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Cardiologia

Este documento resume los principales temas de cardiología, incluyendo factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, diagnóstico de hipertensión y fisiopatología. Aborda la alta prevalencia de hipertensión arterial en Chile y la importancia de su detección y control para prevenir enfermedades cardiovasculares como infarto agudo al miocardio y accidente cerebrovascular. Explica los métodos para medir y confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial.

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INTERGRADO MEDICO QUIRURGICO II Cardiología José Miguel Castellón V IVº Medicina Universidad Mayor !
Índice! ! ! i. Factores!de!riesgo!cardiovasculares! ! ! !3! ii. Hipertensión!arterial!primaria! ! ! ! !8! iii. Hipertensión!arterial!secundaria!!!! ! ! 18! iv. Crisis!hipertensiva!! ! ! ! ! ! 25! v. Endocarditis!bacteriana!! ! ! ! ! 28! vi. Métodos!diagnósticos!en!cardiología!! ! ! 36! vii. Insuficiencia!cardiaca!! ! ! ! ! 47! viii. Valvulopatias!! ! ! ! ! ! 59! ix. Cardiopatía!coronaria! ! ! ! ! 72! x. Arritmias!supraventriculares! ! ! ! 82! xi. Fibrilación!auricular!! ! ! ! ! 87! xii. Arritmias!ventriculares!! ! ! ! ! 92! xiii. Bradiarritmias!y!bloqueos!AV!e!IV!!! ! ! 96! xiv. Marcapasos!! ! ! ! ! ! ! 100! xv. Sincope!y!muerte!súbita!! ! ! ! ! 109! xvi. Miocardiopatias!! ! ! ! ! ! 119! xvii. Enfermedades!del!pericardio!! ! ! ! 124! xviii. Enfermedades!de!la!aorta!! ! ! ! ! 130!! xix. Seminario!! ! ! ! ! ! ! 138! ! ! ! ! ! ! !
Factores)de)riesgo)cardiovascular) ! ¿Por! qué! ! es! tan! importante! prevenir! las! enfermedades! cardiovasculares?! • 1ra!causa!de!muerte!en!chile! • Responsable!del!28.1%!de!todos!los!fallecimiento!al!año!en!chile! • Las! Enfermedades! CV! son:! isquemia,! accidente! vasculares,! muerte!súbita! ! Mortalidad!por!enfermedades!isquémicas!del!corazón:! • Del! año! 95! al! 2006! en! chile! la! tasa! de! mortalidad! fue! disminuyendo,!con!un!quiebre!el!2005!con!el!AUGE! ! Factores! des! riesgos! CV:! son! las! ! condiciones! individuales! que! pueden! aumentar! el! riesgo! de! desarrollar!una!enfermedad!CV!ateroesclerótica!! ! Los!factores!de!riesgo!son:! • Modificables! • No!modificables! ! No!modificables:! • Edad:!a!mayor!edad,!más!riesgo!CV! • Sexo:.! Mortalidad! más! en! hombres! en! toda!edad!(primera!causa!en!chile).!! • Historia) Familiar! (cardiovascular):! Familiar! directo! (padre,! madre,! hijos! o! hermanos)!!!significativo!cuando!es!un! hombre! <55! años,! mujer! <! 65! (por! hormonas!que!protegen)! ! Modificables:! • Tabaco:!aumento!(mas!del!doble)!de!riesgo!CV.!Tiene!múltiples!sustancias!(4700!toxicos)! que!produce!daño!al!órgano!(Cerebro,!corazón,!ojo,!pulmón,!EVP).!! o Aumenta!la!frecuencia!cardiaca!(simpaticomimético)! o Aumenta!la!Presión!arterial.!! o Con!1!cigarro!ya!hay!riesgo.!! o Prevención!primaria!!!prevenir!la!enfermedad.!! o Prevención!secundaria!!!prevenir!la!recurrencia!teniendo!la!enfermedad!! • DM:!2_4!veces!mas!de!riesgo!de!enfermedad!CV,!cambios!en!estilo!de!vida!tienen!mayor! impacto!que!los!fármacos:!disminuye!incidencia!en!58%!comparado!con!metformina!31%.!! o Screening!de!DM:!paciente!de!cualquier!edad!con!sobrepeso/obeso!con!1!factor! de! riesgo! como:! sedentarismo,! historia! familiar! de!enf.! CV,! historia! personal! de! enf.! CV! o! HTA,! HDL! <35! mg/dl! (dislipidemia! mas! frecuente! en! chile)! o! TG! >250! mg/dl,!prueba!de!tolerancia!a!la!glucosa!alterada,!hemoglobina!glicosilada!>5,7%,! mujer!con!síndrome!ovario!poliquistico!o!con!hijos!macrosomicos!(hijo!que!nazca! de!>4!kg).!! !
• HTA:!! o principal!factor!de!riesgo!para!ACV!y!enfermedad!coronaria.!! o 47/100.000!que!tienen!ACV!son!HTA.! o 54%! de! las! ACV! y! 47%! de! los!IAM.!! o Prevalencia! de! HTA! en! chile:! 33.7%.! De! estos,! el! 59%!conocía!que!tenia!HTA,! el! 36%! estaban! en! tratamiento,! y! solo! el! 11%! tenia! la! HTA! controlada.!! HTA! aumenta! la! presión! dentro! del! vaso,! produciendo! hipertrofia! de! la! capa! muscular,! disminuyendo! el! lumen! del! vaso!sanguíneo.!! ! • Dislipidemia:!El!colesterol!malo!es!el!LDL,!y!TG.!HDL!es!el!bueno.!Un!HDL!alto,!LDL!y!TG! bajo!es!lo!optimo,!si!es!inverso,!va!a!infarto.!Al!aumentar!el!LDL!circulante,!se!deposita!en! las!arterias!(desde!los!10!años!de!vida).!Al!pasar!los!años,!la!arteria!se!va!estrechando,! produciendo!el!infarto.!! o Factor!de!riesgo:!! " HDL!<40!mg/dl! " LDL!>150mg/dl! " TG!>150!mg/dl! " !Que!haga!ejercicio,!porque!sube!el!HDL.!! ! ! !
! ! • Obesidad:!30%!de!los!niños!tienen!sobrepeso.!Si!no!se!modifica,!termina!en!obesidad.!! o Dieta!saludable:! " Menor!prevalencia!síndrome!metabólico! " Disminuye!insulinoresistencia! " Disminuye!dislipidemia!–!disminuye!ateromatosis!carotidea! " Disminuye!circunferencia!abdominal! " Disminuye!nivel!de!insulina!y!PCR!(marcador!de!inflamación)! " Dieta! mediterránea! !! dieta! para! bajar! de! peso! y! para! la! HTA.! Tiene! impacto!en!las!enfermedades!CV.! " Baja!ingesta!de!sal!!!disminuye!HTA!! ! • Sedentarismo:!! o Realizando!ejercicio:! " Disminuye!riesgo!de!DM! " Baja!de!peso! " Disminuye!riesgo!HTA! " Disminuye!dislipidemia! " Disminuye!depresión! " Mejora!salud!musculoesqueletico! " Mejora!calidad!de!vida.!! o Estudios! muestran! que! la! cantidad! de! ejercicio! se! relaciona! con! el! nivel! educacional.!A!mayor!nivel!educación,!mayor!prevalencia!de!personas!que!hacen! ejercicio.! 46%! de! los! universitarios! hacen! ejercicio.! Solo! el! 21%! con! educación! primaria!hace!ejercicio.!! ! • Factores! psicosociales! !! no! alcanzan! a! entrar,! pero! son! importantes.! ! Stress! aumenta! frecuencia!cardiaca,!etc.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Clasificación!del!riesgo!cardiovascular! Hay!muchas!tablas.!! Las!mas!usada!son!las!tablas!de!riesgo!cardiovascular!de!!de!Framingham!(adaptada!por!Wilson).! También!esta!la!que!relaciona!edad,!sexo,!DM,!tabaco.!También!esta!la!ATP!III.!! ! ! !
! ! Que!se!recomienda!al!paciente?! • Absolutamente!dejar!de!fumar!!!0!cigarros! • Controlar!la!presión!arterial!!!optima!es!hasta!140/90!mmHg.!En!DM!130/80!mmHg.!(hay! estudios!nuevos!JNC!8!que!dice!otras!cosas)! • Hacer!30!minutos!de!deporte!al!día,!5!veces!a!la!semana!mínimo.! • Comer!sano.! • Vida!sana!en!cuanto!al!deporte,!de!acuerdo!a!su!capacidad.!!
Hipertensión*arterial* ! Introducción! • Presente!en!25%!de!la!población!(alta!prevalencia)! o Relacionado!al!envejecimiento!de!la!población! o Aumento!de!obesidad! • La!mayoría!de!los!pacientes!(90%)!no!tienen!causa!identificable!!!primaria!o!esencial.!! • 5D10%!tiene!causas!secundaria.! ! • HTA!se!relación!con!el!:! o 54%!de!ECV! o 47%!IAM! o enfermedad!arterial!periférica! o ICC! o Muerte!CV! ! Hay!relación!de!la!mortalidad!de!la!enfermedad!isquémica!!y!la!HTA! Control!agresivo!de!la!PA!!!baja!la!morbimortalidad! ! En!Chile:! • 26,9%!de!la!población!es!HTA.! • Los!hombres!son!mas!que!las!mujeres,!pero!no!tan!significativa! • A!mayor!edad,!hay!mas!HTA! • Predominante!en!>65!años! • Entre!los!46D64!años!,!1!de!cada!2!adultos!es!HTA! • A!menos!nivel!educacional,!mas!HTA! ! Conocimiento:! • 65%!sabe!que!es!HTA! • 37%!recibe!tratamiento!de!HTA! • buena!adherencia:!16,4%! ! ¿Porque! es! tan! relevante?! porque! la! primera! causa! de! muerte! es! el! IAM! y! luego!el!ACV! ! Prevalencia!aumenta!con!la!edad! • PAS:!aumenta!progresiva! • PAD!aumenta!hasta!los!50!años!y!luego!declina.! • En!menores!de!50,!hay!que!disminuir!el!PAD.!Sobre!50!años!es!HTA! sistólica! ! ! ! ! ! ! !
Fisiopatología:! PA:!gasto!cardiaco!por!resistencia!vascular!periférica! Lo!que!suba!alguno!de!estos!dos,!aumenta!la!PA.! ! Corazón:!el!SNS!aumenta!la!FC!y!aumenta!el!GC.!El!SNS!en!el!sistema!venoso!aumenta!la!presión.! Riñón:! el! SNS! estimula! el! aparato! yuxtaglomerular,! liberando! renina! !! angiotensina! 2! (vasoconstrictor!arterial)!y!aldosterona!(retenga!sodio,!aumenta!gasto!cardiaco)! La!vasoconstricción!arterial!aumenta!la!resistencia!periférica!aumentando!la!HTA.! ! Clasificación:! • Normal:!<120,!<80! • Prehipertension:!120D139!–!80/89!(no!es!un!dg!por!si!mismo,!es!un!factor!de!riesgo)! • Hipertensión:! o Tipo!1:!140D159!o!90D99! o Tipo!2:!>160!o!>100!! ! Diagnostico!medición!de!PA!Evitar!consumo!e!tabaco!o!cafeína! • Evitar!actividad!fisca!por!lo!menos!30!min! • Estar!sentado!5!min! • Evacuar!vejiga!en!caso!necesario.! • Una!sola!medición!de!PA!no!hace!el!dg!excepto!cuando!esta!es!mayor!o!igual!a!180/110!
Cuantas!mediciones!hacer?! • No!hay!numero!aceptado! • Guías:!mas!de!2!tomas!en!mas!de!2!visitas! • Perfil!PA:!mas!de!2!mediciones!adicionales!de!PA!en!cada!brazo!separados!de!al!menos!30! seg!en!días!distintos!en!un!lapso!menor!a!15!días.! ! MAPA!(Holter!de!presión!arterial)! Técnica!no!invasiva!de!evaluación!de!PA!que!permite!su!estudio!en!un!periodo!prologado! por!24!horas! Ventajas:! • Mejor!correlación!con!daño!de!órgano!blanco! • Estrecha!relación!con!eventos!CV! • Ayuda!a!identificar!la!HTA!de!delantal!blanco!(15%!no!son!hipertensos)! • Ideal!en!HT!episódica!! Desventajas:!costo,!menor!disponibildiad! Otras!utilidades:! • Resistencia!a!tto?! • Síntomas!de!hipotensión!arterial!en!pacientes!en!tto! ! Confirmación!del!diagnostico! • En!paciente!no!hipertenso!!!medir!PA!cada!2!años! • En!pre!hipertensión!!!control!1!vez!al!año! • Entre!140D159/90D99!!!confirmar!HTA!en!2!meses! • Sobre!160!y!100!!!confirmar!en!1!mes! • En!mayor!a!180/110!!!evaluación!inmediata! ! Presentación!clínica:! • Mayoría!es!asintomáticos! • Manifestaciones!de!daño!de!órgano!blanco! • Crisis!hipertensiva! ! Manifestación!de!daño!de!órgano!blanco!2rio!HTA:! Corazón:! • HVI! o Choque!de!la!punta!desplazado!o!galope!de!4rc! o ECG!o!ECOcardio! • Disfunción!de!VI! o Signos!y!síntomas!de!ICC! o Disfunción!sistólica!o!diastólica!en!eco! • Cardiopatía!coronaria! o Angina! o Antecedente!de!IAM!o!revascularización!miocárdica! Cerebro! • Enfermedad!cerobrovascular! o ACV! o Soplos!carotideo! !
Ojos! • Enfermedad!retinovascular! o Adelgazamiento!arteriolar! o Hemorragia! Vasculatura! • Claudicación! • Pulsos!disminuidos!o!ausentes! • Soplo!renal!o!femoral! ! Riñones:! • Nefroesclerosis!hipertensiva! o Microalbuminuria! o Elevación!de!creatinina!plasmatica! ! • Sospecha!HTA!!Confirmación!diagnostico!!Clasificar!!!establecer!riesgo!CV! • Etapa!1!140D159/90D99mmHg! • Etapa!2!160D170/100D109mmHg! • Etapa!3!>180/110mmHg! ! Siempre!sospechar!HTA!secundaria:! • Inicio!súbito!de!HTA!en!pacientes!previamente!normotenso! • Es!reversible! • Inicio!de!HTA!<30!o!>!50!años! • PA!>!180/110!mmHg! • Daño!órgano!blanco!significativo! • Control!inadecuado!de!PA!con!3!drogas!(1!tiene!q!ser!diurético)!(HTA!resistente)! ! Evaluación!inicial! ! Clínica:! Comorbilidades:!! • DM,!ERC,!tabaquismo,!dislipidemia,!edad,!obesidad,!sedentarismo,!historia!familiar! • Pulso! • Peso,!estatura,!IMC! • Circunferencia!de!cintura! ! Laboratorio:! • Hemograma! • Creatitinina! • ELP!!!ver!potasio! • Glicemia!!DM,!resistencia!insulina! • Uricemia!!!acido!úrico!puede!estar!muy!elevado! • Perfil!lipídico!!!dislipidemia!es!factor!de!riesgo!cardiovascular! • Orina!completa!!!proteinuria!con!daño!de!órgano!blanco!o!causa!de!HTA!2da! • ECG!!!hipertrofia!VI! ! !
Tratamiento! Objetivo!!!normalizar!presión!arterial!y!control!de!todos!los!factores!de!riesgos!modificables! ! Estilo'de'vida:!en!todo!paciente!hipertenso,!el!inicio!de!terapia!es!incorporar!cambios!en!el!estilo! de! vida,! junto! o! no! a! tratamiento! farmacológico.! Hay! que!bajar! de! peso,! ejercicio! moderado! a! intenso!7!veces!a!la!semana!de!30!min.!Abandono!de!tabaco,!reducción!de!consumo!excesivo!de! alcohol!(vino!tinto!tiene!antioxidante,!1!copa!máximo),!reducción!del!consumo!de!sal!(80%!esta!en! los! alimentos,! usar! máximo! 6gr! de! Sal),! aumento! de! consumo! de! frutas! y! verduras! y! actividad! física.!! ! Dieta:!DASH!!!dietary'approaches'to'stop'hipertensión! Aumentar:! • Frutas!y!verduras! • Bajo!en!grasa! • Granos! • Pescado! • Semillas! Disminuir:! • Sodio! • Dulces! • Azucares! • Bebidas!azucaradas! • Grasas! • Carnes!rojas!! ! Reducir!el!contenido!de!sal!a!1,5!gr!de!sal!al!día:! disminuye!la!sistólica!en!5!y!diastólica!en!3! Perdida!de!peso:!IMC!bajo!25:!1!y!1!por!kilo! Alcohol:!1D2!bebidas!al!día:!4!y!2!!(buscar!el!resto)! ! ! Recomendaciones!(JNC!8)! I. >*60*años** o Tratamiento!farmacológico!cuando!! " PAS!>150!mmHg!! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " PAS!<!150!mmHg! " PAD!<!90!mmHg! • Si!se!logra!metas!inferiores!(PAS!<140),!sin!efectos!adversos,!no!se! requiere!ajustes!del!tratamiento! o MINSAL:!en!todo!adulto!mayor!con!HTA!la!meta!es!la!misma!que!en!jóvenes,!ósea! lograr!<140/90!mmHg! ! ! ! !
II. <*60*años* o iniciar!tratamiento!con:! " PAS>140mmHg! " PAD!>90!mmHg!(se!refiere!mas!a!la!diastólica!alta)! o Meta! " PAS<140mmHg! " PAD!<!90mmHg! o MINSAL:!pacientes!hieprtensos!con!RCV!bajo,!moderado!y!alto!riesgo,!el!objetivo! es!lograr!PA!bajo!140/90mmHg! ! ! III. >18* años* con* ERC* (CI* creatinina* <60* ml/min,* relación* albuminuria* /creatinuira* >30* mg/hr)* o Tratamiento!con:! " PAs!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!Dice!que!tienen!que!ser!bajo!130/80!mmHg!! ! IV. >18*años*con*DM* o Tratamiento!con:! " PAS!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!dice!que!tiene!que!ser!bajo!130/80!mmHg! ! V. Población*no*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazida! " Bloqueadores!canales!de!calcio! " IECA!o!ARA!II!(nunca!estos!dos!juntos)! • Titulación!de!dosis! • Combinaci ón! entre! estos! grupos.! o MINSAL! dice! que! puede! usarse! IECA,! ARA! II! o! beta! bloqueadores!en!<55,!y!en! >! 55! ! se! usa! calcio! antagonista!o!diuréticos!!! no! usar! Betabloqueo! de! entrada! (mayor! eventos! cardiovasculares)! ! !
VI. Población*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazidas!(mejor,!porque!genéticamente!retienen!sal)! " BCC! • IECA! !! 51%! mas! riesgo! (1.5)! de! hacer! ACV! en! el! tratamiento! inicial.! ! VII. >18*años*con*enfermedad*renal*crónica*(independiente*de*raza*y*DM)! o Tratamiento! inicial:! incluir! IECA! o! ARA! I! para! mejorar! parámetros! renales! !! nefroprotector.! ! • Principal!objetivo!del!tratamiento!antihipertensivo:!lograr!y!mantener!objetivos!de!PA! • Si!no!se!logra!el!objetivo!en!1!mes:!aumentar!dosis!inicial!o!agregar!2do!fármaco!(tiazida,! BCC,!IECA,!ARA!2)! • Si!no!se!logra!el!objetivo!con!2!drogas:!agregar!3r!fármaco.! • MINSAL:! Todo! paciente! hipertenso! mayor! a! 160/100! mmHg! y! RCV! alto! o! muy! alto! se! beneficia!del!tratamiento!farmacológico!combinado!desde!el!inicio.! • No!dar!IECA!+!ARA!II! • Si! la! meta! no! se! logra! en! combinación! de! tiazidas! –! BCC! –! IECA! o! ARA! II! (por! contraindicación! o! mas! de! 3! fármacos):! usar! otros! antihipertensivos! de! distinta! clase! o! derivar!a!especialista!de!HTA.! ! !
!
Situaciones!espaciales! • Migraña:!beta!bloqueador!–!BCC! • HPB:!alfa!bloqueadores! • Temblor!esencial!:!beta!bloqueador! • Hipertiroidismo:!beta!bloqueador! ! ! ! ! Contraindicaciones:! • Embarazo:!IECA!y!ARA!2:!contraindicación!absoluta! • Enfermedad!vascular!periférica:!beta!bloqueador! • Gota:!diuréticos!(tiazidas)! • Bloque!AV!2D3!grado:!beta!bloqueador!y!BCC!no!dihidropiridinas.! ! Cuando!no!hay!respuesta!al!tratamiento?!! D!Buscar!sustancias!que!pueden!empeorar!la!HTA:! • OH! • Anfetaminas,!cocaína,!marihuana! • “over!the!counter!medication”:!descongestionantes,!preparados!para!bajar!de!peso,!AINES! • Fármacos! que! elevan! la! PA:! AINES,! ACOs,! corticoides,! ciclosporina,! inhibidores! de! recaptacion!de!serotonina,!eritropoyetina! D!Otras!causas!corregibles:!! • No!hay!buena!adherencia!a!tratamiento! • Dolor!agudo!o!stress!
• SAOHS! • Enfermedad!tiroidea! • Enfermedad!renal!avanzada! • Coartación!de!aorta! ! Conclusión:! • HTA!es!la!causa!prevenible!mas!importante!de!enfermedad!y!muerte! • tratamiento!parte!en!cambio!de!estilo!de!vida! • JNC!8!excluye!betabloquedores!de!la!terapia!de!primera!linea! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! Hipertensión Arterial Secundaria Epidemiologia La HTA esencial es la más frecuente (90 – 95%) Pero las causas de HTA secundaria son (orden de frecuencia): 1. Enfermedad renal 2. El hiperaldosteronismo sería la segunda en frecuencia, con un 5%. 3. Enfermedad de la arteria renal con un 2% 4. Feocromocitoma en un 0.005 % (favorito, muy infrecuente) 5. Sd de Cushing en un 0.0025% 6. Coartación de la aorta es rara. I. Estenosis de la Arteria Renal (Enfermedad Renovascular): Se origina por una isquemia renal, que libera diferentes hormonas, y que originan la HTA. La HTA se “cura” cuando logramos resolver la estenosis de la arteria renal ya que se revierte el proceso inicial (isquemia renal) Epidemiologia: • 2% de HTA general • 15% de HTA resistentes tiene una estenosis de la arteria renal. • 30% causa crisis hipertensiva, tendrán una estenosis de una arteria renal. Fisiopatología: La estenosis de la arteria renal es un estímulo que a nivel del riñón (aparto yuxtaglomerular) hace que se libere renina, la que convierte el angiotensinogeno en angiotensina I, que por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) lleva a formación de angiotensina II. Esta última es un potente vasoconstrictor, tiene efectos vasculares y en el miocardio, y a nivel renal estimula la retención de sodio (aumento de la aldosterona) Etiología: Adultos mayores: ateroesclerosis (mas frecuente) En jóvenes: displasia fibromuscular (aspecto tortuoso a la arteria renal) Cuando sospechar: Examen físico: • Soplo abdominal en epigastrio o flancos. • Pulsos disminuidos, que en adultos mayores se correlaciona con ateroesclerosis generalizada. • Retinopatía severa con hemorragia, porque estamos frente una HTA de difícil manejo. Exámenes: • Riñón pequeño unilateral (asimetría renal >1.5 cm inexplicable tienen hasta 75% correlación) • Hipokalemia • Proteinuria En general, sufren de HTA moderada a severa porque tienen una enfermedad vascular difusa. Van tener compromiso de carótida, coronarias y vasculatura periférica.
2! ! Indicaciones clínicas para buscarla (Guías ACC/AHA): • < 30 años que inicia con HTA diastólica, (posible displasia fibromuscular) • HTA diastólica o un deterioro brusco de HTA estable después de los 55 años. O sea, ese paciente que desde los 40 años ha estado con lozartan, una dosis al día, y con eso anda perfecto y que de repente se presenta una presión altísima pese al fármaco que estaba usando habitualmente. Ese paciente deben buscar dirigidamente la estenosis de la arteria renal. • HTA resistente: tres drogas, al máximo de dosis (una de ellas debe ser un diurético) • HTA acelerada: se diagnostica la HTA y ya presenta daño a órgano blanco (hemorragias retinales) • HTA maligna: crisis hipertensivas a frecuencia y pese al tratamiento es de difícil manejo. Diagnóstico: • La ultrasonografía doppler: más frecuente, es lo que más tenemos a mano. No requiere medio de contraste (ideal para pacientes con falla renal), es de bajo costo y permite identificar enfermedad parenquimatosa. (muestra la anatomía renal, la estenosis de la arteria renal y disminución de la diferencia cortico - medular o un adelgazamiento de la corteza renal - riñón esta atrófico y falla renal es difícil de revertir). Es operador dependiente y puede ser incompleta (hasta 20% de los casos no está bien realizado) • La angioresonancia, usa medio de contraste NO yodado (gadolineo) y tiene alta sensibilidad. Tiene un ato costo, puede sobrestimar la estenosis. Esta absolutamente contraindicado en la ERC, se asocia a la fibrosis sistémica. En paciente es claustrofóbico va ser un examen difícil de realizar. • El AngioTAC, alta sensibilidad. Examen con contraste YODADO. Costoso, y si el paciente tiene una ERC avanzada con deterioro de su creatinina uds se la van a pensar dos veces. Y en general con un ClCrea < 30, no le van a poner contraste porque le pueden hacer un flaco favor al paciente dejándolo en diálisis secundaria al uso de contraste. • La angiografía de la arteria renal, es invasivo. Es el gold standard, pero es absolutamente invasivo. Al ser un medio de contraste YODADO, en un paciente con ERC no se ocuparía. Tratamiento: Objetivo: • Control PA • Preservación de función renal. “A mayor tiempo de la estenosis, menor ayudara la intervención (los riñón se atrofian)”. Esto lo deben considerar en el momento de decidir una intervención. Opciones de tratamiento: • Angioplastia con o sin stent (la mas realizada) • Bypass • Nefrectomía, si el riño mide < 8 cms Indicaciones de terapia médica (tratamiento antihipertensivo): • Estenosis de significación dudosa, y no queda claro cuál es su repercusión real en la HTA del paciente. • Paciente rechaza revascularización • Lesión no candidata de intervención (complejidad o comorbilidades) • HTA crónica y estable. Es decir, este paciente es hipertenso, se le solicito una ecografía y aparece una estenosis de arteria renal pero el paciente está estable y controlado de su hipertensión. • Injuria avanzada a riñones estenoticos. • ERC avanzada, cuando: o Estenosis unilateral con creatinina plasmática >2.5 mg/dl o Estenosis bilateral con creatinina plasmática > 3mg/dl Tratamiento médico: • Bloqueo del SRAA: se uas IECA o ARA II • Cuando es 2da a ateroesclerosis, control de factores de riesgo: PA, dislipidemia, tabaquismo, DM2 (óptimo control metabólico), dar AAS.
3! ! II. Hiperaldosteronismo: Secundario a un adenoma productor de aldosterona (Sd de Conn) o hiperplasia bilateral (de la zona granulosa). Rara vez secundario carcinoma productor de aldosterona. Prevalencia: • Un 5% de los HTA, van a tener un hiperaldesteronismo. • Corresponde al 20% de las HTA resistente • 30% elementos clínicos sugerentes • 50% en pacientes hipertensos con hipokalemia sin causa clara. Fisiopatología: Hay una secreción autónoma de aldosterona (adenoma, hiperplasia o carcinoma), que aumenta retención de sodio, con su consecuente aumento de presión arterial. Y tiene una particularidad, que por feedback negativo, inhibe la liberación de renina. Por ende, la renina va estar baja. Vamos a tener un: hiperaldosteronismo, hiporeninemico. Lo cual es una clave diagnostica en el estudio. Cuando estudiarlo? • hipokalemia espontanea (<3.5) o asociada a diurético • HTA resistente (3 fármacos sin lograr metas, con diurético) • HTA etapa 2 • Masa adrenal, detectada en un estudio imagenologico. • Inicio de HTA en edad temprana Clínica • HTA • Hipokalemia espontanea en paciente HTA (calambres, debilidad muscular) • Hipokalemia severa inducida por diuréticos (<3 mEq/L). Pese a estar con Tiazidas. • Alcalosis metabólica leve Screening: estudio de entrada al paciente. No les va dar el diagnostico, pero si va ir orientando para ver si estamos frente a un hiperaldosteronismo. • K plasmático. Puede estar normal en 30% de los casos. • K urinario en 24 hrs, porque recuerden que la aldosterona provoca la reabsorción del sodio y la excreción urinaria del potasio, por ende en la orina el potasio va estar aumentado. Y cuando el potasio urinario es >30 mEq = perdida renal de K. • Relación aldosterona-renina: PAC/PARA PAC/PARA: • Examen que orienta a hiperaldosteronismo • Es importante que corrijan la hipokalemia previo al estudio • Hay varios fármacos que van a interactuar en el resultado del examen: o Descontinuar 6 semanas antes del examen: espironolactona, amiloride, triamterene (falsos negativos) o Descontinuar 2 semanas antes del examen: betabloqueo, AINES (falso positivo). IECA, ARAII, bloqueadores de canales de Ca DHP (Falso negativo)
4! ! • Fármacos seguros: verapamilo, alfa bloqueo, hidralazina • Valor de corte: PAC/PARA >20 sugiere enfermedad. Siguiente paso: demostrar que a aldosterona no se suprime con altas cargas de Na (diagnostico) Diagnóstico: • Pruebas confirmatorias: Solo importa saber que exiten: o Carga con sodio oral o Carga infusión salina o Prueba de supresión con fludrocortisona o Prueba con captopril • Si el estudio es positivo, aldosterona sigue elevada: o Localizar, con TAC o RNM, del foco productor de aldosterona. o Nivel de aldosterona en muestra de vena adrenal Tratamiento • Resección quirúrgica del adenoma • Hiperplasia, se da tratamiento antialdosteronico (espironolactona) III. Feocromocitoma • Tiene una incidencia de 1.6 a 8 millones al año. • menos de un 0.2% de HTA corresponde a un feocromocitoma. • 0.5% de hipertensos con síntomas sugerentes corresponde a un feocromocitoma • 4% de hipertensos con masa adrenal corresponde a un feocromocitoma • Etiología o Esporádico o Familiar Fisiopatología: Son tumores que se originan en la medula adrenal o ganglios simpáticos y liberan catecolaminas de forma periódica. Y en relación a la forma familiar tenemos: Neoplasias Endocrinas Multiples (NEM II A y B), la neurofibromatosis (formación de fibromas en distintos órganos), enfermedad de Von Hippel (formación de angiomas en distintos órganos). El feocromocitoma se rige por la Regla de los 10 (NO olvidar): • 10% en niños • 10% extraadrenal (paragangliomas) • 10% múltiples o bilateral • 10% recurren posterior a resección • 10% son malignos • 10% son familiares (algunos dicen 30%) • 10% son incidentalomas (descubierto de forma accidental en un estudio) Clínica: • Triada típica, poco frecuente pero cuando se da es muy sugerente. Y es: Cefalea (intensa y pulsátil) +Sudoración + Palpitación • Ansiedad • Baja de peso • Hipotensión ortastica • Hipotensión episódica o sostenida
5! ! Cuando hacer Screening?: • HTA paroxística: cefalea, diaforesis, palpitaciones • Inducida por procedimientos que induzcan las crisis paroxísticas de HTA. Porque en el fondo son estímulos para la liberación de catecolaminas. Por ejemplos: o Anestesia. o El medio de contraste. o Uso de inhibidores de la MAO • HTA resistente o en crisis • Masa adrenal vascular con o sin HTA • Historia familiar de feocromocitoma • Síndromes familiares que predisponen a tumores secretores de catecolaminas. Diagnóstico. • Metanefrinas en plasma o muy sensible poco especifico en orina de 24 hrs. o Examen de 1 línea. Se solicita cuando hay mayor índice de sospecha: Historia familiar, sd familiar, feocromicoma ya resecado, masa adrenal sugerente de feocromocitoma, niños • Catecolaminas, VMA (derivado de catecolaminas), metanefrina en orina de 24 horas: o Es una alternativa cuando hay menor índice de sospecha. o Mejora la sensibilidad posterior a presentación de síntomas (luego de que el pacientes presento palpitaciones, sudoración y crisis HTA) • Fuentes de falsos positivo: o Antidepresivos tricíclico o Levodopa o Fármacos que contiene catecolaminas (descongestionantes) o Anfetaminas o Buspirona y la mayoría de los agentes psicoactivos. • No hacer screening en sujetos con bajo riesgo, dado que los falsos positivos son comunes. 1/300 pacientes con estudio positivo se confirmó el diagnostico. • Considerad fuentes de resultados de falsos positivos previo al screening (descontinuar previo al estudio) • TAC de abdomen no es estudio de screening, dado que aumenta la incidencia de incidentalomas. Lo que aumenta la confusión. Esto es un corte coronal, donde vemos esta masa hipervascularizada sobre el riñon y que capta y que corresponderi a un feocromocitoma. En general los radiólogos cuando ven una imagen que es sugerente de un feocromocitoma es un feocromocitoma y es difícil que sea otra cosa porque es muy característica la imagen. Tratamiento El tratamiento es la Cirugía (puede generar liberación de catecolaminas) ! deben recibir bloqueadores de las catecolaminas (fentolamina o fenoxibanzamina), en el preoperatorio, para prevenir la crisis durante la cirugía.
6! ! IV. Hipercortisolismo Fisiologia: El hipotálamo es formador de la CRH, que estimula la hipófisis. La cual libera ACTH, que estimula las suprarrenales para liberar cortisol. Este por feedback negativo inhibe la liberación de CRH y de ACTH. Causas y Fisiopatología: • Tumor hipofisario secretor de ACTH de forma autónoma (enfermedad de Cushing). ACTH alta y cortisol alta. La CRH esta baja porque es inhibida por el aumento de cortisol. • Adenoma adrenal. tumor en la glándula adrenal que libera de forma autónoma cortisol, y este disminuye la CRH y ACTH por feedback negativo. (no se ve influenciado por el feedback negativo pero si afecta el eje) • Secreción ectópica de ACTH, fuera de la hipófisis. Lo cual estimula la glándula suprarrenal para liberar cortisol. Vamos a tener: ACTH elevada (que no proviene de la hipófisis) con cortisol aumentado. Esto se da con cierta frecuencia en los sd paraneoplásico. • Administración iatrogénica de esteroides, en dosis altas y continuas. Clínica: En un paciente con hipercortisolismo, nos va a dar una fisonomía característica del paciente. • Obesidad troncal, de predominio central. • Cara de luna • Estrías purpuras o violáceas muy marcadas • Debilidad muscular proximal • Hirsutismo • Hiperglicemia, hasta diabetes esteroidal • Osteoporosis, por lo que es uy frecuente que hagan fracturas Diagnóstico: Screening: • Pidiendo un Cortisol libre urinario en 24 horas • Cortisol salival • Test supresión de dexametasona: 1mg de dexametasona en la noche (Test de Nugent). Debería disminuir la ACTH y cortisol. Si el paciente tiene un hipercortisolismo, al medir el cortisol plasmático al día siguiente va estar alto (no se frena por feedback negativo). • Si el paciente tiene cualquiera de estas pruebas positiva: prueba de supresión con altas dosis de dexametasona y medición de ACTH. Esto nos corrobora que hay un hiperaldosteronismo o no. • Luego, se corrobar al localizar con imágenes en glándula suprarrenal o hipófisis la fuente. Tratamiento: Cirugía en caso de tumor Suspensión de corticoides ectópicos.
7! ! V. Otras causas Coartación de aorta: Es poco frecuente y rara de ver en la adultez. En general, lo que ocurre es una zona estenotica en la aorta: aorta coartada. Y todo lo que va estar antes de coartación, va estar hipervascularizado. Y todo lo que va estar después de la coartación, va estar hipoperfundido. Síntomas: cefalea, pies helados, claudicación Examen físico: • Pulso visible en cuello • Auscultación de soplos en región precordial o pared posterior del tórax • Aumenta PA en brazos con disminución de PA en piernas o no pesquisable • Pulso femoral débil o retraso SAHOS: Es algo súper subdiagnosticado y que puede ser causal de HTA. Y tiene el siguiente perfil: • Obesidad • Roncador, referido por la pareja. Y que incluso puede hacer “pausas” durante el sueño. • Somnolencia y cansancio diurno • Cefalea y confusión matinal • Hematocrito aumentado por hipoxemia En estos pacientes, cuando se corrige el SAHOS con un CPAP se resuelve la HTA.
Crisis%hipertensivas% ! Preguntarse! • Presencia/ausencia!de!síntomas!y!signos!atribuibles!a!injuria!aguda!de!órgano!blanco! • HTA!severa!establecida!(tiempo!prolongado)=!o!recientemente!diagnosticada! ! ! ! !!distinguir!a!pacientes!con!vasculopatía!activa! ! ! ! !!ver!si!es!agudo,!transitorio,!reactiva,!crónico! ! ! ! !!diferenciar!los!anteriores!2!con:! • Emergencia!hipertensiva! • HTA!control!inadecuada! • Elevación!de!PA!sin!historia!de!HTA! ! 1.%Urgencia%hipertensiva% • HTA!severa!SIN!disfunción!aguda!de!órgano!que!requiere!pronto!inicio!de!tratamiento!(no! inmediato)! • No!hay!acuerdo!en!relación!a!PA!que!define!la!urgencia!HT:!PAD!>!110mmHg?! • Puede!tener!cefalea,!ansiedad,!mareos,!epistaxis!(no!hay!estudios!que!correlaciones!con! HTA)! • No!hay!riesgo!vital.! • Causas:! o HTA!asociada!a:!IC!sin!EPA,!angina!estable,!crisis!isquémica!transitoria! o HTA!severa!en!trasplantado! o Urgencias!de!manejo!intrahospitalario! o PreSeclampsia! • Tratamiento:! o La!PA!debe!ser!controlada!en!forma!rápida,!pero!no!inmediata!(en!días)! o Tratamiento!oral!!!Captopril!es!lo!que!mas!se!utiliza.!! o Captopril:!25mg!oral!o!sublingual.!Inicio!15S30!min,!dura!6S8!horas.!Precaución!con! estenosis!bilateral!de!arterias,!creatinemia!>3,!hiperkalemia!>5.!Contraindicado!en! embrazo! o Otros! estudios! !! dicen! no! usar,! porque! solo! alivia! por! 6S8! horas! luego! sigue! hipertenso.!Necesita!un!manejo!adecuado,!tratamiento!crónico!y!controles.!! ! 2.%Emergencia%hipertensiva:! • PA!elevada!con!disfunción!aguda!y!progresiva!de!un!órgano!blanco! • Conlleva!riesgo!vital! • Se!estima!que!1S2%!de!HTA!tendrá!una!emergencia!hipertensiva! • No!hay!una!PA!que!la!defina!(la!define!las!disfunción!del!órgano!blanco)!,!en!general!los! pacientes!se!presentan!con!PA!160/100mmHg! • Requiere!manejo!inmediato!(minutos!y!horas)! • Causas:! o Cerebro:!ACV,!encefalopatía!hipertensiva,!derrame!intracerebral!o!subaracnoidal! o Corazón:!SCA,!ICC! o Riñón! o Vascular! o Otras! !
• Manifestación!de!daño!en!agudo!(son!emergencias!hipertensivas)! o Encefalopatía! hipertensiva:! edema! cerebral! difuso! vasogenico.! Tiene! cefalea! intensa,!confusión,!desorientado,!que!convulsiona,!nausea,!vómitos.!Hallazgos!son! papiledema,!alteración!a!la!RM!cerebral.! o Hemorragia! intracranial:! cefalea,! status! mental! alterado,! anormalidades! neurológicas!focales!(hemiparesia,!anisocoria).!Hallazgos!como!hemorragia!al!TAC.! o Angina!inestable:!dolor!torácico,!alteración!ECG! o IAM:! dolor! torácico,! síntomas! neurovegetanitos,! alteración! ECG! y! enzimas! cardiacas! o Falla!VI!con!edema!pulmonar:!disnea!!con!hipoxemia.!Rx!torax!y!Pro!BNP! o Disección! aortica! aguda:! dolor! torácico! y! sincope,! hay! isquemia! de! órganos! terminales,!AngiTAC! o Eclampsia:!convulsiones!y!proteinuria! o Consumo!cocaína:!dolor!torácico.! • Tratamiento:! o Ingreso!a!UPC!y!monitorizar!las!24!horas! o La!PA!se!debe!disminuir!inmediatamente!con!fármacos!EV!(no!usar!captorpil)! o Objetivo!inicial:! " Bajar!la!PA!de!manera!segura!y!efectiva!rápidamente,!sin!alterar!perfusión! periférica:!bajar!PAM!en!un!20S25%!dentro!de!primeras!2!horas.!Paciente! hipertenso!tiene!la!PAM!aumentada!para!la!perfusión!cerebral,!por!lo!que! no!hay!que!bajarla!bruscamente!(hipoxia!cerebral)! " PAM:!(2xPAD)+PAS!!/!3! o Objetivos!! " EPA!y!SCA:!titular!baja!de!PAM!en!función!a!resolución!de!síntomas! " Disección! aortica:! bajar! PAM! en! minutos! a! una! PAS! <110! mmHg.! Peor! pronostico! y! peores! resultados! perioperatorios.! Debe! ser! una! Vasodilatador!mas!betabloqueador!! " Eclampsia:!el!parto!es!lo!principal!(cesaría),!en!general!la!población!que!no! es! hipertensiva! previa,! no! hay! “reseteo! en! la! autoregulacion”! y! el! tratamiento!es!con!sulfato!de!magnesio.!! " ACV!isquémico:!evitar!terapia!hipotensora!primeros!10!días,!a!menos!que! la!PA!sea!>!220/120!mmHg!(bajar!15%!las!primeras!24!horas),!eventual! trombolisis!bajar!a!!PA!<185/110!mmHg! " HIC:!tratar!agresivamente!si!PAS!>200!o!PAM!>130.!Meta!160/90!o!PAM! 110!primeras!horas! " Encefalopatía! HT:! agresivamente! para! bajar! 30S40%! PAM! o! hasta! la! resolución!de!síntomas! " HSA:!tratar!si!PA!>220/130! o Nitroprusiato:! vasodilatador.! Mayoría! de! las! emergencias.! Contraindicado! en! insuficiencia!renal!! o Nitroglicerina:!vasodilatador,!para!angina,!AIM.!Da!cefalea,!tolerancia!después!de! 24!horas!no!va!a!responder.!Si!consume!viagra!produce!hipotensión!severa!! o Labetalol:! mayoría! de! emergencias,! útil! en! embarazo.! Contraindicado! en! ICC! y! asma! o Esmolol! o Nicardipino:!mayoría!de!emergencias.!Da!taquicardia!
• Una! vez! que! se! logra! el! control! por! 12S24! hora! !! retirar! fármacos! endovenosos! gradualmente!hasta!llegar!a!fármacos!orales.!! • Análisis!de!eventual!estudio!de!HTA2!! Tabla!MINSAL!de!emergencia!vs!urgencia!(riesgos,!manejo,!velocidad!de!descenso!! ! ! 3.%HTA%con%control%inadecuado! • No!es!crisis!HTA! • Generalmente!2da!a!mala!adherencia! • Tranquilizar!al!paciente! • Adecuar!terapia!antihipertensiva!vía!oral!o!iniciar!en!caso!que!no!lo!haya!hecho! • Control!en!24S48!horas! • Contraindicados!los!fármacos!que!reducen!PA!en!pocos!minutos:!hipotensión!que!lleva!a! hipo!perfusión!coronaria!o!cerebral! ! ! Concluían! • HTA!sin!síntomas!es!motivo!de!consulta!frecuente!en!SU! • Disminución!de!PA!aguda!no!esta!indicado!en!HTA!asintomáticos!y!sin!evidencia!de!daño! de!órgano!blanco!agudo! • Educar!y!control!posterior! • Verdadera!emergencia!es!por!daño!órgano!blanco!! • Dirigir!la!evaluación!y!manejo!en!función!al!órgano!blanco!comprometido!!
Endocarditis bacteriana Definición:)Proceso)inflamatorio2infeccioso)que)afecta)más)frecuentemente)al)endocardio)valvular,) pero) que) también) puede) afectar) al) endocardio) mural) o) al) endoarterio) (endoarteritis),) localizándose) tanto) en) defectos) congénitos) como) adquiridos,) válvulas) protésicas,) fístulas) arteriovenosas)y)aneurismas.) )) Epidemiologia:) • Perfil)ha)cambiado)considerablemente)los)últimos)años.) • Antes) afectaba) mas) a) adultos) jóvenes) con) enfermedades) valvulares) bien) identificada) (mayoría)reumáticas))!)ahora)a)mayores)por)procedimientos)relacionados)con)asistencia) sanitaria.) • Factores) predisponentes:) válvulas) protésicas,) esclerosis) degenerativas) de) una) válvula,) abuso)de)drogas)IV)!)asociadas)a)mayor))uso)de)procedimientos)invasivos)con)riesgo)de) bacteriemia) • Causa)principal)es)el)estafilococo)es)el)principal,)luego)estreptococo)orales.) • Países)en)vía)de)desarrollo)!)mas)en)enfermedad)reumática)valvular)con)estreptococo,) hasta)con)50%)de)hemocultivo)negativo) • En)EEU)!)hemodiálisis)crónica,)DM)y)dispositivos)intravasculares)!)factores)principales) para)endocarditis)por)Staphylococcus,aureus) • En)otros)países)!)abuso)de)drogas)es)el)factor)principal)para)S,aureur.) • Incidencia:)3210/100.000)personas2años.)Menos)en)jóvenes,)sube)con)aumento)de)edad.) o Máxima)incidencia)fue)14,5/100.000)personas2año)entre)70280)años) • Proporción)varón/mujer:)>2:1) • Mortalidad)global)6226%.)depende)de)características)del)patógeno,)prótesis,)IC.)) ) Fisiopatología:) • Endotelio)normal)es)resistente)a)colonización)e)infección)por)bacterias)circulantes) • Endotelio) valvular:) alteración) mecánica) del) endotelio) da) exposición) de) proteínas,) producción) de) factor) tisular) y) deposición) de) fibrina) y) plaquetas) como) curación) normal) !) endocarditis) trombotica) no) bacteriana) facilita) la) adherencia) bacteriana) y) la) infección.) Puede) haber) un) daño) endotelial) !) por) flujo) sanguíneo) turbulento,) electrodos) o) catéteres,) inflamación)(carditis)reumática))o)cambios)degenerativos)(hasta) 50%)de)los)mayores)de)60)años)asintomáticos)) • Bacteremia) transitoria:) magnitud) y) capacidad) de) unión) a) las) válvulas) dañadas) son) importantes.) Hay) bacteremia) por) procedimientos) invasivos) como) por) masticar) y) lavarse) los) dientes.)(grado)bajo)y)corta)duración).)También)tiene)que)haber) una)bacteriemia)que)da)adherencias)y)colonizaciones)) • Patógenos) microbianos) y) defensas) del) huésped:) Patógenos) clásicos) tienen) la) capacidad) de) unirse) a) las) válvulas) dañadas,) provocar) actividad) procoagulante) local) y) alimentar) a) las) vegetaciones)infectadas)en)las)que)pueden)sobrevivir.)) • La) endocarditis) trombocitica,) la) adherencia) y) colonización) !) dan)vegetaciones)sépticas)
• Esto)puede)llevar)a)destrucción)valvular)!)manifestaciones)cardiacas) • Las)vegetaciones)sépticas)dan:) o Embolia)pulmonar)o)sistémicas)!)da)aneurismas)micoticos) o La) bacteriemia) persistente) da) esplenomegalia) y) inmunocomplejos,) vasculitis,) glomerulonefritis,)y)metástasis)séptica) • Todo)esto)!)manifestaciones)extracardicas.) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Microbiología:)La)EI)es)un)conjunto)de)situaciones)clínicas)que)a)veces)son)muy)diferentes)unas)de) otras.)Hay)4)tipos)de)EI:)EI)sobre)válvula)nativa)izquierda,)EI)sobre)válvula)protésica)izquierda,)EI) derecha)y)EI)relacionada)con)los)dispositivos.)) También) puede) dividirse) por) como) se) adquirió:) EI) adquirida) en) la) comunidad,) EI) asociada) a) asistencia)sanitaria,)EI)en)los)adictos)a)drogas)por)vía)parenteral)) ) • Endocarditis,bacteriana,con,hemocultivos,positivos:) o Es)la)mas)importante)!)85%)de)las)endocarditis)infecciosas) " 3)gérmenes)fundamentales) • estafilococo)(aureurs)) • estreptococo)(viridans)–)en)la)boca)) • enterocococs)(faecalis,)faecium)) • Endocarditis, infecciosa, asociada, a, hemocultivos, constantemente, negativos:) gérmenes) intracelulares:)Bartonella,,Clamydia,,Coxiella,burnetii,(también)Tropheryma)whipplei))Son) el)5%)de)todas)las)EI.)Hay)que)hacer)pruebas)serológica)para)diagnóstico,)cultivo)celular)y) amplificación)del)gen.)) ) • Endocarditis, infecciosa, frecuentemente, asociada, a, hemocultivos, negativos:, son) organismos) exigentes:) como) bacilos) gram) negativos) del) grupo) HACEK) (Haemophilus, parainfluenze,,Actinobacillus,,Cardiovacterium,,Eikenella,corrodens,,Kingella,kingae))otros) mas)raros)son)brucella)y)hongos)(inmunocomprometidos)) )
• Endocarditis, infecciosa, con, hemocultivos, negativos, debido, a, tratamiento, antibiótico, anterior:) pacientes) reciben) ATB) por) fiebre) inexplicada) antes) de) haber) realizado) un) hemocultivo) y) en) quienes) no) se) considero) el) diagnostico) de) EI.) Estafilococo) coagulasa) negativo,)estreptococos)orales.) ) Cuadro)clínico:) • Cuadro)muy)variable) • 90%)tiene)fiebre)y)CEG)(escalofríos,)poco)apetito,)perdida)de)peso)) • 85%)con)nuevo)soplo)cardiaco)al)examen)físico)(soplo)nuevo)y)fiebre)!)sugerente)) • 30%)con)embolias)cerebrales,)pulmón,)bazo)) • fenómenos)vasculares)e)inmunológicos:) o Hemorragias)en)astilla) o manchas) de) Roth) (fondo) de) ojo) 2) lesiones) mas) claras) en) el) fondo,) rodeadas) de) halo) de) hiperemia) que) habla) de) fenómeno) inmune) –) patogmonomico)o)muy)sospechoso))) o Glomerulonefritis) o Nódulos)de)Osler)) o Manchas)de)Janeway) ) ) ) ) Presentación)clínica)de)la)endocarditis)infecciosa:) • Nuevo)soplo)cardiaco)regurgitante) • Eventos)embolicos)de)origen)desconocido) • Sepsis)de)origen)desconocido)(especialmente)si)esta)asociada)a)un)organismo)causante)de) EI)) • Fiebre:)el)signo)más)común.)Sospechar)si)se)asocia)a:) o material) protésico) intracardiaco) (válvula) protésica,) marcapasos,) desfibrilador) implantable,)guías)quirúrgicas)) o Antecedente)de)endocarditis)previa)) o Enfermedad)valvular)o)cardiopatía)congénita)previa) o Otras)predisposiciones)de)EI)(inmunodeficiente)) o Evidencia)de)insuficiencia)cardiaca)congestiva) o Nuevo)trastorno)de)conducción) o Hemocultivo)positivo)con)típico)organismo)causante)de)EI)o)serología)positiva)para) fiebre) o Fenomeno) vascular) o) inmunitario:) evento) embolico,) manchas) de) Roth,) hemorragias)en)astilla,)lesiones)de)Janeway,)nódulos)de)Olser) o Signos)y)síntomas)neurológicos)focales)o)no)específicos) o Evidencia)de)embolia)/)infiltración)pulmonar)(EI)derecha) o Abscesos)periféricos)(renal,)esplénico,)cerebral,)vertebral))de)causa)desconocida) ) ) ) ) )
Criterios)de)Dukes)–)Sensibilidad))y)especificidad)total)de)80%:) • Criterios)mayores:) o Hemocultivo)positivo)para)EI) " Microorganismo) típico) que) encajan) con) la) EI) de) dos) hemocultivos) independientes:) Streptococcus, viridans,, S., Bovis,, grupo, HACEK,, Staphylococcus, aureus) o) Enterococos) adquiridos) en) la) comunidad) en) ausencia)de)un)foco)principal)) " Microorganismos) que) encajan) con) la) EI) con) hemocultivos) persistentes) positivos:)al)menos)dos)posibles)cultivos)positivos)de)muestras)sanguíneas) tomadas)a)intervalos)mayores)de)12)hors)o)tres)o)la)mayoría)de)mas)de)4) hemocultivos) independientes).) (Microorganismo) no) típico,) pero) persistentemente)positivos)) " Hemocultivo)positivo)único)para)Coxiella)burnetti) o Evidencia)de)afección)endocardica) " Ecocardio) positiva) para) EI) !) vegetación,) abscesos,) nueva) dehiscencia) parcial)de)válvula)protésica.) " Nueva)regurgitación) ) • Criterios)menores) o Predisposición:) enfermedad) cardiaca) predisponente,) uso) de) fármacos) por) inyección) o Fiebre:)>)38º) o Fenómenos) vasculares:) embolo) arterial) grave,) infarto) pulmonar) séptico,) aneurisma) micotico,) hemorragias) intracraneales,) hemorragia) conjuntivales,) lesiones)de)Janeway) o Fenómenos)inmunitarios:)glomerulonefritis,)nódulos)de)Osler,)manchas)de)Roth,) factor)reumatoide) o Evidencia) microbiológica:) hemocultivo) positivo) que) no) cumple) un) criterio) importante)o)evidencia)serológica)de)infecciona)activa)con)organismo)que)encaja) con)la)EI) ) • El)diagnostico)de)EI)es)definitivo)en)presencia)de:) o 2)criterios)mayores) o 1)criterio)mayor)y)3)menores)) o 5)criterios)menores) • El)diagnostico)de)EI)es)posible)en)presencia)de:) o 1)criterio)mayor)y)1)menor) o 3)criterios)menores) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
Examen)complementario) Ecocardiograma) transtoracico) (ETT)) /) transesofagico) ) (ETE)) 2) Sensibilidad, ETT, entre, 40G63%., Sensibilidad,ETE,entre,90G100%, ) Papel)de)la)ecocardiografía)en)EI:) • ETT)es)la)imagen)de)primera)línea)cuando)se)sospecha)EI) • ETE)en)alta)sospecha)de)EI)y)con)ETT)normal) • Se) recomienda) repetir) eco) 7210) días) en) resultado) inicial) negativo,) y) si) la) sospecha) permanece)alta)) • Seguimiento)de)la)terapia)medica:)ETT)y)ETE)tan)pronto)se)sospeche)una)complicación)de) EI.)Se)considera)repetición)de)ETE)y)ETT)durante)EI)sin)complicaciones)para)detectar)nueva) complicación)asintomática)y)supervisar)tamaño)de)vegetaciones.) • Ecocardio)intraoperatorio) • Cuando) finaliza) la) terapia) para) revisar) la) morfología) cardiaca) y) función) cardiaca) ) y) valvulares) ) Exámenes)complementarios) • Hemocultivos) • Hemograma)–)VHS:)leucocitosis,)con)desviación)izquierda,)se)elevan)las)plaquetas,)se)eleva) la)VHS,)anemia) • Parámetros)inflamatorio:)PCR)que)se)eleva) • Función)renal)(crea/BUN):)se)ve)si)hay)falla)renal,)se)controla) • Perfil) bioquímico:) se) pide,) en) sepsis) importante) puede) haber) elevación) de) pruebas) hepáticas,)de)LDH.) • Niveles)de)complemento:)C32C4)caen)por)formación)de)inmunocomplejo) • Orina) completa:) da) mucha) información) del) riñón,) si) hay) hematuria) microscopica,) formación)de)gránulos) • Rx)tórax,)TAC)de)cerebro,)etc:)derrame,)signos)de)ICC)de)redistribución,)TEP,)angioTAC,) embolia)cerebral.)
Tratamiento) • Medico)/)Quirúrgico) • Generalidades:) o Efectividad)depende)de)que)los)fármacos)eliminen)al)patógeno) o Cirugía)contribuye)eliminando)material)infectado)y)drenando)absceso) o Mecanismos) de) defensa) del) huésped) son) escasos.) Preferir) bactericidas) antes) bacteriostáticos.) o TTO)ATB)prolongado:)426)semanas) o TTO)biasociado:)penicilina)o)sus)derivados)+)aminoglicosidos)en)altas)dosis) ) I.)EI)por)estreptococos)orales)y)estreptococos)del)gurpo)D:)) • Tratamiento) en) cepas) totalmente) susceptibles) a) penicilina) (CIM<0.125) mg/l),) con) cualquiera:) o Penicilina)G:)12218)MU/dia)iv)en)6)dosis) o Amoxicilina:)1002200)mg/kg/dia)iv)en)426)dosis) o Ceftriaxona:)2g/día)iv)o)im)en)1)dosis) o Tratamiento)de)4)semanas) ) II.)EI)por)Staphilococcus)spp)) • Válvulas)nativas)con)estafilococo)susceptible)a)meticilina) o Cloxacilina(122)g/día)iv)en)426)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3)mg/kg/dia) iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) • Alérgicos)o)Staphilococcus)resistente)a)meticilina) o Vancomicina)(30)mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3) mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) ) III.)EI)por)Enterococcus)spp) • Cepa)susceptible)a)betalactámicos)y)a)gentamicina) o Amoxicilina)(200)mg/kg/día)en)426)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)6)semanas) ) IV.) Antibióticos) propuestos) para) tratamiento) empírico) inicial) en) EI) sin) haber) identificado) el) patógeno) • Válvulas)nativas) o Amoxicilina) –) acido) clavulanico) (12) g/día) iv) en) 4) dosis)) con) Gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))+)Ciprofloxacino)(1g/día)oral)en)2)dosis)!)426)semanas) • Válvulas)protésicas)(precoz,)<12)meses)tras)cirugía)) o Vancomicina) (30) mg/kg/día) iv) en) 2) dosis) por) 6) semanas)) +) gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis)por)2)semanas))+)rifampicina)(1.2)g/día)oral)en)2) dosis)) • Válvulas)protésicas)(tardío,)<12)meses)tras)cirugía)) o Igual)que)válvulas)nativas) ) )
V.)Bacterias)grupo)HACEK) • Cefalosporina)de)3)+)quinolonas) ) VI.)Hongos) • Predomina) Candida, y, Aspergillus, spp.) Mortalidad) de) >50%) y) el) tratamiento) requiere) terapia)antimicótica)doble)y)sustitución)de)la)válvula) • Anfotericina)B,)Caspofungina) • Evaluar)tratamiento)quirúrgico.) ) Indicación)de)Cirugía)en)endocarditis:) • Insuficiencia)cardiaca)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)aguda)o)grave)u)obstrucción)de)válvula)que) causa)edema)pulmonar)persistente)o)shock)cardiogenico))(emergencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)fistula))en)cámara)cardiaca)o)pericardio)que)causa)edema) pulmonar)persistente)o)shock))(emergencia)) o EI) aortica) o) mitral) con) regurgitación) aguda) grave) u) obstrucción) de) válvula) e) insuficiencia) ) cardiaca) persistente) o) signos) ecocardiograficos) de) mala) tolerancia) hemodinámica)(cierre)mitral)precoz)o)hipertensión)pulmonar))(Urgencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)grave)y)sin)IC)(electiva)) ) • Infección)incontrolada) o Abscesos,)pseudoaneurisma,)fistula,)vegetación)en)aumento)) o Fiebre)persistente)y)hemocultivo)positivo)7210)días) o Infección)causada)por)hongos)u)organismos)multirresistentes) • Prevención)de)embolias) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) con) 12mas) episodios) embolicos)a)pesar)de)terapia)antibiótica)adecuada) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) y) otros) indicadores) de) evolución)complicada)(IC,)infección)persistente,)absceso)) o Vegetaciones)muy)grandes)aisladas)(>15mm)) ) Complicaciones:) • Complicaciones)neurológicas) • Aneurisma)infecciosos)(micoticos)) • AKI) • Complicaciones)reumáticas)(artralgias,)mialgias,)espondilodiscitis,)artritis)periférica)) • Absceso)esplénico) • Miocarditis,)pericarditis) ) Profilaxis)–)Pacientes)con)riesgo)mas)elevado)de)EI)para)las)que)se)recomienda)profilaxis)cuando)se) realiza)un)procedimiento)de)riesgo)elevado:) • Pacientes)con)una)válvula)protésica)o)material)protésica)utilizado)en)reparación)de)válvula) cardiaca)–)mas)riesgo)y)mas)mortalidad,)con)complicaciones)mas)a)menudo) • Pacientes)con)EI)previa:)mas)riesgo)y)mas)mortalidad)e)incidencia)de)complicaciones)que) los)con)un)primer)episodio.) • Cardiopatía)congénita)(cardiopatía)cianótica)compleja,)cortocircuitos)cianótica)compleja,) cortocircuito)paliativos)postoperatorios,)conductos)u)otras)prótesis))
Profilaxis:) • Procedimientos)dentales:)que)precisan)manipulación)de)la)región)gingival)o)periapical)de) los)dientes)o)perforación)de)mucosa)oral)–)profilaxis)a)estretococo)oral.) • No)se)recomienda)en)inyección)de)anestesia)local)en)tejido)no)infectado,)eliminación)de) suturas,)rayos)X)dentales,)colocación)o)ajustes)de)aparatos)o)correctores)prostodonticos)y) ortodonticos)móviles) • No)del)tracto)respiratorio,)no)gastrointesintales,)no)de)piel)y)tejido)blando) ) Profilaxis)recomendada)(30260)minutos)antes)del)procedimiento):)) • Amoxicilina)o)ampicilina)(2)gramos)oral)o)IV)) • Alérgico:)Clindamicina)(600)mg)oral)o)IV))) ) ) ) )
! Ergometría!(Test!de!Esfuerzo/Prueba!de!esfuerzo!(PE))! ! Es# un# procedimiento# ampliamente# utilizado# en# el# diagnóstico# y# pronóstico# de# cardiopatía# isquémica.#Es#usada#en#cardiopatías#de#otra#etiología#e#incluso#en#individuos#sanos.# La# trotadora# es# el# método# más# aplicado;# debe# cumplir# con# ciertos# criterios# de# velocidad# y### pendiente.# Es#un#procedimiento#seguro#(1#fallecimiento#cada#100.000#pruebas);#para#ello#se#debe#tener#en# cuenta#las#contraindicaciones#absolutas#y#los#criterios#de#detención#de#la#prueba.# # Contraindicaciones:! ;!Absolutas:#IAM#reciente#(3#años),#angina#inestable#(no#estabilizada#con#fármacos),#arritmias#no# controladas# con# compromiso# hemodinámico,# estenosis# aórtica# severa# sintomática,# insuficiencia# cardiaca# no# estabilizada,# embolia# pulmonar,# pericarditis# o# miocarditis,# disección# aórtica,# incapacidad#física#o#psíquica#para#realizar#la#prueba.# # ;!Relativas:#estenosis#valvular#moderada,#anormalidades#electrolíticas,#HTA#severa#(PAS#mayor#a# 200# y/o# PAD# mayor# a# 110),# taquiRbradiarritmias,# miocardiopatía# hipertrófica,# bloqueo# auriculoventricular.# # Criterios!de!detención:# ;!Absolutos:#deseo#reiterado#de#detener#la#prueba,#angina#progresiva,#descenso#o#no#aumento#de# la# PAS,# arritmias# severas,# síntomas# del# SNC# (ataxia,# mareo,# síncope),# mala# perfusión# (palidez,# cianosis),#mala#señal#electrocardiográfica.# # ;! Relativas:# cambios# importantes# del# ST# o# del# QRS,# fatiga,# cansancio,# disnea# y# claudicación,# taquicardias#no#severas,#bloqueo#de#rama#que#simule#taquicardia#ventricular.# # El#protocolo#más#usado#es#el#de#Bruce#pero#se#debe#elegir#según#individuo#y#objetivo#de#la#prueba;# normalmente#la#prueba#no#exige#llegar#a#un#esfuerzo#máximo#(PE#máxima#es#cuando#la#fatiga#y#los# síntomas#impiden#continuar#o#cuando#se#alcanzan#valores#límites#de#FC#y#VO2.# Dada#la#dificultad#práctica#para#medir#directamente#el#VO2#en#una#PE,#en#la#clínica#se# expresa#en#forma#de#trabajo#externos#en#equivalentes#metabólicos#que#corresponden#a# 3,5#ml/kg/min#de#VO2#y#que#permiten#la#comparación#entre#los#diferentes#protocolos.# # Parámetros!a!evaluar!en!un!Test!de!Esfuerzo:! ;! Electrocardiográficos:# Depresión# o# elevación# de# ST,# arritmias# y/o# trastornos# de# conducción.# ;!Hemodinámicos:#Frecuencia#cardíaca#y#presión#arterial.# ;!Clínicos:#angina,#signos#de#disfunción#ventricular#(mareo,#palidez,#sudor,#frío,#cianosis);# disnea,#claudiación,#entre#otros.#Además#se#debe#observar#la#percepción#y#respuesta# del#sujeto#frente#al#esfuerzo.# ;!Capacidad!funcional:#Trabajo#externo#y#tiempo#del#ejercicio.# # # #
También#hay#falsos#positivos#y#falsos#negativos#en#el#Test#de#Esfuerzo# (Causas#en#Tabla#7)#y#existen#criterios(de(mal(pronóstico#dentro#del# examen#mismo;#que#corresponden#a:# 1.R#La#presencia#de#criterios#limitantes#al#examen#(disnea#o#angina);# que# haya# una# frecuencia# cardíaca# menor# a# 100# cuando# aparezcan# estos#síntomas#limitantes.# 2.R# Parámetros# en# relación# a# ST:# comienzo# de# la# depresión# a# una# frecuencia#cardíaca#menor#a#100,#que#sea#una#depresión#mayor#a#0,2# mV,#que#esta#depresión#dure#hasta#el#sexto#minuto#de#recuperación#o# que#exista#una#elevación#del#segmento#ST.# 3.R#Inversión#de#la#onda#U.# 4.R#Desarrollo#de#taquicardia#ventricular# 5.R# Que# disminuya# la# presión# más# de# 10# mmHg# tras# comenzar# el# ejercicio#y#que#esta#baja#persista#a#pesar#del#esfuerzo.# # ! ! ! II.!Ecocardiograma! # El# ecocardiograma# es# un# examen# que# usa# ultrasonido# y# crea# una# imagen# del# corazón# en# movimiento;#existen#distintos#tipos:# # 1.;!Ecocardiograma!Doppler!de!Superficie:# imágenes# de# las# estructuras# cardíacas# y# cuantificar# los# flujos# sanguíneos# dentro# del# corazón# y# también#en#relación#a#los#grandes#vasos.#Evalúa#la#anatomía#y#la#función#miocárdica,#además#de#las# válvulas#cardíacas.# # Indicaciones:! a)#No#requiere#ayuno.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.#
# 2.;!Ecocardiograma!Transesofágico:# Examen#complementario#al#Ecocardiograma#Doppler#que#se#realiza#mediante#un#transductor#del# ultrasonido#ubicado#en#un#endoscopio#a#nivel#esofágico,#cercano#a#la#aorta#y#al#corazón.#Entrega# información# adicional# y# más# detallada# en# cuanto# a# patologías# valvulares,# miocárdicas# o# pericárdicas,#entre#otras.#Sirve#para#evaluar#la#efectividad#de#tratamientos#médicos#o#quirúrgicos.# Para#efectuar#el#procedimiento#se#requiere#anestesiar#localmente#la#faringe,#además#de#aplicar# sedación#endovenosa.# # Indicaciones! a)#Requiere#ayuno#de#mínimo#6#horas.# b)#Se#permite#una#mínima#cantidad#de#agua#para#ingerir#los#medicamentos#(éstos#no#deben#ser# suspendidos).# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.# # 3).;!Ecocardiograma!en!estrés!con!dobutamina:# Es#un#Ecocardiograma#Doppler#al#que#se#le#agrega#una#infusión#de#dobutamina#endovenosa,#lo#que# hace# al# corazón# simular# estar# en# ejercicio,# aumentando# el# inotropismo# y# el# cronotropismo,# generando# un# aumento# en# la# fuerza# y# en# la# frecuencia# de# contracción# cardíaca.# Entonces,# en# un# paciente# en# el# que# se# desea# evaluar# la# respuesta#del#corazón#bajo#estrés#pero#la#condición#del#paciente#imposibilita#el# realizar#un#Test#de#Esfuerzo#(Artritis#incapacitante,#problemas#en#la#rodilla,#en#las# piernas#o#simplemente#falta#de#condición#física)#se#indica#este#examen.#También# es#útil#para#complementar#el#Test#de#Esfuerzo#previo.# Posee#distintas#fases:# 1. Sin#fármaco# 2. Con#dosis#progresivas#de#medicamento# 3. Fase#de#recuperación# 4. Sin#fármaco# En# algunas# ocasiones# se# debe# administrar# otro# medicamento# para# lograr# la# frecuencia#cardíaca#objetivo.# Básicamente#se#obtienen#imágenes#del#corazón#en#reposo#y#se#comparan#con#la# funcionalidad#del#corazón#bajo#estrés.# # Indicaciones:! a)#Requiere#ayuno#de#3#horas.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Necesita#de#un#acompañante.# d)# Comparar# con# Ecocardiogramas# previos# y# Rx.# de# tórax#si#es#que#tiene.# # # # # # # # # El#ecocardiograma#de#estrés# aumenta#la#sensibilidad#y# especificidad#de#la#prueba#de# esfuerzo#convencional.# Su#sensibilidad#para#el# diagnóstico#de#cardiopatía# isquémica#es#del#78R100%#y#su# especificidad#del#64R100%.# Proporciona#resultados# inmediatamente#y#posee#bajo# costo,#pero#es#necesario#un# paciente#con#ventana# adecuada.# #
¿Cuándo!solicitar!un!Ecocardiograma?! ! a).;!Soplos:# Para# evaluar# si# existe# compromiso# estructural# o# cardiopatía# de# base# corresponde# a# la# Ecocardiografía(Doppler.# Por#lo#tanto,#el#estudio#ecocardiográfico#debe#tener#como#objetivos#establecer#la#existencia#de#una# cardiopatía( estructural,# estimar# severidad# y# repercusión# a# nivel# sistémico# y# local,# además# de# evaluar#el#tamaño#y#la#función#de#la#cavidades(cardíacas.#Entonces,#se#debe#pedir#si#hay:# 1.R#Soplos#con#síntomas#atribuibles#a#cardiopatía#estructural.# 2.R#Soplos#orgánicos#(diastólicos,#continuo,#tele#o#mesosistólico,#de#grado#3#o#más).# 3.R#Embolismo#sistémico#o#sospecha#de#endocarditis.# # b).;!Valvulopatías:! La#Ecocardiografía(Doppler#es#la#técnica#de#elección#en#el#diagnóstico#de#las#valvulopatías,#dado# que#permite#realizar#una#evaluación(morfológica(y(funcional#bastante#precisa#de#la#mayoría#de#los# pacientes.# Se#recomienda#utilizar#para#el#diagnóstico#y#evaluación#inicial,#seguimiento#y#control,#para#elegir#la# mejor#cirugía#y#valorar#el#resultado#de#una#valvuloplastía#o#de#una#prótesis#valvular.#A#grandes# rasgos# se# recomienda# cada# 2# años# en# pacientes# estables# con# una# valvulopatía# de# base# leve# a# moderada#y#1#vez#al#año#en#pacientes#con#valvulopatías#severas.# # c).;!Endocarditis!infecciosa:! La#ecocardiografía#permite#valorar#las#alteraciones#estructurales#y#hemodinámicas#que#genera#la# endocarditis.# La#Ecocardiografía(Transesofágica#es#más#sensible#para#detectar#vegetaciones;#sin#embargo,#para# hacer#el#diagnóstico#son#necesarios#los#criterios#clínicos#y#microbiológicos,#sin#sustituirlos,#dado# que#existe#la#posibilidad#de#falsos#positivos#y#falsos#negativos.# El# estudio# ecocardiográfico# debe# ir# dirigido# a# establecer# existencia# de# afectación# cardíaca,# determinar#presencia#y#severidad#de#complicaciones#(regurgitación#valvular,#abscesos,#rotura#de# cuerdas,#afectación#miocárdica,#etc.),#las#características#de#las#vegetaciones#y#estudiar#la#función# ventricular.# Se# debe# solicitar# un# Ecocardiografía# Transesofágica# cuando# hay# sospecha# clínica# elevada# de# endocarditis#(y#si#el#Ecocardiograma#Doppler#no#es#diagnóstico#o#hay#hemocultivos#negativos)#y#sus# complicaciones,#también#para#evaluar#endocarditis#complejas#o#complicadas.! # d).;!Disfunción!ventricular!y!miopatías:! Función#cardíaca#alterada,#pacientes#pueden#presentar#disnea#y#edema#entre#otros#síntomas#de# dos#tipos#cuando#progresan#a#IC:# 1.R#Bajo#gasto#cardíaco# 2.R#Sobrecarga#de#volumen#(congestión#pulmonar)# También#considerar#miocardiopatías#ya#sea#dilatada,#hipertrófica#o#restrictiva.# Solicitar# en# presencia# disfunción( sistólica# acompañada# de# insuficiencia# cardíaca,# con# signos# clínicos#de#disfunción#diastólica#o#en#pacientes#sometidos#a#quimioterapia#(para#evaluar#dosis).# También#en#presencia#de#disfunción(diastólica#acompañada#de#insuficiencia#cardíaca#para#definir# el#perfil#hemocinemático#(velocidad#del#flujo#sanguíneo).# Cuando#hay#disnea(y(edema#con#signos#clínicos#de#cardiopatía,#con#presión#venosa#central#elevada# o#en#paciente#francamente#cardiópata.#
Además#en#miocardiopatías#para#diagnosticarlas#y#caracterizarlas,#si#se#quiere#reevaluar#la#función# ventricular;#para#objetivar#los#resultados#de#una#terapia#o#documentar#la#hemocinemática.# # e).;!Dolor!torácico:! Para#el#diagnóstico#de#una#cardiopatía#isquémica#cuando#la#clínica#y#el#ECG#no#son#suficientes#(o# resulta#un#ECG#no#concluyente)#y#para#el#seguimiento#en#caso#de#complicaciones.# Presencia#de#dolor#torácico#y#evidencia#clínica#de#enfermedad#isquémica,#valvular,#embolismo#o# miocardiopatías,#en#sospecha#de#disección#aórtica#y#en#pacientes#hemodinámicamente#inestables.# Si# hay# sospecha# clínica# de# isquemia# aguda# o# IAM# y# no# se# puede# comprobar# por# otro# medio,# valoración#de#área#infartada#para#un#seguimiento#terapéutico#(tiene#valor#pronóstico)#y#considerar# revascularización# en# isquemia# crónica,# además# de# valorar# la# eficacia# de# este# procedimiento# de# forma#postRoperatoria.# # f).;!Derrame!pericárdico:! Fue# uno# de# los# primeros# usos# del# Ecocardiograma;# se# debe# solicitar# cuando# hay# una# sospecha# clínica#de#afectación(pericárdica,#de#sangrado#pericárdico,#constricción,#dolor#torácico#prolongado# acompañado# de# náuseas# y# vómitos# con# roce# pericárdico# (por# posible# IAM);# en# caso# de# que# se# necesite#guiar#una#pericardiocentesis#y#en#seguimiento#para#detectar#taponamiento#precoz.# # g).;!Masas:! En# presencia# de# masas( pericárdicas# para# establecer# existencia,# localización,# etiología# (tumor,# trombo#o#vegetación)#y#repercusión#funcional#(obstrucción#venosa#o#valvular).# # h).;!Estudio!de!grandes!vasos:! Dirigidamente# para# diagnóstico# de# alguna# enfermedad,# valorar# el# tamaño# aórtico,# estudiar# el# patrón# y# la# forma# del# flujo# en# la# arteria# pulmonar,# en# las# venas# cavas,# suprahepáticas# y# pulmonares.# ( Eco( Transtorácico:# Para# diagnosticar# incialmente# coartación# aórtica,# aneurismas,# dilatación# en# enfermedades# del# tejido# conectivo# (Marfan)# o# disección# aórtica,# además# del# seguimiento# de# la# mayoría#de#estas#patologías,#considerando#las#complicaciones#y#la#progresión.# Eco( Transesofágico:# Sospecha# de# disección,# rotura# y# aneurismas# aórticos,# enfermedad# aórtica# degenerativa# o# traumática# y# que# presente# fenómeno# aterotrombótico,# también# para# el# seguimiento# de# pacientes# que# empeoran# clínicamente# o# que# fueron# intervenidos# por# disección# aórtica,#considerando#complicaciones#y#progresión.# # i).;!Hipertensión!arterial:! Se#pide#cuando#la#valoración#de#una#hipertrofia#o#de#la#función#ventricular#es#importante#para#una# decisión#clínica#(resultados#de#una#terapia,#si#ha#empeorado#el#flujo#sanguíneo),#además#de#poder# detectar#y#valorar#una#enfermedad#coronaria.# # j).;!Patología!pulmonar:! El# ecocardiograma# se# utiliza# para# valorar# la# repercusión# cardíaca# de# ciertas# enfermedades# pulmonares,#determinando#la#función#ventricular#derecha#y#cuantificando#la#HTP.# La# principal# limitación# es# la# subRóptima# calidad# del# registro# por# insuflación# pulmonar,# pero# es# posible#usar#una#ventana#subcostal#(posición#desde#donde#se#envían#las#ondas)#en#estos#casos;# puede#ayudar#a#diferenciar#diagnósticos.#
Se# debe# pedir# en# sospecha# de# HTP,# de# TEP# (en# ramas# principales),# para# diferenciar# disneas# cardíacas#de#respiratorias#(cando#la#clínica#no#lo#hace)#y#en#afectación#cardíaca#por#enfermedad# pulmonar#previa.# # k).;!Arritmias!y!palpitaciones! El#Ecocardiograma(Transesofágico#sirve#en#pacientes#con#fibrilación#auricular#y#riesgo(elevado(de( tromboembolismo.# Cardioversión#en#la#fibrilación#auricular:# – La# ecocardiografía# puede# ser# útil# y# puede# ayudar# a# predecir# el# éxito# de# la# cardioversión.# – La#disfunción#ventricular#izquierda#es#un#factor#negativo,#mientras#que#el#tamaño# de#la#aurícula#izquierda#es#más#controversial.# Puede#ser#de#ayuda#para#guiar#la#colocación#de#catéteres#y#disminuir#el#riesgo#de#lesionar#la#arteria# pulmonar#o#la#aorta.# Se# solicita# en# arritmias# cuando# se# piensa# que# hay# una# cardiopatía# estructural,# hay# genética# asociada# a# arritmias# (esclerosis# tuberosa,# rabdomiomas,# miocardiopatía# hipertrófica)# o# para# valorar# resultados# de# una# ablación# (quemar# un# punto# arritmogénico# de# 5# –# 8# mm.# sirve# en# la# mayoría#de#las#taquicardias).# ! l).;!Ecocardiograma!Transesofágico!–!cardioversión:# Si# un# paciente# requiere# cardioversión# en# un# tiempo# corto# y# no# se# puede# administrar# anticoagulantes( por# 3# semanas# (por# urgencia# de# cardioversión# o# por# contraindicación);# si# hay# embolismo#proveniente#de#aurícula#izquierda,#fibrilación(auricular#menor#a#48#horas#de#duración#y# cardiopatía(previa.# En# caso# de# necesitar# factores( pronósticos# (función# ventricular# izquierda,# valvulopatía# mitral)# se# prefiere#un#Ecocardiograma(Transtorácico.# # m).;!Síncope:! Se#solicita#en#síncope#con#cardiopatía#de#base,#relacionado#con#el#ejercicio#o#en#trabajadores#de# alto#riesgo#(pilotos,#conductores,#etc.).# # n).;!ACV:! Origen# isquémico# en# 80%# de# los# casos,# donde# un# 15R20%# del# total# de# ACV# son# de# origen# cardioembólico.#Hay#muchas#enfermedades#asociadas#a#émbolos,#entre#ellas#encontramos# La# FA# (45%),# IAM# (14%),# disfunción# ventricular# izquierda# (10%),# enfermedad# valvular# reumática# (10%)#y#prótesis#valvulares#(10%).# Se#debe#solicitar#en#oclusión#brusca#de#una#arteria,#pacientes#jóvenes#con#ACV,#pacientes#mayores# con#sintomatología#neurológica#pero#sin#evidencia#de#etiología#evidente,#si#es#necesario#el#examen# para# tomar# una# decisión# clínica# (anticoagulación# por# ejemplo)# o# en# sospecha# de# enfermedad# embolica#sin#foco#claro.# # o).;!Paciente!crítico:! A# menudo# el# paciente# está# intubado,# con# un# trauma# torácico,# inmóvil# o# postRoperado# (con# drenaje,#apósitos)#por#lo#que#es#difícil#el#uso#de#un#Ecocardiograma#Transtorácico.#Cerca#del#50%# produce# un# estudio# subRóptimo# y,# en# este# caso,# se# requiere# de# un# Ecocardiograma( Transesofágico.#
Se# pide# en# paciente# hemodinámicamente# inestable,# en# sospecha# de# disección# aórtica,# de# endocarditis#infecciosa,#de#TEP;#también#en#un#síndrome#isquémico#agudo#o#como#evaluación#para# un#transplante#de#corazón.# ! p).;!Politraumatizado:! En# traumatismo# torácico# severo,# cerrado# o# penetrante;# ensanchamiento# mediastínico;# para# evaluación#hemodinámica#cuando#hay#discordancia#clínica#y#hemodinámica#(valorada#con#catéter# de# SwanRGanz);# finalmente# sirve# para# el# seguimiento# de# un# paciente# con# un# trauma# torácico# severo.# ! q).;!Perioperatoria:! Generalmente#es#Transesofágica,#es#especialmente#útil#para#valorar#alteraciones#hemodinámicas# en#cirugías#de#reparación#vascular,#cirugía#de#endocarditis#complicada#y#cirugía#de#miocardiopatía# hipertrófica.# Se#pide#en#inestabilidad#hemodinámica#postRbomba,#evaluar#“síndrome#de#bajo#gasto#cardíaco”#y# taponamiento,#además#de#valorar#intraoperatoriamente#cirugías#cardíacas#y#pacientes#con#riesgo# de#isquemia#o#riesgo#de#alteraciones#hemodinámicas.# # r).;!Cardiopatías!congénitas:! Actualmente#ha#aumentado#el#número#de#pacientes#con#CC#que#llega#a#la#vida#adulta#(por#mejora# del#tratamiento).#Por#regla#general,#todos#los#pacientes#con#CC#necesitan#un#seguimiento#clínico#de# por#vida.#Se#incluyen#en#general#dos#grandes:# – a)#cardiopatías#con#supervivencia#natural#o#espontánea.# – b)#cardiopatías#con#supervivencia#por#tratamiento.# Se#debe#pedir#un#Ecocardiograma#en#pacientes#con#sospecha#clínica#de#CC,#con#alteraciones#al#ECG# o# a# la# Rx.# Tórax,# con# historia# familiar# o# síndromes# asociados# a# CC.# Sirve# también# para# el# seguimiento# de# una# CC# conocida,# considerando# complicaciones,# progresión# e# intervenciones# médicas.# En# pacientes# con# riesgo# de# desarrollar# HTP,# lesiones# hemodinámicas# o# disfunción# ventricular.# También# en# casos# con# CC# conocida# que# presenten# fiebre# sin# origen# aparente# o# fenómenos#tromboembólicos.# # Holter!de!Ritmo! ! Desde#una#perspectiva#clínica,#en#la#fisiopatología#de#las#arritmias#cardíacas#deben#considerarse# tres#determinantes:# – Sustrato:#suele#ser#una#alteración#estructural#del#miocardio#ventricular#que#facilita# la#reentrada.# – Desencadenantes#eléctricos#(latidos#ectópicos).# – Factores# moduladores# (balance# autonómico,# equilibrio# electrolítico,# isquemia,# factores#hormonales,#toxinas,#etc.).# # Indicaciones!clínicas:! a).;!Valoración!de!síntomas!que!pueden!deberse!a!trastornos!del!ritmo!cardíaco:# Clase#I:#Síncopes,#mareos#y#palpitaciones.Clase#II:#Episodios#de#fatiga#y#dolor#torácico#que#sugiera# relación#con#alteraciones#del#ritmo.# # #
# b).;!Valoración!del!riesgo!en!pacientes!con!o!sin!síntomas!de!arritmia:# Clase! I:# Miocardiopatía# hipertrófica# o# en# pacientes# postRinfarto# con# disfunción# ventricular# izquierda.# ! Clase!II:#Coronariopatía#estable,#paciente#post#revascularización#o#angioplastia,#síndrome#de#WolfR ParkinsonRWhite,#QT#prolongado,#valvulopatía#aórtica#y#síntomas#indicativos#de#arritmias,#paciente# con#miocardiopatía#dilatada#y#síntomas#indicativos#de#arritmas.# # c).;!Valoración!del!tratamiento!antiarrítmico:! Clase!I:#Complejos#ventriculares#prematuros,#mantenidos,#sintomáticos#y#reproducibles.#Arritmias# supraventriculares.# Clase! II:# Para# evaluar# el# control# antiarrítmica# en# pacientes# con# fibrilación# auricular# paroxística,# pacientes# con# conmplejos# ventriculares# o# salvas# de# arritmias# supraventriculares,# síndrome# de# WolfRParkinsonRWhite.# También# para# valorar# los# efectos# proarrítmicos# y# las# taquicardias,# bradicardias#o#trastornos#de#la#conducción#relacionados#con#fármacos.# # d).;!Valoración!de!la!función!de!un!marcapasos:! Clase! I:# Síntomas# paroxísticos,# diagnóstico# de# taquicardia# mediada# por# marcapasos# y# control# general#de#la#función#del#mismo.# # e).;!Valoración!de!la!isquemia:! Clase! I:# angina# de# Prinzmetal,# pacientes# sintomáticos# en# los# que# no# se# puede# realizar# Test# de# Esfuerzo.# Clase! II:# Hipertensos# con# hipertrofia# ventricular# izquierda# e# hipotensión# (Holter# combinado);# pacientes# postRinfarto# con# complejos# valvulares# y# pacientes# con# angina# crónica# estable# para# valorar#la#eficacia#del#tratamiento#antiRisquémico.# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
Coronariografía! # Es# un# examen# radiológico# invasivo# que# permite# visualizar# las# arterias# coronarias# y# de# otras# estructuras#cardiacas,#utilizando#medio#de#contraste.# Se# realiza# bajo# anestesia# local# y# consiste# en# inyectar,# un# medio# de# contraste## en# las# arterias# coronarias# mediante## catéteres# muy# delgados.# Se# puede# acceder# por# vía# arterial,# generalmente# femoral#o#si#no#es#permeable,#se#puede#eventualmente#acceder#por#vía#radial.#Se#utilizan#una#serie# de#catéteres#preformados#(Tubos#largos#y#delgado#en#forma#de#J)#para#canulación#de#la#arteria# coronarias#del#corazón#(Arteria#coronaria#izquierda#y#derecha).## Una#vez#se#alcanzan#las#arterias#coronarias#con#el#catéter,#se#realizan#inyecciones#de#contraste#y#se# graban#las#imágenes#adquiridas#con#rayos#X.#El#estudio#permite#observar#el#contorno#luminal#de#los# vasos# coronarios,# precisando# la# ubicación# exacta# y# la# magnitud# de# las# lesiones# obstructivas# ateroescleróticas#que#provoquen#estrechez#y/o#obstrucciones#de#éstas,#medir#el#flujo#de#sangre#y# la#presión#en#las#cavidades#cardiacas.#Cuando#el#catéter#alcanza#la#aorta#torácica#ascendente#y#el# nacimiento#de#las#arterias#coronarias,#el#médico#inyecta#la#sustancia#de#contraste#yodada#y#opaca#a# los#rayos#x#dentro#de#las#coronarias.#Como#protocolo,#también#debe#realizarse#una#ventriculografía# izquierda,#para#evaluar#la#función#ventricular#y#alteraciones#de#la#contractilidad.#El#examen#en#total# tiene#una#duración#de#aproximadamente##de#45#minutos.# Según#el#resultado#del#estudio,#se#decidirá#el#tratamiento#a#seguir,#el#que#puede#incluir#terapia#con# medicamentos,# angioplastía# y/o# cirugía# de# bypass,# en# caso# de# enfermedad# de# 3# vasos.# La# coronariografía#(no#de#urgencia)#se#debe#solicitar#con#fundamentos#electrocardiográficos#y#un#test# de#esfuerzo#compatible#con#la#patología#coronaria.# # Informacion#proporcionada#por#la#coronariografia:# • Origen#de#las#arterias#coronarias## • Tamaño#de#las#arterias#coronarias# • Trayectoria#de#las#arterias#coronarias# • Ramas#que#tienen#su#origen#en#las#arterias#coronarias#grandes#y#medianas# • Presencia#de#placas#arterioscleroticas:#ubicación,#grado#de#esneosis,#afectacion#y#longitud# • Presencia#de#fistulas# • Presencia#de#vasos#colaterales# • Estado#de#bypass#en#pacientes#tratados#previamente#con#cirugia#coronaria# • Presencia#de#trombos#y#aneurismas# • Presencia#de#espasmos#coronarios## ! Principales!indicaciones!! Para# realizarse# este# procedimiento,# se# requerirá# una# hospitalización# de# 24R48#horas#previas.# ! Angina# estable# o# inestable# con#inadecuada#respuesta#a# tratamiento#médico.# ! De#urgencia#en#IAM# ! Previo# a# una# intervención# quirúrgica##no#cardíaca#en#pacientes#con#patología#cardiaca.# ! Dolor#torácico#atípico# #
# Posibilidades!terapéuticas!tras!la!coronariografía# A#partir#de#las#conclusiones#del#estudio#se#abren#diversas#opciones:# •#lesiones#múltiples#o#en#localizaciones#difícilmente#abordables#para#los#catéteres,#puede# ser#necesaria#una#cirugía#de#revascularización#coronaria.# •# En# determinadas# lesiones# coronarias# puede# estar# indicada# la# realización# de# una# angioplastia#coronaria.# •#En#otros#casos#se#descartará#la#intervención#instrumental,#prefiriéndose#el#tratamiento# con#medicamentos.# Ahora,#tablas#de#indicaciones#:# # 1)#Anginas:# • Paciente#con#enfermedad#coronaria,#conocida#o#sospechada,#que#se#encuntran# asintomaticos#o#con#angina#estable# o Profesionaes#que#involucran#la#seguridad#de#terceras#personas#(pilotos,# conductores),##que#requieren#importante#actividad#fisica#(bomberos,#atletas)#con# pruebas#no#invasivas#patologicas#o#datos#clinicos#que#sugieren#alto#riesgo# o Pacientes#en#los#que#se#evidencia,#en#pruebas#seriadas#no#invasivas,#un# emporamiento#progresivo,#con#el#mismo#protocolo#de#estudio#y#sin#disminucion# de#la#medicacion#antianginosa# o Imposibilidad#de#valorar#el#riesgo#de#un#paciente#por#otros#metodos#diagnosticos# o Paciente#previamente#sometidos#a#revascularizacion#mediante#ACTP#o#cirugia#con# reaparicion#de#angina,#isquemia#en#pruebas#no#invasivas# o Evaluacion#periodica#en#pacientes#sometidos#a#trasplante#cardiaco## • Pacientes#con#angina#estable# o Angina#inestable#en#pacientes#con#infarto#de#miocardio#previo#sin#ningun#criterio# de#los#previamentes#descritos#(IIa)# o Angina#inestable,#con#datos#de#alto#riesgo,#en#pacientes#con#anatomia#coronaria# conocida,#en#los#que#no#se#considero#tecnicamente#posibilidad#la#revascularizacion# coronaria#(IIb)# • Pacientes#con#angina#insteable#(I)# o Respuesta#inadecuada#al#tratamiento#medico# o Angina#prolongada#con#cambios#en#el#ECG# o Angina#en#reposo#con#cambios#ECG#persistentes# o Episodios#de#angina#asociados#a#arritmias#ventriculares#malignas# o Angina#asociada#a#datos#de#insuficiencia#cardiaca#o#deterioro#hemodinamico# o Angina#en#pacientes#con#cirugica#cardiaca#previa,#ACTP#en#9R12#meses#previos# o Infarto#no#Q#en#amplia#zona#de#miocardio#de#riesgo# o Angina#postinfarto# o Angina#con#cambios#transitorios#y#extensos#en#el#ECG# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Marcadores#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# # # # # # #
# 2)#Dolor#torácico#atípico:# • Clase#I# o Cirterios#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Dolor#toracico#asociado#a#signos#o#sintomas#de#IC# • Clase#IIa# o Pacientes#con#sintomas#intratables,#en#los#que#puede#ser#util#el#hecho#de#excluir#la# presencia#de#enfermedad#coronaria# • Clase#IIb## o Cuando#el#diagnostico#de#enfermedad#coronaria#no#puede#ser#adecuadamente# excluido#mediante#pruebas#no#invasivas# # 3)#Cirugía#previa:# # # 4)#IAM# # # # #
Insuficiencia*cardiaca* ! ! Definición:!El!corazón!no!es!capas!de!rendir!a!las!capacidades!del!organismo.!Se!da!por!sobrecarga! cardiaca! Las!principales!causas!de!sobrecarga!son!2:!! • Alteración!de!Presión!(sobrecarga):!HTA,!HT!pulmonar,!estenosis!aortica! • Alteración!de!Volumen!(aumenta!volumen!expulsivo!y!el!corazón!aumenta!de!tamaño):! insuficiencia! mitral,! insuf.! aortica,! comunicación! interventricular! ! Registro!chileno! • Entre!mas!viejo,!más!IC!y!sucede!más!en!hombres! • Entre!los!80P90!!!relación!hombre!y!mujer!es!normal! (hay!menos!hombres!porque!se!murieron).! ! ! ! Cuando!se!hipertrofia!el!ventrículo,!aumenta!la!masa!muscular!y!se!engrosa,!aumenta!la!presión! intracavitaria,!cada!latido!es!menos!efectivo!porque!tienen!que!hacer!mas!esfuerzo.! Cuando!se!dilata!por!sobrecarga!de!volumen,!la!presión!aumenta!ligeramente,!pero!cada!miocito! debe!aumentar!su!sobrecarga!de!trabajo,!!es!el!que!va!a!claudicar!en!cualquier!momento.! ! Cuando!hay!aumento!de!presión,!por!aumento!de!postcarga,!hay!una!hipertrofia!concéntrica!con! volumen! diastólico! final! y! stress! ! normal,! esto! disminuye! la! contractibilidad! lentamente,! disminuye!la!función!sistólica!alterando!la!contractibilidad!de!forma!lenta.! Cuando! hay! sobrecarga! de! volumen! por! aumento! de! precarga,! hay! hipertrofia! excéntrica,! aumentado!el!volumen!de!fin!de!diástole,!aumentado!el!estrés!y!la!contractibilidad!disminuye! rápidamente.!! ! Cualquier! evento! que! sea! noxa! (sobrecarga,! injuria! miocárdica,! cambio! genético),! genera! la! activación! neurohormonal.! Esto! genera! remodelamiento! y! disfunción! (hipertrofia,! fibrosis,! necrosis,!apoptosis,!inflamación)!!!estos!cambios!cuando!son!microscópicos.!Cuando!pasan!a!ser! macroscópicos!se!ve!la!insuficiencia!cardiaca.! ! Definición:!incapacidad!el!corazón!de!aportar!debito!cardiaco!necesario!en!relación!a!demanda! tisulares!(reposo,!ejercicio,!stress)!o!con!aumento!de!la!PCP!(presión!capilar!pulmonar?)! La!noxa/sobrecarga!!!mecanismos!de!adaptación/compensación!!!efectos!de!corto/largo!plazo! ! Causas!de!ICC!(izq!por!falla!sistólica)! • Isquémica!39.2%! • HTA!22.4%! • Miocardiopatia!dilatada!15.4%! • Enfermedad!reumática!9.6%! • Otras!! ! !
Causas!de!ICC!(derecha)!!!aguanta!menos,!claudica!rápido.!Son!mas!graves.!! • IC!izquierda!(congestion!retrograda,!puede!afectar!corazón!derecho)! • Infarto!VD! • Pulmonares!parenquimatosas!(EPOC,!fibrosis!pulmonar!–!sobrecarga!del!VD)! • Pulmonares!vasculares!(TEP)! ! Principales!mecanismos!de!compensación!a!la!sobrecarga/!insuficiencia!cardiaca:! • Mecanismos!de!Frank!Starling:!aumento!de!precarga!que!aumenta!el!gasto!cardiaco! • Hipertrofia!ventricular:!con!o!sin!dilatación!de!cavidades! • Activación! neurohormonal! !! hay! liberación! de! noradrenalina! (aumentando! la! contractibilidad! y! frecuencia! cardiaca);! hay! activación! del! SRAA! (mantiene! la! PA! y! perfusión!tisular);!y!hay!actuación!de!hormona!antidiurética!!!consecuencias!letales.!! ! Desarrollo!de!IC! • Aumento!de!stress!!!aumento!de!longitud!sarcomero,!aumento!masa!cardiaca! • Si!es!mas!severo,!baja!la!contractibilidad!!!mecanismos!compensatorios:! o Stress!normal! o Debito!cardiaco!(DC),!vol!sistólico!y!fracción!de!eyeccion!en!reposos!normal,!baja! DC!en!esfuerzo!máximo! o Cuando! hay! mas! severidad,! hay! mayor! perdida! de! contractibilidad,! y! hay! mecanismos! compensatorios! insuficientes! (ICC! con! baja! de! debito! cardiaco! y! aumento!de!presiones!de!llenado)! ! Cuando!hay!daño!cardiaco!con!bajo!debito!cardiaco,!aumenta!el! volumen!fin!de!diástole!y!la!masa!del!ventrículo,!esto!aumenta!la! presión!de!ventrículo!en!la!diástole,!lo!que!aumenta!la!presión!de! la!aurícula!izquierda,!y!aumenta!la!presión!del!capilar!pulmonar!y! al!final!llega!al!corazón!derecho! ! La! actividad! simpática! y! parasimpática! normal,! en! sus! vías! aferentes!están!los!receptores!periféricos!y!barorreceptores!cardiopulmonares!!que!van!a!llegar!a! los!centros!parasimpáticos!o!simpático.!Este!estimulo!tendrá!que!ver!con!aumentos!de!volumen,! por! lo! que! mediante! las! vías! eferentes! se! va! a! liberar! por! ejemplo! acetilcolina,! que! en! el! caso! parasimpático!del!corazón!va!a!ser!inotropo!negativo.!Como!prima!el!efecto!parasimpático!se!va!a! inhibir!la!absorción!de!sodio,!!disminuir!resistencia!vascular!renal!y!resistencia!vascular!periférica! (Por!vasodilatación.)!! ! Cuando!hay!falla!cardiaca!percibida!por!los!quimiorreceptores!y!por!lo!metabarorreceptores!en! músculos.!En!vez!de!irse!por!el!eje!parasimpático!se!va!por!el!eje!simpático!por!el!estímulo!de! estos!receptores,!por!lo!que!llegan!los!pacientes!hipertensos!y!taquicardicos.!! Cuando!hay!falla!cardiaca!con!actividad!neurohormonal! • Se!activa!el!eje!simpático! • Aumenta!el!gasto!cardiaco,!por!la!frecuencia!cardiaca.!Aumenta!la!presión,!necesita!mas! oxigeno.!! • Hay!mas!reabsorción!de!sodio,!aumenta!el!volumen!! • Aumenta!la!resistencia!renal! • Aumenta!la!resistencia!vascular!periférica!
Efectos!del!aumentos!de!catecolaminas!(actividad!adrenérgica):! • Estimula! los! receptores! B! adrenérgicos! en! el! corazón:! hecha! para! aumentar! gasto! cardiaco!con!taquicardia!y!aumento!de!contractibilidad! • Estimula!receptores!alfa!1!adrenérgicos!venosos!y!arteriales:!aumento!del!retorno!venoso! y!PA!(con!vasoconstricción)! Vías!de!formación!de!angiotensina!II! Angiotesinogeno! (hígado)! –! (renina)P>! Angiotensina! I! –(ECA,! quinasas)P>! Angiotensina! II! !! receptores!AT!!!aldosterona!! ! Receptores!de!angiotensina!II! • AT1:! Hipertrofia,! proliferación,! agregación,! coagulación,! fibrogenesis,! expresados! contantemente.!Es!el!eje!que!hay!que!bloquear.!Frenar!eje!RAA.!! • AT2:!!vasodilatación,!antiproliferacion,!actividad!ON,!expresados!post!injuria! ! Angiotensina!II:!efectos!en!la!IC! • Vasocontrictor!(aumenta!RVS)! • Aumento!liberación!de!NAD! • Aumento!volumen!intravascular:!estimula! sed,!produce!aldosterona! • Fibrogenesis!cardiaca! • Hipertrofia!miocitaria! • Inflamación!y!stress!oxidativo!! Hormona!antidiurética!en!la!IC! • En! los! pacientes! con! IC! mediada! por:! baroreceptores! auriculares! y! arteriales! y! aumento!de!AII! • ADH!aumenta!el!volumen!intravascular!al! promover!retención!de!agua!en!el!nefron! distal:! aumento! precarga! VI! y! el! debito! cardiaco!! !
! Clasificación!de!Insuficiencia!cardiaca:! • Izquierda,!derecha!o!global! • Disfunción!! o Sistólica:!altera!la!capacidad!contráctil.!Aumenta!la!postcarga! o Diastólica:!fracción!de!eyección!conservada.!Se!dificulta!el!llene!ventricular.! • Aguda,!crónica! • Compensada,!descompensada! ! • Según!CF:!IPIV!(NYHA)! ! • Según!cardiopatía!y!síntomas:!A!–!D! Síntomas!y!síntomas!mas!característicos:!! • Izquierdo:!! o Disnea,!ortopnea,!DPN,!fatiga! o Diaforesis!o!sudoración,!taquicardia,!taquipnea,!estertores!bronquiales,!aumento! de!P2,!galope!por!R3! • Derecho! o edema!periférico,!dolor!o!molestia!en!CSD!! o Ingurgitación!yugular,!hepatomegalia,!edema!periférico! ! Laboratorio!mas!característico:! • Rx!Tx! o Cardiomegalia! o Redistribución!a!los!vértices!(PAI!>!15!mmHg)! o Lineas!B!de!Kerley!(>20!mmHg)! o Edema!pulmonar!(>25!mmHg)! o Derrame!pleural!! ! ! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(capacidad(funcional((NYHA)( Clase(I( Sin!limitación!física,!la!actividad!física!habitual!no!produce!fatiga,!disnea!ni! palpitaciones.! Clase(II( Ausencia!de!síntomas!en!reposo,!pero!la!actividad!habitual!produce!fatiga,!disnea!o! palpitaciones! Clase(III( Limitación!importante!de!la!actividad!física.!Síntomas!aparecen!con!muy!poca!actividad! física.! Clase(IV( Síntomas!en!reposo!y!con!mínima!actividad!física! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(clasificación(de(la(ACC/AHA( Estadio(A( Con!alto(riesgo!de!insuficiencia!cardíaca.!Anomalía!estructural!o!funcional!no! identificada;!sin!signos!ni!síntomas.! Estadio(B( Enfermedad(cardíaca(estructural!desarrollada!claramente!en!relación!con! insuficiencia!cardíaca,!pero!sin(signos(ni(síntomas! Estadio(C( Insuficiencia!cardíaca!sintomática!asociada!a!enfermedad!estructural!subyacente! Estadio(D( Enfermedad!cardíaca!estructural!avanzada!y!síntomas!acusados!de!insuficiencia! cardíaca!en!reposo!a!pesar!de!tratamiento!médico!máximo!(refractaria).!
Factores!descompensantes:! • Aumento!de!demandas!metabólico! • Aumento!precarga! • Aumento!postcarga! • Disminución!contractibilidad! • Mala!adherencia!al!TTO! • Frecuencia!cardiaca!muy!lenta! • Perdida!de!la!contracción!auricular! ! EVALUACION(CLINICA( 1. Historia(y(examen(físico! 2. Scores( de( riesgo:! para! estimar! riesgo! de! mortalidad! en! pacientes! con! IC,! ambulatorios! u! hospitalizados.! 3. Test(diagnósticos(iniciales! P Exámenes!de!laboratorio!iniciales:!hemograma,!examen!de!orina,!electrolitos,!nitrógeno,! creatinina,!glucosa,!perfil!lipídico,!y!perfil!tiroideo.!! P Monitorización!seriada!cuando!corresponda,!en!el!contexto!de!electrolitos!plasmáticos!y! función!renal.! P ECG! P Screening!de!hemocromatosis!o!VIH,!solo!si!se!sospecha!! P Test!para!enfermedades!reumatológicas,!amiloidosis!y!feocromocitoma,!cuando!ya!hemos! descartado!las!causas!más!comunes! 4. Biomarcadores:(BNP(y(proNBNP( • Marcadores!de!distensión!auricular!(la!aurícula!se!distiende!cuando!está!sobrecargado!el! ventrículo).! • Pacientes!bien!compensados!tienen!BNP(basales.!Si!este!paciente!llega!a!urgencias!y!tiene! el!triple!de!su!BNP!basal,!indica!que!está!descompensado,!y!hospitalización.!! • ProPBNP!!!normal!es!400.!Si!está!sobre!mil,!es!positivo.!Entre!400!y!mil,!“tierra!de!nadie”.!! • Los!pacientes!con!falla!renal!y!los!en!diálisis!viven!con!proPBNP!basal!mas!alto.!! • La!medición!de!BNP!o!proPBNP!establece!la!severidad!de!la!IC!crónica.!Entre!más!severa!la! IC,!BNP!más!alto.!Es!decir,!es!un!marcador!de!mortalidad.! • También! considerar! que! hay! otros! factores! que! suben! BNP:! edad! avanzada,! cuadros! sépticos.!Además:!anemia,!falla!renal,!neumonía!severa,!SAHOS,!falla!cardíaca,!síndrome! coronario!agudo,!enfermedad!miocárdica,!valvular,!FA,!etc.! ! 5. IMÁGENES(NO(INVASIVAS:!dependiendo!de!la!etiología! • Rx! de! tórax:! tamaño! del! corazón! y! congestión! pulmonar,! además! de! detectar! otras! patologías.!Si!observamos!redistribución!de!los!vértices,!se!estima!la!presión!de!la!aurícula! izquierda! ! (>15! mmhg).! Si! vemos! líneas! B! de! Kerley,! (>! 20! mmhg),! y! si! vemos! edema! pulmonar!(>25!mmhg.)! • Ecografía,!permite!estudiar!la!función!ventricular,!tamaño,!grosor!de!la!pared,!movimiento! de!la!pared!y!función!valvular.! • Imágenes! no! invasivas! para! detectar! isquemia! miocárdica! y! viabilidad! en! pacientes! con! enfermedad!coronaria!P!RNM!para!evaluar!procesos!miocárdicos!infiltrativos!o!cicatrices.! !
6. EVALUACION(INVASIVA( Un!paciente!grave!debe!ser!monitorizado!adecuadamente,!y!dependiendo!de!la!gravedad!de!la! IC!es!cuánto!lo!vamos!a!monitorizar.!Obviamente!si!es!un!paciente!coronario,!evaluar!si!es! susceptible!a!revascularización.!En!pacientes!que!no!tengamos!causa!clara,!biopsia!es!posible.! • La! monitorización! hemodinámica! invasiva! con! catéter! de! arteria! pulmonar! se! usa! para! guiar!la!terapia!en!pacientes!con!distrés!respiratorio!o!evidencia!clínica!de!mala!perfusión.! • Monitorización! hemodinámica! invasiva! en! pacientes! con! IC! aguda! con! síntomas! persistentes!a!pesar!del!cambio!en!la!terapia:!con!perfusión!o!resistencia!vascular!no!clara,! baja! presión! sistólica,! empeoramiento! de! la! función! renal,! que! requieren! agentes! vasoactivos!vía!parenteral,!o!que!requieran!soporte!circulatorio!mecánico!o!transplante.! • Arteriografía!coronaria!en!pacientes!candidatos!a!vascularización.! • Biopsia! endomiocárdica! cuando! se! sospecha! un! diagnóstico! específico! que! pueda! influenciar!la!terapia.! *No! se! recomienda! dispositivos! invasivos! de! monitorización! en! pacientes! normotensos! con! IC! aguda!descompensada!que!responden!a!diuréticos!y!vasodilatadores.!La!biopsia!NO!ES!de!rutina.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Tratamiento!!(ACCF/AHA!Guia!de!manejo!de!insuficiencia!cardiaca)! ! STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Strategies ! "Identification of comorbidities Treatment ! "Diuresis to relieve symptoms of congestion ! "Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Patient education ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Drugs for routine use ! "Diuretics for fluid retention ! "ACEI or ARB ! "Beta blockers ! "Aldosterone antagonists Drugs for use in selected patients ! "Hydralazine/isosorbide dinitrate ! "ACEI and ARB ! "Digoxin In selected patients ! "CRT ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE D Refractory HF THERAPY Goals ! "Prevent HF symptoms ! "Prevent further cardiac remodeling Drugs ! "ACEI or ARB as appropriate ! "Beta blockers as appropriate In selected patients ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate e.g., Patients with: ! " Known structural heart disease and ! " HF signs and symptoms HFpEF HFrEF THERAPY Goals ! "Heart healthy lifestyle ! "Prevent vascular, coronary disease ! "Prevent LV structural abnormalities Drugs ! "ACEI or ARB in appropriate patients for vascular disease or DM ! "Statins as appropriate THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Reduce hospital readmissions ! "Establish patient’s end- of-life goals Options ! "Advanced care measures ! "Heart transplant ! "Chronic inotropes ! "Temporary or permanent MCS ! "Experimental surgery or drugs ! "Palliative care and hospice ! "ICD deactivation Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT At Risk for Heart Failure Heart Failure e.g., Patients with: ! "Marked HF symptoms at rest ! "Recurrent hospitalizations despite GDMT e.g., Patients with: ! "Previous MI ! "LV remodeling including LVH and low EF ! "Asymptomatic valvular disease e.g., Patients with: ! "HTN ! "Atherosclerotic disease ! "DM ! "Obesity ! "Metabolic syndrome or Patients ! "Using cardiotoxins ! "With family history of cardiomyopathy Development of symptoms of HF Structural heart disease
Estadio(A:!!Sin!IC!pero!con!factores!de!riesgo! • HTA!y!alteración!de!lípidos!!!en!5P10!años!puede!dar!IC.!Controlar!en!forma!regular! • Obesidad,! DM,! tabaco,! agentes! cardiotoxicos! (quimioterapicos,! bebidas! energéticas)! !! controlar!y!evitar!! ! Estadio(B:!Enfermedad!estructural!pero!sin!signos!ni!síntomas!! • Historia!reciente!o!remota!de!IAM!o!SCA!y!fracción!de!eyección!reducida:! o Usar!fármacos!del!eje!neurohormonal!!!IECA!(enalapril)!o!ARA!II.!! o Betabloqueador!para!reducir!la!mortalidad!(más!IECA)!! o Paciente!que!tuvo!infarto:!IECA!+!Betabloqueador! o Usar!estatinas!para!prevenir!IC!sintomática!y!eventos!cardiovasculares! • Tanto! los! IECA! como! los! betabloqueadores! pueden! ser! usados! en! pacientes! con! una! fracción! de! eyección! reducida! para! prevenir! IC! sintomática,! incluso! si! no! tienen! antecedente!de!infarto.! • Los! bloqueadores! de! calcio! no! deben! ser! usados! en! fracción! de! eyección! reducida! (excepto!amlodipino)! ! Estadio(C:!Enfermedad!estructural!cardiaca!con!síntomas.! ! P!Intervenciones!no!farmacológicas:!!! • Recibir!educación!especifica!de!autocuidado! • Hacer!ejercicio!!!seguro!y!efectivo!!!45!min!!P!3!veces!por!semanas.!Aumenta!tolerancia,! capacidad!funcional!y!sobrevida! • Restricción!de!sodio!razonable!en!pacientes!con!IV!sintomática! • SAOHS! !! evaluar! ! con! polisomnografia! de! sueño,! ver! si! necesitan! CPAP.! Disminuye! la! mortalidad.! • Rehabilitación!cardiaca!esta!indicada! ! P!Intervenciones!farmacológicas!en!Fracción(de(eyección(baja!!!IECA!+!Beta!bloq! • Adicionar:! o Diuréticos!si!tiene!NYHA!IIPIV!y!sobrecarga!de!volumen! o Nitratos!si!son!afroamericanos,!NYHA!IIIPIV!sintomáticos! o NYHA!IIPIV,!con!creatinina>30!y!K<5!se!puede!dar!antagonistas!de!aldosterona! • Diurético!en!pacientes!que!evidencien!retención!de!liquido! • Combinar!IECA,!ARA!2!y!antagonistas!aldosterona!es!dañina!(falla!renal)! • Combinación! de! Hidralazina! e! isosorbide! ! reduce! mortalidad! y! morbilidad! en! afroamericanos! con! NYHA! IIIPIV! y! fracción! de! eyección! baja,! que! reciben! IECA! y! beta! bloqueadores!en!dosis!optimas! • Digoxina!en!fracción!de!eyección!baja,!aunque!tiene!toxicidad!(en!FA!de!alta!frecuencia)! • Anticoagulante!!!cuando!tienen!otras!causas!para!anticoagulante!(FA,!TEP)! • Estatinas!no!son!beneficiosas!en!caso!de!IC!sola.!! • Suplemento!alimenticio,!terapia!hormonal,!bloqueadores!de!calcio!!!No!recomendado! ! ! ! ! !
P!Intervenciones!farmacológicas!con!fracción(de(eyección(preservada:! • Manejar!presión!sistólica!y!diastólica!según!guías!clínicas!! • Se!puede!usar!IECA,!ARA2;!B!bloqueadores!en!pacientes!con!hipertensión! • Bloqueadores!de!calcio!no!dihidropiridinicos!(verapamilo,!diltiazem)!(Guia!chile)! • Digitalicos!no!están!indicados! • Diuréticos!deben!ser!usados!para!aliviar!síntomas!(aumento!de!volumen)! • Revascularización! coronaria! es! razonable! en! pacientes! con! enfermedad! coronaria! con! síntomas!o!isquemia!demostrable!que!afecte!la!IC! • Manejar!FA! • Suplementos!nutricionales!!!no!recomendados! ! Terapia!con!dispositivo! P Desfibriladores:! Pacientes! coronarios! pueden! tener! arritmias! si! no! está! bien! tratada.! Hay! pacientes! que! hacen! taquicardias! ventriculares,! por! la! sobrecarga! y! el! remodelado.! Los! americanos!tienen!como!indicación!el!uso!de!desfibriladores!implantables!en!pacientes!con!FE! muy! baja! (bajo! 30%).! A! ellos! les! ponen! como! indicación! primaria! un! desfibrilador,! porque! saben! que! en! los! próximos! 6! meses! tendrán! una! arritmia! y! muere.! En! Chile! se! trata! con! desfibrilador!como!prevención!secundaria,!después!del!primer!evento.! P Resincronización:! La! resincronización! es! beneficiosa! en! pacientes! con! FE<35%! y! que! tienen! complejo!QRS!muy!ancho.!En!estos!pacientes,!cuando!se!contrae!el!ventrículo,!en!vez!de!hacer! una!torsión!hace!un!bamboleo.!Por!lo!tanto!el!ventrículo!izquierdo!no!es!eficiente!en!sacar!el! volumen.!Estos!pacientes!son!muy!sintomáticos,!se!sobreinfectan!rápido.!Alguien!descubrió! que! si! obligaba! a! la! pared! septal! a! contraerse! ordenadamente,! estos! pacientes! podían! mejorar.! Se! ha! visto! que! de! los! pacientes! que! usan! este! dispositivo,! 1/3! son! los! que! responden,!y!la!FE!puede!subir!a!40!por!ejemplo.!Es!un!marcapasos,!pero!no!entra!y!estimula! solo!el!ventrículo!derecho,!si!no!que!un!cable!entra!al!ventrículo!derecho!y!el!otro!se!mete!por! el!seno!coronario,!y!da!la!vuelta!por!atrás!hasta!el!ventrículo!izquierdo.!Es!un!marcapasos!con! 3!cámaras:!aurícula,!ventrículo!derecho,!y!ventrículo!izquierdo.!! ! Estadio(D:(paciente!con!IC!refractaria,!síntomas!en!reposo!a!pesar!del!tto!y!capacidad!funcional!IV! • Restricción!hídrica,!en!pacientes!con!hiponatremia,!para!disminuir!síntomas!congestivos.! • Soporte! inotrópico! endovenoso! continuo! para! mejorar! perfusión! sistémica,! como! “puente”!para!soporte!mecánico!circulatorio!o!trasplante.! • Soporte!mecánico!circulatorio:!es!beneficioso!en!pacientes!seleccionados!en!quienes!se! planea!un!tratamiento!definitivo!(trasplante)!o!recuperación!cardíaca.!Se!usa!también!en! pacientes! con! profundo! compromiso! hemodinámico! como! “puente”! para! decidir! tratamiento,!y!además!para!prolongar!sobrevida.! • Trasplante! cardíaco:! La! evaluación! está! indicado! para! pacientes! cuidadosamente! seleccionados!en!estadio!D,!que!no!responden!a!la!terapia,!el!dispositivo!y!el!tratamiento! quirúrgico.! ! ! ! ! ! ! !
Shock(Cardiogenico( ( • Mortalidad!de!80P90%,!mal!pronostico! • Definicion:!Presión!sistólica!<90mmHg,!o!30!mmHg!bajo!los!niveles!basales!por!>30!min,!o! requerimiento!de!catecolaminas!para!mantener!la!presión!sistólica!!>90mmHG!! • Hay!signos!clínicos!de!congestión!pulmonar!o!presión!capilar!pulmonar!>15!mmHg! • Signos!de!hipoperfusión!(al!menos!1)! o Estado!mental!alterado! o Extremidades!y!piel:!fría!y!humeda! o Oliguria!con!diuresis!<30ml/h! o Lactato!serico!>2.0!mmol/L! • Diferencia!de!oxigeno!arteriovenoso!>5.5ml/dl! • Índice!cardiaco!<2.2!L/min/m2! • La!causa!mas!frecuente!de!shock!cardiogenico!!!infarto! • Causas!no!cardiacas!de!muerte!!!sepsis,!falla!multiorganica,!ACV,!sangrado!mayor,!injuria! cerebral!hipoxica,!remover!soporte!vital.!Pero!principalmente!infarto!y!sepsis! • Sobrevida! !! Si! se! hace! una! revascularización! precoz,! ya! se! pierden! 4! de! cada! 10! pacientes.!Y!a!los!10!años,!solo!2!de!esos!10!pacientes!están!vivos.! • Manejo:!Los!objetivos!del!tratamiento,!independiente!de!la!etiología,!son:!restablecer!y! maximizar!el!flujo!sanguíneo!coronario,!reducir!el!trabajo!miocárdico!y!restaurar!el!flujo! sanguíneo!sistémico.!Se!han!probado!muchas!drogas,!(inótropos,!y!hay!algunos!que!son! vasoconstrictores!e!inótropos!+)! • Soporte! mecánico:! Los! dispositivos! de! asistencia! mecánica! se! utilizan! con! el! fin! de! mantener! la! circulación! sistémica! y! evitar! fallo! multiorgánico,! constituyendo! un! puente! hacia!el!trasplante!cardíaco!o!hasta!la!recuperación!de!la!función!cardíaca!en!el!caso!de! patologías!potencialmente!reversibles.! ! 1.!Balón!intraaórtico!de!contrapulsación!(IABP)! • balón! distensible! montado! sobre! un! catéter! vascular.! Se! coloca! de! forma! retrógrada!en!la!aorta!descendente,!y!se! va! inflando! y! desinflando! sincronizado! con!el!ciclo!cardíaco.! • Cuando! el! balón! se! infla! (diástole),! aumenta! la! presión! diastólica,! y! esto! contribuye! a! mejorar! el! flujo! sanguíneo! coronario,!cerebral!y!sistémico.! • Cuando!se!desinfla!(sístole),!disminuye!la! resistencia!!a!la!eyección!sistólica!del!VI,!reduciendo!el!trabajo!miocárdico!y!su!demanda! de!oxígeno.! • El!dispositivo!aumenta!el!gasto!cardíaco!en!aproximadamente!1!L/min,!lo!que!beneficia!al! paciente.!Gran!parte!del!gasto!cardíaco!de!este!ventrículo!(muy!malas!condiciones)!se!va!a! dirigir! a! la! circulación! de! las! coronarias,! cerebro! y! extremidades! superiores,! dejando! menos!para!las!extremidades!inferiores.! !
Complicaciones(( P Complicaciones!vasculares!tempranas:!disección!aórtica,!ruptura!de!arteria!femoral!o!aorta.! Tardías:!calambres,!claudicación!intermitente,!edema!de!pantorillas,!dolor!de!EEII.! P Perdida!de!pulsos!en!EEII:!muy!frecuente.! P Isquemia!de!EEII,!es!la!complicación!más!frecuente.! P Tromboembolismo:!ACV,!oclusión!de!arterias!renales,!TEP,!émbolos!periféricos.! P Síndrome!compartimental.! P Disección!aortica.! P Alteraciones!hematológicas.! P Ruptura!y/o!atrapamiento!intraaórtico!del!balón.! P Infección.! ! 2.(Impella( Es! un! dispositivo! de! asistencia! ventricular! que! ha! demostrado! reducir! el! tamaño! del! infarto,! así! como! acelerar!la!recuperación!del!miocardio!aturdido.! Este!sistema!se!inserta!por!la!arteria!femoral,!llega!a! la!aorta!y!es!capaz!de!meterse!al!ventrículo!y!generar! un!sistema!rotativo!que!expulsa!sangre!hasta!que!el! paciente!se!recupere!de!la!sepsis.!Hace!la!función!del! corazón,! es! una! bomba! artificial! que! permite! que! genere!flujo.! ! ! Conclusión:! • Modesta! disminución! de! las! tasas! de! mortalidad! debido! a! las! tasas! más! altas! de! PCI! precoz!y!el!uso!!balón!de!contrapulsacion!! • Un!síndrome!de!respuesta!inflamatoria!sistémica!puede!jugar!un!papel!importante!en!la! patogénesis!de!shock!cardiogénico,!pero!ensayos!aleatorios!a!gran!escala!terapéuticos!han! sido!negativos!! • Dispositivos! de! soporte! hemodinámico! mecánico! más! nuevos! son! prometedores! pero! presentan!altas!tasas!de!complicaciones!! • Hoy!en!día,!la!prevención!del!shock!cardiogénico!usando!PCI!temprano!y!estatinas!puede! ser!la!mejor!manera!de!salvar!vidas! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
ICC!! P!Crónica!!!!sistólica!o!diastólica,!derecha!o!izquierda,!etc!!!Tratamiento!clásico!de!A,B,!C,!D! P!Aguda!!!edema!pulmonar! • Signos:!yugular!ingurgitada,!pulmón!congestivo,!disneico,!requerimiento!de!oxigeno! • Rx!muestra!pulmón!congestivo!con!hilios!congestivos! • Tratamiento!!!según!presión!arterial!(no!dice!el!corte)! o Presión(baja:!paciente!comprometido!de!conciencia,!oligoanurico,!mal!perfundido! !!shock(cardiogenico!!P!!con!índice!cardiaco!bajo!(medido!por!catéter!de!SwanP ganz),!ósea!la!función!del!ventrículo!izquierdo!esta!deprimida!(shock!puede!ser!de! otra!causa)!!!derivar!a!UCI,!poner!catéter!y!fármacos!inotropos!en!este,!balón!de! contrapulsacion!!!patología!coronaria!es!lo!mas!frecuente,!hay!que!reperfundir! pero!primero!compensarlo!! o Presión(alta!y!paciente!congestivo!!!tratamiento!medico!general.!Típico!edema! pulmonar,! congestivo,! con! yugular! ingurgitada,! con! presión! alta! P! se! trata! con! furosemida!endovenosa!(bolos!o!infusión),!nitroglicerina!(bomba!endovenosa)!que! es!vasodilatador!arterial,!venoso!y!coronario!(no!se!da!si!esta!hipotenso!o!si!uso! viagra!en!los!últimos!4!días),!VMNI!(BIPAP!o!CPAP)!ha!demostrado!mejorar!a!los! edema! pulmonar,! mejora! los! síntomas! no! la! mortalidad! (baja! precarga! y! postcarga,! aumentado! el! gasto! cardiaco).! Si! esta! arritmicos! con! frecuencia! cardiaca!muy!alta,!se!puede!dar!un!betabloqueador.!! • Edema!pulmonar!!!tratar!y!buscar!síntomas! o Causa! mas! frecuente:! mala! adherencia.! Hay! que! buscar! infarto,! arritmias,! infecciones,!hiper!o!hipotiroidismo,!etc.!
Valvulopatías+ ! Fisiopatología!y!conceptos!generales! Insuficiencia:!la!válvula!no!contiene!adecuadamente!la!sangre!durante!el!periodo!del!ciclo!en!que! debe!permanecer!cerrada!produciendo!regurgitación.!La!válvula!por!algún!motivo!no!se!cierran!los! velos!(estructural,!se!agranda!el!anillo,!objeto!que!se!interpone).!! • Produce!sobrecarga!de!volumen!en!cavidades!previas!y!posteriores!!!dilatación! ! Estenosis:!defecto!valvular!que!produce!una!resistencia!al!paso!de!la!sangre!entre!dos!cavidades.! Por!alteraciones!de!la!válvula,!lesiones!obstructivas,!no!permite!el!paso!sanguíneo.!! • Aumenta!la!postcarga!(sobrecarga!de!presión!en!cavidad!anterior)!!!hipertrofia!(a!futuro! IC).!! • Disminuye!la!precarga!en!cavidad!posterior!!!bajo!gasto/debito! ! Todos!los!síntomas!de!bajo!gasto!generan!una!respuesta!neurohumoral,!se!aumentan!los!sistemas! neuroreguladores!!!Ver!ICC! ! Aguda:!corazón!no!modificado!!!ICC!o!EPA! Crónica:!desarrollo!de!mecanismos!compensatorios!!!paciente!asintomático!o!inicio!progresivo!! ! I.+Estenosis+aortica+ ! Anatomía!válvula!aorta!normal:!! • Paredes!finas! • Área!3O4!cm2! • Apertura!de!15!mm!! • Forma!triangular!en!el!eje!corto!! • La! apertura! se! mantiene! durante! toda! la! sístole! y! puede! tener! un! fino! temblor! • Flujo!aórtico!1.8!m/s!aprox.! ! Definición!de!estenosis!aortica:! • Cambios!que!afectan!a!la!válvula,!patológicos,!fisiopatológicos!y!clínicos!que!se!asociado!a! disminución!del!área!valvular! • Valvulopatia!más!frecuente!en!EEUU!y!Europa:!2O7%!mayores!de!65!años! ! Etiología:! • Degenerativa!(principal),!calcificación!aortica!por!FRCV! • Jóvenes! (30! años):! válvula! aortica! uni/bicúspide! (más! frecuente! la! bicúspide! por! autosómico!dominante)! • Adultos:!reumática!(2da)! • Otras:!estilos!de!vida!modernos,!sd!Williams!(estensosis!supravalvular),!sd!Heyde!(EaO! +!HDB!por!angiodisplasia!en!colon),!membrana!subvalvular! ! ! ! !
Fisiopatología:! • Por!estenosis,!hay!resistencia!del!paso!del!flujo.!! • Hay!un!gradiente!sistólico!aumentado!entre!ventrículo!izquierdo!y!aorta! • Por!más!postcarga!hay:!hipertrofia!ventricular!izquierda,!más!presión!de!fin!de!diástole,! puede! producir! un! ventrículo! izquierdo! dilatado! que! claudica! finalmente.! Disminuye! el! gradiente!sistólico.!El!soplo!no!guarda!relación!con!la!valvulopatia!(hasta!cierto!punto!si)! • En!la!aorta:!hay!menos!precarga,!baja!el!gasto!cardiaco.!! • El! sístole! auricular! aporta! un! 30%! de! volumen! al! ventrículo! izquierdo.! Cuando! este! se! dilata,!el!volumen!aumenta!hacia!atrás!(aurícula)!que!se!puede!dilatar!y!llegar!a!hacer!FA.! • Síntomas!pasan!con!área!valvular!de!0.7!cm2! ! Clasificación!de!estenosis!aortica! • área!valvular:!<1.0!cm3! • Área!valvular!indexada!<0.6!cm3/m2!de!superficie!corporal! • Gradiente!medio!>40!!mmHg! ! Clínica:! • Gran!parte!son!asintomáticos!en!la!parte!inicial.!Síntomas!inician!con!AVA!0.7!o!menos! • Sintomáticos!!!porque!tienen!modificaciones! o Por!fallo!diastólico!VI:!disnea!!por!transmisión!a!cavidad!anterior!(SV!1O2!años)! o Bajo!gasto:!por!hipoperfusión!periférica! " Angina!de!esfuerzo!(SV!2O3!años)! " Síncope!de!esfuerzo!!(SV!2O3!años)! • Mortalidad!por:!ICC!y!muerte!súbita! • Sin!tratamiento,!hay!una!reducción!del!área!valvular!de!0.1!cm2/al!año! • Aumento!de!velocidades!máxima!de!0.3cm/año! ! Examen!físico! • Pulsos!! o Carotideo:!parvus!et!tardus:!sin!muesca!dicrotica! o Yugulares:! onda! a! aumentada! (por! transmisión! volumen! a! cavidades!proximales,!desaparece!en!FA)! • Auscultación!cardiaca:! o S1O!soplo!sistólico!rudo!romboidal! o S2:!disminuido!(por!calcificación!aortica!y!poca!presión!aortica)!o! con!desdoblamiento!paradójico! ! Exámenes!generales! • ECG:!signos!de!sobrecarga!VI! • Ecocardiograma:!gold!standard! o Estenosis!severa:!con!gradiente!sistólico!entre!Vi!y!Ao!>50!mmHg,!y!área!valvular! <1cm2!(<0,4!es!estenosis!critica)! • Cateterismo!cardiaco:! o Dudas,!da!gradiente!definitivo! o Preoperatorio!!!lesiones!coronarias! o Angina!de!esfuerzos!(descarta!que!la!clínica!sea!por!cardiopatía!isquémica)! !
Manejo! • Medico! o Evitar!ejercicio!físico!extenuante!–!si!una!caminata! o Profilaxis!de!endocarditis!bacteriana!–!antes!de!tratamiento!dental!y!antecedente! de!EBSA! o Betabloqueo:! disminuye! consumo! O2,! disminuye! frecuencia,! aumentado! el! diástole!(mejor!perfusión!coronaria!y!la!precarga.!Se!usa!mas!cardioselectivo,!se! busca!que!sea!mas!cronotopo!negativo!! o En!ICC!evitar:! " Diuréticos!en!exceso!–!acentúa!síntomas!de!hipogasto! " Vasodilatadores! (IECAs)!–! disminuye! resistencia! vascular! periférica! total,! dando!hipogasto!(baja!más!la!postcarga!!!aumenta!el!GRADIENTE!!!flujo! turbulento!en!Ao!!!empeora!la!fx!sistólica)! • Quirúrgico! o Es!la!curación!de!la!enfermedad,!se!mejora.!Cuando:! " Estenosis!grave,!con!cualquier!síntoma!relacionado! " Estenosis!grave!que!va!a!cirugía!de!revascularización!miocárdica! " Paciente! asintomáticos! con! enfermedad! grave! con! signos! de! disfunción! del!VI!sistólica!(<50%)!sin!otra!causa! " Asintomáticos!con!valvulopatia!grave!y!prueba!de!esfuerzo!anormal!con! síntomas!en!ejercicio!! • Alternativas!!!recambio!valvular!es!el!gold!standard.! o Prótesis!biológica! o Mecánica! o Balonplastia! o TAVI!(transcatheter!aortic!valve!implantation):!tiene!buen!pronostico.! ! El!reemplazo!valvular!aórtico!percutáneo!mejora!a!12!meses!el!gradiente!valvular!aórtico!medio!y! el!área!de!válvula!aortica! !! Válvula!biológica!no!se!anticoagulan!a!menos!que!tengo!otra!indicación!de!anticoagulación.!Tiene! vida!útil!de!10!años! Si!es!joven,!con!expectativa!de!vida,!se!pone!válvula!mecánica!con!tratamiento!anticoagulante!con! INR!de!3O4.! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
II.+Insuficiencia+aortica+ !!válvula!no!cierra!bien,!genera!reflujo!de!sangre!de!la!aorta!al!ventrículo!izquierdo! ! Etiología! • Valvular! o Endocarditis! o Congénitas!(bicúspide)! o Fiebre!reumática!(con!la!degenerativa!son!las!principales)! o Mixomatosas!(prolapso)! o Traumática! o Sífilis! o Espondilitis!anquilisante! • Enfermedad!de!la!raíz!aortica! o Disección!aortica! o Degeneración!quística!de!la!capa!media! " Síndrome!de!Marfan! " Válvula!aortica!bicúspide! " Aneurisma!familiar!no!sindromatico! • Aortitis! • Hipertensión! ! Fisiopatología! • Hay!regurgitación!diastólica,!en!el!ventrículo! o Fracción!regurgitante!!!>50%!entonces!es!grave! o Hay!sobrecarga!de!volumen!y!presión! o En!años!hay!dilatación!de!VI!con!cardiomegalia!y!IC!sistólica!(disminuye!la!FEVI)! • En!la!aorta!! o Sobrecarga!de!volumen!y!presión! o Aumenta!volumen!eyectivo!y!la!presión!arterial!sistólica! o Regurgita!a!VI!en!diástole:!tiene!presión!arterial!diferencial!elevada! • Ojo! con! bradicardizantes:! como! betabloqueo! !! VI! esta! sobrecargado,! no! hay! que! sobrecargarlo!mas!(se!carga!en!diástole).!Aquí!está!alterada!la!diástole.!!Hay!que!dejarlos! normocardico.!Acá!!si!toleran!ejercicio.! ! Clínica! • Aumento!de!volumen!de!fin!de!diástole!y!de!eyección!!!palpitaciones,!choque!de!punta! • Insuficiencia!coronaria!por!hipoperfusión!coronaria!!angina! • Hipertensión!diastólica!!VI!y!AI!!!disnea,!ortopnea,!DPN,!edema!pulmonar! • HTP!!y!falla!de!bomba!!!ICC! ! Examen!físico! • PA!diferencial!aumentada!(sístole!muy!aumenta,!diástole!muy!disminudia)! • Signos! o Musset:!balance!tórax!y!cabeza!con!cada!latido! o Corrigan:!pulso!saltón!en!carótidas! o Quincke:!palidez!y!rubor!de!uñas!con!cada!latido! o Hill!(PA!MMII!>!20!mmHg!mayor!que!en!MMII)!
• Pulsos:! carotideo! celer! at! magnus! (martillo! de! agua,! amplio! y! alto),! Bisferiens!! (componente!sistólico!esta!dividido!en!2)! • Auscultación:!! o Soplos! aórtico! funcional! por! turbulencia,! hay! soplo! diastólico,!que!no!es!de!toda!la!diástole.!! o Soplo!de!Austin!Flinn,!Esa!regurgitación!en!diástole!empuja! un!poco!la!válvula!mitral!y!la!estenosa!funcionalmente,!y!la! sangre!no!puede!pasar!bien!en!diástole!de!AI!a!VI,!por!lo! que!hay!otro!soplo!Diastólico!Mitral! o Soplo!arteriales! " En!“pistoletazo”!en!arterias!periféricas,!por!impacto! de!la!onda!P!diferencial! " Doble!soplo!crural!(femoral)!de!Duroziez! • Radiografía!de!tórax:!cardiomegalia,!signos!de!congestión!pulmonar! • Ecocardio:!IAo!severa!cuando!fracción!de!regurgitación!es!>50%! ! Tratamiento! • Medico! o Diuréticos!O!hipervolemicos! o Vasodilatadores!–!IECA! • Quirúrgico! o Consideraciones! " No!hay!síntomas!hasta!la!disfunción!miocárdica! " Cuando!se!retrasa!(mas!de!1!año!de!los!síntomas!de!disfunción!de!VI)!no! restaura!función!miocárdica! o Predictores!de!mortalidad:!edad!avanzada,!clase!funcional!preoperatoria!alta,!un! FEVI!<50%,!y!un!diámetros!telesistolicos!de!VI!>50%!(dilatación!VI,!no!reversible)! o Recomendaciones:! paciente! sintomático,! asintomático! con! compromiso! de! función!sistólica,!y!los!que!van!a!operación!coronaria! o Momento!ideal!para!la!cirugía:!!instaurada!la!disfunción!miocárdica,!antes!que!se! inicien!los!síntomas!! ! + + +
+ III.+Estenosis+mitral+ + • Obstrucción!al!flujo!de!llenado!del!VI!por!la!válvula!mitral!por!anomalía!de!la!estructura!! • Válvula!tiene!2!velos,!el!posterior!con!3!porciones!y!la!anterior!con!2! • También!puede!ser!por!el!aparato!subvalvular!el!causante! ! Epidemiologia! • Enfermedad! reumática! como! primera! causa! (en! retirada).! La! enfermedad! reumática! con! compromiso! de! la! valvula! mitral! aislada!se!ve!en!40O60%!! • Malformaciones!congénitas! • Obstrucciones! adquiridas:! mixoma! auricular,! trombos,! calcificaciones!anular,!mucopolisacaridos! • Mujeres:!hombres!!!2:1! • Sobrevida:!50O60%,!a!10!años!–>!0O15%! ! Anatomía!válvula! Área!valvular! • 4O5!cm2! • <2.5!cm2!!!aparecen!síntomas! • perdida!de!área!valvular!anular:!0.09!a!0.32!cm2!al!año! ! Historia!natural!de!etiología!reumática!! • engrosamiento!de!velos! • calcificaciones! • fusión!comisural!y!cordal! • tunelizacion!de!aparato!valvular! ! Fisiopatología!Estenosis!mitral! • Mas!comprometida!la!auricular!izquierda!porque!tiene! que!sacar!al!sangre!por!orificio!estenotico.! • Ventrículo!izquierdo!tiene!signos!de!bajo!gasto!cardiaco! • Esta!aumenta!el!gradiente!diastólico!entre!aurícula!izquierda!y!ventrículo!izquierdo!! • En!AI!aumenta!la!postcarga,!que!genera!una!dilatación!de!AI,!que!da!congestión!pulmonar,! HTP,!HVD!y!síntomas!de!falla!cardiaca!derecha!(aumento!circulación!venosa!pulmonar!con! HT! venosa! pulmonar,! que! da! edema! pulmonar! con! disminución! permeabilidad! microvascular)! ! • Cambios!hemodinámicos:! o Gasto!cardiaco! " EM!moderada:! • GC!normal!en!reposo! • Elevación!subnormal!durante!ejercicio! " EM!grave!(área!valvular!<1.0cm2)! • Subnormal!en!reposo,!se!eleva!en!ejercicio! !
o Hipertensión!pulmonar:! " Transmisión!retrograda!pasiva!de!la!elevación!presión!AI! " Constricción!arterial!pulmonar! " Edema!intersticial!de!las!paredes!de!los!pequeños!vasos!pulmonares! " Cambios!obliterativos!orgánicos!en!el!lecho!vascular!pulmonar! o Insuficiencia!tricúspidea!y!pulmonar,!IC!derecha!en!HTP!severa! ! Síntomas! • Aparición!en!segunda!década!de!evolución! • Disnea!70%! o Engrosamiento!fibrosos!pared!alveolar!y!capilares! o Reducción!de!CV,!CPT!y!captación!de!oxigeno!por!unidad!ventilatoria! o Disminución!distensibildiad!pulmonar! • Hemoptisis! • Fenómenos!embolicos! • Infecciones!pulmonares!recurrentes! • Arritmia,!FA! ! FA!y!EM! • Hasta!en!50%!de!los!casos! o 29%!EM!aislada!! o 52%!en!enfermedad!mitral!(enfermedad!es!insuficiencia!con!estenosis)! o 70%!enfermedad!mitral!e!insuficiencia!tricuspidea!! • Factores!de!riesgo!independiente:!edad!y!diámetro!AI! • Mecanismos!de!descompensación!clínica:! o Perdida!de!contracción!auricular! o Respuesta!ventricular!rápida!(menos!diástole,!menos!gasto!cardiaco,!cae!en!ICC)! ! Eventos!embolicos!y!EM! • 30%!pacientes!! • predictores!ecocardiograficos:! o trombos!aurícula!izquierda!(RR:!37)! o grado!de!disminución!de!área!valvular!! o insuficiencia!aortica!severa!asociada! • antecedente!de!embolia!previa! • presencia!de!contraste!espontaneo!en!AI!(flujo!enlentecido)!! ! Examen!físico! • chapetas!mitrales!(eritema!bimalar)! • Auscultación! o Soplo! ! holodiastolico,! aspirativo,! irradiado! a! axila! o! dorso,!a!veces!con!chasquido!de!apertura! ! ! ! ! !
Clasificación! • Gradientes!! • Presión!de!arteria!pulmonar! • Área!valvular!(severa!cuando!es!menor!a!1cm2)! ! ! ECG! • Onda!P:!alta!y!picuda!en!DII!y!positiva!en!V1! • Complejos!QRS!a!menudo!resulta!normal:!signos!hipertrofia!VD! • Eje:!desviación!a!derecha!en!HTP!grave!derecha! ! Ecocardiograma!transesofagico:! • Para!ver!si!hay!trombos!en!orejuela! • Evaluar! la! severidad! del! reflujo! mitral! en! pacientes! que! han! sido! considerados! para! la! valvulotomia!mitral!por!balón!percutáneo! • Evaluar!la!morfología!y!hemodinámica!de!la!válvula!si!el!eco!TT!da!información!pobre! ! Hay!un!score!(de!palacios)!de!valvula!mitral!! ! Tratamiento! • Ejercicio:!según!severidad!de!EM!y!presión!arteria!pulmonar:!evaluación!según!ritmo,!tipo! de!ejercicio! • Tratamiento!farmacológico:!no!existe!terapia!especifica:!diuréticos,!betabloqueo,!digoxina! (discutido)! • Profilaxis!EBSA! • Prevención!eventos!tromboembolicos! o Anticoagulación:!evento!embolico!previo,!trombo!AI,!FA! o Aspirina! Manejo! • Medidas!general!y!farmacológico!! • Balonplastia:!se!entra!por!femoral.!Score!de!Palacio!es!útil!para!la!morfología,!se!hace!en! contraindicación!de!cx!o!alto!riesgo!qx! o Clase!I! " EM! moderada! o! severa! +! paciente! sintomático! +! morfología! favorable! (nivel!A)! " EM!moderada!o!severa!+!paciente!asintomático!+!HTP!(PAPS!>50mmHg)! (Nivel!C)! o Clase!IIa! " EM! moderada! o! severa! +! paciente! sintomático! +! alto! riesgo! quirúrgico! (Nivel!C)! o Clase!III! " Presencia!de!trombo!AI! " EM!leve!!
o Resultado:!se!logra!duplicar!el!área!valvular,!reducción!gradiente!transvalvylar!(50O 60%).! Procedimiento! exitoso! en! AM>1.5,! presión! AI! <18mmHg,! ausencia! de! complicaciones! o Contraindicaciones:!área!>1,5!cm2,!trombo!en!AI,!calcificación!severa! o Complicaciones:! Insuficiencia! mitral,! perforar! VI,! embolia,! IAM,! defecto! septal! atrial!con!shunt! o Mortalidad!global:!1O2%! • Tratamiento!quirúrgico:!! o Clase!I:!sintomático!+!EM!moderada!o!severa:! " Balonplastia!no!disponible! " Contraindicación!de!valvotomia!percutánea! " Morfología!de!VM!no!favorable! " Asociación!con!insuficiencia!mitral!moderada!a!severa! ! ! IV.+Insuficiencia+mitral+ + Etiología:! • Degenerativa! • Reumática! • Miocardiopatía!dilatada!!!no!se!juntan!bien!los!velos! • Isquemia! • Rotura!cuerda! • Dilatación!ventricular! ! Fisiopatología:!! • Regurgitación!sistólica! • Sobrecarga!de!volumen!de!VI! o Dilatación!patológica!del!VI!(mas!DTD!y!mas!PTD),!cardiomegalia,!IC! sistólica!(disminuye!el!FEVI).! • Sobrecarga!de!volumen!y!presión!de!la!aurícula!izquierda!! o Dilatación!AI!(FA!y!embolias!<!que!en!estenosis!mitral)! o HTP! o Aumentan!resistencias!pulmonares! ! Clínica! • Síntomas!depende!de!respuesta!de!AI! o Poco!distensible:!poco!aumento!de!volumen!pero!importante!aumento!de!presión! !!congestión!pulmonar! • AI!muy!distensible!!!gran!aumento!de!volumen!y!presiones!poco!elevada:!secundarias!al! crecimiento!auricular!y!al!gato!cardiaco!limitado! • Puede!debutar!con!endocarditis!(mas!en!estenosis)!y!FA!y!embolias!por!dilatación!de!AI! ! ! ! ! !
Examen!físico! • Pulsos:! o Yugulares:! " Onda!V!aumentada! " Onda!a!aumentada! • Auscultación:!holosistolico,!sin!complonente!diastólico! • 1º! R! normal! o! disminuido;! 2º! R! normal! o! aumentado! y! 3º! R! presente;! Soplo! sistólico:! lo! más! típico! es! el! SS! holosistólico;! puede!haber!soplos!protosistólicos!o!telesistólicos! ! Tratamiento! • Medico:!! o profilaxis!endocarditis! o ICC:!diuréticos,!vasodilatadores! • Quirúrgico:!elección!de!valvulopatias! o Clase! I:! cuando! se! espera! que! sea! duradera,! en! pacientes! sintomáticos! con! FECI>30%! y! DTSVI<55mm,! y! en! pacientes! asintomáticos! con! disfunción! del! VI! (DTSVI>45mm!y/o!FEVI<60!! o Ventrículo! chico! no! remodelado! (<55mm).! Cuando! es! mas! grande! no! puede! hacerse!nada! ! Profilaxis! ATB! en! procedimiento! dentales! !! ! valvulopatias,! con! prótesis! o! antecedente! de! endocarditis,! enfermedad! cardiaca! congénita,! trasplante! cardiaco! reciente! que! desarrolla! valvulopatia! ! ! ! ! ! !
Valvulopatias+derechas+ Gran!mayoría!son!congénitas.! ! I.Válvula+tricúspide+ + Presentan! estenosis! y! insuficiencia! tricúspide.! Pero! la! estenosis!es!congénita!y!la!insuficiencia!es!más!comun.!! ! Etiología! • Primaria!(alteración!propia!de!la!valvula)! o Deposito! (amiloidosis,! material! fibrinógeno)! o Anomalía!Ebstein!(raro!–!implantación!del! anillo!esta!mas!distal,!los!velos!se!cierran! mal)! o EBSA!(rara!que!no!comprometa!mitral)! • Funcional!(consecuencia!de!HTP!u!otra!que!impide! que!se!cierren!las!válvulas)! o La!fibrosis!pulmonar!severa,!puede!llevar! a! http! que! da! dilatación! y! disfunción! del! VD! que! produce! problema! en! la! fijación! de!las!valvas!y!dilatación!del!anillo,!y!eso!lleva!a!insuficiencia.! o La!miocardiopatía!dilatada,!enfermedad!coronaria,!valvulopatia!mitral!(puede!dar! HTP)!aumentan!la!presión!de!la!aurícula!izquierda!! + • Presentación!clínica! o I.!Tricuspídea!predominante! o Mixta! • Síntomas! de! insuficiencia! cardiaca! derecha:! Congestión! venosa! crónica,! congestión! hepática,! edema! EEII,! hepatomegalia,! yugular! alta,! esplenomegala,! trastorno! absorción! nutrientes!por!edema!intestinal! • Onda!V!prominente!en!pulso!venoso!(volemia!aumentada)! • Soplo!proto!u!holosistólico!que!se!intensifica!con!esfuerzo!inspiratorio!(Carvallo!Rivera)!! ! • Evaluación:! o Ecocardiograma!–!ETE!! " Anatomía!valvular! " EBSA!(Detecta!vegetaciones)! " Área!de!regurgitación!(severidad)! • <5!cm2!!!leve! • 6!–!10!cm2!!!moderado! • >10!cm2!!!grave! " Planimetría,!diámetro!anular!(20!mm!normal)! o Radiografía! de! tórax! (CD! dilatada,! redestribucion! de! flujo,! líneas! B! de! Kerley,! derrame!pleural)! o ECG!(signos!de!sobrecarga!derecha,!izquierda,!bloqueo!de!rama!derecha)!! o Cateterismo!cardíaco!(en!duda,!en!cirugía,!no!de!rigor)!
• Tratamiento:!no!todos!se!tratan!! o ¿Cuándo!tratar?! " Repercusiones! hemodinámicas:! bajo! gasto,! congestivo,!! " Coexistencia!otras!lesiones!en!otras!válvulas! (rara!que!este!sola)! " Repercusión! sistémica:! esplenomegalia,! hepatomegalia,!edema,!etc! o ¿Cómo!tratar?! " Médico,!manejo!ICC!(cuando!es!derecha!hay! que!usar!diuréticos)! " Quirúrgico! !! no! se! escoge! la! prótesis! (trombogenico! a! pulmones),! mejor! la! Valvulopastía! " La!estenosis!se!suele!tratar!antes!porque!son!congénitas!! ! ! ! II.+Válvula+pulmonar+ ! Estenosis+pulmonar:+pacientes!jóvenes!!(mas!en!la!infancia!mas!congénito)! ! O!Congénita!(Fallot,!Noonan,!Alagille,!Rubeola)! ! O!Soplo!sistólico!que!aumenta!con!la!inspiración!en!un!neonato:!muy!específico! ! O!Valvuloplastia!percutánea!con!balón!si!el!gradiente!es!mayor!de!35!mm!Hg! • Signos!físicos! o Auscultación!en!función!de!la!gravedad! " Leve!!!Click!de!eyección!sistólico!y!soplo!protosistólico!corto! " Moderada! !! soplo! de! prolonga! hasta! hacerse! holosistólico.! Click! de! eyección!puede!estar!ausente! " Ruidos!cardiacos!(válvula!se!retrasa,!componente!pulmonar!se!retrasa)! • Componente!P2!retardado!en!casos!leves!(desdoblamiento)!! • Componente!pulmonar!inaudible!en!casos!graves! • Médico:!tratar!la!causa!! • Quirúrgico:!raro!que!se!reemplace!!! o Implantacion! transcateter,! balonplastía! (procedimientos! invasivos,! puede! dar! embolos,!dar!insuficiencia)!! o Valvotomía! ! ! Insuficiencia+pulmonar:!mas!por!alteraciones!funcionales! ! O!HTP!!(principal)! ! O!Soplo!diastólico!de!GrahamOSteel!que!aumenta!con!la!inspiración! ! O!TTO!etiológico!!!si!tiene!HTP,!ver!porque!tiene!eso.!! ! ! !
Cardiopatía*coronaria* ! Se!divide!en!2:! • Angina!estable! • Síndrome!coronario!agudo,!! o Con!elevasion!de!ST!(IAM)! o Sin!elevación!de!ST!! ! Angina!inestable!(sin!elevación!de!enzima)! ! !Infarto!no!Q!(con!elevación!de!enzimas:!CK,!CK!MB,!troponinas)! ! I.*Angina*estable*(angor*estable)* * • Dolor!precordial!típico:!en!el!centro,!opresivo!al!caminar,!Aparece! en!emociones,!y!con!el!frio* • Cede! al! dejar! de! exponerse! a! lo! anterior! o! con! nitroglicerina! sublingual* • Siempre!es!de!la!misma!característica* ! • Desde! la! adolescencia,! entre! el! endotelio! y! la! túnica! se! acumula! grada! (aterosclerosis! de! los! vasos).! En! algunos! pacientes! es! mas! frecuente! en! las! coronarias! y! en! otros! son! en! otras! arterias.! En! algún! momento! se! rompe! el! endotelio! formándose! un! trombo:! este!puede!ocluir!completo!(infarto),!y!si!no!ocluye!completamente! entonces!es!un!IAM!sin!supradesnivel! • Hay!pacientes!con!mas!predisposición!a!hacer!los!accidentes!en!las! coronarias.!Si!a!esto!se!le!suma!los!factores!de!riesgo,!entonces!hay! mas!posibilidad!de!hacer!enfermedad!de!arterias!coronarias! !! Factores!de!riesgo!cardiovascular!! • Factores! que! se! asocian! a! mayor! probabilidad! de! padecer! la! enfermedad* • Medicina!preventiva:!identificar!y!corregir!los!FR* • Factores!no!modificables* o Enfermedad!vascular!previa* o Edad!>45!hombres,!mujeres!post!menopausicas* o Sexo!masculino* o Historia!familiar:!padre,!madre,!hermano!(antes!de!60a)* • Factores!modificables* o Tabaquismo* o Dislipidemia* o HTA* o Obesidad* o Diabetes* • Otros:!sedentarismo,!personalidad!tipo!A,!dieta.!* * * *
Tabaco* • FR!individual!mas!importante:!activos!y!pasivos! • Principal!causas!prevenible!de!muerte! • Aumenta!el!riesgo!de!ECV!2Z3!veces! • Abandonar!el!habito!disminuye!el!riesgo! o En!1r!año:!50%! o 5Z15!años:!se!iguala!el!riesgo!con!los!no!fumadores!! Hipertensión* • <!140/90:!mortalidad!vascular!baja!en!21%,!enfermedad!coronaria!14%,!ICTUS!40%! • >!140/90:!aumenta!mortalidad,!aumenta!IAM!27%,!aumenta!ictus!42%!! Diabetes*mellitus* • hemoglobina!glicosilada!<7%!! • Glicemia!<110mg/dl! • Uso!de!insulina!es!peor!por!el!compromiso!metabolico! • Riesgo!de!complicaciones!CV!3Z5!veces! Colesterol* • Tratamiento!en!5!años,!baja!el!25%!de!eventos!CV! • Aumento!del!colesterol!en!10%:!aumento!de!ECV!20Z30%!! • Ejercicio!físico! • Perdida!de!peso! • Consumo!de!ácidos!omega!3! • Fármacos:!estatinas! o LDL!<100!mg/dl! o HDL!>35!mg/dl! o Trigliceridos!<150!mg/dl! Obesidad* • Factor!de!riesgo!menor! • Se!acompaña!de!otros!factores!de!riesgo! ! ! Estudio*no*invasivo! 1. Prueba!de!esfuerzo!convencional! • Se!hace!caminar!en!treadmill! • Protocolo!de!Bruce! • Se!toma!la!presión!y!el!ECG! • Se!asciende!en!velocidad!y!pendiente!(12!minutos)! • Si!hay!infradesnivel!(1!cuadraditos!de!descenso!y!2!para!el! lado):!positivo!de!enfermedad!coronaria! ! 2. Perfusión!miocárdica!en!reposo!(prueba!de!viabilidad)! • Examen!de!medicina!nuclear.!! • Se!compara!tecnecio,!que!es!afín!a!la!célula!muscular!del! corazón! • Se! inyecta! en! reposo! (corazón! lo! capta).! Se! inyecta! en! esfuerzo,! y! el! lugar! isquémico! no! lo! capta! (no! llega! sangre)! !
3. Ecocardiograma!con!estrés!farmacológico! • Se!hace!una!ecografía!basal!y!luego!se!inyecta!de!forma!progresiva!dobutamina!que! produce!un!aumento!de!la!frecuencia!cardiaca!y!aumento!de!la!contracción.! • Cuando! el! paciente! tiene! isquemia,! una! de! las! paredes! comprometidas! deja! de! contraerse!esa!pared!(se!mueve!menos)! • Cuando!hay!infarto,!no!se!mueve!nunca,!porque!esta!muerto.! • Si!un!paciente!tiene!una!infarto!previo,!no!sirve.!Se!ve!si!hay!algún!territorio!viable! (aturdido)!y!al!darle!dobutamina!se!empieza!a!mover,!pero!el!que!esta!infartado!no!se! mueve!nunca.!! • Cuando! se! hace! ECO! y! no! test! de! esfuerzo?:! postrado,! que! no! puede! caminar,! pacientes!con!arritmia!! ! 4. Tomografía!multidetector!(>16!canales)!AngioTac! • No!provoca!isquemia.!Se!piensa!que!hay!isquemia!y!se!va!a! ver!la!anatomía!! • Da!conformación!tridimensional.! • Con!contraste!se!ve!la!arteria!coronaria!! • Aporta! el! Score! de! Calcio:! cuando! hay! mas! calcio! es! cuando! hay! enfermedad! coronaria! (al! cicatrizarse! el! trombo!se!calcifica)! • Irradia!mucho!lo!que!es!malo.! • Ve! bien! los! vasos! proximales,! pero! malo! para! vasos! distales!(margen!de!error)! ! Estudio*invasivo*! 1. Angiografía!coronaria!con!posibilidad!de!Angioplastia!e!Implantación!de! STENTs!(Gold!Standard)! • Permite! hacer! revascularización! percutánea! con! STENT! o! puede! enviar!a!cirugía!! • STENT!es!una!malla!de!cromo!cobalto!que!se!introduce!por!un!!globo! que!se!infla,!y!queda!implantado!! • Permite!hacer!el!diagnostico!y!la!terapia! * Tratamiento*de*enfermedad*coronaria** • Cirugía!bypass:!puede!de!la!aorta!a!arteria!(mamaria!interna)!! • LIMA!a!la!arteria!descendiente!anterior!"!mas!importante! Concepto:!! • Cuando! hay! estudio,! y! hay! lesión! en! coronaria! derecha! y! circunfleja,! sin! lesión! en! la! descendiente! anterior! "! no! a! cirugía! porque! la! descendiente! anterior! es! la! mas! importante! • Se!pueden!poner!todos!los!STENT!que!se!quiera!pero!hay!mas!probablidad!que!se!tape! Si!la!coronariografia!muestra:! • Si!sale!1Z2!vasos!tapados!"!percutáneo!con!STENT! • Si!sale!mas!de!2!vasos!o!tronco!proximal!"!cirugía!bypass!(LIMA!y!venas!o!arterias!radial)! • Bypass!venoso!están!ocluidos!en!50%!a!los!5!años.!Se!coagulan.!Menos!efectivo!que!STENT! • No!vale!la!pena!poner!bypass!si!no!esta!afectada!la!descendiente!anterior!donde!se!pone! la!LIMA!que!puede!durar!para!siempre!!
II.*Síndrome*coronario*agudo** * Causa!de!mortalidad!2030:! • Cardiopatía!isquémica!+!ECV! • VIH/SIDA! • Accidentes!de!transito! • EPOC! • Tabaco!matara!50%!mas!personas!en!2015!que!en!VIH/SIDA!y!será! responsable!del!10%!de!todas!las!causas!de!muerte! ! Epidemiologia! • 9.000.000!consultas!por!año:!dolor!torácico!! • 1.172.00!SCA!(13%)! • 731.000:!IAM! • 431.000:!Angina!Inestable! • 10.000:!Ambos!diagnósticos! • IAMEST:!! ! 38%!(29%!Z!47%)! • IAMSEST:!! ! 30%! • Angina!Inestable:!! 21%! ! Muerte*súbita* • Forma!de!presentación!del!19!–!26%!del!SCA! • 70%!de!los!que!fallecen!lo!hacen!antes!de!llegar!a!urgencias! • Hombres!>!Mujeres!(70!–!90%)! • Síntomas!previos!de!enfermedad!coronaria:! o NUNCA:!Hombres!(50%)!Mujeres!(64%)! o 1!hora!antes:!Sólo!33%! • La!mayoría!son!por!fibrilación!ventricular/taquicardia!ventricular! • Sobrevida!general:!<!7%! o Sobrevida!con!RCP!por!testigos!pero!sin!DEA:!9%! o Sobrevida!con!RCP!por!testigos!y!uso!del!DEA:!24%! o Sobrevida!con!RCP!por!testigos,!uso!del!DEA!y!descarga:!38%! ! Enfoque*del*paciente*con*Dolor*Torácico*y*sospecha*de*SCA! ! Ver!si!el!paciente!con!dolor!torácico!tiene!SCA:! Dolor!típico:!! • Opresión!o!sensación!de!peso!en!la!region!precordial!retroesetrnal!o!epigástrica! • Irradiación!a!hombros,!doros,!ambos!brazos,!cuello,!mandibula! • Asociado!o!no!a!síntomas!autonómicos!(diaforesis!profusa,!lipotimia)! • Tiende!a!aliviarse!con!el!uso!de!nitroglicerina! Dolor!atípico! • Tipo!puñalada!22%! • Dolor!pleurítico!13%! • Dolor!a!la!palpación!torácica!anterior!7%! IAM!silente!21%:!mujeres,!diabéticos,!ancianos,!ciego.! Dolor!en!<65!años:!89%!/!Dolor!en!>85!años:!56%!
Equivalentes!anginosos!(tienen!isquemia!pero!no!se!manifiesta!como!angina):! • Disnea!49%! • Diaforesis!26%! • Nausea!o!vomito!24%! • Sincope!19%! ! Errores!comunes!en!el!diagnostico:! • Si!se!alivia!con!nitroglicerina!es!de!origen!coronario! • Si!se!alivia!con!antiácidos!es!de!origen!gástrico! • Si!es!joven!no!es!IAM! • IAM!en!<!45!años:!10%;!!80%!son!hombres!(obesidad,!cocaina)! • IAM!en!niños:!2%! • La!Cetoacidosis!!puede!ser!desencadenada!por!IAM! • Si!los!síntomas!ya!mejoraron,!!no!debe!ser!algo!importante!! • Si!el!dolor!es!epigástrico,!!no!es!SCA! • Si!el!Electrocardiograma!es!normal,!!no!es!un!SCA!(lesion!de!coronaria,!habitualmente!es! normal)! • Las! mujeres! tienden! a! tener! más! comorbilidades,! debutar! con! síntomas! atípicos! y! consultar!más!tardíamente! • Los! pacientes! con! Enfermedad! AcidoZPéptica,! Psiquiátricos! y! Farmacodependientes! también!se!infartan! ! IAM!no!diagnosticado! • 2Z8%!! • mortalidad!del!25%!(2!veces!>!admitidos!al!hospital)! ! ! Se!diferencia!con!el!angor!estable!en!que!una!se!asocia! a!esfuerzo!y!la!otra!en!reposo.!! Uno! puede! tener! una! obstrucción,! y! se! produce! una! lesión!del!endotelio,!formándose!un!trombo.!! Z!Si!este!ocluye!la!arteria,!es!un!infarto,!elevando!el!ST.! Z! Si! no! ocluye! totalmente! la! arteria,! es! un! SCA! sin! elevación! del! ST! (depresión! de! ST! igual! que! el! test! de! esfuerzo!pero!en!reposo)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Evolución!del!IAM! 1. Al!instante:!T!picuda!(hiperagudaZpositivaZaltaZancha)! 2. Horas!después:!Elevación!ST,!Q!pequeña! 3. 1dia!después!:!Q!grande,!R!pequeña,!ST!elevado,!T!picuda!y!negativa! 4. Varios!días!después:!Q!grande,!R!aumento!tamaño,!ST!sin!elevación!anormal,! Onda!T!picuda!y!negativa! 5. Hallazgos! posteriores:! Q! sigue! alterada,! R! normal,! ST! sin! elevación! ni! depresión,!T!positiva!(T!negativa!es!infarto!o!isquemia!antigua)! ! ! Localización!anatómica!de!la!isquemia,!lesión!y/o!necrosis! • Cara!inferior,!posteroinferioro!diafragmático! – D2,D3,!aVF! • Septal! – V1,!V2,!V3! • Anteroseptal! – V1,!V2,!V3,!V4,!V5! • Anterior! – V1,!V2,!V3,!V4! • Anterior!extenso! – V1,!V2,!V3,!V4,!V5ZV6! • Lateral! – D1,!aVL,!V5!y!V6! • Lateral!alto! – DI,!aVL! • Lateral!bajo! – V5,!V6! ! Manejo*de*SCA* * !Definir!si!se!trata!de!un!SCA! ! Anamnesis!y!exámenes!enfocados!:! • Apoyar!la!sospecha!clínica! • Determinar!impacto!hemodinámico! • Identificar!comorbilidades! • Identificar!causas!reversibles! • Descartar!lesiones!cerebrales!! Interpretación!del!ECG!(S!56%,!E!94%)! 1. Supradesnivel!del!ST:!IAMEST! 2. !Infradesnivel!del!ST!o!cambios!transitorios!del!ST!u!onda!T:!!IAMSEST*/*Angina*inestable! 3. !No!cumple!criterios!de!SCA! Ver!el!tiempo!de!evolucion! • En!Evolución:!<!6!h! • Agudo:!!6!h!a!7!dias! • En!curación:!7!a!28!días! • Cicatrizado:!>!29!días! !
1.!Acostar!en!cama!monitorizada! 2.!Tomar!ECG!/!dar!aspirina!"!canalizar!2!venas!y!tomar!muestras!! 3.!Laboratorio:!biomarcadores!cardiacos! • Troponina!I!&!T:!mucha!sensibilidad,!que!se!libera!cuando!hay!necrosis!miocárdica.! Se!elimina!por!la!orina!(AKI!va!a!tener!troponina!elevada!basalmente,!por!lo!que! hay!que!hacer!curva)!! o Se!toma!antes!de!6Z8!horas!del!inicio!del!dolor,!deben!repetirse.!! o Siempre!hacer!curva!! • Hematologico,! inmune,! coagulación,! renal! y! electrolítico,! estudios! de! sd! metabolico! ! Definir!si!es!SCA.!Si!las!enzimas!están!elevadas! • Colocar!O2!si!esta!indicado! • Dar!aspirina!(500mg!a!masticar)! • Dar!nitratos!sublinguales! • Morfina!cuando!el!dolor!es!incontrolable! ! Infarto*con*elevación*de*ST*al*ECG!"!abrir!el!vaso!lo!antes!posible!para!limitar!el!área!infartada:! • Reducir!el!riesgo!de!Arritmias!y!Muerte!Súbita! • Reducir!el!riesgo!de!Falla!aguda!de!bomba! • Reducir!el!riesgo!de!Falla!Cardíaca! ! Reperfusion:!! Si!hay!hemodinamia!se!abre!el!vaso!con!angioplastia! En!hospitales!públicos,!SAPU,!provincia,!hay!fibrinolitico! Fibrinolisis!! Está!indicado!si:! • IAMEST!de!<!12!h! • Distancia!>!90!min!de!ICP!(Hemodinamia)! Contraindicaciones!! 1.!Sangrado!activo!(diferente!de!menstruación).!! 2.!Sospecha!de!disección!aórtica.!! 3.!ACV!hemorrágico!previo!! 4.!ACV!isquémico!en!los!últimos!tres!meses.!! 5.!Neoplasia!intraZcraneal!conocida.!! 6.!Lesión!vascular!cerebral!conocida! 7.!Trauma!facial!o!trauma!craneal!severo!en!los!últimos!tres!meses.!! ! Sólo!el!50%!a!60%!lograrán!una!reperfusión!completa!a!los!90!minutos! Del!10%!a!20%!presentan!reoclusión! Sólo!un!1%!sufrirá!un!ACV!hemorrágico.! ! Fibrinoliticos! • Estreptoquinasa (No!fibrinoZespecifico)!! • Alteplase! • Tenecteplase!! !
Se!pasa!el!trombotlitico,!y!los!criterios!de!que!funciono,!se!evalua!despues!de!90!minutos! • Desaparicion!del!dolor! • Resolucion!completa!o!disminucion!mayor!al!50%!del!supradesnivel!del!segmento!ST!en!la! derivacion!donde!estuviera!mas!elevado! • Pico!temprano!de!biomarcadores!cardiacos! • Arritmias!de!reperfusion!! ! Angioplastia!Coronaria!e!Implantación!de!STENT! Es!mejor!que!el!fibrinolitico.!! • Si!no!resulto!el!trombolitico:!angioplastia!de!rescate! • Si!en!vez!de!usar!trombolitico,!lo!hago!de!entrada:!angioplastia!primaria! ! Indicaciones:!(si!hay!hemodinamia,!se!va!a!hemodinamia)! Pacientes!con!dolor!torácico!de!menos!de!12!horas!de!evolución!con!cambios!de!IAMEST!que:! • !Tengan!alguna!contraindicación!para!trombolisis! • !Presencia!de!falla!cardíaca!asociada!a!IAM!Killip!III!o!IV! • !Inestabilidad!hemodinámica! • !Choque!cardiogénico! • !Presentación!tardía!(mayor!a!tres!horas)! • !Isquemia!recurrente! • !Posterior!a!trombolisis!farmacológica!(angioplastia!de!rescate)! ! Tratamiento!habitual!del!infarto:! • Angioplastia! • Aspirina:!reduce!mortalidad.!500mg!a!masticar!y!100!mg!diarios!de!por!vida! • Clopidrogenal:! reduce! mortalidad.! Se! usa! 1! año.! Dosis! de! carga! 600! mg! y! quedan! con! 75mg!diarios!por!1!año!al!menos.! • Anticoagulantes:!cuando!lo!tromboliza!con!actilice.!Se!usa!!en!el!infarto!sin!elevaciond!el! ST.!Heparina!que!es!el!clexane! • βZbloqueadores:!siempre.!Se!usa!en!urgencia!(atenololo,!propanolol)!si!tiene!disfuncion! ventricular!se!usa!carvedilol!o!lisoprolol! • Oxígeno:!solo!en!desaturacion! • Analgesia:!Morfina!es!solo!analgesico! • Nitratos:!solo!para!el!sintoma.!Para!nada!mas.!EV!en!angina.!! • IECAs!o!ARA!II:!siempre.!Especialmente!si!tiene!FE<40%!(normal!es!>55%),!HTA,!DM,!ERC! • Estatinas:!atorvastatina!(Carga!de!80mg,!se!mantiene!al!menos!20!mg!diarios!de!por!vida)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Infarto*sin*elevación*de*ST*al*ECG!(casi!ocluida)! • Dolor!típico,!infradesnivel,!enzimas!elevadas!"!infarto!no!Q!(si!tiene!enzimas!siempre!es! de!alto!riesgo)! • Si!salen!enzimas!negativas!"!angina!inestable! • Escala!de!TIMI!que!valora!el!riesgo!(Mortalidad)! o Hasta!2!puntos!es!riesgo!bajo! o Sobre!5!puntos!es!riesgo!alto! ! • Si! es! de! bajo! riesgo,! con! enzimas! normales,! se! hace! un! test! de! esfuerzo,! si! este! es! normal,!se!da!alta!! • Si!llega!con!dolor,!con!factores! de! riesgo,! enzimas! elevada,! es! de! alto! riesgo! y! va! a! hemodinamia! • En!cualquier!caso,!infradesnivel! y/o! troponinas* POSITIVAS! se! considera!de!Riesgo*ALTO*!! ! Estrategias!diagnosticas:! Z!No!invasivas:!! ! • Riesgo!bajo! • Riesgo!Intermedio! Z!Invasivas:!!! • Riesgo! intermedio! con! Troponinas!POSITIVAS! • Riesgo!Alto! ! Urgencia:! • Nitroglicerina! • Morfina!! • aspirina! • Estatinas! • Oxigeno! • Beta!bloqueador! • Heparina!(anticoagulante!–!heparina!o!clexane)!(importante)! ! Heparina)no)fraccionada) Dosis:! • Bolo!inicial!de!60!U/Kg!(máximo!4.000!U)!IV! • Infusión!de!12!U/Kg/h!(máximo!1.000!U)!! • Ajustado!por!nomograma!para!mantener!un!TTP!1,5!a!2!veces!el!control!(entre!50!a!70! segundos)! • Cambiar)a)Enoxaparina)o)fondaparinux)si)el)tratamiento)va)a)durar)más)de)48)horas)por) riesgo)de)trombocitopenia)inducida)por)heparina! !
Enoxaparina:! • Útil!y!no!inferior!a!la!HNF! • Efecto!predecible!(No!requiere!controles!de!laboratorio)! • Mucho!menor!riesgo!de!inducir!trombocitopenia! • Dosis:*(Debe!ajustarse!de!acuerdo!a!la!edad!y!la!depuración!de!creatinina)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! <*75*años! >*75*años! Cr!<!2,0!mujeres! Cr!2,5!hombres! Bolo!IV!de!30!mg! 1ª!Dosis!SC!de!1!mg/Kg!cada!12!horas!a!los! 15! SIN!Bolo! Iniciar! a! 0,75! mg/Kg! cada! 12!horas! Depuración! <! 30! mL/min! 1!mg/Kg/día! 1!mg/Kg/día!
Arritmias(supraventriculares( ! ! Definición! • Arritmias!que!se!originan!por!encima!de!la!bifurcación!del!haz!de!his!y!que!se! sobreimponen!al!ritmo!sinusal!normal.!(nodo!sinusal!!!nodo!AV!!!haz!de! his!!!fibras!de!Purkinje)! • Generalmente!se!manifiestan!con!complejo!(QRS)!angosto,!aunque!pueden! manifestarse!como!complejo!ancho!(en!caso!de!conducción!con!aberrancia:! bloqueos!de!rama)! ! Tipos! o Flutter!auricular! o Fibrilación!auricular! o Taquicardias!paroxísticas!supraventriculares! o Taquicardia!auricular!multifocal! o Taquicardia!auricular! ! Mecanismos! 1. Trastorno!de!conducción!!!reentrada! • En!un!impulso!normal,!vamos!a!tener!la!activación!del! nodo!sinusal,!posteriormente!la!activación!del!nodo!AV! y! luego! el! Haz! he! His! y! las! fibras! de! Purkinje.! Posteriormente! el! impulso! se! extingue! porque! no! encuentra!fibras!para!despolarizarse.!Sin!embargo!en!el! mecanismo!de!reentrada!este!no(se(extingue!y!continua! haciendo!un!movimiento!circular.!! • El!impulso!va!bajando!(1)!y!debe!existir!un!bloqueo!(2)!para!que!el!impulso!vaya!por! una!vía!anómala,!ese!bloqueo!generalmente!se!da!porque!hay!un!extrasístole,!!y!luego! encuentra!tejido!que!puede!despolarizar!(3)!generando!el!circuito!de!reentrada.!! • !“impulso!no!se!extingue!luego!de!activación!ventricular”! • Ejemplo:!WPW,!taq!paroxísticas!supraventriculares! • 3!condiciones!para!que!esto!ocurra! • Bloqueo!unidireccional! • Propagación!por!vía!alterna!! • ReVexcitación!proximal! ! 2. Trastornos!en!el!automatismo!!!generación!de!actividad!eléctrica!espontánea!por!fibras! miocárdicas!! 3. Combinación!de!ambos!! ! ! ! ! ! ! ! 1 CONDICIONES DEL FENOMENO DE REENTRADA 1 Bloqueo unidireccional 2 Propagacion por via alterna 3 Re-exitacion proximal 2 3
Clasificación! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Características!de!las!arritmias:! 1.!Taquicardia!sinusal! • La!más!frecuente! • No!es!patológica!sino!que!una!respuesta!fisiológica!a!algún!evento! • Inicio!y!término!gradual! • P!precede!a!QRS! • Regular! • FC!no!debiera!alcanzar!la!FC!máxima!del!paciente!(220!–!edad!de!paciente)! ! 2.!Taquicardia!paroxística!supraventricular! • La!que!mas!se!da!es!la!Taquicardia!atrioventricular!por!reentrada!nodal! • Inicio!y!término!abrupto! • Ritmo!regular! • FC:!150V250!x`! • En!general!ocurre!en!pactes!jóvenes!sin!cardiopatía! • Obedece! generalmente! a! mecanismo! de! reentrada! (nodal! o! de! haz! paraespecífico)! • Responde! a! maniobras! vagales! (carotideo,! presionar! ojos,! reflejos! tos! o! arcada)!y!a!adenosina!(o!verapamilo)! • Puede!no!verse!onda!P!(ya!que!depolarización!auricular!y!ventricular!son! simultáneas),!puede!estar!al!final!del!complejo!QRS! • Taquicardia!paroxística!supraventricular! ! ! ! !
3.!Flutter!auricular! • Resulta!de!circuito!de!reentrada!alrededor!de!la!v.!Tricúspide!en!AD! • Ritmo!regular!(aunque!puede!ser!irregular!si!conducción!AV!variable)! • Inicio!brusco! • Frecuencia!de!150!lat!x`!(o!100!x`)! • Relación!de!P!a!QRS!=!2:1!o!3:1!!!(OJO!que!ondas!P!pueden!estar!ocultas! en!QRS!!)! • Ondas!de!“serrucho”!ve!mejor!en!DII,!DIII!y!AVF! ! ! ! ! ! ! ! 4.!Fibrilación!auricular! • Ritmo!irregular!(FC!entre!60V200)! • No!hay!onda!P! • Ondas!fibrilatorias!sin!relación!con!QRS! • Inicio!gradual!o!brusco!dependiendo!si!aguda!o!crónica! ! ! 5.!Taquicardia!auricular! • Muy(infrecuente! • Ritmo!regular! • Se!presenta!en!pacientes!jóvenes! • Mecanismo!desconocido!!!Posiblemente!generada!por!foco!ectópico!! • Se!caracteriza!por!fenómeno!de!“warm!up”!(progresivo)! • P!precede!a!QRS! • No!responde!a!maniobras!vagales! • Responden!a!BVBloqueo! • Frecuencia!sobre!150! ! Se!diferencia!de!una!taquicardia!sinusal,!porque!la!taquicardia!auricular,!no!es!de!comienzo! súbito,!la!taquicardia!sinusal!no!alcanza!frecuencias!tan!altas!(bajo!150)!y!la!P!de!la!taquicardia! auricular!va!a!ser!distinta!de!la!sinusal,!ya!que!no!viene!del!nodo!sinusal,!es!una!P!diferente!a! la!basal!del!paciente.!! ! !
6.!Taquicardia!auricular!multifocal! • Poco!frecuente! • Inicio!gradual! • Ritmo!irregular! • P!de!distinta!morfología!(por!lo!menos!3!P!diferentes)! • Causas:! hipoxia! (patología! pulmonar),! acidosis,! alt! electrolíticas,! aumento! presión!auricular!y!teofilina! ! ! 7.!Sindromes!de!preexitación!(WPW)! • El!más!común:!WolffVParkinsonVWhite!(tbn:!LongVGanongVLevine)! • Presencia!de!vía!accesoria!! • Impulsos! auriculares! depolarizan! una! parte! o! totalmente! los! ventrículos!de!forma!precoz!(a!través!de!haces!paraespecíficos)! • Importancia:! expuestos! a! presentar! arritmias! supraventriculares! (alta!incidencia):!TPSV,!FA!y!flutter! o Riesgo!de!fibrilación!ventricular!y!muerte!súbita! • Generalmente!QRS!angosto! • WPW!en!ECG!!!PR!corto!(<0.12s)!+!onda!delta! ! ! Manifestaciones!clínicas!arritmias!supraventriculares! • Clínica!dependerá!de:! o Tipo!de!arritmia! o Cardiopatía!de!base! o Otras!patologías! • Repercusión!hemodinámica!de!taquicardias:! o Aumentan!consumo!de!O2!miocárdico! o Disminuye!el!tiempo!de!llenado!diastólico! ! Manifestaciones!clínicas:! • Asintomáticas! • Palpitaciones! • Angina! • Disnea! • Shock! • Síncope!–!muerte!subita!
! ! ! Manejo!agudo:!! • ABC:!HD!estable!o!no! • ECG:!en!HD!estable! • Ver! si! esta! regular! o! irregular! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Manejo!posterior:! • Taquicardia!paroxísitica!supraventricular:! o Antiarrítmicos! o Estudio!electrofisiológico!!!ablación!por!catéter! • WPW:! o Estudio!electrofisiológico!!!ablación!haz!paraespecífico! • Flutter!y!FA:! o Antiarrítmicos!o!control!de!frecuencia!+!anticoagulación!si!riesgo!tromboembólico! elevado!! !
Fibrilación*auricular* * Definición:) • Arritmia) que) cumple) con) la) siguientes) características:) o “Irregularmente) irregular”) o) “arritmia)absoluta”:)intervalos)R= R) irregulares) y) que) no) siguen) patrón)repetitivo) o No)hay)onda)P) o En)caso)de)que)se)vea)activación) auricular)(en)V1))éstas)deben)ir)a) una)frecuencia)de)>300)x`) • En) la) FA,) en) lugar) de) comenzar) en) el) nodo) sinusal,) hay) focos) ectópicos,) tanto) en) la) auricula) derecha) como) en) la) izquierda) (más) frecuente)en)la)izquierda),)que)se)guían)por)el) mecanismo) deautomatismo,) que) harán) que) haya) una) despolarización) irregular) del) nodo) auriculo=ventricular) y) que) de) esa) forma) se) transmita)el)impulso) ) Epidemiología:) • 1=2%)de)población)general)(muy)frecuente)) o Hasta)7%)en)>65)años) o Hasta)un)10%)en)>80)años) o Riesgo)de)padecer)FA)en)personas)>45) años)durante)la)vida:)25%) • Prevalencia)en)aumento)(mas)vejez))) • Gran)problema)de)salud)pública:) o aumento)de)morbi=mortalidad)por)ACV) o aumento) de) morbi=mortalidad) por) IC) congestiva) o Deterioro)calidad)de)vida) • Condiciones)más)frecuentemente)asociadas:) o HTA) o Cardiopatía)coronaria) o Insuficiencia)cardíaca) ) • Factores)de)riesgo)–)Condiciones)asociadas) o Cardiovasculares:) HTA,) insuficiencia) cardiaca,) enfermedad) valvular) (insuficiencia) mitral,)estenosis)mitral),)diabetes,)enfermedad)coronaria,)obesidad,)TBQ,)historia) familiar)(genes)mas)propensos)a)arritmia)) o No) cardiovascular:) enfermedad) pulmonar,) infección,) postquirúrgico,) hipertiroidismo,) consumo) OH) –) cocaína) –) cafeína,) uso) de) beta) agonistas) (salbutamol)) )
Mecanismos)que)llegan)a)FA) o Remodelamiento) estructural) !) fibrosis) y) dilatación) aurícula) izquierda)(mas)frecuente))) o Focos)ectópicos)en)AI)(alrededor)de)venas)pulmonares))y)AD) o Defecto)genético) o Otros:)cambios)hemodinámicos,)inflamación)) ) Clasificación)FA) o Paroxística:)que)revierte)espontáneamente)generalmente)antes) de)48)horas)(hasta)7)días)) o Persistente:) que) se) mantiene) por) mas) de) 7) días) o) requiere) cardioversión)(eléctrica)o)con)drogas)) o Permanente:)que)se)mantiene)por)mas)de)1)año) ) Manifestaciones)clínicas) o Descompensación) IC) (contracción) auricular) da) 20%) al) llenado) ventricular,)el)que)se)pierde)con)la)FA,)menos)volumen)sistólico)) o Embolia)sistémica)(ACV)u)otra))(flujo)turbulento)en)la)aurícula)) o Asintomática) o Sensación)de)palpitaciones) o Insuficiencia) coronaria) (IAM):) pacientes) con) aterosclerosis) de) coronarias,) habrá) menos)perfusión) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
4)pilares)fundamentales)del)tratamiento:) • Control)del)ritmo) • Control)de)la)frecuencia) • Prevención)de)tromboembolismo) ) ) • Control)de)frecuencia:) o B=bloqueo:) pueden) provocar) broncoconstricción) y) son) inotrópicos) negativos) (si) usados)por)corto)período).)OJO)en)pacientes)con)EPOC,)Asma)o)IC)descompensada) o Antag)del)Calcio:)inotrópicos)negativos.)OJO)en)pacientes)con)IC)con)fracción)de) eyección)baja.) o Digitálicos)(Cedilanid):)demora)más)tiempo)en)actuar) o OJO) en) utilizar) antiarrítmicos) como) Amiodarona) en) controlar) frecuencia) ya) que) pueden)provocar)cardioversión)!!!) • Cardioversión)farmacológica) o CON)cardiopatía)estructural:)Amiodarona)(NO)propafenona)ni)Flecainide)ya)que) pueden)ser)proarrítmicos)) o SIN)cardiopatía)estructural:)Flecainide,)Propafenona)o)Amiodarona) ) Manejo*crónico* • Siempre)solicitar:) o Ecocardiograma:)AI)dilatada?,)HVI?,)valvulopatía?,)Insuficiencia)cardíaca?) o Pruebas)tiroídeas)(hipertiroidismo)muy)frecuente)de)FA)) o Si)FA)paroxísitica)!)Holter)de)arritmia:)nuevos)episodios?) • Recordar) que) debemos) preocuparnos) principalmente) de) prevenir:) descompensación) IC,) embolia)sistémica,)Insuficiencia)coronaria)(IAM),)sensación)de)palpitaciones) • Control)de)ritmo)v/s)control)de)frecuencia:)Estudio)AFFIRM)demostró)que)el)tratamiento) crónico) de) estos) pacientes) con) control) de) ritmo) v/s) control) de) frecuencia) tenía) misma) mortalidad.)Estudios)posteriores)han)corroborado)este)hallazgo.) )
• ¿En)quiénes)voy)a)preferir)control)de)frecuencia?) o Pacientes)mayores) o Sin)mucha)sintomatología) o FA) permanente) con) baja) posibilidad) de) conversión) a) ritmo) sinusal) (AI) dilatada,)) cardiopatía)estructural)severa)) o Fármacos:)Beta)bloqueadores)(Bisoprolol),)Antag)del)Ca)(diltiazem,)Verapamilo),) Digoxina.) • ¿En)quiénes)voy)a)preferir)control)de)ritmo?) o Pacientes)con)episodios)de)FA)muy)sintomáticas) o Pacientes)jóvenes)con)FA)paroxísitica)(“Lone)FA”)) o Pacientes)con)desencadenante)corregible)(hipertiroidismo,)isquemia,)etc…)) o Fármacos:) o Con)cardiopatía)estructural:)Amiodarona) o Sin)cardiopatía)estructural:)Flecainide,)Propafenona) • Otros:)Ablación,)MAZE,)ablación)del)nodo)AV) ) • Anticoagulación:) o 15=20%)de)ACV)isquémicos)son)atribuibles)a)FA) o FA)aumenta)el)riesgo)de)ACV)5)veces) o Riesgo)de)ACV)en)FA:)5=7%)/año) o Riesgo) de) ACV) depende) del) riesgo) tromboembolismo)individual)del)paciente) o Riesgo) de) tromboembolismo) es) igual) para) pacientes)con)FA)paroxística)y)FA)permanente!) • ¿A)quiénes?)!)CHA2DS2VASc)score)(riesgo)anual)) o Score)>)o)igual)a)2:)TACO) o Valvulopatía:)TACO) o Score)de)1:)aspirina)o)TACO) • OJO:) o siempre)considerar)al)tomar)la)decisión)de)TACO)el)riesgo) de)caídas))del)paciente,)riesgo)de)sangrado,)consumo)OH,) función)renal)y)hepática.) o Estenosis)mitral)y)FA)siempre)anticoagular!)) ) ) ) ) Score*HAS7BLED** Valora) el) riesgo) de) sangrado) de) forma) individual) antes)de)iniciar)la)anticoagulación.)) Un)valor)>)o)=)a)3)se)considera)de)alto)riesgo)y)se) necesita) mucha) precaución) y) revisiones) regulares) tras)iniciar)la)terapia)antitrombótica,)sea)con)AAS)o) anticoagulantes) ) )
• Anticoagulantes:) o Antagonistas)de)la)vitamina)K:) " Neosintrón)y)Warfarina)(cumadin)) o Características:)Anticoagulantes)orales)clásicos,)requieren)de)monitorización)con) INR) (INR) sube) y) baja) con) pequeños) cambios) de) dosis),) en) caso) de) sangrado) se) puede)administrar)vitamina)K)y)plasma)fresco)congelado.) ) o Anticoagulantes)nuevos:)para)FA)“no)valvular”)!)no)inferioridad)o)superioridad) en)incidencia)de)ACV,)con)menor)incidencia)de)sangrado)intracraneal.) " Rivaroxaban:)inhibidor)del)fXa) " Dabigatrán:)inhibidor)de)la)trombina) " Apixaban:)inhibidor)del)fXa) o Características:)no)requieren)de)monitorización)con)INR)(se)da)dosis)fija)lo)que)es) mejor),)no)se)pueden)dar)en)IRC)terminal,)no)hay)antídoto,)de)mayor)costo.) ! Anticoagulante, Intervalo, Nombre,comercial, Rivaroxaban, 1!diario! Xarelto! Dabigratrán, 1!cada!12!hrs! Pradaxa! Apixaban, 1!cada!12!hrs! Eliquis! !
IMQ II Facultad de Medicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Arritmias(ventriculares( ! Repasito!de!electro! Electrocardiograma:!registro!gráfico!de!la!actividad!eléctrica!del!corazón.! ! ! • Onda! P:! representa! la! despolarización! auricular,! provocada! por! la! activación! del! nódulo! sinusal! y! el! envió! de! la! onda! hacia! las! aurículas.! A! su! vez! se! puede! dividir! en! dos:! despolarización! de! aurícula! derecha!e!izquierda.! ! • Onda!QRS:!despolarización!ventricular.!Q!representa! la!despolarización!del!septum,!RS!la!despolarización! de! ambos! ventrículos.! El! ventrículo! derecho! es! el! último!en!despolarizarse.! ! • Onda!T:!repolarización!ventricular,!es!decir,!entra!en! estado!de!resposo.! ! • A! veces! se! puede! ver! una! onda! U,! la! cual! sería! de! repolarización!de!las!aurículas.! ! ! Cuando!uno!ve!un!electrocardiograma!normal,!con!onda!P!positiva!en!D2,!D3!y!Avf,!y!onda!P!negativa!en!Avr,!con!una!Fc! de!60P90!lat!x!min,!se!dice!que!está!en!ritmo!sinusal!normal.!! ! Ahora..!entrando!de!lleno!a!la!clase! ! El!corazón!tiene!3!propiedades!! PAutomatismo:!capacidad!de!provocar!un!estímulo!a!sí!mismo! PExcitabilidad:!capacidad!de!las!células!de!responder!a!ese!estímulo! PConductividad:!conducir!el!estímulo! !
IMQ II Facultad de Medicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Cada!célula!tiene!distintas!velocidades!de!conducción,!las!de!respuesta!rápida!son!el!nódulo!sinusal,!sistP!hiss!Purkinje,! células!miocárdicas!de!las!aurículas,!etc.!Y!las!de!respuesta!lenta,!por!ej!el!nódulo!APV.!! ! Cuando!se!ve!afectada!alguna!de!las!3!propiedades!del!corazón!(automatismo,!excitabilidad!o!conductividad),!se!habla! de!arritmias.! ! Falla!de!automatismo:!despolarización!ineficiente!del!nódulo!sinusal!(ej!FA)!o!despolarizaciones!ectópicas,!que! pueden!ser!ventriculares!o!supraventriculares! ! Falla!en!la!conducción:!Bloqueos!! ! Las!arritmias!a!su!vez!se!pueden!dividir!en:! ! ! ! Extrasístole(( ( Latido!prematuro!que!altera!el!ritmo!sinusal!de!base.!Pueden!ser!de!origen!supraventriculares!o!ventriculares.!! Es!muy!común!y!benigno.!Se!dice!que!no!hay!persona!que!no!la!vaya!a!padecer!alguna!vez!en!su!vida.!puede!gatillarse!en! personas!sanas!en!situaciones!de!estrés!por!ejemplo,!y!no!tiene!mayor!importancia.!La!prevalencia!aumenta!con!la!edad,! en!atletas!y!embarazadas.!! Cuando!si!hay!que!hacerle!estudios!es!con!pacientes!cardiópatas!o!con!una!fracción!de!eyección!menor!a!40,!ya!que!en! estos! pacientes! puede! que! sea! una! manifestación! de! isquemia.! También! hay! que! tener! ojo! con! los! pacientes! que! empiezan!con!extrasístoles!luego!de!un!infarto.!La!gravedad!de!la!arritmia!se!da!según!el!funcionamiento!del!ventrículo! izquierdo;!si!éste!está!fallando,!la!arritmia!es!más!grave.! ! ! Rápidas! Extrasístole,!FA,! flu^er,! taquicardia! Lentas! bloqueos,!ritmo! de!escape,! bradicardia!
IMQ II Facultad de Medicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Según(origen:( "ventriculares! ! QRS!ancho!(>0.12!ms)! ! Forma!aberrante,!deformado! ! Onda!T!negativa! ! No!es!precedido!de!onda!P! ! Pausa!compensadora*!se!revisará!después!en!electro! ! Más!frecuente,!pero!más!complicado! ! Se!asocian!a!enfermedad!coronaria,!miocardiopatías,!valvulopatias! ! "!supraventriculares! ! QRS!angosto!(<0.12!ms)! ! Puede!verse!un!QRS!ancho!en!pacientes!que!tengan!de!base!un!bloqueo!completo!de!rama!derecho!o!izquierda.! En!este!caso!se!denomina!“supraventriculares!conducidas!con!aberrancia”! ! Suele!tener!onda!P! ! Menos!frecuente! ! El!paciente!puede!referir!palpitaciones,!dolor!al!pecho,!tos!o!mareos!.!Se!puede!gatillar!con!algunos!medicamentos,!por! ej.!Tapsin,!inhibidores!del!apetito,!broncodilatadores,!estrés,!angustia!y!mucho!café.! ! La!morfología!del!complejo!QRS!nos!puede!orientar!el!origen!de!la!despolarización!que!provoca!la!extrasístole.!Cuando! viene!del!Ventrículo!izquierdo!la!morfología!va!a!ser!como!la!del!bloqueo!completo!de!rama!derecha(forma!de!“M”),!y! cuando!viene!del!ventrículo!derecho!va!a!tener!morfología!de!bloqueo!completo!de!rama!izquierda.! ! *recordar!que!la!extrasístole!no!tiene!ná!que!ver!con!los!bloqueos!de!rama..!solamente!se!ve!morfológicamente!similar! el!complejo!QRS.!El!bloqueo!de!rama!derecha!se!ve!en!derivaciones!V1!P!V2,!y!el!de!rama!izquierda!se!ve!en!V5!P!V6.! ! Clasificación!de!lown! Entre!más!extrasístoles!se!vean!en!un!holtter,!más!deformes!sean!los!complejos,!y!de!distintas!morfologías,!podría! traducir!una!enfermedad.! Grado!1:!unifocal,!<30!por!hora! Grado!2:!unifocal,!>30!por!hora! Grado!3:!multifocales!o!polimorfas!
IMQ II Facultad de Medicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Grado!4P5:!paciente!que!tiene!patología!de!base! ! El!extrasístole!se!puede!presentar!aislado!o!agrupado! ! ! "!Aislado! "!en!pareja! "!taquicardia!ventricular!:!3!o!más! extrasístoles!consecutivos! "!bigeminismo:!se!alterna!un!normal!con!un! extrasístole! "!trigeminismo:!se!alternan!2!normales!con!un! extrasístole! ! !!!! ! ! Causas:! • Automatismo!aumentado! • Reentrada:!cuando!hay!tejido!de!conducción!lenta,!por!ejemplo!en!una!cicatriz!post!infarto,!que!entorpece!la! conducción,!mezclándose!con!fibras!de!conducción!más!rápidas.! • actividad!gatillada!?! !! Taquicardia(ventricular( ! 3!o!más!extrasístoles!consecutivos! ! Fc:!entre!130P200!x’! ! QRS!ancho:!>0.12!seg.!(normal:!0.08P0.1)! ! Disociación!aurículo!ventricular:!Onda!P!y!QRS!sin!relación!entre!ellos!! ! Para!diferenciar!una!taquicardia!ventricular!de!una!supraventricular!conducida!con!aberrancia!(recordar!que!en!ésta!se! asociaba!a!un!bloqueo!de!rama!de!base,!por!lo!que!se!veía!el!complejo!ancho),!se!usan!los!criterios!de!brugada,!los! cuales!no!es!necesario!que!se!los!sepan.!Lo!que!si!tienen!que!saber!es!que!las!ventriculares!no!tienen!onda!P,!y!se!tratan! distinto:!las!taquicardias!ventriculares!se!cardiovierten!eléctricamente,!y!las!supraventriculares!no.!Ante!la!duda!de!que! sea!ventricular!o!supraventricular,!uno!hace!igualmente!la!cardioversión!eléctrica.! *en!el!caso!de!que!este!hemodinámicamente!estable!se!puede!tratar!con!amiodarona! !
Bradiarritmias)y)bloqueos)AV)e)IV) ! ! Las!células!miocárdicas!o!de!marcapaso!se!encuentran!en!los!nodos!sinusal!y!auriculoventricular,!y! poseen! un! potencial! de! membrana! inestable! por! lo! que! son! fácilmente! excitables,! despolarizándose! de! manera! automática,! a! diferencia! de! otras! fibras! miocárdicas! que! son! exclusivamente!contráctiles.! ! Ritmo!sinusal!normal! • Hay!onda!P!delante!de!QRS! • Hay!QRS!después!de!cada!P! • Onda!P!positiva!en!I,!II!aVF!y!negativa!en!aVR!(puede!ser!negativa!en!V1H2,!pero!positiva!de! V3H6)! • Intervalo!PR!es!entre!0.12H0.20!seg! • Frecuencia!cardiaca:!60H100!lpm! ! Bradiarritmias!! Ritmo!bajo!60!lpm!por!alteracion!de!la!formacion!del!impulso!o!de!la!conduccion.!Puede!ser!una! reaccion! fisiologica! o! trastorno! patologico.! Causa! aguda! mas! importante! es! la! isquemia! miocardica.!! Trastornos!del!ritmo!cardiaco!normal!por:! • Disfunción!del!nodo!sinusal! o Bradicardia!sinusal!inapropiada! o Bloqueo!SA!de!salida! o Paro!sinusal!o!pausa!sinusal! o Síndrome!taquicardiaHbradicardia!! • Alteración!de!la!conducción!auriculoHventricular! • Alteración!de!la!conducción!intraventricular! • Hipersensibilidad!del!seno!carotideo! • Ritmo!de!unión! • Bradiarritmia!post!quirúrgica!! ! Manifestación:! • Sincope!y!presincope,!crisis!de!AdamHStokes! • Fatiga,!angina,!disnea,!mareo,!aturdimiento,!vértigo! • Palpitaciones,!ICC,!incapacidad!mental! ! 1.!Síndrome!taquicardiaHbradicardia! • Síndrome!del!seno!enfermo! • Episodios! de! bradicardia! sinusal! o! ritmos! de! la! unión,! entremezclados! con! taquicardia! auricular,!a!menudo!fibrilación!auricular!paroxística!! !
2.!Paro!sinusal! • Ritmo!sinusal! • Intervalo!PP!irregulares!por!pausas!sin!cadencia!determinada! • Tratamiento!si!alteraciones!hemodinámicas,!pausas!>3!seg!o!FC!<60!lpm! ! ! 3.!Bradicardia!sinusal! • Frecuencia!inferior!a!60!lpm! • Ritmo!regular! • Ondas!P!normales,!QRS!normales.!Cada!P!se!sigue!de!un!QRS! • Existe!en:!hipervagotemia,!deportistas,!durante!el!sueño,!fase!inicial!IAM,!enfermedad!del! seno,!fármacos.!! ! ! 4.!Ritmos!de!escape! • QRS!fino:!ritmo!nodal!40H60!lpm! ! • QRS!ancho:!ritmo!nodal!con!BCR!o!ritmo!ventricular!(30H40lpm)! ! ! 5.!Arritmia!sinusal! • Se!considera!fisiológica! • Arritmia!respiratoria! ! ! ! !
6.!Enfermedad!del!seno! • Disfunción!del!nodo!sinusal!que!es!incapaz!de!formar!estímulos!o!de!conducir!a!través!de! las!aurículas! • Pacientes!con!bradicardia!sinusal!persistente!o!bloqueos!de!salida!senoaruciular! • Puede!presentarse!como!Síndrome!bradicardiaHtaquicardia! • Alteración!del!automatismo!y!conducción!del!nodo!sinusal! • Bradicardia!sinusal!y!en!un!30%!episodios!paroxísticos!de!taquicardia!! • Etiología! o Idiopática!(procesos!degenerativos,!envejecimiento)! o IAM!(oclusión!arteria!circunfleja!derecha!o!izquierda)! o Medicamentos!(beta!bloqueadores,!bloqueadores!de!canales!de!calcio,!digitalicos,! amiodarona,!clinidina)! ! ! Bloqueo)cardiaco) Ocurre!cuando!las!señales!eléctricas!del!nódulo!sinoauricular!son!demasiado!lentas.!No!significa! que! la! sangre! esté! bloqueada! en! el! corazón.! Traduce! un! trastorno! en! la! conduccion! de! los! impulsos,!!a!distintos!!niveles!del!sistema!excito!conductor.! Ocurre!cuando!hay!enfermedad!cardiaca!subyacente! Causas:! • Enfermedad!cardiaca!(!infarto!de!miocardio!,!insuficiencia!cardiaca!congestiva!,!problemas! con!las!válvulas!y!endocarditis!)! • Defecto!cardiaco!congénito! • Uso! de! ciertos! tipos! de! medicamentos,!entre!ellos:! o Betabloqueantes!! o Bloqueantes! de! los! canales! del!calcio!! o Digitalis! ! Bloqueo!AV! • 1r!grado:!PR!>!0.20!segundos!! • 2do!grado:!! o Mobitz! I! o! Wenckebach:! intervalos! PP! se! acortan! hasta! que! se! produce! una! pausa! (duracion! inferior! a! 2! segundos)! o Mobitz! II:! PR! constante,! algunas!p!no!conducen! • 3r!grado:!paro!sinusal!con!aparicion! de! ritmos! de! escape! nodales! o! ventriculares.!Disociacion!AV!(ninguna!P!conduce)!
! Bloqueos!de!rama!Interventricular! ! 1.!Bloqueo!de!rama!derecha! • Causas:!corazon!sin!evidencia!de!cardiopatia!estructural,!enfermedad! obstructiva! cronica! y! cor! pulmonale! cronico,! enfermedad! degenerativas!del!sistema!de!conduccion,!infarto!agudo!de!miocardio! anteroseptal,!TEP,!ICC,!pericarditis!o!miocarditis!aguda! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 2.!Bloqueo!de!rama!Izquierda! • Causas:! nuevo! o! de! aparición! aguda,! IAM! anteroseptal,! ICC,! pericarditis! o! miocarditis! aguda,! traumatismo! cardiaco! agudo,! marcapasos!!
Marcapasos( ! • Dispositivos!capaces!de!generar!impulsos!eléctricos,!capaces!de!producir!despolarización! del!músculo!cardíaco!cercano!al!electrodo.!Son!capaces!de!superar!el!impulso!electrico!del! corazon!y!producir!una!despolarizacion!sincronica!(ventriculo!izqueirdo!se!despolariza!de! la!punta,!hacia!atrás!la!punta!y!hacia!izquierda)! • Su! aparición! generó! un! amplio! beneficio! en! el! tratamiento! de! bradiarritmias! y! en! el! tratamiento!de!la!insuficiencia!cardíaca!(en!pacientes!con!terapia!optima!y!que!cumplen! criterios)! • Anualmente!en!EEUU!se!implantan!cerca!de!200000!dispositivos.! ! Partes:! • Sistema! de! estimulación:! chico,! subdermico,! subclavicular! izquierdo.! o Generador!(pila)! o Electrodo! o Conexiones!! o Generador!y!cable!endocárdico!(puede!haber!de!1!cable!o!2! cables![auricular!izquierda!y!ventriculo!derecho])! ! Electrodos! • Antes!habian!unipolares!(requerian!alto!voltaje)! • Los!modernos!tienen!Electrodos!bipolares! • Tanto!el!polo!positivo!como!el!negativo!se!encuentran!en!contacto!con!el!endocardio! • Generan!espigas!de!bajo!voltaje!(paciente!no!lo!siente)! • (imagen!es!de!ECG!con!ritmo!de!marcapaso.!Es!bicameral!porque!tienen!2!espigas,!una!de! la!auricula!y!una!de!la!QRS)! ! ! Definiciones!fundamentales:! • Umbral!de!estimulación!! o Cantidad!mínima!de!energía!necesaria!para!generar!una!despolarización! o Se!mide!disminuyendo!progresivamente!el!output!hasta!perder!captura!en!aurículas! o!ventrículos!! o La!salida!del!MCP!(output)!se!programa!al!doble!del!umbral!(en!general!entre!2!V!y! 2.5!V)!
• Impedancia! o Resistencia!al!flujo!de!corriente!en!cada!uno!de!los!electrodos!(es!una!combinación! entre!la!resistencia!en!el!cable!y!la!de!los!tejidos)! o Impedancia! ! Muy! alta! >2000! ohms! indica! fractura! del! cable! o! desplazamiento! del! electrodo! ! <!250!ohms!puede!indicar!pérdida!en!el!aislante!del!electrodo! ! • Histéresis! o Retraso!del!comienzo!de!la!activación!ventricular!para!conservar!la!activación!y!la! contracción! fisiológicas! normales! (para! que! no! descarge! todo! el! rato! y! no! de! sintomas).!Descarga!despues!del!rango!de!histeresis! ! ! Tipos!de!marcapaso! Existen! varios! tipos! de! marcapaso.! El! mas! frecuente! son! “los! de! demanda”! que! se! refiere! que! permite!un!ritmo!propio!del!corazón,!que!cuando!disminuye,!el!marcapaso!dispara.!No!es!que!este! 100%!trabajando!todo!el!tiempo.!Cuando!el!corazón!empieza!a!funcionar,!el!MP!se!inhibe.! ! ! ! Tipos!de!MCP!definitivos! • Unicamerales:!1!cable! • Bicamerales:! 2! cables! "! aurícula! y! ventrículo! • Tricamerales:! recincronizador,! con! un! 3r!cable!que!va!al!ventrículo!izquierdo! ! ! !
Tipos!de!marcapaso! • Transitorios!vs!definitivos! o Definitivos:!Fijación!activa!vs!pasiva!(se!implantan!infraclavicular!izquierdo)! o Transitorios:!De!superficie!vs!epicárdicos!vs!endocárdicos!(urgencia,!son!puente!al! definitivo)! ! Superficie!o!transcutaneo:!! • Generalmente! situación! de! urgencia! (bradicardia! sintomatica! con!compromiso!hemodinamico)! • Evita!retraso!en!tratamiento! • Colocar!parche!anterior!y!posterior! • Requiere!salida!alta! • Causa!molestia!al!paciente! • Si!persiste!la!alteración!colocar!uno! endovenoso,!medida!de!salvataje.!! • Hay!que!sedar!un!poco! • Mas!distribuido,!son!2!parches!que! van! al! monitor! (igual! que! el! DAE)! que!genera!un!estimulo!potente! • Bicamerales!vs!unicamerales! ! Nomenclatura!del!Marcapaso! ! Posición!I:!cavidad!estimulada!! Posición!II:!cavidad!censada!! Posición!III:!respuesta!del!marcapaso!a!estimulo! Posición!IV:!!modula!la!respuesta,!se!adapta!a!la!actividad!del!paciente.!(R!de!Rate!response)!! ! Modos!de!marcapaso! • VVI! o Unicameral!(ventrículo),!censa!el!ventrículo!y!lo!estimula,!y!ante!actividad!propia! miocardica!va!a!inhibirse.!! o Útil!en!arritmias!auriculares!con!frecuencia!ventricular!lenta! o Tipico!en!paciente!FA! !
• AAI! o Sensa!y!se!marcapasea!auricula,!inhibiendo!su!función!ante!la!aparición!de!actividad! auricular!propia! o Principal!indicación:!enfermedad!del!nodo!sinusal!con!conducción!AV!intacta! o Ver!que!haya!paso!por!nodo!AV!para!que!pase!el!estimulo! ! • DDD! o En!este!caso!ambas!cámaras!derechas!están!siendo!sensadas!y!marcapaseadas,!con! la! posibilidad! dual! de! estimulación! e! inhibición! según! la! necesidad! del! ritmo! predominante! o Principal! indicación:! Bloqueo! AV! (actividad! sincronica)! y! enfermedad! del! nodo! sinusal!en!ausencia!de!arritmias!auriculares!crónicas!! o 4!esenarios!posibles:! ! 1.!Ritmo!sinusal!normal.!Toda!P!transmite!a!QRS.! 2.!Hay!P!(actividad!auricular),!que!hay!trasntorno!AV,!en!que!el!ventriculo!no!hace!su!descarga,!por! lo!que!el!marcapaso!se!activa!y!genera!espiga!y!despolarizacion!ventricular.!Un!VVI!se!podria!ver! asi,!pero!como!esta!en!sinusal,!no!es!un!VVI:!tendria!que!estar!en!FA! 3.!Hay!un!P!conducida!por!QRS,!lo!que!no!funciona!es!la!auricula,!por!lo!que!el!marcapaso!estimula! la!auciula.!! 4.!Atrio!!y!ventrículo!marcapaseados:!este!modo!estimula!ambas!cámaras,!ya!que!tanto!el!ritmo! cardíaco! como! la! conducción! AV! están! por! debajo! del! límite! inferior! programado! en! el! marcapasos.!Ejemplo:!ENS!+!BAV!1º! ! ! !
I.!Indicaciones!!para!estimulación!cardiaca!en!enfermedad!del!nodo!sinusal:! • Enfermedad!del!nodo!sinusal!que!se!manifiesta!con!bradicardia!sintomática!asociada!o!no! a!taquicardiagbradicardia!! • Sincope!con!enfermedad!del!nodo!(sintomática)! • Enfermedad! del! nodo! sinusal! que! se! manifiesta! como! incompetencia! cronotropica! sintomática!(no!responde!a!ejercicio,!se!agota,!se!fatiga,!puede!hacer!sincope)! ! ! Representación!del!tipo!de!marcapaso:!el!que!en!general!se!usa!es!el!DDD!en!la!enfermedad!del! nodo!sinusal,!y!la!diferencia!va!a!ser!en!si!tiene!conducción!AV!conservada!o!no.!! Principal!indicación!DDD!"!enfermedad!del!nodo!sinusal!! ! ! II.! Indicaciones! de! estimulación! cardiaca! permanente! en! los! trastornos! de! la! conducción! relacionados!con!el!IAM.!!Paciente(con(supradesnivel(y(bloqueo(de(3r(grado,(primero(reperfundir(el( miocardio,(porque(el(bloqueo(es(consecuencia(y(puede(que(se(pase.(Descartar(patología(coronaria( en(bloqueos(AV.!! • Bloqueo!AV!de!3r!grado!persistente! • Bloqueo!AV!de!2do!grado!(Mobitz!II)!asociado!a!bloqueo!de!rama!con!o!sin!prolongación! PR! • Bloqueo!de!3r!grado!o!2do!grado!Mobitz!II!transitorio,!asociado!con!la!aparición!reciente! de!un!bloqueo!de!rama!! !
III.! Indicación! para! estimulación! cardiaca! en! el! bloqueo! AV! adquirido! (tenia! ritmo! sinusal! y! de! repente!hacen!bloqueo!AV):!! • Siempre! en! bloqueo! AV! completo:! disociación! de! la! actividad! auricular! y! ventricular,! puede!hacer!muerte!súbita! • Bloqueos!AV!de!2do!grado,!Mobitz!II.!Este!puede!bloquearse!y!hacer!bloqueo!completo.!! • Enfermedades!neuromusculares! • Bloqueo!AV!de!segundo!o!tercer!grado!luego!de!ablación!con!catéter!de!la!unión!AV!o!tras! cirugía!valvular! ! ! Complicaciones! • Relacionadas! con!el!implante! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
• Relacionadas! con! falla! de! alguno! de! los! componentes! del! sistema! o falla!de!la!captura! o falla!de!la!emisión! o sobrecapturas! o etc!! ! Falla( de( captura( (desplazamiento( electrodo,( falla( bateria,( perdida( de( contacto,(fibrosis(de(tejido,(iam,(farmacos)! ! ! ! ! ! Falla(de(salida.(Debería(descargar(espiga(entre(los(dos(normales.! ! ! Síndrome!del!marcapaso! • Importante!porque!se!confunde!con!IC,!descompensación!de!IC.! • Lo!fisiológico!es!que!el!potencial!de!acción!despolariza!el!VI!y!luego!valla!al!VD.!Acá! como!se!estimula!el!VD,!la!despolarización!es!al!revés!que!genera!una!asincronia.!!! • Pérdida!de!sincronía!AV!por!uso!MCP!unicameral!VVI! • Se!manifiesta!en!los!primeros!días!de!marcapaso! • Disminución!GC!y!contracción!auricular!con!válvula!AV!cerrada! • Mareos,!presíncope,!palpitaciones! • Contracción!auricular!con!válvulas!AV!cerradas!dan!ondas!“a”!en!cañón! • Tratamiento:! MCP! bicameral! (poner! otro! cable)! hay! que! hacer! que! se! contraiga! la! auricular,! se! abran! las! válvulas,! se! contraiga! el! ventrículo! y! salga! la! sangre! (se! da! sincronía!de!la!actividad!auriculo!ventricular)!! ! ! ! ! !
DAI:!desfibrilador!automático!implantarle! • Principal!indicación:!muerte!súbito,!cardiopatía!con!estudios!electrofisiológicos!positivos,! arritmias!ventricular!malignas.!Son!pacientes!que!llegan!con!paro!a!urgencia!y!tienen!que! ser!reanimados!y!se!ve!que!no!tienen!infarto!u!otra!cosa!y!se!ve!que!tiene!un!brugada!o! canalopatia!y!tiene!riesgo!de!hacer!muerte!súbita.! • Cardiopatía!coronaria:!siguen!con!ICC!después!de!la!repercusión,!con!VI!muy!insuficientes,! que!pueden!dar!extrasístoles!ventriculares!con!taquicardia!y!arritmia!ventircular!! ! ! ! !
Resincronizacion(( • Salvataje!de!IC!en!general.! • Mejora!los!síntomas,!calidad!de!vida!y!la!función!ventricular!! • Mejoran!la!capacidad!para!hacer!ejercicio!físico! • Indicaciones!(Clase!I!–!pacientes!muy!seleccionados)!! o FEVI!<35%! o QRS!>120ms!(ancho,!conducción!AV!muy!retardada)! o Ritmo!sinusal! o CF!III!–!IV!NYHA! o Tratamiento!farmacológico!óptimo! • Es!un!3r!cable!que!va!al!Ventrículo!izquierdo,!entonces!censa!las!cavidades!derechas!y!el!VI! para!general!una!contracción!sincrónica.!! • En! general! estos! mismos! dispositivos! son! DAI.! Pacientes! que! quedan! con! insuficiencia! cardiaca! post! cardiopatía! isquémica! que! han! hecho! arritmia,! se! pone! une! DAI! mas! resincronizacion!(pero!vale!12!millones)!! ! ! ! Comentario!final! ! Indicaciones!de!marcapaso:!! • Bloqueo!AV!completo! • Bloqueo!AV!2do!grado!Mobitz!II! • Enfermedad!nodo!sinusal! • Trastornos!conducción!AV! • Pacientes! con! FA! bloqueo! con! respuesta! ventricular! lenta,! que! hagan! pausas! de! 4g5! segundos!! ! Bloqueo!1r!grado!"!contraindicado!el!marcapaso!
Sincope( ! ! Definición:!no!es!una!enfermedad! • Perdida! conciencia! transitoria! por! hipoperfusion! cerebral! (tienen! que! estar! os! 3! siguientes!puntos,!sino!no!es!sincope)!! o Comienzo!rápido! o Breve!duración! o Recuperación!espontanea!y!completa! • Común,!incidencia!cumulativa!de!35%,!peak!bimodal!a!los!20!y!80!años! ! Fisiopatología!!!compromiso!de!conciencia!por!baja!perfusion!cerebral!! • Por! algun! motibo! hay! una! baja! de! la! presion! arteral! ! !! profuce! una! baja! del! flujo! sanguíneo!cerebral!!!esto!produce!la!pérdida!de!conocimiento! • Flujo!sanguíneo!normal!50P!60!ml/min!por!100!gr!tejido!cerebral! • Valor!crítico:!<!30!ml!por!100!gr!de!cerebro!y!por!minuto!por!6P8!segundos,!se!produce! la!hipoperfusion!tal!que!produce!un!compromiso!de!conciencia!brusco! ! La! postura! vertical! impone! un! estrés! fisiológico! especial! a! los! seres! humanos;! aunque! no! todos,!los!episodios!de!síncope!aparecen!durante!la!posición!de!pie.! La! bipedestación! produce! estancamiento! de! 500! a! 1000! ml! de! sangre! en! las! extremidades! inferiores!y!la!circulación!esplácnica.!Hay!un!descenso!en!el!retorno!venoso!al!corazón!y!se! reduce!el!llenado!ventricular,!lo!cual!disminuye!el!gasto!cardiaco!y!la!presión!sanguínea.!Estos! cambios! hemodinámicos! inducen! una! respuesta! refleja! compensadora! que! se! inicia! en! los! barorreceptores!del!seno!carotídeo!y!el!cayado!aórtico;!el!resultado!es!el!incremento!de!las! señales! simpáticas! y! el! decremento! de! la! actividad! nerviosa! vagal.! El! reflejo! aumenta! la! resistencia!periférica,!el!retorno!venoso!al!corazón!y!el!gasto!cardiaco,!situaciones!que!limitan! la! caída! de! la! presión! sanguínea.! Si! esta! respuesta! falla,! como! la! causa! de! la! hipotensión! ortostática!crónica!y!como!fenómeno!transitorio!en!el!síncope!por!mecanismos!neurales,!se! produce!hipoperfusión!cerebral.! El!flujo!cerebral!fluctúa!entre!50!y!60!ml/min!por!100!g!de!tejido!cerebral!y!se!mantiene! relativamente! constante! con! presiones! de! perfusión! desde! 50! hasta! 150! mmHg.! La! interrupción!del!flujo!sanguíneo!por!6!a!8!s!causa!pérdida!de!la!conciencia,!mientras!que!esta! última!se!altera!cuando!el!flujo!disminuye!hasta!25!ml/min!por!100!g!de!tejido!cerebral.! ! Etiologías:! 1. Sincope!reflejo!o!neuromediano:!el!más!frecuente!! 2. Sincope!cardiogenico! 3. Hipotensión!ortostatica! !! Son! mecanismos! distintos,! pero! que! todos! pueden! terminar! en! un! mecanismo! neuromediano.!! ! ! ! ! ! !
1.!Síncope!neuromediado! • Síncope!vasovagal.!! o “desmayo!común”!o!“lipotimia”!! o !!70%!de!todos!los!síncopes! o Causas:! " Estrés! ortostático! ! (mucho! tiempo! de! pie)!! desencadenante! más! importante! " Emoción!intensa,!dolor! " Ojo:!por!este!mecanismo!no!siempre!hay!compromiso!de!conciencia!!!! “pre!sincope”!! • Síncope!situacional! • Síncope!por!sd.!Seno!carotídeo.!! • Otros.! ! 2.!Síncope!cardiogénico!!!segunda!causa!de!sincope! • Por$ arritmias! !! mas! frecuente! dentro! de! lo! cardiogenico.! Empiezan! rapido! y! terminan! rapido,!pueden!aparecer!en!reposo! o Disfunción!del!nodo!sinusal!(bradicardia!extrema)! o Compromiso!conducción!AV:!Bloqueos! o TV!paroxísticas!!(IAM!P!isquemia)!y!TPSV! • Por$obstrucción$mecánica$al$flujo$ o Estenosis!aórtica.! o Miocardiopatía!hipertrófica!obstructiva.! o Tu!auricular.! o Disección!aórtica.!! o Enfermedad!pericárdica!/!taponamiento!cardiaco.! o TEP.!Hipertensión!pulmonar!grave.! ! ! 3.!Hipotensión!ortostática! !!Se!define!como!baja!de!PAS!≥!20!y/o!PAD!≥!10mmHg!en!los!3!primeros!minutos!desde!la! incorporación!! • Pérdidas!de!volumen.! • Insuficiencia!autonómica:!!se!relaciona!o!se!agrava:! o Fármacos!(antihipertensivos,!diuréticos)! o Adulto!mayor.! o DM!(neuropatía!diabética),!parkinson,!demencia!por!CL,!etc.! ! Cosas!que!no!son!sincope:! Otras!causas!de!compromiso!de!conciencia!transitorio:! o Crisis!epiléptica.! o TIA!vertebrobasilar.! o Caídas.! o Metabólico:! aumento! o! baja! de! glicemia,! aumento! o! baja! de! Na,! hipoxia,! hipercapnia.! o Sobredosis!drogas.! o Pseudopsíncope:!persona!histerica!que!se!cae!al!piso!simulando! !
! Enfrentamiento:! 1.!Anamnesis:! P!Del!evento:!“antes!P!durante!–!después”.! PRemota:! cardiopatía,! antecedente! familiar! de! muerte! subita! o! sincope! y!! farmacos.! 2.!Examen!físico.! 3.!ECG.! ! Anamnesis:!que!preguntar!o!ver!en!el!antes,!durante!y!despues!del!sincope! 1°!CIRCUNSTANCIAS:!“ANTES”! • Vasovagal:! desencadenado! por! dolor,! post! ejercicio! al! reposar,! procedimientos,! mucho!tiempo!de!pie!estático,!ambientes!calurosos,!con!multitud.!Toda!edad.! • Situacional:!durante!tos,!micción,!defecación,!al!deglutir.!>!40!años.!Se!cree!que!hay! receptores!vagales!en!elt!racto!digestivo!y!urinario! • Seno( carotideo:!por!compresión!de!baroreceptores!del!seno!carotideo!(al!afeitarse,! ajustar!corbata),!extender!cuello.!>!40!años.! • HO:(cambio!postural!(decúbito!!!incorporado).! • Cardiogénico:( en! reposo! (no! es! que! se! haya! levantado,! puede! ser! por! arritmia! en! reposo)!o!!durante!ejercicio!(gravedad)! ! 2°!PRÓDROMO:!“ANTES”! • Vasovagal:!algunos!lo!llaman!lipotimia!!síntomas!clásicos:!calor,!sudoración,!nausea,! tinitus,!dolor!abdominal.!En!adulto!mayor!síntomas!(P)!por!amnesia!anterógrada.! • Cardiogénico:(no!hay!pródromo!o!muy!corto!(arritmias),!palpitaciones.! • No( síncope:!siguiere!convulsión!aura!sensorial!(convulsiva),!alucinaciones!olfatorias,! cambios!conductuales.!! ! 3°!DURANTE!EPISODIO:!Tiempo!de!compromiso!de!conciencia!<!5!min,!y!tipicamente!<!30!seg,! si!es!mas,!no!es!sincope! • Vasovagal:(HO:!palidez,!sudoración.! • Cardiogénico:(cianosis!(no!siempre).! • No(síncope:!siguiere!convulsión!postura!inusual,!movimientos!rítmicos!de!EESS.! • Pseudosíncope( (psicogénico):( resistencia! a! que! le! abran! los! ojos,! movimientos! bizarros!inconsistentes,!duración!prolongada!(no!es!un!sincompe!de!verdad,!duran!15! min,!se!despierta!y!se!pone!a!llorar,!mas!para!llamar!la!atencion)! ! 4°!POSTDROMO:!“DESPUÉS”! • Vasovagal:(HO:!a!veces!fatiga,!náuseas,!somnolencia!(minP!hrs).! • Cardiogénico:( si!taqui!bradiarritmia!transitoria!!recuperación!rápida!(sin!síntomas)! (empieza!rapido!y!termina!rapido,!se!recupera!altiro).! • No!síncope:!confusión!(postictal),!duración!>!15!min!(psicogénico).! ! ! ! ! !
Examen!físico! • FC!<!50!(Bradicardia)! • Hipotensión!ortostática.!(presion!en!decubito!y!despues!de!pie)! • Insuficiencia!cardiaca.! • Valvulopatía.! • Déficit!neurológico.! • Masaje!carotideo:!en!>40!a!con!causa!incierta,!excepto!IAM!o!ACV!o!soplo!carotideo.! Esta!prueba!sólo!debe!hacerse!con!vigilancia!continua!del!ECG!y!la!presión!sanguínea!y! ha!de!evitarse!en!pacientes!con!soplos,!placas!o!estenosis!de!la!carótida.! ! ECG:!siempre!pedirlo!en!el!sincope! • Bloq!bifascicular!o!retardo!conducción!AV!con!QRS!>120!ms.! • Taquicardia!ventricular.!! • FC!<50.! • QRS!con!prePexitación.! • QT!largo!(genético!o!adquirido)!o!corto.!(historia!familiar!de!muerte!subita)!! • Patrón!de!Brugada!(descartar!en!deportistas!o!historia!de!muerte!subita)! • Displasia! arritmogénica! ventriculo! derecho! (descartar! en! deportistas! o! historia! de! muerte!subita)! ! Alto!riesgo!(“Red!Flags”)! • Cardiopatía(severa:(IC,!IAM!previo,!disfunción!sistólica! • ECG:!anormal! • Clínica:! sincope! en! ejercicio,! en! decúbito! (arritmia?),! palpitaciones,! sin! pródromo,! historia!familiar!muerte!súbita!(gente!joven!en!la!familia),!PAS!<!90,!asociado!a!dolor! torácico.! • Historia!familiar!de!muerte!subita!<!50!años! • Si!la!persona!tienen!mas!de!60!años,!hay!que!tener!mas!ojo,!no!es!bandera!roja!en!si,! pero!hay!que!tener!mas!cuidado! • Lab:!anemia!severa,!trastornos!electroliticos.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
ALGORITMO!PÉRDIDA!DE!CONCIENCIA!TRANSITORIA!(TLOC)! ! Llega!paciente!y!vemos!si!cabe!en!categoria!de!sincope!o!no.! En!caso!que!sea!sincope,!se!ve!si!es!cardiogenico,!hipotension!ortostaica,!neuromediado.!Pero! no!siempre!se!puede!clasificar!en!causa.!! Cuando!esto!pasa,!se!hace!una!estratificacion!de!riesgo!(se!ve!si!tienen!banderas!rojas)! • Si!tienen!banderas!rojas!!!alto!riesgo,!queda!hospitalizado!y!tiene!que!ser!evaluado! por!cardiologia!! • Si!no!tiene!ningun!elemento!de!gravedad!!!bajo!riesgo! o Si!es!un!evento!aislado,!no!tiene!mucho!peso! o Si! es! recurrente! o! tiene! alguna! actividad! de! riesgo! (conduce! maquinaria! pesada)!entonces!se!estudia!más! • Si!la!historia!es!tipica!de!historia!de!sincope!neuromediado!vasovagal!!!uno!puede! estar!tranquilo,!porque!es!benigno!y!piuede!ser!tratado!de!manera!ambulatoria!!! ! ! ! !
Evaluación!inicial:! • EKG:(5%!rendimiento!diagnóstico,!pero!siempre!pedirlo!!!(uno!no!sabe!lo!que!pueda! tener!el!paciente)! • EKG(+(buena(clínica:!50%!diagnóstico!.! ! Pruebas!diagnósticas:!(Hasta!50%!no!se!logra!identificar!causa!de!sincope!con!certeza)! Síncope(cardiogénico:!cuando!el!paciente!ya!esta!hospitalizado! • Holter!ambulatorio!24h!/loop!2!semanas/loop!implantable!hasta!3!años.! • Ecocardiograma! fundamental! cuando! se! sospecha! que! es! cardiogenico.! Siempre!pedirlo!! • Estudio! electrofisiológico:! muy! puntual,! cuando! se! sospecha! de! taquicardia! ventriculares,!lo!ve!el!cardiólogo!! • Test!!de!esfuerzo,!estudio!de!Perfusión,!Cateterismo:! cuando!se!sospecha!isquemia,!no!es!de!rutina! • Siempre!pedir!!!Ecocardiograma!con!algún!monitor! de!ritmo!(como!quedan!en!una!unidad!intermedia!que! siempre! monitoriza)! pero! si! no! hay! monitor! constante,!siempre!pedir!Holter! Síncope(neuromediado! • Tilt!test! Compromiso(de(conciencia(transitorio! • Imagen!cerebral!o!evaluación!por!Neurología! • Doppler!carotideo.! • EEG.! ! TILT!TEST!(mesa!vasculante)! En!sospecha!de!sincope!vasovagal,!menos!peso!en!sospecha!de!HO!o! sd.!seno!carotídeo.! ! ! Grafico$ 1:! Respuesta! hipotensoraPbradicárdica! paroxística! característica!del!síncope!mediado!por!mecanismos!neurológicos.!Se! muestran! la! presión! arteria! y! la! frecuencia! cardiaca! latido! a! latido! medidas! sin! penetración! corporal! durante! 5! min! (60! a! 360! s)! con! movimiento!vertical!en!una!mesa!de!inclinación! ! ! ! ! ! Grafico$ 2:! Descenso! gradual! en! la! presión! arterial! sin! aumento! compensatorio! de! la! frecuencia! cardiaca,! característico! de! la! hipotensión! ortostática! debida! a! falla! autonómica.! Se! ilustran! la! presión!arterial!y!la!frecuencia!cardiaca!(de!los!60!a!los!360!s)!de!una! posición!vertical!en!una!mesa!de!inclinación.! ! ! !
TRATAMIENTO!SÍNCOPE! Sincope!!vasovagal:! • Benigno!pero!recurrente.!! • Manejo!ambulatorio!y!educación!(no!hospitalizacion)! • Evitar!estrés!ortostático!prolongado.! • “tilt! training”! :disminuye! recurrencias.! (ponerse! a! 15! cm! de! la! pared!y!hacer!presion!hacia!atrás,!2!minutos!todos!los!dias,!hasta! lograr! 15! min).! Hay! otros! como! hacer! presion! con! las! manos! o! juntar!las!piernas!y!hacer!presion!contra!las!pantorillas.! • Se!recomienda!alta!ingesta!de!líquidos!y!!sal.! • Fludrocortisona!y!Midodrina:!vasocontsrictor!art!y!venoso! ! Sincope!!situacional:! • No!hay!mucho!que!hacer! • Evitar!triggers:! o Tusígeno:!dejar!de!fumar,!tto!tos.! o Miccional:!orinar!sentado.! o Al!defecar!no!hay!nada!que!hacer! o Etc.! ! Sincope!Sd!seno!carotideo:!! • Evitar!comprimir!cuello,!giros!bruscos! • En!adulto!mayor!con!caída!recurrente!!!considerar!marcapasos!defenitivo! ! Sincope!!por!Hiperternsion!ortostatica:! • ↓!dosis!o!suspender!antihipertensivos,!diuréticos.!(Adulto!mayor!objetivo!de!PA!es!<! 150/90).!Ver!que!farmacos!esta!tomando! • Enseñar!a!incorporarse!lento!y!en!forma!secuencial!de!la!posición!decúbito.! • Reponer!volumen!si!hipovolemia.!(dieta!con!sal)! ! Sincope!cardiogénico:! derivar! a! cardiología.! Se!puede!dejar!pedido!el!ecocardiograma!y! Holter.! Dejar!en!unidad!intermedia!monotorizado.!! • Bloqueo!AV!alto!grado,!bradicardias!sintomáticas!!!marcapasos!definitivo.! • Taquiarritmias:!ablación,!cardioversión,!control!FC.! • Estenosis!aortica!!!dilatación!con!balón,!RV.! • Miocardiopatía!hipertrofica!obstructiva:!BB! • Hipertension!pulmonar:!sildenafil;!TEP:!anticoagulación,!trombolísis.! ! Conceptos!claves!en!síncope! • Realizar!la!anamnesis!completa.!Buena!estratificacion!de!riesgo! • Lo!más!frecuente!independiente!de!sexo,!edad!o!comorbilidad!es!vasovagal.!Manejo! por!médico!general,!no!requiere!hospitalizar.!Educación,!manejo!sintomático.! • La!segunda!causa!es!cardiogénica,!debe!siempre!descartarse!(siempre!ECG)!y!de!ser!la! causa!se!debe!hospitalizar!(sala!básica!–!intensivo)!y!consultar!a!cardiología.! • Adulto!mayor:!buscar!dirigidamente!hipotensión!ortostática!y!fármacos.! • Neurología!no!evalúa!sincope,!solo!si!cuadro!tiene!elementos!por!historia!o!ex!físico! compatibles.!!
• Siempre!pedir!ECG!(a!todos!!porlomenso!en!el!primer!episodio),!cuando!se!sospecha! que!es!cardiogenico!agregarle!el!ecocardiograma.!Si!el!ECG!sale!normal,!igual!pedir! ECO.!! • Siempre!en!la!Urgencia!pedir!ECG!a!alguien!que!consulte!por!sincope.!“si!llama!un!tio!y! les! dice! que! la! señora! se! desmayor! pero! ya! se! recupero”! !! hospitalizarse,! ir! a! urgencia,! tienen! que! consultar,! porque! un! sincope! cardiogenico! puede! hacer! una! arritmia!en!24!horas!mas!y!morirse.!Siempre!el!cargiogenico!se!hospitaliza!! • La!primera!vez!que!haga!sincope,!hospitalizar,!o!porlomenos!ir!a!urgencia.!! ! ! Muerte(súbita( ! Definición! Paro!!cardiaco:!cese!súbito!de!actividad!cardiaca!con!colapso!hemodinámico.!(No!responde,!no! hay!circulación,!ventilación!anormal).! • Paro! cardiaco! recuperado:! si! de! forma! espontanea! o! tras!una!intervención!(desfibrilar,!cardiovertir,!etc)!!se! restaura!la!circulación.! • Muerte! súbita:! si! resulta! en! fallecimiento.! (algunos! usan! termino! “muerte! súbita! recuperada”! como! sinónimo!de!paro!cardiaco!recuperado)!! ! Epidemiología!de!la!MS! • MS:! 15%! certificados! defunción! en! EEUU! (sobreestimado!P!realidad!5%).! • incidencia! aumenta! a! mayor! edad! y! presencia! cardiopatía! (OJO! en! números! absolutos! la! mayoría! de! los!casos!no!tenia!FRCV).! • Cardiopatía(coronaria(es(principal(causa.! • Mas!frecuente!en!hombres!y!a!mayor!edad! ! ! ! ! ! ! Causas!de!muerte!súbita! • Cardiopatía!isquémica!!(principal)! • Cardiopatía!no!isquémica!! o Cardiomiopatía!hipertofica/dilatada! o Valvulopatías!! o Cardiopatias!congenitas! o Dislplasia!arritmogenica!de!VD! o Miocarditis! o Taponamiento!pericardico! o Ruptura!miocardica!aguda! o Disección!aortica!
• Enfermedad!cardiaca!sin!enfermedad!estructural! o Trastornos!eléctricos!primarios!! o FV!idiopática! o Sd.!Brugada!(BCRD+↑!ST!V1PV3)! o Sd!QT!prolongado! o Sd.!De!preexcitación!! o Bloqueos!completos! o Muerte!súbita!familiar! o Traumatismo!torácico! • Causas!no!cardiacas! o TEP! o Hemorragia!intracranial!! o Ahogo!! o Inducido!por!drogas! o Obstrucción!via!aérea!(principal!en!recion!nacidos)!! !( En( adultos( el( mecanismo( más( importante( de( muerte( súbita( es( la( TAQUICARDIA( VENTRICULAR(( ! Buscar!desencadenantes!en!paciente!que!salio!del!paro:! • Isquemia.! • Trastornos!hidroelectrolíticos!(↓K!y!↓Mg).!(baja!de!magnesio!da!tosion!de!puntas)! • Drogas! (antiarrítmicos,! diuréticos,! ATB).! (pueden! alargar! el! QT! y! hacer! arritmia! ventricular)! • Activación!SNA.! • Factores!psicosociales.! • FR:!CV,!historia!familiar!MS!<!50!años.! • Protector:! consumo! moderado! OH! (se! recomienda! 2! vasos! de! vino! tinto! al! dia! en! hombres!y!de!1!vaso!en!mujeres)! ! Estratificación!de!riesgo:! • Alto!riesgo:!cardiopatía!coronaria!sintomática,!baja!FE,!arritmias!ventriculares.! • Intermedio:!Cardiopatía!estructural!(isquémica,!HTA,!valvulopatía,!congénita).! • Bajo!riesgo:!población!general!con!FRCV!(tabaquismo,!obesidad,!sedentarismo).! ! Prevención!! • Primaria:!Pacientes!con!alto!riesgo!de!MS!que!no!han!experimentado!un!episodio!de! arritmia!colapsante.! • Secundaria:! ya! han! experimentado! una! arritmia! ventricular! colapsante,! PCR! o! TV! sostenida.!Evitar!que!vuelva!a!pasar! ! Importancia!para!médico!general:! • Conocer! reanimación! de! PCR! y! concepto! de! desfibrilación! precoz! en! ritmos! desfibrilables! ! (Taquicardia! ventricular! y! fibrilacion! ventricular! !! Desfibrilar)! Disminuye! la! muerte! subita.! Si! no! tiene! puso! se! cardiovierte! que! es! distinto.! Cada! minuto!que!uno!se!demora!en!disfirbilar!la!mortalidad!aumenta!en!10%! • Prevención( primaria:! Manejo! de! FRCV! (recordar! que! la! mayoría! de! los! casos! por! frecuencia!son!grupo!de!bajo!riesgo!solo!con!FRCV).!
• Derivación! a! especialista! en! riesgo! intermedio! y! alto,! para! estudio! especifico! y! evaluación!para!eventual!DAI.!(Indicacion!!!en!FE!30P40%,!NYHA!IIPIII,!ptpacientes!es! con!Taquicardia!ventriculars!con!sincope,!6!meses!post!IAM..)! o DAI:!cuando!detecata!un!ritmo!con!bradicardia!extrema!o!asistolia,!con!ritmo! desfibrilable,! tira! un! impuslo! como! desfibrilador! pero! con! menos! Joul,! y! el! paciente!se!recupera.!!Se!le!pone!a!los!pacientes!que!hicieron!muerte!subita,! en!el!fondo!es!como!desfirbilar!cada!vez!que!hace!una!muerte!subita.!! • Si! historia! familiar! de! muerte! súbita! o! historia! de! sincope! cardiogénico! derivar! a! especialista.! ! ! !
Miocardiopatías, ! ! • La!mecánica!cardiaca!puede!afectarse!por!trastornos! que! afecten! primariamente! al! miocardio,! produciendo!cambios:! o En!su!función!contráctil!o!! o En!su!distensibilidad! ! • El!!termino!Miocardiopatía!en!general!se!refiere!al:! o Compromiso!miocárdico,! o Habitualmente!difuso,! o De!origen!primario!o!! o De!origen!primario!o! o Secundario! a! causas! no! cardiovasculares! (inflamatorios,!degenerativas,!toxicas,!etc)! ! ! ! ! I.,Miocardiopatía,dilatada, ! • El!fenómeno!fundamental!es:! o La! disminución! de! la! capacidad! contráctil! o! función!sistólica!del!miocardio,!y! o Una! progresiva! dilatación! y! perdida! de! la! geometría!ventricular!! • Probablemente! es! un! estado! terminal! común! a! diferentes! procesos! patológicos,! causados! por! una! gran!variedad!de!noxas:! o Tóxicos!(alcohol,!drogas!anticancerosas)! o Infecciosos!(virales)! o Metabólicos!(hipotiroidismo)! • Parecen!actúan!no!solo!sobre!el!miocito!sino!también! sobre!el!tejido!intersticial! • En! la! mayoría! de! los! pacientes! no! se! logra! identifica! su! etiología!! • Histológicamente!hay:! o Perdida!de!la!estructura!normal!de!las!miofibrillas! o Con!lisis!miofibrilar! o Extensas! zonas! de! fibrosis! intersticial! y! perivascular! o Escasa!necrosis!e!inflamación! • Habitualmente!existe:! o Hiperactividad!simpática,!medida!por!los!niveles! de! noradrenalina! circulante,! pero! con! una! marcada! reducción! del! numero! de! receptores! y!
de!la!respuesta!a!la!estimulación!betaNadrenérgica! en!el!miocardio!(down!regulation)! • Habitualmente!se!presenta!como:! o Insuficiencia! cardiaca! global,! en! general! de! instalación!rápida! o Precedida! de! un! periodo! asintomático! que! puede! ser!de!varios!años!de!duración!! o La! cardiomegalaia! radiológica! puede! ser! la! única! manifestacion!de!la!enfermedad!! ! ! II.,Miocardiopatía,hipertrófica,, ! • Se!caracteriza!por!la!existencia!de:!hipertrofia!ventricular,! sin!dilatación!de!la!cavidad,!en!ausencia!de!una!sobrecarga! mecánica!(hipertrofia!hipertensiva)!! • Habitualmente! se! presenta! como:! una! hipertrofia, asimétrica,!es!decir!con!un!grosos!de!la!pared!ventricular! no! homogéneo,! típicamente! mayor! en! el! septum! interventricular! • No!se!conoce!la!etiología,!pero!un!50%!de!los!casos!son!de! tipo!familiar! • En! un! 30N40%! de! los! casos! existe:! una! obstrucción! al! vaciamiento! del! ventrículo! izquierdo,! que! genera! un! gradiente!de!presión!Ventrículo!izquierdo!–!Aorta!! • Este! fenómeno! explica! el! nombre! de! “miocardiopatía! hipertrófica! obstructiva”! con! que! se! lo! conoce.! En! esta! obstrucción!participan!varios!factores:! o hipertrofia!septal! o movimiento! anterior! del! velo! mitral! anterior! durante!el!sístole!que!se!contacta!con!el!septum! o aumento! de! la! contractilidad! miocárdica! con! disminución!de!los!volúmenes!ventriculares! • Los!dos!últimos!factores!no!son!fijos,!por!lo!que!el!grado!de! obstrucción!puede!ser!variable!en!el!tiempo! • Como!consecuencia!de!la!hipertrofia!también!se!observa:! o Disminución!de!la!distensibilidad! o Aumento!de!la!presión!diastólica!ventricular! o Daño! miocárdico! isquémico,! por! la! perdida! de! la! relación! entre!masa!miocárdica!y!circulación!coronaria!! • Manifestación!clínica:! o La! mayoría! de! los! pacientes! tienen! un! largo! periodo! asintomático:! ! Siendo! la! muerte! súbita! (habitualmente! en! relación! con! esfuerzo)! la! primera! manifestación! de! los! pacientes! jóvenes! con! antecedentes! familiares! positivos!!
o Los! síntomas! puede! ser! variados,! dependiendo! del! factor! fisiopatológico! predominante:! ! Disnea! y! signos! congestivos! pulmonares,! por! hipertensión! de! aurícula! izquierda! ! Angina!por!insuficiencia!coronaria!secundaria!a!la!hipertrofia! ! Fatigabilidad!y!sincopes,!que!pueden!explicarse!por!un!mecanismo!similar! al! de! las! estenosis! aorticas! o! por! arritmias,! las! que! pueden! ser! Ventriculares!o!supraventriculares!! o En! el! Examen! físico,! lo! mas! característico! es! el! hallazgo! de! una! hipertrofia! de! ventrículo!izquierdo,!con!otros!hallazgos!que!permiten!plantear!su!diagnostico:! ! Pulso!carotideo!de!ascenso!rápido,!tipo!celer! ! Doble!latido!apexiano! ! 4to!ruido! ! soplo!sistólico!de!eyección! ! soplo!sistólico!de!regurgitación!mitral,!ocasional!! o Típicamente! el! soplo! de! eyección! aumenta! de! intensidad! cuando! aumenta! el! gradiente!VINAo!como!consecuencia!de:! ! Aumento!de!contractibildiad!(ejercicio,!betaNagonista)!o!! ! Disminución!del!volumen!del!VI!(valsalva,!nitritos)!! ! Lo! importante! de! esta! tabla! es! que! con! valsalva,! disminuye! el! retorno! venoso,! la! resistencia!vascular!sistémica!y!el!gasto!cardiaco.!Va!a!haber!un!diminusyo!del!soplo!en!la! estenosis!aortica!y!la!insuficiencia!mitral!,!mientras!que!en!la!miocardiopatía!hipertrófica! va!a!aumentar!el!soplo.!! ! Signos! electrocardiográficos! en! la! miocardiopatía! hipertrófica! • Signos! de! aumento! de! tamaño! de! las! aurículas!derechas!e!izquierda! • Onda!Q!en!las!derivaciones!inferolaterales! • Criterios!de!voltaje!para!grandes!ondas!T! precordiales! • Desviación!del!eje!a!la!izquierda!! • Intervalo!PR!corto!con!trazo!borroso!! ! !
Tratamiento:!! ! ! ! ! ! ! ! !
III.,Miocardiopatía,restrictiva!! ! • Es! una! enfermedad! poco! frecuente,! en! que! predomina! la! llamada! o Disfunción!diastólica,!que!se!caracteriza!por! ! Disminución!de!la!distensibilidad!! ! Dificultad!del!llene!ventricular! • Como!consecuencia!de!lo!anterior!se!observa! o Un!aumento!de!la!presión!diastólica!ventricular!y!de!la! presión!auricular!media! o Disminución!del!volumen!sistólico!de!eyección!! o Eventualmente!del!gasto!cardiaco!! • También! existe! cierto! grado! de! perdida! de! la! contractilidad! miocárdica! • El! ejemplo! mas! típico! de! este! tipo! de! miocardiopatía! es! la! infiltración!miocárdica!por!amiloide!! • Manifestaciones!clínicas:! o Insuficiencia! cardiaca! progresiva,! rebelde!al!tratamiento! o Destaca! la! mala! respuesta! al! uso! de! diuréticos!debido!a!que:! ! Al! disminuir! la! presión! de! llenado!ventricular!se!produce! una! baja! importante! del! volumen! de! eyección! y! del! gasto!cardiaco! ! ! !
Enfermedades*del*pericardio* ! ! • Pericardio! es! un! saco! que! envuelve! el! corazón!con:! o Capa! adherida! al! epicardio! (pericardio!visceral)! o Capa! fibrosa! que! lo! separa! de! órganos! del! mediastino! anterior! (pericardio!parietal)! o Ambas! separadas! por! un! espacio! virtual,! que! contiene! una! pequeña! cantidad!de!liquido!seroso! • Dadas!sus!características,!el!pericardio:! o Limita! la! dilatación! brusca! de! las! cavidades! cardiacas! que! pudieran! resultar!de!hipervolemia!o!sobrecargas!agudas! o Trasmite!al!corazón!las!variaciones!de!la!presión!intratoracica,!facilitando!el!llene! auricular! o Fija!el!corazón!en!el!mediastino!y!lo!aísla!de!las!estructuras!vecinas! o Minimiza!el!rose!del!corazón!durante!sus!contracciones! • Sin! embargo! !! la! ausencia! de! pericardio! no! se! traduce! en! una! condición! patología! significativa! • El!compromiso!del!pericardio!o!pericarditis:! o Puede!tener!numerosas!etiologías! o Evolucionar!en!forma!agudas,!subaguda!o!crónica! ! Etiologías!de!las!enfermedades!pericárdicas! • Infecciosas! o Virales! o Tuberculosas! o Piógenas! o Otras! • No!infecciosas! o Infarto!del!miocardio! o Uremia! o Mixedema! o Neoplasias! o Radioterapia! o Trauma! o Aneurisma!aórtico! o Idiopático! o Hipersensibilidad!o!autoinmunidad! " Fiebre!reumática! " Enfermedad!del!colágeno:!Lupus,!artritis!reumatodie,!etc! " Drogas:!hidralazina,!etc! " Post!infarto!del!miocardio:!Dressler!
I.*Pericarditis*aguda* ! • Las! pericarditis! agudas! pueden! ser! causadas! por! la! mayoría! de! las! etiologías! mencionadas!y!sus!principales!manifestaciones!clínica!son:! o Dolor!torácico! o Frotes!pericárdicos! o Alteraciones!del!ECG! o Derrame!pericárdico,!que!puede!llegar!a!producir!taponamiento!cardiaco! o Pueden!ser!infecciosas!y!no!infecciosas! ! • Pericarditis!infecciosas! o Frecuentemente!las!pericarditis!agudas!son!de!causa!desconocida!o!idiopática! o Sin! embargo,! estudios! epidemiológicos! y! virológicos! han! determinado! que! muchos!episodios!son!de!origen!viral! o Por!lo!general!se!considera!que!las!pericarditis!virales!y!las!idiopáticas!son,!la! misma!entidad!clínica! o La!pericarditis!tuberculosa!constituye! " Poco!frecuente! " Tenerse! presente! en! lugares! de! alta! prevalencia! (regiones! del! sur! o! inmunodeprimidos)! " Es!de!evolución!insidiosa!y!raramente!se!diagnostica!en!etapa!aguda! o Pericarditis!de!origen!bacteriano! " Baja!incidencia! " Asociado!a!infecciones!pulmonares!y!cirugías!o!traumatismos!torácicos! " Gérmenes!mas!frecuente!son!estafilococo!y!neumococo! ! • Pericarditis!no!infecciosas! o Son!en!general!un!epifenómeno!de!una!enfermedad!mas!importante! o Las!mas!frecuente!son:! " Pericarditis!asociada!al!infarto!del!miocardio! • Durante!la!fase!aguda!del!infarto,!secundaria!a!la!necrosis!del! miocardio!subyacente! • Asociada!al!síndrome!de!Dressler,!secundario!a!fenómenos!de! autoinmunidad,!que!se!presenta!a!partir!de!la!segunda!semana! post!infarto! " Pericarditis!urémica!!!complicaciones!de!IRC! " Pericarditis!neoplásica! " Pericarditis!asociada!a!enfermedad!de!colágeno!! ! • Signos!y!síntomas! o Dolor!pericárdico! " Región!medioesternal,!irradiado!a!dorso,!cuello!y!hombro! " Se!exacerba!con!movimientos!respiratorios!y!la!tos,!se!alivia!al!sentarse! " Puede!durar!horas!y!días,!con!fluctuaciones!de!intensidad! " Alivia!con!analgésico!antiinflamatorios! o Frotes!pericárdicos:!hallazgo!mas!característico! " Ruidos!mas!bien!finos,!sistólicos!y!diastólicos!que!se!“superponen”!a! los! ruidos! normales.! Frecuentemente! son! transitorios! o! de! aparición! inconstante!!!
• ECG:! o En! primera! etapa:! muestra! signos! de! inflamación! subepicardica! que! se! caracteriza! por! un! desnivel! positivo!del!segmento!ST,!difuso,!sin!la!sistematización! característica!de!la!fase!aguda!del!infarto!del!miocardio.! o Evolución! posterior:! puede! haber! inversión! de! las! ondas! T.! Ocasionalmente! solo! se! aprecia! un! aplanamiento!inespecíficos!del!ST! o Pericarditis! con! derrame! pericárdico:! se! encuentra! disminución! difusa! del! voltaje! de! los! QRS,! sin! características!diagnosticas!específicas.!! o Imagen:!Registro!ECG!que!muestra!un!desnivel!positivo! de!ST!difuso,!característico!de!Pericarditis!Aguda.! ! • Diagnostico!y!tratamiento:! o Tratamiento!depende!de!la!etiología! o Todas! puede! complicase! con! taponamiento,! por! lo! que! deben! que! ser! cuidadosamente!seguidas!clínicas!y!ecocardiográficamente.!! ! o Pericarditis!idiopática!o!viral:! " Mas!frecuentes!y!afecta!a!hombres!entre!20W40!años! " Cursa!con!cuadro!infeccioso!leve!a!moderado! " Están!precedidas!por!episodios!de!tipo!viral!o!asociadas!a!neumonitis!o! derrame!pleural! " A!veces!se!puede!asilar!el!virus!causal! " Curso!es!benigno!y!curan!sin!secuelas! " En! algunos! casos! se! pueden! repetir! y! raramente! evolucionar! a! pericarditis!subaguda!y!engrosamiento!pericárdico! " Pericarditis! idiopática! no! tiene! tratamiento! etiológico! y! se! utiliza! analgésico!y!antiinflamatorios!(aspirina,!indometacina,!colchicina)!y!en! casos!severos!se!puede!usar!corticoides.! ! o Pericarditis!postWinfarto!o!postWinjuria:! " Algunos!pacientes!presentan!pericarditis!aguda!1W6!semanas!después! de!una!injuria!miocárdica:!infarto,!cirugía!cardiaca,!trauma,!etc.!Cuyo! origen!parece!ser!una!reacción!de!autoinmunidad! " Cuadro!clínico!y!tratamiento!son!similares!a!las!idiopáticas! ! o Pericarditis!infecciosas!por!germen!especifico:! " Puede! ser! complicaciones! de! cirugía! torácica,! extensión! de! supuraciones!intraWtoracicas,!localización!de!sepsis,!especialmente!en! pacientes!inmunodeprimidos,!etc! " Su! tratamiento! se! basa! en! drenaje! del! liquido! pericárdico! y! uso! de! antibiótico!de!acuerdo!a!germen!infectante! ! o Pericarditis!tuberculosa! " Extensión!de!un!ganglio!mediastinal!o!de!una!pleuresía! " Puede!evolucionar!de!forma!aguda,!subaguda!o!crónica! " Aguda!o!subaguda:!fiebre,!dolor,!frotes!y!derrame!pericárdico!
" Diagnostico! etiológico:! difícil,! no! es! raro! que! se! recurra! a! biopsia! pericárdica! " Tratamiento:!uso!prolongado!de!antibióticos!específicos! " Complicaciones!mas!frecuente:!constricción!pericárdica! ! ! ! II.*Derrame*pericárdico* ! " Manifestación!habitual!de!pericarditis,!de!cualquier!origen,!es!la! presencia! de! liquido! en! la! cavidad! pericárdica! o! derrame! pericárdico! " Pericardio! es! una! membrana! poco! distensible,! por! lo! que! derrame!de!200W250!ml!puede!llegar!a!producir!trastornos!en!el! llenado!del!corazón,!si!aparece!en!pocas!horas.! " Por! lo! contrario,! si! el! derrame! es! de! instalación! lenta,! puede! alcanzar! mas! de! 2000ml! sin! efectos! hemodinámicos! importantes.! " Diagnostico! de! derrame! pericárdico! sin! repercusiones! hemodinámicos! suele! ser! difícil,! por! lo! que,! en! general! debe! buscarse! dirigidamente! cuando! se! sospecha! compromiso! pericárdico.! " Grandes! derrames,! en! la! radiología! se! aprecia! una! imagen! del! corazón! en! forma! de! “botella”! y! en! el! ECG! los! QRS! se! hacen! pequeños! " Sin! embargo,! lo! habitual! es! que! los! derrames! sean! moderados! y! haya! escasa! signologia,!por!lo!que!el!diagnóstico!se!realice!mediante!ecocardiografía,!que!tiene!una! alta!sensibilidad,!incluso!para!derrames!de!pequeña!cuantía.! " En!este!examen!el!liquido!pericárdico!se!aprecia!como!una!zona!libre!de!ecos!entre!el! pericardio!y!ventrículos! " Adicionalmente!el!ecocardiograma!entrega!información!que!permite!evaluar!si!existe! restricción!al!llenado!ventricular!derecho,!es!decir,!signos!de!taponamiento.! ! ! III.*Taponamiento*cardiaco* ! " Complicación!mas!grabes!de!la!pericarditis!aguda!y!se!produce!como!consecuencia!de! o Acumulación!de!liquido!a!tensión! o Anula!el!efecto!de!la!presión!negativa!intratoracica!sobre!el!llenado!cardiaco! o Ofrece!una!resistencia!a!la!expansión!ventricular!durante!el!llenado!diastólico! " Como! consecuencia! se! ve:! una! disminución! del! llenado! ventricular! tanto! derecho! como!izquierdo,!con!presiones!diastólicas!iniciales!bajas.! " Esto!produce!aumento!de!la!presión!venosa!con!descenso!de!“y”!profundo,!pero!sin! colapso!yugular!durante!el!ciclo!respiratorio! " Por! lo! contrario,! se! pueden! observar! un! aumento! de! la! presión! yugular! durante! la! inspiración,! por! aumento! del! retorno! venoso! sin! aumento! del! llenado! ventricular! derecho.!! " Simultáneamente! y! debido! al! aumento! de! la! capacidad! pulmonar! durante! la! inspiración,! disminuye! adicionalmente! el! llenado! del! ventrículo! izquierdo! y! secundariamente!la!presión!arterial!sistólica!
" En! condiciones! normales! la! presión! sistólica! durante! la! inspiración! es! menor! que! durante!la!presión!es!hasta!10!mmHg! " En! los! casos! de! taponamiento! esta! diferencia! aumenta! importantemente! lo! que! se! denomina!“pulso!paradójico”! " La! cantidad! de! derrame! necesario! para! producer! taponamiento! depende! de! la! velocidad!de!instalación!del!derrame,!del!groso!del!miocardio!y!de!la!distensibilidad! del!pericardio! " La!mayor!parte!de!los!taponamientos!son!por!sangramiento!pericárdico,!secundario!a! trauma,!operaciones,!tuberculosis,!cáncer,!disección!aortica,!etc.!Pero!también!pueden! verse!en!pericarditis!virales,!insuficiencia!renal,!etc.! ! " Manifestaciones!clínicas:! o Disminución!del!debito!cardiaco! o Aumento!de!la!presión!venosa! " Cuadro!clínico!clásico!es!el!paciente!con:! o Progresiva!disminución!de!la!presión!arterial!y!debito!cardiaco! o Presión!venosa!elevada! o Corazón!“quieto”! o Taquicardia! o Ruidos!cardiacos!mas!bien!apagados! " Es! muchos! pacientes! es! de! evolución! progresiva! con! gran! compromiso! del! debito! cardiaco!y!puede!llegar!a!constituirse!en!una!emergencia!medica!! " El! taponamiento! cardíaco! clásico! presenta! tres! signos,! conocidos! como! la! triada! de! Beck,!aunque!la!ausencia!de!la!triada!de!Beck!no!descarta!taponamiento:! o Hipotensión,!ocurre!por!el!disminuido!volumen!de!eyección;! o Distensión!de!las!venas!yugulares!del!cuello,!debido!al!pobre!retorno!venoso!al! corazón;! o Matidez! de! los! ruidos! cardíacos! debido! al! espacio! adicional! de! líquido! en! el! pericardio.! ! " Puede!evolucionar!como!ICC!con!disnea!y!ortopnea,! hipertensión!venosa!y!congestión!visceral! " En! estos! pacientes! es! necesario! tener! presente! el! diagnostico! clínico! de! taponamiento,! especialmente! cuando! hay! hipertensión! venosa! persistente! con! tendencia! a! la! hipotensión! y! taquicardia! sin! evidencia!de!hipertrofia!cardiaca! " La! confirmación! diagnostica! se! hace! con! ecocardiograma! " El! tratamiento:! drenaje! de! liquido! o! pericardiocentesis,! maniobra! que! se! hace! en! urgencia,!dependiendo!del!caso!clínico!! " Si!hay!que!esperar,!se!pone!liquido!IV!“a!chorro”!para! que! el! ventrículo! ! ! tenga! volumen! para! llenarse! y! expulsar.! ! ! ! ! !
IV.*Pericarditis*constrictiva* ! " Cicatriz! de! pericarditis! aguda! puede! determinar! la! adherencia!del!pericardio!visceral!y!parietal,!en!un!proceso! de!fibrosis!y!retracción!que!termina!por!limitar!la!expansión! diastólica! del! corazón! e! interferir! con! el! llenado! diastólico! ventricular! " Antes,!la!Tuberculosis!pericárdica!explicaba!la!gran!mayoría! de!los!casos!de!constricción! " En!la!actualidad,!hay!un!creciente!numero!de!pacientes!con! etiología!no!TBC,!especialmente!idiopático!o!viral.! " Fenomenito! fisiopatológico! es! la! limitación! al! llenado! ventricular,! a! partir! de! cierto! volumen! ventricular,! determinado!por!el!pericardio!engrosado!y!rígido,!pero!que! no! presiona! al! corazón! activamente,! como! el! caso! del! taponamiento!! " Cuadro! clínico:! insuficiencia! cardiaca! de! instalación! lentamente! progresiva,! en! que! predomina! la! hipertensión! venosa!y!congestión!visceral!sobre!la!pulmonar,!con!un!corazón!quieto!y!de!tamaño! normal! " Diagnostico:! se! confirma! por! la! presencia! de! calcificaciones! pericárdicas! y! los! hallazgos!ecocardiograficos! " Diagnostico!diferencial:!miocardiopatía!restrictiva!(perfil!hemodinámico!y!clínico!es! semejante,!eco!no!concluyente)!el!estudio!se!completa!con!biopsia!por!toracotomía! " Otro! diagnostico! diferencial! frecuente:! Insuficiencia! hepática! crónica,! dado! la! presencia!habitual!de!ictericia!y!ascitis!en!casos!mas!avanzados.! " Tratamiento:!decorticacion!pericárdica!! ! ! ! ! ! !
Enfermedades*de*la*aorta* ! • Raíz!aorta:!desde!la!válvula!hasta!después!de!la!salida!de!las! coronarias! • Aorta! ascendente:! después! de! las! coronarias! hasta! donde! empieza!la!arteria!braquiocefálica! • Arco!de!la!aorta:!entre!la!arteria!braquiocefálica!y!la!subclavia! izquierda! • Aorta!descendente:!después!de!la!subclavia!izquierda! ! Fisiopatología! • Energía! mecánica! del! ventrículo! izquierdo:! aumenta! la! distensión!de!paredes!de!la!aorta!(retracción!elástica!durante! la!diástole!contribuye!al!avance!!de!la!sangre! • La!túnica!media:!da!la!resistencia!a!la!tensión!y!distensibilidad!de!la!pared!aortica!! • La!patología!se!produce!cuando!hay!un!aumento!de!contenido!de!colágeno!en!la! media,!y/o!desestructuración!de!la!disposición!de!sus!capas!elásticas!! ! ! Aneurisma*aórtico* ! • Dilatación!anormal!localizada!en!un!vaso! • Pueden!ser:! o Verdadero:!se!afectan!las!3!capas! o Pseudoaneurisma:! solución! de! continuidad! que! afecta! a! las! capas! intimas! y! media! (envuelto! por! adventicia,! tejidos! adyacentes! o! por! un!coagulo!perivascular)! • Por!su!forma!pueden!ser:! o Saculares:!afecta!una!porción!de!la!circunferencia!aortica! o Fusiformes:!se!afecta!a!toda!su!circunferencia!! • Relevancia!de!aneurismas!de!la!aorta!!!posibles!complicaciones! o Formación!de!trombos!emboligenos! o Compresión!de!estructuras!vecinas! o Disección!de!aorta! o Rotura!de!aneurisma!con!hemorragia!masiva!y!muerte! • Causa!mas!frecuente:!ateroesclerosis! • Localización!habitual:!aorta!abdominal!infrarenal! • Rara!vez!aparecen!antes!de!los!50!años! • Mas!usual!en!hombres! • >10%! de! pacientes! presentan! aneurismas! múltiples! y! a! veces! hay! asociación! genética!!
• Clínica! o Aneurisma!no!roto:!generalmente!hallazgo! " Examen!físico!/!RxTx!o!abdomen! o Crecimiento!y!expansión!!!síntomas! " Rotura! • Parcial:!dolor!intenso! • Completa:!hemorragia!masiva! " Protrusión!hacia!estructuras!adyacentes!según!su!localización! • Disfonía!(nervio!laríngeo!recurrente)! • Ronquera!o!disnea!(compresión!de!la!tráquea)! • Disfagia!(compresión!esofágica)! • Obstrucción!Vena!cava!superior!(Sd!vena!cava)! " Embolia!periferia!desde!trombo!mural! ! ! Aneurisma*aorta*torácica* ! Etiología! • Degeneración! cística! idiopática! de! la! capa! media! de! la! pared! de! la! aorta! !! Aorta!ascendente! • Degenerativos:!ateroesclerosis!o!fibrodisplasias!!!aorta!descendente!y!cayado!! • Enfermedades!genéticas!que!se!asocian!con!alteraciones!en!el!colágeno:! o Sd!Marfan! o Sd!EhlersXDanlos! o Enfermedad!familiar!dilatante!de!la!aorta! • Disección!de!la!aorta!que!produce!aneurisma!de!la!aorta! • Enfermedad!de!válvula!aortica!asociada!con!dilatación!de!la!aorta! o Aorta!bivalva! o Aorta!monovalva! • Infección! o Aneurisma!bacterianos! o Aneurismas!sifilíticos! • Enfermedades!asociadas!a!arteritis! o Lupus! o Arteritis!de!células!grandes! o Takayasu! • Congénitos! • Trauma! • Pseudoaneurismas! ! ! ! !
Cuadro!clínico! • Asintomáticos!(mitad!al!diagnostico)! • Insuficiencia!aortica!o!insuficiencia!cardiaca!secundaria! • Fenómenos!compresivos!mediastinicos:!mas!en!el!arco!y!descendente! • Expansión!o!rotura!del!aneurisma:!dolor!súbito,!intenso!y!a!veces!pulsátil! • Rotura:!hipotensión!y/o!shock!! ! Diagnostico! • Aortografia! • AngioTC!o!angioRNM:!para!seguimiento!y!delimitación!del!tamaño! • Ecocardio! TT:! evalúa! la! raíz! aortica,! pobre! para! visualizar! cayado! y! descendente,!la!ETE!seria!necesaria!para!evaluar!esos!segmentos! !! Manejo! • BXBloqueante!(sd!Marfan)! • Control!factores!de!riesgo!como!HTA! • Evitar!ejercicios!isométricos!intenso!(levantar!pesas)! • La!velocidad!de!crecimiento!suele!ser!menor!que!en!los!aneurismas!de!aorta! abdominal! • La! presencia! de! síntomas! o! insuficiencia! aortica! grave! son! indicaciones! para! Quirúrgico! ! Factores!de!riesgo!para!rotura! • Tamaño:!A!ascendente,!diámetro!>5.5cm!!!Quirúrgico!! • Progresión!mayor!de!0.5cm!al!año!!!Quirúrgico! • Factores!asociados!a!mas!riesgo!de!rotura:! o Sd!de!margan! o Sexo!femenino! o Dolor! asociado! con! aneurimas! (Quirúrgico! con! diámetros! mas! chicos)! o EPOC! Manejo!quirúrgico! • A.!Ascendente:!prótesis!de!dacron,! puede! venir! con! coronarias! y! válvula!protésica! • Cayado:! único! tratamiento! es! reemplazo! por! prótesis! de! dacron! para!conectar!ramas! • A.! Descendente:! endoprotesis! por! catéter.! Se! despliega! dentro! de! la! aorta!cubriendo!la!zona!dilatada!!
Síndrome*aórtico*agudo* ! Grupo!de!situaciones!en!las!que!la!capa!media!de!la!pared!aortica!sufre!debilitamiento! que!conlleva!riesgo!de!rotura!y!otros!problemas! Lo!conforman!3!entidades:! • Disección!aortica!(80%)! • Hematoma!intramural!aórtico!(15%)! • Ulcera!aterosclerótica!penetrante!(5%)! ! Disección!aortica:!desgarro!de!la!intima!hasta!la!capa!media! y!propagación!longitudinal!con!falsa!luz!dentro!de!la!pared! aortica! Hematoma! intramural! aórtico:! sangrado! de! los! vasa! vasorum!de!la!capa!media!con!posible!rotura!de!la!intima! Ulcera!aterosclerótica!penetrante:!lesiones!ateroscleróticas! de! la! pared! aortica! que! lleva! a! rotura! de! la! intima! hasta! capas!mas!externas!de!la!pared!! ! Clasificación! • DeBakey:! o I:! aorta! ascendente,! con! afectación! simultanea!de!la!descendente! o II:!únicamente!de!la!aorta!ascendente! o III:!aorta!descendente! • Stanford! o A:!aorta!ascendente!(y!cayado)! o B:!!Aorta!descendente! ! Factores!contribuyentes!a!la!disección!aortica! • Hipertensión!arterial!de!larga!data! • Tabaco,!dislipidemia,!cocaína,!anfetaminas! • Desordenes!del!tejido!conectivo!(sd!Marfan,!Sd!Turner),!coartación,!válvula!aortica! bicúspide! • Inflamación!vascular:!arteritis!de!células!gigantes,!arteritis!de!Takayatsu! • Infección:!sífilis,!TBC! • Trauma!deceleración:!accidente!de!auto,!caída!de!altura! • Factores! iatrogénicos:! intervención! instrumental! con! catéter,! cirugía! aorta! o! valvular,!aortoplastia! ! ! ! ! !
Clínica! • Disección!en!si!(produce!dolor)!! • Extensión!de!la!disección!(obstrucción!e!isquemia!secundaria)!! o Tronos!supraaorticos,!arterias!renales,!mesentéricas,!iliacas! o Arterias!coronarias:!disección!de!una!coronaria!!!SCA! " Dg!diferencia:!evitar!el!tratamiento!fibrinolitico!y!anticoagulante! • Alteración!de!aparato!valvular!aórtico:!insuficiencia!valvular!aortica!aguda! o 50%!disecciones!de!aorta!ascendente!(soplo!diastólico!precoz)! • Extensión!a!través!de!todo!el!grosor!de!la!pared!aortica:!rotura!externa!de!la!aorta!! o Derrame!masivo!por!hemopericardio!y!taponamiento!cardiaco! o Derrame!pleural!generalmente!izquierdo! • Predomina!en!sexo!masculino,!por!los!60!años! o Menores!de!60!años!en!pacientes!con!Sd!Marfan! • Dolor!torácico!lancinante,!intenso,!inicio!brusco!!(>95%)! o Centrotoracico!en!disecciones!de!aorta!ascendente! o Interescapular!si!se!afecta!la!aorta!descendente!! o Puede!irradiarse!a!diferentes!áreas! o Migratorio,!avanzando!con!la!disección!(25%)! • Debut!con! o Sincope!(12X20%)! o Shock!(hasta!15%)! ! Examen!físico! • Sd!de!malaperfusion! o Hipoxemia! o Cambios!mental! o HTA:!no!hipotenso!!!buscar!PA!ambos!brazos! " Pseudohipotension!(disección!arteria!braquicefalica)! " Disminución!asimétrica!de!amplitud!del!pulso!arterial!(20%)! • Ex!cardiopulmonar! o Signos!ICC! o Taponamiento!cardiaco! o Shock! o I!aortica! • Ex!neurológico!! ! Diagnostico! diferencial:! hasta! en! un! 1/3! de! los! pacientes! con! SAA! inicialmente! son! incorrectamente! diagnosticadas! de! otro! trastorno! que! cursa! con! ! dolor! torácico! X!! elevado!nivel!de!sospecha! Dg! dif! de! Disección! aortica:! insuficiencia! y! estenosis! aortica,! lumbago,! taponamineto! cardiaco,! shock! cardiogenico,! cardiomiopatía,! ACV,! gastritis,! HDA,! shock,! hernia! hiatal,! mediastinitis,!IAM,!miocarditis,!pancreatitis,!pericarditis,!neumonía,!TEP,!!etc! !
Diagnostico! • Rx!de!Tx:!! o Ensanchamiento!mediastino!(60%)! o Derrame!pleural!izq!por!extravasación!de!sangre! o Normal!(20%)! • Si!la!disección!compromete!las!arterias!coronarias!(15%)! o ECG! o Aumentan!marcadores!de!necrosis! • Ecocardio!TE:! o Ventaja:!afectación!de!la!válvula!aortica! o Desventaja:!no!permite!estudio!de!Ao!abdominal,!mas!limitada!en!estudio! de!afectación!de!troncos!arteriales!y!sangrado!periaortico! • TAC!(mas!usado)! o Ventaja:!disponible!y!rápido! o Desventaja:! traslado! de! paciente,! contrate! nefrotoxico,! radiación,! menor! capacidad!de!evaluación!de!afectación!válvula!aortica! • RNM! o Ventaja:!sin!irradiación!! o Desventaja:!traslado!del!paciente,!duración,!asilamiento,!corto!! ! Pronostico! • Malo!!!!mortalidad!>50%!la!primera!semana! • Disección!de!aorta!ascendente!(Tipo!A)! o Mas!frecuente!y!peor!pronostico! o Mortalidad!es!de!1%!por!hora!las!primera!24X48!horas! • Predictores!de!muerte!en!disecciones!tipo!A! o >!70!años! o sexo!femenino! o dolor!de!torax!abrupto! o hipotensión! o shock!o!taponamiento!cardiaco! o falla!renal! o isquemia!de!extremidad!o!déficit!de!pulso! o hallazgo!anormal!de!ECG!(nuevas!ondas!Q!o!desviación!del!ST)! • Disección!tipo!B:! o Mortalidad!10%!el!primer!mes! o Presencia!de!Insuficiencia!renal,!compromiso!hemodinámico,!afectación!de! troncos!arteriales!!!mortalidad!>30%!y!requiere!intervención! • Hematoma!intramural! o Pronostico!global!mejor!que!la!disección! o 1/3!se!reabsorbe!espontáneamente! o 1/3!evoluciona!a!disección!clásica! o 1/3!evoluciona!a!rotura!aortica!contenida!por!la!adventicia!
• Ulcera!penetrante! o Riesgo!de!rotura!aórtico!igual!o!mayor!que!las!otras!formas!de!SAA! ! Tratamiento! • La!localización!de!la!disección!es!crucial!para!su!clasificación!puesto!que!implica! diferencias!en!el!tratamiento! ! Tratamiento!medico! • Objetivo:!bajar!la!!contractilidad!del!miocardio!y!PA!!!bajar!la!!tensión!sobre!la! pared!de!la!aorta,!con!la!finalidad!de!intentar!interrumpir!o!evitar!el!proceso!de!la! disección.! • BB!IV!(incluido!labetalol)!hasta!conseguir!FC!≈!60!Ipm! o Alternativas:!verapamilo!o!diltiazem!IV! • Si!persiste!PAS!>!120!mmHg!!!!vasodilatadores!(nitroprusiato)! • Evitar!taquicardia!refleja!!!BB!antes!que!vasodilatadores! • Sedación!y!alivio!del!dolor!!!opiáceos! • NO!deben!emplearse!anticoagulantes.! ! Tratamiento!Quirúrgico! • Qx!urgente!(mortalidad!del!15X30%):! o Síndrome! aórtico! agudo! de! tipo! A! (disección,! hematoma! intramural! o! úlcera!penetrante)! • Síndrome!aórtico!agudo!de!tipo!B:! o Tratamiento!médico!exclusivo!inicial! o Qx!según!presentación! ! Reparación!y!reconstrucción!de!la!aorta!distal!con!exclusión!de!la!puerta!de!entrada!de!la! disección,!con!resección!de!toda!la!extensión!proximal!de!la!disección!y!sustitución!de!la! aorta!ascendente!y!arco!aórtico.!Si!es!posible,!respetar!la!válvula!aórtica!nativa! ! Conclusión! • Generalmente!de!presentación!aguda! • Alta!morbimortalidad! • Mortalidad!proporcional!a!aparición!de!síntomas!y!diagnostico!apropiado! o Mortalidad!inicial!1X2%!por!hora! o 33%!a!las!24!horas!!!50%!a!las!48!horas! o 75%!a!las!2!semanas!!!95%!al!año! !
! ! ! !
Seminario) ! ! I.)Síndrome)coronario)agudo) • Dolor!torácico!tipo!SCA!!!El!diagnostico!es!clínico!(ver!factores!de!riesgo)! • Pedir!ECG! o Con!supradesnivel!ST!(o!bloqueo!completo!de!rama!izquierda!que!antes!no!existía)!! o Sin! supradesnivel! ST! (puede! haber! infradesnivel! o! planamiento! ST,! inversión! de! onda!T)! ! • Con!supradesnivel!ST!!!reperfundir!de!inmediato! o Angioplastia!(ideal):!a!menos!que!demore!mas!de!90!minutos! o Trombolisis:! " RTPA!(mejor)! " Estreptoquinasa!(SK)! " Indicaciones:! • Supradesnivel!ST! • Bloqueo!completo!rama!izquierda!nuevo! • <12!horas!desde!inicio!SCA! • sin!angioplastia!disponible! " Contraindicaciones:! • Shock! • Hemorragia!(AVE!hemorrágica)! • Alergia! • Uso!de!estreptoquinasa!en!el!ultimo!tiempo!! " Dosis!estreptoquinasa:! • 1.5!millones!de!unidades! • 0.75!millones!de!unidades!en!>75!años! " Criterios!de!reperfusion!exitosa:! • Disminuye!el!dolor! • Disminuye!el!supradesnivel!ST! • Aumento!precoz!de!las!enzimas!(marcadores!de!isquemia)!! • Sin!supradesnivel!ST!! o Ver!gravedad!(Score!de!TIMI)!! " >4!puntos!!!angioplastia! " <4!!puntos!!!tratamiento!medico! • antes!del!alta:!test!de!esfuerzo! • Ecocardio!positivo!!!angioplastia! o TIMI! " >65!años! " factores!de!riesgos!cardiovasculares! " enfermedad!coronaria!conocida! " Aspirina! " Dolor!en!las!ultimas!24!horas! " Infradesnivel!del!ST! " Elevación!marcadores!! o Nunca!trombolisis!(aumenta!la!mortalidad!
• Tratamiento!medico!a!todos!los!SCA! o Morfina!(no!en!shock)! o Aspirina!(es!lo!mas!importante)! o Nitroglicerina!(no!en!hipotensión!ni!shock)! o Oxigeno!! o Anticoagulante:!Heparina!(no!cuando!se!trombolisa)! o Manejo!de!factores!de!riesgo!! ! • Complicaciones!infarto:! o Mecánicos!(Evaluar!con!ECO,!todos!son!de!tratamiento!quirúrgico)! " Rotura!musculo!papilar:!da!insuficiencia!mitral!! " Rotura!pared!libre:!taponamiento! " Rotura!tabique!IV:!comunicación!interventricular!aguda! " Aneurisma!o!pseudoaneurisma:!embolias! o Eléctricos! " Taquiarritmias! • Extrasístoles!ventriculares!pueden!dar!taquicardias!ventriculares!y! estas!llevar!a!fibrilación!auricular! o Dejar!tratamiento!con!lidocaína!o!amiodarona! o La!FV!se!maneja!como!paro! " Bradiarritmias:!! • Dar!atropina:!marcapaso!externo!transitorio! " Arritmias!de!reperfusion:! • Se!dan!post!reperfusion! • No!se!tratan,!se!observan! • Excepción:!taquicardia!ventricular!>30!seg.!o!sostenida!!!se!trata! o Infarto!ventrículo!derecho!! " Clínica!igual!que!la!de!taponamiento!(shock,!yugular!ingurgitada,!examen! pulmonar!negativo)! " Pedir!precordiales!derechas!(V4R)! " Tratamiento:! • Suero!fisiológico! • Angioplastia!(no!fibrinólisis)! • Nada! que! hipotense! (no! nitroglicerina,! morfina,! diuréticos,! betabloqueadores,!IECA,!estreptoquinasa)!! ! • Post!infarto!!hacer!ECO!para!evaluar!la!función!ventricular! o Aspirina! o Factores!de!riesgo!cardiovascular! " HTA! " Dislipidemias:!estatinas,!llegar!a!LDL!<100! " Tabaquismo! " Diabetes!mellitus! o ICC! " IECA! " Betabloqueadores! " Espirinolactona!!!
II.)Angina)estable)) • Diagnostico!clínico:!dolor!angina!estable! • Exámenes:!test!de!esfuerzo!(ECG!esta!normal)! • En!pacientes!que!!no!caminan,!no!toleran!el!esfuerzo,!se!hace:! o Eco!dobutamina!! o Cintigrama!talio!dipiridamol! • Si!sale!+!!!pedir!coronariografia!(paciente!con!dolor!y!factores!de!riesgo,!se!puede!pedir! altiro).!Coronariografia!dice:! o Dice!los!vasos!enfermos! " Angioplastia!(1f2!vasos)!! " Bypass! (enfermedad! 3! vasos,! 2! vasos! y! que! uno! sea! la! descendente! anterior)! • Bypass!!(de!peor!a!mejor)! o Vena!safena! o Arteria!radial! o Arteria!mamaria!interna!(dura!mas)! • Angioplastia:!se!vuelven!a!obstruir.!! • Dejar!todos!con!Aspirina!y!clopidrogrel!(por!12!meses!el!ultimo)!+!abciximab! ! III.)Dolor)torácico) • Rx!Tx! • ECG! o Supradesnivel! o Infradesnivel! o Onda!T!plana!o!invertida!! • Marcadores!miocárdicos! o Si!los!últimos!dos!son!positivos!!!pensar!en!algo! coronario! • Marcadores! o Troponina!I!(dura!mas,!aparece!a!las!6!horas)! o CKfMB!(caen!antes)! o CK!Total!(!inespecífica)! o Mioglobina!(mas!precoz,!aparece!a!las!2!horas)! • Pedir!ECG!y!marcadores!cardiacos!de!forma!seriados! ! IV.)Arritmias)en)urgencias) • Pacientes!pueden!llegar:! o Paro!(muertos)! o Hemodinamicamente!estable! o Hemodinamicamente!inestable!! ! 1. Paro!–!RCP!avanzado! o 30!minutos!x!2!ventilaciones! o monitorear!(desfibrilador)!!!ritmos!desfibrilables!(TV!!sin!pulso!o!FV)! " ritmo!desfibrilable!!!desfibrilar! " Adrenalina!!!se!desfibrila,!y!si!sigue!en!ritmo!desfibrilable!(se!deja!cada!3f 5!miinutos,!1mg/bolo)!
" Amiodarona:!desfibrilar!y!ya!se!le! dio! adrenalina! (300mg,! después! dar!150mg)! o Ritmo!no!desfribilable:!adrenalina!! o Cada! 2! minutos! se! reevalúa! (5! ciclos),! desfibrilar!si!esta!en!FV/TV! ! 2. HD!inestable!(monitorear!ECG)! " Taquiarritmia:! Cardioversión! eléctrica! inmediatamente! " Bradiarritmia:!Marcapaso!externo!transitorio! ! " Taquicardia!paroxística!SV! o QRS!angosto,!regular,!rápido!(>180)! o Maniobras!vágales!(si!no!funciona!!)! o Adenosina!(6mg!ev!en!bolo)!!!12mg! !12mmg!(bloquea!el!nodo!AV)! o Verapamilo!(5f10mg)!!!! o Amiodarina!!! o Cardioversión!eléctrica!(con!sedación)!! " Taquicardia!ventricular! o Suele!llegar!inestable,!pero!si!esta!estable:! " Lidocaína!o!amiodarona!(en!goteo)! " En!general!viene!inestable!!!CV!eléctrica! " QRS!ancho,!frecuencia!>150! " No!importa!si!es!regular!o!irregular!! o Torsión!de!puntas!!!se!da!sulfato!de!magnesio!(MgSO4)! " Se! ve! en! alteraciones! hidroelectrolíticas! !! viene! inestable,! se! CV! eléctricamente.! " Se! da! por! QT! largo:! hipocalemia,! hipocalcemia,! hipomagnesemia,! congénito!! " Fibrilación!auricular,!Flutter:!se!manejan!igual! o FA:!QRS!angosto,!irregular,!sin!P!(onda!f)! o Flutter:!angosto,!regular,!onda!p!en!serrucho!(onda!F):!recae!después!de!las! maniobras!vágales.!Ritmo!auricular!300,!ventricular!150f100! " En!agudos:! • Cuando!cardiovertir?! • Anticoagulación?! • Frecuencia!cardiaca?! " CV!!!CV!farmacológica:! • Amiodarona!(corazón!enfermo)! • Antiarritmicos!clase!Ia!(!propafenona,!flecainamida)!(corazón! sano,!no!enfermo!porque!pueden!hacer!arritmia)!! " Bajar! frecuencia! cardiaca:! si! >90x! se! puede! disminuir:! betabloqueadores!(propanolol!ev),!digitales!(lanatosido!c)!! " Anticoagular:!depende!el!tiempo!de!evolución!! • <48!horas!!!No.!Se!CV!farmacológicamente!de!inmediato! • >48!horas!!!heparina.!Se!CV!en!2!semanas!
o se!puede!hacer!Eco!transesofgico!para!ver!embolias.! o Si!es!negativo,!se!puede!cardiovertir! ! 3. HD!estable!(ECG!de!12!derivaciones).!Actuar!según!diagnostico! • TPSV!estable:!hacer!estudio!electrofisiológico!!ablacion!por!radiofrecuencia!de!has! paraespecifico!o!reentrada!nodal.! o ECG:!puede!haber!WPW! " Onda!delta:!QRS!ensanchado! " PR!corto! " Puede!dar!TPSV! " Por!has!paraespecifico! • TPSV! o Aberracion:!TPSV!+!BCRI/BCRD:!igual!que!TPSV!pero!con!QRS!ancho! o Retrograda:!QRS!ancho!porque!se!ve!por!has!inespecífico.!Se!ve!igual!que!TV!y! se!trata!igual!! o SD! WPW! +! FA:! QRS! angosto! +! QRS! ancho! intercalado.! Se! maneja! con! amiodarona! • Taquicardia!ventricular! o Nadie!anda!crónico!con!esto! o Alguien!que!tuvo!TV!!!alto!riesgo!!!muerte!súbita! o Si!tiene!extrasístole!ventricular!frecuente:!! " Cardiopatía! " TV:! • B!bloqueo! • Amiodarona!(!da!problemas!en!la!tiroides!y!fibrosis!pulmonar!! ! V.)Flutter)y)FA)cronico) • Flutter:! tratamiento! definitivo! es! la! ablación! por! radiofrecuencia! del! istmo! cavotricuspideo! • Manejo:! o Ritmo!o!frecuencia?! o Anticoauglar!o!no?! • Ritmo:! ! cuando! tiene! menos! síntomas.! Se! busca! que! sea! sinusal! con! amiodarona! (200mg/dia)! • Frecuencia:! 60f90x.! Se! da! betabloqueo! (atenolol! /! carvedilol! si! es! cardiópata).! y! digoxina.!Es!mas!fácil!de!mantener!la!frecuencia.!Se!prefiere!betabloqueo!porque!evita! la!remodelación.! • TACO! o CHADS2!(cardiopatía,!HTA,!edad!>75!años,!DM,!Stroke!2)! " 0:!aspirina! " 2:!anticoagulación! " 1:! Aspirina! o! anticoagulación! (se! define! con! el! VASC! (vasculopatía,! edad!sobre!65!años,!sexo!femenino)! " no!se!coagula!sobre!75!años!cuando!hay!riesgo!de!caída! " lo!que!decide!el!taco!es!el!CHADS2,!no!que!este!sinusal.! " Se!busaca!un!INR!2f3! !
VI.)HTA) • Diagnostico:!3!tomas!>140/90!(holter!>140/90)!o!1!toma!sobre!180/110! • Buscar!secundaria!cuando! o <35!años! o >60!años! o hipertensión!agresiva! o refractaria!que!no!responde!al!tratamiento! o hipocalemia!(HT!renovascular!(doppler),!hiperaldostorismo!primario!(aumenta!el! índice!aldosterona/renina!plasmática)! • Tratamiento! o Dieta!baja!en!sodio! o Ejercicio!aerobico! o Fármacos!(3!meses!después!del!tratamiento!no!farmacológico,!o!PA!>160/100)! • Crisis!HTA:!PA!>!peligrosa,!P>!diastólica!>120! • Urgencia!vs!emergencia! o Urgencia:!captopril!oral! o Emergencia:! drogas! ev! (nitroprusiato,! labetalol),! UCI,! daño! órgano! blanco! (IAM,! AVE,!EPA,!disección!aortica,!encefalopatía)! • Daño!órgano!blanco:! o IRC:!crea,!BUN,!ELP,!proteinuria!24!horas! o Fondo!de!ojo! o ECG:!HVI!(Cardiopatia!hipertensiva!!!eco)! ! VII.)ICC) • Definición:!gasto!cardiaco!insuficiencia!para!requerimientos!del!organismo!o!presión!de!fin! de!diástole!alta! • Causas:!! o Coronario! o HTA! o Valvulopatia! o Miocardiopatía! • Examen:!ecocardio!!!función!ventricular:!pronostico!! • Tratamiento:!causas!+!fármacos!ICC!! o Aumentan!sobrevida:!IECA,!betabloqueo!(carvedilol),!espirinolactona! o Baja!síntomas:!furosemida!(diurético),!digital! " Si!se!hipotensa,!se!saca!la!furosemida.!Espirinolactona!se!pone!cuando!hay! síntomas.! • Descompensación!(EPA)!!!buscar!descompensante!(infección,!IAM,!arritmia)! o EPA:!O2,!nitroglicerina! o Shock:!drogas!vasoactivas! ! !

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Cardiologia

  • 1.
    INTERGRADO MEDICO QUIRURGICOII Cardiología José Miguel Castellón V IVº Medicina Universidad Mayor !
  • 2.
    Índice! ! ! i. Factores!de!riesgo!cardiovasculares! !! !3! ii. Hipertensión!arterial!primaria! ! ! ! !8! iii. Hipertensión!arterial!secundaria!!!! ! ! 18! iv. Crisis!hipertensiva!! ! ! ! ! ! 25! v. Endocarditis!bacteriana!! ! ! ! ! 28! vi. Métodos!diagnósticos!en!cardiología!! ! ! 36! vii. Insuficiencia!cardiaca!! ! ! ! ! 47! viii. Valvulopatias!! ! ! ! ! ! 59! ix. Cardiopatía!coronaria! ! ! ! ! 72! x. Arritmias!supraventriculares! ! ! ! 82! xi. Fibrilación!auricular!! ! ! ! ! 87! xii. Arritmias!ventriculares!! ! ! ! ! 92! xiii. Bradiarritmias!y!bloqueos!AV!e!IV!!! ! ! 96! xiv. Marcapasos!! ! ! ! ! ! ! 100! xv. Sincope!y!muerte!súbita!! ! ! ! ! 109! xvi. Miocardiopatias!! ! ! ! ! ! 119! xvii. Enfermedades!del!pericardio!! ! ! ! 124! xviii. Enfermedades!de!la!aorta!! ! ! ! ! 130!! xix. Seminario!! ! ! ! ! ! ! 138! ! ! ! ! ! ! !
  • 3.
    Factores)de)riesgo)cardiovascular) ! ¿Por! qué! !es! tan! importante! prevenir! las! enfermedades! cardiovasculares?! • 1ra!causa!de!muerte!en!chile! • Responsable!del!28.1%!de!todos!los!fallecimiento!al!año!en!chile! • Las! Enfermedades! CV! son:! isquemia,! accidente! vasculares,! muerte!súbita! ! Mortalidad!por!enfermedades!isquémicas!del!corazón:! • Del! año! 95! al! 2006! en! chile! la! tasa! de! mortalidad! fue! disminuyendo,!con!un!quiebre!el!2005!con!el!AUGE! ! Factores! des! riesgos! CV:! son! las! ! condiciones! individuales! que! pueden! aumentar! el! riesgo! de! desarrollar!una!enfermedad!CV!ateroesclerótica!! ! Los!factores!de!riesgo!son:! • Modificables! • No!modificables! ! No!modificables:! • Edad:!a!mayor!edad,!más!riesgo!CV! • Sexo:.! Mortalidad! más! en! hombres! en! toda!edad!(primera!causa!en!chile).!! • Historia) Familiar! (cardiovascular):! Familiar! directo! (padre,! madre,! hijos! o! hermanos)!!!significativo!cuando!es!un! hombre! <55! años,! mujer! <! 65! (por! hormonas!que!protegen)! ! Modificables:! • Tabaco:!aumento!(mas!del!doble)!de!riesgo!CV.!Tiene!múltiples!sustancias!(4700!toxicos)! que!produce!daño!al!órgano!(Cerebro,!corazón,!ojo,!pulmón,!EVP).!! o Aumenta!la!frecuencia!cardiaca!(simpaticomimético)! o Aumenta!la!Presión!arterial.!! o Con!1!cigarro!ya!hay!riesgo.!! o Prevención!primaria!!!prevenir!la!enfermedad.!! o Prevención!secundaria!!!prevenir!la!recurrencia!teniendo!la!enfermedad!! • DM:!2_4!veces!mas!de!riesgo!de!enfermedad!CV,!cambios!en!estilo!de!vida!tienen!mayor! impacto!que!los!fármacos:!disminuye!incidencia!en!58%!comparado!con!metformina!31%.!! o Screening!de!DM:!paciente!de!cualquier!edad!con!sobrepeso/obeso!con!1!factor! de! riesgo! como:! sedentarismo,! historia! familiar! de!enf.! CV,! historia! personal! de! enf.! CV! o! HTA,! HDL! <35! mg/dl! (dislipidemia! mas! frecuente! en! chile)! o! TG! >250! mg/dl,!prueba!de!tolerancia!a!la!glucosa!alterada,!hemoglobina!glicosilada!>5,7%,! mujer!con!síndrome!ovario!poliquistico!o!con!hijos!macrosomicos!(hijo!que!nazca! de!>4!kg).!! !
  • 4.
    • HTA:!! o principal!factor!de!riesgo!para!ACV!y!enfermedad!coronaria.!! o47/100.000!que!tienen!ACV!son!HTA.! o 54%! de! las! ACV! y! 47%! de! los!IAM.!! o Prevalencia! de! HTA! en! chile:! 33.7%.! De! estos,! el! 59%!conocía!que!tenia!HTA,! el! 36%! estaban! en! tratamiento,! y! solo! el! 11%! tenia! la! HTA! controlada.!! HTA! aumenta! la! presión! dentro! del! vaso,! produciendo! hipertrofia! de! la! capa! muscular,! disminuyendo! el! lumen! del! vaso!sanguíneo.!! ! • Dislipidemia:!El!colesterol!malo!es!el!LDL,!y!TG.!HDL!es!el!bueno.!Un!HDL!alto,!LDL!y!TG! bajo!es!lo!optimo,!si!es!inverso,!va!a!infarto.!Al!aumentar!el!LDL!circulante,!se!deposita!en! las!arterias!(desde!los!10!años!de!vida).!Al!pasar!los!años,!la!arteria!se!va!estrechando,! produciendo!el!infarto.!! o Factor!de!riesgo:!! " HDL!<40!mg/dl! " LDL!>150mg/dl! " TG!>150!mg/dl! " !Que!haga!ejercicio,!porque!sube!el!HDL.!! ! ! !
  • 5.
    ! ! • Obesidad:!30%!de!los!niños!tienen!sobrepeso.!Si!no!se!modifica,!termina!en!obesidad.!! o Dieta!saludable:! "Menor!prevalencia!síndrome!metabólico! " Disminuye!insulinoresistencia! " Disminuye!dislipidemia!–!disminuye!ateromatosis!carotidea! " Disminuye!circunferencia!abdominal! " Disminuye!nivel!de!insulina!y!PCR!(marcador!de!inflamación)! " Dieta! mediterránea! !! dieta! para! bajar! de! peso! y! para! la! HTA.! Tiene! impacto!en!las!enfermedades!CV.! " Baja!ingesta!de!sal!!!disminuye!HTA!! ! • Sedentarismo:!! o Realizando!ejercicio:! " Disminuye!riesgo!de!DM! " Baja!de!peso! " Disminuye!riesgo!HTA! " Disminuye!dislipidemia! " Disminuye!depresión! " Mejora!salud!musculoesqueletico! " Mejora!calidad!de!vida.!! o Estudios! muestran! que! la! cantidad! de! ejercicio! se! relaciona! con! el! nivel! educacional.!A!mayor!nivel!educación,!mayor!prevalencia!de!personas!que!hacen! ejercicio.! 46%! de! los! universitarios! hacen! ejercicio.! Solo! el! 21%! con! educación! primaria!hace!ejercicio.!! ! • Factores! psicosociales! !! no! alcanzan! a! entrar,! pero! son! importantes.! ! Stress! aumenta! frecuencia!cardiaca,!etc.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 6.
  • 7.
    ! ! Que!se!recomienda!al!paciente?! • Absolutamente!dejar!de!fumar!!!0!cigarros! • Controlar!la!presión!arterial!!!optima!es!hasta!140/90!mmHg.!En!DM!130/80!mmHg.!(hay! estudios!nuevos!JNC!8!que!dice!otras!cosas)! •Hacer!30!minutos!de!deporte!al!día,!5!veces!a!la!semana!mínimo.! • Comer!sano.! • Vida!sana!en!cuanto!al!deporte,!de!acuerdo!a!su!capacidad.!!
  • 8.
    Hipertensión*arterial* ! Introducción! • Presente!en!25%!de!la!población!(alta!prevalencia)! o Relacionado!al!envejecimiento!de!la!población! oAumento!de!obesidad! • La!mayoría!de!los!pacientes!(90%)!no!tienen!causa!identificable!!!primaria!o!esencial.!! • 5D10%!tiene!causas!secundaria.! ! • HTA!se!relación!con!el!:! o 54%!de!ECV! o 47%!IAM! o enfermedad!arterial!periférica! o ICC! o Muerte!CV! ! Hay!relación!de!la!mortalidad!de!la!enfermedad!isquémica!!y!la!HTA! Control!agresivo!de!la!PA!!!baja!la!morbimortalidad! ! En!Chile:! • 26,9%!de!la!población!es!HTA.! • Los!hombres!son!mas!que!las!mujeres,!pero!no!tan!significativa! • A!mayor!edad,!hay!mas!HTA! • Predominante!en!>65!años! • Entre!los!46D64!años!,!1!de!cada!2!adultos!es!HTA! • A!menos!nivel!educacional,!mas!HTA! ! Conocimiento:! • 65%!sabe!que!es!HTA! • 37%!recibe!tratamiento!de!HTA! • buena!adherencia:!16,4%! ! ¿Porque! es! tan! relevante?! porque! la! primera! causa! de! muerte! es! el! IAM! y! luego!el!ACV! ! Prevalencia!aumenta!con!la!edad! • PAS:!aumenta!progresiva! • PAD!aumenta!hasta!los!50!años!y!luego!declina.! • En!menores!de!50,!hay!que!disminuir!el!PAD.!Sobre!50!años!es!HTA! sistólica! ! ! ! ! ! ! !
  • 9.
    Fisiopatología:! PA:!gasto!cardiaco!por!resistencia!vascular!periférica! Lo!que!suba!alguno!de!estos!dos,!aumenta!la!PA.! ! Corazón:!el!SNS!aumenta!la!FC!y!aumenta!el!GC.!El!SNS!en!el!sistema!venoso!aumenta!la!presión.! Riñón:! el! SNS!estimula! el! aparato! yuxtaglomerular,! liberando! renina! !! angiotensina! 2! (vasoconstrictor!arterial)!y!aldosterona!(retenga!sodio,!aumenta!gasto!cardiaco)! La!vasoconstricción!arterial!aumenta!la!resistencia!periférica!aumentando!la!HTA.! ! Clasificación:! • Normal:!<120,!<80! • Prehipertension:!120D139!–!80/89!(no!es!un!dg!por!si!mismo,!es!un!factor!de!riesgo)! • Hipertensión:! o Tipo!1:!140D159!o!90D99! o Tipo!2:!>160!o!>100!! ! Diagnostico!medición!de!PA!Evitar!consumo!e!tabaco!o!cafeína! • Evitar!actividad!fisca!por!lo!menos!30!min! • Estar!sentado!5!min! • Evacuar!vejiga!en!caso!necesario.! • Una!sola!medición!de!PA!no!hace!el!dg!excepto!cuando!esta!es!mayor!o!igual!a!180/110!
  • 10.
    Cuantas!mediciones!hacer?! • No!hay!numero!aceptado! • Guías:!mas!de!2!tomas!en!mas!de!2!visitas! •Perfil!PA:!mas!de!2!mediciones!adicionales!de!PA!en!cada!brazo!separados!de!al!menos!30! seg!en!días!distintos!en!un!lapso!menor!a!15!días.! ! MAPA!(Holter!de!presión!arterial)! Técnica!no!invasiva!de!evaluación!de!PA!que!permite!su!estudio!en!un!periodo!prologado! por!24!horas! Ventajas:! • Mejor!correlación!con!daño!de!órgano!blanco! • Estrecha!relación!con!eventos!CV! • Ayuda!a!identificar!la!HTA!de!delantal!blanco!(15%!no!son!hipertensos)! • Ideal!en!HT!episódica!! Desventajas:!costo,!menor!disponibildiad! Otras!utilidades:! • Resistencia!a!tto?! • Síntomas!de!hipotensión!arterial!en!pacientes!en!tto! ! Confirmación!del!diagnostico! • En!paciente!no!hipertenso!!!medir!PA!cada!2!años! • En!pre!hipertensión!!!control!1!vez!al!año! • Entre!140D159/90D99!!!confirmar!HTA!en!2!meses! • Sobre!160!y!100!!!confirmar!en!1!mes! • En!mayor!a!180/110!!!evaluación!inmediata! ! Presentación!clínica:! • Mayoría!es!asintomáticos! • Manifestaciones!de!daño!de!órgano!blanco! • Crisis!hipertensiva! ! Manifestación!de!daño!de!órgano!blanco!2rio!HTA:! Corazón:! • HVI! o Choque!de!la!punta!desplazado!o!galope!de!4rc! o ECG!o!ECOcardio! • Disfunción!de!VI! o Signos!y!síntomas!de!ICC! o Disfunción!sistólica!o!diastólica!en!eco! • Cardiopatía!coronaria! o Angina! o Antecedente!de!IAM!o!revascularización!miocárdica! Cerebro! • Enfermedad!cerobrovascular! o ACV! o Soplos!carotideo! !
  • 11.
    Ojos! • Enfermedad!retinovascular! o Adelgazamiento!arteriolar! oHemorragia! Vasculatura! • Claudicación! • Pulsos!disminuidos!o!ausentes! • Soplo!renal!o!femoral! ! Riñones:! • Nefroesclerosis!hipertensiva! o Microalbuminuria! o Elevación!de!creatinina!plasmatica! ! • Sospecha!HTA!!Confirmación!diagnostico!!Clasificar!!!establecer!riesgo!CV! • Etapa!1!140D159/90D99mmHg! • Etapa!2!160D170/100D109mmHg! • Etapa!3!>180/110mmHg! ! Siempre!sospechar!HTA!secundaria:! • Inicio!súbito!de!HTA!en!pacientes!previamente!normotenso! • Es!reversible! • Inicio!de!HTA!<30!o!>!50!años! • PA!>!180/110!mmHg! • Daño!órgano!blanco!significativo! • Control!inadecuado!de!PA!con!3!drogas!(1!tiene!q!ser!diurético)!(HTA!resistente)! ! Evaluación!inicial! ! Clínica:! Comorbilidades:!! • DM,!ERC,!tabaquismo,!dislipidemia,!edad,!obesidad,!sedentarismo,!historia!familiar! • Pulso! • Peso,!estatura,!IMC! • Circunferencia!de!cintura! ! Laboratorio:! • Hemograma! • Creatitinina! • ELP!!!ver!potasio! • Glicemia!!DM,!resistencia!insulina! • Uricemia!!!acido!úrico!puede!estar!muy!elevado! • Perfil!lipídico!!!dislipidemia!es!factor!de!riesgo!cardiovascular! • Orina!completa!!!proteinuria!con!daño!de!órgano!blanco!o!causa!de!HTA!2da! • ECG!!!hipertrofia!VI! ! !
  • 12.
    Tratamiento! Objetivo!!!normalizar!presión!arterial!y!control!de!todos!los!factores!de!riesgos!modificables! ! Estilo'de'vida:!en!todo!paciente!hipertenso,!el!inicio!de!terapia!es!incorporar!cambios!en!el!estilo! de! vida,! junto!o! no! a! tratamiento! farmacológico.! Hay! que!bajar! de! peso,! ejercicio! moderado! a! intenso!7!veces!a!la!semana!de!30!min.!Abandono!de!tabaco,!reducción!de!consumo!excesivo!de! alcohol!(vino!tinto!tiene!antioxidante,!1!copa!máximo),!reducción!del!consumo!de!sal!(80%!esta!en! los! alimentos,! usar! máximo! 6gr! de! Sal),! aumento! de! consumo! de! frutas! y! verduras! y! actividad! física.!! ! Dieta:!DASH!!!dietary'approaches'to'stop'hipertensión! Aumentar:! • Frutas!y!verduras! • Bajo!en!grasa! • Granos! • Pescado! • Semillas! Disminuir:! • Sodio! • Dulces! • Azucares! • Bebidas!azucaradas! • Grasas! • Carnes!rojas!! ! Reducir!el!contenido!de!sal!a!1,5!gr!de!sal!al!día:! disminuye!la!sistólica!en!5!y!diastólica!en!3! Perdida!de!peso:!IMC!bajo!25:!1!y!1!por!kilo! Alcohol:!1D2!bebidas!al!día:!4!y!2!!(buscar!el!resto)! ! ! Recomendaciones!(JNC!8)! I. >*60*años** o Tratamiento!farmacológico!cuando!! " PAS!>150!mmHg!! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " PAS!<!150!mmHg! " PAD!<!90!mmHg! • Si!se!logra!metas!inferiores!(PAS!<140),!sin!efectos!adversos,!no!se! requiere!ajustes!del!tratamiento! o MINSAL:!en!todo!adulto!mayor!con!HTA!la!meta!es!la!misma!que!en!jóvenes,!ósea! lograr!<140/90!mmHg! ! ! ! !
  • 13.
    II. <*60*años* o iniciar!tratamiento!con:! "PAS>140mmHg! " PAD!>90!mmHg!(se!refiere!mas!a!la!diastólica!alta)! o Meta! " PAS<140mmHg! " PAD!<!90mmHg! o MINSAL:!pacientes!hieprtensos!con!RCV!bajo,!moderado!y!alto!riesgo,!el!objetivo! es!lograr!PA!bajo!140/90mmHg! ! ! III. >18* años* con* ERC* (CI* creatinina* <60* ml/min,* relación* albuminuria* /creatinuira* >30* mg/hr)* o Tratamiento!con:! " PAs!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!Dice!que!tienen!que!ser!bajo!130/80!mmHg!! ! IV. >18*años*con*DM* o Tratamiento!con:! " PAS!>140!mmHg! " PAD!>90!mmHg! o Meta! " <!140/90!mmHg! o MINSAL:!dice!que!tiene!que!ser!bajo!130/80!mmHg! ! V. Población*no*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! " Diuréticos!tipo!tiazida! " Bloqueadores!canales!de!calcio! " IECA!o!ARA!II!(nunca!estos!dos!juntos)! • Titulación!de!dosis! • Combinaci ón! entre! estos! grupos.! o MINSAL! dice! que! puede! usarse! IECA,! ARA! II! o! beta! bloqueadores!en!<55,!y!en! >! 55! ! se! usa! calcio! antagonista!o!diuréticos!!! no! usar! Betabloqueo! de! entrada! (mayor! eventos! cardiovasculares)! ! !
  • 14.
    VI. Población*afrodescendiente*(incluyendo*diabéticos)! o Tratamiento!antihipertensivo!inicial:! "Diuréticos!tipo!tiazidas!(mejor,!porque!genéticamente!retienen!sal)! " BCC! • IECA! !! 51%! mas! riesgo! (1.5)! de! hacer! ACV! en! el! tratamiento! inicial.! ! VII. >18*años*con*enfermedad*renal*crónica*(independiente*de*raza*y*DM)! o Tratamiento! inicial:! incluir! IECA! o! ARA! I! para! mejorar! parámetros! renales! !! nefroprotector.! ! • Principal!objetivo!del!tratamiento!antihipertensivo:!lograr!y!mantener!objetivos!de!PA! • Si!no!se!logra!el!objetivo!en!1!mes:!aumentar!dosis!inicial!o!agregar!2do!fármaco!(tiazida,! BCC,!IECA,!ARA!2)! • Si!no!se!logra!el!objetivo!con!2!drogas:!agregar!3r!fármaco.! • MINSAL:! Todo! paciente! hipertenso! mayor! a! 160/100! mmHg! y! RCV! alto! o! muy! alto! se! beneficia!del!tratamiento!farmacológico!combinado!desde!el!inicio.! • No!dar!IECA!+!ARA!II! • Si! la! meta! no! se! logra! en! combinación! de! tiazidas! –! BCC! –! IECA! o! ARA! II! (por! contraindicación! o! mas! de! 3! fármacos):! usar! otros! antihipertensivos! de! distinta! clase! o! derivar!a!especialista!de!HTA.! ! !
  • 15.
  • 16.
    Situaciones!espaciales! • Migraña:!beta!bloqueador!–!BCC! • HPB:!alfa!bloqueadores! •Temblor!esencial!:!beta!bloqueador! • Hipertiroidismo:!beta!bloqueador! ! ! ! ! Contraindicaciones:! • Embarazo:!IECA!y!ARA!2:!contraindicación!absoluta! • Enfermedad!vascular!periférica:!beta!bloqueador! • Gota:!diuréticos!(tiazidas)! • Bloque!AV!2D3!grado:!beta!bloqueador!y!BCC!no!dihidropiridinas.! ! Cuando!no!hay!respuesta!al!tratamiento?!! D!Buscar!sustancias!que!pueden!empeorar!la!HTA:! • OH! • Anfetaminas,!cocaína,!marihuana! • “over!the!counter!medication”:!descongestionantes,!preparados!para!bajar!de!peso,!AINES! • Fármacos! que! elevan! la! PA:! AINES,! ACOs,! corticoides,! ciclosporina,! inhibidores! de! recaptacion!de!serotonina,!eritropoyetina! D!Otras!causas!corregibles:!! • No!hay!buena!adherencia!a!tratamiento! • Dolor!agudo!o!stress!
  • 17.
    • SAOHS! • Enfermedad!tiroidea! •Enfermedad!renal!avanzada! • Coartación!de!aorta! ! Conclusión:! • HTA!es!la!causa!prevenible!mas!importante!de!enfermedad!y!muerte! • tratamiento!parte!en!cambio!de!estilo!de!vida! • JNC!8!excluye!betabloquedores!de!la!terapia!de!primera!linea! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 18.
    ! Hipertensión Arterial Secundaria Epidemiologia LaHTA esencial es la más frecuente (90 – 95%) Pero las causas de HTA secundaria son (orden de frecuencia): 1. Enfermedad renal 2. El hiperaldosteronismo sería la segunda en frecuencia, con un 5%. 3. Enfermedad de la arteria renal con un 2% 4. Feocromocitoma en un 0.005 % (favorito, muy infrecuente) 5. Sd de Cushing en un 0.0025% 6. Coartación de la aorta es rara. I. Estenosis de la Arteria Renal (Enfermedad Renovascular): Se origina por una isquemia renal, que libera diferentes hormonas, y que originan la HTA. La HTA se “cura” cuando logramos resolver la estenosis de la arteria renal ya que se revierte el proceso inicial (isquemia renal) Epidemiologia: • 2% de HTA general • 15% de HTA resistentes tiene una estenosis de la arteria renal. • 30% causa crisis hipertensiva, tendrán una estenosis de una arteria renal. Fisiopatología: La estenosis de la arteria renal es un estímulo que a nivel del riñón (aparto yuxtaglomerular) hace que se libere renina, la que convierte el angiotensinogeno en angiotensina I, que por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) lleva a formación de angiotensina II. Esta última es un potente vasoconstrictor, tiene efectos vasculares y en el miocardio, y a nivel renal estimula la retención de sodio (aumento de la aldosterona) Etiología: Adultos mayores: ateroesclerosis (mas frecuente) En jóvenes: displasia fibromuscular (aspecto tortuoso a la arteria renal) Cuando sospechar: Examen físico: • Soplo abdominal en epigastrio o flancos. • Pulsos disminuidos, que en adultos mayores se correlaciona con ateroesclerosis generalizada. • Retinopatía severa con hemorragia, porque estamos frente una HTA de difícil manejo. Exámenes: • Riñón pequeño unilateral (asimetría renal >1.5 cm inexplicable tienen hasta 75% correlación) • Hipokalemia • Proteinuria En general, sufren de HTA moderada a severa porque tienen una enfermedad vascular difusa. Van tener compromiso de carótida, coronarias y vasculatura periférica.
  • 19.
    2! ! Indicaciones clínicas parabuscarla (Guías ACC/AHA): • < 30 años que inicia con HTA diastólica, (posible displasia fibromuscular) • HTA diastólica o un deterioro brusco de HTA estable después de los 55 años. O sea, ese paciente que desde los 40 años ha estado con lozartan, una dosis al día, y con eso anda perfecto y que de repente se presenta una presión altísima pese al fármaco que estaba usando habitualmente. Ese paciente deben buscar dirigidamente la estenosis de la arteria renal. • HTA resistente: tres drogas, al máximo de dosis (una de ellas debe ser un diurético) • HTA acelerada: se diagnostica la HTA y ya presenta daño a órgano blanco (hemorragias retinales) • HTA maligna: crisis hipertensivas a frecuencia y pese al tratamiento es de difícil manejo. Diagnóstico: • La ultrasonografía doppler: más frecuente, es lo que más tenemos a mano. No requiere medio de contraste (ideal para pacientes con falla renal), es de bajo costo y permite identificar enfermedad parenquimatosa. (muestra la anatomía renal, la estenosis de la arteria renal y disminución de la diferencia cortico - medular o un adelgazamiento de la corteza renal - riñón esta atrófico y falla renal es difícil de revertir). Es operador dependiente y puede ser incompleta (hasta 20% de los casos no está bien realizado) • La angioresonancia, usa medio de contraste NO yodado (gadolineo) y tiene alta sensibilidad. Tiene un ato costo, puede sobrestimar la estenosis. Esta absolutamente contraindicado en la ERC, se asocia a la fibrosis sistémica. En paciente es claustrofóbico va ser un examen difícil de realizar. • El AngioTAC, alta sensibilidad. Examen con contraste YODADO. Costoso, y si el paciente tiene una ERC avanzada con deterioro de su creatinina uds se la van a pensar dos veces. Y en general con un ClCrea < 30, no le van a poner contraste porque le pueden hacer un flaco favor al paciente dejándolo en diálisis secundaria al uso de contraste. • La angiografía de la arteria renal, es invasivo. Es el gold standard, pero es absolutamente invasivo. Al ser un medio de contraste YODADO, en un paciente con ERC no se ocuparía. Tratamiento: Objetivo: • Control PA • Preservación de función renal. “A mayor tiempo de la estenosis, menor ayudara la intervención (los riñón se atrofian)”. Esto lo deben considerar en el momento de decidir una intervención. Opciones de tratamiento: • Angioplastia con o sin stent (la mas realizada) • Bypass • Nefrectomía, si el riño mide < 8 cms Indicaciones de terapia médica (tratamiento antihipertensivo): • Estenosis de significación dudosa, y no queda claro cuál es su repercusión real en la HTA del paciente. • Paciente rechaza revascularización • Lesión no candidata de intervención (complejidad o comorbilidades) • HTA crónica y estable. Es decir, este paciente es hipertenso, se le solicito una ecografía y aparece una estenosis de arteria renal pero el paciente está estable y controlado de su hipertensión. • Injuria avanzada a riñones estenoticos. • ERC avanzada, cuando: o Estenosis unilateral con creatinina plasmática >2.5 mg/dl o Estenosis bilateral con creatinina plasmática > 3mg/dl Tratamiento médico: • Bloqueo del SRAA: se uas IECA o ARA II • Cuando es 2da a ateroesclerosis, control de factores de riesgo: PA, dislipidemia, tabaquismo, DM2 (óptimo control metabólico), dar AAS.
  • 20.
    3! ! II. Hiperaldosteronismo: Secundario aun adenoma productor de aldosterona (Sd de Conn) o hiperplasia bilateral (de la zona granulosa). Rara vez secundario carcinoma productor de aldosterona. Prevalencia: • Un 5% de los HTA, van a tener un hiperaldesteronismo. • Corresponde al 20% de las HTA resistente • 30% elementos clínicos sugerentes • 50% en pacientes hipertensos con hipokalemia sin causa clara. Fisiopatología: Hay una secreción autónoma de aldosterona (adenoma, hiperplasia o carcinoma), que aumenta retención de sodio, con su consecuente aumento de presión arterial. Y tiene una particularidad, que por feedback negativo, inhibe la liberación de renina. Por ende, la renina va estar baja. Vamos a tener un: hiperaldosteronismo, hiporeninemico. Lo cual es una clave diagnostica en el estudio. Cuando estudiarlo? • hipokalemia espontanea (<3.5) o asociada a diurético • HTA resistente (3 fármacos sin lograr metas, con diurético) • HTA etapa 2 • Masa adrenal, detectada en un estudio imagenologico. • Inicio de HTA en edad temprana Clínica • HTA • Hipokalemia espontanea en paciente HTA (calambres, debilidad muscular) • Hipokalemia severa inducida por diuréticos (<3 mEq/L). Pese a estar con Tiazidas. • Alcalosis metabólica leve Screening: estudio de entrada al paciente. No les va dar el diagnostico, pero si va ir orientando para ver si estamos frente a un hiperaldosteronismo. • K plasmático. Puede estar normal en 30% de los casos. • K urinario en 24 hrs, porque recuerden que la aldosterona provoca la reabsorción del sodio y la excreción urinaria del potasio, por ende en la orina el potasio va estar aumentado. Y cuando el potasio urinario es >30 mEq = perdida renal de K. • Relación aldosterona-renina: PAC/PARA PAC/PARA: • Examen que orienta a hiperaldosteronismo • Es importante que corrijan la hipokalemia previo al estudio • Hay varios fármacos que van a interactuar en el resultado del examen: o Descontinuar 6 semanas antes del examen: espironolactona, amiloride, triamterene (falsos negativos) o Descontinuar 2 semanas antes del examen: betabloqueo, AINES (falso positivo). IECA, ARAII, bloqueadores de canales de Ca DHP (Falso negativo)
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    4! ! • Fármacos seguros:verapamilo, alfa bloqueo, hidralazina • Valor de corte: PAC/PARA >20 sugiere enfermedad. Siguiente paso: demostrar que a aldosterona no se suprime con altas cargas de Na (diagnostico) Diagnóstico: • Pruebas confirmatorias: Solo importa saber que exiten: o Carga con sodio oral o Carga infusión salina o Prueba de supresión con fludrocortisona o Prueba con captopril • Si el estudio es positivo, aldosterona sigue elevada: o Localizar, con TAC o RNM, del foco productor de aldosterona. o Nivel de aldosterona en muestra de vena adrenal Tratamiento • Resección quirúrgica del adenoma • Hiperplasia, se da tratamiento antialdosteronico (espironolactona) III. Feocromocitoma • Tiene una incidencia de 1.6 a 8 millones al año. • menos de un 0.2% de HTA corresponde a un feocromocitoma. • 0.5% de hipertensos con síntomas sugerentes corresponde a un feocromocitoma • 4% de hipertensos con masa adrenal corresponde a un feocromocitoma • Etiología o Esporádico o Familiar Fisiopatología: Son tumores que se originan en la medula adrenal o ganglios simpáticos y liberan catecolaminas de forma periódica. Y en relación a la forma familiar tenemos: Neoplasias Endocrinas Multiples (NEM II A y B), la neurofibromatosis (formación de fibromas en distintos órganos), enfermedad de Von Hippel (formación de angiomas en distintos órganos). El feocromocitoma se rige por la Regla de los 10 (NO olvidar): • 10% en niños • 10% extraadrenal (paragangliomas) • 10% múltiples o bilateral • 10% recurren posterior a resección • 10% son malignos • 10% son familiares (algunos dicen 30%) • 10% son incidentalomas (descubierto de forma accidental en un estudio) Clínica: • Triada típica, poco frecuente pero cuando se da es muy sugerente. Y es: Cefalea (intensa y pulsátil) +Sudoración + Palpitación • Ansiedad • Baja de peso • Hipotensión ortastica • Hipotensión episódica o sostenida
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    5! ! Cuando hacer Screening?: •HTA paroxística: cefalea, diaforesis, palpitaciones • Inducida por procedimientos que induzcan las crisis paroxísticas de HTA. Porque en el fondo son estímulos para la liberación de catecolaminas. Por ejemplos: o Anestesia. o El medio de contraste. o Uso de inhibidores de la MAO • HTA resistente o en crisis • Masa adrenal vascular con o sin HTA • Historia familiar de feocromocitoma • Síndromes familiares que predisponen a tumores secretores de catecolaminas. Diagnóstico. • Metanefrinas en plasma o muy sensible poco especifico en orina de 24 hrs. o Examen de 1 línea. Se solicita cuando hay mayor índice de sospecha: Historia familiar, sd familiar, feocromicoma ya resecado, masa adrenal sugerente de feocromocitoma, niños • Catecolaminas, VMA (derivado de catecolaminas), metanefrina en orina de 24 horas: o Es una alternativa cuando hay menor índice de sospecha. o Mejora la sensibilidad posterior a presentación de síntomas (luego de que el pacientes presento palpitaciones, sudoración y crisis HTA) • Fuentes de falsos positivo: o Antidepresivos tricíclico o Levodopa o Fármacos que contiene catecolaminas (descongestionantes) o Anfetaminas o Buspirona y la mayoría de los agentes psicoactivos. • No hacer screening en sujetos con bajo riesgo, dado que los falsos positivos son comunes. 1/300 pacientes con estudio positivo se confirmó el diagnostico. • Considerad fuentes de resultados de falsos positivos previo al screening (descontinuar previo al estudio) • TAC de abdomen no es estudio de screening, dado que aumenta la incidencia de incidentalomas. Lo que aumenta la confusión. Esto es un corte coronal, donde vemos esta masa hipervascularizada sobre el riñon y que capta y que corresponderi a un feocromocitoma. En general los radiólogos cuando ven una imagen que es sugerente de un feocromocitoma es un feocromocitoma y es difícil que sea otra cosa porque es muy característica la imagen. Tratamiento El tratamiento es la Cirugía (puede generar liberación de catecolaminas) ! deben recibir bloqueadores de las catecolaminas (fentolamina o fenoxibanzamina), en el preoperatorio, para prevenir la crisis durante la cirugía.
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    6! ! IV. Hipercortisolismo Fisiologia: Elhipotálamo es formador de la CRH, que estimula la hipófisis. La cual libera ACTH, que estimula las suprarrenales para liberar cortisol. Este por feedback negativo inhibe la liberación de CRH y de ACTH. Causas y Fisiopatología: • Tumor hipofisario secretor de ACTH de forma autónoma (enfermedad de Cushing). ACTH alta y cortisol alta. La CRH esta baja porque es inhibida por el aumento de cortisol. • Adenoma adrenal. tumor en la glándula adrenal que libera de forma autónoma cortisol, y este disminuye la CRH y ACTH por feedback negativo. (no se ve influenciado por el feedback negativo pero si afecta el eje) • Secreción ectópica de ACTH, fuera de la hipófisis. Lo cual estimula la glándula suprarrenal para liberar cortisol. Vamos a tener: ACTH elevada (que no proviene de la hipófisis) con cortisol aumentado. Esto se da con cierta frecuencia en los sd paraneoplásico. • Administración iatrogénica de esteroides, en dosis altas y continuas. Clínica: En un paciente con hipercortisolismo, nos va a dar una fisonomía característica del paciente. • Obesidad troncal, de predominio central. • Cara de luna • Estrías purpuras o violáceas muy marcadas • Debilidad muscular proximal • Hirsutismo • Hiperglicemia, hasta diabetes esteroidal • Osteoporosis, por lo que es uy frecuente que hagan fracturas Diagnóstico: Screening: • Pidiendo un Cortisol libre urinario en 24 horas • Cortisol salival • Test supresión de dexametasona: 1mg de dexametasona en la noche (Test de Nugent). Debería disminuir la ACTH y cortisol. Si el paciente tiene un hipercortisolismo, al medir el cortisol plasmático al día siguiente va estar alto (no se frena por feedback negativo). • Si el paciente tiene cualquiera de estas pruebas positiva: prueba de supresión con altas dosis de dexametasona y medición de ACTH. Esto nos corrobora que hay un hiperaldosteronismo o no. • Luego, se corrobar al localizar con imágenes en glándula suprarrenal o hipófisis la fuente. Tratamiento: Cirugía en caso de tumor Suspensión de corticoides ectópicos.
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    7! ! V. Otras causas Coartaciónde aorta: Es poco frecuente y rara de ver en la adultez. En general, lo que ocurre es una zona estenotica en la aorta: aorta coartada. Y todo lo que va estar antes de coartación, va estar hipervascularizado. Y todo lo que va estar después de la coartación, va estar hipoperfundido. Síntomas: cefalea, pies helados, claudicación Examen físico: • Pulso visible en cuello • Auscultación de soplos en región precordial o pared posterior del tórax • Aumenta PA en brazos con disminución de PA en piernas o no pesquisable • Pulso femoral débil o retraso SAHOS: Es algo súper subdiagnosticado y que puede ser causal de HTA. Y tiene el siguiente perfil: • Obesidad • Roncador, referido por la pareja. Y que incluso puede hacer “pausas” durante el sueño. • Somnolencia y cansancio diurno • Cefalea y confusión matinal • Hematocrito aumentado por hipoxemia En estos pacientes, cuando se corrige el SAHOS con un CPAP se resuelve la HTA.
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    Crisis%hipertensivas% ! Preguntarse! • Presencia/ausencia!de!síntomas!y!signos!atribuibles!a!injuria!aguda!de!órgano!blanco! • HTA!severa!establecida!(tiempo!prolongado)=!o!recientemente!diagnosticada! !! ! !!distinguir!a!pacientes!con!vasculopatía!activa! ! ! ! !!ver!si!es!agudo,!transitorio,!reactiva,!crónico! ! ! ! !!diferenciar!los!anteriores!2!con:! • Emergencia!hipertensiva! • HTA!control!inadecuada! • Elevación!de!PA!sin!historia!de!HTA! ! 1.%Urgencia%hipertensiva% • HTA!severa!SIN!disfunción!aguda!de!órgano!que!requiere!pronto!inicio!de!tratamiento!(no! inmediato)! • No!hay!acuerdo!en!relación!a!PA!que!define!la!urgencia!HT:!PAD!>!110mmHg?! • Puede!tener!cefalea,!ansiedad,!mareos,!epistaxis!(no!hay!estudios!que!correlaciones!con! HTA)! • No!hay!riesgo!vital.! • Causas:! o HTA!asociada!a:!IC!sin!EPA,!angina!estable,!crisis!isquémica!transitoria! o HTA!severa!en!trasplantado! o Urgencias!de!manejo!intrahospitalario! o PreSeclampsia! • Tratamiento:! o La!PA!debe!ser!controlada!en!forma!rápida,!pero!no!inmediata!(en!días)! o Tratamiento!oral!!!Captopril!es!lo!que!mas!se!utiliza.!! o Captopril:!25mg!oral!o!sublingual.!Inicio!15S30!min,!dura!6S8!horas.!Precaución!con! estenosis!bilateral!de!arterias,!creatinemia!>3,!hiperkalemia!>5.!Contraindicado!en! embrazo! o Otros! estudios! !! dicen! no! usar,! porque! solo! alivia! por! 6S8! horas! luego! sigue! hipertenso.!Necesita!un!manejo!adecuado,!tratamiento!crónico!y!controles.!! ! 2.%Emergencia%hipertensiva:! • PA!elevada!con!disfunción!aguda!y!progresiva!de!un!órgano!blanco! • Conlleva!riesgo!vital! • Se!estima!que!1S2%!de!HTA!tendrá!una!emergencia!hipertensiva! • No!hay!una!PA!que!la!defina!(la!define!las!disfunción!del!órgano!blanco)!,!en!general!los! pacientes!se!presentan!con!PA!160/100mmHg! • Requiere!manejo!inmediato!(minutos!y!horas)! • Causas:! o Cerebro:!ACV,!encefalopatía!hipertensiva,!derrame!intracerebral!o!subaracnoidal! o Corazón:!SCA,!ICC! o Riñón! o Vascular! o Otras! !
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    • Manifestación!de!daño!en!agudo!(son!emergencias!hipertensivas)! o Encefalopatía!hipertensiva:! edema! cerebral! difuso! vasogenico.! Tiene! cefalea! intensa,!confusión,!desorientado,!que!convulsiona,!nausea,!vómitos.!Hallazgos!son! papiledema,!alteración!a!la!RM!cerebral.! o Hemorragia! intracranial:! cefalea,! status! mental! alterado,! anormalidades! neurológicas!focales!(hemiparesia,!anisocoria).!Hallazgos!como!hemorragia!al!TAC.! o Angina!inestable:!dolor!torácico,!alteración!ECG! o IAM:! dolor! torácico,! síntomas! neurovegetanitos,! alteración! ECG! y! enzimas! cardiacas! o Falla!VI!con!edema!pulmonar:!disnea!!con!hipoxemia.!Rx!torax!y!Pro!BNP! o Disección! aortica! aguda:! dolor! torácico! y! sincope,! hay! isquemia! de! órganos! terminales,!AngiTAC! o Eclampsia:!convulsiones!y!proteinuria! o Consumo!cocaína:!dolor!torácico.! • Tratamiento:! o Ingreso!a!UPC!y!monitorizar!las!24!horas! o La!PA!se!debe!disminuir!inmediatamente!con!fármacos!EV!(no!usar!captorpil)! o Objetivo!inicial:! " Bajar!la!PA!de!manera!segura!y!efectiva!rápidamente,!sin!alterar!perfusión! periférica:!bajar!PAM!en!un!20S25%!dentro!de!primeras!2!horas.!Paciente! hipertenso!tiene!la!PAM!aumentada!para!la!perfusión!cerebral,!por!lo!que! no!hay!que!bajarla!bruscamente!(hipoxia!cerebral)! " PAM:!(2xPAD)+PAS!!/!3! o Objetivos!! " EPA!y!SCA:!titular!baja!de!PAM!en!función!a!resolución!de!síntomas! " Disección! aortica:! bajar! PAM! en! minutos! a! una! PAS! <110! mmHg.! Peor! pronostico! y! peores! resultados! perioperatorios.! Debe! ser! una! Vasodilatador!mas!betabloqueador!! " Eclampsia:!el!parto!es!lo!principal!(cesaría),!en!general!la!población!que!no! es! hipertensiva! previa,! no! hay! “reseteo! en! la! autoregulacion”! y! el! tratamiento!es!con!sulfato!de!magnesio.!! " ACV!isquémico:!evitar!terapia!hipotensora!primeros!10!días,!a!menos!que! la!PA!sea!>!220/120!mmHg!(bajar!15%!las!primeras!24!horas),!eventual! trombolisis!bajar!a!!PA!<185/110!mmHg! " HIC:!tratar!agresivamente!si!PAS!>200!o!PAM!>130.!Meta!160/90!o!PAM! 110!primeras!horas! " Encefalopatía! HT:! agresivamente! para! bajar! 30S40%! PAM! o! hasta! la! resolución!de!síntomas! " HSA:!tratar!si!PA!>220/130! o Nitroprusiato:! vasodilatador.! Mayoría! de! las! emergencias.! Contraindicado! en! insuficiencia!renal!! o Nitroglicerina:!vasodilatador,!para!angina,!AIM.!Da!cefalea,!tolerancia!después!de! 24!horas!no!va!a!responder.!Si!consume!viagra!produce!hipotensión!severa!! o Labetalol:! mayoría! de! emergencias,! útil! en! embarazo.! Contraindicado! en! ICC! y! asma! o Esmolol! o Nicardipino:!mayoría!de!emergencias.!Da!taquicardia!
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    • Una! vez!que! se! logra! el! control! por! 12S24! hora! !! retirar! fármacos! endovenosos! gradualmente!hasta!llegar!a!fármacos!orales.!! • Análisis!de!eventual!estudio!de!HTA2!! Tabla!MINSAL!de!emergencia!vs!urgencia!(riesgos,!manejo,!velocidad!de!descenso!! ! ! 3.%HTA%con%control%inadecuado! • No!es!crisis!HTA! • Generalmente!2da!a!mala!adherencia! • Tranquilizar!al!paciente! • Adecuar!terapia!antihipertensiva!vía!oral!o!iniciar!en!caso!que!no!lo!haya!hecho! • Control!en!24S48!horas! • Contraindicados!los!fármacos!que!reducen!PA!en!pocos!minutos:!hipotensión!que!lleva!a! hipo!perfusión!coronaria!o!cerebral! ! ! Concluían! • HTA!sin!síntomas!es!motivo!de!consulta!frecuente!en!SU! • Disminución!de!PA!aguda!no!esta!indicado!en!HTA!asintomáticos!y!sin!evidencia!de!daño! de!órgano!blanco!agudo! • Educar!y!control!posterior! • Verdadera!emergencia!es!por!daño!órgano!blanco!! • Dirigir!la!evaluación!y!manejo!en!función!al!órgano!blanco!comprometido!!
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    Endocarditis bacteriana Definición:)Proceso)inflamatorio2infeccioso)que)afecta)más)frecuentemente)al)endocardio)valvular,) pero) que)también) puede) afectar) al) endocardio) mural) o) al) endoarterio) (endoarteritis),) localizándose) tanto) en) defectos) congénitos) como) adquiridos,) válvulas) protésicas,) fístulas) arteriovenosas)y)aneurismas.) )) Epidemiologia:) • Perfil)ha)cambiado)considerablemente)los)últimos)años.) • Antes) afectaba) mas) a) adultos) jóvenes) con) enfermedades) valvulares) bien) identificada) (mayoría)reumáticas))!)ahora)a)mayores)por)procedimientos)relacionados)con)asistencia) sanitaria.) • Factores) predisponentes:) válvulas) protésicas,) esclerosis) degenerativas) de) una) válvula,) abuso)de)drogas)IV)!)asociadas)a)mayor))uso)de)procedimientos)invasivos)con)riesgo)de) bacteriemia) • Causa)principal)es)el)estafilococo)es)el)principal,)luego)estreptococo)orales.) • Países)en)vía)de)desarrollo)!)mas)en)enfermedad)reumática)valvular)con)estreptococo,) hasta)con)50%)de)hemocultivo)negativo) • En)EEU)!)hemodiálisis)crónica,)DM)y)dispositivos)intravasculares)!)factores)principales) para)endocarditis)por)Staphylococcus,aureus) • En)otros)países)!)abuso)de)drogas)es)el)factor)principal)para)S,aureur.) • Incidencia:)3210/100.000)personas2años.)Menos)en)jóvenes,)sube)con)aumento)de)edad.) o Máxima)incidencia)fue)14,5/100.000)personas2año)entre)70280)años) • Proporción)varón/mujer:)>2:1) • Mortalidad)global)6226%.)depende)de)características)del)patógeno,)prótesis,)IC.)) ) Fisiopatología:) • Endotelio)normal)es)resistente)a)colonización)e)infección)por)bacterias)circulantes) • Endotelio) valvular:) alteración) mecánica) del) endotelio) da) exposición) de) proteínas,) producción) de) factor) tisular) y) deposición) de) fibrina) y) plaquetas) como) curación) normal) !) endocarditis) trombotica) no) bacteriana) facilita) la) adherencia) bacteriana) y) la) infección.) Puede) haber) un) daño) endotelial) !) por) flujo) sanguíneo) turbulento,) electrodos) o) catéteres,) inflamación)(carditis)reumática))o)cambios)degenerativos)(hasta) 50%)de)los)mayores)de)60)años)asintomáticos)) • Bacteremia) transitoria:) magnitud) y) capacidad) de) unión) a) las) válvulas) dañadas) son) importantes.) Hay) bacteremia) por) procedimientos) invasivos) como) por) masticar) y) lavarse) los) dientes.)(grado)bajo)y)corta)duración).)También)tiene)que)haber) una)bacteriemia)que)da)adherencias)y)colonizaciones)) • Patógenos) microbianos) y) defensas) del) huésped:) Patógenos) clásicos) tienen) la) capacidad) de) unirse) a) las) válvulas) dañadas,) provocar) actividad) procoagulante) local) y) alimentar) a) las) vegetaciones)infectadas)en)las)que)pueden)sobrevivir.)) • La) endocarditis) trombocitica,) la) adherencia) y) colonización) !) dan)vegetaciones)sépticas)
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    • Esto)puede)llevar)a)destrucción)valvular)!)manifestaciones)cardiacas) • Las)vegetaciones)sépticas)dan:) oEmbolia)pulmonar)o)sistémicas)!)da)aneurismas)micoticos) o La) bacteriemia) persistente) da) esplenomegalia) y) inmunocomplejos,) vasculitis,) glomerulonefritis,)y)metástasis)séptica) • Todo)esto)!)manifestaciones)extracardicas.) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Microbiología:)La)EI)es)un)conjunto)de)situaciones)clínicas)que)a)veces)son)muy)diferentes)unas)de) otras.)Hay)4)tipos)de)EI:)EI)sobre)válvula)nativa)izquierda,)EI)sobre)válvula)protésica)izquierda,)EI) derecha)y)EI)relacionada)con)los)dispositivos.)) También) puede) dividirse) por) como) se) adquirió:) EI) adquirida) en) la) comunidad,) EI) asociada) a) asistencia)sanitaria,)EI)en)los)adictos)a)drogas)por)vía)parenteral)) ) • Endocarditis,bacteriana,con,hemocultivos,positivos:) o Es)la)mas)importante)!)85%)de)las)endocarditis)infecciosas) " 3)gérmenes)fundamentales) • estafilococo)(aureurs)) • estreptococo)(viridans)–)en)la)boca)) • enterocococs)(faecalis,)faecium)) • Endocarditis, infecciosa, asociada, a, hemocultivos, constantemente, negativos:) gérmenes) intracelulares:)Bartonella,,Clamydia,,Coxiella,burnetii,(también)Tropheryma)whipplei))Son) el)5%)de)todas)las)EI.)Hay)que)hacer)pruebas)serológica)para)diagnóstico,)cultivo)celular)y) amplificación)del)gen.)) ) • Endocarditis, infecciosa, frecuentemente, asociada, a, hemocultivos, negativos:, son) organismos) exigentes:) como) bacilos) gram) negativos) del) grupo) HACEK) (Haemophilus, parainfluenze,,Actinobacillus,,Cardiovacterium,,Eikenella,corrodens,,Kingella,kingae))otros) mas)raros)son)brucella)y)hongos)(inmunocomprometidos)) )
  • 30.
    • Endocarditis, infecciosa,con, hemocultivos, negativos, debido, a, tratamiento, antibiótico, anterior:) pacientes) reciben) ATB) por) fiebre) inexplicada) antes) de) haber) realizado) un) hemocultivo) y) en) quienes) no) se) considero) el) diagnostico) de) EI.) Estafilococo) coagulasa) negativo,)estreptococos)orales.) ) Cuadro)clínico:) • Cuadro)muy)variable) • 90%)tiene)fiebre)y)CEG)(escalofríos,)poco)apetito,)perdida)de)peso)) • 85%)con)nuevo)soplo)cardiaco)al)examen)físico)(soplo)nuevo)y)fiebre)!)sugerente)) • 30%)con)embolias)cerebrales,)pulmón,)bazo)) • fenómenos)vasculares)e)inmunológicos:) o Hemorragias)en)astilla) o manchas) de) Roth) (fondo) de) ojo) 2) lesiones) mas) claras) en) el) fondo,) rodeadas) de) halo) de) hiperemia) que) habla) de) fenómeno) inmune) –) patogmonomico)o)muy)sospechoso))) o Glomerulonefritis) o Nódulos)de)Osler)) o Manchas)de)Janeway) ) ) ) ) Presentación)clínica)de)la)endocarditis)infecciosa:) • Nuevo)soplo)cardiaco)regurgitante) • Eventos)embolicos)de)origen)desconocido) • Sepsis)de)origen)desconocido)(especialmente)si)esta)asociada)a)un)organismo)causante)de) EI)) • Fiebre:)el)signo)más)común.)Sospechar)si)se)asocia)a:) o material) protésico) intracardiaco) (válvula) protésica,) marcapasos,) desfibrilador) implantable,)guías)quirúrgicas)) o Antecedente)de)endocarditis)previa)) o Enfermedad)valvular)o)cardiopatía)congénita)previa) o Otras)predisposiciones)de)EI)(inmunodeficiente)) o Evidencia)de)insuficiencia)cardiaca)congestiva) o Nuevo)trastorno)de)conducción) o Hemocultivo)positivo)con)típico)organismo)causante)de)EI)o)serología)positiva)para) fiebre) o Fenomeno) vascular) o) inmunitario:) evento) embolico,) manchas) de) Roth,) hemorragias)en)astilla,)lesiones)de)Janeway,)nódulos)de)Olser) o Signos)y)síntomas)neurológicos)focales)o)no)específicos) o Evidencia)de)embolia)/)infiltración)pulmonar)(EI)derecha) o Abscesos)periféricos)(renal,)esplénico,)cerebral,)vertebral))de)causa)desconocida) ) ) ) ) )
  • 31.
    Criterios)de)Dukes)–)Sensibilidad))y)especificidad)total)de)80%:) • Criterios)mayores:) o Hemocultivo)positivo)para)EI) "Microorganismo) típico) que) encajan) con) la) EI) de) dos) hemocultivos) independientes:) Streptococcus, viridans,, S., Bovis,, grupo, HACEK,, Staphylococcus, aureus) o) Enterococos) adquiridos) en) la) comunidad) en) ausencia)de)un)foco)principal)) " Microorganismos) que) encajan) con) la) EI) con) hemocultivos) persistentes) positivos:)al)menos)dos)posibles)cultivos)positivos)de)muestras)sanguíneas) tomadas)a)intervalos)mayores)de)12)hors)o)tres)o)la)mayoría)de)mas)de)4) hemocultivos) independientes).) (Microorganismo) no) típico,) pero) persistentemente)positivos)) " Hemocultivo)positivo)único)para)Coxiella)burnetti) o Evidencia)de)afección)endocardica) " Ecocardio) positiva) para) EI) !) vegetación,) abscesos,) nueva) dehiscencia) parcial)de)válvula)protésica.) " Nueva)regurgitación) ) • Criterios)menores) o Predisposición:) enfermedad) cardiaca) predisponente,) uso) de) fármacos) por) inyección) o Fiebre:)>)38º) o Fenómenos) vasculares:) embolo) arterial) grave,) infarto) pulmonar) séptico,) aneurisma) micotico,) hemorragias) intracraneales,) hemorragia) conjuntivales,) lesiones)de)Janeway) o Fenómenos)inmunitarios:)glomerulonefritis,)nódulos)de)Osler,)manchas)de)Roth,) factor)reumatoide) o Evidencia) microbiológica:) hemocultivo) positivo) que) no) cumple) un) criterio) importante)o)evidencia)serológica)de)infecciona)activa)con)organismo)que)encaja) con)la)EI) ) • El)diagnostico)de)EI)es)definitivo)en)presencia)de:) o 2)criterios)mayores) o 1)criterio)mayor)y)3)menores)) o 5)criterios)menores) • El)diagnostico)de)EI)es)posible)en)presencia)de:) o 1)criterio)mayor)y)1)menor) o 3)criterios)menores) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
  • 32.
    Examen)complementario) Ecocardiograma) transtoracico) (ETT))/) transesofagico) ) (ETE)) 2) Sensibilidad, ETT, entre, 40G63%., Sensibilidad,ETE,entre,90G100%, ) Papel)de)la)ecocardiografía)en)EI:) • ETT)es)la)imagen)de)primera)línea)cuando)se)sospecha)EI) • ETE)en)alta)sospecha)de)EI)y)con)ETT)normal) • Se) recomienda) repetir) eco) 7210) días) en) resultado) inicial) negativo,) y) si) la) sospecha) permanece)alta)) • Seguimiento)de)la)terapia)medica:)ETT)y)ETE)tan)pronto)se)sospeche)una)complicación)de) EI.)Se)considera)repetición)de)ETE)y)ETT)durante)EI)sin)complicaciones)para)detectar)nueva) complicación)asintomática)y)supervisar)tamaño)de)vegetaciones.) • Ecocardio)intraoperatorio) • Cuando) finaliza) la) terapia) para) revisar) la) morfología) cardiaca) y) función) cardiaca) ) y) valvulares) ) Exámenes)complementarios) • Hemocultivos) • Hemograma)–)VHS:)leucocitosis,)con)desviación)izquierda,)se)elevan)las)plaquetas,)se)eleva) la)VHS,)anemia) • Parámetros)inflamatorio:)PCR)que)se)eleva) • Función)renal)(crea/BUN):)se)ve)si)hay)falla)renal,)se)controla) • Perfil) bioquímico:) se) pide,) en) sepsis) importante) puede) haber) elevación) de) pruebas) hepáticas,)de)LDH.) • Niveles)de)complemento:)C32C4)caen)por)formación)de)inmunocomplejo) • Orina) completa:) da) mucha) información) del) riñón,) si) hay) hematuria) microscopica,) formación)de)gránulos) • Rx)tórax,)TAC)de)cerebro,)etc:)derrame,)signos)de)ICC)de)redistribución,)TEP,)angioTAC,) embolia)cerebral.)
  • 33.
    Tratamiento) • Medico)/)Quirúrgico) • Generalidades:) oEfectividad)depende)de)que)los)fármacos)eliminen)al)patógeno) o Cirugía)contribuye)eliminando)material)infectado)y)drenando)absceso) o Mecanismos) de) defensa) del) huésped) son) escasos.) Preferir) bactericidas) antes) bacteriostáticos.) o TTO)ATB)prolongado:)426)semanas) o TTO)biasociado:)penicilina)o)sus)derivados)+)aminoglicosidos)en)altas)dosis) ) I.)EI)por)estreptococos)orales)y)estreptococos)del)gurpo)D:)) • Tratamiento) en) cepas) totalmente) susceptibles) a) penicilina) (CIM<0.125) mg/l),) con) cualquiera:) o Penicilina)G:)12218)MU/dia)iv)en)6)dosis) o Amoxicilina:)1002200)mg/kg/dia)iv)en)426)dosis) o Ceftriaxona:)2g/día)iv)o)im)en)1)dosis) o Tratamiento)de)4)semanas) ) II.)EI)por)Staphilococcus)spp)) • Válvulas)nativas)con)estafilococo)susceptible)a)meticilina) o Cloxacilina(122)g/día)iv)en)426)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3)mg/kg/dia) iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) • Alérgicos)o)Staphilococcus)resistente)a)meticilina) o Vancomicina)(30)mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)426)semanas))+)gentamicina)(3) mg/kg/dia)iv)o)im)en)223)dosis)por)325)días)) ) III.)EI)por)Enterococcus)spp) • Cepa)susceptible)a)betalactámicos)y)a)gentamicina) o Amoxicilina)(200)mg/kg/día)en)426)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))!)6)semanas) ) IV.) Antibióticos) propuestos) para) tratamiento) empírico) inicial) en) EI) sin) haber) identificado) el) patógeno) • Válvulas)nativas) o Amoxicilina) –) acido) clavulanico) (12) g/día) iv) en) 4) dosis)) con) Gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis))!)426)semanas) o Vancomicina)(30)mg/kg/día)iv)en)2)dosis))+)gentamicina)(3)mg/kg/día)iv)o)im)en)22 3)dosis))+)Ciprofloxacino)(1g/día)oral)en)2)dosis)!)426)semanas) • Válvulas)protésicas)(precoz,)<12)meses)tras)cirugía)) o Vancomicina) (30) mg/kg/día) iv) en) 2) dosis) por) 6) semanas)) +) gentamicina) (3) mg/kg/día)iv)o)im)en)223)dosis)por)2)semanas))+)rifampicina)(1.2)g/día)oral)en)2) dosis)) • Válvulas)protésicas)(tardío,)<12)meses)tras)cirugía)) o Igual)que)válvulas)nativas) ) )
  • 34.
    V.)Bacterias)grupo)HACEK) • Cefalosporina)de)3)+)quinolonas) ) VI.)Hongos) • Predomina)Candida, y, Aspergillus, spp.) Mortalidad) de) >50%) y) el) tratamiento) requiere) terapia)antimicótica)doble)y)sustitución)de)la)válvula) • Anfotericina)B,)Caspofungina) • Evaluar)tratamiento)quirúrgico.) ) Indicación)de)Cirugía)en)endocarditis:) • Insuficiencia)cardiaca)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)aguda)o)grave)u)obstrucción)de)válvula)que) causa)edema)pulmonar)persistente)o)shock)cardiogenico))(emergencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)fistula))en)cámara)cardiaca)o)pericardio)que)causa)edema) pulmonar)persistente)o)shock))(emergencia)) o EI) aortica) o) mitral) con) regurgitación) aguda) grave) u) obstrucción) de) válvula) e) insuficiencia) ) cardiaca) persistente) o) signos) ecocardiograficos) de) mala) tolerancia) hemodinámica)(cierre)mitral)precoz)o)hipertensión)pulmonar))(Urgencia)) o EI)aortica)o)mitral)con)regurgitación)grave)y)sin)IC)(electiva)) ) • Infección)incontrolada) o Abscesos,)pseudoaneurisma,)fistula,)vegetación)en)aumento)) o Fiebre)persistente)y)hemocultivo)positivo)7210)días) o Infección)causada)por)hongos)u)organismos)multirresistentes) • Prevención)de)embolias) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) con) 12mas) episodios) embolicos)a)pesar)de)terapia)antibiótica)adecuada) o EI) aortica) o) mitral) con) vegetaciones) grandes) (>10mm)) y) otros) indicadores) de) evolución)complicada)(IC,)infección)persistente,)absceso)) o Vegetaciones)muy)grandes)aisladas)(>15mm)) ) Complicaciones:) • Complicaciones)neurológicas) • Aneurisma)infecciosos)(micoticos)) • AKI) • Complicaciones)reumáticas)(artralgias,)mialgias,)espondilodiscitis,)artritis)periférica)) • Absceso)esplénico) • Miocarditis,)pericarditis) ) Profilaxis)–)Pacientes)con)riesgo)mas)elevado)de)EI)para)las)que)se)recomienda)profilaxis)cuando)se) realiza)un)procedimiento)de)riesgo)elevado:) • Pacientes)con)una)válvula)protésica)o)material)protésica)utilizado)en)reparación)de)válvula) cardiaca)–)mas)riesgo)y)mas)mortalidad,)con)complicaciones)mas)a)menudo) • Pacientes)con)EI)previa:)mas)riesgo)y)mas)mortalidad)e)incidencia)de)complicaciones)que) los)con)un)primer)episodio.) • Cardiopatía)congénita)(cardiopatía)cianótica)compleja,)cortocircuitos)cianótica)compleja,) cortocircuito)paliativos)postoperatorios,)conductos)u)otras)prótesis))
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    ! Ergometría!(Test!de!Esfuerzo/Prueba!de!esfuerzo!(PE))! ! Es# un# procedimiento#ampliamente# utilizado# en# el# diagnóstico# y# pronóstico# de# cardiopatía# isquémica.#Es#usada#en#cardiopatías#de#otra#etiología#e#incluso#en#individuos#sanos.# La# trotadora# es# el# método# más# aplicado;# debe# cumplir# con# ciertos# criterios# de# velocidad# y### pendiente.# Es#un#procedimiento#seguro#(1#fallecimiento#cada#100.000#pruebas);#para#ello#se#debe#tener#en# cuenta#las#contraindicaciones#absolutas#y#los#criterios#de#detención#de#la#prueba.# # Contraindicaciones:! ;!Absolutas:#IAM#reciente#(3#años),#angina#inestable#(no#estabilizada#con#fármacos),#arritmias#no# controladas# con# compromiso# hemodinámico,# estenosis# aórtica# severa# sintomática,# insuficiencia# cardiaca# no# estabilizada,# embolia# pulmonar,# pericarditis# o# miocarditis,# disección# aórtica,# incapacidad#física#o#psíquica#para#realizar#la#prueba.# # ;!Relativas:#estenosis#valvular#moderada,#anormalidades#electrolíticas,#HTA#severa#(PAS#mayor#a# 200# y/o# PAD# mayor# a# 110),# taquiRbradiarritmias,# miocardiopatía# hipertrófica,# bloqueo# auriculoventricular.# # Criterios!de!detención:# ;!Absolutos:#deseo#reiterado#de#detener#la#prueba,#angina#progresiva,#descenso#o#no#aumento#de# la# PAS,# arritmias# severas,# síntomas# del# SNC# (ataxia,# mareo,# síncope),# mala# perfusión# (palidez,# cianosis),#mala#señal#electrocardiográfica.# # ;! Relativas:# cambios# importantes# del# ST# o# del# QRS,# fatiga,# cansancio,# disnea# y# claudicación,# taquicardias#no#severas,#bloqueo#de#rama#que#simule#taquicardia#ventricular.# # El#protocolo#más#usado#es#el#de#Bruce#pero#se#debe#elegir#según#individuo#y#objetivo#de#la#prueba;# normalmente#la#prueba#no#exige#llegar#a#un#esfuerzo#máximo#(PE#máxima#es#cuando#la#fatiga#y#los# síntomas#impiden#continuar#o#cuando#se#alcanzan#valores#límites#de#FC#y#VO2.# Dada#la#dificultad#práctica#para#medir#directamente#el#VO2#en#una#PE,#en#la#clínica#se# expresa#en#forma#de#trabajo#externos#en#equivalentes#metabólicos#que#corresponden#a# 3,5#ml/kg/min#de#VO2#y#que#permiten#la#comparación#entre#los#diferentes#protocolos.# # Parámetros!a!evaluar!en!un!Test!de!Esfuerzo:! ;! Electrocardiográficos:# Depresión# o# elevación# de# ST,# arritmias# y/o# trastornos# de# conducción.# ;!Hemodinámicos:#Frecuencia#cardíaca#y#presión#arterial.# ;!Clínicos:#angina,#signos#de#disfunción#ventricular#(mareo,#palidez,#sudor,#frío,#cianosis);# disnea,#claudiación,#entre#otros.#Además#se#debe#observar#la#percepción#y#respuesta# del#sujeto#frente#al#esfuerzo.# ;!Capacidad!funcional:#Trabajo#externo#y#tiempo#del#ejercicio.# # # #
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    También#hay#falsos#positivos#y#falsos#negativos#en#el#Test#de#Esfuerzo# (Causas#en#Tabla#7)#y#existen#criterios(de(mal(pronóstico#dentro#del# examen#mismo;#que#corresponden#a:# 1.R#La#presencia#de#criterios#limitantes#al#examen#(disnea#o#angina);# que# haya# una#frecuencia# cardíaca# menor# a# 100# cuando# aparezcan# estos#síntomas#limitantes.# 2.R# Parámetros# en# relación# a# ST:# comienzo# de# la# depresión# a# una# frecuencia#cardíaca#menor#a#100,#que#sea#una#depresión#mayor#a#0,2# mV,#que#esta#depresión#dure#hasta#el#sexto#minuto#de#recuperación#o# que#exista#una#elevación#del#segmento#ST.# 3.R#Inversión#de#la#onda#U.# 4.R#Desarrollo#de#taquicardia#ventricular# 5.R# Que# disminuya# la# presión# más# de# 10# mmHg# tras# comenzar# el# ejercicio#y#que#esta#baja#persista#a#pesar#del#esfuerzo.# # ! ! ! II.!Ecocardiograma! # El# ecocardiograma# es# un# examen# que# usa# ultrasonido# y# crea# una# imagen# del# corazón# en# movimiento;#existen#distintos#tipos:# # 1.;!Ecocardiograma!Doppler!de!Superficie:# imágenes# de# las# estructuras# cardíacas# y# cuantificar# los# flujos# sanguíneos# dentro# del# corazón# y# también#en#relación#a#los#grandes#vasos.#Evalúa#la#anatomía#y#la#función#miocárdica,#además#de#las# válvulas#cardíacas.# # Indicaciones:! a)#No#requiere#ayuno.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.#
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    # 2.;!Ecocardiograma!Transesofágico:# Examen#complementario#al#Ecocardiograma#Doppler#que#se#realiza#mediante#un#transductor#del# ultrasonido#ubicado#en#un#endoscopio#a#nivel#esofágico,#cercano#a#la#aorta#y#al#corazón.#Entrega# información# adicional# y#más# detallada# en# cuanto# a# patologías# valvulares,# miocárdicas# o# pericárdicas,#entre#otras.#Sirve#para#evaluar#la#efectividad#de#tratamientos#médicos#o#quirúrgicos.# Para#efectuar#el#procedimiento#se#requiere#anestesiar#localmente#la#faringe,#además#de#aplicar# sedación#endovenosa.# # Indicaciones! a)#Requiere#ayuno#de#mínimo#6#horas.# b)#Se#permite#una#mínima#cantidad#de#agua#para#ingerir#los#medicamentos#(éstos#no#deben#ser# suspendidos).# c)#Comparar#con#Ecocardiogramas#previos#y#Rx.#de#tórax#si#es#que#tiene.# # 3).;!Ecocardiograma!en!estrés!con!dobutamina:# Es#un#Ecocardiograma#Doppler#al#que#se#le#agrega#una#infusión#de#dobutamina#endovenosa,#lo#que# hace# al# corazón# simular# estar# en# ejercicio,# aumentando# el# inotropismo# y# el# cronotropismo,# generando# un# aumento# en# la# fuerza# y# en# la# frecuencia# de# contracción# cardíaca.# Entonces,# en# un# paciente# en# el# que# se# desea# evaluar# la# respuesta#del#corazón#bajo#estrés#pero#la#condición#del#paciente#imposibilita#el# realizar#un#Test#de#Esfuerzo#(Artritis#incapacitante,#problemas#en#la#rodilla,#en#las# piernas#o#simplemente#falta#de#condición#física)#se#indica#este#examen.#También# es#útil#para#complementar#el#Test#de#Esfuerzo#previo.# Posee#distintas#fases:# 1. Sin#fármaco# 2. Con#dosis#progresivas#de#medicamento# 3. Fase#de#recuperación# 4. Sin#fármaco# En# algunas# ocasiones# se# debe# administrar# otro# medicamento# para# lograr# la# frecuencia#cardíaca#objetivo.# Básicamente#se#obtienen#imágenes#del#corazón#en#reposo#y#se#comparan#con#la# funcionalidad#del#corazón#bajo#estrés.# # Indicaciones:! a)#Requiere#ayuno#de#3#horas.# b)#No#requiere#suspensión#de#medicamentos.# c)#Necesita#de#un#acompañante.# d)# Comparar# con# Ecocardiogramas# previos# y# Rx.# de# tórax#si#es#que#tiene.# # # # # # # # # El#ecocardiograma#de#estrés# aumenta#la#sensibilidad#y# especificidad#de#la#prueba#de# esfuerzo#convencional.# Su#sensibilidad#para#el# diagnóstico#de#cardiopatía# isquémica#es#del#78R100%#y#su# especificidad#del#64R100%.# Proporciona#resultados# inmediatamente#y#posee#bajo# costo,#pero#es#necesario#un# paciente#con#ventana# adecuada.# #
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    ¿Cuándo!solicitar!un!Ecocardiograma?! ! a).;!Soplos:# Para# evaluar# si#existe# compromiso# estructural# o# cardiopatía# de# base# corresponde# a# la# Ecocardiografía(Doppler.# Por#lo#tanto,#el#estudio#ecocardiográfico#debe#tener#como#objetivos#establecer#la#existencia#de#una# cardiopatía( estructural,# estimar# severidad# y# repercusión# a# nivel# sistémico# y# local,# además# de# evaluar#el#tamaño#y#la#función#de#la#cavidades(cardíacas.#Entonces,#se#debe#pedir#si#hay:# 1.R#Soplos#con#síntomas#atribuibles#a#cardiopatía#estructural.# 2.R#Soplos#orgánicos#(diastólicos,#continuo,#tele#o#mesosistólico,#de#grado#3#o#más).# 3.R#Embolismo#sistémico#o#sospecha#de#endocarditis.# # b).;!Valvulopatías:! La#Ecocardiografía(Doppler#es#la#técnica#de#elección#en#el#diagnóstico#de#las#valvulopatías,#dado# que#permite#realizar#una#evaluación(morfológica(y(funcional#bastante#precisa#de#la#mayoría#de#los# pacientes.# Se#recomienda#utilizar#para#el#diagnóstico#y#evaluación#inicial,#seguimiento#y#control,#para#elegir#la# mejor#cirugía#y#valorar#el#resultado#de#una#valvuloplastía#o#de#una#prótesis#valvular.#A#grandes# rasgos# se# recomienda# cada# 2# años# en# pacientes# estables# con# una# valvulopatía# de# base# leve# a# moderada#y#1#vez#al#año#en#pacientes#con#valvulopatías#severas.# # c).;!Endocarditis!infecciosa:! La#ecocardiografía#permite#valorar#las#alteraciones#estructurales#y#hemodinámicas#que#genera#la# endocarditis.# La#Ecocardiografía(Transesofágica#es#más#sensible#para#detectar#vegetaciones;#sin#embargo,#para# hacer#el#diagnóstico#son#necesarios#los#criterios#clínicos#y#microbiológicos,#sin#sustituirlos,#dado# que#existe#la#posibilidad#de#falsos#positivos#y#falsos#negativos.# El# estudio# ecocardiográfico# debe# ir# dirigido# a# establecer# existencia# de# afectación# cardíaca,# determinar#presencia#y#severidad#de#complicaciones#(regurgitación#valvular,#abscesos,#rotura#de# cuerdas,#afectación#miocárdica,#etc.),#las#características#de#las#vegetaciones#y#estudiar#la#función# ventricular.# Se# debe# solicitar# un# Ecocardiografía# Transesofágica# cuando# hay# sospecha# clínica# elevada# de# endocarditis#(y#si#el#Ecocardiograma#Doppler#no#es#diagnóstico#o#hay#hemocultivos#negativos)#y#sus# complicaciones,#también#para#evaluar#endocarditis#complejas#o#complicadas.! # d).;!Disfunción!ventricular!y!miopatías:! Función#cardíaca#alterada,#pacientes#pueden#presentar#disnea#y#edema#entre#otros#síntomas#de# dos#tipos#cuando#progresan#a#IC:# 1.R#Bajo#gasto#cardíaco# 2.R#Sobrecarga#de#volumen#(congestión#pulmonar)# También#considerar#miocardiopatías#ya#sea#dilatada,#hipertrófica#o#restrictiva.# Solicitar# en# presencia# disfunción( sistólica# acompañada# de# insuficiencia# cardíaca,# con# signos# clínicos#de#disfunción#diastólica#o#en#pacientes#sometidos#a#quimioterapia#(para#evaluar#dosis).# También#en#presencia#de#disfunción(diastólica#acompañada#de#insuficiencia#cardíaca#para#definir# el#perfil#hemocinemático#(velocidad#del#flujo#sanguíneo).# Cuando#hay#disnea(y(edema#con#signos#clínicos#de#cardiopatía,#con#presión#venosa#central#elevada# o#en#paciente#francamente#cardiópata.#
  • 40.
    Además#en#miocardiopatías#para#diagnosticarlas#y#caracterizarlas,#si#se#quiere#reevaluar#la#función# ventricular;#para#objetivar#los#resultados#de#una#terapia#o#documentar#la#hemocinemática.# # e).;!Dolor!torácico:! Para#el#diagnóstico#de#una#cardiopatía#isquémica#cuando#la#clínica#y#el#ECG#no#son#suficientes#(o# resulta#un#ECG#no#concluyente)#y#para#el#seguimiento#en#caso#de#complicaciones.# Presencia#de#dolor#torácico#y#evidencia#clínica#de#enfermedad#isquémica,#valvular,#embolismo#o# miocardiopatías,#en#sospecha#de#disección#aórtica#y#en#pacientes#hemodinámicamente#inestables.# Si# hay# sospecha#clínica# de# isquemia# aguda# o# IAM# y# no# se# puede# comprobar# por# otro# medio,# valoración#de#área#infartada#para#un#seguimiento#terapéutico#(tiene#valor#pronóstico)#y#considerar# revascularización# en# isquemia# crónica,# además# de# valorar# la# eficacia# de# este# procedimiento# de# forma#postRoperatoria.# # f).;!Derrame!pericárdico:! Fue# uno# de# los# primeros# usos# del# Ecocardiograma;# se# debe# solicitar# cuando# hay# una# sospecha# clínica#de#afectación(pericárdica,#de#sangrado#pericárdico,#constricción,#dolor#torácico#prolongado# acompañado# de# náuseas# y# vómitos# con# roce# pericárdico# (por# posible# IAM);# en# caso# de# que# se# necesite#guiar#una#pericardiocentesis#y#en#seguimiento#para#detectar#taponamiento#precoz.# # g).;!Masas:! En# presencia# de# masas( pericárdicas# para# establecer# existencia,# localización,# etiología# (tumor,# trombo#o#vegetación)#y#repercusión#funcional#(obstrucción#venosa#o#valvular).# # h).;!Estudio!de!grandes!vasos:! Dirigidamente# para# diagnóstico# de# alguna# enfermedad,# valorar# el# tamaño# aórtico,# estudiar# el# patrón# y# la# forma# del# flujo# en# la# arteria# pulmonar,# en# las# venas# cavas,# suprahepáticas# y# pulmonares.# ( Eco( Transtorácico:# Para# diagnosticar# incialmente# coartación# aórtica,# aneurismas,# dilatación# en# enfermedades# del# tejido# conectivo# (Marfan)# o# disección# aórtica,# además# del# seguimiento# de# la# mayoría#de#estas#patologías,#considerando#las#complicaciones#y#la#progresión.# Eco( Transesofágico:# Sospecha# de# disección,# rotura# y# aneurismas# aórticos,# enfermedad# aórtica# degenerativa# o# traumática# y# que# presente# fenómeno# aterotrombótico,# también# para# el# seguimiento# de# pacientes# que# empeoran# clínicamente# o# que# fueron# intervenidos# por# disección# aórtica,#considerando#complicaciones#y#progresión.# # i).;!Hipertensión!arterial:! Se#pide#cuando#la#valoración#de#una#hipertrofia#o#de#la#función#ventricular#es#importante#para#una# decisión#clínica#(resultados#de#una#terapia,#si#ha#empeorado#el#flujo#sanguíneo),#además#de#poder# detectar#y#valorar#una#enfermedad#coronaria.# # j).;!Patología!pulmonar:! El# ecocardiograma# se# utiliza# para# valorar# la# repercusión# cardíaca# de# ciertas# enfermedades# pulmonares,#determinando#la#función#ventricular#derecha#y#cuantificando#la#HTP.# La# principal# limitación# es# la# subRóptima# calidad# del# registro# por# insuflación# pulmonar,# pero# es# posible#usar#una#ventana#subcostal#(posición#desde#donde#se#envían#las#ondas)#en#estos#casos;# puede#ayudar#a#diferenciar#diagnósticos.#
  • 41.
    Se# debe# pedir#en# sospecha# de# HTP,# de# TEP# (en# ramas# principales),# para# diferenciar# disneas# cardíacas#de#respiratorias#(cando#la#clínica#no#lo#hace)#y#en#afectación#cardíaca#por#enfermedad# pulmonar#previa.# # k).;!Arritmias!y!palpitaciones! El#Ecocardiograma(Transesofágico#sirve#en#pacientes#con#fibrilación#auricular#y#riesgo(elevado(de( tromboembolismo.# Cardioversión#en#la#fibrilación#auricular:# – La# ecocardiografía# puede# ser# útil# y# puede# ayudar# a# predecir# el# éxito# de# la# cardioversión.# – La#disfunción#ventricular#izquierda#es#un#factor#negativo,#mientras#que#el#tamaño# de#la#aurícula#izquierda#es#más#controversial.# Puede#ser#de#ayuda#para#guiar#la#colocación#de#catéteres#y#disminuir#el#riesgo#de#lesionar#la#arteria# pulmonar#o#la#aorta.# Se# solicita# en# arritmias# cuando# se# piensa# que# hay# una# cardiopatía# estructural,# hay# genética# asociada# a# arritmias# (esclerosis# tuberosa,# rabdomiomas,# miocardiopatía# hipertrófica)# o# para# valorar# resultados# de# una# ablación# (quemar# un# punto# arritmogénico# de# 5# –# 8# mm.# sirve# en# la# mayoría#de#las#taquicardias).# ! l).;!Ecocardiograma!Transesofágico!–!cardioversión:# Si# un# paciente# requiere# cardioversión# en# un# tiempo# corto# y# no# se# puede# administrar# anticoagulantes( por# 3# semanas# (por# urgencia# de# cardioversión# o# por# contraindicación);# si# hay# embolismo#proveniente#de#aurícula#izquierda,#fibrilación(auricular#menor#a#48#horas#de#duración#y# cardiopatía(previa.# En# caso# de# necesitar# factores( pronósticos# (función# ventricular# izquierda,# valvulopatía# mitral)# se# prefiere#un#Ecocardiograma(Transtorácico.# # m).;!Síncope:! Se#solicita#en#síncope#con#cardiopatía#de#base,#relacionado#con#el#ejercicio#o#en#trabajadores#de# alto#riesgo#(pilotos,#conductores,#etc.).# # n).;!ACV:! Origen# isquémico# en# 80%# de# los# casos,# donde# un# 15R20%# del# total# de# ACV# son# de# origen# cardioembólico.#Hay#muchas#enfermedades#asociadas#a#émbolos,#entre#ellas#encontramos# La# FA# (45%),# IAM# (14%),# disfunción# ventricular# izquierda# (10%),# enfermedad# valvular# reumática# (10%)#y#prótesis#valvulares#(10%).# Se#debe#solicitar#en#oclusión#brusca#de#una#arteria,#pacientes#jóvenes#con#ACV,#pacientes#mayores# con#sintomatología#neurológica#pero#sin#evidencia#de#etiología#evidente,#si#es#necesario#el#examen# para# tomar# una# decisión# clínica# (anticoagulación# por# ejemplo)# o# en# sospecha# de# enfermedad# embolica#sin#foco#claro.# # o).;!Paciente!crítico:! A# menudo# el# paciente# está# intubado,# con# un# trauma# torácico,# inmóvil# o# postRoperado# (con# drenaje,#apósitos)#por#lo#que#es#difícil#el#uso#de#un#Ecocardiograma#Transtorácico.#Cerca#del#50%# produce# un# estudio# subRóptimo# y,# en# este# caso,# se# requiere# de# un# Ecocardiograma( Transesofágico.#
  • 42.
    Se# pide# en#paciente# hemodinámicamente# inestable,# en# sospecha# de# disección# aórtica,# de# endocarditis#infecciosa,#de#TEP;#también#en#un#síndrome#isquémico#agudo#o#como#evaluación#para# un#transplante#de#corazón.# ! p).;!Politraumatizado:! En# traumatismo# torácico# severo,# cerrado# o# penetrante;# ensanchamiento# mediastínico;# para# evaluación#hemodinámica#cuando#hay#discordancia#clínica#y#hemodinámica#(valorada#con#catéter# de# SwanRGanz);# finalmente# sirve# para# el# seguimiento# de# un# paciente# con# un# trauma# torácico# severo.# ! q).;!Perioperatoria:! Generalmente#es#Transesofágica,#es#especialmente#útil#para#valorar#alteraciones#hemodinámicas# en#cirugías#de#reparación#vascular,#cirugía#de#endocarditis#complicada#y#cirugía#de#miocardiopatía# hipertrófica.# Se#pide#en#inestabilidad#hemodinámica#postRbomba,#evaluar#“síndrome#de#bajo#gasto#cardíaco”#y# taponamiento,#además#de#valorar#intraoperatoriamente#cirugías#cardíacas#y#pacientes#con#riesgo# de#isquemia#o#riesgo#de#alteraciones#hemodinámicas.# # r).;!Cardiopatías!congénitas:! Actualmente#ha#aumentado#el#número#de#pacientes#con#CC#que#llega#a#la#vida#adulta#(por#mejora# del#tratamiento).#Por#regla#general,#todos#los#pacientes#con#CC#necesitan#un#seguimiento#clínico#de# por#vida.#Se#incluyen#en#general#dos#grandes:# – a)#cardiopatías#con#supervivencia#natural#o#espontánea.# – b)#cardiopatías#con#supervivencia#por#tratamiento.# Se#debe#pedir#un#Ecocardiograma#en#pacientes#con#sospecha#clínica#de#CC,#con#alteraciones#al#ECG# o# a# la# Rx.# Tórax,# con# historia# familiar# o# síndromes# asociados# a# CC.# Sirve# también# para# el# seguimiento# de# una# CC# conocida,# considerando# complicaciones,# progresión# e# intervenciones# médicas.# En# pacientes# con# riesgo# de# desarrollar# HTP,# lesiones# hemodinámicas# o# disfunción# ventricular.# También# en# casos# con# CC# conocida# que# presenten# fiebre# sin# origen# aparente# o# fenómenos#tromboembólicos.# # Holter!de!Ritmo! ! Desde#una#perspectiva#clínica,#en#la#fisiopatología#de#las#arritmias#cardíacas#deben#considerarse# tres#determinantes:# – Sustrato:#suele#ser#una#alteración#estructural#del#miocardio#ventricular#que#facilita# la#reentrada.# – Desencadenantes#eléctricos#(latidos#ectópicos).# – Factores# moduladores# (balance# autonómico,# equilibrio# electrolítico,# isquemia,# factores#hormonales,#toxinas,#etc.).# # Indicaciones!clínicas:! a).;!Valoración!de!síntomas!que!pueden!deberse!a!trastornos!del!ritmo!cardíaco:# Clase#I:#Síncopes,#mareos#y#palpitaciones.Clase#II:#Episodios#de#fatiga#y#dolor#torácico#que#sugiera# relación#con#alteraciones#del#ritmo.# # #
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    # b).;!Valoración!del!riesgo!en!pacientes!con!o!sin!síntomas!de!arritmia:# Clase! I:# Miocardiopatía#hipertrófica# o# en# pacientes# postRinfarto# con# disfunción# ventricular# izquierda.# ! Clase!II:#Coronariopatía#estable,#paciente#post#revascularización#o#angioplastia,#síndrome#de#WolfR ParkinsonRWhite,#QT#prolongado,#valvulopatía#aórtica#y#síntomas#indicativos#de#arritmias,#paciente# con#miocardiopatía#dilatada#y#síntomas#indicativos#de#arritmas.# # c).;!Valoración!del!tratamiento!antiarrítmico:! Clase!I:#Complejos#ventriculares#prematuros,#mantenidos,#sintomáticos#y#reproducibles.#Arritmias# supraventriculares.# Clase! II:# Para# evaluar# el# control# antiarrítmica# en# pacientes# con# fibrilación# auricular# paroxística,# pacientes# con# conmplejos# ventriculares# o# salvas# de# arritmias# supraventriculares,# síndrome# de# WolfRParkinsonRWhite.# También# para# valorar# los# efectos# proarrítmicos# y# las# taquicardias,# bradicardias#o#trastornos#de#la#conducción#relacionados#con#fármacos.# # d).;!Valoración!de!la!función!de!un!marcapasos:! Clase! I:# Síntomas# paroxísticos,# diagnóstico# de# taquicardia# mediada# por# marcapasos# y# control# general#de#la#función#del#mismo.# # e).;!Valoración!de!la!isquemia:! Clase! I:# angina# de# Prinzmetal,# pacientes# sintomáticos# en# los# que# no# se# puede# realizar# Test# de# Esfuerzo.# Clase! II:# Hipertensos# con# hipertrofia# ventricular# izquierda# e# hipotensión# (Holter# combinado);# pacientes# postRinfarto# con# complejos# valvulares# y# pacientes# con# angina# crónica# estable# para# valorar#la#eficacia#del#tratamiento#antiRisquémico.# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
  • 44.
    Coronariografía! # Es# un# examen#radiológico# invasivo# que# permite# visualizar# las# arterias# coronarias# y# de# otras# estructuras#cardiacas,#utilizando#medio#de#contraste.# Se# realiza# bajo# anestesia# local# y# consiste# en# inyectar,# un# medio# de# contraste## en# las# arterias# coronarias# mediante## catéteres# muy# delgados.# Se# puede# acceder# por# vía# arterial,# generalmente# femoral#o#si#no#es#permeable,#se#puede#eventualmente#acceder#por#vía#radial.#Se#utilizan#una#serie# de#catéteres#preformados#(Tubos#largos#y#delgado#en#forma#de#J)#para#canulación#de#la#arteria# coronarias#del#corazón#(Arteria#coronaria#izquierda#y#derecha).## Una#vez#se#alcanzan#las#arterias#coronarias#con#el#catéter,#se#realizan#inyecciones#de#contraste#y#se# graban#las#imágenes#adquiridas#con#rayos#X.#El#estudio#permite#observar#el#contorno#luminal#de#los# vasos# coronarios,# precisando# la# ubicación# exacta# y# la# magnitud# de# las# lesiones# obstructivas# ateroescleróticas#que#provoquen#estrechez#y/o#obstrucciones#de#éstas,#medir#el#flujo#de#sangre#y# la#presión#en#las#cavidades#cardiacas.#Cuando#el#catéter#alcanza#la#aorta#torácica#ascendente#y#el# nacimiento#de#las#arterias#coronarias,#el#médico#inyecta#la#sustancia#de#contraste#yodada#y#opaca#a# los#rayos#x#dentro#de#las#coronarias.#Como#protocolo,#también#debe#realizarse#una#ventriculografía# izquierda,#para#evaluar#la#función#ventricular#y#alteraciones#de#la#contractilidad.#El#examen#en#total# tiene#una#duración#de#aproximadamente##de#45#minutos.# Según#el#resultado#del#estudio,#se#decidirá#el#tratamiento#a#seguir,#el#que#puede#incluir#terapia#con# medicamentos,# angioplastía# y/o# cirugía# de# bypass,# en# caso# de# enfermedad# de# 3# vasos.# La# coronariografía#(no#de#urgencia)#se#debe#solicitar#con#fundamentos#electrocardiográficos#y#un#test# de#esfuerzo#compatible#con#la#patología#coronaria.# # Informacion#proporcionada#por#la#coronariografia:# • Origen#de#las#arterias#coronarias## • Tamaño#de#las#arterias#coronarias# • Trayectoria#de#las#arterias#coronarias# • Ramas#que#tienen#su#origen#en#las#arterias#coronarias#grandes#y#medianas# • Presencia#de#placas#arterioscleroticas:#ubicación,#grado#de#esneosis,#afectacion#y#longitud# • Presencia#de#fistulas# • Presencia#de#vasos#colaterales# • Estado#de#bypass#en#pacientes#tratados#previamente#con#cirugia#coronaria# • Presencia#de#trombos#y#aneurismas# • Presencia#de#espasmos#coronarios## ! Principales!indicaciones!! Para# realizarse# este# procedimiento,# se# requerirá# una# hospitalización# de# 24R48#horas#previas.# ! Angina# estable# o# inestable# con#inadecuada#respuesta#a# tratamiento#médico.# ! De#urgencia#en#IAM# ! Previo# a# una# intervención# quirúrgica##no#cardíaca#en#pacientes#con#patología#cardiaca.# ! Dolor#torácico#atípico# #
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    # Posibilidades!terapéuticas!tras!la!coronariografía# A#partir#de#las#conclusiones#del#estudio#se#abren#diversas#opciones:# •#lesiones#múltiples#o#en#localizaciones#difícilmente#abordables#para#los#catéteres,#puede# ser#necesaria#una#cirugía#de#revascularización#coronaria.# •# En# determinadas#lesiones# coronarias# puede# estar# indicada# la# realización# de# una# angioplastia#coronaria.# •#En#otros#casos#se#descartará#la#intervención#instrumental,#prefiriéndose#el#tratamiento# con#medicamentos.# Ahora,#tablas#de#indicaciones#:# # 1)#Anginas:# • Paciente#con#enfermedad#coronaria,#conocida#o#sospechada,#que#se#encuntran# asintomaticos#o#con#angina#estable# o Profesionaes#que#involucran#la#seguridad#de#terceras#personas#(pilotos,# conductores),##que#requieren#importante#actividad#fisica#(bomberos,#atletas)#con# pruebas#no#invasivas#patologicas#o#datos#clinicos#que#sugieren#alto#riesgo# o Pacientes#en#los#que#se#evidencia,#en#pruebas#seriadas#no#invasivas,#un# emporamiento#progresivo,#con#el#mismo#protocolo#de#estudio#y#sin#disminucion# de#la#medicacion#antianginosa# o Imposibilidad#de#valorar#el#riesgo#de#un#paciente#por#otros#metodos#diagnosticos# o Paciente#previamente#sometidos#a#revascularizacion#mediante#ACTP#o#cirugia#con# reaparicion#de#angina,#isquemia#en#pruebas#no#invasivas# o Evaluacion#periodica#en#pacientes#sometidos#a#trasplante#cardiaco## • Pacientes#con#angina#estable# o Angina#inestable#en#pacientes#con#infarto#de#miocardio#previo#sin#ningun#criterio# de#los#previamentes#descritos#(IIa)# o Angina#inestable,#con#datos#de#alto#riesgo,#en#pacientes#con#anatomia#coronaria# conocida,#en#los#que#no#se#considero#tecnicamente#posibilidad#la#revascularizacion# coronaria#(IIb)# • Pacientes#con#angina#insteable#(I)# o Respuesta#inadecuada#al#tratamiento#medico# o Angina#prolongada#con#cambios#en#el#ECG# o Angina#en#reposo#con#cambios#ECG#persistentes# o Episodios#de#angina#asociados#a#arritmias#ventriculares#malignas# o Angina#asociada#a#datos#de#insuficiencia#cardiaca#o#deterioro#hemodinamico# o Angina#en#pacientes#con#cirugica#cardiaca#previa,#ACTP#en#9R12#meses#previos# o Infarto#no#Q#en#amplia#zona#de#miocardio#de#riesgo# o Angina#postinfarto# o Angina#con#cambios#transitorios#y#extensos#en#el#ECG# o Sospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Marcadores#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# # # # # # #
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    # 2)#Dolor#torácico#atípico:# • Clase#I# o Cirterios#clinicos#de#alto#riesgo#en#pruebas#no#invasivas# oSospecha#de#espasmo#coronario#como#causa#de#angina# o Dolor#toracico#asociado#a#signos#o#sintomas#de#IC# • Clase#IIa# o Pacientes#con#sintomas#intratables,#en#los#que#puede#ser#util#el#hecho#de#excluir#la# presencia#de#enfermedad#coronaria# • Clase#IIb## o Cuando#el#diagnostico#de#enfermedad#coronaria#no#puede#ser#adecuadamente# excluido#mediante#pruebas#no#invasivas# # 3)#Cirugía#previa:# # # 4)#IAM# # # # #
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    Insuficiencia*cardiaca* ! ! Definición:!El!corazón!no!es!capas!de!rendir!a!las!capacidades!del!organismo.!Se!da!por!sobrecarga! cardiaca! Las!principales!causas!de!sobrecarga!son!2:!! • Alteración!de!Presión!(sobrecarga):!HTA,!HT!pulmonar,!estenosis!aortica! • Alteración!de!Volumen!(aumenta!volumen!expulsivo!y!el!corazón!aumenta!de!tamaño):! insuficiencia!mitral,! insuf.! aortica,! comunicación! interventricular! ! Registro!chileno! • Entre!mas!viejo,!más!IC!y!sucede!más!en!hombres! • Entre!los!80P90!!!relación!hombre!y!mujer!es!normal! (hay!menos!hombres!porque!se!murieron).! ! ! ! Cuando!se!hipertrofia!el!ventrículo,!aumenta!la!masa!muscular!y!se!engrosa,!aumenta!la!presión! intracavitaria,!cada!latido!es!menos!efectivo!porque!tienen!que!hacer!mas!esfuerzo.! Cuando!se!dilata!por!sobrecarga!de!volumen,!la!presión!aumenta!ligeramente,!pero!cada!miocito! debe!aumentar!su!sobrecarga!de!trabajo,!!es!el!que!va!a!claudicar!en!cualquier!momento.! ! Cuando!hay!aumento!de!presión,!por!aumento!de!postcarga,!hay!una!hipertrofia!concéntrica!con! volumen! diastólico! final! y! stress! ! normal,! esto! disminuye! la! contractibilidad! lentamente,! disminuye!la!función!sistólica!alterando!la!contractibilidad!de!forma!lenta.! Cuando! hay! sobrecarga! de! volumen! por! aumento! de! precarga,! hay! hipertrofia! excéntrica,! aumentado!el!volumen!de!fin!de!diástole,!aumentado!el!estrés!y!la!contractibilidad!disminuye! rápidamente.!! ! Cualquier! evento! que! sea! noxa! (sobrecarga,! injuria! miocárdica,! cambio! genético),! genera! la! activación! neurohormonal.! Esto! genera! remodelamiento! y! disfunción! (hipertrofia,! fibrosis,! necrosis,!apoptosis,!inflamación)!!!estos!cambios!cuando!son!microscópicos.!Cuando!pasan!a!ser! macroscópicos!se!ve!la!insuficiencia!cardiaca.! ! Definición:!incapacidad!el!corazón!de!aportar!debito!cardiaco!necesario!en!relación!a!demanda! tisulares!(reposo,!ejercicio,!stress)!o!con!aumento!de!la!PCP!(presión!capilar!pulmonar?)! La!noxa/sobrecarga!!!mecanismos!de!adaptación/compensación!!!efectos!de!corto/largo!plazo! ! Causas!de!ICC!(izq!por!falla!sistólica)! • Isquémica!39.2%! • HTA!22.4%! • Miocardiopatia!dilatada!15.4%! • Enfermedad!reumática!9.6%! • Otras!! ! !
  • 48.
    Causas!de!ICC!(derecha)!!!aguanta!menos,!claudica!rápido.!Son!mas!graves.!! • IC!izquierda!(congestion!retrograda,!puede!afectar!corazón!derecho)! • Infarto!VD! •Pulmonares!parenquimatosas!(EPOC,!fibrosis!pulmonar!–!sobrecarga!del!VD)! • Pulmonares!vasculares!(TEP)! ! Principales!mecanismos!de!compensación!a!la!sobrecarga/!insuficiencia!cardiaca:! • Mecanismos!de!Frank!Starling:!aumento!de!precarga!que!aumenta!el!gasto!cardiaco! • Hipertrofia!ventricular:!con!o!sin!dilatación!de!cavidades! • Activación! neurohormonal! !! hay! liberación! de! noradrenalina! (aumentando! la! contractibilidad! y! frecuencia! cardiaca);! hay! activación! del! SRAA! (mantiene! la! PA! y! perfusión!tisular);!y!hay!actuación!de!hormona!antidiurética!!!consecuencias!letales.!! ! Desarrollo!de!IC! • Aumento!de!stress!!!aumento!de!longitud!sarcomero,!aumento!masa!cardiaca! • Si!es!mas!severo,!baja!la!contractibilidad!!!mecanismos!compensatorios:! o Stress!normal! o Debito!cardiaco!(DC),!vol!sistólico!y!fracción!de!eyeccion!en!reposos!normal,!baja! DC!en!esfuerzo!máximo! o Cuando! hay! mas! severidad,! hay! mayor! perdida! de! contractibilidad,! y! hay! mecanismos! compensatorios! insuficientes! (ICC! con! baja! de! debito! cardiaco! y! aumento!de!presiones!de!llenado)! ! Cuando!hay!daño!cardiaco!con!bajo!debito!cardiaco,!aumenta!el! volumen!fin!de!diástole!y!la!masa!del!ventrículo,!esto!aumenta!la! presión!de!ventrículo!en!la!diástole,!lo!que!aumenta!la!presión!de! la!aurícula!izquierda,!y!aumenta!la!presión!del!capilar!pulmonar!y! al!final!llega!al!corazón!derecho! ! La! actividad! simpática! y! parasimpática! normal,! en! sus! vías! aferentes!están!los!receptores!periféricos!y!barorreceptores!cardiopulmonares!!que!van!a!llegar!a! los!centros!parasimpáticos!o!simpático.!Este!estimulo!tendrá!que!ver!con!aumentos!de!volumen,! por! lo! que! mediante! las! vías! eferentes! se! va! a! liberar! por! ejemplo! acetilcolina,! que! en! el! caso! parasimpático!del!corazón!va!a!ser!inotropo!negativo.!Como!prima!el!efecto!parasimpático!se!va!a! inhibir!la!absorción!de!sodio,!!disminuir!resistencia!vascular!renal!y!resistencia!vascular!periférica! (Por!vasodilatación.)!! ! Cuando!hay!falla!cardiaca!percibida!por!los!quimiorreceptores!y!por!lo!metabarorreceptores!en! músculos.!En!vez!de!irse!por!el!eje!parasimpático!se!va!por!el!eje!simpático!por!el!estímulo!de! estos!receptores,!por!lo!que!llegan!los!pacientes!hipertensos!y!taquicardicos.!! Cuando!hay!falla!cardiaca!con!actividad!neurohormonal! • Se!activa!el!eje!simpático! • Aumenta!el!gasto!cardiaco,!por!la!frecuencia!cardiaca.!Aumenta!la!presión,!necesita!mas! oxigeno.!! • Hay!mas!reabsorción!de!sodio,!aumenta!el!volumen!! • Aumenta!la!resistencia!renal! • Aumenta!la!resistencia!vascular!periférica!
  • 49.
    Efectos!del!aumentos!de!catecolaminas!(actividad!adrenérgica):! • Estimula! los!receptores! B! adrenérgicos! en! el! corazón:! hecha! para! aumentar! gasto! cardiaco!con!taquicardia!y!aumento!de!contractibilidad! • Estimula!receptores!alfa!1!adrenérgicos!venosos!y!arteriales:!aumento!del!retorno!venoso! y!PA!(con!vasoconstricción)! Vías!de!formación!de!angiotensina!II! Angiotesinogeno! (hígado)! –! (renina)P>! Angiotensina! I! –(ECA,! quinasas)P>! Angiotensina! II! !! receptores!AT!!!aldosterona!! ! Receptores!de!angiotensina!II! • AT1:! Hipertrofia,! proliferación,! agregación,! coagulación,! fibrogenesis,! expresados! contantemente.!Es!el!eje!que!hay!que!bloquear.!Frenar!eje!RAA.!! • AT2:!!vasodilatación,!antiproliferacion,!actividad!ON,!expresados!post!injuria! ! Angiotensina!II:!efectos!en!la!IC! • Vasocontrictor!(aumenta!RVS)! • Aumento!liberación!de!NAD! • Aumento!volumen!intravascular:!estimula! sed,!produce!aldosterona! • Fibrogenesis!cardiaca! • Hipertrofia!miocitaria! • Inflamación!y!stress!oxidativo!! Hormona!antidiurética!en!la!IC! • En! los! pacientes! con! IC! mediada! por:! baroreceptores! auriculares! y! arteriales! y! aumento!de!AII! • ADH!aumenta!el!volumen!intravascular!al! promover!retención!de!agua!en!el!nefron! distal:! aumento! precarga! VI! y! el! debito! cardiaco!! !
  • 50.
    ! Clasificación!de!Insuficiencia!cardiaca:! • Izquierda,!derecha!o!global! • Disfunción!! oSistólica:!altera!la!capacidad!contráctil.!Aumenta!la!postcarga! o Diastólica:!fracción!de!eyección!conservada.!Se!dificulta!el!llene!ventricular.! • Aguda,!crónica! • Compensada,!descompensada! ! • Según!CF:!IPIV!(NYHA)! ! • Según!cardiopatía!y!síntomas:!A!–!D! Síntomas!y!síntomas!mas!característicos:!! • Izquierdo:!! o Disnea,!ortopnea,!DPN,!fatiga! o Diaforesis!o!sudoración,!taquicardia,!taquipnea,!estertores!bronquiales,!aumento! de!P2,!galope!por!R3! • Derecho! o edema!periférico,!dolor!o!molestia!en!CSD!! o Ingurgitación!yugular,!hepatomegalia,!edema!periférico! ! Laboratorio!mas!característico:! • Rx!Tx! o Cardiomegalia! o Redistribución!a!los!vértices!(PAI!>!15!mmHg)! o Lineas!B!de!Kerley!(>20!mmHg)! o Edema!pulmonar!(>25!mmHg)! o Derrame!pleural!! ! ! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(capacidad(funcional((NYHA)( Clase(I( Sin!limitación!física,!la!actividad!física!habitual!no!produce!fatiga,!disnea!ni! palpitaciones.! Clase(II( Ausencia!de!síntomas!en!reposo,!pero!la!actividad!habitual!produce!fatiga,!disnea!o! palpitaciones! Clase(III( Limitación!importante!de!la!actividad!física.!Síntomas!aparecen!con!muy!poca!actividad! física.! Clase(IV( Síntomas!en!reposo!y!con!mínima!actividad!física! Estadios(de(la(insuficiencia(cardíaca(según(clasificación(de(la(ACC/AHA( Estadio(A( Con!alto(riesgo!de!insuficiencia!cardíaca.!Anomalía!estructural!o!funcional!no! identificada;!sin!signos!ni!síntomas.! Estadio(B( Enfermedad(cardíaca(estructural!desarrollada!claramente!en!relación!con! insuficiencia!cardíaca,!pero!sin(signos(ni(síntomas! Estadio(C( Insuficiencia!cardíaca!sintomática!asociada!a!enfermedad!estructural!subyacente! Estadio(D( Enfermedad!cardíaca!estructural!avanzada!y!síntomas!acusados!de!insuficiencia! cardíaca!en!reposo!a!pesar!de!tratamiento!médico!máximo!(refractaria).!
  • 51.
    Factores!descompensantes:! • Aumento!de!demandas!metabólico! • Aumento!precarga! •Aumento!postcarga! • Disminución!contractibilidad! • Mala!adherencia!al!TTO! • Frecuencia!cardiaca!muy!lenta! • Perdida!de!la!contracción!auricular! ! EVALUACION(CLINICA( 1. Historia(y(examen(físico! 2. Scores( de( riesgo:! para! estimar! riesgo! de! mortalidad! en! pacientes! con! IC,! ambulatorios! u! hospitalizados.! 3. Test(diagnósticos(iniciales! P Exámenes!de!laboratorio!iniciales:!hemograma,!examen!de!orina,!electrolitos,!nitrógeno,! creatinina,!glucosa,!perfil!lipídico,!y!perfil!tiroideo.!! P Monitorización!seriada!cuando!corresponda,!en!el!contexto!de!electrolitos!plasmáticos!y! función!renal.! P ECG! P Screening!de!hemocromatosis!o!VIH,!solo!si!se!sospecha!! P Test!para!enfermedades!reumatológicas,!amiloidosis!y!feocromocitoma,!cuando!ya!hemos! descartado!las!causas!más!comunes! 4. Biomarcadores:(BNP(y(proNBNP( • Marcadores!de!distensión!auricular!(la!aurícula!se!distiende!cuando!está!sobrecargado!el! ventrículo).! • Pacientes!bien!compensados!tienen!BNP(basales.!Si!este!paciente!llega!a!urgencias!y!tiene! el!triple!de!su!BNP!basal,!indica!que!está!descompensado,!y!hospitalización.!! • ProPBNP!!!normal!es!400.!Si!está!sobre!mil,!es!positivo.!Entre!400!y!mil,!“tierra!de!nadie”.!! • Los!pacientes!con!falla!renal!y!los!en!diálisis!viven!con!proPBNP!basal!mas!alto.!! • La!medición!de!BNP!o!proPBNP!establece!la!severidad!de!la!IC!crónica.!Entre!más!severa!la! IC,!BNP!más!alto.!Es!decir,!es!un!marcador!de!mortalidad.! • También! considerar! que! hay! otros! factores! que! suben! BNP:! edad! avanzada,! cuadros! sépticos.!Además:!anemia,!falla!renal,!neumonía!severa,!SAHOS,!falla!cardíaca,!síndrome! coronario!agudo,!enfermedad!miocárdica,!valvular,!FA,!etc.! ! 5. IMÁGENES(NO(INVASIVAS:!dependiendo!de!la!etiología! • Rx! de! tórax:! tamaño! del! corazón! y! congestión! pulmonar,! además! de! detectar! otras! patologías.!Si!observamos!redistribución!de!los!vértices,!se!estima!la!presión!de!la!aurícula! izquierda! ! (>15! mmhg).! Si! vemos! líneas! B! de! Kerley,! (>! 20! mmhg),! y! si! vemos! edema! pulmonar!(>25!mmhg.)! • Ecografía,!permite!estudiar!la!función!ventricular,!tamaño,!grosor!de!la!pared,!movimiento! de!la!pared!y!función!valvular.! • Imágenes! no! invasivas! para! detectar! isquemia! miocárdica! y! viabilidad! en! pacientes! con! enfermedad!coronaria!P!RNM!para!evaluar!procesos!miocárdicos!infiltrativos!o!cicatrices.! !
  • 52.
    6. EVALUACION(INVASIVA( Un!paciente!grave!debe!ser!monitorizado!adecuadamente,!y!dependiendo!de!la!gravedad!de!la! IC!es!cuánto!lo!vamos!a!monitorizar.!Obviamente!si!es!un!paciente!coronario,!evaluar!si!es! susceptible!a!revascularización.!En!pacientes!que!no!tengamos!causa!clara,!biopsia!es!posible.! • La!monitorización! hemodinámica! invasiva! con! catéter! de! arteria! pulmonar! se! usa! para! guiar!la!terapia!en!pacientes!con!distrés!respiratorio!o!evidencia!clínica!de!mala!perfusión.! • Monitorización! hemodinámica! invasiva! en! pacientes! con! IC! aguda! con! síntomas! persistentes!a!pesar!del!cambio!en!la!terapia:!con!perfusión!o!resistencia!vascular!no!clara,! baja! presión! sistólica,! empeoramiento! de! la! función! renal,! que! requieren! agentes! vasoactivos!vía!parenteral,!o!que!requieran!soporte!circulatorio!mecánico!o!transplante.! • Arteriografía!coronaria!en!pacientes!candidatos!a!vascularización.! • Biopsia! endomiocárdica! cuando! se! sospecha! un! diagnóstico! específico! que! pueda! influenciar!la!terapia.! *No! se! recomienda! dispositivos! invasivos! de! monitorización! en! pacientes! normotensos! con! IC! aguda!descompensada!que!responden!a!diuréticos!y!vasodilatadores.!La!biopsia!NO!ES!de!rutina.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 53.
    Tratamiento!!(ACCF/AHA!Guia!de!manejo!de!insuficiencia!cardiaca)! ! STAGE A At highrisk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Strategies ! "Identification of comorbidities Treatment ! "Diuresis to relieve symptoms of congestion ! "Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Patient education ! "Prevent hospitalization ! "Prevent mortality Drugs for routine use ! "Diuretics for fluid retention ! "ACEI or ARB ! "Beta blockers ! "Aldosterone antagonists Drugs for use in selected patients ! "Hydralazine/isosorbide dinitrate ! "ACEI and ARB ! "Digoxin In selected patients ! "CRT ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE D Refractory HF THERAPY Goals ! "Prevent HF symptoms ! "Prevent further cardiac remodeling Drugs ! "ACEI or ARB as appropriate ! "Beta blockers as appropriate In selected patients ! "ICD ! "Revascularization or valvular surgery as appropriate e.g., Patients with: ! " Known structural heart disease and ! " HF signs and symptoms HFpEF HFrEF THERAPY Goals ! "Heart healthy lifestyle ! "Prevent vascular, coronary disease ! "Prevent LV structural abnormalities Drugs ! "ACEI or ARB in appropriate patients for vascular disease or DM ! "Statins as appropriate THERAPY Goals ! "Control symptoms ! "Improve HRQOL ! "Reduce hospital readmissions ! "Establish patient’s end- of-life goals Options ! "Advanced care measures ! "Heart transplant ! "Chronic inotropes ! "Temporary or permanent MCS ! "Experimental surgery or drugs ! "Palliative care and hospice ! "ICD deactivation Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT At Risk for Heart Failure Heart Failure e.g., Patients with: ! "Marked HF symptoms at rest ! "Recurrent hospitalizations despite GDMT e.g., Patients with: ! "Previous MI ! "LV remodeling including LVH and low EF ! "Asymptomatic valvular disease e.g., Patients with: ! "HTN ! "Atherosclerotic disease ! "DM ! "Obesity ! "Metabolic syndrome or Patients ! "Using cardiotoxins ! "With family history of cardiomyopathy Development of symptoms of HF Structural heart disease
  • 54.
    Estadio(A:!!Sin!IC!pero!con!factores!de!riesgo! • HTA!y!alteración!de!lípidos!!!en!5P10!años!puede!dar!IC.!Controlar!en!forma!regular! • Obesidad,!DM,! tabaco,! agentes! cardiotoxicos! (quimioterapicos,! bebidas! energéticas)! !! controlar!y!evitar!! ! Estadio(B:!Enfermedad!estructural!pero!sin!signos!ni!síntomas!! • Historia!reciente!o!remota!de!IAM!o!SCA!y!fracción!de!eyección!reducida:! o Usar!fármacos!del!eje!neurohormonal!!!IECA!(enalapril)!o!ARA!II.!! o Betabloqueador!para!reducir!la!mortalidad!(más!IECA)!! o Paciente!que!tuvo!infarto:!IECA!+!Betabloqueador! o Usar!estatinas!para!prevenir!IC!sintomática!y!eventos!cardiovasculares! • Tanto! los! IECA! como! los! betabloqueadores! pueden! ser! usados! en! pacientes! con! una! fracción! de! eyección! reducida! para! prevenir! IC! sintomática,! incluso! si! no! tienen! antecedente!de!infarto.! • Los! bloqueadores! de! calcio! no! deben! ser! usados! en! fracción! de! eyección! reducida! (excepto!amlodipino)! ! Estadio(C:!Enfermedad!estructural!cardiaca!con!síntomas.! ! P!Intervenciones!no!farmacológicas:!!! • Recibir!educación!especifica!de!autocuidado! • Hacer!ejercicio!!!seguro!y!efectivo!!!45!min!!P!3!veces!por!semanas.!Aumenta!tolerancia,! capacidad!funcional!y!sobrevida! • Restricción!de!sodio!razonable!en!pacientes!con!IV!sintomática! • SAOHS! !! evaluar! ! con! polisomnografia! de! sueño,! ver! si! necesitan! CPAP.! Disminuye! la! mortalidad.! • Rehabilitación!cardiaca!esta!indicada! ! P!Intervenciones!farmacológicas!en!Fracción(de(eyección(baja!!!IECA!+!Beta!bloq! • Adicionar:! o Diuréticos!si!tiene!NYHA!IIPIV!y!sobrecarga!de!volumen! o Nitratos!si!son!afroamericanos,!NYHA!IIIPIV!sintomáticos! o NYHA!IIPIV,!con!creatinina>30!y!K<5!se!puede!dar!antagonistas!de!aldosterona! • Diurético!en!pacientes!que!evidencien!retención!de!liquido! • Combinar!IECA,!ARA!2!y!antagonistas!aldosterona!es!dañina!(falla!renal)! • Combinación! de! Hidralazina! e! isosorbide! ! reduce! mortalidad! y! morbilidad! en! afroamericanos! con! NYHA! IIIPIV! y! fracción! de! eyección! baja,! que! reciben! IECA! y! beta! bloqueadores!en!dosis!optimas! • Digoxina!en!fracción!de!eyección!baja,!aunque!tiene!toxicidad!(en!FA!de!alta!frecuencia)! • Anticoagulante!!!cuando!tienen!otras!causas!para!anticoagulante!(FA,!TEP)! • Estatinas!no!son!beneficiosas!en!caso!de!IC!sola.!! • Suplemento!alimenticio,!terapia!hormonal,!bloqueadores!de!calcio!!!No!recomendado! ! ! ! ! !
  • 55.
    P!Intervenciones!farmacológicas!con!fracción(de(eyección(preservada:! • Manejar!presión!sistólica!y!diastólica!según!guías!clínicas!! • Se!puede!usar!IECA,!ARA2;!B!bloqueadores!en!pacientes!con!hipertensión! •Bloqueadores!de!calcio!no!dihidropiridinicos!(verapamilo,!diltiazem)!(Guia!chile)! • Digitalicos!no!están!indicados! • Diuréticos!deben!ser!usados!para!aliviar!síntomas!(aumento!de!volumen)! • Revascularización! coronaria! es! razonable! en! pacientes! con! enfermedad! coronaria! con! síntomas!o!isquemia!demostrable!que!afecte!la!IC! • Manejar!FA! • Suplementos!nutricionales!!!no!recomendados! ! Terapia!con!dispositivo! P Desfibriladores:! Pacientes! coronarios! pueden! tener! arritmias! si! no! está! bien! tratada.! Hay! pacientes! que! hacen! taquicardias! ventriculares,! por! la! sobrecarga! y! el! remodelado.! Los! americanos!tienen!como!indicación!el!uso!de!desfibriladores!implantables!en!pacientes!con!FE! muy! baja! (bajo! 30%).! A! ellos! les! ponen! como! indicación! primaria! un! desfibrilador,! porque! saben! que! en! los! próximos! 6! meses! tendrán! una! arritmia! y! muere.! En! Chile! se! trata! con! desfibrilador!como!prevención!secundaria,!después!del!primer!evento.! P Resincronización:! La! resincronización! es! beneficiosa! en! pacientes! con! FE<35%! y! que! tienen! complejo!QRS!muy!ancho.!En!estos!pacientes,!cuando!se!contrae!el!ventrículo,!en!vez!de!hacer! una!torsión!hace!un!bamboleo.!Por!lo!tanto!el!ventrículo!izquierdo!no!es!eficiente!en!sacar!el! volumen.!Estos!pacientes!son!muy!sintomáticos,!se!sobreinfectan!rápido.!Alguien!descubrió! que! si! obligaba! a! la! pared! septal! a! contraerse! ordenadamente,! estos! pacientes! podían! mejorar.! Se! ha! visto! que! de! los! pacientes! que! usan! este! dispositivo,! 1/3! son! los! que! responden,!y!la!FE!puede!subir!a!40!por!ejemplo.!Es!un!marcapasos,!pero!no!entra!y!estimula! solo!el!ventrículo!derecho,!si!no!que!un!cable!entra!al!ventrículo!derecho!y!el!otro!se!mete!por! el!seno!coronario,!y!da!la!vuelta!por!atrás!hasta!el!ventrículo!izquierdo.!Es!un!marcapasos!con! 3!cámaras:!aurícula,!ventrículo!derecho,!y!ventrículo!izquierdo.!! ! Estadio(D:(paciente!con!IC!refractaria,!síntomas!en!reposo!a!pesar!del!tto!y!capacidad!funcional!IV! • Restricción!hídrica,!en!pacientes!con!hiponatremia,!para!disminuir!síntomas!congestivos.! • Soporte! inotrópico! endovenoso! continuo! para! mejorar! perfusión! sistémica,! como! “puente”!para!soporte!mecánico!circulatorio!o!trasplante.! • Soporte!mecánico!circulatorio:!es!beneficioso!en!pacientes!seleccionados!en!quienes!se! planea!un!tratamiento!definitivo!(trasplante)!o!recuperación!cardíaca.!Se!usa!también!en! pacientes! con! profundo! compromiso! hemodinámico! como! “puente”! para! decidir! tratamiento,!y!además!para!prolongar!sobrevida.! • Trasplante! cardíaco:! La! evaluación! está! indicado! para! pacientes! cuidadosamente! seleccionados!en!estadio!D,!que!no!responden!a!la!terapia,!el!dispositivo!y!el!tratamiento! quirúrgico.! ! ! ! ! ! ! !
  • 56.
    Shock(Cardiogenico( ( • Mortalidad!de!80P90%,!mal!pronostico! • Definicion:!Presión!sistólica!<90mmHg,!o!30!mmHg!bajo!los!niveles!basales!por!>30!min,!o! requerimiento!de!catecolaminas!para!mantener!la!presión!sistólica!!>90mmHG!! •Hay!signos!clínicos!de!congestión!pulmonar!o!presión!capilar!pulmonar!>15!mmHg! • Signos!de!hipoperfusión!(al!menos!1)! o Estado!mental!alterado! o Extremidades!y!piel:!fría!y!humeda! o Oliguria!con!diuresis!<30ml/h! o Lactato!serico!>2.0!mmol/L! • Diferencia!de!oxigeno!arteriovenoso!>5.5ml/dl! • Índice!cardiaco!<2.2!L/min/m2! • La!causa!mas!frecuente!de!shock!cardiogenico!!!infarto! • Causas!no!cardiacas!de!muerte!!!sepsis,!falla!multiorganica,!ACV,!sangrado!mayor,!injuria! cerebral!hipoxica,!remover!soporte!vital.!Pero!principalmente!infarto!y!sepsis! • Sobrevida! !! Si! se! hace! una! revascularización! precoz,! ya! se! pierden! 4! de! cada! 10! pacientes.!Y!a!los!10!años,!solo!2!de!esos!10!pacientes!están!vivos.! • Manejo:!Los!objetivos!del!tratamiento,!independiente!de!la!etiología,!son:!restablecer!y! maximizar!el!flujo!sanguíneo!coronario,!reducir!el!trabajo!miocárdico!y!restaurar!el!flujo! sanguíneo!sistémico.!Se!han!probado!muchas!drogas,!(inótropos,!y!hay!algunos!que!son! vasoconstrictores!e!inótropos!+)! • Soporte! mecánico:! Los! dispositivos! de! asistencia! mecánica! se! utilizan! con! el! fin! de! mantener! la! circulación! sistémica! y! evitar! fallo! multiorgánico,! constituyendo! un! puente! hacia!el!trasplante!cardíaco!o!hasta!la!recuperación!de!la!función!cardíaca!en!el!caso!de! patologías!potencialmente!reversibles.! ! 1.!Balón!intraaórtico!de!contrapulsación!(IABP)! • balón! distensible! montado! sobre! un! catéter! vascular.! Se! coloca! de! forma! retrógrada!en!la!aorta!descendente,!y!se! va! inflando! y! desinflando! sincronizado! con!el!ciclo!cardíaco.! • Cuando! el! balón! se! infla! (diástole),! aumenta! la! presión! diastólica,! y! esto! contribuye! a! mejorar! el! flujo! sanguíneo! coronario,!cerebral!y!sistémico.! • Cuando!se!desinfla!(sístole),!disminuye!la! resistencia!!a!la!eyección!sistólica!del!VI,!reduciendo!el!trabajo!miocárdico!y!su!demanda! de!oxígeno.! • El!dispositivo!aumenta!el!gasto!cardíaco!en!aproximadamente!1!L/min,!lo!que!beneficia!al! paciente.!Gran!parte!del!gasto!cardíaco!de!este!ventrículo!(muy!malas!condiciones)!se!va!a! dirigir! a! la! circulación! de! las! coronarias,! cerebro! y! extremidades! superiores,! dejando! menos!para!las!extremidades!inferiores.! !
  • 57.
    Complicaciones(( P Complicaciones!vasculares!tempranas:!disección!aórtica,!ruptura!de!arteria!femoral!o!aorta.! Tardías:!calambres,!claudicación!intermitente,!edema!de!pantorillas,!dolor!de!EEII.! P Perdida!de!pulsos!en!EEII:!muy!frecuente.! PIsquemia!de!EEII,!es!la!complicación!más!frecuente.! P Tromboembolismo:!ACV,!oclusión!de!arterias!renales,!TEP,!émbolos!periféricos.! P Síndrome!compartimental.! P Disección!aortica.! P Alteraciones!hematológicas.! P Ruptura!y/o!atrapamiento!intraaórtico!del!balón.! P Infección.! ! 2.(Impella( Es! un! dispositivo! de! asistencia! ventricular! que! ha! demostrado! reducir! el! tamaño! del! infarto,! así! como! acelerar!la!recuperación!del!miocardio!aturdido.! Este!sistema!se!inserta!por!la!arteria!femoral,!llega!a! la!aorta!y!es!capaz!de!meterse!al!ventrículo!y!generar! un!sistema!rotativo!que!expulsa!sangre!hasta!que!el! paciente!se!recupere!de!la!sepsis.!Hace!la!función!del! corazón,! es! una! bomba! artificial! que! permite! que! genere!flujo.! ! ! Conclusión:! • Modesta! disminución! de! las! tasas! de! mortalidad! debido! a! las! tasas! más! altas! de! PCI! precoz!y!el!uso!!balón!de!contrapulsacion!! • Un!síndrome!de!respuesta!inflamatoria!sistémica!puede!jugar!un!papel!importante!en!la! patogénesis!de!shock!cardiogénico,!pero!ensayos!aleatorios!a!gran!escala!terapéuticos!han! sido!negativos!! • Dispositivos! de! soporte! hemodinámico! mecánico! más! nuevos! son! prometedores! pero! presentan!altas!tasas!de!complicaciones!! • Hoy!en!día,!la!prevención!del!shock!cardiogénico!usando!PCI!temprano!y!estatinas!puede! ser!la!mejor!manera!de!salvar!vidas! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 58.
    ICC!! P!Crónica!!!!sistólica!o!diastólica,!derecha!o!izquierda,!etc!!!Tratamiento!clásico!de!A,B,!C,!D! P!Aguda!!!edema!pulmonar! • Signos:!yugular!ingurgitada,!pulmón!congestivo,!disneico,!requerimiento!de!oxigeno! • Rx!muestra!pulmón!congestivo!con!hilios!congestivos! •Tratamiento!!!según!presión!arterial!(no!dice!el!corte)! o Presión(baja:!paciente!comprometido!de!conciencia,!oligoanurico,!mal!perfundido! !!shock(cardiogenico!!P!!con!índice!cardiaco!bajo!(medido!por!catéter!de!SwanP ganz),!ósea!la!función!del!ventrículo!izquierdo!esta!deprimida!(shock!puede!ser!de! otra!causa)!!!derivar!a!UCI,!poner!catéter!y!fármacos!inotropos!en!este,!balón!de! contrapulsacion!!!patología!coronaria!es!lo!mas!frecuente,!hay!que!reperfundir! pero!primero!compensarlo!! o Presión(alta!y!paciente!congestivo!!!tratamiento!medico!general.!Típico!edema! pulmonar,! congestivo,! con! yugular! ingurgitada,! con! presión! alta! P! se! trata! con! furosemida!endovenosa!(bolos!o!infusión),!nitroglicerina!(bomba!endovenosa)!que! es!vasodilatador!arterial,!venoso!y!coronario!(no!se!da!si!esta!hipotenso!o!si!uso! viagra!en!los!últimos!4!días),!VMNI!(BIPAP!o!CPAP)!ha!demostrado!mejorar!a!los! edema! pulmonar,! mejora! los! síntomas! no! la! mortalidad! (baja! precarga! y! postcarga,! aumentado! el! gasto! cardiaco).! Si! esta! arritmicos! con! frecuencia! cardiaca!muy!alta,!se!puede!dar!un!betabloqueador.!! • Edema!pulmonar!!!tratar!y!buscar!síntomas! o Causa! mas! frecuente:! mala! adherencia.! Hay! que! buscar! infarto,! arritmias,! infecciones,!hiper!o!hipotiroidismo,!etc.!
  • 59.
    Valvulopatías+ ! Fisiopatología!y!conceptos!generales! Insuficiencia:!la!válvula!no!contiene!adecuadamente!la!sangre!durante!el!periodo!del!ciclo!en!que! debe!permanecer!cerrada!produciendo!regurgitación.!La!válvula!por!algún!motivo!no!se!cierran!los! velos!(estructural,!se!agranda!el!anillo,!objeto!que!se!interpone).!! • Produce!sobrecarga!de!volumen!en!cavidades!previas!y!posteriores!!!dilatación! ! Estenosis:!defecto!valvular!que!produce!una!resistencia!al!paso!de!la!sangre!entre!dos!cavidades.! Por!alteraciones!de!la!válvula,!lesiones!obstructivas,!no!permite!el!paso!sanguíneo.!! • Aumenta!la!postcarga!(sobrecarga!de!presión!en!cavidad!anterior)!!!hipertrofia!(a!futuro! IC).!! •Disminuye!la!precarga!en!cavidad!posterior!!!bajo!gasto/debito! ! Todos!los!síntomas!de!bajo!gasto!generan!una!respuesta!neurohumoral,!se!aumentan!los!sistemas! neuroreguladores!!!Ver!ICC! ! Aguda:!corazón!no!modificado!!!ICC!o!EPA! Crónica:!desarrollo!de!mecanismos!compensatorios!!!paciente!asintomático!o!inicio!progresivo!! ! I.+Estenosis+aortica+ ! Anatomía!válvula!aorta!normal:!! • Paredes!finas! • Área!3O4!cm2! • Apertura!de!15!mm!! • Forma!triangular!en!el!eje!corto!! • La! apertura! se! mantiene! durante! toda! la! sístole! y! puede! tener! un! fino! temblor! • Flujo!aórtico!1.8!m/s!aprox.! ! Definición!de!estenosis!aortica:! • Cambios!que!afectan!a!la!válvula,!patológicos,!fisiopatológicos!y!clínicos!que!se!asociado!a! disminución!del!área!valvular! • Valvulopatia!más!frecuente!en!EEUU!y!Europa:!2O7%!mayores!de!65!años! ! Etiología:! • Degenerativa!(principal),!calcificación!aortica!por!FRCV! • Jóvenes! (30! años):! válvula! aortica! uni/bicúspide! (más! frecuente! la! bicúspide! por! autosómico!dominante)! • Adultos:!reumática!(2da)! • Otras:!estilos!de!vida!modernos,!sd!Williams!(estensosis!supravalvular),!sd!Heyde!(EaO! +!HDB!por!angiodisplasia!en!colon),!membrana!subvalvular! ! ! ! !
  • 60.
    Fisiopatología:! • Por!estenosis,!hay!resistencia!del!paso!del!flujo.!! • Hay!un!gradiente!sistólico!aumentado!entre!ventrículo!izquierdo!y!aorta! •Por!más!postcarga!hay:!hipertrofia!ventricular!izquierda,!más!presión!de!fin!de!diástole,! puede! producir! un! ventrículo! izquierdo! dilatado! que! claudica! finalmente.! Disminuye! el! gradiente!sistólico.!El!soplo!no!guarda!relación!con!la!valvulopatia!(hasta!cierto!punto!si)! • En!la!aorta:!hay!menos!precarga,!baja!el!gasto!cardiaco.!! • El! sístole! auricular! aporta! un! 30%! de! volumen! al! ventrículo! izquierdo.! Cuando! este! se! dilata,!el!volumen!aumenta!hacia!atrás!(aurícula)!que!se!puede!dilatar!y!llegar!a!hacer!FA.! • Síntomas!pasan!con!área!valvular!de!0.7!cm2! ! Clasificación!de!estenosis!aortica! • área!valvular:!<1.0!cm3! • Área!valvular!indexada!<0.6!cm3/m2!de!superficie!corporal! • Gradiente!medio!>40!!mmHg! ! Clínica:! • Gran!parte!son!asintomáticos!en!la!parte!inicial.!Síntomas!inician!con!AVA!0.7!o!menos! • Sintomáticos!!!porque!tienen!modificaciones! o Por!fallo!diastólico!VI:!disnea!!por!transmisión!a!cavidad!anterior!(SV!1O2!años)! o Bajo!gasto:!por!hipoperfusión!periférica! " Angina!de!esfuerzo!(SV!2O3!años)! " Síncope!de!esfuerzo!!(SV!2O3!años)! • Mortalidad!por:!ICC!y!muerte!súbita! • Sin!tratamiento,!hay!una!reducción!del!área!valvular!de!0.1!cm2/al!año! • Aumento!de!velocidades!máxima!de!0.3cm/año! ! Examen!físico! • Pulsos!! o Carotideo:!parvus!et!tardus:!sin!muesca!dicrotica! o Yugulares:! onda! a! aumentada! (por! transmisión! volumen! a! cavidades!proximales,!desaparece!en!FA)! • Auscultación!cardiaca:! o S1O!soplo!sistólico!rudo!romboidal! o S2:!disminuido!(por!calcificación!aortica!y!poca!presión!aortica)!o! con!desdoblamiento!paradójico! ! Exámenes!generales! • ECG:!signos!de!sobrecarga!VI! • Ecocardiograma:!gold!standard! o Estenosis!severa:!con!gradiente!sistólico!entre!Vi!y!Ao!>50!mmHg,!y!área!valvular! <1cm2!(<0,4!es!estenosis!critica)! • Cateterismo!cardiaco:! o Dudas,!da!gradiente!definitivo! o Preoperatorio!!!lesiones!coronarias! o Angina!de!esfuerzos!(descarta!que!la!clínica!sea!por!cardiopatía!isquémica)! !
  • 61.
    Manejo! • Medico! o Evitar!ejercicio!físico!extenuante!–!si!una!caminata! oProfilaxis!de!endocarditis!bacteriana!–!antes!de!tratamiento!dental!y!antecedente! de!EBSA! o Betabloqueo:! disminuye! consumo! O2,! disminuye! frecuencia,! aumentado! el! diástole!(mejor!perfusión!coronaria!y!la!precarga.!Se!usa!mas!cardioselectivo,!se! busca!que!sea!mas!cronotopo!negativo!! o En!ICC!evitar:! " Diuréticos!en!exceso!–!acentúa!síntomas!de!hipogasto! " Vasodilatadores! (IECAs)!–! disminuye! resistencia! vascular! periférica! total,! dando!hipogasto!(baja!más!la!postcarga!!!aumenta!el!GRADIENTE!!!flujo! turbulento!en!Ao!!!empeora!la!fx!sistólica)! • Quirúrgico! o Es!la!curación!de!la!enfermedad,!se!mejora.!Cuando:! " Estenosis!grave,!con!cualquier!síntoma!relacionado! " Estenosis!grave!que!va!a!cirugía!de!revascularización!miocárdica! " Paciente! asintomáticos! con! enfermedad! grave! con! signos! de! disfunción! del!VI!sistólica!(<50%)!sin!otra!causa! " Asintomáticos!con!valvulopatia!grave!y!prueba!de!esfuerzo!anormal!con! síntomas!en!ejercicio!! • Alternativas!!!recambio!valvular!es!el!gold!standard.! o Prótesis!biológica! o Mecánica! o Balonplastia! o TAVI!(transcatheter!aortic!valve!implantation):!tiene!buen!pronostico.! ! El!reemplazo!valvular!aórtico!percutáneo!mejora!a!12!meses!el!gradiente!valvular!aórtico!medio!y! el!área!de!válvula!aortica! !! Válvula!biológica!no!se!anticoagulan!a!menos!que!tengo!otra!indicación!de!anticoagulación.!Tiene! vida!útil!de!10!años! Si!es!joven,!con!expectativa!de!vida,!se!pone!válvula!mecánica!con!tratamiento!anticoagulante!con! INR!de!3O4.! !
  • 62.
  • 63.
    II.+Insuficiencia+aortica+ !!válvula!no!cierra!bien,!genera!reflujo!de!sangre!de!la!aorta!al!ventrículo!izquierdo! ! Etiología! • Valvular! o Endocarditis! oCongénitas!(bicúspide)! o Fiebre!reumática!(con!la!degenerativa!son!las!principales)! o Mixomatosas!(prolapso)! o Traumática! o Sífilis! o Espondilitis!anquilisante! • Enfermedad!de!la!raíz!aortica! o Disección!aortica! o Degeneración!quística!de!la!capa!media! " Síndrome!de!Marfan! " Válvula!aortica!bicúspide! " Aneurisma!familiar!no!sindromatico! • Aortitis! • Hipertensión! ! Fisiopatología! • Hay!regurgitación!diastólica,!en!el!ventrículo! o Fracción!regurgitante!!!>50%!entonces!es!grave! o Hay!sobrecarga!de!volumen!y!presión! o En!años!hay!dilatación!de!VI!con!cardiomegalia!y!IC!sistólica!(disminuye!la!FEVI)! • En!la!aorta!! o Sobrecarga!de!volumen!y!presión! o Aumenta!volumen!eyectivo!y!la!presión!arterial!sistólica! o Regurgita!a!VI!en!diástole:!tiene!presión!arterial!diferencial!elevada! • Ojo! con! bradicardizantes:! como! betabloqueo! !! VI! esta! sobrecargado,! no! hay! que! sobrecargarlo!mas!(se!carga!en!diástole).!Aquí!está!alterada!la!diástole.!!Hay!que!dejarlos! normocardico.!Acá!!si!toleran!ejercicio.! ! Clínica! • Aumento!de!volumen!de!fin!de!diástole!y!de!eyección!!!palpitaciones,!choque!de!punta! • Insuficiencia!coronaria!por!hipoperfusión!coronaria!!angina! • Hipertensión!diastólica!!VI!y!AI!!!disnea,!ortopnea,!DPN,!edema!pulmonar! • HTP!!y!falla!de!bomba!!!ICC! ! Examen!físico! • PA!diferencial!aumentada!(sístole!muy!aumenta,!diástole!muy!disminudia)! • Signos! o Musset:!balance!tórax!y!cabeza!con!cada!latido! o Corrigan:!pulso!saltón!en!carótidas! o Quincke:!palidez!y!rubor!de!uñas!con!cada!latido! o Hill!(PA!MMII!>!20!mmHg!mayor!que!en!MMII)!
  • 64.
    • Pulsos:! carotideo!celer! at! magnus! (martillo! de! agua,! amplio! y! alto),! Bisferiens!! (componente!sistólico!esta!dividido!en!2)! • Auscultación:!! o Soplos! aórtico! funcional! por! turbulencia,! hay! soplo! diastólico,!que!no!es!de!toda!la!diástole.!! o Soplo!de!Austin!Flinn,!Esa!regurgitación!en!diástole!empuja! un!poco!la!válvula!mitral!y!la!estenosa!funcionalmente,!y!la! sangre!no!puede!pasar!bien!en!diástole!de!AI!a!VI,!por!lo! que!hay!otro!soplo!Diastólico!Mitral! o Soplo!arteriales! " En!“pistoletazo”!en!arterias!periféricas,!por!impacto! de!la!onda!P!diferencial! " Doble!soplo!crural!(femoral)!de!Duroziez! • Radiografía!de!tórax:!cardiomegalia,!signos!de!congestión!pulmonar! • Ecocardio:!IAo!severa!cuando!fracción!de!regurgitación!es!>50%! ! Tratamiento! • Medico! o Diuréticos!O!hipervolemicos! o Vasodilatadores!–!IECA! • Quirúrgico! o Consideraciones! " No!hay!síntomas!hasta!la!disfunción!miocárdica! " Cuando!se!retrasa!(mas!de!1!año!de!los!síntomas!de!disfunción!de!VI)!no! restaura!función!miocárdica! o Predictores!de!mortalidad:!edad!avanzada,!clase!funcional!preoperatoria!alta,!un! FEVI!<50%,!y!un!diámetros!telesistolicos!de!VI!>50%!(dilatación!VI,!no!reversible)! o Recomendaciones:! paciente! sintomático,! asintomático! con! compromiso! de! función!sistólica,!y!los!que!van!a!operación!coronaria! o Momento!ideal!para!la!cirugía:!!instaurada!la!disfunción!miocárdica,!antes!que!se! inicien!los!síntomas!! ! + + +
  • 65.
    + III.+Estenosis+mitral+ + • Obstrucción!al!flujo!de!llenado!del!VI!por!la!válvula!mitral!por!anomalía!de!la!estructura!! • Válvula!tiene!2!velos,!el!posterior!con!3!porciones!y!la!anterior!con!2! •También!puede!ser!por!el!aparato!subvalvular!el!causante! ! Epidemiologia! • Enfermedad! reumática! como! primera! causa! (en! retirada).! La! enfermedad! reumática! con! compromiso! de! la! valvula! mitral! aislada!se!ve!en!40O60%!! • Malformaciones!congénitas! • Obstrucciones! adquiridas:! mixoma! auricular,! trombos,! calcificaciones!anular,!mucopolisacaridos! • Mujeres:!hombres!!!2:1! • Sobrevida:!50O60%,!a!10!años!–>!0O15%! ! Anatomía!válvula! Área!valvular! • 4O5!cm2! • <2.5!cm2!!!aparecen!síntomas! • perdida!de!área!valvular!anular:!0.09!a!0.32!cm2!al!año! ! Historia!natural!de!etiología!reumática!! • engrosamiento!de!velos! • calcificaciones! • fusión!comisural!y!cordal! • tunelizacion!de!aparato!valvular! ! Fisiopatología!Estenosis!mitral! • Mas!comprometida!la!auricular!izquierda!porque!tiene! que!sacar!al!sangre!por!orificio!estenotico.! • Ventrículo!izquierdo!tiene!signos!de!bajo!gasto!cardiaco! • Esta!aumenta!el!gradiente!diastólico!entre!aurícula!izquierda!y!ventrículo!izquierdo!! • En!AI!aumenta!la!postcarga,!que!genera!una!dilatación!de!AI,!que!da!congestión!pulmonar,! HTP,!HVD!y!síntomas!de!falla!cardiaca!derecha!(aumento!circulación!venosa!pulmonar!con! HT! venosa! pulmonar,! que! da! edema! pulmonar! con! disminución! permeabilidad! microvascular)! ! • Cambios!hemodinámicos:! o Gasto!cardiaco! " EM!moderada:! • GC!normal!en!reposo! • Elevación!subnormal!durante!ejercicio! " EM!grave!(área!valvular!<1.0cm2)! • Subnormal!en!reposo,!se!eleva!en!ejercicio! !
  • 66.
    o Hipertensión!pulmonar:! " Transmisión!retrograda!pasiva!de!la!elevación!presión!AI! "Constricción!arterial!pulmonar! " Edema!intersticial!de!las!paredes!de!los!pequeños!vasos!pulmonares! " Cambios!obliterativos!orgánicos!en!el!lecho!vascular!pulmonar! o Insuficiencia!tricúspidea!y!pulmonar,!IC!derecha!en!HTP!severa! ! Síntomas! • Aparición!en!segunda!década!de!evolución! • Disnea!70%! o Engrosamiento!fibrosos!pared!alveolar!y!capilares! o Reducción!de!CV,!CPT!y!captación!de!oxigeno!por!unidad!ventilatoria! o Disminución!distensibildiad!pulmonar! • Hemoptisis! • Fenómenos!embolicos! • Infecciones!pulmonares!recurrentes! • Arritmia,!FA! ! FA!y!EM! • Hasta!en!50%!de!los!casos! o 29%!EM!aislada!! o 52%!en!enfermedad!mitral!(enfermedad!es!insuficiencia!con!estenosis)! o 70%!enfermedad!mitral!e!insuficiencia!tricuspidea!! • Factores!de!riesgo!independiente:!edad!y!diámetro!AI! • Mecanismos!de!descompensación!clínica:! o Perdida!de!contracción!auricular! o Respuesta!ventricular!rápida!(menos!diástole,!menos!gasto!cardiaco,!cae!en!ICC)! ! Eventos!embolicos!y!EM! • 30%!pacientes!! • predictores!ecocardiograficos:! o trombos!aurícula!izquierda!(RR:!37)! o grado!de!disminución!de!área!valvular!! o insuficiencia!aortica!severa!asociada! • antecedente!de!embolia!previa! • presencia!de!contraste!espontaneo!en!AI!(flujo!enlentecido)!! ! Examen!físico! • chapetas!mitrales!(eritema!bimalar)! • Auscultación! o Soplo! ! holodiastolico,! aspirativo,! irradiado! a! axila! o! dorso,!a!veces!con!chasquido!de!apertura! ! ! ! ! !
  • 67.
    Clasificación! • Gradientes!! • Presión!de!arteria!pulmonar! •Área!valvular!(severa!cuando!es!menor!a!1cm2)! ! ! ECG! • Onda!P:!alta!y!picuda!en!DII!y!positiva!en!V1! • Complejos!QRS!a!menudo!resulta!normal:!signos!hipertrofia!VD! • Eje:!desviación!a!derecha!en!HTP!grave!derecha! ! Ecocardiograma!transesofagico:! • Para!ver!si!hay!trombos!en!orejuela! • Evaluar! la! severidad! del! reflujo! mitral! en! pacientes! que! han! sido! considerados! para! la! valvulotomia!mitral!por!balón!percutáneo! • Evaluar!la!morfología!y!hemodinámica!de!la!válvula!si!el!eco!TT!da!información!pobre! ! Hay!un!score!(de!palacios)!de!valvula!mitral!! ! Tratamiento! • Ejercicio:!según!severidad!de!EM!y!presión!arteria!pulmonar:!evaluación!según!ritmo,!tipo! de!ejercicio! • Tratamiento!farmacológico:!no!existe!terapia!especifica:!diuréticos,!betabloqueo,!digoxina! (discutido)! • Profilaxis!EBSA! • Prevención!eventos!tromboembolicos! o Anticoagulación:!evento!embolico!previo,!trombo!AI,!FA! o Aspirina! Manejo! • Medidas!general!y!farmacológico!! • Balonplastia:!se!entra!por!femoral.!Score!de!Palacio!es!útil!para!la!morfología,!se!hace!en! contraindicación!de!cx!o!alto!riesgo!qx! o Clase!I! " EM! moderada! o! severa! +! paciente! sintomático! +! morfología! favorable! (nivel!A)! " EM!moderada!o!severa!+!paciente!asintomático!+!HTP!(PAPS!>50mmHg)! (Nivel!C)! o Clase!IIa! " EM! moderada! o! severa! +! paciente! sintomático! +! alto! riesgo! quirúrgico! (Nivel!C)! o Clase!III! " Presencia!de!trombo!AI! " EM!leve!!
  • 68.
    o Resultado:!se!logra!duplicar!el!área!valvular,!reducción!gradiente!transvalvylar!(50O 60%).! Procedimiento!exitoso! en! AM>1.5,! presión! AI! <18mmHg,! ausencia! de! complicaciones! o Contraindicaciones:!área!>1,5!cm2,!trombo!en!AI,!calcificación!severa! o Complicaciones:! Insuficiencia! mitral,! perforar! VI,! embolia,! IAM,! defecto! septal! atrial!con!shunt! o Mortalidad!global:!1O2%! • Tratamiento!quirúrgico:!! o Clase!I:!sintomático!+!EM!moderada!o!severa:! " Balonplastia!no!disponible! " Contraindicación!de!valvotomia!percutánea! " Morfología!de!VM!no!favorable! " Asociación!con!insuficiencia!mitral!moderada!a!severa! ! ! IV.+Insuficiencia+mitral+ + Etiología:! • Degenerativa! • Reumática! • Miocardiopatía!dilatada!!!no!se!juntan!bien!los!velos! • Isquemia! • Rotura!cuerda! • Dilatación!ventricular! ! Fisiopatología:!! • Regurgitación!sistólica! • Sobrecarga!de!volumen!de!VI! o Dilatación!patológica!del!VI!(mas!DTD!y!mas!PTD),!cardiomegalia,!IC! sistólica!(disminuye!el!FEVI).! • Sobrecarga!de!volumen!y!presión!de!la!aurícula!izquierda!! o Dilatación!AI!(FA!y!embolias!<!que!en!estenosis!mitral)! o HTP! o Aumentan!resistencias!pulmonares! ! Clínica! • Síntomas!depende!de!respuesta!de!AI! o Poco!distensible:!poco!aumento!de!volumen!pero!importante!aumento!de!presión! !!congestión!pulmonar! • AI!muy!distensible!!!gran!aumento!de!volumen!y!presiones!poco!elevada:!secundarias!al! crecimiento!auricular!y!al!gato!cardiaco!limitado! • Puede!debutar!con!endocarditis!(mas!en!estenosis)!y!FA!y!embolias!por!dilatación!de!AI! ! ! ! ! !
  • 69.
    Examen!físico! • Pulsos:! o Yugulares:! "Onda!V!aumentada! " Onda!a!aumentada! • Auscultación:!holosistolico,!sin!complonente!diastólico! • 1º! R! normal! o! disminuido;! 2º! R! normal! o! aumentado! y! 3º! R! presente;! Soplo! sistólico:! lo! más! típico! es! el! SS! holosistólico;! puede!haber!soplos!protosistólicos!o!telesistólicos! ! Tratamiento! • Medico:!! o profilaxis!endocarditis! o ICC:!diuréticos,!vasodilatadores! • Quirúrgico:!elección!de!valvulopatias! o Clase! I:! cuando! se! espera! que! sea! duradera,! en! pacientes! sintomáticos! con! FECI>30%! y! DTSVI<55mm,! y! en! pacientes! asintomáticos! con! disfunción! del! VI! (DTSVI>45mm!y/o!FEVI<60!! o Ventrículo! chico! no! remodelado! (<55mm).! Cuando! es! mas! grande! no! puede! hacerse!nada! ! Profilaxis! ATB! en! procedimiento! dentales! !! ! valvulopatias,! con! prótesis! o! antecedente! de! endocarditis,! enfermedad! cardiaca! congénita,! trasplante! cardiaco! reciente! que! desarrolla! valvulopatia! ! ! ! ! ! !
  • 70.
    Valvulopatias+derechas+ Gran!mayoría!son!congénitas.! ! I.Válvula+tricúspide+ + Presentan! estenosis! y!insuficiencia! tricúspide.! Pero! la! estenosis!es!congénita!y!la!insuficiencia!es!más!comun.!! ! Etiología! • Primaria!(alteración!propia!de!la!valvula)! o Deposito! (amiloidosis,! material! fibrinógeno)! o Anomalía!Ebstein!(raro!–!implantación!del! anillo!esta!mas!distal,!los!velos!se!cierran! mal)! o EBSA!(rara!que!no!comprometa!mitral)! • Funcional!(consecuencia!de!HTP!u!otra!que!impide! que!se!cierren!las!válvulas)! o La!fibrosis!pulmonar!severa,!puede!llevar! a! http! que! da! dilatación! y! disfunción! del! VD! que! produce! problema! en! la! fijación! de!las!valvas!y!dilatación!del!anillo,!y!eso!lleva!a!insuficiencia.! o La!miocardiopatía!dilatada,!enfermedad!coronaria,!valvulopatia!mitral!(puede!dar! HTP)!aumentan!la!presión!de!la!aurícula!izquierda!! + • Presentación!clínica! o I.!Tricuspídea!predominante! o Mixta! • Síntomas! de! insuficiencia! cardiaca! derecha:! Congestión! venosa! crónica,! congestión! hepática,! edema! EEII,! hepatomegalia,! yugular! alta,! esplenomegala,! trastorno! absorción! nutrientes!por!edema!intestinal! • Onda!V!prominente!en!pulso!venoso!(volemia!aumentada)! • Soplo!proto!u!holosistólico!que!se!intensifica!con!esfuerzo!inspiratorio!(Carvallo!Rivera)!! ! • Evaluación:! o Ecocardiograma!–!ETE!! " Anatomía!valvular! " EBSA!(Detecta!vegetaciones)! " Área!de!regurgitación!(severidad)! • <5!cm2!!!leve! • 6!–!10!cm2!!!moderado! • >10!cm2!!!grave! " Planimetría,!diámetro!anular!(20!mm!normal)! o Radiografía! de! tórax! (CD! dilatada,! redestribucion! de! flujo,! líneas! B! de! Kerley,! derrame!pleural)! o ECG!(signos!de!sobrecarga!derecha,!izquierda,!bloqueo!de!rama!derecha)!! o Cateterismo!cardíaco!(en!duda,!en!cirugía,!no!de!rigor)!
  • 71.
    • Tratamiento:!no!todos!se!tratan!! o ¿Cuándo!tratar?! "Repercusiones! hemodinámicas:! bajo! gasto,! congestivo,!! " Coexistencia!otras!lesiones!en!otras!válvulas! (rara!que!este!sola)! " Repercusión! sistémica:! esplenomegalia,! hepatomegalia,!edema,!etc! o ¿Cómo!tratar?! " Médico,!manejo!ICC!(cuando!es!derecha!hay! que!usar!diuréticos)! " Quirúrgico! !! no! se! escoge! la! prótesis! (trombogenico! a! pulmones),! mejor! la! Valvulopastía! " La!estenosis!se!suele!tratar!antes!porque!son!congénitas!! ! ! ! II.+Válvula+pulmonar+ ! Estenosis+pulmonar:+pacientes!jóvenes!!(mas!en!la!infancia!mas!congénito)! ! O!Congénita!(Fallot,!Noonan,!Alagille,!Rubeola)! ! O!Soplo!sistólico!que!aumenta!con!la!inspiración!en!un!neonato:!muy!específico! ! O!Valvuloplastia!percutánea!con!balón!si!el!gradiente!es!mayor!de!35!mm!Hg! • Signos!físicos! o Auscultación!en!función!de!la!gravedad! " Leve!!!Click!de!eyección!sistólico!y!soplo!protosistólico!corto! " Moderada! !! soplo! de! prolonga! hasta! hacerse! holosistólico.! Click! de! eyección!puede!estar!ausente! " Ruidos!cardiacos!(válvula!se!retrasa,!componente!pulmonar!se!retrasa)! • Componente!P2!retardado!en!casos!leves!(desdoblamiento)!! • Componente!pulmonar!inaudible!en!casos!graves! • Médico:!tratar!la!causa!! • Quirúrgico:!raro!que!se!reemplace!!! o Implantacion! transcateter,! balonplastía! (procedimientos! invasivos,! puede! dar! embolos,!dar!insuficiencia)!! o Valvotomía! ! ! Insuficiencia+pulmonar:!mas!por!alteraciones!funcionales! ! O!HTP!!(principal)! ! O!Soplo!diastólico!de!GrahamOSteel!que!aumenta!con!la!inspiración! ! O!TTO!etiológico!!!si!tiene!HTP,!ver!porque!tiene!eso.!! ! ! !
  • 72.
    Cardiopatía*coronaria* ! Se!divide!en!2:! • Angina!estable! • Síndrome!coronario!agudo,!! oCon!elevasion!de!ST!(IAM)! o Sin!elevación!de!ST!! ! Angina!inestable!(sin!elevación!de!enzima)! ! !Infarto!no!Q!(con!elevación!de!enzimas:!CK,!CK!MB,!troponinas)! ! I.*Angina*estable*(angor*estable)* * • Dolor!precordial!típico:!en!el!centro,!opresivo!al!caminar,!Aparece! en!emociones,!y!con!el!frio* • Cede! al! dejar! de! exponerse! a! lo! anterior! o! con! nitroglicerina! sublingual* • Siempre!es!de!la!misma!característica* ! • Desde! la! adolescencia,! entre! el! endotelio! y! la! túnica! se! acumula! grada! (aterosclerosis! de! los! vasos).! En! algunos! pacientes! es! mas! frecuente! en! las! coronarias! y! en! otros! son! en! otras! arterias.! En! algún! momento! se! rompe! el! endotelio! formándose! un! trombo:! este!puede!ocluir!completo!(infarto),!y!si!no!ocluye!completamente! entonces!es!un!IAM!sin!supradesnivel! • Hay!pacientes!con!mas!predisposición!a!hacer!los!accidentes!en!las! coronarias.!Si!a!esto!se!le!suma!los!factores!de!riesgo,!entonces!hay! mas!posibilidad!de!hacer!enfermedad!de!arterias!coronarias! !! Factores!de!riesgo!cardiovascular!! • Factores! que! se! asocian! a! mayor! probabilidad! de! padecer! la! enfermedad* • Medicina!preventiva:!identificar!y!corregir!los!FR* • Factores!no!modificables* o Enfermedad!vascular!previa* o Edad!>45!hombres,!mujeres!post!menopausicas* o Sexo!masculino* o Historia!familiar:!padre,!madre,!hermano!(antes!de!60a)* • Factores!modificables* o Tabaquismo* o Dislipidemia* o HTA* o Obesidad* o Diabetes* • Otros:!sedentarismo,!personalidad!tipo!A,!dieta.!* * * *
  • 73.
    Tabaco* • FR!individual!mas!importante:!activos!y!pasivos! • Principal!causas!prevenible!de!muerte! •Aumenta!el!riesgo!de!ECV!2Z3!veces! • Abandonar!el!habito!disminuye!el!riesgo! o En!1r!año:!50%! o 5Z15!años:!se!iguala!el!riesgo!con!los!no!fumadores!! Hipertensión* • <!140/90:!mortalidad!vascular!baja!en!21%,!enfermedad!coronaria!14%,!ICTUS!40%! • >!140/90:!aumenta!mortalidad,!aumenta!IAM!27%,!aumenta!ictus!42%!! Diabetes*mellitus* • hemoglobina!glicosilada!<7%!! • Glicemia!<110mg/dl! • Uso!de!insulina!es!peor!por!el!compromiso!metabolico! • Riesgo!de!complicaciones!CV!3Z5!veces! Colesterol* • Tratamiento!en!5!años,!baja!el!25%!de!eventos!CV! • Aumento!del!colesterol!en!10%:!aumento!de!ECV!20Z30%!! • Ejercicio!físico! • Perdida!de!peso! • Consumo!de!ácidos!omega!3! • Fármacos:!estatinas! o LDL!<100!mg/dl! o HDL!>35!mg/dl! o Trigliceridos!<150!mg/dl! Obesidad* • Factor!de!riesgo!menor! • Se!acompaña!de!otros!factores!de!riesgo! ! ! Estudio*no*invasivo! 1. Prueba!de!esfuerzo!convencional! • Se!hace!caminar!en!treadmill! • Protocolo!de!Bruce! • Se!toma!la!presión!y!el!ECG! • Se!asciende!en!velocidad!y!pendiente!(12!minutos)! • Si!hay!infradesnivel!(1!cuadraditos!de!descenso!y!2!para!el! lado):!positivo!de!enfermedad!coronaria! ! 2. Perfusión!miocárdica!en!reposo!(prueba!de!viabilidad)! • Examen!de!medicina!nuclear.!! • Se!compara!tecnecio,!que!es!afín!a!la!célula!muscular!del! corazón! • Se! inyecta! en! reposo! (corazón! lo! capta).! Se! inyecta! en! esfuerzo,! y! el! lugar! isquémico! no! lo! capta! (no! llega! sangre)! !
  • 74.
    3. Ecocardiograma!con!estrés!farmacológico! • Se!hace!una!ecografía!basal!y!luego!se!inyecta!de!forma!progresiva!dobutamina!que! produce!un!aumento!de!la!frecuencia!cardiaca!y!aumento!de!la!contracción.! •Cuando! el! paciente! tiene! isquemia,! una! de! las! paredes! comprometidas! deja! de! contraerse!esa!pared!(se!mueve!menos)! • Cuando!hay!infarto,!no!se!mueve!nunca,!porque!esta!muerto.! • Si!un!paciente!tiene!una!infarto!previo,!no!sirve.!Se!ve!si!hay!algún!territorio!viable! (aturdido)!y!al!darle!dobutamina!se!empieza!a!mover,!pero!el!que!esta!infartado!no!se! mueve!nunca.!! • Cuando! se! hace! ECO! y! no! test! de! esfuerzo?:! postrado,! que! no! puede! caminar,! pacientes!con!arritmia!! ! 4. Tomografía!multidetector!(>16!canales)!AngioTac! • No!provoca!isquemia.!Se!piensa!que!hay!isquemia!y!se!va!a! ver!la!anatomía!! • Da!conformación!tridimensional.! • Con!contraste!se!ve!la!arteria!coronaria!! • Aporta! el! Score! de! Calcio:! cuando! hay! mas! calcio! es! cuando! hay! enfermedad! coronaria! (al! cicatrizarse! el! trombo!se!calcifica)! • Irradia!mucho!lo!que!es!malo.! • Ve! bien! los! vasos! proximales,! pero! malo! para! vasos! distales!(margen!de!error)! ! Estudio*invasivo*! 1. Angiografía!coronaria!con!posibilidad!de!Angioplastia!e!Implantación!de! STENTs!(Gold!Standard)! • Permite! hacer! revascularización! percutánea! con! STENT! o! puede! enviar!a!cirugía!! • STENT!es!una!malla!de!cromo!cobalto!que!se!introduce!por!un!!globo! que!se!infla,!y!queda!implantado!! • Permite!hacer!el!diagnostico!y!la!terapia! * Tratamiento*de*enfermedad*coronaria** • Cirugía!bypass:!puede!de!la!aorta!a!arteria!(mamaria!interna)!! • LIMA!a!la!arteria!descendiente!anterior!"!mas!importante! Concepto:!! • Cuando! hay! estudio,! y! hay! lesión! en! coronaria! derecha! y! circunfleja,! sin! lesión! en! la! descendiente! anterior! "! no! a! cirugía! porque! la! descendiente! anterior! es! la! mas! importante! • Se!pueden!poner!todos!los!STENT!que!se!quiera!pero!hay!mas!probablidad!que!se!tape! Si!la!coronariografia!muestra:! • Si!sale!1Z2!vasos!tapados!"!percutáneo!con!STENT! • Si!sale!mas!de!2!vasos!o!tronco!proximal!"!cirugía!bypass!(LIMA!y!venas!o!arterias!radial)! • Bypass!venoso!están!ocluidos!en!50%!a!los!5!años.!Se!coagulan.!Menos!efectivo!que!STENT! • No!vale!la!pena!poner!bypass!si!no!esta!afectada!la!descendiente!anterior!donde!se!pone! la!LIMA!que!puede!durar!para!siempre!!
  • 75.
    II.*Síndrome*coronario*agudo** * Causa!de!mortalidad!2030:! • Cardiopatía!isquémica!+!ECV! • VIH/SIDA! •Accidentes!de!transito! • EPOC! • Tabaco!matara!50%!mas!personas!en!2015!que!en!VIH/SIDA!y!será! responsable!del!10%!de!todas!las!causas!de!muerte! ! Epidemiologia! • 9.000.000!consultas!por!año:!dolor!torácico!! • 1.172.00!SCA!(13%)! • 731.000:!IAM! • 431.000:!Angina!Inestable! • 10.000:!Ambos!diagnósticos! • IAMEST:!! ! 38%!(29%!Z!47%)! • IAMSEST:!! ! 30%! • Angina!Inestable:!! 21%! ! Muerte*súbita* • Forma!de!presentación!del!19!–!26%!del!SCA! • 70%!de!los!que!fallecen!lo!hacen!antes!de!llegar!a!urgencias! • Hombres!>!Mujeres!(70!–!90%)! • Síntomas!previos!de!enfermedad!coronaria:! o NUNCA:!Hombres!(50%)!Mujeres!(64%)! o 1!hora!antes:!Sólo!33%! • La!mayoría!son!por!fibrilación!ventricular/taquicardia!ventricular! • Sobrevida!general:!<!7%! o Sobrevida!con!RCP!por!testigos!pero!sin!DEA:!9%! o Sobrevida!con!RCP!por!testigos!y!uso!del!DEA:!24%! o Sobrevida!con!RCP!por!testigos,!uso!del!DEA!y!descarga:!38%! ! Enfoque*del*paciente*con*Dolor*Torácico*y*sospecha*de*SCA! ! Ver!si!el!paciente!con!dolor!torácico!tiene!SCA:! Dolor!típico:!! • Opresión!o!sensación!de!peso!en!la!region!precordial!retroesetrnal!o!epigástrica! • Irradiación!a!hombros,!doros,!ambos!brazos,!cuello,!mandibula! • Asociado!o!no!a!síntomas!autonómicos!(diaforesis!profusa,!lipotimia)! • Tiende!a!aliviarse!con!el!uso!de!nitroglicerina! Dolor!atípico! • Tipo!puñalada!22%! • Dolor!pleurítico!13%! • Dolor!a!la!palpación!torácica!anterior!7%! IAM!silente!21%:!mujeres,!diabéticos,!ancianos,!ciego.! Dolor!en!<65!años:!89%!/!Dolor!en!>85!años:!56%!
  • 76.
    Equivalentes!anginosos!(tienen!isquemia!pero!no!se!manifiesta!como!angina):! • Disnea!49%! • Diaforesis!26%! •Nausea!o!vomito!24%! • Sincope!19%! ! Errores!comunes!en!el!diagnostico:! • Si!se!alivia!con!nitroglicerina!es!de!origen!coronario! • Si!se!alivia!con!antiácidos!es!de!origen!gástrico! • Si!es!joven!no!es!IAM! • IAM!en!<!45!años:!10%;!!80%!son!hombres!(obesidad,!cocaina)! • IAM!en!niños:!2%! • La!Cetoacidosis!!puede!ser!desencadenada!por!IAM! • Si!los!síntomas!ya!mejoraron,!!no!debe!ser!algo!importante!! • Si!el!dolor!es!epigástrico,!!no!es!SCA! • Si!el!Electrocardiograma!es!normal,!!no!es!un!SCA!(lesion!de!coronaria,!habitualmente!es! normal)! • Las! mujeres! tienden! a! tener! más! comorbilidades,! debutar! con! síntomas! atípicos! y! consultar!más!tardíamente! • Los! pacientes! con! Enfermedad! AcidoZPéptica,! Psiquiátricos! y! Farmacodependientes! también!se!infartan! ! IAM!no!diagnosticado! • 2Z8%!! • mortalidad!del!25%!(2!veces!>!admitidos!al!hospital)! ! ! Se!diferencia!con!el!angor!estable!en!que!una!se!asocia! a!esfuerzo!y!la!otra!en!reposo.!! Uno! puede! tener! una! obstrucción,! y! se! produce! una! lesión!del!endotelio,!formándose!un!trombo.!! Z!Si!este!ocluye!la!arteria,!es!un!infarto,!elevando!el!ST.! Z! Si! no! ocluye! totalmente! la! arteria,! es! un! SCA! sin! elevación! del! ST! (depresión! de! ST! igual! que! el! test! de! esfuerzo!pero!en!reposo)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 77.
    Evolución!del!IAM! 1. Al!instante:!T!picuda!(hiperagudaZpositivaZaltaZancha)! 2. Horas!después:!Elevación!ST,!Q!pequeña! 3.1dia!después!:!Q!grande,!R!pequeña,!ST!elevado,!T!picuda!y!negativa! 4. Varios!días!después:!Q!grande,!R!aumento!tamaño,!ST!sin!elevación!anormal,! Onda!T!picuda!y!negativa! 5. Hallazgos! posteriores:! Q! sigue! alterada,! R! normal,! ST! sin! elevación! ni! depresión,!T!positiva!(T!negativa!es!infarto!o!isquemia!antigua)! ! ! Localización!anatómica!de!la!isquemia,!lesión!y/o!necrosis! • Cara!inferior,!posteroinferioro!diafragmático! – D2,D3,!aVF! • Septal! – V1,!V2,!V3! • Anteroseptal! – V1,!V2,!V3,!V4,!V5! • Anterior! – V1,!V2,!V3,!V4! • Anterior!extenso! – V1,!V2,!V3,!V4,!V5ZV6! • Lateral! – D1,!aVL,!V5!y!V6! • Lateral!alto! – DI,!aVL! • Lateral!bajo! – V5,!V6! ! Manejo*de*SCA* * !Definir!si!se!trata!de!un!SCA! ! Anamnesis!y!exámenes!enfocados!:! • Apoyar!la!sospecha!clínica! • Determinar!impacto!hemodinámico! • Identificar!comorbilidades! • Identificar!causas!reversibles! • Descartar!lesiones!cerebrales!! Interpretación!del!ECG!(S!56%,!E!94%)! 1. Supradesnivel!del!ST:!IAMEST! 2. !Infradesnivel!del!ST!o!cambios!transitorios!del!ST!u!onda!T:!!IAMSEST*/*Angina*inestable! 3. !No!cumple!criterios!de!SCA! Ver!el!tiempo!de!evolucion! • En!Evolución:!<!6!h! • Agudo:!!6!h!a!7!dias! • En!curación:!7!a!28!días! • Cicatrizado:!>!29!días! !
  • 78.
    1.!Acostar!en!cama!monitorizada! 2.!Tomar!ECG!/!dar!aspirina!"!canalizar!2!venas!y!tomar!muestras!! 3.!Laboratorio:!biomarcadores!cardiacos! • Troponina!I!&!T:!mucha!sensibilidad,!que!se!libera!cuando!hay!necrosis!miocárdica.! Se!elimina!por!la!orina!(AKI!va!a!tener!troponina!elevada!basalmente,!por!lo!que! hay!que!hacer!curva)!! o Se!toma!antes!de!6Z8!horas!del!inicio!del!dolor,!deben!repetirse.!! oSiempre!hacer!curva!! • Hematologico,! inmune,! coagulación,! renal! y! electrolítico,! estudios! de! sd! metabolico! ! Definir!si!es!SCA.!Si!las!enzimas!están!elevadas! • Colocar!O2!si!esta!indicado! • Dar!aspirina!(500mg!a!masticar)! • Dar!nitratos!sublinguales! • Morfina!cuando!el!dolor!es!incontrolable! ! Infarto*con*elevación*de*ST*al*ECG!"!abrir!el!vaso!lo!antes!posible!para!limitar!el!área!infartada:! • Reducir!el!riesgo!de!Arritmias!y!Muerte!Súbita! • Reducir!el!riesgo!de!Falla!aguda!de!bomba! • Reducir!el!riesgo!de!Falla!Cardíaca! ! Reperfusion:!! Si!hay!hemodinamia!se!abre!el!vaso!con!angioplastia! En!hospitales!públicos,!SAPU,!provincia,!hay!fibrinolitico! Fibrinolisis!! Está!indicado!si:! • IAMEST!de!<!12!h! • Distancia!>!90!min!de!ICP!(Hemodinamia)! Contraindicaciones!! 1.!Sangrado!activo!(diferente!de!menstruación).!! 2.!Sospecha!de!disección!aórtica.!! 3.!ACV!hemorrágico!previo!! 4.!ACV!isquémico!en!los!últimos!tres!meses.!! 5.!Neoplasia!intraZcraneal!conocida.!! 6.!Lesión!vascular!cerebral!conocida! 7.!Trauma!facial!o!trauma!craneal!severo!en!los!últimos!tres!meses.!! ! Sólo!el!50%!a!60%!lograrán!una!reperfusión!completa!a!los!90!minutos! Del!10%!a!20%!presentan!reoclusión! Sólo!un!1%!sufrirá!un!ACV!hemorrágico.! ! Fibrinoliticos! • Estreptoquinasa (No!fibrinoZespecifico)!! • Alteplase! • Tenecteplase!! !
  • 79.
    Se!pasa!el!trombotlitico,!y!los!criterios!de!que!funciono,!se!evalua!despues!de!90!minutos! • Desaparicion!del!dolor! • Resolucion!completa!o!disminucion!mayor!al!50%!del!supradesnivel!del!segmento!ST!en!la! derivacion!donde!estuviera!mas!elevado! •Pico!temprano!de!biomarcadores!cardiacos! • Arritmias!de!reperfusion!! ! Angioplastia!Coronaria!e!Implantación!de!STENT! Es!mejor!que!el!fibrinolitico.!! • Si!no!resulto!el!trombolitico:!angioplastia!de!rescate! • Si!en!vez!de!usar!trombolitico,!lo!hago!de!entrada:!angioplastia!primaria! ! Indicaciones:!(si!hay!hemodinamia,!se!va!a!hemodinamia)! Pacientes!con!dolor!torácico!de!menos!de!12!horas!de!evolución!con!cambios!de!IAMEST!que:! • !Tengan!alguna!contraindicación!para!trombolisis! • !Presencia!de!falla!cardíaca!asociada!a!IAM!Killip!III!o!IV! • !Inestabilidad!hemodinámica! • !Choque!cardiogénico! • !Presentación!tardía!(mayor!a!tres!horas)! • !Isquemia!recurrente! • !Posterior!a!trombolisis!farmacológica!(angioplastia!de!rescate)! ! Tratamiento!habitual!del!infarto:! • Angioplastia! • Aspirina:!reduce!mortalidad.!500mg!a!masticar!y!100!mg!diarios!de!por!vida! • Clopidrogenal:! reduce! mortalidad.! Se! usa! 1! año.! Dosis! de! carga! 600! mg! y! quedan! con! 75mg!diarios!por!1!año!al!menos.! • Anticoagulantes:!cuando!lo!tromboliza!con!actilice.!Se!usa!!en!el!infarto!sin!elevaciond!el! ST.!Heparina!que!es!el!clexane! • βZbloqueadores:!siempre.!Se!usa!en!urgencia!(atenololo,!propanolol)!si!tiene!disfuncion! ventricular!se!usa!carvedilol!o!lisoprolol! • Oxígeno:!solo!en!desaturacion! • Analgesia:!Morfina!es!solo!analgesico! • Nitratos:!solo!para!el!sintoma.!Para!nada!mas.!EV!en!angina.!! • IECAs!o!ARA!II:!siempre.!Especialmente!si!tiene!FE<40%!(normal!es!>55%),!HTA,!DM,!ERC! • Estatinas:!atorvastatina!(Carga!de!80mg,!se!mantiene!al!menos!20!mg!diarios!de!por!vida)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 80.
    Infarto*sin*elevación*de*ST*al*ECG!(casi!ocluida)! • Dolor!típico,!infradesnivel,!enzimas!elevadas!"!infarto!no!Q!(si!tiene!enzimas!siempre!es! de!alto!riesgo)! • Si!salen!enzimas!negativas!"!angina!inestable! •Escala!de!TIMI!que!valora!el!riesgo!(Mortalidad)! o Hasta!2!puntos!es!riesgo!bajo! o Sobre!5!puntos!es!riesgo!alto! ! • Si! es! de! bajo! riesgo,! con! enzimas! normales,! se! hace! un! test! de! esfuerzo,! si! este! es! normal,!se!da!alta!! • Si!llega!con!dolor,!con!factores! de! riesgo,! enzimas! elevada,! es! de! alto! riesgo! y! va! a! hemodinamia! • En!cualquier!caso,!infradesnivel! y/o! troponinas* POSITIVAS! se! considera!de!Riesgo*ALTO*!! ! Estrategias!diagnosticas:! Z!No!invasivas:!! ! • Riesgo!bajo! • Riesgo!Intermedio! Z!Invasivas:!!! • Riesgo! intermedio! con! Troponinas!POSITIVAS! • Riesgo!Alto! ! Urgencia:! • Nitroglicerina! • Morfina!! • aspirina! • Estatinas! • Oxigeno! • Beta!bloqueador! • Heparina!(anticoagulante!–!heparina!o!clexane)!(importante)! ! Heparina)no)fraccionada) Dosis:! • Bolo!inicial!de!60!U/Kg!(máximo!4.000!U)!IV! • Infusión!de!12!U/Kg/h!(máximo!1.000!U)!! • Ajustado!por!nomograma!para!mantener!un!TTP!1,5!a!2!veces!el!control!(entre!50!a!70! segundos)! • Cambiar)a)Enoxaparina)o)fondaparinux)si)el)tratamiento)va)a)durar)más)de)48)horas)por) riesgo)de)trombocitopenia)inducida)por)heparina! !
  • 81.
    Enoxaparina:! • Útil!y!no!inferior!a!la!HNF! • Efecto!predecible!(No!requiere!controles!de!laboratorio)! •Mucho!menor!riesgo!de!inducir!trombocitopenia! • Dosis:*(Debe!ajustarse!de!acuerdo!a!la!edad!y!la!depuración!de!creatinina)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! <*75*años! >*75*años! Cr!<!2,0!mujeres! Cr!2,5!hombres! Bolo!IV!de!30!mg! 1ª!Dosis!SC!de!1!mg/Kg!cada!12!horas!a!los! 15! SIN!Bolo! Iniciar! a! 0,75! mg/Kg! cada! 12!horas! Depuración! <! 30! mL/min! 1!mg/Kg/día! 1!mg/Kg/día!
  • 82.
    Arritmias(supraventriculares( ! ! Definición! • Arritmias!que!se!originan!por!encima!de!la!bifurcación!del!haz!de!his!y!que!se! sobreimponen!al!ritmo!sinusal!normal.!(nodo!sinusal!!!nodo!AV!!!haz!de! his!!!fibras!de!Purkinje)! • Generalmente!se!manifiestan!con!complejo!(QRS)!angosto,!aunque!pueden! manifestarse!como!complejo!ancho!(en!caso!de!conducción!con!aberrancia:! bloqueos!de!rama)! ! Tipos! oFlutter!auricular! o Fibrilación!auricular! o Taquicardias!paroxísticas!supraventriculares! o Taquicardia!auricular!multifocal! o Taquicardia!auricular! ! Mecanismos! 1. Trastorno!de!conducción!!!reentrada! • En!un!impulso!normal,!vamos!a!tener!la!activación!del! nodo!sinusal,!posteriormente!la!activación!del!nodo!AV! y! luego! el! Haz! he! His! y! las! fibras! de! Purkinje.! Posteriormente! el! impulso! se! extingue! porque! no! encuentra!fibras!para!despolarizarse.!Sin!embargo!en!el! mecanismo!de!reentrada!este!no(se(extingue!y!continua! haciendo!un!movimiento!circular.!! • El!impulso!va!bajando!(1)!y!debe!existir!un!bloqueo!(2)!para!que!el!impulso!vaya!por! una!vía!anómala,!ese!bloqueo!generalmente!se!da!porque!hay!un!extrasístole,!!y!luego! encuentra!tejido!que!puede!despolarizar!(3)!generando!el!circuito!de!reentrada.!! • !“impulso!no!se!extingue!luego!de!activación!ventricular”! • Ejemplo:!WPW,!taq!paroxísticas!supraventriculares! • 3!condiciones!para!que!esto!ocurra! • Bloqueo!unidireccional! • Propagación!por!vía!alterna!! • ReVexcitación!proximal! ! 2. Trastornos!en!el!automatismo!!!generación!de!actividad!eléctrica!espontánea!por!fibras! miocárdicas!! 3. Combinación!de!ambos!! ! ! ! ! ! ! ! 1 CONDICIONES DEL FENOMENO DE REENTRADA 1 Bloqueo unidireccional 2 Propagacion por via alterna 3 Re-exitacion proximal 2 3
  • 83.
    Clasificación! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Características!de!las!arritmias:! 1.!Taquicardia!sinusal! • La!más!frecuente! • No!es!patológica!sino!que!una!respuesta!fisiológica!a!algún!evento! •Inicio!y!término!gradual! • P!precede!a!QRS! • Regular! • FC!no!debiera!alcanzar!la!FC!máxima!del!paciente!(220!–!edad!de!paciente)! ! 2.!Taquicardia!paroxística!supraventricular! • La!que!mas!se!da!es!la!Taquicardia!atrioventricular!por!reentrada!nodal! • Inicio!y!término!abrupto! • Ritmo!regular! • FC:!150V250!x`! • En!general!ocurre!en!pactes!jóvenes!sin!cardiopatía! • Obedece! generalmente! a! mecanismo! de! reentrada! (nodal! o! de! haz! paraespecífico)! • Responde! a! maniobras! vagales! (carotideo,! presionar! ojos,! reflejos! tos! o! arcada)!y!a!adenosina!(o!verapamilo)! • Puede!no!verse!onda!P!(ya!que!depolarización!auricular!y!ventricular!son! simultáneas),!puede!estar!al!final!del!complejo!QRS! • Taquicardia!paroxística!supraventricular! ! ! ! !
  • 84.
    3.!Flutter!auricular! • Resulta!de!circuito!de!reentrada!alrededor!de!la!v.!Tricúspide!en!AD! • Ritmo!regular!(aunque!puede!ser!irregular!si!conducción!AV!variable)! •Inicio!brusco! • Frecuencia!de!150!lat!x`!(o!100!x`)! • Relación!de!P!a!QRS!=!2:1!o!3:1!!!(OJO!que!ondas!P!pueden!estar!ocultas! en!QRS!!)! • Ondas!de!“serrucho”!ve!mejor!en!DII,!DIII!y!AVF! ! ! ! ! ! ! ! 4.!Fibrilación!auricular! • Ritmo!irregular!(FC!entre!60V200)! • No!hay!onda!P! • Ondas!fibrilatorias!sin!relación!con!QRS! • Inicio!gradual!o!brusco!dependiendo!si!aguda!o!crónica! ! ! 5.!Taquicardia!auricular! • Muy(infrecuente! • Ritmo!regular! • Se!presenta!en!pacientes!jóvenes! • Mecanismo!desconocido!!!Posiblemente!generada!por!foco!ectópico!! • Se!caracteriza!por!fenómeno!de!“warm!up”!(progresivo)! • P!precede!a!QRS! • No!responde!a!maniobras!vagales! • Responden!a!BVBloqueo! • Frecuencia!sobre!150! ! Se!diferencia!de!una!taquicardia!sinusal,!porque!la!taquicardia!auricular,!no!es!de!comienzo! súbito,!la!taquicardia!sinusal!no!alcanza!frecuencias!tan!altas!(bajo!150)!y!la!P!de!la!taquicardia! auricular!va!a!ser!distinta!de!la!sinusal,!ya!que!no!viene!del!nodo!sinusal,!es!una!P!diferente!a! la!basal!del!paciente.!! ! !
  • 85.
    6.!Taquicardia!auricular!multifocal! • Poco!frecuente! • Inicio!gradual! •Ritmo!irregular! • P!de!distinta!morfología!(por!lo!menos!3!P!diferentes)! • Causas:! hipoxia! (patología! pulmonar),! acidosis,! alt! electrolíticas,! aumento! presión!auricular!y!teofilina! ! ! 7.!Sindromes!de!preexitación!(WPW)! • El!más!común:!WolffVParkinsonVWhite!(tbn:!LongVGanongVLevine)! • Presencia!de!vía!accesoria!! • Impulsos! auriculares! depolarizan! una! parte! o! totalmente! los! ventrículos!de!forma!precoz!(a!través!de!haces!paraespecíficos)! • Importancia:! expuestos! a! presentar! arritmias! supraventriculares! (alta!incidencia):!TPSV,!FA!y!flutter! o Riesgo!de!fibrilación!ventricular!y!muerte!súbita! • Generalmente!QRS!angosto! • WPW!en!ECG!!!PR!corto!(<0.12s)!+!onda!delta! ! ! Manifestaciones!clínicas!arritmias!supraventriculares! • Clínica!dependerá!de:! o Tipo!de!arritmia! o Cardiopatía!de!base! o Otras!patologías! • Repercusión!hemodinámica!de!taquicardias:! o Aumentan!consumo!de!O2!miocárdico! o Disminuye!el!tiempo!de!llenado!diastólico! ! Manifestaciones!clínicas:! • Asintomáticas! • Palpitaciones! • Angina! • Disnea! • Shock! • Síncope!–!muerte!subita!
  • 86.
    ! ! ! Manejo!agudo:!! • ABC:!HD!estable!o!no! • ECG:!en!HD!estable! •Ver! si! esta! regular! o! irregular! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Manejo!posterior:! • Taquicardia!paroxísitica!supraventricular:! o Antiarrítmicos! o Estudio!electrofisiológico!!!ablación!por!catéter! • WPW:! o Estudio!electrofisiológico!!!ablación!haz!paraespecífico! • Flutter!y!FA:! o Antiarrítmicos!o!control!de!frecuencia!+!anticoagulación!si!riesgo!tromboembólico! elevado!! !
  • 87.
    Fibrilación*auricular* * Definición:) • Arritmia) que)cumple) con) la) siguientes) características:) o “Irregularmente) irregular”) o) “arritmia)absoluta”:)intervalos)R= R) irregulares) y) que) no) siguen) patrón)repetitivo) o No)hay)onda)P) o En)caso)de)que)se)vea)activación) auricular)(en)V1))éstas)deben)ir)a) una)frecuencia)de)>300)x`) • En) la) FA,) en) lugar) de) comenzar) en) el) nodo) sinusal,) hay) focos) ectópicos,) tanto) en) la) auricula) derecha) como) en) la) izquierda) (más) frecuente)en)la)izquierda),)que)se)guían)por)el) mecanismo) deautomatismo,) que) harán) que) haya) una) despolarización) irregular) del) nodo) auriculo=ventricular) y) que) de) esa) forma) se) transmita)el)impulso) ) Epidemiología:) • 1=2%)de)población)general)(muy)frecuente)) o Hasta)7%)en)>65)años) o Hasta)un)10%)en)>80)años) o Riesgo)de)padecer)FA)en)personas)>45) años)durante)la)vida:)25%) • Prevalencia)en)aumento)(mas)vejez))) • Gran)problema)de)salud)pública:) o aumento)de)morbi=mortalidad)por)ACV) o aumento) de) morbi=mortalidad) por) IC) congestiva) o Deterioro)calidad)de)vida) • Condiciones)más)frecuentemente)asociadas:) o HTA) o Cardiopatía)coronaria) o Insuficiencia)cardíaca) ) • Factores)de)riesgo)–)Condiciones)asociadas) o Cardiovasculares:) HTA,) insuficiencia) cardiaca,) enfermedad) valvular) (insuficiencia) mitral,)estenosis)mitral),)diabetes,)enfermedad)coronaria,)obesidad,)TBQ,)historia) familiar)(genes)mas)propensos)a)arritmia)) o No) cardiovascular:) enfermedad) pulmonar,) infección,) postquirúrgico,) hipertiroidismo,) consumo) OH) –) cocaína) –) cafeína,) uso) de) beta) agonistas) (salbutamol)) )
  • 88.
    Mecanismos)que)llegan)a)FA) o Remodelamiento) estructural)!) fibrosis) y) dilatación) aurícula) izquierda)(mas)frecuente))) o Focos)ectópicos)en)AI)(alrededor)de)venas)pulmonares))y)AD) o Defecto)genético) o Otros:)cambios)hemodinámicos,)inflamación)) ) Clasificación)FA) o Paroxística:)que)revierte)espontáneamente)generalmente)antes) de)48)horas)(hasta)7)días)) o Persistente:) que) se) mantiene) por) mas) de) 7) días) o) requiere) cardioversión)(eléctrica)o)con)drogas)) o Permanente:)que)se)mantiene)por)mas)de)1)año) ) Manifestaciones)clínicas) o Descompensación) IC) (contracción) auricular) da) 20%) al) llenado) ventricular,)el)que)se)pierde)con)la)FA,)menos)volumen)sistólico)) o Embolia)sistémica)(ACV)u)otra))(flujo)turbulento)en)la)aurícula)) o Asintomática) o Sensación)de)palpitaciones) o Insuficiencia) coronaria) (IAM):) pacientes) con) aterosclerosis) de) coronarias,) habrá) menos)perfusión) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
  • 89.
    4)pilares)fundamentales)del)tratamiento:) • Control)del)ritmo) • Control)de)la)frecuencia) •Prevención)de)tromboembolismo) ) ) • Control)de)frecuencia:) o B=bloqueo:) pueden) provocar) broncoconstricción) y) son) inotrópicos) negativos) (si) usados)por)corto)período).)OJO)en)pacientes)con)EPOC,)Asma)o)IC)descompensada) o Antag)del)Calcio:)inotrópicos)negativos.)OJO)en)pacientes)con)IC)con)fracción)de) eyección)baja.) o Digitálicos)(Cedilanid):)demora)más)tiempo)en)actuar) o OJO) en) utilizar) antiarrítmicos) como) Amiodarona) en) controlar) frecuencia) ya) que) pueden)provocar)cardioversión)!!!) • Cardioversión)farmacológica) o CON)cardiopatía)estructural:)Amiodarona)(NO)propafenona)ni)Flecainide)ya)que) pueden)ser)proarrítmicos)) o SIN)cardiopatía)estructural:)Flecainide,)Propafenona)o)Amiodarona) ) Manejo*crónico* • Siempre)solicitar:) o Ecocardiograma:)AI)dilatada?,)HVI?,)valvulopatía?,)Insuficiencia)cardíaca?) o Pruebas)tiroídeas)(hipertiroidismo)muy)frecuente)de)FA)) o Si)FA)paroxísitica)!)Holter)de)arritmia:)nuevos)episodios?) • Recordar) que) debemos) preocuparnos) principalmente) de) prevenir:) descompensación) IC,) embolia)sistémica,)Insuficiencia)coronaria)(IAM),)sensación)de)palpitaciones) • Control)de)ritmo)v/s)control)de)frecuencia:)Estudio)AFFIRM)demostró)que)el)tratamiento) crónico) de) estos) pacientes) con) control) de) ritmo) v/s) control) de) frecuencia) tenía) misma) mortalidad.)Estudios)posteriores)han)corroborado)este)hallazgo.) )
  • 90.
    • ¿En)quiénes)voy)a)preferir)control)de)frecuencia?) o Pacientes)mayores) oSin)mucha)sintomatología) o FA) permanente) con) baja) posibilidad) de) conversión) a) ritmo) sinusal) (AI) dilatada,)) cardiopatía)estructural)severa)) o Fármacos:)Beta)bloqueadores)(Bisoprolol),)Antag)del)Ca)(diltiazem,)Verapamilo),) Digoxina.) • ¿En)quiénes)voy)a)preferir)control)de)ritmo?) o Pacientes)con)episodios)de)FA)muy)sintomáticas) o Pacientes)jóvenes)con)FA)paroxísitica)(“Lone)FA”)) o Pacientes)con)desencadenante)corregible)(hipertiroidismo,)isquemia,)etc…)) o Fármacos:) o Con)cardiopatía)estructural:)Amiodarona) o Sin)cardiopatía)estructural:)Flecainide,)Propafenona) • Otros:)Ablación,)MAZE,)ablación)del)nodo)AV) ) • Anticoagulación:) o 15=20%)de)ACV)isquémicos)son)atribuibles)a)FA) o FA)aumenta)el)riesgo)de)ACV)5)veces) o Riesgo)de)ACV)en)FA:)5=7%)/año) o Riesgo) de) ACV) depende) del) riesgo) tromboembolismo)individual)del)paciente) o Riesgo) de) tromboembolismo) es) igual) para) pacientes)con)FA)paroxística)y)FA)permanente!) • ¿A)quiénes?)!)CHA2DS2VASc)score)(riesgo)anual)) o Score)>)o)igual)a)2:)TACO) o Valvulopatía:)TACO) o Score)de)1:)aspirina)o)TACO) • OJO:) o siempre)considerar)al)tomar)la)decisión)de)TACO)el)riesgo) de)caídas))del)paciente,)riesgo)de)sangrado,)consumo)OH,) función)renal)y)hepática.) o Estenosis)mitral)y)FA)siempre)anticoagular!)) ) ) ) ) Score*HAS7BLED** Valora) el) riesgo) de) sangrado) de) forma) individual) antes)de)iniciar)la)anticoagulación.)) Un)valor)>)o)=)a)3)se)considera)de)alto)riesgo)y)se) necesita) mucha) precaución) y) revisiones) regulares) tras)iniciar)la)terapia)antitrombótica,)sea)con)AAS)o) anticoagulantes) ) )
  • 91.
    • Anticoagulantes:) o Antagonistas)de)la)vitamina)K:) "Neosintrón)y)Warfarina)(cumadin)) o Características:)Anticoagulantes)orales)clásicos,)requieren)de)monitorización)con) INR) (INR) sube) y) baja) con) pequeños) cambios) de) dosis),) en) caso) de) sangrado) se) puede)administrar)vitamina)K)y)plasma)fresco)congelado.) ) o Anticoagulantes)nuevos:)para)FA)“no)valvular”)!)no)inferioridad)o)superioridad) en)incidencia)de)ACV,)con)menor)incidencia)de)sangrado)intracraneal.) " Rivaroxaban:)inhibidor)del)fXa) " Dabigatrán:)inhibidor)de)la)trombina) " Apixaban:)inhibidor)del)fXa) o Características:)no)requieren)de)monitorización)con)INR)(se)da)dosis)fija)lo)que)es) mejor),)no)se)pueden)dar)en)IRC)terminal,)no)hay)antídoto,)de)mayor)costo.) ! Anticoagulante, Intervalo, Nombre,comercial, Rivaroxaban, 1!diario! Xarelto! Dabigratrán, 1!cada!12!hrs! Pradaxa! Apixaban, 1!cada!12!hrs! Eliquis! !
  • 92.
    IMQ II Facultad deMedicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Arritmias(ventriculares( ! Repasito!de!electro! Electrocardiograma:!registro!gráfico!de!la!actividad!eléctrica!del!corazón.! ! ! • Onda! P:! representa! la! despolarización! auricular,! provocada! por! la! activación! del! nódulo! sinusal! y! el! envió! de! la! onda! hacia! las! aurículas.! A! su! vez! se! puede! dividir! en! dos:! despolarización! de! aurícula! derecha!e!izquierda.! ! • Onda!QRS:!despolarización!ventricular.!Q!representa! la!despolarización!del!septum,!RS!la!despolarización! de! ambos! ventrículos.! El! ventrículo! derecho! es! el! último!en!despolarizarse.! ! • Onda!T:!repolarización!ventricular,!es!decir,!entra!en! estado!de!resposo.! ! • A! veces! se! puede! ver! una! onda! U,! la! cual! sería! de! repolarización!de!las!aurículas.! ! ! Cuando!uno!ve!un!electrocardiograma!normal,!con!onda!P!positiva!en!D2,!D3!y!Avf,!y!onda!P!negativa!en!Avr,!con!una!Fc! de!60P90!lat!x!min,!se!dice!que!está!en!ritmo!sinusal!normal.!! ! Ahora..!entrando!de!lleno!a!la!clase! ! El!corazón!tiene!3!propiedades!! PAutomatismo:!capacidad!de!provocar!un!estímulo!a!sí!mismo! PExcitabilidad:!capacidad!de!las!células!de!responder!a!ese!estímulo! PConductividad:!conducir!el!estímulo! !
  • 93.
    IMQ II Facultad deMedicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Cada!célula!tiene!distintas!velocidades!de!conducción,!las!de!respuesta!rápida!son!el!nódulo!sinusal,!sistP!hiss!Purkinje,! células!miocárdicas!de!las!aurículas,!etc.!Y!las!de!respuesta!lenta,!por!ej!el!nódulo!APV.!! ! Cuando!se!ve!afectada!alguna!de!las!3!propiedades!del!corazón!(automatismo,!excitabilidad!o!conductividad),!se!habla! de!arritmias.! ! Falla!de!automatismo:!despolarización!ineficiente!del!nódulo!sinusal!(ej!FA)!o!despolarizaciones!ectópicas,!que! pueden!ser!ventriculares!o!supraventriculares! ! Falla!en!la!conducción:!Bloqueos!! ! Las!arritmias!a!su!vez!se!pueden!dividir!en:! ! ! ! Extrasístole(( ( Latido!prematuro!que!altera!el!ritmo!sinusal!de!base.!Pueden!ser!de!origen!supraventriculares!o!ventriculares.!! Es!muy!común!y!benigno.!Se!dice!que!no!hay!persona!que!no!la!vaya!a!padecer!alguna!vez!en!su!vida.!puede!gatillarse!en! personas!sanas!en!situaciones!de!estrés!por!ejemplo,!y!no!tiene!mayor!importancia.!La!prevalencia!aumenta!con!la!edad,! en!atletas!y!embarazadas.!! Cuando!si!hay!que!hacerle!estudios!es!con!pacientes!cardiópatas!o!con!una!fracción!de!eyección!menor!a!40,!ya!que!en! estos! pacientes! puede! que! sea! una! manifestación! de! isquemia.! También! hay! que! tener! ojo! con! los! pacientes! que! empiezan!con!extrasístoles!luego!de!un!infarto.!La!gravedad!de!la!arritmia!se!da!según!el!funcionamiento!del!ventrículo! izquierdo;!si!éste!está!fallando,!la!arritmia!es!más!grave.! ! ! Rápidas! Extrasístole,!FA,! flu^er,! taquicardia! Lentas! bloqueos,!ritmo! de!escape,! bradicardia!
  • 94.
    IMQ II Facultad deMedicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Según(origen:( "ventriculares! ! QRS!ancho!(>0.12!ms)! ! Forma!aberrante,!deformado! ! Onda!T!negativa! ! No!es!precedido!de!onda!P! ! Pausa!compensadora*!se!revisará!después!en!electro! ! Más!frecuente,!pero!más!complicado! ! Se!asocian!a!enfermedad!coronaria,!miocardiopatías,!valvulopatias! ! "!supraventriculares! ! QRS!angosto!(<0.12!ms)! ! Puede!verse!un!QRS!ancho!en!pacientes!que!tengan!de!base!un!bloqueo!completo!de!rama!derecho!o!izquierda.! En!este!caso!se!denomina!“supraventriculares!conducidas!con!aberrancia”! ! Suele!tener!onda!P! ! Menos!frecuente! ! El!paciente!puede!referir!palpitaciones,!dolor!al!pecho,!tos!o!mareos!.!Se!puede!gatillar!con!algunos!medicamentos,!por! ej.!Tapsin,!inhibidores!del!apetito,!broncodilatadores,!estrés,!angustia!y!mucho!café.! ! La!morfología!del!complejo!QRS!nos!puede!orientar!el!origen!de!la!despolarización!que!provoca!la!extrasístole.!Cuando! viene!del!Ventrículo!izquierdo!la!morfología!va!a!ser!como!la!del!bloqueo!completo!de!rama!derecha(forma!de!“M”),!y! cuando!viene!del!ventrículo!derecho!va!a!tener!morfología!de!bloqueo!completo!de!rama!izquierda.! ! *recordar!que!la!extrasístole!no!tiene!ná!que!ver!con!los!bloqueos!de!rama..!solamente!se!ve!morfológicamente!similar! el!complejo!QRS.!El!bloqueo!de!rama!derecha!se!ve!en!derivaciones!V1!P!V2,!y!el!de!rama!izquierda!se!ve!en!V5!P!V6.! ! Clasificación!de!lown! Entre!más!extrasístoles!se!vean!en!un!holtter,!más!deformes!sean!los!complejos,!y!de!distintas!morfologías,!podría! traducir!una!enfermedad.! Grado!1:!unifocal,!<30!por!hora! Grado!2:!unifocal,!>30!por!hora! Grado!3:!multifocales!o!polimorfas!
  • 95.
    IMQ II Facultad deMedicina Escuela de Medicina Universidad Mayor Profesor: Fecha: 13/06/2014 Traspaso: Vivian Pardo y Parranda Módulo: cardio ! ! Grado!4P5:!paciente!que!tiene!patología!de!base! ! El!extrasístole!se!puede!presentar!aislado!o!agrupado! ! ! "!Aislado! "!en!pareja! "!taquicardia!ventricular!:!3!o!más! extrasístoles!consecutivos! "!bigeminismo:!se!alterna!un!normal!con!un! extrasístole! "!trigeminismo:!se!alternan!2!normales!con!un! extrasístole! ! !!!! ! ! Causas:! • Automatismo!aumentado! • Reentrada:!cuando!hay!tejido!de!conducción!lenta,!por!ejemplo!en!una!cicatriz!post!infarto,!que!entorpece!la! conducción,!mezclándose!con!fibras!de!conducción!más!rápidas.! • actividad!gatillada!?! !! Taquicardia(ventricular( ! 3!o!más!extrasístoles!consecutivos! ! Fc:!entre!130P200!x’! ! QRS!ancho:!>0.12!seg.!(normal:!0.08P0.1)! ! Disociación!aurículo!ventricular:!Onda!P!y!QRS!sin!relación!entre!ellos!! ! Para!diferenciar!una!taquicardia!ventricular!de!una!supraventricular!conducida!con!aberrancia!(recordar!que!en!ésta!se! asociaba!a!un!bloqueo!de!rama!de!base,!por!lo!que!se!veía!el!complejo!ancho),!se!usan!los!criterios!de!brugada,!los! cuales!no!es!necesario!que!se!los!sepan.!Lo!que!si!tienen!que!saber!es!que!las!ventriculares!no!tienen!onda!P,!y!se!tratan! distinto:!las!taquicardias!ventriculares!se!cardiovierten!eléctricamente,!y!las!supraventriculares!no.!Ante!la!duda!de!que! sea!ventricular!o!supraventricular,!uno!hace!igualmente!la!cardioversión!eléctrica.! *en!el!caso!de!que!este!hemodinámicamente!estable!se!puede!tratar!con!amiodarona! !
  • 96.
    Bradiarritmias)y)bloqueos)AV)e)IV) ! ! Las!células!miocárdicas!o!de!marcapaso!se!encuentran!en!los!nodos!sinusal!y!auriculoventricular,!y! poseen! un! potencial!de! membrana! inestable! por! lo! que! son! fácilmente! excitables,! despolarizándose! de! manera! automática,! a! diferencia! de! otras! fibras! miocárdicas! que! son! exclusivamente!contráctiles.! ! Ritmo!sinusal!normal! • Hay!onda!P!delante!de!QRS! • Hay!QRS!después!de!cada!P! • Onda!P!positiva!en!I,!II!aVF!y!negativa!en!aVR!(puede!ser!negativa!en!V1H2,!pero!positiva!de! V3H6)! • Intervalo!PR!es!entre!0.12H0.20!seg! • Frecuencia!cardiaca:!60H100!lpm! ! Bradiarritmias!! Ritmo!bajo!60!lpm!por!alteracion!de!la!formacion!del!impulso!o!de!la!conduccion.!Puede!ser!una! reaccion! fisiologica! o! trastorno! patologico.! Causa! aguda! mas! importante! es! la! isquemia! miocardica.!! Trastornos!del!ritmo!cardiaco!normal!por:! • Disfunción!del!nodo!sinusal! o Bradicardia!sinusal!inapropiada! o Bloqueo!SA!de!salida! o Paro!sinusal!o!pausa!sinusal! o Síndrome!taquicardiaHbradicardia!! • Alteración!de!la!conducción!auriculoHventricular! • Alteración!de!la!conducción!intraventricular! • Hipersensibilidad!del!seno!carotideo! • Ritmo!de!unión! • Bradiarritmia!post!quirúrgica!! ! Manifestación:! • Sincope!y!presincope,!crisis!de!AdamHStokes! • Fatiga,!angina,!disnea,!mareo,!aturdimiento,!vértigo! • Palpitaciones,!ICC,!incapacidad!mental! ! 1.!Síndrome!taquicardiaHbradicardia! • Síndrome!del!seno!enfermo! • Episodios! de! bradicardia! sinusal! o! ritmos! de! la! unión,! entremezclados! con! taquicardia! auricular,!a!menudo!fibrilación!auricular!paroxística!! !
  • 97.
    2.!Paro!sinusal! • Ritmo!sinusal! • Intervalo!PP!irregulares!por!pausas!sin!cadencia!determinada! •Tratamiento!si!alteraciones!hemodinámicas,!pausas!>3!seg!o!FC!<60!lpm! ! ! 3.!Bradicardia!sinusal! • Frecuencia!inferior!a!60!lpm! • Ritmo!regular! • Ondas!P!normales,!QRS!normales.!Cada!P!se!sigue!de!un!QRS! • Existe!en:!hipervagotemia,!deportistas,!durante!el!sueño,!fase!inicial!IAM,!enfermedad!del! seno,!fármacos.!! ! ! 4.!Ritmos!de!escape! • QRS!fino:!ritmo!nodal!40H60!lpm! ! • QRS!ancho:!ritmo!nodal!con!BCR!o!ritmo!ventricular!(30H40lpm)! ! ! 5.!Arritmia!sinusal! • Se!considera!fisiológica! • Arritmia!respiratoria! ! ! ! !
  • 98.
    6.!Enfermedad!del!seno! • Disfunción!del!nodo!sinusal!que!es!incapaz!de!formar!estímulos!o!de!conducir!a!través!de! las!aurículas! • Pacientes!con!bradicardia!sinusal!persistente!o!bloqueos!de!salida!senoaruciular! •Puede!presentarse!como!Síndrome!bradicardiaHtaquicardia! • Alteración!del!automatismo!y!conducción!del!nodo!sinusal! • Bradicardia!sinusal!y!en!un!30%!episodios!paroxísticos!de!taquicardia!! • Etiología! o Idiopática!(procesos!degenerativos,!envejecimiento)! o IAM!(oclusión!arteria!circunfleja!derecha!o!izquierda)! o Medicamentos!(beta!bloqueadores,!bloqueadores!de!canales!de!calcio,!digitalicos,! amiodarona,!clinidina)! ! ! Bloqueo)cardiaco) Ocurre!cuando!las!señales!eléctricas!del!nódulo!sinoauricular!son!demasiado!lentas.!No!significa! que! la! sangre! esté! bloqueada! en! el! corazón.! Traduce! un! trastorno! en! la! conduccion! de! los! impulsos,!!a!distintos!!niveles!del!sistema!excito!conductor.! Ocurre!cuando!hay!enfermedad!cardiaca!subyacente! Causas:! • Enfermedad!cardiaca!(!infarto!de!miocardio!,!insuficiencia!cardiaca!congestiva!,!problemas! con!las!válvulas!y!endocarditis!)! • Defecto!cardiaco!congénito! • Uso! de! ciertos! tipos! de! medicamentos,!entre!ellos:! o Betabloqueantes!! o Bloqueantes! de! los! canales! del!calcio!! o Digitalis! ! Bloqueo!AV! • 1r!grado:!PR!>!0.20!segundos!! • 2do!grado:!! o Mobitz! I! o! Wenckebach:! intervalos! PP! se! acortan! hasta! que! se! produce! una! pausa! (duracion! inferior! a! 2! segundos)! o Mobitz! II:! PR! constante,! algunas!p!no!conducen! • 3r!grado:!paro!sinusal!con!aparicion! de! ritmos! de! escape! nodales! o! ventriculares.!Disociacion!AV!(ninguna!P!conduce)!
  • 99.
    ! Bloqueos!de!rama!Interventricular! ! 1.!Bloqueo!de!rama!derecha! • Causas:!corazon!sin!evidencia!de!cardiopatia!estructural,!enfermedad! obstructiva! cronica!y! cor! pulmonale! cronico,! enfermedad! degenerativas!del!sistema!de!conduccion,!infarto!agudo!de!miocardio! anteroseptal,!TEP,!ICC,!pericarditis!o!miocarditis!aguda! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 2.!Bloqueo!de!rama!Izquierda! • Causas:! nuevo! o! de! aparición! aguda,! IAM! anteroseptal,! ICC,! pericarditis! o! miocarditis! aguda,! traumatismo! cardiaco! agudo,! marcapasos!!
  • 100.
    Marcapasos( ! • Dispositivos!capaces!de!generar!impulsos!eléctricos,!capaces!de!producir!despolarización! del!músculo!cardíaco!cercano!al!electrodo.!Son!capaces!de!superar!el!impulso!electrico!del! corazon!y!producir!una!despolarizacion!sincronica!(ventriculo!izqueirdo!se!despolariza!de! la!punta,!hacia!atrás!la!punta!y!hacia!izquierda)! • Su!aparición! generó! un! amplio! beneficio! en! el! tratamiento! de! bradiarritmias! y! en! el! tratamiento!de!la!insuficiencia!cardíaca!(en!pacientes!con!terapia!optima!y!que!cumplen! criterios)! • Anualmente!en!EEUU!se!implantan!cerca!de!200000!dispositivos.! ! Partes:! • Sistema! de! estimulación:! chico,! subdermico,! subclavicular! izquierdo.! o Generador!(pila)! o Electrodo! o Conexiones!! o Generador!y!cable!endocárdico!(puede!haber!de!1!cable!o!2! cables![auricular!izquierda!y!ventriculo!derecho])! ! Electrodos! • Antes!habian!unipolares!(requerian!alto!voltaje)! • Los!modernos!tienen!Electrodos!bipolares! • Tanto!el!polo!positivo!como!el!negativo!se!encuentran!en!contacto!con!el!endocardio! • Generan!espigas!de!bajo!voltaje!(paciente!no!lo!siente)! • (imagen!es!de!ECG!con!ritmo!de!marcapaso.!Es!bicameral!porque!tienen!2!espigas,!una!de! la!auricula!y!una!de!la!QRS)! ! ! Definiciones!fundamentales:! • Umbral!de!estimulación!! o Cantidad!mínima!de!energía!necesaria!para!generar!una!despolarización! o Se!mide!disminuyendo!progresivamente!el!output!hasta!perder!captura!en!aurículas! o!ventrículos!! o La!salida!del!MCP!(output)!se!programa!al!doble!del!umbral!(en!general!entre!2!V!y! 2.5!V)!
  • 101.
    • Impedancia! o Resistencia!al!flujo!de!corriente!en!cada!uno!de!los!electrodos!(es!una!combinación! entre!la!resistencia!en!el!cable!y!la!de!los!tejidos)! oImpedancia! ! Muy! alta! >2000! ohms! indica! fractura! del! cable! o! desplazamiento! del! electrodo! ! <!250!ohms!puede!indicar!pérdida!en!el!aislante!del!electrodo! ! • Histéresis! o Retraso!del!comienzo!de!la!activación!ventricular!para!conservar!la!activación!y!la! contracción! fisiológicas! normales! (para! que! no! descarge! todo! el! rato! y! no! de! sintomas).!Descarga!despues!del!rango!de!histeresis! ! ! Tipos!de!marcapaso! Existen! varios! tipos! de! marcapaso.! El! mas! frecuente! son! “los! de! demanda”! que! se! refiere! que! permite!un!ritmo!propio!del!corazón,!que!cuando!disminuye,!el!marcapaso!dispara.!No!es!que!este! 100%!trabajando!todo!el!tiempo.!Cuando!el!corazón!empieza!a!funcionar,!el!MP!se!inhibe.! ! ! ! Tipos!de!MCP!definitivos! • Unicamerales:!1!cable! • Bicamerales:! 2! cables! "! aurícula! y! ventrículo! • Tricamerales:! recincronizador,! con! un! 3r!cable!que!va!al!ventrículo!izquierdo! ! ! !
  • 102.
    Tipos!de!marcapaso! • Transitorios!vs!definitivos! o Definitivos:!Fijación!activa!vs!pasiva!(se!implantan!infraclavicular!izquierdo)! oTransitorios:!De!superficie!vs!epicárdicos!vs!endocárdicos!(urgencia,!son!puente!al! definitivo)! ! Superficie!o!transcutaneo:!! • Generalmente! situación! de! urgencia! (bradicardia! sintomatica! con!compromiso!hemodinamico)! • Evita!retraso!en!tratamiento! • Colocar!parche!anterior!y!posterior! • Requiere!salida!alta! • Causa!molestia!al!paciente! • Si!persiste!la!alteración!colocar!uno! endovenoso,!medida!de!salvataje.!! • Hay!que!sedar!un!poco! • Mas!distribuido,!son!2!parches!que! van! al! monitor! (igual! que! el! DAE)! que!genera!un!estimulo!potente! • Bicamerales!vs!unicamerales! ! Nomenclatura!del!Marcapaso! ! Posición!I:!cavidad!estimulada!! Posición!II:!cavidad!censada!! Posición!III:!respuesta!del!marcapaso!a!estimulo! Posición!IV:!!modula!la!respuesta,!se!adapta!a!la!actividad!del!paciente.!(R!de!Rate!response)!! ! Modos!de!marcapaso! • VVI! o Unicameral!(ventrículo),!censa!el!ventrículo!y!lo!estimula,!y!ante!actividad!propia! miocardica!va!a!inhibirse.!! o Útil!en!arritmias!auriculares!con!frecuencia!ventricular!lenta! o Tipico!en!paciente!FA! !
  • 103.
    • AAI! o Sensa!y!se!marcapasea!auricula,!inhibiendo!su!función!ante!la!aparición!de!actividad! auricular!propia! oPrincipal!indicación:!enfermedad!del!nodo!sinusal!con!conducción!AV!intacta! o Ver!que!haya!paso!por!nodo!AV!para!que!pase!el!estimulo! ! • DDD! o En!este!caso!ambas!cámaras!derechas!están!siendo!sensadas!y!marcapaseadas,!con! la! posibilidad! dual! de! estimulación! e! inhibición! según! la! necesidad! del! ritmo! predominante! o Principal! indicación:! Bloqueo! AV! (actividad! sincronica)! y! enfermedad! del! nodo! sinusal!en!ausencia!de!arritmias!auriculares!crónicas!! o 4!esenarios!posibles:! ! 1.!Ritmo!sinusal!normal.!Toda!P!transmite!a!QRS.! 2.!Hay!P!(actividad!auricular),!que!hay!trasntorno!AV,!en!que!el!ventriculo!no!hace!su!descarga,!por! lo!que!el!marcapaso!se!activa!y!genera!espiga!y!despolarizacion!ventricular.!Un!VVI!se!podria!ver! asi,!pero!como!esta!en!sinusal,!no!es!un!VVI:!tendria!que!estar!en!FA! 3.!Hay!un!P!conducida!por!QRS,!lo!que!no!funciona!es!la!auricula,!por!lo!que!el!marcapaso!estimula! la!auciula.!! 4.!Atrio!!y!ventrículo!marcapaseados:!este!modo!estimula!ambas!cámaras,!ya!que!tanto!el!ritmo! cardíaco! como! la! conducción! AV! están! por! debajo! del! límite! inferior! programado! en! el! marcapasos.!Ejemplo:!ENS!+!BAV!1º! ! ! !
  • 104.
    I.!Indicaciones!!para!estimulación!cardiaca!en!enfermedad!del!nodo!sinusal:! • Enfermedad!del!nodo!sinusal!que!se!manifiesta!con!bradicardia!sintomática!asociada!o!no! a!taquicardiagbradicardia!! • Sincope!con!enfermedad!del!nodo!(sintomática)! •Enfermedad! del! nodo! sinusal! que! se! manifiesta! como! incompetencia! cronotropica! sintomática!(no!responde!a!ejercicio,!se!agota,!se!fatiga,!puede!hacer!sincope)! ! ! Representación!del!tipo!de!marcapaso:!el!que!en!general!se!usa!es!el!DDD!en!la!enfermedad!del! nodo!sinusal,!y!la!diferencia!va!a!ser!en!si!tiene!conducción!AV!conservada!o!no.!! Principal!indicación!DDD!"!enfermedad!del!nodo!sinusal!! ! ! II.! Indicaciones! de! estimulación! cardiaca! permanente! en! los! trastornos! de! la! conducción! relacionados!con!el!IAM.!!Paciente(con(supradesnivel(y(bloqueo(de(3r(grado,(primero(reperfundir(el( miocardio,(porque(el(bloqueo(es(consecuencia(y(puede(que(se(pase.(Descartar(patología(coronaria( en(bloqueos(AV.!! • Bloqueo!AV!de!3r!grado!persistente! • Bloqueo!AV!de!2do!grado!(Mobitz!II)!asociado!a!bloqueo!de!rama!con!o!sin!prolongación! PR! • Bloqueo!de!3r!grado!o!2do!grado!Mobitz!II!transitorio,!asociado!con!la!aparición!reciente! de!un!bloqueo!de!rama!! !
  • 105.
    III.! Indicación! para!estimulación! cardiaca! en! el! bloqueo! AV! adquirido! (tenia! ritmo! sinusal! y! de! repente!hacen!bloqueo!AV):!! • Siempre! en! bloqueo! AV! completo:! disociación! de! la! actividad! auricular! y! ventricular,! puede!hacer!muerte!súbita! • Bloqueos!AV!de!2do!grado,!Mobitz!II.!Este!puede!bloquearse!y!hacer!bloqueo!completo.!! • Enfermedades!neuromusculares! • Bloqueo!AV!de!segundo!o!tercer!grado!luego!de!ablación!con!catéter!de!la!unión!AV!o!tras! cirugía!valvular! ! ! Complicaciones! • Relacionadas! con!el!implante! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 106.
    • Relacionadas! con!falla! de! alguno! de! los! componentes! del! sistema! o falla!de!la!captura! o falla!de!la!emisión! o sobrecapturas! o etc!! ! Falla( de( captura( (desplazamiento( electrodo,( falla( bateria,( perdida( de( contacto,(fibrosis(de(tejido,(iam,(farmacos)! ! ! ! ! ! Falla(de(salida.(Debería(descargar(espiga(entre(los(dos(normales.! ! ! Síndrome!del!marcapaso! • Importante!porque!se!confunde!con!IC,!descompensación!de!IC.! • Lo!fisiológico!es!que!el!potencial!de!acción!despolariza!el!VI!y!luego!valla!al!VD.!Acá! como!se!estimula!el!VD,!la!despolarización!es!al!revés!que!genera!una!asincronia.!!! • Pérdida!de!sincronía!AV!por!uso!MCP!unicameral!VVI! • Se!manifiesta!en!los!primeros!días!de!marcapaso! • Disminución!GC!y!contracción!auricular!con!válvula!AV!cerrada! • Mareos,!presíncope,!palpitaciones! • Contracción!auricular!con!válvulas!AV!cerradas!dan!ondas!“a”!en!cañón! • Tratamiento:! MCP! bicameral! (poner! otro! cable)! hay! que! hacer! que! se! contraiga! la! auricular,! se! abran! las! válvulas,! se! contraiga! el! ventrículo! y! salga! la! sangre! (se! da! sincronía!de!la!actividad!auriculo!ventricular)!! ! ! ! ! !
  • 107.
  • 108.
    Resincronizacion(( • Salvataje!de!IC!en!general.! • Mejora!los!síntomas,!calidad!de!vida!y!la!función!ventricular!! •Mejoran!la!capacidad!para!hacer!ejercicio!físico! • Indicaciones!(Clase!I!–!pacientes!muy!seleccionados)!! o FEVI!<35%! o QRS!>120ms!(ancho,!conducción!AV!muy!retardada)! o Ritmo!sinusal! o CF!III!–!IV!NYHA! o Tratamiento!farmacológico!óptimo! • Es!un!3r!cable!que!va!al!Ventrículo!izquierdo,!entonces!censa!las!cavidades!derechas!y!el!VI! para!general!una!contracción!sincrónica.!! • En! general! estos! mismos! dispositivos! son! DAI.! Pacientes! que! quedan! con! insuficiencia! cardiaca! post! cardiopatía! isquémica! que! han! hecho! arritmia,! se! pone! une! DAI! mas! resincronizacion!(pero!vale!12!millones)!! ! ! ! Comentario!final! ! Indicaciones!de!marcapaso:!! • Bloqueo!AV!completo! • Bloqueo!AV!2do!grado!Mobitz!II! • Enfermedad!nodo!sinusal! • Trastornos!conducción!AV! • Pacientes! con! FA! bloqueo! con! respuesta! ventricular! lenta,! que! hagan! pausas! de! 4g5! segundos!! ! Bloqueo!1r!grado!"!contraindicado!el!marcapaso!
  • 109.
    Sincope( ! ! Definición:!no!es!una!enfermedad! • Perdida! conciencia!transitoria! por! hipoperfusion! cerebral! (tienen! que! estar! os! 3! siguientes!puntos,!sino!no!es!sincope)!! o Comienzo!rápido! o Breve!duración! o Recuperación!espontanea!y!completa! • Común,!incidencia!cumulativa!de!35%,!peak!bimodal!a!los!20!y!80!años! ! Fisiopatología!!!compromiso!de!conciencia!por!baja!perfusion!cerebral!! • Por! algun! motibo! hay! una! baja! de! la! presion! arteral! ! !! profuce! una! baja! del! flujo! sanguíneo!cerebral!!!esto!produce!la!pérdida!de!conocimiento! • Flujo!sanguíneo!normal!50P!60!ml/min!por!100!gr!tejido!cerebral! • Valor!crítico:!<!30!ml!por!100!gr!de!cerebro!y!por!minuto!por!6P8!segundos,!se!produce! la!hipoperfusion!tal!que!produce!un!compromiso!de!conciencia!brusco! ! La! postura! vertical! impone! un! estrés! fisiológico! especial! a! los! seres! humanos;! aunque! no! todos,!los!episodios!de!síncope!aparecen!durante!la!posición!de!pie.! La! bipedestación! produce! estancamiento! de! 500! a! 1000! ml! de! sangre! en! las! extremidades! inferiores!y!la!circulación!esplácnica.!Hay!un!descenso!en!el!retorno!venoso!al!corazón!y!se! reduce!el!llenado!ventricular,!lo!cual!disminuye!el!gasto!cardiaco!y!la!presión!sanguínea.!Estos! cambios! hemodinámicos! inducen! una! respuesta! refleja! compensadora! que! se! inicia! en! los! barorreceptores!del!seno!carotídeo!y!el!cayado!aórtico;!el!resultado!es!el!incremento!de!las! señales! simpáticas! y! el! decremento! de! la! actividad! nerviosa! vagal.! El! reflejo! aumenta! la! resistencia!periférica,!el!retorno!venoso!al!corazón!y!el!gasto!cardiaco,!situaciones!que!limitan! la! caída! de! la! presión! sanguínea.! Si! esta! respuesta! falla,! como! la! causa! de! la! hipotensión! ortostática!crónica!y!como!fenómeno!transitorio!en!el!síncope!por!mecanismos!neurales,!se! produce!hipoperfusión!cerebral.! El!flujo!cerebral!fluctúa!entre!50!y!60!ml/min!por!100!g!de!tejido!cerebral!y!se!mantiene! relativamente! constante! con! presiones! de! perfusión! desde! 50! hasta! 150! mmHg.! La! interrupción!del!flujo!sanguíneo!por!6!a!8!s!causa!pérdida!de!la!conciencia,!mientras!que!esta! última!se!altera!cuando!el!flujo!disminuye!hasta!25!ml/min!por!100!g!de!tejido!cerebral.! ! Etiologías:! 1. Sincope!reflejo!o!neuromediano:!el!más!frecuente!! 2. Sincope!cardiogenico! 3. Hipotensión!ortostatica! !! Son! mecanismos! distintos,! pero! que! todos! pueden! terminar! en! un! mecanismo! neuromediano.!! ! ! ! ! ! !
  • 110.
    1.!Síncope!neuromediado! • Síncope!vasovagal.!! o “desmayo!común”!o!“lipotimia”!! o!!70%!de!todos!los!síncopes! o Causas:! " Estrés! ortostático! ! (mucho! tiempo! de! pie)!! desencadenante! más! importante! " Emoción!intensa,!dolor! " Ojo:!por!este!mecanismo!no!siempre!hay!compromiso!de!conciencia!!!! “pre!sincope”!! • Síncope!situacional! • Síncope!por!sd.!Seno!carotídeo.!! • Otros.! ! 2.!Síncope!cardiogénico!!!segunda!causa!de!sincope! • Por$ arritmias! !! mas! frecuente! dentro! de! lo! cardiogenico.! Empiezan! rapido! y! terminan! rapido,!pueden!aparecer!en!reposo! o Disfunción!del!nodo!sinusal!(bradicardia!extrema)! o Compromiso!conducción!AV:!Bloqueos! o TV!paroxísticas!!(IAM!P!isquemia)!y!TPSV! • Por$obstrucción$mecánica$al$flujo$ o Estenosis!aórtica.! o Miocardiopatía!hipertrófica!obstructiva.! o Tu!auricular.! o Disección!aórtica.!! o Enfermedad!pericárdica!/!taponamiento!cardiaco.! o TEP.!Hipertensión!pulmonar!grave.! ! ! 3.!Hipotensión!ortostática! !!Se!define!como!baja!de!PAS!≥!20!y/o!PAD!≥!10mmHg!en!los!3!primeros!minutos!desde!la! incorporación!! • Pérdidas!de!volumen.! • Insuficiencia!autonómica:!!se!relaciona!o!se!agrava:! o Fármacos!(antihipertensivos,!diuréticos)! o Adulto!mayor.! o DM!(neuropatía!diabética),!parkinson,!demencia!por!CL,!etc.! ! Cosas!que!no!son!sincope:! Otras!causas!de!compromiso!de!conciencia!transitorio:! o Crisis!epiléptica.! o TIA!vertebrobasilar.! o Caídas.! o Metabólico:! aumento! o! baja! de! glicemia,! aumento! o! baja! de! Na,! hipoxia,! hipercapnia.! o Sobredosis!drogas.! o Pseudopsíncope:!persona!histerica!que!se!cae!al!piso!simulando! !
  • 111.
    ! Enfrentamiento:! 1.!Anamnesis:! P!Del!evento:!“antes!P!durante!–!después”.! PRemota:! cardiopatía,! antecedente!familiar! de! muerte! subita! o! sincope! y!! farmacos.! 2.!Examen!físico.! 3.!ECG.! ! Anamnesis:!que!preguntar!o!ver!en!el!antes,!durante!y!despues!del!sincope! 1°!CIRCUNSTANCIAS:!“ANTES”! • Vasovagal:! desencadenado! por! dolor,! post! ejercicio! al! reposar,! procedimientos,! mucho!tiempo!de!pie!estático,!ambientes!calurosos,!con!multitud.!Toda!edad.! • Situacional:!durante!tos,!micción,!defecación,!al!deglutir.!>!40!años.!Se!cree!que!hay! receptores!vagales!en!elt!racto!digestivo!y!urinario! • Seno( carotideo:!por!compresión!de!baroreceptores!del!seno!carotideo!(al!afeitarse,! ajustar!corbata),!extender!cuello.!>!40!años.! • HO:(cambio!postural!(decúbito!!!incorporado).! • Cardiogénico:( en! reposo! (no! es! que! se! haya! levantado,! puede! ser! por! arritmia! en! reposo)!o!!durante!ejercicio!(gravedad)! ! 2°!PRÓDROMO:!“ANTES”! • Vasovagal:!algunos!lo!llaman!lipotimia!!síntomas!clásicos:!calor,!sudoración,!nausea,! tinitus,!dolor!abdominal.!En!adulto!mayor!síntomas!(P)!por!amnesia!anterógrada.! • Cardiogénico:(no!hay!pródromo!o!muy!corto!(arritmias),!palpitaciones.! • No( síncope:!siguiere!convulsión!aura!sensorial!(convulsiva),!alucinaciones!olfatorias,! cambios!conductuales.!! ! 3°!DURANTE!EPISODIO:!Tiempo!de!compromiso!de!conciencia!<!5!min,!y!tipicamente!<!30!seg,! si!es!mas,!no!es!sincope! • Vasovagal:(HO:!palidez,!sudoración.! • Cardiogénico:(cianosis!(no!siempre).! • No(síncope:!siguiere!convulsión!postura!inusual,!movimientos!rítmicos!de!EESS.! • Pseudosíncope( (psicogénico):( resistencia! a! que! le! abran! los! ojos,! movimientos! bizarros!inconsistentes,!duración!prolongada!(no!es!un!sincompe!de!verdad,!duran!15! min,!se!despierta!y!se!pone!a!llorar,!mas!para!llamar!la!atencion)! ! 4°!POSTDROMO:!“DESPUÉS”! • Vasovagal:(HO:!a!veces!fatiga,!náuseas,!somnolencia!(minP!hrs).! • Cardiogénico:( si!taqui!bradiarritmia!transitoria!!recuperación!rápida!(sin!síntomas)! (empieza!rapido!y!termina!rapido,!se!recupera!altiro).! • No!síncope:!confusión!(postictal),!duración!>!15!min!(psicogénico).! ! ! ! ! !
  • 112.
    Examen!físico! • FC!<!50!(Bradicardia)! • Hipotensión!ortostática.!(presion!en!decubito!y!despues!de!pie)! •Insuficiencia!cardiaca.! • Valvulopatía.! • Déficit!neurológico.! • Masaje!carotideo:!en!>40!a!con!causa!incierta,!excepto!IAM!o!ACV!o!soplo!carotideo.! Esta!prueba!sólo!debe!hacerse!con!vigilancia!continua!del!ECG!y!la!presión!sanguínea!y! ha!de!evitarse!en!pacientes!con!soplos,!placas!o!estenosis!de!la!carótida.! ! ECG:!siempre!pedirlo!en!el!sincope! • Bloq!bifascicular!o!retardo!conducción!AV!con!QRS!>120!ms.! • Taquicardia!ventricular.!! • FC!<50.! • QRS!con!prePexitación.! • QT!largo!(genético!o!adquirido)!o!corto.!(historia!familiar!de!muerte!subita)!! • Patrón!de!Brugada!(descartar!en!deportistas!o!historia!de!muerte!subita)! • Displasia! arritmogénica! ventriculo! derecho! (descartar! en! deportistas! o! historia! de! muerte!subita)! ! Alto!riesgo!(“Red!Flags”)! • Cardiopatía(severa:(IC,!IAM!previo,!disfunción!sistólica! • ECG:!anormal! • Clínica:! sincope! en! ejercicio,! en! decúbito! (arritmia?),! palpitaciones,! sin! pródromo,! historia!familiar!muerte!súbita!(gente!joven!en!la!familia),!PAS!<!90,!asociado!a!dolor! torácico.! • Historia!familiar!de!muerte!subita!<!50!años! • Si!la!persona!tienen!mas!de!60!años,!hay!que!tener!mas!ojo,!no!es!bandera!roja!en!si,! pero!hay!que!tener!mas!cuidado! • Lab:!anemia!severa,!trastornos!electroliticos.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
  • 113.
    ALGORITMO!PÉRDIDA!DE!CONCIENCIA!TRANSITORIA!(TLOC)! ! Llega!paciente!y!vemos!si!cabe!en!categoria!de!sincope!o!no.! En!caso!que!sea!sincope,!se!ve!si!es!cardiogenico,!hipotension!ortostaica,!neuromediado.!Pero! no!siempre!se!puede!clasificar!en!causa.!! Cuando!esto!pasa,!se!hace!una!estratificacion!de!riesgo!(se!ve!si!tienen!banderas!rojas)! • Si!tienen!banderas!rojas!!!alto!riesgo,!queda!hospitalizado!y!tiene!que!ser!evaluado! por!cardiologia!! • Si!no!tiene!ningun!elemento!de!gravedad!!!bajo!riesgo! oSi!es!un!evento!aislado,!no!tiene!mucho!peso! o Si! es! recurrente! o! tiene! alguna! actividad! de! riesgo! (conduce! maquinaria! pesada)!entonces!se!estudia!más! • Si!la!historia!es!tipica!de!historia!de!sincope!neuromediado!vasovagal!!!uno!puede! estar!tranquilo,!porque!es!benigno!y!piuede!ser!tratado!de!manera!ambulatoria!!! ! ! ! !
  • 114.
    Evaluación!inicial:! • EKG:(5%!rendimiento!diagnóstico,!pero!siempre!pedirlo!!!(uno!no!sabe!lo!que!pueda! tener!el!paciente)! • EKG(+(buena(clínica:!50%!diagnóstico!.! ! Pruebas!diagnósticas:!(Hasta!50%!no!se!logra!identificar!causa!de!sincope!con!certeza)! Síncope(cardiogénico:!cuando!el!paciente!ya!esta!hospitalizado! •Holter!ambulatorio!24h!/loop!2!semanas/loop!implantable!hasta!3!años.! • Ecocardiograma! fundamental! cuando! se! sospecha! que! es! cardiogenico.! Siempre!pedirlo!! • Estudio! electrofisiológico:! muy! puntual,! cuando! se! sospecha! de! taquicardia! ventriculares,!lo!ve!el!cardiólogo!! • Test!!de!esfuerzo,!estudio!de!Perfusión,!Cateterismo:! cuando!se!sospecha!isquemia,!no!es!de!rutina! • Siempre!pedir!!!Ecocardiograma!con!algún!monitor! de!ritmo!(como!quedan!en!una!unidad!intermedia!que! siempre! monitoriza)! pero! si! no! hay! monitor! constante,!siempre!pedir!Holter! Síncope(neuromediado! • Tilt!test! Compromiso(de(conciencia(transitorio! • Imagen!cerebral!o!evaluación!por!Neurología! • Doppler!carotideo.! • EEG.! ! TILT!TEST!(mesa!vasculante)! En!sospecha!de!sincope!vasovagal,!menos!peso!en!sospecha!de!HO!o! sd.!seno!carotídeo.! ! ! Grafico$ 1:! Respuesta! hipotensoraPbradicárdica! paroxística! característica!del!síncope!mediado!por!mecanismos!neurológicos.!Se! muestran! la! presión! arteria! y! la! frecuencia! cardiaca! latido! a! latido! medidas! sin! penetración! corporal! durante! 5! min! (60! a! 360! s)! con! movimiento!vertical!en!una!mesa!de!inclinación! ! ! ! ! ! Grafico$ 2:! Descenso! gradual! en! la! presión! arterial! sin! aumento! compensatorio! de! la! frecuencia! cardiaca,! característico! de! la! hipotensión! ortostática! debida! a! falla! autonómica.! Se! ilustran! la! presión!arterial!y!la!frecuencia!cardiaca!(de!los!60!a!los!360!s)!de!una! posición!vertical!en!una!mesa!de!inclinación.! ! ! !
  • 115.
    TRATAMIENTO!SÍNCOPE! Sincope!!vasovagal:! • Benigno!pero!recurrente.!! • Manejo!ambulatorio!y!educación!(no!hospitalizacion)! •Evitar!estrés!ortostático!prolongado.! • “tilt! training”! :disminuye! recurrencias.! (ponerse! a! 15! cm! de! la! pared!y!hacer!presion!hacia!atrás,!2!minutos!todos!los!dias,!hasta! lograr! 15! min).! Hay! otros! como! hacer! presion! con! las! manos! o! juntar!las!piernas!y!hacer!presion!contra!las!pantorillas.! • Se!recomienda!alta!ingesta!de!líquidos!y!!sal.! • Fludrocortisona!y!Midodrina:!vasocontsrictor!art!y!venoso! ! Sincope!!situacional:! • No!hay!mucho!que!hacer! • Evitar!triggers:! o Tusígeno:!dejar!de!fumar,!tto!tos.! o Miccional:!orinar!sentado.! o Al!defecar!no!hay!nada!que!hacer! o Etc.! ! Sincope!Sd!seno!carotideo:!! • Evitar!comprimir!cuello,!giros!bruscos! • En!adulto!mayor!con!caída!recurrente!!!considerar!marcapasos!defenitivo! ! Sincope!!por!Hiperternsion!ortostatica:! • ↓!dosis!o!suspender!antihipertensivos,!diuréticos.!(Adulto!mayor!objetivo!de!PA!es!<! 150/90).!Ver!que!farmacos!esta!tomando! • Enseñar!a!incorporarse!lento!y!en!forma!secuencial!de!la!posición!decúbito.! • Reponer!volumen!si!hipovolemia.!(dieta!con!sal)! ! Sincope!cardiogénico:! derivar! a! cardiología.! Se!puede!dejar!pedido!el!ecocardiograma!y! Holter.! Dejar!en!unidad!intermedia!monotorizado.!! • Bloqueo!AV!alto!grado,!bradicardias!sintomáticas!!!marcapasos!definitivo.! • Taquiarritmias:!ablación,!cardioversión,!control!FC.! • Estenosis!aortica!!!dilatación!con!balón,!RV.! • Miocardiopatía!hipertrofica!obstructiva:!BB! • Hipertension!pulmonar:!sildenafil;!TEP:!anticoagulación,!trombolísis.! ! Conceptos!claves!en!síncope! • Realizar!la!anamnesis!completa.!Buena!estratificacion!de!riesgo! • Lo!más!frecuente!independiente!de!sexo,!edad!o!comorbilidad!es!vasovagal.!Manejo! por!médico!general,!no!requiere!hospitalizar.!Educación,!manejo!sintomático.! • La!segunda!causa!es!cardiogénica,!debe!siempre!descartarse!(siempre!ECG)!y!de!ser!la! causa!se!debe!hospitalizar!(sala!básica!–!intensivo)!y!consultar!a!cardiología.! • Adulto!mayor:!buscar!dirigidamente!hipotensión!ortostática!y!fármacos.! • Neurología!no!evalúa!sincope,!solo!si!cuadro!tiene!elementos!por!historia!o!ex!físico! compatibles.!!
  • 116.
    • Siempre!pedir!ECG!(a!todos!!porlomenso!en!el!primer!episodio),!cuando!se!sospecha! que!es!cardiogenico!agregarle!el!ecocardiograma.!Si!el!ECG!sale!normal,!igual!pedir! ECO.!! • Siempre!en!la!Urgencia!pedir!ECG!a!alguien!que!consulte!por!sincope.!“si!llama!un!tio!y! les!dice! que! la! señora! se! desmayor! pero! ya! se! recupero”! !! hospitalizarse,! ir! a! urgencia,! tienen! que! consultar,! porque! un! sincope! cardiogenico! puede! hacer! una! arritmia!en!24!horas!mas!y!morirse.!Siempre!el!cargiogenico!se!hospitaliza!! • La!primera!vez!que!haga!sincope,!hospitalizar,!o!porlomenos!ir!a!urgencia.!! ! ! Muerte(súbita( ! Definición! Paro!!cardiaco:!cese!súbito!de!actividad!cardiaca!con!colapso!hemodinámico.!(No!responde,!no! hay!circulación,!ventilación!anormal).! • Paro! cardiaco! recuperado:! si! de! forma! espontanea! o! tras!una!intervención!(desfibrilar,!cardiovertir,!etc)!!se! restaura!la!circulación.! • Muerte! súbita:! si! resulta! en! fallecimiento.! (algunos! usan! termino! “muerte! súbita! recuperada”! como! sinónimo!de!paro!cardiaco!recuperado)!! ! Epidemiología!de!la!MS! • MS:! 15%! certificados! defunción! en! EEUU! (sobreestimado!P!realidad!5%).! • incidencia! aumenta! a! mayor! edad! y! presencia! cardiopatía! (OJO! en! números! absolutos! la! mayoría! de! los!casos!no!tenia!FRCV).! • Cardiopatía(coronaria(es(principal(causa.! • Mas!frecuente!en!hombres!y!a!mayor!edad! ! ! ! ! ! ! Causas!de!muerte!súbita! • Cardiopatía!isquémica!!(principal)! • Cardiopatía!no!isquémica!! o Cardiomiopatía!hipertofica/dilatada! o Valvulopatías!! o Cardiopatias!congenitas! o Dislplasia!arritmogenica!de!VD! o Miocarditis! o Taponamiento!pericardico! o Ruptura!miocardica!aguda! o Disección!aortica!
  • 117.
    • Enfermedad!cardiaca!sin!enfermedad!estructural! o Trastornos!eléctricos!primarios!! oFV!idiopática! o Sd.!Brugada!(BCRD+↑!ST!V1PV3)! o Sd!QT!prolongado! o Sd.!De!preexcitación!! o Bloqueos!completos! o Muerte!súbita!familiar! o Traumatismo!torácico! • Causas!no!cardiacas! o TEP! o Hemorragia!intracranial!! o Ahogo!! o Inducido!por!drogas! o Obstrucción!via!aérea!(principal!en!recion!nacidos)!! !( En( adultos( el( mecanismo( más( importante( de( muerte( súbita( es( la( TAQUICARDIA( VENTRICULAR(( ! Buscar!desencadenantes!en!paciente!que!salio!del!paro:! • Isquemia.! • Trastornos!hidroelectrolíticos!(↓K!y!↓Mg).!(baja!de!magnesio!da!tosion!de!puntas)! • Drogas! (antiarrítmicos,! diuréticos,! ATB).! (pueden! alargar! el! QT! y! hacer! arritmia! ventricular)! • Activación!SNA.! • Factores!psicosociales.! • FR:!CV,!historia!familiar!MS!<!50!años.! • Protector:! consumo! moderado! OH! (se! recomienda! 2! vasos! de! vino! tinto! al! dia! en! hombres!y!de!1!vaso!en!mujeres)! ! Estratificación!de!riesgo:! • Alto!riesgo:!cardiopatía!coronaria!sintomática,!baja!FE,!arritmias!ventriculares.! • Intermedio:!Cardiopatía!estructural!(isquémica,!HTA,!valvulopatía,!congénita).! • Bajo!riesgo:!población!general!con!FRCV!(tabaquismo,!obesidad,!sedentarismo).! ! Prevención!! • Primaria:!Pacientes!con!alto!riesgo!de!MS!que!no!han!experimentado!un!episodio!de! arritmia!colapsante.! • Secundaria:! ya! han! experimentado! una! arritmia! ventricular! colapsante,! PCR! o! TV! sostenida.!Evitar!que!vuelva!a!pasar! ! Importancia!para!médico!general:! • Conocer! reanimación! de! PCR! y! concepto! de! desfibrilación! precoz! en! ritmos! desfibrilables! ! (Taquicardia! ventricular! y! fibrilacion! ventricular! !! Desfibrilar)! Disminuye! la! muerte! subita.! Si! no! tiene! puso! se! cardiovierte! que! es! distinto.! Cada! minuto!que!uno!se!demora!en!disfirbilar!la!mortalidad!aumenta!en!10%! • Prevención( primaria:! Manejo! de! FRCV! (recordar! que! la! mayoría! de! los! casos! por! frecuencia!son!grupo!de!bajo!riesgo!solo!con!FRCV).!
  • 118.
    • Derivación! a!especialista! en! riesgo! intermedio! y! alto,! para! estudio! especifico! y! evaluación!para!eventual!DAI.!(Indicacion!!!en!FE!30P40%,!NYHA!IIPIII,!ptpacientes!es! con!Taquicardia!ventriculars!con!sincope,!6!meses!post!IAM..)! o DAI:!cuando!detecata!un!ritmo!con!bradicardia!extrema!o!asistolia,!con!ritmo! desfibrilable,! tira! un! impuslo! como! desfibrilador! pero! con! menos! Joul,! y! el! paciente!se!recupera.!!Se!le!pone!a!los!pacientes!que!hicieron!muerte!subita,! en!el!fondo!es!como!desfirbilar!cada!vez!que!hace!una!muerte!subita.!! • Si! historia! familiar! de! muerte! súbita! o! historia! de! sincope! cardiogénico! derivar! a! especialista.! ! ! !
  • 119.
    Miocardiopatías, ! ! • La!mecánica!cardiaca!puede!afectarse!por!trastornos! que! afecten!primariamente! al! miocardio,! produciendo!cambios:! o En!su!función!contráctil!o!! o En!su!distensibilidad! ! • El!!termino!Miocardiopatía!en!general!se!refiere!al:! o Compromiso!miocárdico,! o Habitualmente!difuso,! o De!origen!primario!o!! o De!origen!primario!o! o Secundario! a! causas! no! cardiovasculares! (inflamatorios,!degenerativas,!toxicas,!etc)! ! ! ! ! I.,Miocardiopatía,dilatada, ! • El!fenómeno!fundamental!es:! o La! disminución! de! la! capacidad! contráctil! o! función!sistólica!del!miocardio,!y! o Una! progresiva! dilatación! y! perdida! de! la! geometría!ventricular!! • Probablemente! es! un! estado! terminal! común! a! diferentes! procesos! patológicos,! causados! por! una! gran!variedad!de!noxas:! o Tóxicos!(alcohol,!drogas!anticancerosas)! o Infecciosos!(virales)! o Metabólicos!(hipotiroidismo)! • Parecen!actúan!no!solo!sobre!el!miocito!sino!también! sobre!el!tejido!intersticial! • En! la! mayoría! de! los! pacientes! no! se! logra! identifica! su! etiología!! • Histológicamente!hay:! o Perdida!de!la!estructura!normal!de!las!miofibrillas! o Con!lisis!miofibrilar! o Extensas! zonas! de! fibrosis! intersticial! y! perivascular! o Escasa!necrosis!e!inflamación! • Habitualmente!existe:! o Hiperactividad!simpática,!medida!por!los!niveles! de! noradrenalina! circulante,! pero! con! una! marcada! reducción! del! numero! de! receptores! y!
  • 120.
    de!la!respuesta!a!la!estimulación!betaNadrenérgica! en!el!miocardio!(down!regulation)! • Habitualmente!se!presenta!como:! o Insuficiencia!cardiaca! global,! en! general! de! instalación!rápida! o Precedida! de! un! periodo! asintomático! que! puede! ser!de!varios!años!de!duración!! o La! cardiomegalaia! radiológica! puede! ser! la! única! manifestacion!de!la!enfermedad!! ! ! II.,Miocardiopatía,hipertrófica,, ! • Se!caracteriza!por!la!existencia!de:!hipertrofia!ventricular,! sin!dilatación!de!la!cavidad,!en!ausencia!de!una!sobrecarga! mecánica!(hipertrofia!hipertensiva)!! • Habitualmente! se! presenta! como:! una! hipertrofia, asimétrica,!es!decir!con!un!grosos!de!la!pared!ventricular! no! homogéneo,! típicamente! mayor! en! el! septum! interventricular! • No!se!conoce!la!etiología,!pero!un!50%!de!los!casos!son!de! tipo!familiar! • En! un! 30N40%! de! los! casos! existe:! una! obstrucción! al! vaciamiento! del! ventrículo! izquierdo,! que! genera! un! gradiente!de!presión!Ventrículo!izquierdo!–!Aorta!! • Este! fenómeno! explica! el! nombre! de! “miocardiopatía! hipertrófica! obstructiva”! con! que! se! lo! conoce.! En! esta! obstrucción!participan!varios!factores:! o hipertrofia!septal! o movimiento! anterior! del! velo! mitral! anterior! durante!el!sístole!que!se!contacta!con!el!septum! o aumento! de! la! contractilidad! miocárdica! con! disminución!de!los!volúmenes!ventriculares! • Los!dos!últimos!factores!no!son!fijos,!por!lo!que!el!grado!de! obstrucción!puede!ser!variable!en!el!tiempo! • Como!consecuencia!de!la!hipertrofia!también!se!observa:! o Disminución!de!la!distensibilidad! o Aumento!de!la!presión!diastólica!ventricular! o Daño! miocárdico! isquémico,! por! la! perdida! de! la! relación! entre!masa!miocárdica!y!circulación!coronaria!! • Manifestación!clínica:! o La! mayoría! de! los! pacientes! tienen! un! largo! periodo! asintomático:! ! Siendo! la! muerte! súbita! (habitualmente! en! relación! con! esfuerzo)! la! primera! manifestación! de! los! pacientes! jóvenes! con! antecedentes! familiares! positivos!!
  • 121.
    o Los! síntomas!puede! ser! variados,! dependiendo! del! factor! fisiopatológico! predominante:! ! Disnea! y! signos! congestivos! pulmonares,! por! hipertensión! de! aurícula! izquierda! ! Angina!por!insuficiencia!coronaria!secundaria!a!la!hipertrofia! ! Fatigabilidad!y!sincopes,!que!pueden!explicarse!por!un!mecanismo!similar! al! de! las! estenosis! aorticas! o! por! arritmias,! las! que! pueden! ser! Ventriculares!o!supraventriculares!! o En! el! Examen! físico,! lo! mas! característico! es! el! hallazgo! de! una! hipertrofia! de! ventrículo!izquierdo,!con!otros!hallazgos!que!permiten!plantear!su!diagnostico:! ! Pulso!carotideo!de!ascenso!rápido,!tipo!celer! ! Doble!latido!apexiano! ! 4to!ruido! ! soplo!sistólico!de!eyección! ! soplo!sistólico!de!regurgitación!mitral,!ocasional!! o Típicamente! el! soplo! de! eyección! aumenta! de! intensidad! cuando! aumenta! el! gradiente!VINAo!como!consecuencia!de:! ! Aumento!de!contractibildiad!(ejercicio,!betaNagonista)!o!! ! Disminución!del!volumen!del!VI!(valsalva,!nitritos)!! ! Lo! importante! de! esta! tabla! es! que! con! valsalva,! disminuye! el! retorno! venoso,! la! resistencia!vascular!sistémica!y!el!gasto!cardiaco.!Va!a!haber!un!diminusyo!del!soplo!en!la! estenosis!aortica!y!la!insuficiencia!mitral!,!mientras!que!en!la!miocardiopatía!hipertrófica! va!a!aumentar!el!soplo.!! ! Signos! electrocardiográficos! en! la! miocardiopatía! hipertrófica! • Signos! de! aumento! de! tamaño! de! las! aurículas!derechas!e!izquierda! • Onda!Q!en!las!derivaciones!inferolaterales! • Criterios!de!voltaje!para!grandes!ondas!T! precordiales! • Desviación!del!eje!a!la!izquierda!! • Intervalo!PR!corto!con!trazo!borroso!! ! !
  • 122.
  • 123.
    III.,Miocardiopatía,restrictiva!! ! • Es! una!enfermedad! poco! frecuente,! en! que! predomina! la! llamada! o Disfunción!diastólica,!que!se!caracteriza!por! ! Disminución!de!la!distensibilidad!! ! Dificultad!del!llene!ventricular! • Como!consecuencia!de!lo!anterior!se!observa! o Un!aumento!de!la!presión!diastólica!ventricular!y!de!la! presión!auricular!media! o Disminución!del!volumen!sistólico!de!eyección!! o Eventualmente!del!gasto!cardiaco!! • También! existe! cierto! grado! de! perdida! de! la! contractilidad! miocárdica! • El! ejemplo! mas! típico! de! este! tipo! de! miocardiopatía! es! la! infiltración!miocárdica!por!amiloide!! • Manifestaciones!clínicas:! o Insuficiencia! cardiaca! progresiva,! rebelde!al!tratamiento! o Destaca! la! mala! respuesta! al! uso! de! diuréticos!debido!a!que:! ! Al! disminuir! la! presión! de! llenado!ventricular!se!produce! una! baja! importante! del! volumen! de! eyección! y! del! gasto!cardiaco! ! ! !
  • 124.
    Enfermedades*del*pericardio* ! ! • Pericardio! es!un! saco! que! envuelve! el! corazón!con:! o Capa! adherida! al! epicardio! (pericardio!visceral)! o Capa! fibrosa! que! lo! separa! de! órganos! del! mediastino! anterior! (pericardio!parietal)! o Ambas! separadas! por! un! espacio! virtual,! que! contiene! una! pequeña! cantidad!de!liquido!seroso! • Dadas!sus!características,!el!pericardio:! o Limita! la! dilatación! brusca! de! las! cavidades! cardiacas! que! pudieran! resultar!de!hipervolemia!o!sobrecargas!agudas! o Trasmite!al!corazón!las!variaciones!de!la!presión!intratoracica,!facilitando!el!llene! auricular! o Fija!el!corazón!en!el!mediastino!y!lo!aísla!de!las!estructuras!vecinas! o Minimiza!el!rose!del!corazón!durante!sus!contracciones! • Sin! embargo! !! la! ausencia! de! pericardio! no! se! traduce! en! una! condición! patología! significativa! • El!compromiso!del!pericardio!o!pericarditis:! o Puede!tener!numerosas!etiologías! o Evolucionar!en!forma!agudas,!subaguda!o!crónica! ! Etiologías!de!las!enfermedades!pericárdicas! • Infecciosas! o Virales! o Tuberculosas! o Piógenas! o Otras! • No!infecciosas! o Infarto!del!miocardio! o Uremia! o Mixedema! o Neoplasias! o Radioterapia! o Trauma! o Aneurisma!aórtico! o Idiopático! o Hipersensibilidad!o!autoinmunidad! " Fiebre!reumática! " Enfermedad!del!colágeno:!Lupus,!artritis!reumatodie,!etc! " Drogas:!hidralazina,!etc! " Post!infarto!del!miocardio:!Dressler!
  • 125.
    I.*Pericarditis*aguda* ! • Las! pericarditis!agudas! pueden! ser! causadas! por! la! mayoría! de! las! etiologías! mencionadas!y!sus!principales!manifestaciones!clínica!son:! o Dolor!torácico! o Frotes!pericárdicos! o Alteraciones!del!ECG! o Derrame!pericárdico,!que!puede!llegar!a!producir!taponamiento!cardiaco! o Pueden!ser!infecciosas!y!no!infecciosas! ! • Pericarditis!infecciosas! o Frecuentemente!las!pericarditis!agudas!son!de!causa!desconocida!o!idiopática! o Sin! embargo,! estudios! epidemiológicos! y! virológicos! han! determinado! que! muchos!episodios!son!de!origen!viral! o Por!lo!general!se!considera!que!las!pericarditis!virales!y!las!idiopáticas!son,!la! misma!entidad!clínica! o La!pericarditis!tuberculosa!constituye! " Poco!frecuente! " Tenerse! presente! en! lugares! de! alta! prevalencia! (regiones! del! sur! o! inmunodeprimidos)! " Es!de!evolución!insidiosa!y!raramente!se!diagnostica!en!etapa!aguda! o Pericarditis!de!origen!bacteriano! " Baja!incidencia! " Asociado!a!infecciones!pulmonares!y!cirugías!o!traumatismos!torácicos! " Gérmenes!mas!frecuente!son!estafilococo!y!neumococo! ! • Pericarditis!no!infecciosas! o Son!en!general!un!epifenómeno!de!una!enfermedad!mas!importante! o Las!mas!frecuente!son:! " Pericarditis!asociada!al!infarto!del!miocardio! • Durante!la!fase!aguda!del!infarto,!secundaria!a!la!necrosis!del! miocardio!subyacente! • Asociada!al!síndrome!de!Dressler,!secundario!a!fenómenos!de! autoinmunidad,!que!se!presenta!a!partir!de!la!segunda!semana! post!infarto! " Pericarditis!urémica!!!complicaciones!de!IRC! " Pericarditis!neoplásica! " Pericarditis!asociada!a!enfermedad!de!colágeno!! ! • Signos!y!síntomas! o Dolor!pericárdico! " Región!medioesternal,!irradiado!a!dorso,!cuello!y!hombro! " Se!exacerba!con!movimientos!respiratorios!y!la!tos,!se!alivia!al!sentarse! " Puede!durar!horas!y!días,!con!fluctuaciones!de!intensidad! " Alivia!con!analgésico!antiinflamatorios! o Frotes!pericárdicos:!hallazgo!mas!característico! " Ruidos!mas!bien!finos,!sistólicos!y!diastólicos!que!se!“superponen”!a! los! ruidos! normales.! Frecuentemente! son! transitorios! o! de! aparición! inconstante!!!
  • 126.
    • ECG:! o En!primera! etapa:! muestra! signos! de! inflamación! subepicardica! que! se! caracteriza! por! un! desnivel! positivo!del!segmento!ST,!difuso,!sin!la!sistematización! característica!de!la!fase!aguda!del!infarto!del!miocardio.! o Evolución! posterior:! puede! haber! inversión! de! las! ondas! T.! Ocasionalmente! solo! se! aprecia! un! aplanamiento!inespecíficos!del!ST! o Pericarditis! con! derrame! pericárdico:! se! encuentra! disminución! difusa! del! voltaje! de! los! QRS,! sin! características!diagnosticas!específicas.!! o Imagen:!Registro!ECG!que!muestra!un!desnivel!positivo! de!ST!difuso,!característico!de!Pericarditis!Aguda.! ! • Diagnostico!y!tratamiento:! o Tratamiento!depende!de!la!etiología! o Todas! puede! complicase! con! taponamiento,! por! lo! que! deben! que! ser! cuidadosamente!seguidas!clínicas!y!ecocardiográficamente.!! ! o Pericarditis!idiopática!o!viral:! " Mas!frecuentes!y!afecta!a!hombres!entre!20W40!años! " Cursa!con!cuadro!infeccioso!leve!a!moderado! " Están!precedidas!por!episodios!de!tipo!viral!o!asociadas!a!neumonitis!o! derrame!pleural! " A!veces!se!puede!asilar!el!virus!causal! " Curso!es!benigno!y!curan!sin!secuelas! " En! algunos! casos! se! pueden! repetir! y! raramente! evolucionar! a! pericarditis!subaguda!y!engrosamiento!pericárdico! " Pericarditis! idiopática! no! tiene! tratamiento! etiológico! y! se! utiliza! analgésico!y!antiinflamatorios!(aspirina,!indometacina,!colchicina)!y!en! casos!severos!se!puede!usar!corticoides.! ! o Pericarditis!postWinfarto!o!postWinjuria:! " Algunos!pacientes!presentan!pericarditis!aguda!1W6!semanas!después! de!una!injuria!miocárdica:!infarto,!cirugía!cardiaca,!trauma,!etc.!Cuyo! origen!parece!ser!una!reacción!de!autoinmunidad! " Cuadro!clínico!y!tratamiento!son!similares!a!las!idiopáticas! ! o Pericarditis!infecciosas!por!germen!especifico:! " Puede! ser! complicaciones! de! cirugía! torácica,! extensión! de! supuraciones!intraWtoracicas,!localización!de!sepsis,!especialmente!en! pacientes!inmunodeprimidos,!etc! " Su! tratamiento! se! basa! en! drenaje! del! liquido! pericárdico! y! uso! de! antibiótico!de!acuerdo!a!germen!infectante! ! o Pericarditis!tuberculosa! " Extensión!de!un!ganglio!mediastinal!o!de!una!pleuresía! " Puede!evolucionar!de!forma!aguda,!subaguda!o!crónica! " Aguda!o!subaguda:!fiebre,!dolor,!frotes!y!derrame!pericárdico!
  • 127.
    " Diagnostico! etiológico:!difícil,! no! es! raro! que! se! recurra! a! biopsia! pericárdica! " Tratamiento:!uso!prolongado!de!antibióticos!específicos! " Complicaciones!mas!frecuente:!constricción!pericárdica! ! ! ! II.*Derrame*pericárdico* ! " Manifestación!habitual!de!pericarditis,!de!cualquier!origen,!es!la! presencia! de! liquido! en! la! cavidad! pericárdica! o! derrame! pericárdico! " Pericardio! es! una! membrana! poco! distensible,! por! lo! que! derrame!de!200W250!ml!puede!llegar!a!producir!trastornos!en!el! llenado!del!corazón,!si!aparece!en!pocas!horas.! " Por! lo! contrario,! si! el! derrame! es! de! instalación! lenta,! puede! alcanzar! mas! de! 2000ml! sin! efectos! hemodinámicos! importantes.! " Diagnostico! de! derrame! pericárdico! sin! repercusiones! hemodinámicos! suele! ser! difícil,! por! lo! que,! en! general! debe! buscarse! dirigidamente! cuando! se! sospecha! compromiso! pericárdico.! " Grandes! derrames,! en! la! radiología! se! aprecia! una! imagen! del! corazón! en! forma! de! “botella”! y! en! el! ECG! los! QRS! se! hacen! pequeños! " Sin! embargo,! lo! habitual! es! que! los! derrames! sean! moderados! y! haya! escasa! signologia,!por!lo!que!el!diagnóstico!se!realice!mediante!ecocardiografía,!que!tiene!una! alta!sensibilidad,!incluso!para!derrames!de!pequeña!cuantía.! " En!este!examen!el!liquido!pericárdico!se!aprecia!como!una!zona!libre!de!ecos!entre!el! pericardio!y!ventrículos! " Adicionalmente!el!ecocardiograma!entrega!información!que!permite!evaluar!si!existe! restricción!al!llenado!ventricular!derecho,!es!decir,!signos!de!taponamiento.! ! ! III.*Taponamiento*cardiaco* ! " Complicación!mas!grabes!de!la!pericarditis!aguda!y!se!produce!como!consecuencia!de! o Acumulación!de!liquido!a!tensión! o Anula!el!efecto!de!la!presión!negativa!intratoracica!sobre!el!llenado!cardiaco! o Ofrece!una!resistencia!a!la!expansión!ventricular!durante!el!llenado!diastólico! " Como! consecuencia! se! ve:! una! disminución! del! llenado! ventricular! tanto! derecho! como!izquierdo,!con!presiones!diastólicas!iniciales!bajas.! " Esto!produce!aumento!de!la!presión!venosa!con!descenso!de!“y”!profundo,!pero!sin! colapso!yugular!durante!el!ciclo!respiratorio! " Por! lo! contrario,! se! pueden! observar! un! aumento! de! la! presión! yugular! durante! la! inspiración,! por! aumento! del! retorno! venoso! sin! aumento! del! llenado! ventricular! derecho.!! " Simultáneamente! y! debido! al! aumento! de! la! capacidad! pulmonar! durante! la! inspiración,! disminuye! adicionalmente! el! llenado! del! ventrículo! izquierdo! y! secundariamente!la!presión!arterial!sistólica!
  • 128.
    " En! condiciones!normales! la! presión! sistólica! durante! la! inspiración! es! menor! que! durante!la!presión!es!hasta!10!mmHg! " En! los! casos! de! taponamiento! esta! diferencia! aumenta! importantemente! lo! que! se! denomina!“pulso!paradójico”! " La! cantidad! de! derrame! necesario! para! producer! taponamiento! depende! de! la! velocidad!de!instalación!del!derrame,!del!groso!del!miocardio!y!de!la!distensibilidad! del!pericardio! " La!mayor!parte!de!los!taponamientos!son!por!sangramiento!pericárdico,!secundario!a! trauma,!operaciones,!tuberculosis,!cáncer,!disección!aortica,!etc.!Pero!también!pueden! verse!en!pericarditis!virales,!insuficiencia!renal,!etc.! ! " Manifestaciones!clínicas:! o Disminución!del!debito!cardiaco! o Aumento!de!la!presión!venosa! " Cuadro!clínico!clásico!es!el!paciente!con:! o Progresiva!disminución!de!la!presión!arterial!y!debito!cardiaco! o Presión!venosa!elevada! o Corazón!“quieto”! o Taquicardia! o Ruidos!cardiacos!mas!bien!apagados! " Es! muchos! pacientes! es! de! evolución! progresiva! con! gran! compromiso! del! debito! cardiaco!y!puede!llegar!a!constituirse!en!una!emergencia!medica!! " El! taponamiento! cardíaco! clásico! presenta! tres! signos,! conocidos! como! la! triada! de! Beck,!aunque!la!ausencia!de!la!triada!de!Beck!no!descarta!taponamiento:! o Hipotensión,!ocurre!por!el!disminuido!volumen!de!eyección;! o Distensión!de!las!venas!yugulares!del!cuello,!debido!al!pobre!retorno!venoso!al! corazón;! o Matidez! de! los! ruidos! cardíacos! debido! al! espacio! adicional! de! líquido! en! el! pericardio.! ! " Puede!evolucionar!como!ICC!con!disnea!y!ortopnea,! hipertensión!venosa!y!congestión!visceral! " En! estos! pacientes! es! necesario! tener! presente! el! diagnostico! clínico! de! taponamiento,! especialmente! cuando! hay! hipertensión! venosa! persistente! con! tendencia! a! la! hipotensión! y! taquicardia! sin! evidencia!de!hipertrofia!cardiaca! " La! confirmación! diagnostica! se! hace! con! ecocardiograma! " El! tratamiento:! drenaje! de! liquido! o! pericardiocentesis,! maniobra! que! se! hace! en! urgencia,!dependiendo!del!caso!clínico!! " Si!hay!que!esperar,!se!pone!liquido!IV!“a!chorro”!para! que! el! ventrículo! ! ! tenga! volumen! para! llenarse! y! expulsar.! ! ! ! ! !
  • 129.
    IV.*Pericarditis*constrictiva* ! " Cicatriz! de!pericarditis! aguda! puede! determinar! la! adherencia!del!pericardio!visceral!y!parietal,!en!un!proceso! de!fibrosis!y!retracción!que!termina!por!limitar!la!expansión! diastólica! del! corazón! e! interferir! con! el! llenado! diastólico! ventricular! " Antes,!la!Tuberculosis!pericárdica!explicaba!la!gran!mayoría! de!los!casos!de!constricción! " En!la!actualidad,!hay!un!creciente!numero!de!pacientes!con! etiología!no!TBC,!especialmente!idiopático!o!viral.! " Fenomenito! fisiopatológico! es! la! limitación! al! llenado! ventricular,! a! partir! de! cierto! volumen! ventricular,! determinado!por!el!pericardio!engrosado!y!rígido,!pero!que! no! presiona! al! corazón! activamente,! como! el! caso! del! taponamiento!! " Cuadro! clínico:! insuficiencia! cardiaca! de! instalación! lentamente! progresiva,! en! que! predomina! la! hipertensión! venosa!y!congestión!visceral!sobre!la!pulmonar,!con!un!corazón!quieto!y!de!tamaño! normal! " Diagnostico:! se! confirma! por! la! presencia! de! calcificaciones! pericárdicas! y! los! hallazgos!ecocardiograficos! " Diagnostico!diferencial:!miocardiopatía!restrictiva!(perfil!hemodinámico!y!clínico!es! semejante,!eco!no!concluyente)!el!estudio!se!completa!con!biopsia!por!toracotomía! " Otro! diagnostico! diferencial! frecuente:! Insuficiencia! hepática! crónica,! dado! la! presencia!habitual!de!ictericia!y!ascitis!en!casos!mas!avanzados.! " Tratamiento:!decorticacion!pericárdica!! ! ! ! ! ! !
  • 130.
    Enfermedades*de*la*aorta* ! • Raíz!aorta:!desde!la!válvula!hasta!después!de!la!salida!de!las! coronarias! • Aorta!ascendente:! después! de! las! coronarias! hasta! donde! empieza!la!arteria!braquiocefálica! • Arco!de!la!aorta:!entre!la!arteria!braquiocefálica!y!la!subclavia! izquierda! • Aorta!descendente:!después!de!la!subclavia!izquierda! ! Fisiopatología! • Energía! mecánica! del! ventrículo! izquierdo:! aumenta! la! distensión!de!paredes!de!la!aorta!(retracción!elástica!durante! la!diástole!contribuye!al!avance!!de!la!sangre! • La!túnica!media:!da!la!resistencia!a!la!tensión!y!distensibilidad!de!la!pared!aortica!! • La!patología!se!produce!cuando!hay!un!aumento!de!contenido!de!colágeno!en!la! media,!y/o!desestructuración!de!la!disposición!de!sus!capas!elásticas!! ! ! Aneurisma*aórtico* ! • Dilatación!anormal!localizada!en!un!vaso! • Pueden!ser:! o Verdadero:!se!afectan!las!3!capas! o Pseudoaneurisma:! solución! de! continuidad! que! afecta! a! las! capas! intimas! y! media! (envuelto! por! adventicia,! tejidos! adyacentes! o! por! un!coagulo!perivascular)! • Por!su!forma!pueden!ser:! o Saculares:!afecta!una!porción!de!la!circunferencia!aortica! o Fusiformes:!se!afecta!a!toda!su!circunferencia!! • Relevancia!de!aneurismas!de!la!aorta!!!posibles!complicaciones! o Formación!de!trombos!emboligenos! o Compresión!de!estructuras!vecinas! o Disección!de!aorta! o Rotura!de!aneurisma!con!hemorragia!masiva!y!muerte! • Causa!mas!frecuente:!ateroesclerosis! • Localización!habitual:!aorta!abdominal!infrarenal! • Rara!vez!aparecen!antes!de!los!50!años! • Mas!usual!en!hombres! • >10%! de! pacientes! presentan! aneurismas! múltiples! y! a! veces! hay! asociación! genética!!
  • 131.
    • Clínica! o Aneurisma!no!roto:!generalmente!hallazgo! "Examen!físico!/!RxTx!o!abdomen! o Crecimiento!y!expansión!!!síntomas! " Rotura! • Parcial:!dolor!intenso! • Completa:!hemorragia!masiva! " Protrusión!hacia!estructuras!adyacentes!según!su!localización! • Disfonía!(nervio!laríngeo!recurrente)! • Ronquera!o!disnea!(compresión!de!la!tráquea)! • Disfagia!(compresión!esofágica)! • Obstrucción!Vena!cava!superior!(Sd!vena!cava)! " Embolia!periferia!desde!trombo!mural! ! ! Aneurisma*aorta*torácica* ! Etiología! • Degeneración! cística! idiopática! de! la! capa! media! de! la! pared! de! la! aorta! !! Aorta!ascendente! • Degenerativos:!ateroesclerosis!o!fibrodisplasias!!!aorta!descendente!y!cayado!! • Enfermedades!genéticas!que!se!asocian!con!alteraciones!en!el!colágeno:! o Sd!Marfan! o Sd!EhlersXDanlos! o Enfermedad!familiar!dilatante!de!la!aorta! • Disección!de!la!aorta!que!produce!aneurisma!de!la!aorta! • Enfermedad!de!válvula!aortica!asociada!con!dilatación!de!la!aorta! o Aorta!bivalva! o Aorta!monovalva! • Infección! o Aneurisma!bacterianos! o Aneurismas!sifilíticos! • Enfermedades!asociadas!a!arteritis! o Lupus! o Arteritis!de!células!grandes! o Takayasu! • Congénitos! • Trauma! • Pseudoaneurismas! ! ! ! !
  • 132.
    Cuadro!clínico! • Asintomáticos!(mitad!al!diagnostico)! • Insuficiencia!aortica!o!insuficiencia!cardiaca!secundaria! •Fenómenos!compresivos!mediastinicos:!mas!en!el!arco!y!descendente! • Expansión!o!rotura!del!aneurisma:!dolor!súbito,!intenso!y!a!veces!pulsátil! • Rotura:!hipotensión!y/o!shock!! ! Diagnostico! • Aortografia! • AngioTC!o!angioRNM:!para!seguimiento!y!delimitación!del!tamaño! • Ecocardio! TT:! evalúa! la! raíz! aortica,! pobre! para! visualizar! cayado! y! descendente,!la!ETE!seria!necesaria!para!evaluar!esos!segmentos! !! Manejo! • BXBloqueante!(sd!Marfan)! • Control!factores!de!riesgo!como!HTA! • Evitar!ejercicios!isométricos!intenso!(levantar!pesas)! • La!velocidad!de!crecimiento!suele!ser!menor!que!en!los!aneurismas!de!aorta! abdominal! • La! presencia! de! síntomas! o! insuficiencia! aortica! grave! son! indicaciones! para! Quirúrgico! ! Factores!de!riesgo!para!rotura! • Tamaño:!A!ascendente,!diámetro!>5.5cm!!!Quirúrgico!! • Progresión!mayor!de!0.5cm!al!año!!!Quirúrgico! • Factores!asociados!a!mas!riesgo!de!rotura:! o Sd!de!margan! o Sexo!femenino! o Dolor! asociado! con! aneurimas! (Quirúrgico! con! diámetros! mas! chicos)! o EPOC! Manejo!quirúrgico! • A.!Ascendente:!prótesis!de!dacron,! puede! venir! con! coronarias! y! válvula!protésica! • Cayado:! único! tratamiento! es! reemplazo! por! prótesis! de! dacron! para!conectar!ramas! • A.! Descendente:! endoprotesis! por! catéter.! Se! despliega! dentro! de! la! aorta!cubriendo!la!zona!dilatada!!
  • 133.
    Síndrome*aórtico*agudo* ! Grupo!de!situaciones!en!las!que!la!capa!media!de!la!pared!aortica!sufre!debilitamiento! que!conlleva!riesgo!de!rotura!y!otros!problemas! Lo!conforman!3!entidades:! • Disección!aortica!(80%)! • Hematoma!intramural!aórtico!(15%)! •Ulcera!aterosclerótica!penetrante!(5%)! ! Disección!aortica:!desgarro!de!la!intima!hasta!la!capa!media! y!propagación!longitudinal!con!falsa!luz!dentro!de!la!pared! aortica! Hematoma! intramural! aórtico:! sangrado! de! los! vasa! vasorum!de!la!capa!media!con!posible!rotura!de!la!intima! Ulcera!aterosclerótica!penetrante:!lesiones!ateroscleróticas! de! la! pared! aortica! que! lleva! a! rotura! de! la! intima! hasta! capas!mas!externas!de!la!pared!! ! Clasificación! • DeBakey:! o I:! aorta! ascendente,! con! afectación! simultanea!de!la!descendente! o II:!únicamente!de!la!aorta!ascendente! o III:!aorta!descendente! • Stanford! o A:!aorta!ascendente!(y!cayado)! o B:!!Aorta!descendente! ! Factores!contribuyentes!a!la!disección!aortica! • Hipertensión!arterial!de!larga!data! • Tabaco,!dislipidemia,!cocaína,!anfetaminas! • Desordenes!del!tejido!conectivo!(sd!Marfan,!Sd!Turner),!coartación,!válvula!aortica! bicúspide! • Inflamación!vascular:!arteritis!de!células!gigantes,!arteritis!de!Takayatsu! • Infección:!sífilis,!TBC! • Trauma!deceleración:!accidente!de!auto,!caída!de!altura! • Factores! iatrogénicos:! intervención! instrumental! con! catéter,! cirugía! aorta! o! valvular,!aortoplastia! ! ! ! ! !
  • 134.
    Clínica! • Disección!en!si!(produce!dolor)!! • Extensión!de!la!disección!(obstrucción!e!isquemia!secundaria)!! oTronos!supraaorticos,!arterias!renales,!mesentéricas,!iliacas! o Arterias!coronarias:!disección!de!una!coronaria!!!SCA! " Dg!diferencia:!evitar!el!tratamiento!fibrinolitico!y!anticoagulante! • Alteración!de!aparato!valvular!aórtico:!insuficiencia!valvular!aortica!aguda! o 50%!disecciones!de!aorta!ascendente!(soplo!diastólico!precoz)! • Extensión!a!través!de!todo!el!grosor!de!la!pared!aortica:!rotura!externa!de!la!aorta!! o Derrame!masivo!por!hemopericardio!y!taponamiento!cardiaco! o Derrame!pleural!generalmente!izquierdo! • Predomina!en!sexo!masculino,!por!los!60!años! o Menores!de!60!años!en!pacientes!con!Sd!Marfan! • Dolor!torácico!lancinante,!intenso,!inicio!brusco!!(>95%)! o Centrotoracico!en!disecciones!de!aorta!ascendente! o Interescapular!si!se!afecta!la!aorta!descendente!! o Puede!irradiarse!a!diferentes!áreas! o Migratorio,!avanzando!con!la!disección!(25%)! • Debut!con! o Sincope!(12X20%)! o Shock!(hasta!15%)! ! Examen!físico! • Sd!de!malaperfusion! o Hipoxemia! o Cambios!mental! o HTA:!no!hipotenso!!!buscar!PA!ambos!brazos! " Pseudohipotension!(disección!arteria!braquicefalica)! " Disminución!asimétrica!de!amplitud!del!pulso!arterial!(20%)! • Ex!cardiopulmonar! o Signos!ICC! o Taponamiento!cardiaco! o Shock! o I!aortica! • Ex!neurológico!! ! Diagnostico! diferencial:! hasta! en! un! 1/3! de! los! pacientes! con! SAA! inicialmente! son! incorrectamente! diagnosticadas! de! otro! trastorno! que! cursa! con! ! dolor! torácico! X!! elevado!nivel!de!sospecha! Dg! dif! de! Disección! aortica:! insuficiencia! y! estenosis! aortica,! lumbago,! taponamineto! cardiaco,! shock! cardiogenico,! cardiomiopatía,! ACV,! gastritis,! HDA,! shock,! hernia! hiatal,! mediastinitis,!IAM,!miocarditis,!pancreatitis,!pericarditis,!neumonía,!TEP,!!etc! !
  • 135.
    Diagnostico! • Rx!de!Tx:!! o Ensanchamiento!mediastino!(60%)! oDerrame!pleural!izq!por!extravasación!de!sangre! o Normal!(20%)! • Si!la!disección!compromete!las!arterias!coronarias!(15%)! o ECG! o Aumentan!marcadores!de!necrosis! • Ecocardio!TE:! o Ventaja:!afectación!de!la!válvula!aortica! o Desventaja:!no!permite!estudio!de!Ao!abdominal,!mas!limitada!en!estudio! de!afectación!de!troncos!arteriales!y!sangrado!periaortico! • TAC!(mas!usado)! o Ventaja:!disponible!y!rápido! o Desventaja:! traslado! de! paciente,! contrate! nefrotoxico,! radiación,! menor! capacidad!de!evaluación!de!afectación!válvula!aortica! • RNM! o Ventaja:!sin!irradiación!! o Desventaja:!traslado!del!paciente,!duración,!asilamiento,!corto!! ! Pronostico! • Malo!!!!mortalidad!>50%!la!primera!semana! • Disección!de!aorta!ascendente!(Tipo!A)! o Mas!frecuente!y!peor!pronostico! o Mortalidad!es!de!1%!por!hora!las!primera!24X48!horas! • Predictores!de!muerte!en!disecciones!tipo!A! o >!70!años! o sexo!femenino! o dolor!de!torax!abrupto! o hipotensión! o shock!o!taponamiento!cardiaco! o falla!renal! o isquemia!de!extremidad!o!déficit!de!pulso! o hallazgo!anormal!de!ECG!(nuevas!ondas!Q!o!desviación!del!ST)! • Disección!tipo!B:! o Mortalidad!10%!el!primer!mes! o Presencia!de!Insuficiencia!renal,!compromiso!hemodinámico,!afectación!de! troncos!arteriales!!!mortalidad!>30%!y!requiere!intervención! • Hematoma!intramural! o Pronostico!global!mejor!que!la!disección! o 1/3!se!reabsorbe!espontáneamente! o 1/3!evoluciona!a!disección!clásica! o 1/3!evoluciona!a!rotura!aortica!contenida!por!la!adventicia!
  • 136.
    • Ulcera!penetrante! o Riesgo!de!rotura!aórtico!igual!o!mayor!que!las!otras!formas!de!SAA! ! Tratamiento! •La!localización!de!la!disección!es!crucial!para!su!clasificación!puesto!que!implica! diferencias!en!el!tratamiento! ! Tratamiento!medico! • Objetivo:!bajar!la!!contractilidad!del!miocardio!y!PA!!!bajar!la!!tensión!sobre!la! pared!de!la!aorta,!con!la!finalidad!de!intentar!interrumpir!o!evitar!el!proceso!de!la! disección.! • BB!IV!(incluido!labetalol)!hasta!conseguir!FC!≈!60!Ipm! o Alternativas:!verapamilo!o!diltiazem!IV! • Si!persiste!PAS!>!120!mmHg!!!!vasodilatadores!(nitroprusiato)! • Evitar!taquicardia!refleja!!!BB!antes!que!vasodilatadores! • Sedación!y!alivio!del!dolor!!!opiáceos! • NO!deben!emplearse!anticoagulantes.! ! Tratamiento!Quirúrgico! • Qx!urgente!(mortalidad!del!15X30%):! o Síndrome! aórtico! agudo! de! tipo! A! (disección,! hematoma! intramural! o! úlcera!penetrante)! • Síndrome!aórtico!agudo!de!tipo!B:! o Tratamiento!médico!exclusivo!inicial! o Qx!según!presentación! ! Reparación!y!reconstrucción!de!la!aorta!distal!con!exclusión!de!la!puerta!de!entrada!de!la! disección,!con!resección!de!toda!la!extensión!proximal!de!la!disección!y!sustitución!de!la! aorta!ascendente!y!arco!aórtico.!Si!es!posible,!respetar!la!válvula!aórtica!nativa! ! Conclusión! • Generalmente!de!presentación!aguda! • Alta!morbimortalidad! • Mortalidad!proporcional!a!aparición!de!síntomas!y!diagnostico!apropiado! o Mortalidad!inicial!1X2%!por!hora! o 33%!a!las!24!horas!!!50%!a!las!48!horas! o 75%!a!las!2!semanas!!!95%!al!año! !
  • 137.
  • 138.
    Seminario) ! ! I.)Síndrome)coronario)agudo) • Dolor!torácico!tipo!SCA!!!El!diagnostico!es!clínico!(ver!factores!de!riesgo)! • Pedir!ECG! oCon!supradesnivel!ST!(o!bloqueo!completo!de!rama!izquierda!que!antes!no!existía)!! o Sin! supradesnivel! ST! (puede! haber! infradesnivel! o! planamiento! ST,! inversión! de! onda!T)! ! • Con!supradesnivel!ST!!!reperfundir!de!inmediato! o Angioplastia!(ideal):!a!menos!que!demore!mas!de!90!minutos! o Trombolisis:! " RTPA!(mejor)! " Estreptoquinasa!(SK)! " Indicaciones:! • Supradesnivel!ST! • Bloqueo!completo!rama!izquierda!nuevo! • <12!horas!desde!inicio!SCA! • sin!angioplastia!disponible! " Contraindicaciones:! • Shock! • Hemorragia!(AVE!hemorrágica)! • Alergia! • Uso!de!estreptoquinasa!en!el!ultimo!tiempo!! " Dosis!estreptoquinasa:! • 1.5!millones!de!unidades! • 0.75!millones!de!unidades!en!>75!años! " Criterios!de!reperfusion!exitosa:! • Disminuye!el!dolor! • Disminuye!el!supradesnivel!ST! • Aumento!precoz!de!las!enzimas!(marcadores!de!isquemia)!! • Sin!supradesnivel!ST!! o Ver!gravedad!(Score!de!TIMI)!! " >4!puntos!!!angioplastia! " <4!!puntos!!!tratamiento!medico! • antes!del!alta:!test!de!esfuerzo! • Ecocardio!positivo!!!angioplastia! o TIMI! " >65!años! " factores!de!riesgos!cardiovasculares! " enfermedad!coronaria!conocida! " Aspirina! " Dolor!en!las!ultimas!24!horas! " Infradesnivel!del!ST! " Elevación!marcadores!! o Nunca!trombolisis!(aumenta!la!mortalidad!
  • 139.
    • Tratamiento!medico!a!todos!los!SCA! o Morfina!(no!en!shock)! oAspirina!(es!lo!mas!importante)! o Nitroglicerina!(no!en!hipotensión!ni!shock)! o Oxigeno!! o Anticoagulante:!Heparina!(no!cuando!se!trombolisa)! o Manejo!de!factores!de!riesgo!! ! • Complicaciones!infarto:! o Mecánicos!(Evaluar!con!ECO,!todos!son!de!tratamiento!quirúrgico)! " Rotura!musculo!papilar:!da!insuficiencia!mitral!! " Rotura!pared!libre:!taponamiento! " Rotura!tabique!IV:!comunicación!interventricular!aguda! " Aneurisma!o!pseudoaneurisma:!embolias! o Eléctricos! " Taquiarritmias! • Extrasístoles!ventriculares!pueden!dar!taquicardias!ventriculares!y! estas!llevar!a!fibrilación!auricular! o Dejar!tratamiento!con!lidocaína!o!amiodarona! o La!FV!se!maneja!como!paro! " Bradiarritmias:!! • Dar!atropina:!marcapaso!externo!transitorio! " Arritmias!de!reperfusion:! • Se!dan!post!reperfusion! • No!se!tratan,!se!observan! • Excepción:!taquicardia!ventricular!>30!seg.!o!sostenida!!!se!trata! o Infarto!ventrículo!derecho!! " Clínica!igual!que!la!de!taponamiento!(shock,!yugular!ingurgitada,!examen! pulmonar!negativo)! " Pedir!precordiales!derechas!(V4R)! " Tratamiento:! • Suero!fisiológico! • Angioplastia!(no!fibrinólisis)! • Nada! que! hipotense! (no! nitroglicerina,! morfina,! diuréticos,! betabloqueadores,!IECA,!estreptoquinasa)!! ! • Post!infarto!!hacer!ECO!para!evaluar!la!función!ventricular! o Aspirina! o Factores!de!riesgo!cardiovascular! " HTA! " Dislipidemias:!estatinas,!llegar!a!LDL!<100! " Tabaquismo! " Diabetes!mellitus! o ICC! " IECA! " Betabloqueadores! " Espirinolactona!!!
  • 140.
    II.)Angina)estable)) • Diagnostico!clínico:!dolor!angina!estable! • Exámenes:!test!de!esfuerzo!(ECG!esta!normal)! •En!pacientes!que!!no!caminan,!no!toleran!el!esfuerzo,!se!hace:! o Eco!dobutamina!! o Cintigrama!talio!dipiridamol! • Si!sale!+!!!pedir!coronariografia!(paciente!con!dolor!y!factores!de!riesgo,!se!puede!pedir! altiro).!Coronariografia!dice:! o Dice!los!vasos!enfermos! " Angioplastia!(1f2!vasos)!! " Bypass! (enfermedad! 3! vasos,! 2! vasos! y! que! uno! sea! la! descendente! anterior)! • Bypass!!(de!peor!a!mejor)! o Vena!safena! o Arteria!radial! o Arteria!mamaria!interna!(dura!mas)! • Angioplastia:!se!vuelven!a!obstruir.!! • Dejar!todos!con!Aspirina!y!clopidrogrel!(por!12!meses!el!ultimo)!+!abciximab! ! III.)Dolor)torácico) • Rx!Tx! • ECG! o Supradesnivel! o Infradesnivel! o Onda!T!plana!o!invertida!! • Marcadores!miocárdicos! o Si!los!últimos!dos!son!positivos!!!pensar!en!algo! coronario! • Marcadores! o Troponina!I!(dura!mas,!aparece!a!las!6!horas)! o CKfMB!(caen!antes)! o CK!Total!(!inespecífica)! o Mioglobina!(mas!precoz,!aparece!a!las!2!horas)! • Pedir!ECG!y!marcadores!cardiacos!de!forma!seriados! ! IV.)Arritmias)en)urgencias) • Pacientes!pueden!llegar:! o Paro!(muertos)! o Hemodinamicamente!estable! o Hemodinamicamente!inestable!! ! 1. Paro!–!RCP!avanzado! o 30!minutos!x!2!ventilaciones! o monitorear!(desfibrilador)!!!ritmos!desfibrilables!(TV!!sin!pulso!o!FV)! " ritmo!desfibrilable!!!desfibrilar! " Adrenalina!!!se!desfibrila,!y!si!sigue!en!ritmo!desfibrilable!(se!deja!cada!3f 5!miinutos,!1mg/bolo)!
  • 141.
    " Amiodarona:!desfibrilar!y!ya!se!le! dio! adrenalina!(300mg,! después! dar!150mg)! o Ritmo!no!desfribilable:!adrenalina!! o Cada! 2! minutos! se! reevalúa! (5! ciclos),! desfibrilar!si!esta!en!FV/TV! ! 2. HD!inestable!(monitorear!ECG)! " Taquiarritmia:! Cardioversión! eléctrica! inmediatamente! " Bradiarritmia:!Marcapaso!externo!transitorio! ! " Taquicardia!paroxística!SV! o QRS!angosto,!regular,!rápido!(>180)! o Maniobras!vágales!(si!no!funciona!!)! o Adenosina!(6mg!ev!en!bolo)!!!12mg! !12mmg!(bloquea!el!nodo!AV)! o Verapamilo!(5f10mg)!!!! o Amiodarina!!! o Cardioversión!eléctrica!(con!sedación)!! " Taquicardia!ventricular! o Suele!llegar!inestable,!pero!si!esta!estable:! " Lidocaína!o!amiodarona!(en!goteo)! " En!general!viene!inestable!!!CV!eléctrica! " QRS!ancho,!frecuencia!>150! " No!importa!si!es!regular!o!irregular!! o Torsión!de!puntas!!!se!da!sulfato!de!magnesio!(MgSO4)! " Se! ve! en! alteraciones! hidroelectrolíticas! !! viene! inestable,! se! CV! eléctricamente.! " Se! da! por! QT! largo:! hipocalemia,! hipocalcemia,! hipomagnesemia,! congénito!! " Fibrilación!auricular,!Flutter:!se!manejan!igual! o FA:!QRS!angosto,!irregular,!sin!P!(onda!f)! o Flutter:!angosto,!regular,!onda!p!en!serrucho!(onda!F):!recae!después!de!las! maniobras!vágales.!Ritmo!auricular!300,!ventricular!150f100! " En!agudos:! • Cuando!cardiovertir?! • Anticoagulación?! • Frecuencia!cardiaca?! " CV!!!CV!farmacológica:! • Amiodarona!(corazón!enfermo)! • Antiarritmicos!clase!Ia!(!propafenona,!flecainamida)!(corazón! sano,!no!enfermo!porque!pueden!hacer!arritmia)!! " Bajar! frecuencia! cardiaca:! si! >90x! se! puede! disminuir:! betabloqueadores!(propanolol!ev),!digitales!(lanatosido!c)!! " Anticoagular:!depende!el!tiempo!de!evolución!! • <48!horas!!!No.!Se!CV!farmacológicamente!de!inmediato! • >48!horas!!!heparina.!Se!CV!en!2!semanas!
  • 142.
    o se!puede!hacer!Eco!transesofgico!para!ver!embolias.! o Si!es!negativo,!se!puede!cardiovertir! ! 3.HD!estable!(ECG!de!12!derivaciones).!Actuar!según!diagnostico! • TPSV!estable:!hacer!estudio!electrofisiológico!!ablacion!por!radiofrecuencia!de!has! paraespecifico!o!reentrada!nodal.! o ECG:!puede!haber!WPW! " Onda!delta:!QRS!ensanchado! " PR!corto! " Puede!dar!TPSV! " Por!has!paraespecifico! • TPSV! o Aberracion:!TPSV!+!BCRI/BCRD:!igual!que!TPSV!pero!con!QRS!ancho! o Retrograda:!QRS!ancho!porque!se!ve!por!has!inespecífico.!Se!ve!igual!que!TV!y! se!trata!igual!! o SD! WPW! +! FA:! QRS! angosto! +! QRS! ancho! intercalado.! Se! maneja! con! amiodarona! • Taquicardia!ventricular! o Nadie!anda!crónico!con!esto! o Alguien!que!tuvo!TV!!!alto!riesgo!!!muerte!súbita! o Si!tiene!extrasístole!ventricular!frecuente:!! " Cardiopatía! " TV:! • B!bloqueo! • Amiodarona!(!da!problemas!en!la!tiroides!y!fibrosis!pulmonar!! ! V.)Flutter)y)FA)cronico) • Flutter:! tratamiento! definitivo! es! la! ablación! por! radiofrecuencia! del! istmo! cavotricuspideo! • Manejo:! o Ritmo!o!frecuencia?! o Anticoauglar!o!no?! • Ritmo:! ! cuando! tiene! menos! síntomas.! Se! busca! que! sea! sinusal! con! amiodarona! (200mg/dia)! • Frecuencia:! 60f90x.! Se! da! betabloqueo! (atenolol! /! carvedilol! si! es! cardiópata).! y! digoxina.!Es!mas!fácil!de!mantener!la!frecuencia.!Se!prefiere!betabloqueo!porque!evita! la!remodelación.! • TACO! o CHADS2!(cardiopatía,!HTA,!edad!>75!años,!DM,!Stroke!2)! " 0:!aspirina! " 2:!anticoagulación! " 1:! Aspirina! o! anticoagulación! (se! define! con! el! VASC! (vasculopatía,! edad!sobre!65!años,!sexo!femenino)! " no!se!coagula!sobre!75!años!cuando!hay!riesgo!de!caída! " lo!que!decide!el!taco!es!el!CHADS2,!no!que!este!sinusal.! " Se!busaca!un!INR!2f3! !
  • 143.
    VI.)HTA) • Diagnostico:!3!tomas!>140/90!(holter!>140/90)!o!1!toma!sobre!180/110! • Buscar!secundaria!cuando! o<35!años! o >60!años! o hipertensión!agresiva! o refractaria!que!no!responde!al!tratamiento! o hipocalemia!(HT!renovascular!(doppler),!hiperaldostorismo!primario!(aumenta!el! índice!aldosterona/renina!plasmática)! • Tratamiento! o Dieta!baja!en!sodio! o Ejercicio!aerobico! o Fármacos!(3!meses!después!del!tratamiento!no!farmacológico,!o!PA!>160/100)! • Crisis!HTA:!PA!>!peligrosa,!P>!diastólica!>120! • Urgencia!vs!emergencia! o Urgencia:!captopril!oral! o Emergencia:! drogas! ev! (nitroprusiato,! labetalol),! UCI,! daño! órgano! blanco! (IAM,! AVE,!EPA,!disección!aortica,!encefalopatía)! • Daño!órgano!blanco:! o IRC:!crea,!BUN,!ELP,!proteinuria!24!horas! o Fondo!de!ojo! o ECG:!HVI!(Cardiopatia!hipertensiva!!!eco)! ! VII.)ICC) • Definición:!gasto!cardiaco!insuficiencia!para!requerimientos!del!organismo!o!presión!de!fin! de!diástole!alta! • Causas:!! o Coronario! o HTA! o Valvulopatia! o Miocardiopatía! • Examen:!ecocardio!!!función!ventricular:!pronostico!! • Tratamiento:!causas!+!fármacos!ICC!! o Aumentan!sobrevida:!IECA,!betabloqueo!(carvedilol),!espirinolactona! o Baja!síntomas:!furosemida!(diurético),!digital! " Si!se!hipotensa,!se!saca!la!furosemida.!Espirinolactona!se!pone!cuando!hay! síntomas.! • Descompensación!(EPA)!!!buscar!descompensante!(infección,!IAM,!arritmia)! o EPA:!O2,!nitroglicerina! o Shock:!drogas!vasoactivas! ! !