práctica#para#medir#directamente#el#VO2#en#una#PE,#en#la#clínica#se# expresa#en#forma#de#trabajo#externos#en#equivalentes#metabólicos#que#corresponden#a# 3,5#ml/kg/min#de#VO2#y#que#permiten#la#comparación#entre#los#diferentes#protocolos.# # Parámetros!a!evaluar!en!un!Test!de!Esfuerzo:! ;! Electrocardiográficos:# Depresión# o# elevación# de# ST,# arritmias# y/o# trastornos# de# conducción.# ;!Hemodinámicos:#Frecuencia#cardíaca#y#presión#arterial.# ;!Clínicos:#angina,#signos#de#disfunción#ventricular#(mareo,#palidez,#sudor,#frío,#cianosis);# disnea,#claudiación,#entre#otros.#Además#se#debe#observar#la#percepción#y#respuesta# del#sujeto#frente#al#esfuerzo.# ;!Capacidad!funcional:#Trabajo#externo#y#tiempo#del#ejercicio.# # # #
  • 37. También#hay#falsos#positivos#y#falsos#negativos#en#el#Test#de#Esfuerzo# (Causas#en#Tabla#7)#y#existen#criterios(de(mal(pronóstico#dentro#del# examen#mismo;#que#corresponden#a:# 1.R#La#presencia#de#criterios#limitantes#al#examen#(disnea#o#angina);# que# haya# una# frecuencia# cardíaca# menor# a# 100# cuando# aparezcan# estos#síntomas#limitantes.# 2.R# Parámetros# en# relación# a# ST:# comienzo# de# la# depresión# a# una# frecuencia#cardíaca#menor#a#100,#que#sea#una#depresión#mayor#a#0,2# mV,#que#esta#depresión#dure#hasta#el#sexto#minuto#de#recuperación#o# que#exista#una#elevación#del#segmento#ST.# 3.R#Inversión#de#la#onda#U.# 4.R#Desarrollo#de#taquicardia#ventricular# 5.R# Que# disminuya# la# presión# más# de# 10# mmHg# tras# comenzar# el# ejercicio#y#que#esta#baja#persista#a#pesar#del#esfuerzo.# # ! ! ! II.!Ecocardiograma! # El# ecocardiograma# es# un# examen# que# usa# ultrasonido# y# crea# una# imagen# del# corazón# en# movimiento;#existen#distintos#tipos:# # 1.;!Ecocardiograma!Doppler!de!Superficie:# imágenes# de# las# estructuras# cardíacas# y# cuantificar# los# flujos# sanguíneos# dentro# del# corazón# y# también#en#relación#a#los#grandes#vasos.#Evalúa#la#anatomía#y#la#función#miocárdica,#además#de#las# válvulas#cardíacas.# # Indicaciones:! a)#No#requiere#ayuno.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.#
  • 38. # 2.;!Ecocardiograma!Transesofágico:# Examen#complementario#al#Ecocardiograma#Doppler#que#se#realiza#mediante#un#transductor#del# ultrasonido#ubicado#en#un#endoscopio#a#nivel#esofágico,#cercano#a#la#aorta#y#al#corazón.#Entrega# información# adicional# y# más# detallada# en# cuanto# a# patologías# valvulares,# miocárdicas# o# pericárdicas,#entre#otras.#Sirve#para#evaluar#la#efectividad#de#tratamientos#médicos#o#quirúrgicos.# Para#efectuar#el#procedimiento#se#requiere#anestesiar#localmente#la#faringe,#además#de#aplicar# sedación#endovenosa.# # Indicaciones! a)#Requiere#ayuno#de#mínimo#6#horas.# b)#Se#permite#una#mínima#cantidad#de#agua#para#ingerir#los#medicamentos#(éstos#no#deben#ser# suspendidos).# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.# # 3).;!Ecocardiograma!en!estrés!con!dobutamina:# Es#un#Ecocardiograma#Doppler#al#que#se#le#agrega#una#infusión#de#dobutamina#endovenosa,#lo#que# hace# al# corazón# simular# estar# en# ejercicio,# aumentando# el# inotropismo# y# el# cronotropismo,# generando# un# aumento# en# la# fuerza# y# en# la# frecuencia# de# contracción# cardíaca.# Entonces,# en# un# paciente# en# el# que# se# desea# evaluar# la# respuesta#del#corazón#bajo#estrés#pero#la#condición#del#paciente#imposibilita#el# realizar#un#Test#de#Esfuerzo#(Artritis#incapacitante,#problemas#en#la#rodilla,#en#las# piernas#o#simplemente#falta#de#condición#física)#se#indica#este#examen.#También# es#útil#para#complementar#el#Test#de#Esfuerzo#previo.# Posee#distintas#fases:# 1. Sin#fármaco# 2. Con#dosis#progresivas#de#medicamento# 3. Fase#de#recuperación# 4. Sin#fármaco# En# algunas# ocasiones# se# debe# administrar# otro# medicamento# para# lograr# la# frecuencia#cardíaca#objetivo.# Básicamente#se#obtienen#imágenes#del#corazón#en#reposo#y#se#comparan#con#la# funcionalidad#del#corazón#bajo#estrés.# # Indicaciones:! a)#Requiere#ayuno#de#3#horas.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Necesita#de#un#acompañante.# d)# Comparar# con# Ecocardiogramas# previos# y# Rx.# de# tórax#si#es#que#tiene.# # # # # # # # # El#ecocardiograma#de#estrés# aumenta#la#sensibilidad#y# especificidad#de#la#prueba#de# esfuerzo#convencional.# Su#sensibilidad#para#el# diagnóstico#de#cardiopatía# isquémica#es#del#78R100%#y#su# especificidad#del#64R100%.# Proporciona#resultados# inmediatamente#y#posee#bajo# costo,#pero#es#necesario#un# paciente#con#ventana# adecuada.# #
  • 39. ¿Cuándo!solicitar!un!Ecocardiograma?! ! a).;!Soplos:# Para# evaluar# si# existe# compromiso# estructural# o# cardiopatía# de# base# corresponde# a# la# Ecocardiografía(Doppler.# Por#lo#tanto,#el#estudio#ecocardiográfico#debe#tener#como#objetivos#establecer#la#existencia#de#una# cardiopatía( estructural,# estimar# severidad# y# repercusión# a# nivel# sistémico# y# local,# además# de# evaluar#el#tamaño#y#la#función#de#la#cavidades(cardíacas.#Entonces,#se#debe#pedir#si#hay:# 1.R#Soplos#con#síntomas#atribuibles#a#cardiopatía#estructural.# 2.R#Soplos#orgánicos#(diastólicos,#continuo,#tele#o#mesosistólico,#de#grado#3#o#más).# 3.R#Embolismo#sistémico#o#sospecha#de#endocarditis.# # b).;!Valvulopatías:! La#Ecocardiografía(Doppler#es#la#técnica#de#elección#en#el#diagnóstico#de#las#valvulopatías,#dado# que#permite#realizar#una#evaluación(morfológica(y(funcional#bastante#precisa#de#la#mayoría#de#los# pacientes.# Se#recomienda#utilizar#para#el#diagnóstico#y#evaluación#inicial,#seguimiento#y#control,#para#elegir#la# mejor#cirugía#y#valorar#el#resultado#de#una#valvuloplastía#o#de#una#prótesis#valvular.#A#grandes# rasgos# se# recomienda# cada# 2# años# en# pacientes# estables# con# una# valvulopatía# de# base# leve# a# moderada#y#1#vez#al#año#en#pacientes#con#valvulopatías#severas.# # c).;!Endocarditis!infecciosa:! La#ecocardiografía#permite#valorar#las#alteraciones#estructurales#y#hemodinámicas#que#genera#la# endocarditis.# La#Ecocardiografía(Transesofágica#es#más#sensible#para#detectar#vegetaciones;#sin#embargo,#para# hacer#el#diagnóstico#son#necesarios#los#criterios#clínicos#y#microbiológicos,#sin#sustituirlos,#dado# que#existe#la#posibilidad#de#falsos#positivos#y#falsos#negativos.# El# estudio# ecocardiográfico# debe# ir# dirigido# a# establecer# existencia# de# afectación# cardíaca,# determinar#presencia#y#severidad#de#complicaciones#(regurgitación#valvular,#abscesos,#rotura#de# cuerdas,#afectación#miocárdica,#etc.),#las#características#de#las#vegetaciones#y#estudiar#la#función# ventricular.# Se# debe# solicitar# un# Ecocardiografía# Transesofágica# cuando# hay# sospecha# clínica# elevada# de# endocarditis#(y#si#el#Ecocardiograma#Doppler#no#es#diagnóstico#o#hay#hemocultivos#negativos)#y#sus# complicaciones,#también#para#evaluar#endocarditis#complejas#o#complicadas.! # d).;!Disfunción!ventricular!y!miopatías:! Función#cardíaca#alterada,#pacientes#pueden#presentar#disnea#y#edema#entre#otros#síntomas#de# dos#tipos#cuando#progresan#a#IC:# 1.R#Bajo#gasto#cardíaco# 2.R#Sobrecarga#de#volumen#(congestión#pulmonar)# También#considerar#miocardiopatías#ya#sea#dilatada,#hipertrófica#o#restrictiva.# Solicitar# en# presencia# disfunción( sistólica# acompañada# de# insuficiencia# cardíaca,# con# signos# clínicos#de#disfunción#diastólica#o#en#pacientes#sometidos#a#quimioterapia#(para#evaluar#dosis).# También#en#presencia#de#disfunción(diastólica#acompañada#de#insuficiencia#cardíaca#para#definir# el#perfil#hemocinemático#(velocidad#del#flujo#sanguíneo).# Cuando#hay#disnea(y(edema#con#signos#clínicos#de#cardiopatía,#con#presión#venosa#central#elevada# o#en#paciente#francamente#cardiópata.#
  • 40. Además#en#miocardiopatías#para#diagnosticarlas#y#caracterizarlas,#si#se#quiere#reevaluar#la#función# ventricular;#para#objetivar#los#resultados#de#una#terapia#o#documentar#la#hemocinemática.# # e).;!Dolor!torácico:! Para#el#diagnóstico#de#una#cardiopatía#isquémica#cuando#la#clínica#y#el#ECG#no#son#suficientes#(o# resulta#un#ECG#no#concluyente)#y#para#el#seguimiento#en#caso#de#complicaciones.# Presencia#de#dolor#torácico#y#evidencia#clínica#de#enfermedad#isquémica,#valvular,#embolismo#o# miocardiopatías,#en#sospecha#de#disección#aórtica#y#en#pacientes#hemodinámicamente#inestables.# Si# hay# sospecha# clínica# de# isquemia# aguda# o# IAM# y# no# se# puede# comprobar# por# otro# medio,# valoración#de#área#infartada#para#un#seguimiento#terapéutico#(tiene#valor#pronóstico)#y#considerar# revascularización# en# isquemia# crónica,# además# de# valorar# la# eficacia# de# este# procedimiento# de# forma#postRoperatoria.# # f).;!Derrame!pericárdico:! Fue# uno# de# los# primeros# usos# del# Ecocardiograma;# se# debe# solicitar# cuando# hay# una# sospecha# clínica#de#afectación(pericárdica,#de#sangrado#pericárdico,#constricción,#dolor#torácico#prolongado# acompañado# de# náuseas# y# vómitos# con# roce# pericárdico# (por# posible# IAM);# en# caso# de# que# se# necesite#guiar#una#pericardiocentesis#y#en#seguimiento#para#detectar#taponamiento#precoz.# # g).;!Masas:! En# presencia# de# masas( pericárdicas# para# establecer# existencia,# localización,# etiología# (tumor,# trombo#o#vegetación)#y#repercusión#funcional#(obstrucción#venosa#o#valvular).# # h).;!Estudio!de!grandes!vasos:! Dirigidamente# para# diagnóstico# de# alguna# enfermedad,# valorar# el# tamaño# aórtico,# estudiar# el# patrón# y# la# forma# del# flujo# en# la# arteria# pulmonar,# en# las# venas# cavas,# suprahepáticas# y# pulmonares.# ( Eco( Transtorácico:# Para# diagnosticar# incialmente# coartación# aórtica,# aneurismas,# dilatación# en# enfermedades# del# tejido# conectivo# (Marfan)# o# disección# aórtica,# además# del# seguimiento# de# la# mayoría#de#estas#patologías,#considerando#las#complicaciones#y#la#progresión.# Eco( Transesofágico:# Sospecha# de# disección,# rotura# y# aneurismas# aórticos,# enfermedad# aórtica# degenerativa# o# traumática# y# que# presente# fenómeno# aterotrombótico,# también# para# el# seguimiento# de# pacientes# que# empeoran# clínicamente# o# que# fueron# intervenidos# por# disección# aórtica,#considerando#complicaciones#y#progresión.# # i).;!Hipertensión!arterial:! Se#pide#cuando#la#valoración#de#una#hipertrofia#o#de#la#función#ventricular#es#importante#para#una# decisión#clínica#(resultados#de#una#terapia,#si#ha#empeorado#el#flujo#sanguíneo),#además#de#poder# detectar#y#valorar#una#enfermedad#coronaria.# # j).;!Patología!pulmonar:! El# ecocardiograma# se# utiliza# para# valorar# la# repercusión# cardíaca# de# ciertas# enfermedades# pulmonares,#determinando#la#función#ventricular#derecha#y#cuantificando#la#HTP.# La# principal# limitación# es# la# subRóptima# calidad# del# registro# por# insuflación# pulmonar,# pero# es# posible#usar#una#ventana#subcostal#(posición#desde#donde#se#envían#las#ondas)#en#estos#casos;# puede#ayudar#a#diferenciar#diagnósticos.#
  • 41. Se# debe# pedir# en# sospecha# de# HTP,# de# TEP# (en# ramas# principales),# para# diferenciar# disneas# cardíacas#de#respiratorias#(cando#la#clínica#no#lo#hace)#y#en#afectación#cardíaca#por#enfermedad# pulmonar#previa.# # k).;!Arritmias!y!palpitaciones! El#Ecocardiograma(Transesofágico#sirve#en#pacientes#con#fibrilación#auricular#y#riesgo(elevado(de( tromboembolismo.# Cardioversión#en#la#fibrilación#auricular:# – La# ecocardiografía# puede# ser# útil# y# puede# ayudar# a# predecir# el# éxito# de# la# cardioversión.# – La#disfunción#ventricular#izquierda#es#un#factor#negativo,#mientras#que#el#tamaño# de#la#aurícula#izquierda#es#más#controversial.# Puede#ser#de#ayuda#para#guiar#la#colocación#de#catéteres#y#disminuir#el#riesgo#de#lesionar#la#arteria# pulmonar#o#la#aorta.# Se# solicita# en# arritmias# cuando# se# piensa# que# hay# una# cardiopatía# estructural,# hay# genética# asociada# a# arritmias# (esclerosis# tuberosa,# rabdomiomas,# miocardiopatía# hipertrófica)# o# para# valorar# resultados# de# una# ablación# (quemar# un# punto# arritmogénico# de# 5# –# 8# mm.# sirve# en# la# mayoría#de#las#taquicardias).# ! l).;!Ecocardiograma!Transesofágico!–!cardioversión:# Si# un# paciente# requiere# cardioversión# en# un# tiempo# corto# y# no# se# puede# administrar# anticoagulantes( por# 3# semanas# (por# urgencia# de# cardioversión# o# por# contraindicación);# si# hay# embolismo#proveniente#de#aurícula#izquierda,#fibrilación(auricular#menor#a#48#horas#de#duración#y# cardiopatía(previa.# En# caso# de# necesitar# factores( pronósticos# (función# ventricular# izquierda,# valvulopatía# mitral)# se# prefiere#un#Ecocardiograma(Transtorácico.# # m).;!Síncope:! Se#solicita#en#síncope#con#cardiopatía#de#base,#relacionado#con#el#ejercicio#o#en#trabajadores#de# alto#riesgo#(pilotos,#conductores,#etc.).# # n).;!ACV:! Origen# isquémico# en# 80%# de# los# casos,# donde# un# 15R20%# del# total# de# ACV# son# de# origen# cardioembólico.#Hay#muchas#enfermedades#asociadas#a#émbolos,#entre#ellas#encontramos# La# FA# (45%),# IAM# (14%),# disfunción# ventricular# izquierda# (10%),# enfermedad# valvular# reumática# (10%)#y#prótesis#valvulares#(10%).# Se#debe#solicitar#en#oclusión#brusca#de#una#arteria,#pacientes#jóvenes#con#ACV,#pacientes#mayores# con#sintomatología#neurológica#pero#sin#evidencia#de#etiología#evidente,#si#es#necesario#el#examen# para# tomar# una# decisión# clínica# (anticoagulación# por# ejemplo)# o# en# sospecha# de# enfermedad# embolica#sin#foco#claro.# # o).;!Paciente!crítico:! A# menudo# el# paciente# está# intubado,# con# un# trauma# torácico,# inmóvil# o# postRoperado# (con# drenaje,#apósitos)#por#lo#que#es#difícil#el#uso#de#un#Ecocardiograma#Transtorácico.#Cerca#del#50%# produce# un# estudio# subRóptimo# y,# en# este# caso,# se# requiere# de# un# Ecocardiograma( Transesofágico.#
  • 42. Se# pide# en# paciente# hemodinámicamente# inestable,# en# sospecha# de# disección# aórtica,# de# endocarditis#infecciosa,#de#TEP;#también#en#un#síndrome#isquémico#agudo#o#como#evaluación#para# un#transplante#de#corazón.# ! p).;!Politraumatizado:! En# traumatismo# torácico# severo,# cerrado# o# penetrante;# ensanchamiento# mediastínico;# para# evaluación#hemodinámica#cuando#hay#discordancia#clínica#y#hemodinámica#(valorada#con#catéter# de# SwanRGanz);# finalmente# sirve# para# el# seguimiento# de# un# paciente# con# un# trauma# torácico# severo.# ! q).;!Perioperatoria:! Generalmente#es#Transesofágica,#es#especialmente#útil#para#valorar#alteraciones#hemodinámicas# en#cirugías#de#reparación#vascular,#cirugía#de#endocarditis#complicada#y#cirugía#de#miocardiopatía# hipertrófica.# Se#pide#en#inestabilidad#hemodinámica#postRbomba,#evaluar#“síndrome#de#bajo#gasto#cardíaco”#y# taponamiento,#además#de#valorar#intraoperatoriamente#cirugías#cardíacas#y#pacientes#con#riesgo# de#isquemia#o#riesgo#de#alteraciones#hemodinámicas.# # r).;!Cardiopatías!congénitas:! Actualmente#ha#aumentado#el#número#de#pacientes#con#CC#que#llega#a#la#vida#adulta#(por#mejora# del#tratamiento).#Por#regla#general,#todos#los#pacientes#con#CC#necesitan#un#seguimiento#clínico#de# por#vida.#Se#incluyen#en#general#dos#grandes:# – a)#cardiopatías#con#supervivencia#natural#o#espontánea.# – b)#cardiopatías#con#supervivencia#por#tratamiento.# Se#debe#pedir#un#Ecocardiograma#en#pacientes#con#sospecha#clínica#de#CC,#con#alteraciones#al#ECG# o# a# la# Rx.# Tórax,# con# historia# familiar# o# síndromes# asociados# a# CC.# Sirve# también# para# el# seguimiento# de# una# CC# conocida,# considerando# complicaciones,# progresión# e# intervenciones# médicas.# En# pacientes# con# riesgo# de# desarrollar# HTP,# lesiones# hemodinámicas# o# disfunción# ventricular.# También# en# casos# con# CC# conocida# que# presenten# fiebre# sin# origen# aparente# o# fenómenos#tromboembólicos.# # Holter!de!Ritmo! ! Desde#una#perspectiva#clínica,#en#la#fisiopatología#de#las#arritmias#cardíacas#deben#considerarse# tres#determinantes:# – Sustrato:#suele#ser#una#alteración#estructural#del#miocardio#ventricular#que#facilita# la#reentrada.# – Desencadenantes#eléctricos#(latidos#ectópicos).# – Factores# moduladores# (balance# autonómico,# equilibrio# electrolítico,# isquemia,# factores#hormonales,#toxinas,#etc.).# # Indicaciones!clínicas:! a).;!Valoración!de!síntomas!que!pueden!deberse!a!trastornos!del!ritmo!cardíaco:# Clase#I:#Síncopes,#mareos#y#palpitaciones.Clase#II:#Episodios#de#fatiga#y#dolor#torácico#que#sugiera# relación#con#alteraciones#del#ritmo.# # #
  • 43. # b).;!Valoración!del!riesgo!en!pacientes!con!o!sin!síntomas!de!arritmia:# Clase! I:# Miocardiopatía# hipertrófica# o# en# pacientes# postRinfarto# con# disfunción# ventricular# izquierda.# ! Clase!II:#Coronariopatía#estable,#paciente#post#revascularización#o#angioplastia,#síndrome#de#WolfR ParkinsonRWhite,#QT#prolongado,#valvulopatía#aórtica#y#síntomas#indicativos#de#arritmias,#paciente# con#miocardiopatía#dilatada#y#síntomas#indicativos#de#arritmas.# # c).;!Valoración!del!tratamiento!antiarrítmico:! Clase!I:#Complejos#ventriculares#prematuros,#mantenidos,#sintomáticos#y#reproducibles.#Arritmias# supraventriculares.# Clase! II:# Para# evaluar# el# control# antiarrítmica# en# pacientes# con# fibrilación# auricular# paroxística,# pacientes# con# conmplejos# ventriculares# o# salvas# de# arritmias# supraventriculares,# síndrome# de# WolfRParkinsonRWhite.# También# para# valorar# los# efectos# proarrítmicos# y# las# taquicardias,# bradicardias#o#trastornos#de#la#conducción#relacionados#con#fármacos.# # d).;!Valoración!de!la!función!de!un!marcapasos:! Clase! I:# Síntomas# paroxísticos,# diagnóstico# de# taquicardia# mediada# por# marcapasos# y# control# general#de#la#función#del#mismo.# # e).;!Valoración!de!la!isquemia:! Clase! I:# angina# de# Prinzmetal,# pacientes# sintomáticos# en# los# que# no# se# puede# realizar# Test# de# Esfuerzo.# Clase! II:# Hipertensos# con# hipertrofia# ventricular# izquierda# e# hipotensión# (Holter# combinado);# pacientes# postRinfarto# con# complejos# valvulares# y# pacientes# con# angina# crónica# estable# para# valorar#la#eficacia#del#tratamiento#antiRisquémico.# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
  • 44. Coronariografía! # Es# un# examen# radiológico# invasivo# que# permite# visualizar# las# arterias# coronarias# y# de# otras# estructuras#cardiacas,#utilizando#medio#de#contraste.# Se# realiza# bajo# anestesia# local# y# consiste# en# inyectar,# un# medio# de# contraste## en# las# arterias# coronarias# mediante## catéteres# muy# delgados.# Se# puede# acceder# por# vía# arterial,# generalmente# femoral#o#si#no#es#permeable,#se#puede#eventualmente#acceder#por#vía#radial.#Se#utilizan#una#serie# de#catéteres#preformados#(Tubos#largos#y#delgado#en#forma#de#J)#para#canulación#de#la#arteria# coronarias#del#corazón#(Arteria#coronaria#izquierda#y#derecha).## Una#vez#se#alcanzan#las#arterias#coronarias#con#el#catéter,#se#realizan#inyecciones#de#contraste#y#se# graban#las#imágenes#adquiridas#con#rayos#X.#El#estudio#permite#observar#el#contorno#luminal#de#los# vasos# coronarios,# precisando# la# ubicación# exacta# y# la# magnitud# de# las# lesiones# obstructivas# ateroescleróticas#que#provoquen#estrechez#y/o#obstrucciones#de#éstas,#medir#el#flujo#de#sangre#y# la#presión#en#las#cavidades#cardiacas.#Cuando#el#catéter#alcanza#la#aorta#torácica#ascendente#y#el# nacimiento#de#las#arterias#coronarias,#el#médico#inyecta#la#sustancia#de#contraste#yodada#y#opaca#a# los#rayos#x#dentro#de#las#coronarias.#Como#protocolo,#también#debe#realizarse#una#ventriculografía# izquierda,#para#evaluar#la#función#ventricular#y#alteraciones#de#la#contractilidad.#El#examen#en#total# tiene#una#duración#de#aproximadamente##de#45#minutos.# Según#el#resultado#del#estudio,#se#decidirá#el#tratamiento#a#seguir,#el#que#puede#incluir#terapia#con# medicamentos,# angioplastía# y/o# cirugía# de# bypass,# en# caso# de# enfermedad# de# 3# vasos.# La# coronariografía#(no#de#urgencia)#se#debe#solicitar#con#fundamentos#electrocardiográficos#y#un#test# de#esfuerzo#compatible#con#la#patología#coronaria.# # Informacion#proporcionada#por#la#coronariografia:# • Origen#de#las#arterias#coronarias## • Tamaño#de#las#arterias#coronarias# • Trayectoria#de#las#arterias#coronarias# • Ramas#que#tienen#su#origen#en#las#arterias#coronarias#grandes#y#medianas# • Presencia#de#placas#arterioscleroticas:#ubicación,#grado#de#esneosis,#afectacion#y#longitud# • Presencia#de#fistulas# • Presencia#de#vasos#colaterales# • Estado#de#bypass#en#pacientes#tratados#previamente#con#cirugia#coronaria# • Presencia#de#trombos#y#aneurismas# • Presencia#de#espasmos#coronarios## ! Principales!indicaciones!! Para# realizarse# este# procedimiento,# se# requerirá# una# hospitalización# de# 24R48#horas#previas.# ! Angina# estable# o# inestable# con#inadecuada#respuesta#a# tratamiento#médico.# ! De#urgencia#en#IAM# ! Previo# a# una# intervención# quirúrgica##no#cardíaca#en#pacientes#con#patología#cardiaca.# ! Dolor#torácico#atípico# #
  • 45. # Posibilidades!terapéuticas!tras!la!coronariografía# A#partir#de#las#conclusiones#del#estudio#se#abren#diversas#opciones:# •#lesiones#múltiples#o#en#localizaciones#difícilmente#abordables#para#los#catéteres,#puede# ser#necesaria#una#cirugía#de#revascularización#coronaria.# •# En# determinadas# lesiones# coronarias# puede# estar# indicada# la# realización# de# una# angioplastia#coronaria.# •#En#otros#casos#se#descartará#la#intervención#instrumental,#prefiriéndose#el#tratamiento# con#medicamentos.# Ahora,#tablas#de#indicaciones#:# # 1)#Anginas:# • Paciente#con#enfermedad#coronaria,#conocida#o#sospechada,#que#se#encuntran# asintomaticos#o#con#angina#estable# o Profesionaes#que#involucran#la#seguridad#de#terceras#personas#(pilotos,# conductores),##que#requieren#importante#actividad#fisica#(bomberos,#atletas)#con# pruebas#no#invasivas#patologicas#o#datos#clinicos#que#sugieren#alto#riesgo# o Pacientes#en#los#que#se#evidencia,#en#pruebas#seriadas#no#invasivas,#un# emporamiento#progresivo,#con#el#mismo#protocolo#de#estudio#y#sin#disminucion# de#la#medicacion#antianginosa# o Imposibilidad#de#valorar#el#riesgo#de#un#paciente#por#otros#metodos#diagnosticos# o Paciente#previamente#sometidos#a#revascularizacion#mediante#ACTP#o#cirugia#con# reaparicion#de#angina,#isquemia#en#pruebas#no#invasivas# o Evaluacion#periodica#en#pacientes#sometidos#a#trasplante#cardiaco## • Pacientes#con#angina#estable# o Angina#inestable#en#pacientes#con#infarto#de#miocardio#previo#sin#ningun#criterio# de#los#previamentes#descritos#(IIa)# o Angina#inestable,#con#datos#de#alto#riesgo,#en#pacientes#con#anatomia#coronaria# conocida,#en#los#que#no#se#considero#tecnicamente#posibilidad#la#revascularizacion# coronaria#(IIb)# • Pacientes#con#angina#insteable#(I)# o Respuesta#inadecuada#al#tratamiento#medico# o Angina#prolongada#con#cambios#en#el#ECG# o Angina#en#reposo#con#cambios#ECG#persistentes# o Episodios#de#angina#asociados#a#arritmias#ventriculares#malignas# o Angina#asociada#a#datos#de#insuficiencia#cardiaca#o#deterioro#hemodinamico# o Angina#en#pacientes#con#cirugica#cardiaca#previa,#ACTP#en#9R12#meses#previos# o Infarto#no#Q#en#amplia#zona#de#miocardio#de#riesgo# o Angina#postinfarto# o Angina#con#cambios#transitorios#y#extensos#en#el#ECG# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Marcadores#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# # # # # # #
  • 46. # 2)#Dolor#torácico#atípico:# • Clase#I# o Cirterios#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Dolor#toracico#asociado#a#signos#o#sintomas#de#IC# • Clase#IIa# o Pacientes#con#sintomas#intratables,#en#los#que#puede#ser#util#el#hecho#de#excluir#la# presencia#de#enfermedad#coronaria# • Clase#IIb## o Cuando#el#diagnostico#de#enfermedad#coronaria#no#puede#ser#adecuadamente# excluido#mediante#pruebas#no#invasivas# # 3)#Cirugía#previa:# # # 4)#IAM# # # # #
  • 47. Insuficiencia*cardiaca* ! ! Definición:!El!corazón!no!es!capas!de!rendir!a!las!capacidades!del!organismo.!Se!da!por!sobrecarga! cardiaca! Las!principales!causas!de!sobrecarga!son!2:!! • Alteración!de!Presión!(sobrecarga):!HTA,!HT!pulmonar,!estenosis!aortica! • Alteración!de!Volumen!(aumenta!volumen!expulsivo!y!el!corazón!aumenta!de!tamaño):! insuficiencia! mitral,! insuf.! aortica,! comunicación! interventricular! ! Registro!chileno! • Entre!mas!viejo,!más!IC!y!sucede!más!en!hombres! • Entre!los!80P90!!!relación!hombre!y!mujer!es!normal! (hay!menos!hombres!porque!se!murieron).! ! ! ! Cuando!se!hipertrofia!el!ventrículo,!aumenta!la!masa!muscular!y!se!engrosa,!aumenta!la!presión! intracavitaria,!cada!latido!es!menos!efectivo!porque!tienen!que!hacer!mas!esfuerzo.! Cuando!se!dilata!por!sobrecarga!de!volumen,!la!presión!aumenta!ligeramente,!pero!cada!miocito! debe!aumentar!su!sobrecarga!de!trabajo,!!es!el!que!va!a!claudicar!en!cualquier!momento.! ! Cuando!hay!aumento!de!presión,!por!aumento!de!postcarga,!hay!una!hipertrofia!concéntrica!con! volumen! diastólico! final! y! stress! ! normal,! esto! disminuye! la! contractibilidad! lentamente,! disminuye!la!función!sistólica!alterando!la!contractibilidad!de!forma!lenta.! Cuando! hay! sobrecarga! de! volumen! por! aumento! de! precarga,! hay! hipertrofia! excéntrica,! aumentado!el!volumen!de!fin!de!diástole,!aumentado!el!estrés!y!la!contractibilidad!disminuye! rápidamente.!! ! Cualquier! evento! que! sea! noxa! (sobrecarga,! injuria! miocárdica,! cambio! genético),! genera! la! activación! neurohormonal.! Esto! genera! remodelamiento! y! disfunción! (hipertrofia,! fibrosis,! necrosis,!apoptosis,!inflamación)!!!estos!cambios!cuando!son!microscópicos.!Cuando!pasan!a!ser! macroscópicos!se!ve!la!insuficiencia!cardiaca.! ! Definición:!incapacidad!el!corazón!de!aportar!debito!cardiaco!necesario!en!relación!a!demanda! tisulares!(reposo,!ejercicio,!stress)!o!con!aumento!de!la!PCP!(presión!capilar!pulmonar?)! La!noxa/sobrecarga!!!mecanismos!de!adaptación/compensación!!!efectos!de!corto/largo!plazo! ! Causas!de!ICC!(izq!por!falla!sistólica)! • Isquémica!39.2%! • HTA!22.4%! • Miocardiopatia!dilatada!15.4%! • Enfermedad!reumática!9.6%! • Otras!! ! !
  • 48. Causas!de!ICC!(derecha)!!!aguanta!menos,!claudica!rápido.!Son!mas!graves.!! • IC!izquierda!(congestion!retrograda,!puede!afectar!corazón!derecho)! • Infarto!VD! • Pulmonares!parenquimatosas!(EPOC,!fibrosis!pulmonar!–!sobrecarga!del!VD)! • Pulmonares!vasculares!(TEP)! ! Principales!mecanismos!de!compensación!a!la!sobrecarga/!insuficiencia!cardiaca:! • Mecanismos!de!Frank!Starling:!aumento!de!precarga!que!aumenta!el!gasto!cardiaco! • Hipertrofia!ventricular:!con!o!sin!dilatación!de!cavidades! • Activación! neurohormonal! !! hay! liberación! de! noradrenalina! (aumentando! la! contractibilidad! y! frecuencia! cardiaca);! hay! activación! del! SRAA! (mantiene! la! PA! y! perfusión!tisular);!y!hay!actuación!de!hormona!antidiurética!!!consecuencias!letales.!! ! Desarrollo!de!IC! • Aumento!de!stress!!!aumento!de!longitud!sarcomero,!aumento!masa!cardiaca! • Si!es!mas!severo,!baja!la!contractibilidad!!!mecanismos!compensatorios:! o Stress!normal! o Debito!cardiaco!(DC),!vol!sistólico!y!fracción!de!eyeccion!en!reposos!normal,!baja! DC!en!esfuerzo!máximo! o Cuando! hay! mas! severidad,! hay! mayor! perdida! de! contractibilidad,! y! hay! mecanismos! compensatorios! insuficientes! (ICC! con! baja! de! debito! cardiaco! y! aumento!de!presiones!de!llenado)! ! Cuando!hay!daño!cardiaco!con!bajo!debito!cardiaco,!aumenta!el! volumen!fin!de!diástole!y!la!masa!del!ventrículo,!esto!aumenta!la! presión!de!ventrículo!en!la!diástole,!lo!que!aumenta!la!presión!de! la!aurícula!izquierda,!y!aumenta!la!presión!del!capilar!pulmonar!y! al!final!llega!al!corazón!derecho! ! La! actividad! simpática! y! parasimpática! normal,! en! sus! vías! aferentes!están!los!receptores!periféricos!y!barorreceptores!cardiopulmonares!!que!van!a!llegar!a! los!centros!parasimpáticos!o!simpático.!Este!estimulo!tendrá!que!ver!con!aumentos!de!volumen,! por! lo! que! mediante! las! vías! eferentes! se! va! a! liberar! por! ejemplo! acetilcolina,! que! en! el! caso! parasimpático!del!corazón!va!a!ser!inotropo!negativo.!Como!prima!el!efecto!parasimpático!se!va!a! inhibir!la!absorción!de!sodio,!!disminuir!resistencia!vascular!renal!y!resistencia!vascular!periférica! (Por!vasodilatación.)!! ! Cuando!hay!falla!cardiaca!percibida!por!los!quimiorreceptores!y!por!lo!metabarorreceptores!en! músculos.!En!vez!de!irse!por!el!eje!parasimpático!se!va!por!el!eje!simpático!por!el!estímulo!de! estos!receptores,!por!lo!que!llegan!los!pacientes!hipertensos!y!taquicardicos.!! Cuando!hay!falla!cardiaca!con!actividad!neurohormonal! • Se!activa!el!eje!simpático! • Aumenta!el!gasto!cardiaco,!por!la!frecuencia!cardiaca.!Aumenta!la!presión,!necesita!mas! oxigeno.!! • Hay!mas!reabsorción!de!sodio,!aumenta!el!volumen!! • Aumenta!la!resistencia!renal! • Aumenta!la!resistencia!vascular!periférica!
  • 49. Efectos!del!aumentos!de!catecolaminas!(actividad!adrenérgica):! • Estimula! los! receptores! B! adrenérgicos! en! el! corazón:! hecha! para! aumentar! gasto! cardiaco!con!taquicardia!y!aumento!de!contractibilidad! • Estimula!receptores!alfa!1!adrenérgicos!venosos!y!arteriales:!aumento!del!retorno!venoso! y!PA!(con!vasoconstricción)! Vías!de!formación!de!angiotensina!II! Angiotesinogeno! (hígado)! –! (renina)P>! Angiotensina! I! –(ECA,! quinasas)P>! Angiotensina! II! !! receptores!AT!!!aldosterona!! ! Receptores!de!angiotensina!II! • AT1:! Hipertrofia,! proliferación,! agregación,! coagulación,! fibrogenesis,! expresados! contantemente.!Es!el!eje!que!hay!que!bloquear.!Frenar!eje!RAA.!! • AT2:!!vasodilatación,!antiproliferacion,!actividad!ON,!expresados!post!injuria! ! Angiotensina!II:!efectos!en!la!IC! • Vasocontrictor!(aumenta!RVS)! • Aumento!liberación!de!NAD! • Aumento!volumen!intravascular:!estimula! sed,!produce!aldosterona! • Fibrogenesis!cardiaca! • Hipertrofia!miocitaria! • Inflamación!y!stress!oxidativo!! Hormona!antidiurética!en!la!IC! • En! los! pacientes! con! IC! mediada! por:! baroreceptores! auriculares! y! arteriales! y! aumento!de!AII! • ADH!aumenta!el!volumen!intravascular!al! promover!retención!de!agua!en!el!nefron! distal:! aumento! precarga! VI! y! el! debito! cardiaco!! !
  • 50. ! Clasificación!de!Insuficiencia!cardiaca:! • Izquierda,!derecha!o!global! • Disfunción!! o Sistólica:!altera!la!capacidad!contráctil.!Aumenta!la!postcarga! o Diastólica:!fracción!de!eyección!conservada.!Se!dificulta!el!llene!ventricular.! • Aguda,!crónica! • Compensada,!descompensada! ! • Según!CF:!IPIV!(NYHA)! ! • Según!cardiopatía!y!síntomas:!A!–!D! Síntomas!y!síntomas!mas!característicos:!! • Izquierdo:!! o Disnea,!ortopnea,!DPN,!fatiga! o Diaforesis!o!sudoración,!taquicardia,!taquipnea,!estertores!bronquiales,!aumento! de!P2,!galope!por!R3! • Derecho! o edema!periférico,!dolor!o!molestia!en!CSD!! o Ingurgitación!yugular,!hepatomegalia,!edema!periférico! ! Laboratorio!mas!característico:! • Rx!Tx! o Cardiomegalia! o Redistribución!a!los!vértices!(PAI!>!15!mmHg)! o Lineas!B!de!Kerley!(>20!mmHg)! o Edema!pulmonar!(>25!mmHg)! o Derrame!pleural!! ! ! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(capacidad(funcional((NYHA)( Clase(I( Sin!limitación!física,!la!actividad!física!habitual!no!produce!fatiga,!disnea!ni! palpitaciones.! Clase(II( Ausencia!de!síntomas!en!reposo,!pero!la!actividad!habitual!produce!fatiga,!disnea!o! palpitaciones! Clase(III( Limitación!importante!de!la!actividad!física.!Síntomas!aparecen!con!muy!poca!actividad! física.! Clase(IV( Síntomas!en!reposo!y!con!mínima!actividad!física! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(clasificación(de(la(ACC/AHA( Estadio(A( Con!alto(riesgo!de!insuficiencia!cardíaca.!Anomalía!estructural!o!funcional!no! identificada;!sin!signos!ni!síntomas.! Estadio(B( Enfermedad(cardíaca(estructural!desarrollada!claramente!en!relación!con! insuficiencia!cardíaca,!pero!sin(signos(ni(síntomas! Estadio(C( Insuficiencia!cardíaca!sintomática!asociada!a!enfermedad!estructural!subyacente! Estadio(D( Enfermedad!cardíaca!estructural!avanzada!y!síntomas!acusados!de!insuficiencia! cardíaca!en!reposo!a!pesar!de!tratamiento!médico!máximo!(refractaria).!
  • 51. Factores!descompensantes:! • Aumento!de!demandas!metabólico! • Aumento!precarga! • Aumento!postcarga! • Disminución!contractibilidad! • Mala!adherencia!al!TTO! • Frecuencia!cardiaca!muy!lenta! • Perdida!de!la!contracción!auricular! ! EVALUACION(CLINICA( 1. Historia(y(examen(físico! 2. Scores( de( riesgo:! para! estimar! riesgo! de! mortalidad! en! pacientes! con! IC,! ambulatorios! u! hospitalizados.! 3. Test(diagnósticos(iniciales! P Exámenes!de!laboratorio!iniciales:!hemograma,!examen!de!orina,!electrolitos,!nitrógeno,! creatinina,!glucosa,!perfil!lipídico,!y!perfil!tiroideo.!! P Monitorización!seriada!cuando!corresponda,!en!el!contexto!de!electrolitos!plasmáticos!y! función!renal.! P ECG! P Screening!de!hemocromatosis!o!VIH,!solo!si!se!sospecha!! P Test!para!enfermedades!reumatológicas,!amiloidosis!y!feocromocitoma,!cuando!ya!hemos! descartado!las!causas!más!comunes! 4. Biomarcadores:(BNP(y(proNBNP( • Marcadores!de!distensión!auricular!(la!aurícula!se!distiende!cuando!está!sobrecargado!el! ventrículo).! • Pacientes!bien!compensados!tienen!BNP(basales.!Si!este!paciente!llega!a!urgencias!y!tiene! el!triple!de!su!BNP!basal,!indica!que!está!descompensado,!y!hospitalización.!! • ProPBNP!!!normal!es!400.!Si!está!sobre!mil,!es!positivo.!Entre!400!y!mil,!“tierra!de!nadie”.!! • Los!pacientes!con!falla!renal!y!los!en!diálisis!viven!con!proPBNP!basal!mas!alto.!! • La!medición!de!BNP!o!proPBNP!establece!la!severidad!de!la!IC!crónica.!Entre!más!severa!la! IC,!BNP!más!alto.!Es!decir,!es!un!marcador!de!mortalidad.! • También! considerar! que! hay! otros! factores! que! suben! BNP:! edad! avanzada,! cuadros! sépticos.!Además:!anemia,!falla!renal,!neumonía!severa,!SAHOS,!falla!cardíaca,!síndrome! coronario!agudo,!enfermedad!miocárdica,!valvular,!FA,!etc.! ! 5. IMÁGENES(NO(INVASIVAS:!dependiendo!de!la!etiología! • Rx! de! tórax:! tamaño! del! corazón! y! congestión! pulmonar,! además! de! detectar! otras! patologías.!Si!observamos!redistribución!de!los!vértices,!se!estima!la!presión!de!la!aurícula! izquierda! ! (>15! mmhg).! Si! vemos! líneas! B! de! Kerley,! (>! 20! mmhg),! y! si! vemos! edema! pulmonar!(>25!mmhg.)! • Ecografía,!permite!estudiar!la!función!ventricular,!tamaño,!grosor!de!la!pared,!movimiento! de!la!pared!y!función!valvular.! • Imágenes! no! invasivas! para! detectar! isquemia! miocárdica! y! viabilidad! en! pacientes! con! enfermedad!coronaria!P!RNM!para!evaluar!procesos!miocárdicos!infiltrativos!o!cicatrices.! !
  • 52. 6. EVALUACION(INVASIVA( Un!paciente!grave!debe!ser!monitorizado!adecuadamente,!y!dependiendo!de!la!gravedad!de!la! IC!es!cuánto!lo!vamos!a!monitorizar.!Obviamente!si!es!un!paciente!coronario,!evaluar!si!es! susceptible!a!revascularización.!En!pacientes!que!no!tengamos!causa!clara,!biopsia!es!posible.! • La! monitorización! hemodinámica! invasiva! con! catéter! de! arteria! pulmonar! se! usa! para! guiar!la!terapia!en!pacientes!con!distrés!respiratorio!o!evidencia!clínica!de!mala!perfusión.! • Monitorización! hemodinámica! invasiva! en! pacientes! con! IC! aguda! con! síntomas! persistentes!a!pesar!del!cambio!en!la!terapia:!con!perfusión!o!resistencia!vascular!no!clara,! baja! presión! sistólica,! empeoramiento! de! la! función! renal,! que! requieren! agentes! vasoactivos!vía!parenteral,!o!que!requieran!soporte!circulatorio!mecánico!o!transplante.! • Arteriografía!coronaria!en!pacientes!candidatos!a!vascularización.! • Biopsia! endomiocárdica! cuando! se! sospecha! un! diagnóstico! específico! que! pueda! influenciar!la!terapia.! *No! se! recomienda! dispositivos! invasivos! de! monitorización! en! pacientes! normotensos! con! IC! aguda!descompensada!que!responden!a!diuréticos!y!vasodilatadores.!La!biopsia!NO!ES!de!rutina.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 53. Tratamiento!!(ACCF/AHA!Guia!de!manejo!de!insuficiencia!cardiaca)! ! STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Strategies ! "Identification of comorbidities Treatment ! "Diuresis to relieve symptoms of congestion ! "Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Patient education ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Drugs for routine use ! "Diuretics for fluid retention ! "ACEI or ARB ! "Beta blockers ! "Aldosterone antagonists Drugs for use in selected patients ! "Hydralazine/isosorbide dinitrate ! "ACEI and ARB ! "Digoxin In selected patients ! "CRT ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE D Refractory HF THERAPY Goals ! "Prevent HF symptoms ! "Prevent further cardiac remodeling Drugs ! "ACEI or ARB as appropriate ! "Beta blockers as appropriate In selected patients ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate e.g., Patients with: ! " Known structural heart disease and ! " HF signs and symptoms HFpEF HFrEF THERAPY Goals ! "Heart healthy lifestyle ! "Prevent vascular, coronary disease ! "Prevent LV structural abnormalities Drugs ! "ACEI or ARB in appropriate patients for vascular disease or DM ! "Statins as appropriate THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Reduce hospital readmissions ! "Establish patient’s end- of-life goals Options ! "Advanced care measures ! "Heart transplant ! "Chronic inotropes ! "Temporary or permanent MCS ! "Experimental surgery or drugs ! "Palliative care and hospice ! "ICD deactivation Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT At Risk for Heart Failure Heart Failure e.g., Patients with: ! "Marked HF symptoms at rest ! "Recurrent hospitalizations despite GDMT e.g., Patients with: ! "Previous MI ! "LV remodeling including LVH and low EF ! "Asymptomatic valvular disease e.g., Patients with: ! "HTN ! "Atherosclerotic disease ! "DM ! "Obesity ! "Metabolic syndrome or Patients ! "Using cardiotoxins ! "With family history of cardiomyopathy Development of symptoms of HF Structural heart disease
  • 54. Estadio(A:!!Sin!IC!pero!con!factores!de!riesgo! • HTA!y!alteración!de!lípidos!!!en!5P10!años!puede!dar!IC.!Controlar!en!forma!regular! • Obesidad,! DM,! tabaco,! agentes! cardiotoxicos! (quimioterapicos,! bebidas! energéticas)! !! controlar!y!evitar!! ! Estadio(B:!Enfermedad!estructural!pero!sin!signos!ni!síntomas!! • Historia!reciente!o!remota!de!IAM!o!SCA!y!fracción!de!eyección!reducida:! o Usar!fármacos!del!eje!neurohormonal!!!IECA!(enalapril)!o!ARA!II.!! o Betabloqueador!para!reducir!la!mortalidad!(más!IECA)!! o Paciente!que!tuvo!infarto:!IECA!+!Betabloqueador! o Usar!estatinas!para!prevenir!IC!sintomática!y!eventos!cardiovasculares! • Tanto! los! IECA! como! los! betabloqueadores! pueden! ser! usados! en! pacientes! con! una! fracción! de! eyección! reducida! para! prevenir! IC! sintomática,! incluso! si! no! tienen! antecedente!de!infarto.! • Los! bloqueadores! de! calcio! no! deben! ser! usados! en! fracción! de! eyección! reducida! (excepto!amlodipino)! ! Estadio(C:!Enfermedad!estructural!cardiaca!con!síntomas.! ! P!Intervenciones!no!farmacológicas:!!! • Recibir!educación!especifica!de!autocuidado! • Hacer!ejercicio!!!seguro!y!efectivo!!!45!min!!P!3!veces!por!semanas.!Aumenta!tolerancia,! capacidad!funcional!y!sobrevida! • Restricción!de!sodio!razonable!en!pacientes!con!IV!sintomática! • SAOHS! !! evaluar! ! con! polisomnografia! de! sueño,! ver! si! necesitan! CPAP.! Disminuye! la! mortalidad.! • Rehabilitación!cardiaca!esta!indicada! ! P!Intervenciones!farmacológicas!en!Fracción(de(eyección(baja!!!IECA!+!Beta!bloq! • Adicionar:! o Diuréticos!si!tiene!NYHA!IIPIV!y!sobrecarga!de!volumen! o Nitratos!si!son!afroamericanos,!NYHA!IIIPIV!sintomáticos! o NYHA!IIPIV,!con!creatinina>30!y!K<5!se!puede!dar!antagonistas!de!aldosterona! • Diurético!en!pacientes!que!evidencien!retención!de!liquido! • Combinar!IECA,!ARA!2!y!antagonistas!aldosterona!es!dañina!(falla!renal)! • Combinación! de! Hidralazina! e! isosorbide! ! reduce! mortalidad! y! morbilidad! en! afroamericanos! con! NYHA! IIIPIV! y! fracción! de! eyección! baja,! que! reciben! IECA! y! beta! bloqueadores!en!dosis!optimas! • Digoxina!en!fracción!de!eyección!baja,!aunque!tiene!toxicidad!(en!FA!de!alta!frecuencia)! • Anticoagulante!!!cuando!tienen!otras!causas!para!anticoagulante!(FA,!TEP)! • Estatinas!no!son!beneficiosas!en!caso!de!IC!sola.!! • Suplemento!alimenticio,!terapia!hormonal,!bloqueadores!de!calcio!!!No!recomendado! ! ! ! ! !
  • 55. P!Intervenciones!farmacológicas!con!fracción(de(eyección(preservada:! • Manejar!presión!sistólica!y!diastólica!según!guías!clínicas!! • Se!puede!usar!IECA,!ARA2;!B!bloqueadores!en!pacientes!con!hipertensión! • Bloqueadores!de!calcio!no!dihidropiridinicos!(verapamilo,!diltiazem)!(Guia!chile)! • Digitalicos!no!están!indicados! • Diuréticos!deben!ser!usados!para!aliviar!síntomas!(aumento!de!volumen)! • Revascularización! coronaria! es! razonable! en! pacientes! con! enfermedad! coronaria! con! síntomas!o!isquemia!demostrable!que!afecte!la!IC! • Manejar!FA! • Suplementos!nutricionales!!!no!recomendados! ! Terapia!con!dispositivo! P Desfibriladores:! Pacientes! coronarios! pueden! tener! arritmias! si! no! está! bien! tratada.! Hay! pacientes! que! hacen! taquicardias! ventriculares,! por! la! sobrecarga! y! el! remodelado.! Los! americanos!tienen!como!indicación!el!uso!de!desfibriladores!implantables!en!pacientes!con!FE! muy! baja! (bajo! 30%).! A! ellos! les! ponen! como! indicación! primaria! un! desfibrilador,! porque! saben! que! en! los! próximos! 6! meses! tendrán! una! arritmia! y! muere.! En! Chile! se! trata! con! desfibrilador!como!prevención!secundaria,!después!del!primer!evento.! P Resincronización:! La! resincronización! es! beneficiosa! en! pacientes! con! FE<35%! y! que! tienen! complejo!QRS!muy!ancho.!En!estos!pacientes,!cuando!se!contrae!el!ventrículo,!en!vez!de!hacer! una!torsión!hace!un!bamboleo.!Por!lo!tanto!el!ventrículo!izquierdo!no!es!eficiente!en!sacar!el! volumen.!Estos!pacientes!son!muy!sintomáticos,!se!sobreinfectan!rápido.!Alguien!descubrió! que! si! obligaba! a! la! pared! septal! a! contraerse! ordenadamente,! estos! pacientes! podían! mejorar.! Se! ha! visto! que! de! los! pacientes! que! usan! este! dispositivo,! 1/3! son! los! que! responden,!y!la!FE!puede!subir!a!40!por!ejemplo.!Es!un!marcapasos,!pero!no!entra!y!estimula! solo!el!ventrículo!derecho,!si!no!que!un!cable!entra!al!ventrículo!derecho!y!el!otro!se!mete!por! el!seno!coronario,!y!da!la!vuelta!por!atrás!hasta!el!ventrículo!izquierdo.!Es!un!marcapasos!con! 3!cámaras:!aurícula,!ventrículo!derecho,!y!ventrículo!izquierdo.!! ! Estadio(D:(paciente!con!IC!refractaria,!síntomas!en!reposo!a!pesar!del!tto!y!capacidad!funcional!IV! • Restricción!hídrica,!en!pacientes!con!hiponatremia,!para!disminuir!síntomas!congestivos.! • Soporte! inotrópico! endovenoso! continuo! para! mejorar! perfusión! sistémica,! como! “puente”!para!soporte!mecánico!circulatorio!o!trasplante.! • Soporte!mecánico!circulatorio:!es!beneficioso!en!pacientes!seleccionados!en!quienes!se! planea!un!tratamiento!definitivo!(trasplante)!o!recuperación!cardíaca.!Se!usa!también!en! pacientes! con! profundo! compromiso! hemodinámico! como! “puente”! para! decidir! tratamiento,!y!además!para!prolongar!sobrevida.! • Trasplante! cardíaco:! La! evaluación! está! indicado! para! pacientes! cuidadosamente! seleccionados!en!estadio!D,!que!no!responden!a!la!terapia,!el!dispositivo!y!el!tratamiento! quirúrgico.! ! ! ! ! ! ! !