Este documento presenta información sobre patología de cabeza, cuello y glándulas salivales, con énfasis en cáncer oral. Describe la epidemiología, factores de riesgo, patogenia, diagnóstico y tratamiento del cáncer oral, el cual es el tipo más común de cáncer de cabeza y cuello. Explica que el abordaje requiere un equipo multidisciplinario y que el pronóstico depende del tamaño del tumor, grado de diferenciación y extensión. El objetivo del tratamiento es curar

1. INTERGRADO*MEDICO*QUIRURGICO*II*
*
Cirugía**
*
**
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Jose*Miguel*Castellon*
Matías*Carreño*
*
IV*Medicina*
Universidad*Mayor**
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2. !
Índice!
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I. Patología*cabeza,*cuello*y*glándulas*salivales.* * 2**
II. Cáncer*de*tiroides* * * * * * 6**
III. Abdomen*agudo.** * * * * * 12*
IV. Apendicitis*aguda** * * * * * 18*
V. Cáncer*gástrico** * * * * * 27*
VI. Complicaciones*de*ulceras*pépticas*** * * 31*
VII. Cáncer*de*colon*y*recto** * * * * 35*
VIII. Enfermedad*diverticular** * * * * 44*
IX. Hernias* * * * * * * 49* *
X. Cáncer*de*Páncreas*y*tumores*periampulares* * 57* *
XI. Cáncer*Hepatobiliar* * * * * * 60*
XII. Tratamiento*quirúrgico*de*la*obesidad* * * 71*
XIII. Obstrucción*intestinal* * * * * 76*
XIV. Patología*Esofágica*Benigna* * * * * 84*
XV. Mediastinitis* * * * * * * 90*
XVI. Cáncer*esofágico* * * * * * 92*
XVII. Patología*biliar*benigna*(litiasis*biliar)* * * 96*
XVIII. Enfermedad*inflamatoria*intestinal* * * * 106*
XIX. Pólipos*colorrectales*y*poliposis*intestinal* * * 116*
XX. Patología*orificial*benigna* * * * * 121*
XXI. Megacolon* * * * * * * 133*
XXII. Patología*arterial* * * * * * 140*
XXIII. Patología*venosa* * * * * * 153*
XXIV. Insuficiencia*venosa*superficial* * * * 157*
XXV. Pie*diabético* * * * * * * 162*
XXVI. Fiebre*postquirúrgica** * * * * 173*
XXVII. Patología*benigna*de*mama* * * * * 179*
XXVIII. Cáncer*de*mama* * * * * * 183*
XXIX. Colostomías** * * * * * * 187*
XXX. Hidatidosis* * * * * * * 191*
XXXI. Seminario* * * * * * * 193*
XXXII. Pancreatitis*aguda* * * * * * 201*
XXXIII. Pancreatitis*crónica** * * * * * 207*
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3. ! 2!
Patología(cabeza,(cuello(y(glándulas(salivales(
*
Cáncer*de*via*aerodigestiva*incluye:*fosas*nasales,*faringe,*cavidad*oral,*hipofaringe,*laringe,*glotis,*
esófago*cervical.*
Cáncer*mas*frecuentes*son:*labio,*faringe*y*cavidad*oral*
*
Epidemiologia:**
• Cáncer*cabeza*y*cuello:*500.000*al*año*en*EEUU*
• En*Chile*hay*250*casos*al*año**(en*concon*y*Singapur*están*las*mas*altas*prevalencias)*
• Mas*frecuente*en*cavidad*oral,*faringe,*laringe*(sin*contar*piel)*
• 6%*de*los*cáncer*general*
• 5%*mortalidad*general*
• Más*en*hombres**
*
Factor*de*riesgo*mas*predisponente:*combinación*Alcohol*+*Tabaco*(40*veces*mas*frecuente*de*
tener*Ca*cabeza*y*cuello)*y*virus*papiloma*
Países*con*mejor*cuidado*oral*!*menor*incidencia*Ca*
Consumir*mas*de*159*gramos*de*alcohol*al*día*
Se*afecta:*Hipofaringe**>*epilaringe,*orofaringe*>*boca*>*supraglotis*>*labios*>*glotis*
*
Otros* factores* de* Cáncer:* mate,* sepsis* dentaria* (inflamación* crónica),* exposición* ocupacional*
(muebleria*a*resinas),*vetel*(una*planta)*factor*socioeconómico*(higiene*oral),**infección,*VPH*11*y*
16,*VIH,*VEB,*Herpes*Simplex*
*
Patogenia* y* progresión:* variables* provocan* inestabilidad* en* el* genoma* de* cel.* epiteliales,* que*
progresan*y*terminan*en*displasia*y*atipia*celular.*Lleva*a*cáncer*in*situ*y*después*a*carcinoma*
invasivo.* (más* frecuente* en* la* hipofaringue* y* menos* frecuente* la* glotis,* ósea* a* medida* que*
desciende*por*el*tubo*digestivo**se*hace*menos*frecuente)**
*
Abordaje* multidisciplinario* en* el* diagnostico,* evaluación,* rehabilitación* esta* tanto* cirujano*
(dentista,*fonoaudiólogo.*Terapia*ocupacional,*cirujano*cabeza*y*cuello,*etc),*oncólogobmedico*y*
radiobterapeuta.* Cuidados* paliativos* cuando* falla* el* tratamiento.* Se* da* plan* de* seguimiento* y*
prevención.**Es*importante*saber*que*existen*muchos*tipos*de*cáncer.**
*
Cáncer(oral(
• Mas*frecuente*en*Asia*(genético,*alimentos*muy*calientes,*hierbas*carcinognenicas)*
• Diagnostico*lo*hace*cualquiera*por*examen*de*boca*(visual*y*palpación).*
• Zona*anatómica:*labio,*lengua,*piso*de*boca,*encías,*mucosa,*trígono*retromolar,*paladar*
mucoso*duro*y*blando.*

4. ! 3!
• Continuamente*expuestos*a*carcinógenos*inhalados*y*que*vienen*de*alimentos*
• Tumores* primarios* pueden* ser* de* epitelio,* glándula* salival* menor* o* tejido* blando*
submucoso.*
• Tumor*benigno*derivan*de*componentes*submucosos*(glándulas*salivales)*por*retención*
que*da*tumor*quístico*o*benigno.*Se*clasifica*en*tumor*de*glándula*salival*mayor*y*menor.**
• Cáncer*mas*común*es*el*de*células*escamosas.*Sitio*mas*frecuente*de*Ca*en*cabezabcuello*
*
Sitio*mas*frecuente*de*Ca*en*cabeza*y*cuello*(por*frecuencia*decreciente):**
• Lengua*2/3*anteriores**
• Piso*de*boca*
• Cara*interna*mejillas*bmucosa*oral**
• Encías*
• Trígono*retromalar*
• Paladar*mucoso*duro*
• Labios**
*
Cáncer*de**labio*!*se*comporta*como*cáncer*de*piel,*por*exposición*solar.**
Cáncer*de*cara*basa*lengua:*diagnostico*no*es*bueno.*Se*asocia*con*deterioro*piezas*dentarias*y*
sepsis**
Lesiones*salen*de*la*lengua*y*se*extienden.*Comprometen*e*infiltran*otras*estructuras*cercanas.*
Diagnostico:*Lesión*oral*+*dolor*o*no*+*>*7*días*!*considerar*y*biopsiar.*
Buscar*diagnostico*diferenciales*!**Lesiones*traumáticas*y*aftas*(pequeñas*lesiones,*circulares,*
blanquecinas,*3b4mm,*no*duran*mas*de*7b10*días,*desaparecen*solas).*
*
Ver* lesiones* previas* a* lesión* maligna:* leucoplaquia* y* eritroplaquia* !* lesiones* planas,*
blanquecinas,*poco*solevantadas,*dolorosas*o*no*y*que*no*son*fibrina*(no*se*remueven)*
• Leucoplaquia:*hiperqueratosis*de*la*lengua,*borde*redondeado*e*indurado.*Puede*indicar*
displasia,*evaluar*constantemente**
• Eritropaquea:* borde* rojo,* si* sangra* el* crecimiento* es* acelerado* del* tejido* tumor.* Es* un*
poco*mas*malo*que*la*leucoplaquia,*es*bueno*seguir*las*lesiones*por*si*acaso.**
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(
(

5. ! 4!
Eterificación(se(inicia(con(examen(físico(
Características*del*tumor*se*ve*por*palpación*–*descripción.**
TNM:* tamaño,* localización,* induración* de* los* bordes,*
extensión* a* la* palpación* (tocar* y* ver* su* esta* profunda* y*
extendida)*y*linfonodos*de*cuello*(más*de*1*cm,*fijos*a*planos*
profundos,*aglomerados,**indurados*que*no*duelen)**
*
Estadios*de*Ca*de*cavidad*oral:*
• Etapa*I:*<*2*cm*(30%)*
• Etapa*II:*2b4*cm*(avanzado)*(33%)*
• Etapa*III:*>*4*cm*(19%)*
• Etapa*IV:*>*4cm*y*compromete*estructuras*externas:*
hueso,*musculo*hioides*(18%)*
• En*chile*se*pesquisa*en*etapa*III*y*IV*
*
Después*de*examen*físico*hay*que*usar*métodos*de*imágenes*
para* ver* a* dónde* llega* la* lesión.* Se* hace* Rx* de* la* boca*
(ortopantomografia)*y*se*ve*toda*la*mandíbula**
El*Gold*standard*de*extensión*local*es*el*TAC**
RNM*es*buen*método*para*ver*estructuras*blandas**
*
Lesión* única* son* las* mas* frecuentes,* solo* 14%* de* tener*
lesiones*sincrónicas*!*hacer*EDA*y*nasofaringoscopia.*
Tumor*1.5*cm*pegado*a*mandíbula*sin*comprometerla:*radio*
+*quimio*
Tumor*1.5cm*que*compromete*la*mandíbula:*mandibulectomia*+*vaciamiento*del*piso*de*la*boca*
+*intervención*cervical*+*radio*y*quimio.*
*
Cuando*el*tumor*es*in*situ*la*probabilidad*de*metástasis*es*<7%*
Si*es*de*mas*de*1*cm*ya*es*25%*
Cuando*es*de*8mm*que*atraviesa*mucosa*el*35%*mortalidad*(riesgo*
metástasis*es*40%)*
Pronóstico* depende* de* invasión* perineural,* frente* activo* de*
avance,*márgenes,*e*invasión*ósea**
*
Cáncer*escamoso*de*cavidad*oral:*quirúrgico*+*radioterapia*
Cáncer*avanzado:*se*hace*quimio*antes*de*cirugía*para*reducir*el*
tumor,*y*después*radio*y*a*veces*quimio.*
Rx.*Siempre*pedir*TAC*con*contraste*o*no*se*ve*nada.**
Reconstrucción*tridimensional:*no*aporta*mas*información,*impresión*mas*global.*Planteamiento*
del*tratamiento*(Gold*standard)*
Ca*oral:*cirugía*+*quimio*y*radio.*Reconstrucción*con*injerto*de*perine*y*placas*de*osteosíntesis*de*
titaneo.**
RNM:*duda*de*lesión*nerviosa,*extensión*partes*blandas*y*exploración*de*cáncer*muy*avanzado.**
*
Que*cosas*influyen*en*el*pronostico:*tamaño,*diferenciación,*profundidad,*crecimiento*endofitico,*
invacion*peritoneal*(carcinoma*del*oído*quístico)*y*metastasis*
*

6. ! 5!
Estos*canceres*son*complejos*porque*tienen*mucho*drenaje*linfático,*para*curar*hay*que*resecar*
mucho.**La*resección*debe*ser*en*bloque.**
Cáncer*avanzado:*operación*comando*!*cortar*todas*las*vías*de*acceso*a*la*lesión,*se*aborda*de*la*
periferia*al*centro.**
Sobrevida:**
* Etapa*2:*(2cm)*60b70%*
* Etapa*3:*15b20%.*Sobrevida*es*de*mala*calidad*
Tumor*en*el*trígono*retromolar*!*da*trismus*–*motivo*de*consulta*mas*frecuente*es*halitosis.*
*
80%* cáncer* solo* comprometen* el* linfático* cervical.* Haciendo* motivo* e* consulta* un* montón* de*
ganglios*en*el*cuello.**
La*extensión*del*tumor*es*importante*porque*después*crece*y*avanza*en*profundidad,*metástasis*
linfática.**
Cáncer*epitelial*que*supera*8*mm*de*profundidad*tiene*40%*de*metástasis*linfática*
Sitios*común*de*diseminación:*linfático,*pulmón,*hígado,*hueso.*
*
Objetivo*del*tratamiento:*
• Curar*Cáncer*(30%)*
• Preservación*habla,*deglución,*masticación,*apariencia*externa*adecuada**
• Minimización*de*secuelas*(deterioro*dental,*osteonecrosis,*trismus)*
• Precaución*frente*a*aparición*de*tumores*“segundos*primarios”,**no*es*infrecuente*
*
Tipo*de*tratamiento*
• Radioterapia*de*intensidad*modulada.*Se*usa*mascara*de*acrílico*que*no*cubre*la*zona*del*
tumor.**
• Cirugía*
• Quimioterapia*
• Combinacion*de*todas*
*
Etapas*primarias:*todas*funcionan*
Tumor*pequeño*y*superficial:*radioterapia*exclusiva*es*suficiente*
Tumores*de*1cm,*superficial,*1mm*profundidad,*sin*compromiso*!*radioterapia*
Tumor*de*1*cm*de*lengua*no*es*chico*!*sacar*margen*(40%*lengua)*
Tumores*3b4*cm*!cirugía*
Quimioterapia:*para*enfermedades*avanzadas*
*
Tumor*del*borde*libre*de*la*lengua*es*muy*común*y*se*resecciona*
Cirugía*se*complementa*con*radio*y*quimioterapia*post*operatorio**
Complicaciones*son*grandes.*Después*lo*expongo*a*radioterapia*que*puede*matar*el*injerto.**
Se*da*antibiótico*post*cirugía:**cefalosporina*de*2,*amoxi/clavulanico*
*
Nuevas*técnicas:*vaporización*con*laser*CO2*!*para*recidivas**
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7. ! 6!
Cáncer(de(tiroides(
(
Etiología*
• Neoplasia*endocrina*mas*frecuente*
• 1%*de*todos*los*cánceres*
• Nódulos*tiroides*pueden*estar*hasta*en*30%*población*(0.6b12%*puede*ser*malignos)*
• células*tiroides*tienen*proceso*de*degeneración*natural*que*lleva**a*cancer*
• ha*habido*un*aumento*exponencial*de*diagnóstico*
• mejor*diagnostico*!*(ecotomografia)*screeming*diagnóstico**
• excesiva*yodación*de*la*sal*!*favorece*proceso**autoinmune*
• Incidencia*ha*ido*aumentando**(porque*es*mas*accesible*al*eco)*
*
Anatomía*
• 2*lóbulos,*un*istmo.*
• Se* irriga* por* 2* pedículos* vasculares* principales:*
tiroideo* superior* rama* del* tronco*
tirolinguaofacial,*y*tiroidea*inferior*que*es*rama*
de*la*carótida*interna.*2*arteria*2*venas.**
• Pedículo*medio*deriva*de*aorta.*
• Relación* con* tráquea* y* nervio* laríngeo* inferior*
(cuerdas*vocales).**
• Rodeada*por*fascia*que*depende*de*aponeurosis*
cervical* profunda,* se* relación* con* paratiroides*
que*son*4*y*son*del*metabolismo*de*calcio.**
• Hipoparatiroidismo* postoperatorio* transitorio* se*
ve*en*35%*un*par*de*semanas*y*luego*se*arregla.*
Causa*hipocalcemia*persistente.**
*
Indicadores*clínicos*de*malignidad*de*nódulo*tiroideo*b*factores*de*riesgo:*
• Edad:*extremos*jóvenes*y*viejos*
• Sexo*masculino.*Maligna*es*mas*en*hombres*(enfermedad*tiroidea*
mas* frecuente* en* mujeres* por* eso* si* un* hombre* tiene,* es* mas*
común*que*sea*maligno)*
• Metástasis*a*distancia*(pulmón)*
• Compromiso*de*nódulos*metastasicos*en*cuello*
• Paralasis* de* cuerdas* vocales* (voz* bitonal).* Disminución* de*
proyectar*la*voz.*Daño*polo*superior*del*nervio*laríngeo*superior,*
que*inerva*membrana*cricotiroidea,*que*es*la*que*nos*hace*notas*
altas*y*poder*proyectar*la*voz.*
• Historia*de*irradiación*cervical*
• Duro,*pétreo,*nódulo*fijo.**
• Crecimiento*rápido*
• Cambio*de*tamaño*
• Residencia*individual*
• Nódulo*tan*grande*que*sea*compresivo*
• La*función*tiroidea*no*se*relaciona*con*el*cáncer.*
*

8. ! 7!
Estudio*nódulo*tiroideo*
• Historia/examen* físico:* factores* familiares* (lo* mas* importante* son* los* medulares* por* el*
oncogen*RET*que*es*autosómico*dominante),**
• Calcio*sérico:*puede*comprometer*paratiroides*
• Anticuerpos*antibtiroideos:*tiroiditis*crónica,*de*Hashimoto*!*8%*cáncer*
• Laringoscopia*indirecta*(descarto*compromiso*del*laríngeo*recurrente*
• Rx*cervical*y*torácica:*nódulos*gigantes*que*desplaza*la*vía*aérea.*Sirve*al*anestesista*para*
intubación.**
• TAC*de*cuello:*no**sirve*mucho.*Solo*en*Ca*muy*grandes*que*comprometa*esófago*o*cúpula*
pleural.*No*sirve*porque*hay*que*darle*yodo*en*el*contraste,*y*en*esta*patología*hay*que*
dar*yodo*radiactivo.*(contraste*hace*que*se*retrase*el*tratamiento*con*yodo*radioativo)*
• Eco*de*tiroides:*Sirve*para*hacer*el*diagnostico.**
• RNM* de* tiroides.* Sirve* pero* es* cara,* mejor* la* ecografia.* Puede* servir* en* compromiso*
traqueal*y*partes*blandas**
• PET*Scan*
• Punción*de*aguja*fina*(PAAF)*Gold*estándar.*Se*usa*para*el*seguimiento,*cuestionable*para*
nódulos*bajo*5*mm*
• Biopsia:*segundo*mas*importante.**Es*el*mas*importante*si*hay*un*nódulo*sobre*1*cm.**
• Cintigrama*de*yodo*131:*desuso.*Nódulos*calientes*(hiperfuncionante,*es*menos*frecuente*
que*sea*neo)**y*fríos*(cáncer)**Para*ver*la*función.*Complementa*la*información,*para*ver*sí*
funciona*o*no**
*
Estudio*de*tiroides*
*
*
*
El* gold* standard* de* cáncer* de* tiroides* es* la* ecográfica:* micro* calcificaciones,* vascularización*
periférica*!*puede*ser*cáncer.**
Hacer*ECO*del*cuello*a*los*linfonodos*sospechosos**
Nódulo*menor*a*1*cm*se*!*control*a*los*6*meses*con*ecografia*(sin*factores*de*riesgo)**
* si*en*6*meses*creció*más*del*50%*original*!*es*criterio*de*operación.*
**************Si*mide*más*de*3*cm*se*opera*porque*no*se*va*a*achicar**
*
*
*
*

9. ! 8!
PAAF*
• Tiene*que*ser*un*nódulo*mayor*a*1*cm*para*punción.*
• Se*aspira*con*aguja*fina*y*se*toma*muestra*citológica*y*se*extiende*en*una*placa.**
• Deben*ser*8b10*grupos*celulares.*
*
Interpretación*de*PAAF*
• Maligno:*papilar,*medular,*anaplasico*
• Sospechoso:*extendido*celular*alterado,*neoplasia*folicular*(las*células*del*cáncer*son*igual*
a*las*benignas,*la*diferencia*está*en*como*de*comporta,*ver*todo*el*módulo),*lesión*celular*
Hurtle,*linfoma*
• Benigno:*bocio*coloide,*quiste*coloide,*tiroiditis*
• Inadecuado:*problemas*técnicos,*nódulo*degenerativo,*quiste*hemorrágico*
Problemas*de*biopsia:*no*achuntarle,*mal*diagnóstico,*mala*muestra**
*
Tipos*de*CA*
• Bien*diferenciado:*carcinoma*papilar*78%,*carcinoma*folicular*13%*(primeros*2*son*el*90%)*
mixto,*carcinoma*de*células*Hurtle*3%*
• Otro* grupo:* carcinoma* medula* 4%r,* carcinoma* anaplasico* 2%,* linfoma,* carcinoma* de*
células*escamosas,*sarcoma,*metástasis*de*Ca*tiroideo.*
• El*CA*papilar*es*el*mas*frecuente,*excelente*pronóstico*
*
Mecanismos*genéticos*
• Distintos*protooncogenes:*adenoma,*carcinoma*tiroideo*
• Expresión*de*protooncogenes*en*bocio*multinodular*(h**ras)*
• Mutación*del*receptor*TSH.*No*se*relaciona*con*proceso*tumoral.*Perdida*de*receptor*es*
mal*pronostico*
• Delecion*de*p53*y*RB*
• Carcinoma*medular*tiene*2*variantes:*individual*y*otra*asociada*al*síndrome*neoplásico*
endocrino* múltiple.* * Se* expresa* el* oncogen* RET* que* es* responsable* de* canceres*
medulares.**Se*saca*tiroides*profilácticamente.**
• RET*+*!*hace*canceres*agresivos.*
*
Se*ve*mas*cuando*hay*
• Aumento*aporte*yodo*
• Áreas*de*exceso*de*consumo*
• Estimulación*excesiva*por*TSH*
*
Otros*
• Radiación:*especialmente*infancia*(radiación*por*hemangioma,*luego*de*20*años*hace*un*
Ca)*
• Latencia*puede*ser*20*años*
• Absorción*yodo*radioactivo*
• 3*veces*mas*si*1*padre*tienen*cáncer*
• 6*veces*mas*si*tiene*un*hermano*afectado*
*
*
*
*

10. ! 9!
Sobrevida!*no*se*modifica*aunque*tenga*o*no*metastasis*
Bajo!**a*los*5*años*el*100%*y*a*los*20*el*99%*
Intermedio!*96%*y*85%*
Alto!72%*y*57%*
*
Indicaciones*para*tiroidectomia*total:*
• Ca*multicentrico*
• Recurrencia*de*ca*en*lobulo*contrario*
• Alta*mortalidad*
• Para*facilitar*la*rutina*del*uso*del*yodo*
• Seguimiento*con*tiroglobulina*
*
Cosas*asociadas*a*CA*en*contexto*de*patología*crónica.*El*diagnostico*es*muy*difícil.*
• tiroiditis*de*Hashimoto*
• tiroiditis*linfocitaria*
• enfermedad*de*graves*
*
Ca*papilar*70b80%*
• aumenta*con*la*edad.*Agresivo*en*la*infancia*
• agresivo*en*infancia*<15*años*
• mas*en*mujeres*y*mas*en*prepuberal*y*post*menopausica.*Incidencia*es*igual,*no*se*ha*
encontrado**factores*hormonales*
• diseminación*hacia*ganglios*cervicales*(*mas*frecuente)*
• Más*compromiso*linfático*.*Extracción*de*ganglios*no*empeora**
*
Ca*folicular*(10b15%)*
• edad*mas*avanzada*
• disemina*via*sanguínea*a*pulmón*y*hueso*
• no*tiene*tanta*metástasis*a*ganglio,*hace*mas*a*distancia.**
*
Ca*medular*5b10%*
• familiar*
• se*puede*dg*por*pruebas*genéticas*a*cel*sanguíneas*(único*en*ese*sentido)*
*
Ca*anaplasico*<5%*
• mas*agresivo*y*refractario*al*tratamiento*
• no*tiene*limite.**
• Mueren*asfixiados*porque*les*da*“cuello*congelado”*
• Indiferenciados**
*
Ca*parotirodieo**
• da*metastasis*regionales*con*frecuencia*50b80*%*
• disección*ganglionar*se*realiza*solo*en*metastasis*con*clínica*evidente**
• recidiva*en*10b15*%*
*
Presencia*clínica*de*ganglios**es*la*indicación*de*resección**
Tto* es* quirúrgico.* Sacar* ganglios* linfaticos* comprometidos.* Los* que* mas* afectan* son* los*
infratiroideos.*

11. ! 10!
Tiroidectomia*total:*cervicotomia*transversa*–*controversial.*
• Suficiente*en*80b85%*
• Resección*músculos*pretiroideos*
• Tiroglobulina*!*indica*que*todavía*queda*tejido,*sirve*de*seguimiento.**
• Radio*y*quimio*tienen*cero*utilidad.**
• Es*total*porque*puede*haber*en*todos*lados*o*que*recurra,*para*que*el*radioyodo*funcione*
mejor.*Posibilita*el*tratamiento*posterior*con*radio*yodo.*
• Disminuye*recurrencia*local*
• Mejor*uso*de*yodo*(cáncer*diferenciado*capta*yodo)*
• Seguimiento*con*tiroglobulina**
• Yodo*radiactivo*en*nódulos*8mm**
• Entre*5b8mm*depende*de*las*características**
*
Complicaciones*
• Lesión*nervio*laríngeo*recurrente*o*inferior:*voz*bitonal*
• Hipocalcemia*
• Hipoparatiroisdismo*definitivo*de*difícil*manejo*
• Hematoma*cervical*precoz*
• Infección*herida*operatoria*
*
En*chile:*se*hace*la*tiroidectomía*total*+*yodo*radioactivo*
*
Indicación*yodo*radioactivo*
• Después*de*tiroidectomía*total*
• Enfermedad*residual*macro*o*micro*
• Terapia*adyuvante*de*mucha*metástasis*
• Tratamiento*metástasis*a*distancia*
Yodo*radiactivo*post*quirurgico:*
• Permite*erradicar*tejido*tiroideo*normal*
• Irradiación* localizada* de* enfermedad* tumoral* persistente.* Manejo* de* adenopatías*
microscópicas.*
• Estudio*de*seguimiento*en*pacientes*con*riesgo*moderado*a*alto.**
• Indicación*radioterapia*con*compresión*extrabtiroidea.*
*
Al*sacar*tiroides*hay*que*remplazar*la*hormona*b*supresión*con*levotiroxina.*Reemplaza*función*
tiroidea,*ajustada*para*mantener*TSH*en*rango*bajo.*Suprime*secreción*de*TSH*en*hipófisis.*
*
Medición*de*tiroglobulina:*debería*ser*indetectable.*Sensibilidad*aumenta*cuando*se*estimula*con*
TSH*exógena*u*endogena*
*
• 90%*de*sobrevida*a*20*años.*
• Empeora* en* pacientes* mayores* de* 45* años* con* extensión* extratiroidea* y* metástasis* a*
distancia*(30*a*40%*en*20*años).*
• Metástasis* linfáticas* no* influyen* en* la* sobrevida* del* CPT* (salvo* en* algunos* pacientes*
mayores*de*50*años).*
• Empeora*si*diámetro*del*tumor*supera*los*4*cm.*

12. ! 11!
*
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13. ! 12!
Abdomen(agudo(
*
*
Definición:**
• Dolor*abdominal*de*inicio*repentino*que*presenta*signos*de*irritación*peritoneal*
• Incluye* agudizaciones* de* procesos* crónicos* (pancreatitis* crónica,* insuficiencia* vascular,*
etc)*
• Signos*y*síntomas*que*abarca*la*sensibilidad*abdominal*
• Por*clínica*!*ver*si*es*urgente**
• Estudio*exhaustivo*e*inmediato*correcto**
• Diagnostico*correcto*y*manejo**adecuado*
**
Puede*ser*por:*
• Dolor*abdominal*inespecífico**35%*
• Apendicitis*27%*
• Tracto*biliar*10%*o*más**
• Obstrucción*intestinal*4%**
*
Diagnostico***
• Establecer*por*edad*y*sexo*!*mayoría*por*infección,*obstrucción,*isquemia*y*perforación*
o Considerar*apendicitis*aguda*en*jóvenes*y*niños*
o Edad*avanzada:*Más*causas*orgánicas,*obstrucción,*isquemia*intestinal,*trastornos*
biliares.*Hay*menos*inespecíficos**
o En*mujeres*agregar*la*ginecológica*
• Lo*mas*importante*!*valoración*del*paciente*con*la*historia*clínica*y*la*exploración*física.*
• Las* pruebas* de* laboratorio* y* las* de* imágenes* ayudan* a* confirmar* o* excluir* posibles*
diagnósticos*!*nunca*sustituyen*el*juicio*clínico.*
• Hay* muchos* cuadros,* pero* muchos* no* precisan* de* cirugía* !* indicación* quirúrgica* en*
abdomen* agudo* vendrá* dada* por* el* grado* de* sospecha* que* se* tenga* de* la* causa* y* la*
situación*clínica*del*paciente*
• Buena*situación*del*paciente*permite*uso*de*pruebas*complementarias.*Si*no*ayudan*o*
cuadro*persiste*!*laparotomía*
*
Causas:*
• Médicas:* Endocrina* metabólicas* (uremia,* crisis* diabética,* crisis* addisoniana),*
hematológicas* (crisis* drepanociticas,* leucemia* aguda,* discrasias* sanguíneas),* toxinas* y*
fármacos*(opioide*dan*ileo*dinámico*en*alta*dosis,*plomo,*sd*abstienencia*narcóticos)*
• Quirúrgica:*Hemorragia*(aneurisma*de*aorta*abdominal,*trauma*de*órgano*solido,*rotura*
embarazoe*ctopico,*divertículos*sangrantes,*ulceras,*pancreatitis*hemorragica),*infección*
(apendicitis* aguda,* colecistitis,* abscesos* hepaticos),* perforación* (trauma* abdominal*
cerrado,* ulcera* GI,* tumor,* divertículo* perforado),* obstrucción* (Bridas* postquirúrgicas,*
cáncer,* vólvulo,* intususcepción,* neo* maligna),* isquemia* (inicio* brusco* agudo* mal*
pronóstico* !* enfermedad* de* Buerger,* trombosis* o* embolia* mesentérica,* colitis*
isquémica,*torsión*testicular,*hernias*estranguladas)*
*
*
*

14. ! 13!
Fisiopatología*del*dolor:**
• Visceral:* Distinciones* víscera* hueca.* Dolor* típico* de* apendicitis* aguda* cuando* duele* el*
epigastrio*(por*origen*de*intestino*primitivo)*
• Parietal*o*somático:*Raíces*nerviosas*segmentarias*hace*que*el*dolor*sea*más*localizado.*
Dolor*apendicitis*en*fosa*iliaca*derecha.*Muy*marcado*y*localizado*
• Referido:*Dolor*en*zona*alejada*(ulceras*duelen*
en*el*hombro)*
*
El*intestino*tiene*origen*embriológico*común:*
• Intestino* anterior:* estomago,* duodeno,*
páncreas,*vesícula*biliar*
• Periumbilical:* desde* ligamento* de* Treitz* hasta*
colon*transverso*
• Intestino* posterior:* colon* transverso* distal,*
descendente,*sigmoides,*recto*
*
Anamnesis*99%*de*diagnostico*!*70%*anamnesis*y*30%*
examen*físico*
Anamnesis* detallada* y* organizada* para* formular* diagnósticos* diferenciales* exacto* y* planificar*
tratamiento*posterior.**
b* Problemas* precedentes:* Preguntar* antecedentes,* enfermedades,* cirugías,* explorar* cicatrices,*
tratamiento*farmacológicos*como*aines,*tramadol,*narcoticos,*preguntar*ginecología*
b* Estudio* dolor* !! inicio,* característica,* localización,* duración,* irradiación* y* cronología,* tipo* de*
dolor.*Si*es*progresivo*preguntar*por*infección,*localización*es*importante*por*la*anatomía.*Si*es*
brusco*puede*ser*eprforacion*intestinal,*embolia.*Si*es*progresivo*es*mas*infección*o*inflamación*
progresía.*
b* Síntomas* asociados:* No* inducir,* preguntas* abiertas.* Náusea,* vómito,* diarrea,* estreñimiento,*
hematoquezia,*melena,*prurito,*hematuria,*anorexia,*gases*o*deposiciones.*
Si*el*paciente*esta*quieto*pensar*en*peritonitis,*si*se*revuelca*pensar*en*cólico.*
*
Inspección*general:*
• Movilidad.* Paciente* con* peritonitis* es* un* paciente* que* no* se* mueve* mucho* porque* le*
duele.*Si*se*mueve*mucho*es*más*cólico.**
• Palidez,*cianosis.*Habla*de*paciente*con*manifestaciones*sistémicas,**
• Diaforesis**
Inspección:*
• Distendido,*deprimido,*efecto*masa*
• Cicatrices*
• Hernias*(mirar*región*inguinal)*
• Eritema**o*edema*
• Equimosis**
• Cullen*y*Grey*Turner*son*en*pancreatitis*aguda*umbilical*y*francos**
*
Auscultación:*
• Cantidad*y*calidad*del*RHA,*tono*y*patrón.*Si*no*tiene*tono*puede*ser*ileo*adinámico,*si*
esta*aumentado*puede*ser**enteritis,*isquemia*intestinal.*Si*es*metálico*es*obstrucción,*
ruido*de*lucha*es*obstrucción*al*principio.*Ecos*lejanos*distinción*importante*

15. ! 14!
Percusión:*
• Distensión* gaseosa,* ascitis.* Hiperresonante* o* matidez.* Si* no* hay* matidez* hepática* es*
porque*hay*aire.*En*ascitis*hay*signo*de*la*ola*(comprimir*a*un*lado,*y*se*mueve*en*el**
otro)*
*
Palpación:*
• Intensidad*y*localización.*Nos*dice*donde*le*duele*mas.*
• Nos*dice*si*hay*visceromegalia*o*masas**
• Dolor*focal*vs*difuso*
• Signos*peritoneales.*Bloomberg*(irritación*peritoneal,*dolor*al*descomprimir*bruscamente*
la*FID),*Rovsing*(se*palpa*en*FII*y*duele*la*derecha)*,Dunphy*(cuando*tose*duele*FID),*signo*
del*psoas*(apéndice*retrosecal*apoyado*en*el*psoas,*cuando*flecta*muslo*sobre*cadera*va*a*
doler),* Murphy* (comprimir* en* región* subcostal* y* pedir* que* inspire* profundamente,* el*
paciente* detiene* a* la* inspiración),* MayobRobson* (dolor* a* la* palpación* del* ángulo* costo*
lumbar* posterior* izquierdo)* !* empezar* palpando* con* suavidad* para* evitar* contracción*
muscular*voluntaria.**
• Tacto*rectal:*buscar*sangre,**fecaloma,*masa**
• Exploración*ginecológica*siempre.*
• Progresión* de* un* dolor* sordo,* mal* localizado* hacia* otro* agudo,* constante* y* mejor*
localizado*!*progresión*de*patología*y*sugiere*intervención*quirúrgica.**
• Defensa*abdominal:*contracción*refleja*que*se*produce*por*inflamación*del*peritoneo.**
• Dolor* a* descompresión* brusca:* irritación* del* peritoneo.* Si* es* en* FID* es* Bloomberg* y* se*
sospecha* de* apendicitis* aguda,* ileitis,* torsión* ovárica,* embarazo* ectópico.* Si* es* en*
hipocondrio* derecho* a* la* inspiración* profunda,* es* el* signo* de* Murphy* y* se* sospecha*
colecistitis*aguda.*Si*esta*en*fosa*iliaca*izquierda,*se*sospecha*de*diverticulitis*aguda.**
• Abdomen*en*tabla:*contractura*dolorosa.*Se*sospecha*de*perforación*de*ulcera*o*víscera*
hueca.**
*
Laboratorio:*
• Hemograma*b*signos*inflamatorios**
• ELP*
• Bun/crea.*Para*ver*falla*renal*prerenal.*
• Perfil*hepatico*
• Enzimas*páncreas*lipasa*y*amilasa*sobre*3*veces*aumentado**
• GSA*lactato*
• Orina*completa.*Ancianos*puede*ser*sepsis*
• Bbhcg*(Gonadotropina*Coriónica*Humana)*!*Embarazo**
*
Imágenes:*
• Radiografía:* De* afuera* a* adentro,* toda* la* cavidad* abdominal,* ver*
airé,*signo*de*pila*de*monedas*para*intestino*delgado.*Las*austras*
son*del*grueso.*Niveles*hidroaereo*son*de*obstrucción*.**
• Aire* en* zona* subdiafragmatica* derecha* !* Perforación* ulcera*
gástrico,*se*pide*de*tórax*de*pie*o*decúbito*lateral.*En*obstrucción*
incompleta* hay* airé* en* los* 2* intestinos.* En* la* completa* solo* en* el*
Colón.**
• Vólvulo*es*una*imagen*de*grano*de*café*gigante.**

16. ! 15!
• Ileo*biliar*!*Triada*terrible:*Niveles*hidroaereos,*litiasis*y*pneumobilia*que*es*airé*en*la*vía*
biliar.**
• Calcificaciones:*apendicolitis*5%,*cálculos*bilaires*10%,*cálculos*renales*90%*
• Ecotomografia:*No*es*muy*bueno*para*abdomen*agudo*porque*puede*tener*mucho*aire*
intestinal*y*no*se*ven*las*vísceras*ni*vasos.*Importante*en*patología*biliar*y*ginecológica,*da*
sombra*acústica*de*un*calculo.*
• TAC:*Mejor*con*contraste.*(Dg*de*apendicitis*es*anamnesis*y*examen*físico),*angioTAC*para*
isquemia* mesenterios* (añoso,* comorbilidades,* agudo,* AIM,* dolor).* Excelente* para*
diferencial*obstrucción*mecánica*de*ileo*paralitico**
• Laparoscopia*diagnostica*en*caso*de*dudas.**
*
¿y*ahora*que*hago?*
• Ante* un* paciente* inestable* lo* primero* es* estabilizarlo* hemodinámicamente.* Valorar* un*
posible*tratamiento*quirúrgico*urgente.**
• Diagnósticos*a*valorar:**
o Causa*cardiológica*(isquemia:*ECG,*CPK.)**
o Hemorragia* (Valor* relativo* de* Hb* Y* Hcto* en* las* primeras* horas* por*
Hemoconcentración,*son*más*útiles*los*signos*de*Hipoperfusión,*shock*...)*Sepsis*
de*origen*abdominal,*Isquemia,*Perforación*y/o*peritonitis*
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17. ! 16!
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Apendicitis(aguda(
*
Definición:**
• Cuadro*abdominal*agudo*de*consulta*frecuente*en*pacientes*jóvenes.*
• Proceso*infeccioso*(agente*desconocido)*que*comprende*apéndice*cecal*
• Si*no*se*trata*oportunamente*!*causa*de*abdomen*agudo*
• Complicaciones**severas**si*se*complica*la*mortalidad*q*antes*era*poca*aumenta*a*mucho**
• Diagnostico*precoz*es*esencial*ya*que*la*morbimortalidad*aumenta*con*complicaciones**
• Cuadro*clínico*clásico*!*No*es*tan*clásico**
• Frecuente*entre*los*15*y*25*años.*Peak*a*los*20*otro*pick*en*30b40*y*en*añosos*es*mas*difícil*
el*diagnostico*
• En*niños*es*frecuente*por*hiperplasia*de*los*folículos*linfaticos*relacionado*a*infecciones*
virales*intestinales.**
• En*adultos*se*debe*a*obstrucción*del*lumen*por*fecalitos*o*cuerpo*extraño,*produciendo*
mucus,*esto*provoca*distensión*del*apéndice,*trombosis*de*la*arteria*apendicular,*necrosis*
e*invasión*bacteriana*que*progresa*hacia*la*serosa*dando*perforación*del*órgano.*
• En*viejos,*inmunocomprometidos,*corticoesteroides*!*diagnostico*es*difícil*
• Igual*distribución*en*los*dos*sexos*
• Oclusión*de*la*luz*del*apéndice:*65%*folículos*linfoides,*35%*fecalitos.**
*
Anatomía*del*apéndice*cecal.**
• Divertículo*/*Remanente*evolutivo*del*ciego.*Donde*confluyen*tenias.*
• Posee*abundantes*folículos*linfoides*los*cuales*van*disminuyendo*con*
la*edad.**
• Posee*glándulas*secretoras**
• 8b10*cm*de*longitud*
• 4b8*mm*diámetro.*Grosor*de*pared*y*lumen,*ayuda*al*diagnóstico*en*
ECO**
• Irrigación:*Art.*Mesenterica*superior*!*Art*Ileocolica*!*Art.*
Apendicular*que*da*ramas*transversales.**
• Linfático*!*Cadena*ganglionar*ileocolica.**
• Tiene* distintas* ubicaciones* y* es* completamente* móvil.* * El*
punto*de*referencia*es*la*base*apendicular*en*el*polo*inferior*
del*ciego,*donde*confluyen*las*3*tenias.*Donde*esté*dependerá*
de*los*síntomas*que*dará**
*
Fisiopatología*
• Oclusión*de*la*luz*del*apéndice*
• Aumenta*la*presión*intraluminal*
• Hay*obstrucción*linfáticobvenosa*
• Isquemia*de*la*mucosa*
• Infección*bacteriana**!*Perforación*
*
Microorganismos*comunes:*
• Aerobios*y*facultativos:*
o Bacilos*y*gramnegativos:**E*coli,*Pseudominas,*Klebsiella.*

20. ! 19!
o Cocos* grampositivos:* Streptococcus* anginosus,* Streptococcus* especies,*
Enterococcus*especies.*
• Anaerobios*
o Bacilos*gramnegativos:*Bacteroides*fragilis,*especies*de*Bacteroides,*especies*de*
Fusobaacterium.*
o Cocos*grampositivos:*Peptostreptococcus*
o Bacilo*grampositivo:*especies*de*Clostridium*
Etapas:*
Se*obstruye*el*drenaje*del*lumen*del*apéndice*y*aumenta*la*presión*y*generara*trombosis*que*
genera*mas*congestion,*ósea*en*síntomas*parte*suave*el*dolor*y*aumenta*de*forma*brusca*(por*
aumento*de*la*presión),**después*se*bloquea*la*parte*arterial*y*se*necrotisa.*
• Aguda*catarral:*Infección*y*aumento*de*presión*de*apéndice.*Vascular*congestivo*
• Aguda*supurada:*Proliferación*de*bacterias,*aumento*de*bacterias,*pus**
• Gangrenosa:*Isquemia*la*pared*que*da*perforación**
• Perforación:*Placas*de*isquemia.**
*
Cuadro*clínico:*
Síntomas**
• Dolor*abdominal*–*dolor*epigástrico*que*migra*a*la*fosa*iliaca*derecha*en*el*lapso*de*4b8*
horas*(resistencia*muscular)*
• Náuseas,**vómitos*
• Anorexia*
• Diarrea*
• Compromiso*de*conciencia.*Por**Sepsis,*intoxicación**
• Taquicardia*
• Temperatura*axilar*entre*37b38*grados.**
* *Los*únicos*2*síntomas*comunes*!*migración*del*dolor*difuso*que*se*localiza*y*vómitos**
Examen*físico*
• Dolor*abdominal*localizado*en*fosa*iliaca*derecha*
• Resistencia*muscular*b*Abdomen*en*tabla*
• Signos*clínicos:*
o Mc*Burney:*dolor*directo*en*FID*
o Bloomberg:*dolor*a*la*descompresión*en*punto*de*McBurney*
o Rovsing:*presión*sobre*FII*causa*dolor*en*FID*
o Signo*de*Cheig:*hipocrondio*derecho*
o Signo*del*obturador:*en*apendicits*pélvica.*Dolor*pélvico*a*la*rotación*interna*del*
muslo*derecho.*
o Signo* del* Iliopsoas:* dolor* a* la* extensión* en* cadera* derecha.* Alivio* al* flexionar*
(relajación* del* musculo* psoas)* (son* varias* formas* con* las* cual* puedes* sacar* y*
debemos*contraer*el*Psoas,*lo*que*refleja*es*que*el*apéndice*descansa*sobre*el*
musculo* y* si* llega* a* irritarlo,* al* contraerlo* va* a* doler* cuando* esta* ese* tipo* de*
variación*anatomica)*
o Signo*de*Dumphy:*incremento*del*dolor*en*FID*con*la*tos.*
• Fiebre**
*
*
*

21. ! 20!
Laboratorio*
• Leucocitosis*(sobre*12.000)*apoya*fuertemente*el*diagnostico**(Hemograma*completo)*
• Desviación*a*izquierda*
• PCR*elevada**
• Orina*completa*(25%*de*las*apendicitis*aguda*puede*dar*menos*de*10.000*leucocitos*por*
mm3*y*ser*apendicitis)*(diagnostico*diferencial*de*enfermedades*renales)**
• Sub*UHCG*(embarazo*tubario)*
*
Diagnostico:*
• Se*puede*presentar*en*cualquier*edad*y*cualquier*lugar*
• Diagnostico*es*clínico*en*casi*85%*
• Cuando* el* diagnostico* no* es* claro,* la* observación* por* mas* de* 2* horas* puede* aclarar* el*
cuadro*clínico.*
• El*diagnostico*es*clínico*
*
Imágenes**
• Diagnostico*es*clínico*!**Imágenes*complementan,*pero*igual*se*piden.*
• ECO*!*Ayuda*en*50%*casos.*Dilatación*del*lumen,*aumentó*densidad*grasa**
• TAC*(usa*medio*de*contraste)*!*solo*en*complicaciones.*Si*se*puede*hacer,*se*hace*
• Radiografía* de* abdomen* tiene* utilidad* limitada,* es* útil* cuando* hay* neumoperitoneo* al*
perforarse*–*presencia*de*asas*intestinales*dilatadas*con*niveles*liquidos,*puede*ser*signo*
previo*de*perforación.**
Diagnósticos* diferenciales* (más* común* es* la*
linfadenitis* mesenterica)* “todos* los* cuadros*
médicos* o* quirúrgicos* que* pueden* dar* un*
abdomen*agudo”:**
• Causas*gastrointestinales:*ileitis*terminal,*
diverticulitis,* gastroenteritis* aguda*
colecistitis,* pancreatitis,* obstrucción*
intestinal,*ulcera*duodenal.*
• Cánceres*de*apéndice*.*Carcinoide*
• Linfoma*
• Tiflitis*que*es*inflamación*del*ciego*
• Causa*infecciosa**
• Urológicas:* pielitis,* prostatitis,*
epididimitis,*torsión*testicular,*tumor*de*
Wilms.**
• Ginecológicas*:*salpingitis,*torsión*quiste*
ovárico,*endometriosis*
• No*abdominales**
• Amigdalitis*estreptocococa*
• Neumonía*basal*
• Hematoma*del*músculo*recto**
• Enteritis*regional:*tiene*diarreas*crónicas*por*semanas*o*meses*antes*del*cuadro.**
• Linfadenitis*mesentérica:*solo*evolución*da*la*diferencia*
• Embarazo*ectópico*roto*con*abdomen*agudo:*examen*rectal*y*vaginal*siempre.**
• Litisis*ureteral*derecha:*irradiación*del*dolor*hacia*lumbar*y*genitales,*hematuria.*

22. ! 21!
• Pielonefritis*derecha:*no*hay*irritación*peritoneal,*tacto*rectal*normal.**
• Colecistitis*aguda*
• Hernia*inguinal*estrangulada:*antecedente*de*masa*en*trayecto*inguinal*previo.*
• Inflamación*de*divertículo*de*Meckel:*dolo*es*mas*medial*y*a*veces*en*región*umbilical.*
*
Diagnostico*es*clínico:*
• No*dar*algo*para*el*dolor*abdominal*en*urgencias*porque*enmascara*el*dolor*(en*caso*que*
haya*duda*diagnostica,*se*puede*dar*protectores*de*la*mucosa)*
• Cuando*se*confirma*diagnostico:*hospitalizar,*antibióticos*(cefalosporina*2b3,*metronidazol*
que*cubre*bacteroide*fragilis*que*es*de*la*vía*digestiva)**
• Se* opera* lo* ante* posible.* (En* ayuno* para* la* anestesia)* porque* se* puede* perforar* si* se*
espera**
*
Si*no*se*opera*puede*tener:*
• Evolución*espontánea*
• Plastrón*apendicular:*Masa*de*intestino*arriba*del*apéndice.*Ocurre*cuando*se*solapa*el*
cuadro*y*pasan*7b10*días,*sin*crisis*infecciosas*se*forma*una*masa*en*fosa*iliaca*derecha.*
Masa*palpable.*Sin*colecciones*en*TAC.**
- ATB*ev*7*días*en*hospital,*luego*ATB*en*hogar,*apendicectomia*a*los*3*meses**
• Absceso*
- Cuando* se* perforo* y* el* contenido* purulento* se* riega* pero* no* difunde* y* queda*
metido*en*las*asas*(es*congruente*con*el*plastrón**pero*el*absceso*es*mas*séptico).*
Uno*de*los*pocos*que*puedo*ver*en*Rx*imple*de*abdomen*con*niveles*hidroaéreos**
en*fosa*iliaca*derecha.*Fiebre*de*tipo*séptico.*Intenso*dolor*y*CEG*
- No*se*hace*apendicectomia*porque*es*peligroso,*por*mucha*inflamación*por*que*
puedo*hacer*una*fistula*traumática*
- Se*hace*drenaje*con*ATB*endovenoso*en*el*hospital*y*se*establece*una*fistula*por*
el*trayecto*del*drenaje*el*cual*se*cerrara*y*se*opera**
*
Complicaciones*
- Evolutivas*difusas*
- Peritonitis*circunscrita,*plastrón*apendicular,*absceso*apendicular*
- Otras:*oclusión*mecánico*inflamatorio,*pileflebitis.*
- Postoperatorias*
o Inmediatas*
" Absceso*de*la*pared*
" Abscesos*intraabdominales*
" Continuación*de*peritonitis*inicial*
" Fistulas*fecales*
" Hemorragia*
" TEP*
" Parto*prematuro*o*aborto*
" Evisceración*
o Tardías*
" Oclusión*por*bridas*
" Eventración*
*

23. ! 22!
o Otras**
" Infección*herida*operatoria*!*mas*frecuente.*Herida*contaminada*b*sucia*
" Absceso*paredes*
" Hernias**en*zona*de*entrada*de*cámara*
" Absceso*residual*
" Fístula*cecal*
" Absceso* pericolojico,* subfrenico,*
peritonitis*
" Sepsis,*falla*multiorganica*
Tratamiento:*
****Técnica*clásica*
• Apendicectomia.*McBurnry*es*la*más*clásica*(punto*1).*
• Se* aísla* el* apéndice,* se* traiciona,* se* corta* el* aporte*
vascular,*se*saca*la*base.**
****En* Laparoscopia* se* meten* 3* puertos* (es* mejor).*
Complicaciones:*infección*herida*operatoria,*absceso*de*la*pared,*
hematoma,*hernia,*fistula*del*ciego,*peritonitis*localizada*o*difusa,*
compromiso* séptico* de* la* pared,* trombosis* séptica* de* la* vena*
porta,*falla*multi*organica,*etc.**
*
Mortalidad*de*operación**
• Aguda*0.1%*
• Gangrenosa*0.6%*
• Perforación*5%*
*
Profilaxis* antibiótica:* preoperatoria* via* intravenosa* en* todos* los*
casos.**
Si*no*esta*complicado*se*da*30*minutos*antes*de*la*cirugía.*
Profilaxis*contra*:**E*Coli*y*B.*Fragilis.*
Se*da*Cefalosporinas,*amoxicilinabclavulanico*o*metronidazol*y*gentamicina.*
Postoperstorio*se*da*24*horas*de*ATB*
Si*hay*perforación*o*absceso*se*da*por*mas*tiempo*7*días**
*
Anexo:*Escala*de*Alvarado*(no*lo*dijo*el*Dr.*Paladines,*pero*el*año*pasado*si*)*
Síntomas(
Anorexia* 1*
Nausea*y*vómitos** 1*
Signos((
Dolor*en*FID* 2*
Dolor*de*rebote*a*la*palpación* 1*
Fiebre** 1*
Laboratorio(
Leucocitosis* 2*
Neutrofilos*inmaduros* 1*
Puntaje(total(( 10*puntos**
**
*
*
7*puntos*o*más:*quirúrgico*
5*b6*puntos:*se*observara*con*valoración*a*las*
6*horas.*TAC*
<* 4:* se* da* de* alta* con* recomendaciones* de*
acudir* si* persiste* dolor* o* aparecen* otros*
síntomas*
*
*
*

24. ! 23!
Manual*cirugía**PUC*
• Cuadro*de*abdomen*agudo*de*consulta*
• *recuente*en*jóvenes*
• representación* clínica* muy* variada* !* puede* confundir* al* médico* tratante* !* conducta*
inadecuada.*
• Con*cierta*frecuencia*los*pacientes*son*sometidos*a*apendicetomías*en*blanco*o*operados*
tardíamente*ya*con*un*apéndice*perforado.*
*
Diagnóstico*
• Esencialmente*clínico*!*basado*en*síntomas*y*signos*
• Dolor*es*el*principal*elemento*clínico*!*se*ubica*de*preferencia*en*el*cuadrante*inferior*
derecho*del*abdomen,*junto*a*éste*hay*elementos*que*lo*hacen*un*síntoma*a*favor*de*este*
diagnóstico.*
1.*Dolor*migratorio:*se*inicia*en*el*epigastrio,*de*carácter*sordo*Y*luego*se*localiza*
en*la*fosa*ilíaca*derecha*después*de*algunas*horas*nos*orienta*al*diagnóstico*de*
apendicitis* aguda.* *Cuando* se* inicia* en* la* fosa* llíaca* derecha* y* más* además* de*
inicio*brusco,*es*menos*probable*que*se*trate*de*una*apendicitis*aguda.**
2.*Dolor*focal:*es*en*la*fosa*llíaca*derecha*con*mayor*o*menos*intensidad.*En*los*
pacientes*añosos*el*dolor*puede*ser*más*vago,*pero*menos*intenso.*Al*comienzo*el*
dolor*es*de*tipo*cólico,*pero*se*hace*constante*en*la*mayoría*de*los*casos.*
• Generalmente*tiende*a*quedarse*quieto*ya*que*con*los*movimientos,*ejercicios*o*la*tos,*el*
dolor*se*exacerba.*
• Otros* síntomas:* anorexia,* náuseas* o* vómitos* !* en* la* mitad* de* los* casos,* sin* embargo*
estos* síntomas* también* se* observan* en* otros* cuadros* abdominales* (pancreatitis,* cólico*
biliar,* etc.),* El* vómito* cuando* está* presente* es* posterior* al* dolor.* Cuando* el* vómito*
precede*al*dolor*abdominal*se*debe*dudar*del*diagnóstico*de*apendicitis*aguda.*El*cambio*
del*hábito*intestinal,*ya*sea*estitiquez*o*diarrea*no*es*un*elemento*clínico*a*favor*o*en*
contra*del*diagnóstico*de*apendicitis*aguda.*
Signos*
• Gran*gama*de*signos*!*Estos*pueden*ser*detectados*con*frecuencia*en*esta*patología,*
pero*no*aportan*mayormente*al*diagnóstico.*
• En* examen* fisico* se* ha* dado* mucha* importancia* al* pulso* y* temperatura,* sin* embargo*
cualquier*cuadro*de*irritación*peritoneal*puede*dar*un*pulso*acelerado*o*bien*una*discreta*
diferencia*entre*la*temperatura*axilar*y*rectal.*
• Examen*abdominal*es*de*vital*importancia,*se*deben*consignar*dos*signos:*
1.*Sensibilidad*dolorosa*del*abdomen:*este*signo*ubicado*en*el*cuadrante*inferior*
derecho* del* abdomen* es* casi* inequívoco* de* una* apendicitis* aguda* simple* o*
perforada.**
2.*Dolor*y*defensa*muscular:*estos*dos*signos*se*hayan*presentes*prácticamente*
en* todos* los* pacientes* con* apendicitis* aguda.* El* hecho* que* al* presionar* el*
abdomen*y*soltar*la*mano*(signo*de*rebote)*provoque*dolor,*significa*que*estamos*
frente*a*una*irritación*peritoneal.*
• En*esta*maniobra*ver*la*expresión*facial*del*paciente*que*va*a*acusar*el*dolor.*
• El*tacto*rectal*muestra*dolor*localizado*a*la*derecha*del*recto*el*20%.*Sin*embargo,*la*gran*
mayoría*de*los*pacientes*son*jóvenes,*y*que*ya*el*tacto*rectal*es*una*verdadera*agresión*de*
parte*del*médico*y*el*paciente*se*defiende*de*esta*maniobra.*Rendimiento*!*bajo.*

25. ! 24!
• A*veces*los*signos*señalados*anteriormente*son*poco*claros*!*ante*la*duda*de*apendicitis*
aguda* !* hospitalizar* el* paciente* para* su* observación* clínica* y* evolución* !* no* utilizar*
analgésicos* a* fin* de* no* enmascarar* el* cuadro* clínico.* Por* otra* parte* esta* observación* y*
reevaluación*siempre*es*preferible*que*sea*realizada*por*el*mismo*médico*que*recibió*al*
paciente.*
• Si*el*diagnostico*no*es*claro,*se*debe*recurrir*a*algunos*exámenes*de*laboratorio*o*por*
imágenes*que*pudieran*ayudar*al*diagnóstico.*Los*más*utilizados*son:*
1.*Recuento*de*leucocitos:*>*15.000*por*mm3*!*probabilidad*es*de*un*70%.*Sin*
embargo*no*necesariamente*significa*que*el*paciente*tenga*una*apendicitis*aguda*
y*la*ausencia*de*leucocitosis*no*descarta*el*diagnóstico.*
*2.*Ecografía*abdominal:*en*los*casos*de*duda*diagnóstica.*Pero*no*hay*que*olvidar*
que* la* toma* de* decisiones* es* fundamentalmente* clínica.* A* la* ecografía* se* le* ha*
atribuido*una*alta*sensibilidad*y*especificidad,*pero*al*revisar*estas*series*la*gran*
mayoría*de*los*pacientes*tenían*apendicitis*perforada*y*flegmonosa.**
3.* Sedimento* urinario:* importancia* en* el* diagnóstico* diferencial* con* el* cólico*
nefrítico* y/o* infección* urinaria.* Para* interpretar* los* hallazgos* del* sedimento*
urinario*no*hay*que*olvidar*la*anamnesis*y*el*examen*físico.*
• Laparoscopía* diagnóstico* !* en* grupos* de* pacientes* seleccionados,* especialmente* en*
mujeres* jóvenes* en* las* cuales* persiste* la* duda* diagnóstica* después* de* haber* efectuado*
una* completa* evaluación* clínica.* Esto* ha* permitido* disminuir* el* porcentaje* de*
laparotomías*en*blanco.*
*
Algunas*consideraciones*para*tomar*en*cuenta:*
• Cuando* persiste* la* duda* de* un* diagnóstico* certero,* es* el* cirujano* quien* debe* tomar* la*
decisión*de*la*intervención*quirúrgica.*
• Tomar*en*cuenta*que*muchos*de*los*signos*abdominales*son*poco*claros*en*ciertos*tipos*
de*abdomen,*como*en*la*mujeres*embarazadas*en*cuyo*caso*por*el*crecimiento*uterino*el*
ciego*y*el*apéndice*son*desplazados*y*el*dolor*se*ubica*más*bien*en*el*flanco*o*hipocondrio*
derecho.* En* los* pacientes* de* edad* avanzada* y* en* mujeres* en* el* período* puerperal*
presentan*un*abdomen*más*bien*flácido*lo*que*hace*que*los*signos*abdominales*dolorosos*
sean*menos*relevantes,*esto*también*se*observa*con*cierta*frecuencia*en*los*diabéticos*y*
en* pacientes* inmunodeprimidos.* En* los* obesos* también* existe* dificultad* por* el*
engrosamiento*de*la*pared*abdominal.*En*algunos*pacientes*la*posición*del*apéndice*ya*
sea* retrocecal* o* bien* retroperitoneal* hace* que* los* signos* abdominales* no* sean* muy*
característicos*y*muchas*veces*el*dolor*se*irradia*hacia*la*fosa*lumbar,*de*allí*que*el*juicio*
clínico*y*experiencia*del*cirujano*sean*muy*importantes.*
• Como*existe*una*gran*diferencia*en*la*morbimortalidad*entre*un*apéndice*perforado*más*
peritonitis* y* un* apéndice* no* perforado* !* frente* a* la* dudad* del* diagnóstico* de* una*
apendicitis*aguda*se*cumple*un*axioma*que*dice:*"Es*preferible*abrir*el*abdomen*para*ver,*
que*esperar*a*ver".*
*
Plastrón*Apendicular*
• Muchas* veces* el* paciente* evoluciona* con* un* cuadro* de* apendicitis* aguda* con* síntomas*
poco*relevantes*y*no*consulta*o*bien*lo*hace*tardíamente*(7*días).**
• Al*examinarlo*se*comprueba*sensibilidad*y*presencia*de*una*masa*palpable*en*la*fosa*ilíaca*
derecha.**
• Se*plantea*el*diagnóstico*de*un*plastrón*apendicular*

26. ! 25!
• sin*embargo*no*es*posible*definir*si*estamos*frente*a*un*plastrón*apendicular*o*bien*se*
trata*de*un*absceso*apendicular.**
• La*presencia*de*fiebre,*la*ecografía*y*la*respuesta*al*tratamiento*médico*(reposo*digestivo*
y*antibiótico),*nos*van*a*orientar*ya*sea*a*un*diagnóstico*u*otro.*
*
Tratamiento*
• Resorte* quirúrgico* y* el* momento* de* efectuarla* depende* de* la* mayor* o* menor* certeza*
diagnóstico*clínica.**
• La* mortalidad* de* la* apendicectomía* es* baja* (1.3%),* se* eleva* cuando* el* apéndice* está*
perforado,*porque*surgen*las*complicaciones*sépticas.*
• La* técnica* quirúrgica* más* empleada* es* la* cirugía* abierta,* ya* sea* a* través* de* una*
laparotomía*pequeña*en*la*zona*paramediana*derecha*infraumbilical*o*bien*a*través*de*
una*laparotomía*de*Mc*Burney.*
• Existen*centros*donde*se*emplea*la*cirugía*laparoscópica,*pero*esta*técnica*consume*más*
tiempo* operatorio* y* el* costo* es* mayor* que* el* de* las* técnicas* clásicas.* Su* uso* debe* ser*
selectivo*y*realizada*por*cirujanos*entrenados*en*esta*técnica.*
• Apendicitis*aguda*+*apéndice*perforado*o*absceso*apendicular*!*siempre*abierta.*
• Frente*al*plastrón*apendicular*!*tratar*con*reposo*fisico,*digestivo*y*antibióticos;*si*existe*
buena*respuesta*como*en*la*mayoría*de*los*casos*preferimos*realizar*una*apendicectomía*
electiva*dentro*de*2*meses*del*episodio.**
• Cirugía* con* el* plastrón* apendicular,* !* mayor* morbilidad,* ya* que* técnicamente* es* más*
difícil*realizar*la*apendicectomía.*
• La* complicación* más* frecuente* de* la* apendicectomía* es* la* infección* de* la* herida*
operatoria,*de*allí*que*para*disminuir*la*incidencia*de*ésta,*se*debe*realizar*una*técnica*
quirúrgica*muy*rigurosa*y*ayuda*a*esta*menor*complicación*el*uso*de*profilaxis*antibiótica.*
*
Linfadenitis*mesentérica:*
• Entidad*benigna*que*se*caracteriza*por*inflamación*de*los*nódulos*linfaticos*mesentéricos.*
• Presentación*clínica*similar*a*apendicitis*
• Incidencia*no*conocida.*20%*de*los*pacientes*llevados*a*apendicetomía*tienen*adenitis.*
• Causa:* Yersinia* enterocolitica,* S.* B* hemotilico,* Staphilococos,* E.* Coli,* Stp* Viridans,*
Mycobacterium*TB,*Salmonella,*Shiguella,*Giardia*lambila*
• No*discrimina*sexo.*
• Mas*común*en*niños*y*adolecentes*<15*años.*
• Transmisión:* teoría* de* ingesta* de* esputo* contaminado* en* infecciones* respiratorias* y*
transmisión*fecalboral*
• Patología:*agentes*entran*a*nódulos*linfaticos*y*se*multipical**dando*respuesta*inflamatoria*
y* supuración.* Mesenterio* adyacente* se* edematiza.* Hay* nódulo* linfático* hiperplasico*
inespecífico,*infección*supurante,*necrosis*con*piocitos.*
• Clínica:* progresión* rápida* o* insidiosa.* * Dolor* abdominal* (FID)* o* difusa,* contractura*
voluntaria,*fiebre*(38b38.5),*adenopatías*cervicales,*nausea,*vómitos*
• Antecedente*de*infección*del*tracto*respiratorio*alto,*ingesta*cerdo*(Yersinia)*
• Diagnostico:* leucocitos* >10.000* (50%* pacientes),* uroanalisis* (descartar* ITU),* serología*
(aislar*Yersinia),*coprocultivo*en*diarrea,*hemocultivo*(en*septicemia)*
• Eco*doppler*abdominal:*edema*de*íleon*terminal,*engrosamiento*mesenterio.*
• TAC:*nódulos*linfaticos*mesentéricos*ensanchados*con*o*sin*engrosamiento*de*la*pared,*
apéndice*normal.**

27. ! 26!
• Tratamiento:* identificar* requerimiento* quirúrgico,* hidratación,* analgesia,* ATB*
(cotrimoxazol,*cefalosporina*de*3ª,*fluoroquinolonas,*aminoglucosidos,*doxicilina)*
• Complicaciones:* depleción* de* volumen* y* desequilibrio* HbE,* absceso,* peritonitis,*
septicemia.*
• Pronostico:*bueno,*recuperación*completa*sin*tratamiento*especifico**
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28. ! 27!
Cáncer(gástrico(
*
Definición:*
• 4ta*cáncer*más*frecuente*
• Occidente*y*áfrica*tienen*menos*prevalencia*
• En*Chile*hay*alta*frecuencia*(Japón*y*Costa*Rica)*
• 2da*causa*de*muerte*por*cáncer*
• Se*muere*2/3**
• En*Chile*no*hay*registros*de*incidencia*real**
• En*Valdivia*es*la*segunda*causa*de*muerte*en*hombre*y**quinta*en*mujer*
• En*Biobio*es*la*segunda*causa*de*muerte*
• Japón*y*Corea*tiene*la*mayor*frecuencia.*Condición*ambiental*no*genético*(riesgo*se*iguala*
a* la* de* USA* en* japonés* que* a* emigrado).* Factores* de* suelo* con* nitritos.* Las* montaña,*
volcanes*también*influyen*en*el*piso.*
• Más*hombres*2:1**
• Más*en*estratos*socioeconómico*bajo**
• Por*H.*pylori**
• Peak*50b70*años**
*
Etiología*!*multifactorial*
• Ambiente*
• Alimentación*
• Hábitos*
• Genético*
• Lo*más*importante*es*el*H.*pylori*
*
Relación*con*tabaco*en*17%*
10%*por*genética*(mutacion*del*gen*E*cadherina)*
Relación*infecciosa*es*60b70%*(secundario*a*H*pylori)**
Sal*y*nitritos*aumenta*virulencia*de*H.*pylori,*expresa*gen*CAbGA*y*permite*desarrollo*de*bacterias*
que*producen*sustancias*carcinogénicas.*
*
H.*pylori**
• Infección*Bacteriana*más*frecuente*en*el*mundo.**
• 70%*del*mundo*la*tiene*
• Se*adquiere*vía*fecalb*oral*y*saliva*(infancia*via*oral)*
• En*general*se*reinfecta**
• Se*afecta*a*cualquier*estrato*socioeconómico**
*
Cáncer**no*ocurre*en*pacientes*sin*infección*de*H.*Pylori:*
Secuencia* de* Correa:* Entra* a* mucosa* de* estómago,* no* sale* a* menos* que* se* trate.* Produce*
respuesta* inflamatoria* por* citoqueinas.* Las* respuesta* no* erradica* la* infección,* pero* da* una*
reacción*autoinmune,*que*se*destruye*las*células*de*mucosa*y*glándulas,*y*lleva*a*gastritis*crónica.*
Eso*más*dieta,*tabaco,*etc,*lleva*a*injuria*que*lleva*a*metaplasia,*displasia,*cáncer**
Se*pueden*revertir*con*terapia*de*erradicación.*Especialmente*en*estadios*precoces*si*esta*en*la*
endoscopia*se*erradica.**Test*de*ureasa*en*EDA*!*erradicación!**

29. ! 28!
Clínica:*
• Asintomático**
• Disfagia*(en*el*cardias)*
• Saciedad*precoz*(mas*en*el*cuerpo)*
• Sd*pilorico.*Vómito*(píloro,*paciente*come*y*a*las*2*horas*vomita*y*se*ve*la*comida)*
• Bajá*de*peso*(si*no*es*explicable,*se*hace*EDA)*
• Sd*ulceroso*
• Pirosis*(hacer*EDA)*
• Melena*
• Hematemesis*
• Anemia*microcitica*(muy*frecuente,*se*ve*en*mas*Ca*gástrico*que*de*colon)*
*
Pacientes*con*síntomas*de*patología*de*estómago*alto*!*Hacer*endoscopia*
Viejito*por*pirosis*!*EDA*
Anemia*microcitica,*baja*de*peso,*sangrado*!*Endoscopia,*si*es*normal*colonoscopia**
*
Examen*físico*general:*
• Depende*del*estadio.*No*tiene*mucho*rendimiento.*
• No*se*hace*el*diagnóstico*con*esto,*sirve*para*cuán*avanzada*esta**
*
Examen*físico*segmentación.*
• Cuello:*Adenopatia*supraclavicular.*(ganglio*de*virschow)*
• Tórax*!*nada*
• Abdomen:*
o Inspección:*Plano,*distendido,*excavado*
o Palpación:*Normal,*dolor,*masa*palpable*
o Percusión:*matidez*desplazable.*
*
ante*la*sospecha*!*EDA*–*ante*lesión*sospechosa*!*biopsia*
*
Cáncer* avanzado* se* usa* la* clasificación* de* Borrmann.* Neoplasias* grandes,* con*
compromiso*ganglionar*60%:*
I. Elevada*
II. Elevada*y*ulcerada*
III. Elevada,*ulcerada*y*bordes*deprimidos*que*infiltran*
IV. Plana*infiltrado*difuso*de*la*pared**
*
*
Cáncer* incipiente* es* el* confinado* a* la* mucosa* o* submucosa,* independiente* de* su* compromiso*
ganglionar*(8%).*No*atraviesa*la*muscular*de*la*pared.*
Un*cáncer*avanzado*tiene*un*70%*probabilidad*de*compromiso*ganglionar.**
Biopsia* informada* b* adenocarcinoma* tubular* moderadamente* diferenciado.* Al* diagnosticar* hay*
que*etapificar**
Etapificacion*!*Tamaño*e*invasión*T,*compromiso*ganglionar*N,*metástasis*M*!*TNM*
*
Se*usa*TAC*de*abdomen*y*pelvis*(*Radiografía*de**tórax*o*TAC*para*metástasis*a*pulmón,*vale*poco)*
Metástasis*mas*frecuentes:*Hígado,*peritoneo*son*las*más*frecuentes,*pulmón*es*poco*frecuente.*

30. ! 29!
TNM*da*tratamiento*y*pronóstico**
4*entidades*en*Cáncer*gástrico*:**
• Incipiente**
• Localmente*avanzado*
• Irresecable*
• Metástasis*
*
*
Incipiente*
• Infiltra*hasta*la*submucosa.*Se*confirma*con*Eco**endoscopico*
• Sobreviva*95%*a*5*años**!*excelente*
• *En*Chile*y*EEUU:*10b15%**
• Japón:*60%***
• Si* no* hay* ganglios* metastásicas* se* puede* tratar* por* vía* endoscopia.*
Tiene*que*ser*bajo*criterios*de*Gotoda:*que*sea*diferenciado*bajo*20*
mm*(mucosectomia*endoscopia)*
• Disección* submucosa* endoscopia* !* va* disecando* zona* de* unión* de*
muscular*y*submucosa**
• Ultrasonografía* endoscopia* !* se* confirma* que* es* hasta* submucosa*
sin*ganglios.**
• Sí*es*incipiente*y*compromete*más*de*submucosa*y*mide*más*de*30*
mm,* hay* que* hacer* gastrectomía* !* La* laparoscópia* tiene* buenos*
resultados.* No* es* candidato* a* gastrectomia* ni* a* mucosectomia* ni*
resección*de*submucosa.*
*
Avanzado*
• Infiltra*más*allá*submucosa**
• Infiltra*otros*órganos**
• Compromiso*linfonodal*frecuentes,*no*hay*diseminación*a*
distancia**
• Son*el*90%*de*cáncer*gástrico*en*chile*
• Sobreviva*30b50%*a*5*años**
• Si* compromete* la* muscula* !* * 50%* compromiso* de*
ganglios*
• Tratamiento*dependerá*de*la*Etapificacion.**
• El* tratamiento* es* gastrectomía* subtotal* o* total,* más*
linfadenectomia*de*segunda*barrera.*
• Cuando* compromete* el* antro* o* zona* distal,* de* hace*
subtotal.*Menor*tasa*complicaciones.**
• Si*compromete*el*cuerpo*o*fondo,*unión*gastroesofagica,*hay*
que*sacarlo*completo,*total.**
• Se*hace*la*y*de*roux**
*
Bilrrot*1*:*Unir*el*duodeno*al*esófago.*Mucho*reflujo**
Billrrot*2:*Subir*intestino*libre*y*unirla.**Mucho*reflujo**
Y* de* roux:* unir* esófago* al* intestino* por* 60* cm,* después* se* une* el*
duodeno*con*eso*y*así*no*hay*reflujo.*Dar*vitamina*B12.**

31. ! 30!
Linfadenectomia:*sacar*ganglios*regionales.**
Barreras:*
Primera*barrea*(ganglios*perigastricos)*
Grupo*1:*piloro*
Grupo*2:*piloro*
Grupo*3*:*curva*menor*
Grupo*4:*curva*mayor*
Grupo*5*suprapilorico*
Grupo*6:*infrapilorico.*
Segunda*barrera*(troncos*vasculares)Grupo7:*arteria*gástrica*izquierda*
Grupo8:*arteria*hepatica*comun*
Grupo*9:*troco*celiaco*
Grupo10:*ganglios*de*l*baso*
Grupo11:*arteria*esplénica*
Grupo12:*arteria*hepática*propia*
*
En*incipientes*!**primera*barrera*linfática*D1*(ganglios*perigastricos)*
Avanzado*!*primera*y*segunda*barrera*D2**
*
En* cáncer* gástrico* con* compromiso* de* serosa* o* linfonodal* (T4* N+* M0)* se* puede* hacer*
Quimioterapia* perioperatoria* de* cáncer* gástrico.* 3* ciclos* preoperatorio* y* 3* postoperatorio* !*
aumenta*la*supervivencia*de*20*a*30*%*en*cáncer*avanzado**
*
Estudio*de*cáncer*gástrico:*
• EDA,*TAC**tórax*abdomen*y*pelvis*
• Laparoscopia*(dudosa*diseminación*hepática*o*peritoneal)*
*
Cuando* hay* metástasis* (metástasis* hepática,* carcinoma* peritoneal,* compromiso* linfonodal*
intercavobaortico)*no*hay*chance*de*curación*!*Sólo*paliación:**
• Antrales:*prótesis*endoscopia,*resección,*sección*exclusión,*gastroyeyuno*anastomosis*
• Cardiales*se*puede*poner*prótesis*endoscopicas*
!
*
Cáncer*gástrico:*frecuente*en*nuestro*país*
–*pesquisa*oportuna*buen*pronostico*
Enfermedad* va* pasando* por* diferentes*
estadios:* según* estos* tiene* diferentes*
opciones*terapéuticas.*
Manejo*debe*ser*realizado*por*grupos*que*
puedan* ofrecen* todas* estas* opciones* e*
beneficio* del* tratamiento* individualizado*
que*cada*paciente*requiere.*
!
!
!
!
!
!
Y*de*Roux*

32. ! 31!
Complicaciones(de(la(ulcera(péptica(
(
*
Ulcera*péptica*(UP)*viene*en*bajada*la*incidencia*!*por*uso*de*ATB,*omeprazol**
Las*complicaciones**de*la*UP*son*cada*vez*menos*frecuente*
*
Ulcera*péptica*complicada:*
b obstrucción*
b hemorragia*
b perforación*
*
Obstrucción:*
Más*frecuente*en*ulcera*gástrica*subcardial*y*en*las*de*localización*antropilorica*(zonas*de*entrada*
al*estomago*o*salida*en*duodeno)*
La*ulcera*duodenal*crónica*puede*generar*una*deformación*del*bulbo*duodenal**
Clínica:*
• Subcardial:*disfagia*lógica*progresiva,*regurgitación*
• Antropiloricas:* síndrome* de* retención* gástrica,* sensación* de* saciedad* precoz,* vomito*
postprandiales* tardíos,* se* reconocen* alimentos* de* 1b2* días* de* 5b6* litros.* Sensación* de*
saciedad*precoz.*
• Duodenales:*síndrome*de*retención*gástrica*
Examen*físico:*
• Cuando*son*altas:*enflaquecido,*desnutrido,*el*resto*normal*
• Cuando*tienen*SRG*clopoteo*gástrico,*RHA*+*en*estomago.*
Diagnostico:*
• Rx*de*abdomen*simple*puede*demostrar*dilatación*gástrica.*
• Rx*EED:*muestra*el*nivel*de*la*obstrucción*
• Endoscopia*da*el*diagnostico*etiológico*y*permite*la*toma*de*biopsias*(dg*diferencial*con*
cáncer*gástrico)*
Manejo*
• Hospitalización*
• Reposición*de*volumen*e*hidroelectrolítica*(deshidratados)*
• Vigilar*función*renal*
• SNG* para* evitar* riesgo* de* aspiración* y* vaciar* estomago* para* estudio* radiológico* o*
endoscópico*
• Régimen*cero*e*IBP*en*dosis*alta*(80*mg*cada*12)*
*
La*ulcera*aguda*(edema*!*obstruye)*mejor*pronostico*!*endoscopia*para*resección*
Ulceras*crónicas*!*fibrosis*!*peor*porque*no*es*dilatable*!*alternativa*Qx*
b*En*los*casos*que*la*obstrucción*no*ceda*con*manejo*medico*considerar*dilataciones*endoscópicas*
o*resolución*quirúrgica*(resección*gástrica*o*derivación*gastroyuyenal)*
b*En*pacientes*desnutridos*preparar*para*la*cirugía*con*nutrición*enteral*si*es*posible*con*SNY,*
yeyunostomia*quirúrgica*o*Nutrición*parenteral*total**
Pronostico*de*cirugía*depende*mucho*de*la*albumina*!*complicado*operar*si*tiene*albumina*baja*
*
*
*

33. ! 32!
Hemorragia*
• HDA*manifestada*por*hematemesis*y/o*melena*
• Es*la*causa*mas*frecuente*de*HDA:*37b50%**(varices*esofágicas*10b15%,*lesión*aguda*8b
15%,*esofagitis*5b15%,*lesión*Mallory*Weiss*5b8%,*carcinoma*1b5%,*miscelánea*1b5%)*
• Mas*frecuente*en*ulcera*duodenal*
• La*magnitud*de*la*hemorragia*se*relaciona*con*el*tamaño*de*la*ulcera*(sangra*cuando*mide*
mas* de* 2* cm),* y* con* la* localización* (cuando* se* localiza* cerca* de* vasos* grandes* –* cara*
posterior* del* bulbo* duodenal* y* porción* proximal* a* la* curva* menor* –* arteria* gástrica*
interna)*
Manejo:*
• Valoración* inicial* durante* o* tras* la* estabilización* del* paciente:* determinar* grupo* RH,* se*
transfunde*por*clínica,*no*por*hematocrito/hemoglobina*porque*puede*estar*concentrado*
o Confirmación*
o Determinar*sitio*de*sangrado*
o Gravedad*
o Procedimiento*diagnostico*y*terapéutico**
Diagnostico:*
• Anamnesis*y*examen*físico*da*el*40%*de*los*diagnósticos*
o Hematemesis*
o Sangre*fresca*(mas*morbimortalidad)*versus*de*retención**(mejor*pronostico)*
o Tacto*rectal:*determinar*presencia*de*melena*o*hematoquezia.*
o Estado*general*del*paciente.*ASA*!*comorbilidades,*cirugías*previas*
o Antecedentes*personales*y*familiares*
o Ingesta*de*AINES*
o Cirugía*previas**
• Examen*físico*
o Determinar*estado*hemodinámico:*shock*
o palidez,*diaforesis*
o primero*aparece*taquicardia*
o estigmas*de*daño*hepático*crónico*
o tacto*rectal**
• Cuantía*y*repercusión*de*la*HD*
o Preguntar*cuanto*vomito*
o Sangre* fresca* roja* mancha*
mucho* y* es* sobrevalorada* la*
cantidad*de*vomito*
o Todas* las* HDA* se* hospitalizan,*
por*lo*menos*hasta*endoscopia*y*
estudio**
o Algunos* casos* pasan* directo* al*
box*por*hemorragia*masiva*
• Laboratorio:*
o Analítica*general,*hemograma*
o Grupo*y*Rh*
o El* HTO* y* Hb* orienta* sobre* la* cuantía* de* la* hemorragia,* aunque* puede* que* no*
refleje*las*perdida*real*pasada*las*24b72*horas*
o Función*renal*y*otros*exámenes*generales.*
*

34. ! 33!
Tratamiento*
• SNG*
o La*aspiración*permite*la*realización*de*endoscopia*de*forma*mas*segura*y*eficaz*
o Puede* orientar* al* origen* del* sangrado* en* pacientes* sin* hematemesis* y* que*
presentan*melena*o*hematoquecia*
o Siempre*poner,*aunque*se*sospeche*de*varices**
• Endoscopia:*gold*standard*
o Diagnostica*y*terapéutica*
o Reduce*la*estadía*hospitalaria*y*la*mortalidad*
o Diferentes*métodos*hemostáticos*
" Térmicos*
" Inyección*de*sustancia*
" Mecánicos:*tapar*vasos*que*sangran*
" Tópicos:*clips*
o Toma*de*biopsias*y*determinación*de*H*pylori:*en*ulcera*sangrante*no*esta*muy*
recomendado*tomar*biopsias.*
o EDA*se*hace*a*todos*los*pacientes*menos*que*haya*contraindicaciones*
" Inestabilidad*hemodinámica*o*cardiopulmonar*grave*
" Insuficiencia*respiratoria*grave*(PO2<*55*mmHg)*
" Postoperatorio*reciente*(<7*días)*de*cirugía*en*tracto*digestivo*superior*
" Sospecha*o*certeza*de*perforación*de*víscera*hueca**
o Clasificación*de*Forrest*(buscar*con*recidiva*de*hemorragia*en*24b48*horas)*
*
• Frente*al*fracaso*endoscópico*considerar:*
o Arteriografía*y*embolizacion:*ver*donde*esta*sangrando*por*una*vía*para*ocluir*el*
vaso.*(paciente*estable*hemodinamicamente)*
o Laparotomía:**en*shock*persistente*buscar*sangrado.*
o Si* es* distal* al* 2do* porción* del* duodeno* !* no* es* por* ulcera.* Estudiar* con*
arteriografía,*cintigrama*con*tecnecio*marcado,*estudio*por*cámara.**
*
*
*
*
*
*
*
*
*

35. ! 34!
Perforación*
• Ocurre*entre*el*2b10%*de*los*pacientes*con*ulcera*péptica*
• Mas*frecuente*en*hombres*y*en*ulcera*duodenal*
• Baja*incidencia.*1%*de*las*cirugías*por*abdomen*agudo*es*por*esto.*
• Puede*asociarse*a*HDA.*Pero*actualmente*no*tanto*porque*se*opera*
• La*perforación*puede*ser*libre*o*cubierta*por*adherencias*de*órganos*vecinos*
o Ulceras*perforadas:*peritonitis*
o Ulcera*perforada*cubierta:*dolor*pasa*porque*esta*contenida*por*órganos.*
o Ulcera*penetrada*a*páncreas:*
• Mayoría* esta* en* región* antropilorica* (90%).* El* resto* de* las* ulceras* requiere* exhaustivo*
diagnostico*diferencial*con*carcinoma.*Los*canceres*también*se*ulceran.*
• Examen* físico:* palidez,* taquicardia,* hipotensión,* abdomen* en* tabla,* blumberg* difuso,*
perdida*de*matidez*hepática.**
• Imágenes:*Rx*simple*de*tórax*PA:*muestra*neumoperitoneo*en*el*85%*de*los*casos*bajo*el*
diafragma.**
• Dg*diferencial:*
o Otras*causas*de*neumoperitoneo:*por*otras*perforaciones*de*víscera*hueca*
o Apendicitis*aguda:*liquido*cae*a*FID*
o Pancreatitis*aguda*
o Colecistitis*aguda*
o Causas*extraabdominales*
• Manejo*
o Medidas*iniciales*comunes*a*otras*causas*de*abdomen*agudo*
o Hospitalización*
o Reposición*hidroelectrolitica*
o SNG*
o ATB*
o Sonda*Foley*
• Tratamiento**quirúrgico**
o Excepto*en*ulcera*perforada*cubierta*
o Aseo,*cultivos*y*cierre*de*la*perforación*
o Cirugía*abierta*o*laparoscópica*
o En* ulceras* gástricas* hay* que* tomas* biopsia* de* los* bordes* * por* probabilidad* de*
cáncer*gástrico*
*
*
*
*
*
• Cosas*importantes*finales:*
o Ulcera*péptica*son*cada*vez*menos*frecuente*por*uso*de*ATB*y*IBP*
o Mayoría*de*sus*complicaciones*es*de*resolución*quirúrgica*
o El*H*pylori*esta*presente*en*95%*de*las*UD*y*el*80%*de*las*UG**
*
*
*
*

36. ! 35!
Cáncer(de(Colón((
*
Introducción:*
• Cada*vez*mas*frecuente*
• La*cirugía*es*el*único*tratamiento*curativo*incluso*en*metástasis**
• Resultado*se*relaciona*directamente*con*la*extensión*de*la*enfermedad*al*momento*del*
diagnóstico*(etapas)*
• 2/3*son*sintomáticos*al*momento*del*diagnóstico**
• 1/5*tienen*metástasis*al*diagnóstico**
*
Epidemiologia:*
• 3r*lugar*de*cáncer*digestivo**
• 6ta*causa*de*muerte*por*cáncer**
• Muere*800*b900*al*año*
• Principalmente*sobre*50*Años.*Esta*incluido*en*el*GES,*de*notificación*obligatoria.*
• Tasa*de*6*por*100.000*habitantes*
*
Incidencia*del*7%**
• 5%*ca*Colón*(más*en*mujeres)*
• 2%*ca*rectal*(más*en*hombres)*
Más*prevalecía*en*la*II,*IX,*X,*XII*regiones**
Se*Relación*dieta*y*migraciones.*Incidencia*es*igual*en*ambos*sexos.**
Mortalidad:*Ca*de*colon*6%,*Ca*de*recto*2%,*total*de*8%*
*
Factores*que*influyen:*
• Dieta:*grasa*anima*(polinsaturada),*azúcar*refinada,*escasa*fibra**
• Herencia* :* FAP* (poliposis* adenomatosa* familiar),* HNPCC* (síndrome* de* linch* b* 4b5%* de*
todos*los*cáncer)*
• Inflamación*crónica:*EII*!*colitis*ulcerosas*1%*anual**por*cada*año*que*pasa*10.*Crohn*es*
menos*frecuente**
*
Factores*protectores*
• Dieta*rica*en*fibras,*verduras*y*fruta**
• Actividad*física*
• AINEs,*inhibido*de*cox2,*AAS*(aspirina*disminuye*la*incidencia*de*pólipos)*
*
Patogenia*cáncer*intestinal*
• Esta*el*epitelio*normal*y*
hay* una* activación* del*
gen*APC,*produciéndose*
mutaciones* (gen*
represor),* y* al* final* hay*
mutación* del* gen* p53.*
Aparece* el* adenoma* y*
en* ese* hay* mutaciones*
hasta* ser* indiferenciado*
y*displasia**

37. ! 36!
• 1/3*tiene*1*o*mas*pólipos*alado*del*tumor**
• histología* del* adenocarcinomas* muestran* residuos* de**
adenoma*tubular*o*vellosos*y*viceversa.**
• Distribución*de*pólipos*y*cáncer*es*similar*
• Si* el* pólipo* es* grande* (>20mm),* puede* haber* un* cáncer*
dentro.*A*mayor*tamaño,*mayor*posibilidad*de*cáncer.**
*
*
Cáncer*de*Novo*
• Hay*un*20%*de*cánceres*que*son*muy*chicos*
• Son*adenocarcinomas*de*menos*de*10*cm,*no*poliposos.*
• Nacen*de*mucosa*normal,*sin*componente*adenomatoso**
• Lesioens*planas*con*tendencia*a*invadir*precozmente.**
*
Clínica*
• Paciente*mayor*de*50,*con*episodios*aislados*de*rectorragia*y*anemia*con*
o*sin*dolor*abdominal**
• Etapa*más*inicial*es*asintomática*
• Más*avanzados*es*subjetivo*y*inespecífico*
• Derecho:*dolor*abdominal*74%,*astenia,*melena,*nausea,*bulto*abdominal*
• Izquierdo:*dolor*abdominal*72%,*melena*53%,*constipación,*nausea,*vomito*
• Recto*y*sigmoides:*melena*85%,*constipación*46%,*tenesmo,*diarrea,*dolor*abdominal*
*
Localización*
• Principalmente*recto*y*sigmoide*
• Tendencia*actual*aumentó*a*localización*derecho*b*tumor*asociados*a*HNP:*
quizás*por*que*en*el*ciego,*ascendente*y*transverso*hay*alta*inestabildiad*
microsatelital*y*mayor*labilidad*de*mutación*del*protoncogen*Ras*
• 1/4*colon*derecho*
• 1/4*transverso*
*
Posible*causa*del*aumento*de*incidencia:*
• alta*inestabilidad*microsatelital*
• mayor*labilidad*del*protooncogen*ras*
*
Poliposis*adenomatosa*familiar*
• 1*%*cánceres*de*colon*y*recto*
• Mutación*cromosoma*5*
• Autonómica*dominante**
• 100*pólipos*adenomatosos*en*Colón*
• Edad*30*años*
• Cáncer*Colón*a*los*39*años**
• 10b20%*mutación*espontánea**
• Tratamiento*colostomía*total*(con*recto)*
• Mutación*del*gen*APC*
*
*

38. ! 37!
Diagnóstico**
• Es* de* sospecha* clínica* confirmado* por*
imagen*en*colonos*copia*y*biopsia*
• Estudió* diseminación:* TAC* TAP* (tórax* –*
abdomen*–*pelvis)*
• Recto:* RNM* (mejor* en* recto)* permite*
evaluar* altura,* enfermedad* linfonodal,*
evaluar*profundidad*de*la*pared.*
• CEA:* marcador* útil* para* seguimiento* en*
los*casos*en*que*esta*elevado*(antígeno)*
• Otros:*enema*baritado*de*doble*contaste,*
colonoscopia*virtual*(sobre*1*cm),*células*neoplásicas*en*deposiciones,*
endosónografía*rectal*para*evaluar*profundidad*complementaria*del*tumor,*solo*últimos*
12*cm*y*evalúa*la*T*en*TNM*
*
Etapificación*
• Da*idea*de*pronóstico*(5*años)*
• Factor* más* importante* de*
pronóstico*es*la*T*
• Clasificación*de*Dukes*
• Ahora*se*clasifica*con*TNM*
• Los*pacientes*Tis*se*puede*sacar*
por*colonoscopia*
• Cuando* es* T1,* puede* haber*
compromiso*linfonodal*
*
Tratamiento*
• Quirúrgico*es*el*único*curativo**
• 1/5*de*los*que*tienen*metástasis*
son* candidatos* a* resección*
curativa**
• Metástasis* más* frecuente* es*
hígado*
• Resección* en* block* del* tumor* y**
de* los* linfonodos* de* manera*
completa**
• Hay*que*resecar*entre*más*de*9*
linfonodos*en*la*cirugía**
*
Colon*transverso:*hemicolectomia*derecha*extendida*
Desendente:*hemicolectomia*izquierda**
Sigmoide:*sigmoidectomia*
Colon* ascendente,* ciego* y* ángulo* hepático:* hemicolectomia* derecha,* 4b6* cm* proximal,* la*
valvula*ileocecal,*anatomosis*iliotransversa*
Lo*mas*frecuente*no*es*hacer*colostomía*si*no*hacer*anastomosis**
*
*

39. ! 38!
Tratamiento*cáncer*de*recto*
• Resección*de*cáncer*
• Anastomosis*requiere*irritación*adecuada,*ausencia*de*tensión,*indemnidad*de*esfínteres,*
alternativas*es*lamcolostomia*permanente*
*
*
Alternativa:**
Tumor*de*2/3*superiores:*resección*anterior*baja**
Tumor*de*1/3*inferior:*resección*andominoperotoniales**
Inestabilidad*hemodinámica,*sepsis,*obstrucción!*operación*de*Hartmann*
*
Tratamiento*quimioterapia*
• Muy*útil,*especial*en*metástasis,*logrando*hastasobrevida*de*5*años*
• Tiene*morbimortalidad*por*ser*más*intenso,*con*mas*efectos*secundarios**
• Cuando*en*el*TNM,*la*N*es*positivo*se*usa*la*químio.*En*etapa*2*es*poco*beneficioso,*en*
Etapa* 3* se* da* Fluoracilo* cas* oxipalatina.* En* etapa* 4* según* localización,* extensión* y*
metástasis*
*
Tratamiento*de*radioterapia*
• No*sirve*de*nada*y*no*hay*indicación**
• Quimioradio*previa*a*la*cirugía*!*solo*en*cáncer*de*recto**
*
Modalidad:*
• Corta:*10*días*de*radioterapia*y*cirugía*
• Larga:*dos*meses,*luego*2*meses*sin*radio*y*recién*ahí*la*cirugía*
*
Pronóstico**
• Sobrevida*a*5*años**
o Etapa*I*90%*
o Etapa*II*75%*
o Etapa*III*50%*
o Etapa*IV*5%*
*
*
*
*
*

40. ! 39!
Recidiva**
• 85%*a*los*2*años*
• 90%*a*los*4*años**
• De*estos,*1/5*se*puede*resecar*con*otra*cirugía.*
*
Seguimiento*
• Sin*protocolo*establecido*
• Demostrado:*control,*historia,*examen*físico,*CEA*seriado*
• Cada*3*meses*por*2*años*y*después*cada*6*meses*por*3*años**
• Colonoscopia*anual*
• TAC*abdomen*y*tórax*anual*por*3*años**
• Función*hepática*(más*metástasis)*
*
Screeming*
• En*población*general,*riego*promedio*(asintomática)**
• Desde*los*50*años*
• Examen*clínico*con*tacto*rectal*anual*
• Hemorragia*oculta*en*deposiciones*anual**
• Rectosigmoidoscopia*flexible*cada*5*años**
*
Manual*de*Patología*Quirúrgica**b*PUC*
*
1.G*Magnitud(del(problema(y(aspectos(epidemiológicos*
• 2da*causa*de*muerte*por*cáncer*en*EEUU*
• Cada*año*!*130.000*nuevos*casos.**
• Chile*sin*registro*de*tumores*(incidencia*es*desconocida)*
• Prevalencia*en*aumento.**
• Fallecen*al*año*800*personas*en*Chile.**
• Mayores*tasas*de*mortalidad*!*XI*y*XII*región*
• Región*metropolitana*!*mayor*mortalidad*en*las*comunas*del*sector*oriente*de*la*ciudad.*
• Distribución*por*sexo*es*similar*y*la*edad*promedio*del*diagnóstico*es*la*6ta*década.*
• Factores*involucrados**
o ambientales*(dietas*ricas*en*proteínas,*lípidos*y*pobre*en*fibra*vegetal)**
o genéticos**
" Poliposis* adenomatosa* familiar* (autosómica* dominante)* presentan* una*
mutación*en*el*gén*APC*ubicado*en*el*cromosoma*5q.*Presencia*de*más*de*
100* pólipos* adenomatosos* en* el* colon* y* en* caso* de* no* ser* detectada* a*
tiempo* lleva* al* desarrollo* del* CC* en* prácticamente* el* 100%* de* los*
pacientes*antes*de*los*50*años.**
" HNPCC*!*mutación*en*genes*encargados*de*reparar*el*ADN.*5%*a*un*15%*
de*los*pacientes*con*CC,*desarrollan*antes*de*los*50*años,*se*localizan*con*
mayor*frecuencia*en*el*colon*derecho*y*tienen*una*alta*probabilidad*de*
desarrollar* un* tumor* metacrónico* (30%b50%).* Pueden* desarrollar* otros*
tumores*malignos*especialmente*de*endometrio,*tracto*urinario,*etc.**
• Los* pacientes* con* cáncer* colorrectal* esporádico* presentan* deleciones* parciales* de* los*
cromosomas(17p*(gen*p53)*y*18q*(gen*DCC).**
• FAP**es*un*1b2%,*HNPCC*a*un*5%b15%*y*el*resto*son*los*llamados*esporádicos.*

41. ! 40!
• Factores* predisponentes:* colitis* crónicas* (colitis* ulcerosa* y* colitis* de* Crohn),* pólipos*
adenomatosos*especialmente*cuando*son*diagnosticados*en*personas*menores*de*40*años*
y*la*radioterapia*pelviana*(dosis*elevadas*de*radioterapia*y*equipos*antiguos).*
*
*2.b*Diagnóstico:*
• Signos*y*síntomas*más*frecuentes*son*la*hematoquezia*intermitente,*el*cambio*del*hábito*
intestinal*prolongado*(>*4*semanas),*cambio*en*la*forma*de*las*deposiciones,*presencia*de*
mucosidad*intermitente*en*las*deposiciones.**
• Otros* elementos* dignósticos* menos* frecuentes* son* la* anemia* de* causa* no* explicada,* el*
compromiso*del*estado*general,*distensión*y*dolor*abdominal*persistente.**
• Masa*palpable*es*mas*bien*infrecuente*(no*mas*allá*del*10b15%*de*los*pacientes)*
• Es*cierto*que*en*relación*al*paso*de*sangre*fresca*en*las*deposiciones,*en*la*mayor*parte*de*
los* pacientes* se* encontrará* una* causa* proctológica* (hemorroides* internos* o* fisura* anal*
especialmente* cuando* se* acompaña* de* dolor).* Posiblemente* el* elemento* más*
característico*de*la*patología*hemorroidal*es*el*paso*de*sangre*fresca*independiente*del*
hecho*de*obrar,*especialmente*en*gente*joven*y*constipados.*Sin*embargo,*se*debe*ser*
cauto* en* pacientes* no* constipados* y* en* pacientes* mayores* de* 40* años* que* no* habían*
sangrado* en* forma* previa,* independiente* que* se* encuentren* hemorroides* al* examen*
proctológico.**
• El* cáncer* de* recto* puede* además* acompañarse* de* pujo* y* tenesmo* y* en* caso* que* se*
encuentre*muy*cercano*al*esfínter*de*dolor*anal.*
• Plantearse*un*estudio*completo*si*estos*pacientes*tienen*familiares:*con*antecedente*de*
pólipos* o* CC,* o* que* han* sido* operados* del* colon* o* han* quedado* con* una* "bolsita* para*
recolectar*sus*deposiciones".*
• Estudio*de*una*anemia*ferropénica*de*causa*no*aparente*!*estudio*endoscópico*alto*y*
bajo.*El*test*de*sangre*oculta*en*las*deposiciones*es*insuficiente*para*descartar*un*foco*
digestivo*como*causa*de*la*anemia*(error*frecuente*y*que*retarda*el*diagnóstico).**
• El* mejor* examen* para* diagnosticar* un* CC* es* la* colonoscopía( completa( hasta( el( ciego*
(diagnostico,*biopsias*y*resecar*lesiones*premalignas*(pólipos*adenomatosos).**
• Con*menos*frecuencia*puede*debutar*como*una*obstrucción*intestinal*baja*(15b20%)*o*con*
una*perforación*y*peritonitis*aguda*(1b5%).*
3.b*Etapificación**
• El* método* de* etapificación* !* TNM* !* parámetros* clínicos,* radiológicos* y* de* anatomía*
patológica.*
• Etapificación*permite*definir*conductas*terapéuticas*y*determinar*pronóstico.*
*
Etapa*I:**T1*N0*M0************T2*****
Etapa*II*T3*N0*M0*************T4*****
Etapa*III*Cualquier*T***N1,2***M0*****
Etapa*IV*Cualquier*T****N3*****M+******
*
• *Se* define* como* cirugía* con* intención* curativa* cuando* no* queda* tumor* residual*
macroscópico*después*de*realizada*la*intervención.*Además*la*cirugía*se*clasifica*como:*
R0:*Sin*tumor*macroscópico*residual*
R1:*Sin*tumor*macroscópico*residual*pero*con*márgen*histológico*positivo*
R2:*Tumor*macroscópico*residual*
*

42. ! 41!
• *En*el*estudio*de*diseminación*se*diferencia*el*colon*del*recto*y*se*recurre*regularmente*a:*
Colon:**Antígeno* carcinoembrionario,**Rx.* de* tórax* (AbP* y* lateral)* o* TAC* de*
tórax**Tomografía* computada* de* abdomen.* Recto:**A* los* exámenes* antes* señalados,* se*
agrega:*Scanner*pelviano**Endosonografía*rectal*
• Todo*que*sea*intervenido*debe*realizarse*un*estudio*completo*del*colon*preferentemente*
a*través*de*una*colonoscopía*completa.*
• El* fundamento* !* posibilidad* de* encontrar* un* tumor* sincrónico* del* colon* (1b5%)* y/o*
pólipos*adenomatosos*que*determinen*un*cambio*en*la*conducta*resectiva*(30b50%*de*los*
pacientes)*
*
4.b*Tratamiento*
4.1*Cirugía*
• Paciente( electivo:* quirúrgico* y* cumple* un* doble* rol* (evitar* la* obstrucción* e* intentar* la*
curación).**
• Mejor*calidad*de*vida*dado*que*se*evita*el*dolor,*la*infección*y*el*sangrado*crónico*con*
anemia.**
• La*calidad*de*vida*con*el*tumor*in*situ*(no*resecado)*es*muy*limitada*y*de*difícil*manejo.**
• En* caso* de* desarrollarse* una* obstrucción* completa* !* probabilidad* de* terminar* en* una*
cirugía*de*urgencia*debiéndose*dejar*una*ostomía.**
• El*tratamiento*médico*paliativo,*se*puede*plantear*en*pacientes*de*alto*riesgo*quirúrgico*y*
que* presenten* una* enfermedad* diseminada* masiva* (múltiple* metástasis* hepáticas,*
metástasis*cerebrales)*con*un*pronóstico*vital*corto.**
• De*este*modo*se*puede*ver*que*la*edad*per*se*no*es*un*criterio*de*rechazo*a*una*cirugía*
electiva*sino*la*condición*general*del*paciente.*
• Objetivo* de* la* cirugía* es* la* resección* del* tumor* junto* con* el* lecho* linfático,* el* cual*
fundamentalmente* se* distribuye* en* los* troncos* vasculares* que* tienen* relación* con* el*
tumor.* Por* este* motivo* para* un* tumor* localizado* en* el* ciego,* colon* derecho* o* colon*
transverso*proximal,*se*realizará*la*misma*técnica*quirúrgica*(Hemicolectomía*derecha).*En*
el* colon* izquierdo* y* sigmoides,* se* practica* una* hemicolectomía* izquierda.* En* el* colon*
transverso* distal* se* puede* optar* por* una* hemicolectomía* derecha* extendida* o* una*
hemicolectomía*izquierda.*En*pacientes*con*un*tumor*sincrónico*o*en*pacientes*jóvenes*
con* un* HNPCC,* de* preferencia* se* opta* por* una* colectomía* total* con* anastomosis*
ileorrectal.*
• En* el* recto,* deben* considerarse* dos* elementos* fundamentales;* primero* la* dificultad*
anatómica* (profundidad* y* estrecha* relación* con* estructuras* vecinas* tales* como* vejiga,*
útero,*ureteres,*arterias*ilíacas,*plexos*autonómicos*etc.)*y*segundo*la*relación*del*tumor*
con*el*esfínter*anal*que*determinará*el*eventual*sacrificio*de*éste*último*y*subsecuente*
colostomía*definitiva.**
• En* relación* a* la* dificultad* anatómica* debe* señalarse* que* producto* de* una* resección*
inadecuada,*los*pacientes*se*exponen*a*una*tasa*de*recidiva*local*variable*que*oscila*entre*
un*4%*y*50%*(depende*la*experiencia*del*cirujano)*
• La*tasa*de*recidiva*local*!*menor*de*15%*
• mayor*parte*de*los*pacientes*debieran*poder*preservar*su*esfínter*anal*(70b80%).**
• Paciente(de(urgencia(En*el*CC*complicado*por*obstrucción*debe*destacarse*que*el*factor*
clave*es*la*preparación*del*colon.*El*grado*de*obstrucción*no*siempre*es*100%*por*lo*que*
un*reposo*intestinal*de*48*a*72*hrs*sumado*a*una*preparación*retrógrada*(enemas)*puede*
en*algunos*casos*permitir*operar*un*paciente*con*un*colon*limpio.*Frente*a*la*sospecha*de*

43. ! 42!
un*CC*obstructivo*no*se*debe*utilizar*una*preparación*anterógrada.*El*cuadro*clínico*se*
puede*sospechar*en*un*paciente*con*un*ileo*mecánico*bajo,*sin*laparotomías*previas,*con*
o*sin*anemia*y/o*con*antecedentes*familiares.*Las*causas*más*frecuentes*de*ileo*mecánico*
bajo*son:*Cáncer*de*colon,*enfermedad*diverticular*y*vólvulo*de*colon.*
• Distinguir* la* obstrucción* proximal* o* distal* al* ángulo* esplénico.* En* el* tumor* proximal* es*
posible* resecar* y* anastomosar* el* intestino* en* forma* primaria* sin* un* mayor* riesgo* de*
filtración*respecto*a*los*casos*electivos.*En*el*tumor*distal*el*riesgo*de*filtración*si*el*colon*
no*ha*sido*preparado*es*mucho*mayor*que*el*electivo*(15b20%).**
• Debe*recordarse*que*el*primer*objetivo*es*tratar*la*obstrucción,*por*lo*que*en*un*paciente*
inestable*o*de*alto*riesgo,*probablemente*lo*más*aconsejable*es*una*colostomía*en*asa*
proximal*al*tumor*y*dejar*la*resección*para*un*segundo*tiempo.*Si*el*paciente*se*encuentra*
estable* y* el* grupo* quirúrgico* tiene* experiencia,* lo* más* aconsejable* es* la* resección*
inmediata* del* tumor* más* una* colostomía* terminal* (Op.* de* Hartmann).* Estos* pacientes*
podrán*ser*reconstituidos*posteriormente*(3b6*meses).*
• La* perforación* tumoral* del* colon* con* peritonitis* es* infrecuente* y* se* puede* producir*
adyacente*al*tumor*o*en*el*ciego.*Esta*situación*es*una*emergencia*y*se*acompaña*de*un*
mal* pronóstico* (alta* probabilidad* de* carcinomatosis* peritoneal).* Las* alternativas* más*
adecuadas*son*una*operación*de*Hartmann*o*una*resección*ileocecal*más*una*ileostomía*
con*fístula*mucosa.*
*
• Laparoscopía:*El*principio*es*realizar*la*misma*operación*que*se*realizaría*con*la*técnica*
abierta.*Es*decir*el*único*cambio*es*el*acceso*al*abdomen.*No*debiera*agregar*un*riesgo*
mayor* ni* tampoco* se* debieran* comprometer* los* principios* oncológicos.* Laparoscópica*
oncológica*de*colon*vs.*convencional*en*las*cuales*la*morbilidad*ha*sido*comparable*y*el*
pronóstico*no*se*ha*comprometido.**
• Las*mayores*ventajas*son*un*menor*dolor*(menos*opiaceos*postoperatorios),*una*estadía*
hospitalaria*más*abreviada,*una*reintegro*más*precoz*y*naturalmente*cosmética.**
*
4.2(Tratamiento(adyuvante*
Cáncer*de*colon**
• El*objetivo*es*mejorar*los*resultados*de*la*cirugía.**
• En*el*cáncer*de*colon,*las*metástasis*a*distancia*son*las*que*habitualmente*producen*la*
muerte.*
• La* recidiva* local* es* muy* infrecuente* después* de* una* cirugía* con* intención* curativa* en*
cáncer*de*colon*(<*4%).**
• El*uso*de*quimioterapia*adyuvante*en*pacientes*etapa*III,*reduce*en*un*30%*la*muerte*por*
cáncer.**
• Criterios*de*selección*para*quimioterapia*postoperatoria*según*TNM***
o ETAPA*I:*Solo*cirugía****
o ETAPA*II:**Quimioterapia*selectiva*a*los*grupos*de*mayor*riesgo:***Condición*clínica*
desfavorable:*Tumor*localmente*avanzado,*Tumor*perforado,*Tumor*obstructivo,*
Pacientes*<*40*años,*Histología*desfavorable:*Tumores*mucinosos**Tu*pobremente*
diferenciados**Invasión*linfática,*perineural,*vascular****
o ETAPA*III:**A*todos,*salvo*contraindicación*formal*para*quimioterapia****
o ETAPA* IV:* *Si* la* resección* del* tumor* primario* ha* sido* con* intención* curativa* se*
debiera* actuar* igual* que* en* etapa* III.* A* este* grupo* de* pacientes* se* les* dará*
radioterapia*dirigida*al*lecho*tumoral**

44. ! 43!
• Esquema* de* quimioterapia:* 5bFu* 425* mg/m2* x* día* x* 5* días**Leucovorina* 20* mg/m2* x* 5*
días*Se2repite2cada2282días2x262meses**Nota:*Se*comenzará*entre*4*a*6*semanas*después*de*
la*cirugía*
*
Cáncer*de*recto*
• La* recidiva* local* es* el* mayor* problema* después* de* realizada* una* cirugía* con* intención*
curativa*en*el*cáncer*de*recto.**
• Para*disminuir,*se*debe*aplicar*radioterapia*focalizada*a*la*pelvis.*
• El*mejor*momento*es*previo*a*la*operación.**
• La* etapificación* debe* realizarse* preoperatoria* y* la* endosonografía* rectal* es* en* la*
actualidad* el* mejor* examen* de* etapificación* para* decidir* el* uso* de* la* terapia*
neoadyuvante.**
• La*quimioterapia*tiene*un*rol*en*la*radiosensibilización*del*tumor*por*lo*que*se*aplica*en*
conjunto*con*la*radioterapia.*
*
4.b*Pronóstico**
• el*CC*sea*el*de*mejor*pronóstico.**
• La*resección*del*tumor*es*posible*en*la*mayoría*de*los*casos*(>*95%)*y*en*la*mayor*parte*de*
los*pacientes*es*posible*practicar*una*cirugía*con*intención*curativa*(85%b90%).**
• En*los*pacientes*operados*con*carácter*paliativo,*el*pronóstico*es*variable*pero*en*general*
entre*6*meses*y*un*año.*En*los*pacientes*operados*con*intención*curativa,*un*60%*estará*
vivo*a*los*5*años.*Si*se*analiza*etapa*por*etapa,*la*sobrevida*a*5*años*es:*
* Etapa*I*******90%**Etapa*II******70%**Etapa*III*****40%**Etapa*IV*****20%**
*
*
5.b*Seguimiento**
• Diagnosticar* una* recidiva* en* etapa* precoz* (asintomática)* que* sea* susceptible* de*
tratamiento*y*que*permita*rescatar*al*paciente.**
• Además*diagnosticar*en*forma*precoz*un*tumor*metacrónico*o*posiblemente*evitarlo*si*es*
que*en*forma*rutinaria*se*resecan*pólipos*adenomatosos.*De*este*modo,*el*seguimiento*se*
focalizará* a* los* órganos* blancos* de* metástasis* (hígado,* pulmón,* pelvis* en* el* cáncer* de*
recto)*y*al*estudio*del*colon*por*lesiones*metacrónicas.**
• Por*otra*parte*el*seguimiento*se*intensificará*en*los*pacientes*con*tumores*más*avanzados*
y*en*el*período*de*mayor*riesgo*(etapa*III*y*en*los*primeros*3*años).**
• Desde* el* punto* de* vista* costobefectividad,* el* antigeno* carcinoembrionario* (CEA)* es* el*
mejor*examen*de*seguimiento*junto*con*la*colonoscopía.**
• En* nuestro* protocolo* de* seguimiento* efectuamos* controles* cada* 3* meses* durante* los*
primeros*años*con*CEA*a*los*pacientes*etapa*III.*Además*complementamos*con*tomografía*
computada*de*abdomen*cada*6*meses*y*RxTx.*
• En* los* pacientes* con* cáncer* de* recto* efectuamos* además* un* TAC* de* pelvis* y*
endosonografía.**
*
*
*
*
*
*

45. ! 44!
Enfermedad(diverticular(del(Colón(izquierdo(
*
*
En*el*colon*derecho*es*más*frecuente*en*países*asiáticos,*congénitos,*de*esa*no*se*hablará*
*
Divertículo:* hernia* de* la* mucosa* por* puntos* de* debilidad* del* Colón.*
Entrada*de*la*casa*recta*
Diverticulosis:*presencia*de*divertículos*en*el*Colón**
• Hallazgo,*no*enfermedad.**
• En* Occidente* es* frecuente,* 5%* a* los* 50* años,* 60%* a* los* 90*
años,**
• Factores*
o Dieta* (como* Ca* colon).* Vegetariana* tiene* menos*
frecuencia*
o Inmigración.*Adapta*la*frecuencia*del*país*huésped*
o Tabaco*
o Sedentarismo*
*
Enfermedad*diverticular:*
• Presencia*de*síntomas*y*signos*asociado*a*divertículos**
• Cuadro*poco*asentado,*se*difícil*de*distinguir*de*un*trastorno*digestivo*funcional**
• Puede*dar*2*complicaciones:*inflamación*(diverticulitis*aguda),*hemorragia*(HDB)*
*
Patogenia:* Presión* dentro* del* Colón* aumentada,* por* tono* colinergico,* y* enfermedades* del*
colageno,*(enfermedad*precoz,*aumento*de*colágeno*III*no*del*I)**
*
Diverticulitis*aguda*
• Proceso*inflamatorio*
• Alrededor*de*un*Divertículo*(pericolodiverticulitis)*
• Siempre* es* resultado* de* inflamación* y* perforación*
microscópica*o*macroscopica*
• Se* clasificaba* en* la* clasificación* de* Hinchey,* clasifica* los*
hallazgos*intraoperatorios**
*
*
*
• Clasificación* de* Hansen* y* Stock:*
clasificación* basada* en* los* hallazgos* del*
TAC.*Es*la*mas*correcta*para*usar*hoy*en*
día.*
*
*
*
*
*
*
*

46. ! 45!
Clínica*
• Dolor* abdominal* localizado* que* corresponde* a* la* sensibilidad* del* peritoneo* parietal* y*
visceral*a*la*inflamación.*FII,*flanco*izquierdo*
• Fiebre,*leucocitosis,*PCR,*SIRS*de*diverso*grado**
*
Estudió*diagnóstico*
• Tac*abdomen*y*pelvis*:*importante*en*ataque*agudo*
• Eco* juega* rol,* hallazgos* menos* sensible* y* no* permite* la*
clasificación*pronostica**
*
Diagnósticos**diferenciales*:**
• Colitis*(*infecciosas,*EII,*vascular)**
• Cáncer*
• Trastorno*digestivo*funcional**(colitis*funcional)*
*
Tratamiento*recomendado**
• Decisión* de* resección* debe* ser* hecha* en* base* individual.* Cuando* hay* absceso,* se* debe*
drenar**
Complicación:*
• Estenosis*y*fístula*(a*vejiga*es*lo*más*común*b*neumaturia*y*fecaluria*–*se*
confirma*con*enema*con*azul*de*metileno)**
*
Observar:**
• 2*ataques*o*más*de*DA*hay*que*pensarlo*
• Menores* de* 45* años* con* 1* episodio* hay* q* operarlo,* pero* no* es* así.* El*
primer*episodio*es*el*más*grave**
*
• Resecciones*electivas:*Laparoscopia*o*cirugía*abierta**
o Laparoscopia*comparada*favorable*con*cirugía*abierta**
o Laparoscopia*es*mejor*en*DA*no*Complicada*:*IIa*que*en*IIb*o*IIc*

47. ! 46!
(
Manual*patología*quirúrgica**–*PUC**
(
Definición*
• Presencia*de*divertículos*en*la*pared*del*colon*derivada*de*una*anormalidad*de*las*capas*
musculares.*
*
Etiología**
• La*mayoría*son*adquiridos*!*por*pulsión*debido*a*un*aumento*de*la*presión*intraluminal.**
• La*anomalía*muscular*!*secundaria*a*la*disminución*de*la*fibra*natural*en*la*dieta*que*
disminuye*el*volumen*de*las*deposiciones*!*realizar*movimientos*que*generan*zonas*de*
alta*presión*intraluminal,*produciendo*así*la*pulsión*de*la*mucosa*a*través*de*las*capas*
musculares* en* sus* puntos* débiles* que* corresponden* a* la* penetración* de* los* vasos*
sanguíneos*que*irrigan*la*mucosa.*
*
Distribución*anatómica*de*los*divertículos*en*el*colon*
• Mayor*frecuencia*en*sigmoides*
• No*es*infrecuente*el*compromiso*de*todo*el*colon*
• El*recto*nunca*está*comprometido*
• Hay*divertículos*aislados*del*colon*derecho*o*ciego*!*congénitos*y*por*todas*las*capas.*
*
INCIDENCIA**
• 10%*de*las*autopsias.**
• Poco*frecuente*en*menores*de*35*años**
• La*incidencia*aumenta*con*la*edad*!*a*los*85*años*alrededor*del*70*
*
HISTORIA*NATURAL*DE*LA*ENFERMEDAD**
• La*mayoría*de*losportadores*son*asintomáticos*y*el*diagnóstico*es*incidental.*
• La*ED*en*pacientes*jóvenes*adquiere*un*curso*mas*agresivo.**
• Las*complicaciones*ocurren*generalmente*en*el*sigmoides*y*son*de*carácter*inflamatorio,*
la*hemorragia*digestiva*en*su*mayor*parte*del*lado*derecho.**
• Entre*el*10*b*25%*presentan*inflamación*peridiverticular*durante*el*curso*de*su*vida*y*la*
incidencia*aumenta*con*el*tiempo.*
*
• ED* asintomática* !* sin* síntomas* y* diagnóstico* es* incidental* por* enema* baritada* o*
colonoscopía*por*otros*motivos.**
• ED*sintomática*!*constipación*y/o*diarrea,*meteorismo*y*dolor*en*la*fosa*ilíaca*izquierda.*

48. ! 47!
Son*síntomas*inespecíficos*!*erróneamente*atribuidos*a*una*ED,*en*trastorno*funcional*
coexistente*del*colon.**
• No* es* posible* reconocer* síntomas* propios* y* característicos* de* la* ED* del* sigmoides,* con*
excepción*de*aquellos*que*conforman*el*cuadro*de*una*diverticulitis*aguda.*
• En*la*diverticulitis*aguda*!*dependen*de*la*magnitud*del*proceso*inflamatorio,*plastrón*o*
absceso*peridiverticular.**
o Dolor* en* la* fosa* ilíaca* izquierda,* cambio* del* hábito* intestinal,* taquicardia* y* alza*
térmica.**
o Examen*físico**dolor*en*la*fosa*ilíaca*izquierda,*empastamiento*y/o*masa*palpable.**
o La*perforación*puede*originarse*de*un*absceso*peridiverticular*y*los*síntomas*son*
aquellos* propios* de* una* peritonitis* de* carácter* purulento* (grave* CEG,* fiebre,*
taquicardia,* abdomen* agudo).* La* perforación* libre,* sin* absceso* (peritonitis*
estercóracea),*es*poco*frecuente,*pero*de*alta*mortalidad.**
o Hemorragia*digestiva*en*la*ED*!*origen*arterial*y*grave,*compromete*rápidamente*
la*hemodinamia*y*aparece*como*el*único*problema*y*rara*vez*acompaña*a*la*ED*de*
carácter*inflamatorio.*En*el*80%*de*los*casos*cede*en*forma*espontánea*con*las*
medidas*médicas*habituales*(reposo,*transfusiones).*
o La*fístula*mas*frecuente*es*la*colovesical*con*neumaturia*y/o*infecciones*urinarias*
crónicas*recidivantes.**
o La*obstrucción*!*incidencia*baja*y*hay*que*plantear*el*diagnóstico*diferencial*con*
una*neoplasia*del*colon.*Sin*embargo*es*frecuente*en*pacientes*que*presentaron*
una*o*más*crisis*de*diverticulitis*aguda*como*resultado*de*esto,*el*segmento*de*
colon*comprometido*se*deforma*y*estrecha*dando*lugar*a*dificultad*del*avance*del*
contenido*fecal*que*se*traduce*en*molestias*permanentes*de*dolor*en*fosa*¡líaca*
izquierda*y*distensión*abdominal.*
*
Diagnóstico*
• Clínica* tiene* un* rol* fundamental* en* diagnóstico* de* la* enfermedad* y* en* diagnóstico*
diferencial.*
• Enema* baritada* o* la* colonoscopía* !* certifica* la* presencia* de* *divertículos* en*
asintomáticos.*
• El*diagnóstico*se*plantea*en*la*ED*complicada.**
o Diverticulitis* Aguda* !* diagnostico* clínico* basado* en* la* anamnesis* y* el* examen*
físico:*exámenes*como*enema*baritada*y/o*colonoscopía*están*contraindicados*en*
la*etapa*aguda.***
o La*ecografia*y*el*TAC*!**elementos*importantes*para*confirmar*el*diagnóstico*y*
establecer*el*compromiso*anatómico.**
• En* absceso* peridiverticular* !* scanner* confirma* el* diagnóstico,* permite* realizar* un*
*drenaje*percutáneo*de*la*colección*a*fin*de*diferir*la*cirugía.*
• En*la*hemorragia*digestiva*baja*no*significa*necesariamente*que*sangra*de*los*divertículos,*
sino*que*existen*otras*enfermedades*degenerativas*(angiodisplasia)*capaces*de*producir*
sangramiento*!*angiografia.*
• La*fístula*colovesical*!*por*enema*baritada*o*citoscopia,*no*siempre*es*posible.*
*
Tratamiento**
• En*la*ED*asintomática*o*diverticulosis*!*informar*condición.**
• Aumento*de*fibra*natural*podría*disminuir*las*posibilidades*de*complicación.*

49. ! 48!
• La* diverticulitis* !* siempre* tratamiento* médico* encaminada* a* tratar* el* problema* local*
(reposo* digestivo,* antibióticos)* !* cuando* no* es* posible* controlar* se* debe* surgir* el*
tratamiento* quirúrgico.* La* técnica* quirúrgica* empleada* depende* de* varios* factores:*
condiciones* generales* del* paciente,* compromiso* del* segmento* de* colon* afectado* y*
fundamentalmente*de*la*experiencia*del**equipo*quirúrgico.*
*
• Cuando* se* va* a* solucionar* de* forma*
quirúrgica,*la*técnica*más*empleada*es*la*
disección* del* segmento* comprometido,*
colostomia* proximal* y* cierre* del* cabo*
distal*(Operación*de*Hartmann).****
• *El* problema* s!* paciente* con* una* crisis*
de* diverticulitis* aguda* y* respondido* al*
tratamiento*
o ¿Debe* ser* operado* en* forma*
electiva?.**
o Esto* al* parecer* depende* de*
algunos*factores:**
" Paciente*joven*(>*50*años)*
debe* operarse* en* forma*
electiva* !* morbi*
mortalidad* quirúrgica*
tiene* un* riesgo* muy*
razonable*(l%)*y*dada*una*
nueva*crisis*diverticular*al*
operarlo*de*urgencia*tiene*
un*10%*de*mortalidad.**
" Pacientes* de* edad*
avanzada* con* patología*
asociada* (HTA,* diabetes,*
patología* coronaría)* !* ser* mas* prudente* y* el* tratamiento* quirúrgico* se*
plantea*sólo*frente*a*las*complicaciones.**
" En* el* caso* de* una* fístula* colovesical* siempre* el* tratamiento* debe* ser*
quirúrgico*al*igual*que*una*perforación.*
" En*la*hemorragia*digestiva*!*cirugía*en*hemorragia*exanguinante*o*bien*a*
una* hemorragia* recurrente* !* siempre* definir* el* origen* y* altura* para* el*
tipo*de*técnica*quirúrgica*a*realizar.*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

50. ! 49!
Hernias(abdominales(
(
• Dentro'los'1ros'lugares'para'intervenciones'quirúrgicas'(GES)'
• Hernia:' salida' o' protrusión' de' peritoneo' parietal' (órgano' o' tejido)'
con' o' sin' contenido' intraabdominal' por' un' anillo' u' orificio' y/o'
debilidad'de'la'pared'abdominal'(defecto'de'paredes'circundantes)'
• Alteración'anatomía'puede'ser'congénita,'adquirida'o'iatrogénica.'
• Contenido:'todas'las'vísceras'excepto'páncreas''
• Las'hernias'están'constituidas'de:''
o Anillo'(congénito,'natural'o'adquirido)'
o Saco'dependiente'del'peritoneo'que'emerge'por'el'anillo'
o Contenido'del'saco:'epiplón,'vísceras'
o Cubierta'del'saco:'tejido'fibrosos,'celular,'piel.'
'
Epidemiologia'
• En'población'general'1M5%'
• En'los'hombres'5'veces'mas'frecuente'(3:1M6:1)'
• Segunda'cirugía'electiva'que'se'realiza'en'chile'
• 75%'son'inguinofemorales,'5%'crurales,'3%'umbilicales'
• la'mas'frecuente'en'los'2'sexos'y'edad!'inguinal'indirecta'
• De'las'hernias'inguinales:'2/3'son'indirectas,'1/3'directas''
• 25'veces'mas'probable'de'tener'una'hernia'inguinal''en'los'hombres'
• hernias'femorales!'10'veces'mas'probable'en'las'mujeres''
• hernias'umbilicales'son'el'10%'de'todas'las'hernias,'relación'mujer/hombres'de'2:1'
• recurrencia' tras' cirugía' es' del' 10M50%' dependiendo' localización,' numero' de' cirugía'
previas,'y'uso'de'material'protésico.''
'
• Hernia'reductible'!'desaparece'en'reposo,'decúbito'o'con'ayuda'manual'fácil,'no'forzada.'
Puede'ser'coercible'(no'vuelve'a'salir)'o'incoercible'(vuelve'a'salir)'
• Hernia'irreductible'!'no'vuelve'a'la'cavidad'abdominal'total'o'parcialmente.'(puede'ser'
crónica'o'aguda'(atascada'o'estrangulada)'
• Si'el'cambio'es'súbito,'con'dolor'espontaneo'o'a'la'palpación'!'complicación'como'hernia'
atascada'o'estrangulada'
• La'hernia'irreductible'crónica'sin'dolor'local'!'por'adherencia'del'saco'o'de'su'contenido'
o'porque'son'muy'voluminosas'y'“han'perdido'el'derecho'a'domicilio”''
• Anillo' puede' ser' funicular' (pequeño,' se' encarceran' mas' frecuentes)' o' difuso' (anillo'
amplio,'raro'que'se'encarceren)''
'
Factores'causales'y'predisponentes'
• Conjunción'de'múltiples'factores'
• Anomalía'congénita:'anatómicas'y'calidad'de'tejidos.'
• Traumatismo:'trabajos'con'intensa'actividad'físicoMenergética,'incisión'operatoria.''
• Aumento' de' presión' intrabadominal:' tos' crónica,' hipertrofia' prostática,' obstrucción'
del'tracto'digestivo'bajo,'constipación,'cirrosis'con'ascitis,'esplenomegalia,'tumores'
• Obesidad'IMC'>'35''
• Defecto'congénito'(falla'de'cierre,'hernia'umbilical,'inguinal'en'primeros'años)'

51. ! 50!
Clínica:'
• Puede'ser'un'hallazgo'al'examen'físico.''
• Paciente'consulta'por'aumento'de'volumen'o'tumor'en'región'umbilical'o'inguino'crural'
que'aparece'al'ponerse'de'pie'o'se''intensifica'con'el'aumento'de'la'presión'abdominal:'
esfuerzos,'ejercicios,'risa,'tos,'etc.,'se'reduce'o'desaparece'al'disminuir'la'presión.'
• Con'cambios'de'coloración'de'la'piel'en'hernia'atascada.'
• Las'hernias'son'indoloras'o'poco'sensibles'generalmente.'
• Dolor'no'agudo,'sensación'de'peso,'tensión,'disconfort'son'modificados'por'el'aumento'de'
la'presión'intraabdominal.'
• No'duelen'en'reposo,'salvo'cuando'esta'complicadas.'
• Puede'dar'cuadro'de'obstrucción'intestinal'en'obeso.'
• Signos:' aumento' de' volumen' reductible' o' no,' con' ruidos' hidroaereos' al' interior' del'
aumento'de'volumen,'masa'solida'palpable'(ovario'en'hernia'de'lactante)'
'
Anamnesis'
• Tiempo'transcurrido'desde'la'aparición'de'la'hernia'
• Circunstancias'que'pueden'influir'en'su'génesis:'esfuerzos'físicos,'cirugía'previa'
• Condiciones'que'favorecen'o'alteran'la'sintomatología:'posición,'esfuerzos,'tos,'deportes,'
etc'
• Factores'coadyuvantes:'obesidad,'bronquitis'crónica,'constipación,'prostastismo,'trabajo'
pesados,'etc.'
'
Examen'físico'
• Primero'en'decúbito'dorsal,'haciendo'válsala'o'tosiendo''
• Luego'examinar'de'pie.''
• Inspección:'aumento'de'volumen,'localización,'tamaño'en'centímetros'y'variaciones'que'
se'producen'al'cesar'el'esfuerzo'
• Palpación'en'reposo'y'con'aumento'de'presión'abdominal.''
o Precisar'características'del'anillo'herniario:'localización,'diámetro.'
o Precisar'características'del'saco'herniario:'sensibilidad,'posibilidad'de'reducción'y'
presencia'o'ausencia'de'gorgoteo'de'asas'intestinales''
• Hernias'pueden'ser'seculares'(un'solo'defecto)'o'multisaculares'(varios)'
'
Diagnostico'diferencial'
• Adenopatía'inguinal,'femoral,'varicocele,'lipoma,'varice'de'vena'safena,'testículo'ectópico,'
hidrocele'de'cordón,'absceso'del'psoas''
'
Hernia'crural'o'femoral'
• Emerge' por' el' anillo' crural' o' femoral' que' esta' debajo' del'
ligamento' inguinal' el' cual' se' inserta' en' la' espina' iliaca'
anteroMsuperior'y'en'la'espina'del'pubis.'Paso'del'contenido'
por' debajo' del' ligamento' inguinal' hacia' el' canal' femoral,'
medial'a'los'vasos'femorales.'''
• El' saco' se' palpa' debajo' de' la' espina' del' pubis' !' fácil' de'
reparar'salvo'en'pacientes'obesos'
• Puede'pasar'inadvertida'pues'es'poco'voluminosa'
• Se'observa'mas'en'mujeres'y'ancinas'multiparas'

52. ! 51!
• Su' complicación' es' 10' veces' mas' frecuente' que' las' hernias' inguinales' y' hay' que'
sospecharla' y' buscara' en' cuadros' abdominales' agudos' !' especialmente' en' los' que' su'
principal'síntoma'es'dolor'y'distensión'abdominal'acompañad'de'nausea'y'vomito'
• Diagnostico'diferencial:'Puede'ser'confundida'con'el'cayado'de'la'
safena' interna' varicosa' !' ambas' propulsan' cuando' el' paciente'
tose'o'desaparecen'cuando'se'coloca'en'decúbito'dorsal. '
o Vena'varicosa'es'mas'blanda'
o Estando'de'pie'y'palpando'con'los'dedos'la'zona'crural,'al'
toser'se'percibe'una'vibración'como'si'un'chorro'de'agua'
entrara'en'la'dilatación'varicosa,'llenándola'
o La' dilatación' varicosa' del' cayado' de' la' safena' se'
acompaña'de'otra'varices'en'el'miembro'inferior.'
o Percusión'en'el'cayado'crea'onda'liquida'que'se'percibe'
en'parte'distal'de'la'safena'interna.'
• Otro' diagnostico' diferencial' ' es' adenopatía' hipertrófica' !'
investigar' otras' adenopatías' o' focos' sépticos' (uñas,' espacios'
interdigitales,'genitales)'
'
Hernias'inguinales''
• Son'mas'frecuente'en'el'hombre.'Se'dividen'en:'
o Oblicuas'o'indirectas:'por'persistencia'del'conducto'peritoneo'vaginal'o'defecto'
del' anillo' inguinal' profundo,' por' dentro' del' canal' inguinal,' puediendo' llegar' al'
escroto'por'el'anillo'inguinal'superficial.'
o Directas:'por'debilidad'de'la'pared'posterior'o'piso'del'conducto'inguinal.'protruye'
a' través' del' piso' del' triangulo' de' Hesselbach' sin ' pasar' por' el' anillo' inguinal'
profundo.'''
• Diagnostico' diferencial:' correcto' diagnostico' diferencial' entre' ambas' es' difícil' por' el'
examen' físico,' en' la' actualidad' no' tiene' mayor' importancia' practica' su' diferenciación'
porque'la'reparación'quirúrgica'dependerá'de'los'hallazgos'anatómicos'que'encuentre'el'
cirujano'en'la'intervención.'(lipoma,'adenoma,'absceso,'varice,'hidrocele)'
• Examen' físico:' básicamente' consiste' en' la' exploración' del' conducto' inguinal.' Debe'
recordarse'que'el'anillo'inguinal'superficial'esta'a'1.5cm'por'encima'y'fuera'de'la'espina'
del' pubis' y,' el' anillo' inguinal' profundo,' a' 1.5' cm' sobre' el' punto' medio' del' ligamento'
inguinal.''

53. ! 52!
o Exploración' digital' del' conducto' no' debe' intentarse' o'
forzar,' si' el' anillo' superficial' no' tienen' un' diámetro'
suficiente'para'el'dedo.'
o En'el'hombre,'es'necesario'invaginar'el'escroto'con'el'dedo'
menique' hacia' el' anillo' inguinal' superficial.' Si' este' es'
normal' ,' se' siente' una' hendidura' triangular' que' solo'
admite'el'pulpejo'del'dedo.'Si'es'posible'introducirlo'mas'
profundamente' es' anormal' y' se' pedirá' al' paciente' que'
aumente' la' presión:' si' se' siente' el' impulso' expansivo' y'
aparece'el'saco'herniario'con'o'sin'contenido,'se'confirma'
la'hernia'inguinal.'
o A' veces,' es' necesario' hacer' el' diagnostico' diferencial' de'
hernias' inguinoescrotales' con' tumores' del' testículo' e'
hidrocele.' Elemento' semiológico' mas' importante' es' el'
aumento'de'volumen'y/o'propulsión'con'esfuerzos.''
o En' caso' de' hidrocele,' es' útil' la' trasluminacion' con' una'
linterna,'ya'que'se'vera'el'liquido.'
'
Exámenes'por'imagines:'
• Anamnesis'buena'con'correcto'examen'fosocp,'es'suficiente'para'hacer'el'diagnostico.''
• En'ocasiones'es'necesario'la'ecotomogragia'abdominal'y'pelviana'o'TAC.'
• Estos' son' necesarios' cuando' hay' duda' diagnostica' razonable' en' obesos' o' hernias'
pequeñas'(especialmente'la'femoral),'o'cuando'hay'hernias'irreductibles'o'complicadas'!'
diagnostico'diferencial'con'adenopatías,'torsión'ovárica'o'testicular.'
Conducto'inguinal'
• Longitud' de' 4' cm,' se' extiende' del' anillo' profundo' al' superficial,' de' lateral' a' medial,'
adentro'a'afuera'y'cefálico'a'caudal'
• Anillo' profundo:' arco' del' transverso' del' abdomen,' fibras' aponeuróticas' del' transverso,'
cintilla'iliopubica,'ligamento'inter'faveolar'
• Anillo'superficial:'divergencia'de'fibras'del'musculo'oblicuo'externo,'sínfisis'del'pubis'
• Pared'posterior:'vasos'epigástricos,'fascia'transversais,'musculo'transverso'
• Techo:'musculo'oblicuo'menor'y'transverso'
• Piso:'ligamento'inguinal'y'cintilla'iliopubica'
• Pared'anterior:'oblicuo'mayor,'piso''
Orificio'crural:'lig'lacunar,'inguinal,'de'cooper,'vasos'femorales'(medial'a'lateral)'
Triangulo'de'Hesselbach:'recto'abdominal,'vasos'epigástricos,'ligamento'inguinal'

54. ! 53!
'
Otras'hernias:''
• Hernia'reductible:'víscera'que'se'puede'regresar'desde'la'hernia'a'
su'región'normal'
• Hernia'atascada:'no'puede'reducirse'(agudo'y'doloroso,'o'crónico'y'
asintomático)'
• Hernia'estrangulada:'encarcelación'con'afección'de'la'irrigación'del'
órgano.'2da'causa'de'obstrucción'intestinal.'
• Hernia'por'deslizamiento:'porción'de'la'pared'del'saco'esta'formada'
por'un'órgano'(ciego,'colon'sigmoides,'vejiga)'
• Hernias'“en'pantalón”:'saco'herniario'directo'e'indirecto.'En'medio'
de' ambos' siempre' están' los' vasos' epigástricos' los' que' son'
“cabalgados”'por'los'sacos'herniarios.'
'
• Hernia' incisional' (eventración):' orificio' anormal' es' producto' del'
cierre'defectuoso'o'incompleto'de'una'laparotomía.''(corresponde'a'
una' fase' crónica)' Hernia' a' través' de' una' zona' debilitada'
previamente' por' una' intervención.' Problema' quirúrgico' grave,' se'
agrandan.' Causas' principales:' obesidad,' infección,' EPOC,'
esterioides.' Hay' disfunción' respiratoria,' por' función' diafragmática'
ineficaz.'La'presión'intraabdominal'reducida'por'la'hernia'causa'
edema'del'mesenterio'y'estasis'del'sistema'venoso'
'
• Evisceracion:' por' la' dehiscencia' de' la' sutura' de' los' planos'
peritoneales' y' aponeuróticos' en' fase' aguda' (post' operatorio'
temprano).'No'va'acompañado'de'saco'peritoneal'ni'serosa'
o Evisceración'cubierta:'plano'cutáneo'indemne'
o Evisceración'abierta:''caso'contrario'
'
'
'
'
'
• Hernia' de' Richter:' solo' una' porción' de' la' pared'
antimesenterica'del'intestino'se'estrangula'dentro'del'saco'
herniario'dando'lugar'a'un'absceso'sin'obstrucción'intestinal.'
'
'
'
'
'
'
'
• Hernia'de'Littre:'en'el'interior'del'saco'esta'el'divertículo'de'Meckel'
(remanente'del'conducto'onfalomesenterico'que'anormalmente'se'
puede'encontrar'en'el'intestino'del'adulto)'
'

55. ! 54!
'
• Hernia' de' Spigel:' a' través' de' la' línea' semilunar' de' abdomen'
anterior.'
'
'
'
'
'
'
• Hernia' de' Petit:' hernia' por' el' triangulo' lumbar'
inferior'(de'Petit)'por'debilidad'del'musculo'oblicuo'
menor.''
• Hernia' de' Grynfeltt:' involucra' triangulo' lumbar'
superior.' Su' limite' superior' es' la' 12ª' costilla,' por'
anterior' el' musculo' oblicuo' interno' y' por' debajo' y'
medial'el'musculo'cuadrado'lumbar.''
'
'
'
'
'
'
• Hernia'umbilical:'formada'por'defecto'de'cierre'de'la'fascia'
de' Richet,' del' ombligo.' Mas' en' mujeres.' Obesidad' y'
embarazos' repetidos.' Estrangulas' colon' y' epiplón.' Comun'
en'lactante'que'cierra'sola.'
'
'
'
'
'
• Hernia'epigástrica:'aparece'en'la'línea'media,'por'arriba'del'
ombligo.'Protusion'de'grasa'preperitoneal'y'peritoneo..'mas'
en'hombres'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'

56. ! 55!
Tratamiento'
!'reintroducción'contenido'herniario'en'su'cavidad,'ligadura'de'cuello,'herniplastia.'
• Regla'general:' reparación'libre'de'tensión'!'utilización' de' material'
protésico' sintético' (mas' usado' es' el' polipropileno)' para' reparar' y'
reforzar'el'defecto'que'se'esta'reparando.''
• Técnica'mas'aceptada'y'usada'!'Técnica'de'Lichstenstein''
• Malla'ideal'debe'cumplir'con:'
o Resistencia'para'evitar'recurrencia'
o Reactividad'que'genere'fibrosis'
o Porosidad'que'permita'incorporación'de'tejidos'circundantes'
o Resistencia'a'infecciones'y'poca'generación'de'rechazo'
• Tendencia' mundial' !' hernioplastia' ambulatoria' en' casos' no'
complicados,'con'anestesia'local,'regional'o'general.'
• Profilaxis'antibiótica'(Cefazolina'1g'IV'o'Gentamicina'2mg/Kg'IV)'
• Tratamiento'de'elección:'quirúrgico'por'hernioplastia.''
• Una' vez' decidida' la' cirugía' !' no' debe' demorarse' la' operación,' salvo' que' haya' otra'
enfermedad'como'infección'de'vías'respiratorias'altas'o'IAM'reciente.''La'vejez'en'si'no'se'
considera'contraindicación'de'cirugía.''
• Reducción'preoperatoria'solo'se'puede'intentar'si'se'logra'fácilmente'como'intento'único'
y' solo' con' objeto' de' operar' al' paciente' en' 2M3' días,' mas' una' vez' que' cedió' el' edema,'
también'permite'mejorar'el'estado'general'del'paciente'antes'de'la'operación.''
• En'la'hernioplastia'hay'2'pasos'esenciales:'tratamiento'del'saco'peritoneal'y'su'contenido,'
y'la'reparación'del'defecto'aponeurótico.'
'
Hernias'estranguladas:''
• Operación'urgente'!'muy'importante'que'se'inspeccione'el'contenido'del'saco'antes'de'
la'reducción'
• Es'necesario'abrir'el'saco'al'principio'de'la'disección.''
• En' un' momento' oportuno,' la' recuperación' rápida' de' la' circulación' en' el' tejido'
estrangulado'indica'que'esta'es'viable'!'reducción'!'reparación'sistemática.''
• Gangrena'!'resecarse'todo'el'tejido'gangrenoso.'
'
Hernia'inguinal'indirecta:'
• Incisión'aponeurosis'oblicuo'mayor.'
• Disección' del' cordón' esplénico,' apertura' longitudinal' del' mismo,' disección' del' saco,'
apertura' del' mismo' y' reducción' del' contenido,' ligadura' del' saco' en' su' cuello' (hacia'
proximal)'sección'del'excedente'del'saco.''
• Reparación'de'la'pared'posterior'con'calibración'del'orificio'profundo,'la'reparación'se'
puede' realizar' con' tejidos' propios' del' paciente' (múltiples' técnicas)' o' con' malla' de'
polipropileno'('técnica'de'Lichstenstein).''
• Por' encima' del' cordón' se' sutura,' luego,' aponeurosis' del' oblicuo' mayor.' Calcular'
subcutáneo'y'piel.'
'
'
'
'
'

57. ! 56!
Hernia'inguinal'directa:'
• En'este'caso'la'debilidad'radica'en'la'pared'posterior'del'conducto'inguinal,'medial'a'la'
arteria'epigástrica'inferior.''
• Es' esta' pared' la' que' se' debe' reparar' (reduciendo' previamente),' para' lo' cual' existen'
diferentes'técnicas'que'usan'tejidos'propios'o'malla'de'polipropileno.'
• 'Luego'se'cierra'la'aponeurosis'del'oblicuo'mayor;'celular'subcutáneo'y'piel.'
'
Hernia'femoral:''
• Técnica'preperitoneal'con'reducción'del'saco'y'sutura'de'puntos'separados'con'material'
no' absorbible' entre' ligamento' inguinal' y' ligamento' de' Cooper,' calibrando' el' orificio'
femoral.'
'
Hernias'umbilicales:''
• Se'realiza'una'incisión'semilunar'por'debajo'del'ombligo,'se'diseca'el'saco'hasta'llegar'al'
cuello' aponeurótico,' se' libera' el' saco,' apertura' del' mismo,' reducción' del' contenido,'
sección'del'excedente.''
• Reparación'de'la'aponeurosis'mediante'una'serie'de'puntos'de'sutura'no'absorbibles.'
• Se'realiza'umbricación'de'los'bordes'efectuando'un'cierre'en'2'planos'(Técnica'de'Mayo)'.'
• También'se'puede'reparar'la'pared'con'malla'de'polipropileno'ya'sea'como'refuerzo'o'
reemplazo.'
'
Complicaciones'de'la'herniorrafia.'
• Infección'de'la'herida'operatoria.'
• Recurrencia'de'la'hernia.'
• Lesiones'de'vísceras'contenidas'en'el'saco'(Ej'.'Intestino)'.'
• Lesión'de'cordón'espermático'y/'o'testículo.'
• Atrofia'testicular.'
• Lesión'de'arteria'y'vena'epigástrica'inferiores.'
• Hemorragia'o'hematomas.'
• Lesión'de'vasos'femorales'comunes.'
• Lesión'de'nervios'abdominogenitales'mayor'y'menor'y'genitocrural.
• Algia'post'operatoria'por'at'rapamiento'de'nervios.'
• Rechazo'de'la'malla'
• Seroma,'hematoma,'dolor'neuritico,'atrofia'testicular,'recidiva,'infección''
'
'
Ojo:'
• Herniorrafia:'Cuando'se'realiza'la'reparación'de'una'hernia'con'los'tejidos'de'los'pacientes'
y'suturas.'
• Hernioplastia:' Cuando' la' reparación' se' realiza' con' una' prótesis' sintética,' o' tejidos'
liofilizados,'o'no'pediculados,'del'propio'paciente.'
'
'
''

58. ! 57!
Cáncer(de(Páncreas(y(Tumores(Periampulares(
*
Cáncer(de(Páncreas(
Generalidades*
• Agresivo,*de*mal*pronóstico,*con*diagnostico*tardío*!*Sobrevida*10b15%*a*5*años*
• 90%*→*Adenocarcinoma*(epitelio*ductal)*
o Prebneo:*Neopasia*intraepitelial*pancreática*de*alto*grado** * * ****
* ***Neoplasia*papilar*mucinosa*intraductal*
o Distribución:*Cabeza*70%,*cuerpo*20%,*cola*6%*
• 3:1*Mujeres,*>*raza*negra,*>*50ª*
*
Factores*de*Riesgo*
• Hereditario*(10%)*
• Pancreatitis*hereditaria*
• PeutzbJeghers*(36%)*
• Ataxia*–*telangectasia*
• Pancreatitis*crónica*
• DM*
• H.*Pylori*
• Ambientales*
o Tabaco*
o Obesidad*y*sedentarismo*
o Café*y*OH*
*
Clínica:*
• CEG,*Anorexia*y*baja*de*peso*(85%)*
• Dolor*abdominal*(80%)*y*espalda*(49%)*
• Ictericia*(56%),*Coluria*(60%)*(Cabeza)*
• Vómitos*(33%)*Diarrea*(44%),esteatorrea(25%)*
• Hepatomegalia*(39%),*Masa*abdominal*(15%)*
• Sg*Courvoisier*(13%)*
• Metástasis*
o Ascitis,*masa*abdominal*
o LN*supraclavicular*izquierdo*(Virchow)*
o Masa*Umbilical*(LN*Hermana*María*José)*
o Bajo*%*como*hallazgo*en*imágenes*(TAC)*
o Sólido*v/s*Quístico**
o Sólidos:*Adenocarcinoma,*Tu*neuroendocrino,*Linfoma,*MTT,*Pancreatitis*crónica*
focal,*Pancreatitis*AutoInmune**
Diagnóstico*
• Clínica*y*exámenes*generales*(inespecíficos)*
• Imágenes*
o Eco:*Ictericia,*evalúa*vía*biliar*y*masas*en*pancreas*>*3cm*
o TC*trifásico:*Dolor.*Mejor*def*imágenes*>*2*cm*
o ColangioRNM:*Aún*mejor*definición*de*via*biliar*y*páncreas*que*TC**
o ERCP:*Dudas*dg,*biopsia*por*cepillado,*drenaje*
o EndoUS:*Excelente*definición*(mejor*TNM),*permite*PAAF*

59. ! 58!
• Marcadores*
o CA*19b9*:*Sensibilidad*y*especificidad*solo*aprox*80%*
o Depende*del*tamaño*tumoral*
o Útil*en*seguimiento*durante*el*tratamiento*
• Necesidad*de*citología*
o Sospecha*clínica*y*resecabilidad*→*cirugia*sin*Biopsia*
o Dudas*diagnsoticas:*Pancreatitis*cónica*focal,*Pancreatitis*AI*
o Confirmación*dg*en*pacte*irresecable*
*
Etapificación*
• Por*TNM:*
• Tis*→*In*Situ*
• T1*→*Tumor*<*2cm**
• T2*→*Tumor*>*2*cm*
• T3*→*Compromiso*mas*allá*del*páncreas*s/vascular*
• T4*→*Compromiso*eje*celíaco*AbV*MS,*Cava,*Aorta*
• N0bN1*→*LN*regionales*peri*pancreáticos*
• M0bM1*→*MTT*
• Etapa*IA**→*T1,*N0,*M0**********************************************
• Etapa*IB***→*T2,*N0,*M0********************************************
• Etapa*IIA*→*T3,*N0,*M0**********************************************
• Etapa*IIB**→*T1b3,*N1,*M0******************************************
• Etapa*III***→*T4,*AnyN,*M0****************************************
• Etapa*IV***→*AnyT,*AnyN,*M1*
*
Tratamiento*
• Cirugía:*único*tratamiento*potencialmente*curativo*(solo*15%)*
• Irresecabilidad**
o Compromiso*extra*pancreático:*LN*y*MTT*(IIA/B)*
o Compromiso*vascular:*A*y*V*Mesent*Sup*/*Cava*/*Ao,*Eje*Celíaco,*art*hepática*
• Drenaje*biliar*preoperatorio:*controversial*
o Colangitis,*Bilirrubina*>*10*mg/dl*
• Cabeza*de*Páncreas*
o Pancreatoduodenectomía*(op.*Whipple)!*
o Linfadenectomía*extendida*→*no*recomendada*
o Sobrevida*10b25%*a*5a*/*Promedio*10b20*meses*
o Mortalidad*5%*
• Cuerpo*y*cola*de*Páncreas*
o Peor*pronóstico*por*escasos*síntomas*
o Pancreatectomía*subtotal*o*distal*+*esplenectomía*
• Pronóstico(→(LN(+*
• Adyuvancia*→*QT*+*RT*
• Seguimiento*clínico*y*CA*19b9*cada*6*meses*
• Tratamiento*paliativo*
o ERCP*(stent)*/*Coledocoyeyunostomía*
o Prótesis*duodenal*o*SNY*(obstrucción)*
o Bloqueo*celíaco*–*RT*(dolor),*QT*sistémica*

60. ! 59!
Tumores(Periampulares(
*
Generalidades*
• Tu*periampulares*
o Adenocarcinoma*Páncreas*(70%)*
o Adenocarcinoma*(6%)*y*adenoma*ampular*
o Colangiocarcinoma*(Colédoco*distal)*
o Adenocarcinoma**duodenal*
• Tu*ampular*(Vater)*
o Adenoma*(velloso*(50%)/tubulovelloso)*
" Raro,*30%*de*malignidad**→*resección*
" FR:*Poliposis*Adenomatosa*Familiar*(PAF)*
" >*40a*→*Ictericia*(80%)*–*Dolor*
" Dg:*EDA*→*ERCP,*TC,*ColangioRNM*
" Bp*(ERCP)*ayuda*pero*no*define*conducta*
" Tto* →* Resección* endoscópica* (Cx:*
Recidiva,*Bp)** Cx:*Ampulectomía*Transduod*ó*Whipple*
o Adenocarcinoma*
" Tipo* intestinal* es* lo* mas* frecuente* (47%),* luego* pancreatobiliar* (24%)* e*
indiferenciado*(13%)*
" De* mejor* pronóstico* y* resecabilidad* que* resto* de* neoplasias*
periampulares*
" Clínica:*Ictericia*(80%)*b*Dolor*b*HDA*
" Dg:*EDA*→*ERCP,*TC,*ColangioRNM,**
" EndoUS*→*Muy*útil*en*etapificacion*
" ERCP:*biopsia*y*descompresión*via*biliar**
" T1*→*Ampolla*
" T2*→*Invade*duodeno*
" T3*→*Invade*páncreas*
" T4*→*Invade*estruct*adyac*
" N1bN0*/*M0bM1:*idem*
" Tratamiento*→*operación*Whipple**
" Ampulectomía*en*pacientes*de*alto*riesgo**
" Solo*control*local:*Ablación*endoscópica,*Terapia*fotodinámica*
" Paliativo*→*Stent*(ERCP)*
" Sobrevida*a*5a*hasta*80%*c/*LN*negativos*
o Adenocarcinoma*duodenal*
" Del*ID*el*40%*es*AdenoCa*→*65%*duodeno*
" Clínica*y*estudio*similar*a*lo*descrito*
" FR:*Ca*colon*hereditario,*PAF,*PeutzbJeghers**
" Tratamiento:*op*Whipple,*Resección*segmentaria*
" Paliativo*→*Stent*(ERCP)*/*Prótesis*(obstrucción)*
*
*
*
*
*
*

61. ! 60!
Cáncer(Hepatobiliar(
*
Cáncer*Hepatobiliar*
o Carcinoma*Hepatocelular*(CHC)*
o Colangiocarcinoma*(CC)*
o Cáncer*Vesícula*Biliar**
*
Carcinoma(Hepatocelular((
Generalidades:*
• Tumor*primario*Hepático*
• Incidencia*3/100.000*Sudamérica*(4.9*US*/*24*China)**
• Asociado*a*DHC*(VHC*/*VHB)*
• Síntomas*vagos*!*Diagnostico*tardío*
• Sobrevida*promedio*al*dg*6*–*20*meses*
*
Factores*de*Riesgo:*
• Hombre*
• VHB*/*VHC*(30%)*
• Cirrosis*hepática*(cualquier*etiología)*
• Aflatoxina*(Aspergillus)*
• Tabaco*
• Hemocromatosis*
• Déficit*Alfa1AT*
*
Clínica:*
• Vaga*en*contexto*de*DHC*
o Encefalopatía*
o Ictericia**
o Ascitis*
o HDA*
• Dolor*y*Baja*de*peso**(tardío)*
• Raras*
o Dolor*óseo,*disnea*(MTT)*
o Abdomen*Agudo*(Sangramiento*10%bMortalidad*38%)**
o Fiebre*(necrosis),*Absceso*piógeno*
• Sd*paraneoplásico*
o Hipoglicemia*
o Eritrocitosis*(EPO)*
o Hipercalcemia*
o Diarrea*
o MTT*(10%)*
o Loco*regional*
o Pulmón,*LN*(peritoneo),*Hueso,*Gl*SR*
*
*
*
*

62. ! 61!
Diagnóstico*
• Screening*en*DHC*(Eco*cada*6m)*
• Clínica*
• Eco,*TAC,*RNM*
o <*1cm*=*controlar*(Eco)*
o >*1cm*=*TC,*RNM*
• Marcadores*séricos**
o Alfa*Feto*Proteína*(S*65%*E*95%)**
o >*500*mcg/L*es*muy*sugerente*
o También*aumenta*en*Hepatitis*Virales*
o El*Carcinoma*Fibrolamelar*no*eleva*AFP*
• PA*!*Duda*diagnostica*
• MTT*!*PET*o*estudio*dirigido*
*
Etapificación*
• Por*TNM*
• T1*!*solitario*s/*invasión*vascular*
• T2*!*solitario*c/*invasión*vascular*o*múltiples*de*<*5*cm*
• T3*!*a*:*Múltiples*de*>*5*cm*
• ***********b*:*Uno*o*múltiples,*cualquier*cm,*compromiso*porta*o*vena*hepática*
• T4*!*Órganos*adyacentes*(no*vesícula)*ó*peritoneo*
• N0*b*N1**!*LN*regionales*
• M0*b*M1*!*Metástasis*
*
• Etapa*I**!*T1,*N0,*M0****************55%*5a*
• Etapa*II*!*T2,*N0,*M0****************37%*5a*
• Etapa*III*A*!*T3a,*N0,*M0**********16%*5a*
* ***********III*B*!*T3b,*N0,*M0*
******************III*C*!*T4,*N0,*M0*
• Etapa*IV*A*/*B*!*N1*/*M1***
*
OKUDA*(Clínico)*
Criterio* Positivo* Negativo*
Tamaño* >50%* <50%*
Ascitis*clínica** Si** No*
Albumina* <3*mg/dl* >3mg/dl*
Bilirrubina** >3*mg/dl* <3mg/dl*
* Etapa* Sobrevida*en*meses*
I* 0+* 8.3*
II* 1b2+* 2*
III* 3b4+* 0.7*
*
*
*
*
*
*

63. ! 62!
CLIP*(Clínico)*
• Sobrevida*meses*
• 1*!**31m**
• 2*!**27m*
• 3*!**13m*
• 4*!****8m*
• 5*!****2m*
• 6*!****2m*
*
*
*
*
*
*
Tratamiento*
• Resección*quirúrgica*(5%)*–*Trasplante*
• Ablación*!*RF,*Ethanol*/*Ac*Acético,*Microondas,*Crioablación*
• Quimioembolización*arterial*
• Radioembolización*
• Radioterapia*
• Quimioterapia*
*
• Resección*quirúrgica*
o Ideal*!*resección*completa*(R0)*en*pacientes*con*
función* y* reserva* hepática* adecuada* (Child* A),* sin*
invasión*vascular*ni*HTP.*Sobrevida*40b80%*(Hasta*
estadio*IIIA)*
o R0*y*disección*ganglionar*aun*con*LN*+*es*posible*
en*variedad*fibrolamelar**
o Score*MELD*predictor*de*función*hepática*
o Embolización*portal*preoperatorio*
o Laparoscopía*exploradora*previa*
o Resecciones*anatómicas*
o Hasta*25%*b*50%*(Embolización*portal*preop)*
o Difícil*en*Tu*centrales*
o Margen*>*1cm*
o Complicaciones:*Fistula*Biliar*(8%),*Derrame*pleural*
(7%)*
o Mortalidad* hasta* 25%* (Insuficiencia* hepática,*
sangrado)*
o Pronóstico:*Tamaño*<5cm*(vascular)*y*CHILD*
o Recurrencias:*Local*50%*
o NeoAdyuvancia*con*Quimioembolización*no*es*concluyente*
o Quimioterapia*postoperatoria*tampoco*muestra*beneficios*
o Control*:*TAC/RNM*+*AFP*c/4m*x*2ª*!*c/6m**
*
*
Variable* Score*
ChildbPugh* *
A* 0*
B* 1*
C* 2*
Morfología* *
Uno*<50%* 0*
Múltiple*<50%* 1*
Masivo*o*>50%* 2*
AFP* *
<400* 0*
>400* 1*
Trombosis*portal* *
No* 0*
Si* 1*

64. ! 63!
• Trasplante*
o Con*función*hepática*incompatible*para*resección*
o Ideal*en*tumores*pequeños*(hasta*IIIA)*
o Peros:*Uso*de*inmunoterapia,*tiempo*de*espera*
o Sobrevida*comparable*a*transplante*s/neo*(85%*4a)**
*
• Ablación*RF*
o Sonda*percutánea*que*emite*RF*calentando*los*tejidos*→**necrosis*
o Función*hepática*incompatible*para*resección*
o Mejor*resultado*con*tumores*<*4cm*(90%*<3cm)*
o Uso*en*recurrencia*local*(6%)*
o Sobrevida*comparable*aunque*discretamente*menor*a*resección*quirúrgica*
o Complicaciones*(11%):*Absceso,*Derrame*pleural,*hipoxia,*neumotórax,*hematoma*
subcapsulares,*hemoperitoneo*
o Muerte(1%):*Insuficiencia*hepática,*perforación*colon,*trombosis*portal*
*
• Ablación*Ethanol*
o Inyección*percutánea*Ethanol*95%*→**necrosis*
o Menor*costo*e*implementación*
o Función*hepática*incompatible*para*resección*
o Mejor*resultado*tumores*solitarios*<*2cm*(100%)*
o Recurrencia*40%*>*3*cm*
*
• Crioablación**
o Similar*éxito*de*RF**
o Mayor*complicaciones*(40%)*y*recurrencia*(14%)*
*
• Quimioembolización*(TACE)*
o Inyección*selectiva*de*QT*a*través*de*la*arteria*hepática*
o Como*alternativa*a*ablación*y*cirugía*
o Tumor*irresecables*de*gran*tamaño*(>10cm)*
o NO:*Trombosis*portal,*encefalopatía,*CHILD*C*y*obstrucción*biliar*
o Complicaciones:*Isquemia/Insuficiencia*hepática,*absceso,*colecistitis*aguda,*UGD,*
ACV,*TEP,*insuficiencia*renal*
o Mortalidad*3%*
*
• Radioterapia*
o Tumor*de*gran*tamaño*
o Útil*en*trombosis*portal*con*contraindicación*de*otras*técnicas,*“paliación*local”*
o Conjunto*c/TACE*mejores*resultados*(46%*2a)*
*
• Quimioterapia*sistémica*
o Paliativa,*no*rutinaria*(soranefib?)*
o Toxicidad*v/s*fx*hepática*basal*
• Control*:*TAC/RNM*+*AFP*c/4m*x*2ª*!*c/6m**
*

65. ! 64!
*
*
*
*
*
*
*

66. ! 65!
Colangiocarcinoma((
*
Generalidades*
• Agresivo,*mal*pronóstico*!*diagnostico*tardío**
• Colangiocarcinoma*!*Epitelio*de*la*vía*biliar*(Adenocarcinoma**>*90%)*
o Intrahepática******10%*
o Hiliar*(Klatskin)**50%*
o VB*Distal************40%*
• 1/100.000*(US)*
• Sobrevida:*5b10%*a*5a*
*
Factores*de*Riesgo*
• Colangitis*Esclerosante*1º*(CEP)*(8*–*30%)**
o Quistes*congénitos*de*vía*biliar*(>30a*!20%)*
o Quiste*colédoco,*Enf*Caroli**
• Parásitos*(Clonorchis*y*Opisthorchis)*
• Hepatolitiasis*e*infección*crónica*2º*(10%)*
• Cirrosis*hepática*
• Thorotrast,*tabaco,*Nitrosaminas,*Asbesto,*Inmunodeficiencia*
• Oncogenes*(Kbras,*Cbmyc,*bax,*Cberbb…)*
*
Clínica*
• Ictericia*obstructiva**
o Silente*(90%)***
o Intermitente*
o Dolorosa*(10%)*(Intrahepáticos)*
• Prurito,*dolor*y*baja*de*peso*(50b60%)*
• Fiebre*(20%)*
• Hepatomegalia,*Masa*palpable*(30%)*
• Signo*Courvoisier*(raro)*Palpación*de*la*vesícula*distendida*en*el*hipocondrio*derecho,*sin*
inflamación* de* su* pared* (sin* colecistitis* aguda),* por* una* obstrucción* completa* del*
colédoco.*
• Colangitis*
*
Dg*diferencial*
o Cualquier*neoplasia*Hepatobiliar*
o Tu*periampulares*(Ca*de*Páncreas)*
o Coledocolitiasis*
o Cirrosis*Biliar*Primaria*
o Colangitis*Esclerosante**
o Compresión*extrínseca*vía*biliar*
o Estenosis*benigna*idiopática*
*
*
*
*
*

67. ! 66!
Diagnóstico*
• Clínica*
• exámenes*→**Ictericia,*alza*FA*(vagos)*
• Marcadores*→**CA*19b9*(>200U/ml),*CEA*
o Combinados*aumentan*sens*y*especif*(90%)*
o Screening*en*CEP*
o Complementar*con*AFP*(diferencial*CHC)*
• Imágenes*
o Eco*→**Buen*primer*examen,*descartar*litiasis,*doppler*(compromiso*vascular)*
o TC*→**Ampliamente*disponible,*nivel*de*obstrucción,*masas,*LN*y*atrofia*hepática*
o ColangioRNM*→**Mejor*anatomía*via*biliar*y*vascular*
o EndoUS*→**via*biliar*distal,*biopsia,*compromiso*vascular*
o Ecobintraluminal*→**via*biliar*distal*y*compromiso*vascular**
• ERCP*→**Biopsia,*Stents,*via*biliar*distal*(Invasivo)*
*
*
Etapificación*
• BismuthbCorlette*
o Intrahepática******10%*
o Hiliar*(Klatskin)*50%*
o VB*Distal************40%*
*
TNM*Intrahepático*
• Tis*→**In*situ*
• T1*→**Solitario*s/*invasión*vascular*
• T2*→**a:*Solitario*c/*invasión*vascular*
• ***********b:*Múltiple*c/s/*invasión*vascular*
• T3* →* Compromete* peritoneo* o* estructuras* locales* extra*
hepáticas*
• T4*→**Invasión*peri*ductal*
• N0*b*N1**→**LN*regionales*
• M0*b*M1*→**Metástasis*
• Etapa*0*****→**Tis*
• Etapa*I******→**T1,*N0,*M0*
• Etapa*II*****→**T2,*N0,*M0***********
• Etapa*III****→**T3,*N0,*M0*
• Etapa*IV*A*→**T4,*N0,*M0*/*Any*T,*N1,M0*
• Etapa*IV*B*→**M1***
*
TNM*Hiliar*
• Tis*→**In*situ*
• T1*→**Solo*vía*biliar*hasta*capa*muscular*
• T2*→**a:*Invade*tejido*adiposo*adyacente*
*******************b:*Invade*parénquima*hepático*
• T3*→**Invade*ramas*unilaterales*de*porta*ó*arteria*hepática*
• T4*→**Invade*tronco*porta*o*ramas*bilaterales,*arteria*hepática*común*o*ramas*bilaterales*
• N0*b*N1*b*N2**→**LN*regionales*/*aorta,*Cava*

68. ! 67!
• M0*b*M1*→**Metástasis*
• Etapa*0*****→**Tis*
• Etapa*I******→**T1,*N0,*M0*
• Etapa*II*****→**T2,*N0,*M0***********
• Etapa*III*A*→**T3,*N0,*M0*/*B*→**T1b3,*N1*
• Etapa*IV*A*→**T4,*N0b1,*M0*
• Etapa*IV*B*→**Any*T,*N2,*M0*/*M1***
*
TNM*Distal*
• Tis*→**In*situ*
• T1*→**Solo*vía*biliar*
• T2*→**Invade*fuera*de*la*vía*biliar*
• T3*→**Invade*vesícula*biliar,*páncreas,*duodeno*
• T4*→**Invade*eje*celíaco*y*AMS*
• N0*b*N1*b*N2**→**LN*regionales*/*Aorta,*Cava*
• M0*b*M1*→**Metástasis*
• Etapa*0*****→**Tis*
• Etapa*I*A***→**T1,*N0,*M0*
• Etapa*I*B***→**T2,*N0,*M0***********
• Etapa*II*A**→**T3,*N0,*M0*
• Etapa*II*B**→**T1b3,*N1,*M0*
• Etapa*III****→**T4,*Any*N,*M0*
• Etapa*IV***→**Any*T,*Any*N,*M1***
*
Tratamiento*Quirúrgico*
• Resecabilidad*
o *Distal*90%,*IH*60%,*Hiliar*56%*
• Aun*siendo*resecables*solo*R0*40b50%*
• Resecabilidad*
o s/*MTT*hepática*o*LN*retropancr*eaticao*paracelíacos*
o s/*Invasión*portal*o*arteria*hepática*principal*
o s/*Invasión*de*organo*extrahepático*adyacente*
o s/*M1*
• Drenaje*preoperatorio*de*vía*biliar→**controversial*
o Ictericia,*función*hepática*v/s*complicaciones*postoperatorias**
o Drenaje:*Bilirrubina*>*10*mg/dl,*Cirugía:*Bilirrub*<*3mg/dl*(Imágenes*previamente)*
• Embolización*portal*→**resección*amplias*
• Pronóstico*
o Paciente*(CEP)*
o Margen*(R0),*LN*+*
o Invasión*portal*
o Otros:*Bilirrubin*>*10*mg/dl*y*Albúmina*<*3*g/dl*
o Colangiocarcinoma*
Tratamiento*Quirúrgico*
• Distal*
o Pancreatoduodenectomía*(op.*Whipple)*
o Sobrevida*20b50%*a*5a*

69. ! 68!
• Intrahepático*
o R0*
o LN*selectivamente*
o Sobreviven*al*3a:*T1*74%,*T2*48%,*T3*18%,*LN+*7%*
• Hiliar*
o BbC*I*y*II*→**Resección*en*bloc*(marg*1cm)*+**LN*+*Hepatoyeyuno*anastomosis*
o BbC*III**→*Resección*en*bloc*(marg*1cm)*+*LN*+*Hepatectoía*+*Hepatoyeyuno*** ***************
anastomosis*
o BbC*IV*→**R0*Bloc*centros*especializados*
o Sobrevida*a*5a*20b50%*(Japon)*
o Mortalidad*hasta*10%*
• Se*recomienda*QT+RT*adyuvante**(recidiva*local)*
• QT*+*RT*neoadyuvante*controversial*
• Transplante*hepático*controversial*
*
• Irresecable*(localmente*avanzado)*
o RT*(+*QT)*paliativo*(dolor,*ictericia,*prurito)*
o Sobrevida*de*12*meses*
o TACE*(QT)*
o QT*sistémica*
• Ictericia*
o Stent*(ERCP),*Drenaje*trans*parietohepático*
o Derivación*Bilio*Digestiva*(en*laparoscopia*exploradora)*
*
*
Cáncer(de(Vesícula(Biliar(
*
Generalidades*
• Agresivo*y*de*mal*pronóstico*(Adenocarcinoma*90%)*
• Clínica*vaga*con*diagnostico*tardío*
• 1ª*causa*de*muerte*en*mujeres*por*cáncer*en*chile*(12/100.000)*
*
Factores*de*Riesgo*
• Colelitiasis*(90%)*
• Vesícula*en*porcelana*(Colecistitis*crónica)*
• Pólipo*Vesicular*(>*1cm)*
• ****Infección*crónica:*Salmonella,*Helicobact*Bili*
• Unión*pancreatobiliar*anómala*
• Fcos:*Isoniacida,*Metildopa,*ACO*
*
Clínica*
• Mujer*(3:1),*>*65*años*
• Patogenia*
o Inflamación*cónica*(colelitiasis)*
o Genética*(mutación*genes*Kbras*y*p53)*
o Displasia*/*metaplasia*→**Carcinoma*
o Adenoma*→**carcinoma*es*menos*frecuente*

70. ! 69!
• Pólipos*>*1cm*(20%)*→**Cirugía*
o Adenomas**
o Papilomas*
o Colesterolosis*
• Presentación*clínica*
o Incidental*→**Biopsia*(3%)*
o Intraoperatorio*(colecistectomía)*
o Incidentalmente*en*exámenes*de*imágenes*
o Derivada*de*sintomatología*
• Asintomático*o*derivado*de*colelitiasis*y*solo*el*50%*se*dg*antes*de*la*cirugía*
• Dolor,*anorexia,*nauseas*y*vómitos*(similar*colecistitis*aguda)*
• CEG,*baja*de*peso*e*ictericia*→**avanzado*
*
Diagnóstico*
• Clínica*
• Exámenes:*Inespecíficos*/*Sin*marcadores*
• Imágenes*
o Eco:* Colelitiasis,* pólipos,* aumentos* del* grosor* de* la* pared,* masas* y* extensión*
hepática*(plano*clivaje),**calcificación*mural**
o EndoUS:*Mas*precisa*en*dg*y*estadificación**(75%*v/s*97%),*duda*diagnóstica,*LN**
o TC*/*RNM:*Mejor*definición*local*y*LN*
o PET:*MTT*
*
Etapificación*
TNM*
• Tis*→**Carcinoma*in*situ*
• T1*→**a:*Invade*lámina*propia*/*b:*Invade*capa*muscular*
• T2*→**Invade*tejido*conectivo*sin*comprometer*peritoneo*ni*hígado*
• T3*→**Invade*peritoneo,*hígado,*vía*biliar*y/o*órganos*adyacentes*
• T4*→**Invade*Porta,*art*hepática,*>2*órgs*
• N1*→**LN*Hiliares*(cístico,*art*hepática,**peri*coledocianos*y/o*portales)*
• N2*→**LN*periAo,*cavos,*AMS,*celíacos*
• M0*–*M1*→**Metástasis*
TNM*b*Etapas*
• Etapa*I******→**T1,*N0,*M0*******
• Etapa*II*****→**T2,*N0,*M0*
• Etapa*IIIA*→**T3,*N0,*M0*
• Etapa*IIIB*→**T1b3,*N1,*M0*
• Etapa*IVA*→**T4,*N0b1,*M0*
• Etapa*IVB*→**AnyT,*N2,*M0**/**AnyT,*AnyN,*M1*
*
Etapificación:*Clasificación*de*Nevin*
• Etapa*I***→**Intramucoso*
• Etapa*II**→**Mucosa*y*Muscular*
• Etapa*III*→**Todas*las*capas*
• Etapa*IV*→**Todas*las*capas*+*LN*císticos*
• Etapa*V*→**Extensión*hepática*y/u*órganos*

71. ! 70!
Tratamiento*
• <*50%*resección*quirúrgica*
• 40%*etapa*IV*y*16%*son*irresecable*
• Tis*sobrevida*5a*de*85b100%*(<*10%)*
• T2*sobrevida*5a*de*30%*
• Contraindicaciones*(laparoscopía*exploratoria)*
o MTT*hepáticas*o*peritoneo*
o N2*
o Extensión*Lig*Hepatoduodenal*
o Extensión*estructuras*vasculares**
*
• Cirugía*
o Solo*estadios*I*y*II*(T1b2)*
o T1a*solo*colecistectomía*(cura*75*b*100%)*
" LN*+*2.5%*(v/s*15%*T1b)*
o T1b*b*T2*(sobrevida*40*b*80%*a*5a)*
" Colecistectomía*ampliada*(2*cm*hígado)*+*LN*(nº6)*Hasta*LHD*
" Recidiva*local*57%*→**re*resección**
" LN*+*31%*
o Extensión*conducto*cístico*→**valorar*resecabilidad*de*via*biliar***
o Dg*Intraoperatorio*→**Conversión*y*resección*según*T*
o Morbi*/*mortalidad*quirúrgica:*5b54%*/*0b21%*
*
• Adyuvancia*
o Se*recomienda*por*alta*taza*de*recidiva*local*y*LN*+**
" Hígado*/*peritoneal:*T2*16%,*T3*42%,*T4*79%*
" LN*+*:*T2*33%,*T3*58%,*T4*69%*
o QT+RT*grupos*de*riesgo:*>*T2,*R(1)*y*LN*+*
" R(1):*margen*de*resección*+*
*
Terapia*paliativa*
• Colecistectomía*(citoreducción)*
• ERCP*–*Dren*biliar*percutáneo**
• Derivación*Biliodigestiva*
• RT*+*QT*/*QT*(MTT)*
• Seguimiento:*Imágenes*c/6*meses*ó***solo*si*clínicamente*lo*amerita*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

72. ! 71!
Tratamiento(quirúrgico(de(la(obesidad(
*
Epidemiologia:**
• 1600*millones*de*personas*con*sobrepeso*en*el*mundo*
• 400*millones*de*obesos*en*el*mundo*
• Distribución* mundial:* es* mayor* en* los* países* desarrollados* (EEUU),* pero* en* Europa* hay*
una*vida*más*saludable*por*lo*que*tienen*menor*prevalencia.*En*África*la*prevalencia*es*
baja,*y*en*Latinoamérica*cada*vez*se*va*acercando*más*a*los*índices*de*EEUU.*
• 67%*de*la*población*de*Chile*tiene*sobrepeso**
• Afecta:*Transversal*a*los*estratos,*los*que*tienen*menos*educación*tienen*más*sobrepeso.*
Los*que*tienen*educación*universitaria,**disminuye*a*la*mitad.**
*
Factores*de*riesgo:*
• HTA*
• DM**
• Dislipidemia*
• SAHOS**
*
Otros:*
• Se*relaciona*con*2,5*millones*de*muertes*al*año*
• Disminuye*la*expectativa*de*vida*(,*expectativa*de*vida*se*reduce*en*5b20*años,*y*10*años*
menos*que*la*población*con*peso*normal)*
• Afecta*la*calidad*de*vida*
• Produce*limitaciones*de*actividades*laborales,*física*y*recreacionales,*social*y*amorosa.***
• Produce*enfermedades*degenerarías:*artrosis*de*columna,*cadera,*rodillas*
*
Tratamiento*
• Todos*necesitan*tratamiento*
• No*todos*necesitan*tratamiento*quirúrgico*
*
Como*se*determina:*
• Se*usa*el*Índice*de*Masa*Corporal.*
• Sobre*30*ya*es*obesidad*
*
Como*son*los*resultados*del*tratamiento*médico?*
• Los*sometidos*a*bypass*tienen*mejores*resultados.**
• Los*sometidos*a*tratamiento*médico*tienen*una*alta*recidiva.***
*
Que*pacientes*se*operan?:*
• Obesidad*mórbida*IMC*>40*
• IMC*de**35*con*comorbilidades**
*
Que*tratamiento*elegir?:*
• Tratamiento*quirúrgico*es*el*único*efectivo*en*obesidad*mórbida**
• La*DM*se*mejora*en*el*90%*en*el*bypass*
• La*HTA*en*bypass*se*resuelve*en*el*75%,*y*mejora*en*el*80%*(menor*uso*de*medicamentos)*

73. ! 72!
Rol*cirugía:*
• Modifica*la*anatomía*y*función*del*tracto*digestivo*
• Restringen*la*ingesta*calórica**
*
Técnicas*restrictivas*y*malabsortivas*
*
I.(Restrictivas:(
• Limitan*la*ingesta*de*alimento*(de*1.5b2*litros*baja*a*200cc*la*capacidad*del*
estomago)**
• Disminuye*el*reservo*río*gástrico**
1. Banda*gástrico*(no*se*hace,*da*síntomas*como*disfagia)*
2. Gastrectomía*en*manga*(9/10*se*hacen*esto)**
3. Balón*intragastrico*
*
I.a.*Banda*gástrica*
• Reducción*de*peso*menos*significativa*que*bypass*(*
• Mayor*frecuencia*de*reoperaciones.**
• Conversiones*a*técnicas*mas*complejas*
• Mayor*recuperación*del*peso*perdido.**
• Produce*mucha*pirosis**
*
I.b.*Balón*intragastrico**
• Técnica*endoscopia**
• Restringe*la*ingesta*de*alimentos.*Se*usa*6*meses*
• Se*saca*luego*de*un*tiempo*
• No*tiene*buenos*resultados,*baja*15*kg*promedio*
• Se*usa*en*IMC*menor*a*30b33*o*mayor*a*50*
• 1*año*post*retiro,*recupera*40%*del*peso*perdido*
*
I.c.*Gastrectomia*tubular*en*manga*
• Técnica*restrictiva,*deja*el*estomago*con*capacidad*de**100b200cc*
• Produce*una*disminución*del*50b80%*del*exceso*de*peso*
• No*requiere*suplementación*vitamínica**
• Mortalidad*0.1*%*
• Fístula*1b2.7*%*
• Sangrado*2b10*%*
• Reflujo*
• Estenosis**
*
II.(Malabsortivas:((
• Bypass*de*zonas*del*intestino*donde*ocurre*la*absorción*de*los*alimentos*
• Queda*con*estómago*de*50cc,*y*a*un*metro*y*medio*se*une*el*intestino**
• Es*restrictivas*y*malabsortiva*
• Mortalidad*0,5%*
• Disminución*60b80%*del*exceso*de*peso*
• Requiere*suplementación*vitamínica*
*

74. ! 73!
Cual*elegir?:*
• Bypass*tiene*más*mortalidad*que*la*gastrectomía*en*manga**
• Hay*más*complicaciones*y*obstrucción*en*el*bypass*
• Entre*la*gastrectomía*y*la*manga*es*casi*lo*mismo*en*resultados*a*largo*plazo*(¿?)*
• En*el*bypass*mejora*la*diabetes*más*que*en*la*manga**
*
Obesidad:*aspectos*clínicos*y*terapéuticos*(UChile)*
*
Introducción:*
• Obesidad*es*una*enfermedad*crónica*
• Se*asocia*a*un*mayor*riesgo*cardiovascular*y*de*patologías*de*alta*relevancia*medica:*DM2,*
HTA*y*dislipidemias.*
• Riesgo*aumenta*con*acumulación*predominante*de*grasa*intraabdominal*o*visceral.*
• En*chile*la*prevalencia*esta*creciendo*en*todas*las*edades.**
*
Prevalencia:*
• Obesidad*!*proporciones*epidemiológicas*a*nivel*global*
• Mayor*contribuyente*a*la*carga*global*de*enfermedad*y*discapacidad*
• Chile* !* de* alta* prevalencia* de* desnutrición* (1960)* !* obesidad* ahora* es* el* mas*
importante*problema*nutricional*en*todas*las*edades*
• En*1*década*la*prevalencia*se*ha*doblado*en*preescolares*y*escolares*
• Embarazadas*(sobrepeso)*!*aumento*de*12.9%*a*32.7%*
• En*chile*!*obesidad*alcanza*23.2%*población*(27.3%*mujeres,*19.2%*hombres).*
*
Definición:*
• Obesidad*!*presencia*excesiva*de*grasa*corporal*que*lleva*un*riesgo*a*la*salud.*
• Indicador* diagnostico* !* IMC* !* buena* correlación* con* el* exceso* de* adiposidad* y*
mortalidad/morbilidad*asociada.**
*
Mortalidad*y*morbilidad*asociada*a*obesidad:*
• Aumento*en*mortalidad*general*
• 20%*de*exceso*de*peso*!*incrementa*mortalidad*en*20%*en*hombres*y*10%*mujeres.*
• Obesos*mórbidos*entre*25*–*34*años*!*mortalidad*12*veces*mayor*que*no*obesos.*
• 3* veces* mayor* riesgo* de* DM2,* dislipidemia,* resistencia* insulina,* apnea* de* sueño* y*
colelitiasisb*
• 2b3*veces*riesgo*de*cardiopatía*coronaria,*HTA,*hiperuricemia,*gota,*osteoartritis*de*rodilla*
y*aumento*leve*de*canceres*(endometrio,*colon,*próstata,*mama),*sd*ovario*poliquistico,*
infertilidad,*lumbago*mecánico*y*mayor*riesgo*anestésico.*
• Es*factor*de*riesgo*significativo*de*enfermedades*CV*independiente*de*edad,*colesterol,*
presión* arterial,* tabaco,* HVI* o* intolerancia* de* glucosa,* aumentado* 2.8* veces* la* muerte*
súbita,*2*veces*el*ACV*y*ICC,*y*1.5*veces*la*enfermedad*coronaria.*
• Es*el*factor*de*riesgo*mas*importante*en*DM2*!*80b90%*de*DM2*son*obesos*!*promueve*
resistencia*a*insulina*e*hiperinsulinemia*compensatoria.**
• Se* asocia* a* problemas* psicosociales* como* menor* sociabilidad,* baja* autoestima,*
discriminación*social*y*laboral,*y*mayor*frecuencia*de*depresión*y*ansiedad.*
*
*

75. ! 74!
Evaluación*del*paciente*obeso:*
Historia*clínica:*
• Factores* que* contribuyen* a* la* obesidad* (familia,* conducta,* metabólico,*
endocrino)*
• Complicaciones*medicas*de*obesidad*
• Tratamientos*previos*
• Factores* de* precaución* ante* plan* de* reducción* de* peso* (embarazo,*
lactancia,*etc)*
• Antecedentes* ocupacionales,* actividad* física* laboral,* factores* gatillantes*
de*sobrealimentación*y*disponibilidad*de*alimentos.*
• Edad*y*sexo,*historia*de*peso.*
Antecedentes*mórbidos*personales:*
• HTA,* DM2,* intolerancia* a* glucosa,* hiperinsulinemia,* dislipidemia,*
cardiopatía*coronaria,*SAHOS,*asma,*reflujo,*endocrinopatías,*etc.*
Antecedentes*mórbidos*familiares:*
• HTA,*DM2,*dislipidemia,*hipotiroidismo,*obesidad*y*cardiopatía*coronaria.**
Anamnesis*alimentaria*
• Frecuencia*de*comida,*
• Presencia*o*no*de*desayuno*
• Ingesta*entre*comidas*
• Ayunos*diurnos**
• Alimentos*bajos*en*azúcar*o*grasa.*
Examen*físico*
• Peso,*talla,*Presión*arterial,*pulso.*
• Piel* !* acné,* hirsutismo,* sequedad,* edema,* acantosis* nigricans,*
acrocordones.*
• Mucosas*!*anemia*
• Tiroides*!*bocio*
*
*
Tratamiento*de*obesidad:*generalidades*y*dietoterapia:*
• Favorecer*perdida*de*peso*
• Controlar*factores*de*riesgo*
• Prevenir*recuperación*de*peso*
• Estimular*estilo*de*vida*
• Mejorar*calidad*de*vida*
• Pilar*fundamental*!*intervención*en*alimentación,*aumento*actividad*física*
• (solo*pondré*tratamiento*de*cirugía*bariátrica)*
*
Cirugía*gastrointestinal*en*obesidad*
• indicación* en* IMC* >40,* o* >35* con* comorbilidades* (DM2,* HTA,* dislipidemia,* cardiopatía*
coronaria,*artropatía*de*grandes*articulaciones,*apnea*obstructiva*del*sueño,*etc)**
• cirugía* bariátrica* !* alteración* de* anatomía* del* tubo* digestivo* para* reducir* ingesta* o*
absorción.**
• Cirugía*bariátrica*!*mayor*éxito*a*5b10*años*al*inducir*y*mantener*perdida*de*peso*de*al*
menos* 50%* del* exceso* de* peso,* mejorar* comorbildiades* y* funciones* psicosociales* en*

76. ! 75!
directa* proporción* al* peso* perdido,* mejorar* la* actitud* hacia* la* alimentación* y* conducta*
alimentaria*alterada*e*incrementar*el*nivel*de*actividad*y*capacidad*física.**
*
Tipos*de*técnica:*
• Modalidades:*algunas*solo*restringen*capacidad,*otras*combinan*con*malabsorción.*
• Técnica* mas* aplicada:* gastroplastia* con* bypass* gastrobyeyunal* en* Y* de* Roux* abierto* o*
laparoscópico,*y*la*gastrectomía*vertical*en*manga.**
• banda*gástrica*ajustable*!*técnica*que*restringe,*reducción*de*peso*menos*significativa,*
mas*reoperaciones,*mayor*recuperación*de*peso*perdido.*Puede*dar*nausea*y*vomito*en*
50%.*
• Bypass* gástrico* !* técnica* mas* recomendada* en* chile.* Induce* y* mantiene* perdida*
satisfactoria* de* peso.* Fabrica* un* reservorio* gástrico* proximal* (15b30ml)* totalmente*
separado*del*resto*del*estomago,*y*lo*une*a*un*segmento*proximal*del*yeyuno*a*como*1*
metro.*
• Gastrectomia* vertical* en* manga* !* sección* vertical* del* estomago,* paralelo* a* curvatura*
menor*con*resección*de*gran*parte*del*cuerpo*y*fondo,*dejando*remanente*tubular*de*60b
150ml.* Se* mantiene* píloro* y* antro* gástrico.* Complicación* de* sangrado,* filtración* por* la*
línea*de*corchetes.*
• Mortalidad*menor*al*1%*(0.1%*técnica*restrictiva,*0.5%*bypass*gástrico)*
• Complicaciones* del* bypass* gástrico* laparoscópico:* TEP,* fugas* anastomoticas,* infección*
herida*operatoria,*sangrado,*hernia*incisional*o*interna,*obstrucción*intestinal.*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

77. ! 76!
Obstrucción(intestinal(
*
• Frecuente* en* práctica* quirúrgica.* Trastorno* quirúrgico* mas*
frecuente*en*intestino*delgado.*
• Diagnostico* y* tratamiento* oportuno* permite* disminuir* el*
riesgo*de*lesión*irreversible*del*intestino**
*
Definición:*Detención*parcial*o*total*del*transito*intestinal,*secundario*
a**causa*mecánica:*
• Intestino*delgado*(alta)*(hasta*la*válvula*ileosecal)*
• Intestino*grueso**(baja)*
*
El* Íleo* es* una* alteración* sistémica* de* cualquier* origen,* con*
hipomotilidad*del*tubo,*sin*causa*mecánica:*
• postoperatorio*normal*
• Trastorno*hidroelectrolítico*
• Opioides*
Sd* Ogilvie* (pseudoobstruccion* intestinal):* dilatación* patológica* del*
Colón*secundaria*a*enfermedad*médica*grave.**
*
Causas*de*obstrucción:**
1. Estenosis* intrínseca* del* lumen* congénitas* (atresias,* ano*
impeforado,* otras* malformaciones)* y* adquiridas* (enteritis*
especificas* o* inespecíficas,* diverticulitis,* post* traumáticas,*
neoplasias)*
2. Causas* extrínsecas:* adherencias* o* bridas* ,* hernia,* tumores,*
abscesos,* hematoma,* vólvulos,* obstrucciones* del* lumen* por* cálculos* biliares,* cuerpo*
extraño,*parásitos,*fecaloma.*En*intestino*delgado,*casi*el*75%*es*por*adherencias*y*el*25%*
por*hernias.*
*
Fisiopatologia:**
• Hay* distención* de* la* víscera* acumulando* contenido* aéreo* y* intestinal* (saliva,* HCl,* bilis,*
jugo*pancreático),*aumentando*la*presión*intraluminal*e*intramural.*
• Hay*disminución*del*flujo*sanguíneo*a*la*pared,*con*respuesta*inflamatoria*con*relajación*
del*músculo*liso*y*distensión**
• La*mucosa*pierde*capacidad*de*absorber*agua*y*electrolitos*!*Hay*secuestro*en*el*tercer*
espacio*con*hipovolemia*
• Hay*proliferación*bacteriana*anormal**
• Aumenta*cantidad*de*gas*por*bacterias**
• Puede*haber*traslocación*bacteriana*al*peritoneo**
• Por* aumento* de* presión* intraluminal,* se* deteriora* el* riego* microvasucular* y* produce*
isquemia,*necrosis*y*perforación.*(por*compresión*o*torsión*de*arcadas*vasculares)*
*
Alteraciones:**
• Deshidratación*
• Trastorno*hidroelectroticio*
• Insuficiencia*renal*prebrenal**

78. ! 77!
• Disminución*del*volumen*intravascular*
• Shock*
*
Enfrentamiento*clínico:*
I.*Antecedentes*
• Comorbilidad.*EII,*Ca*de*Colón,*enfermedad*diverticular,*hernias,*etc*
• Antecedentes*quirúrgico:*Laparoscopia*por*trauma,*cirugía,*obstrucción*previa*
• Antecedente*familiar*de*neoplasia*
*
II.*Síntomas*de*causa**
• Dolor*difuso*que*no*se*pasa*(el*ileo*no*duele):*cólico,*
episódico.*Abdomen*alto*o*medio.*Si*persisten*mucho*
tiempo*!*parálisis*intestinal*(silencio*abdominal).*En*
estrangulación* es* localizado,* intenso* y* continuo* (no*
cólico)**
• Vómitos* fecaloidos:* Obst.* alta* son* alimenticios* o*
biliosos.*Obst.*media*o*baja*son*de*color*verde*oscuro*
(porraceo)* o* café* oscuro* y* hediondo* (fecaloideo* –*
estasis,*multiplicación*bacteriana*y*descomposición)**
• Ausencia*de*expulsión*de*gas*y*heces*por*ano:*signo*
capital.*Inicialmente*puede*haber*evacuación*al*eliminarse*el*contenido*a*distal.**
• Distinción* abdominal:* Obs.* alta* es* poco* marcada,* más* acentuada* en* OI* distal.*
Cuando*es*franca*es*signo*constante*de*obstrucción*con*tiempo*de*evolución.*Se*
ven*ondas*peristálticas*en*pared*abdominal.**
• Ruidos* apagados* o* metálicos:* gran* importancia.* RHA* de* tono* alto* y* timbre*
metálico.* Etapas* más* avanzadas* los* ruidos* desaparecen* por* íleo* paralitico* por*
irritación*peritoneal.*
• Tacto* rectal:* tumores* rectales* o* sangre.* Deposiciones* en* ampolla,* hemorragia*
oculta*
• Aumento*de*volumen*inguinal*crural**!*hernia*
• Bajá*de*peso**
• Rectorragia*
• Signos* de* deshidratación:* sequedad* de* lengua,* piel,* axilas,* ojos* hundidos,*
taquicardia,* hipotensión* ortostica.* Por* vómitos,* paso* de* liquido* a* la* cavidad*
peritoneal*y*pared*del*intestino*(edema).*En*estrangulación*hay**perdida*de*sangre*
y*liquido*al*lumen*puede*causar*shock**
• Cicatrices*
• Asimetrías*
• Aumento*de**volumen*como*tumor*
• Bazuqueo**
*
III.*Estudio:*
• Diagnostico*es*clínico**
• Sirven*para*confirmar*el*diagnostico*
• Para*determinar**la*causa*
• Definir*tratamiento*
• Determinar*repercusiones*de*obstrucción*(corregir*según*necesidad)**

79. ! 78!
*
IV.*Laboratorio*
• Hemoconcentración*(por*deshidratación)**
• leucocitosis*leve*
• anormalidades*electroliticas*
• Potasio*aumentado*en*50%*
• Cloro*disminuido*
• Amilasemia*
• Nitrogeno*ureico*elevado*
• *Alcalosis*metabolica*por*perdida*de*ion*H+*(vomito)*
*
*******V.*Exámenes:*
• Rx*simple*de*abdomen**de*pie*y*decúbito*lateral**!*gold*standard*
• TAC*
• Hemograma*
• BUN*b*Crea**
• Electrolitos*plasmáticos*
• Gases*
• LDH*
• Protrombina*
*
Que*ver*en*la*radiografía*
• Cuando*es*normal,*hay*aire*en*el*fondo*gástrico,*Colón*y*recto**
*
Cuando*hay*obstrucción*alta:*
• Pila*de*mondas:*dilatación*de*asas.*Decúbito.*(válvulas*conniventes)*
• Niveles*hidroaereos:*de*pie*
• Asas*centrales*
• No*hay*airé*en*marco*colonice*ni*recto**
• (Bridas,*adherencias,*hernias,*cuerpo*extraño,*tumor*)**
*
*
*
*
*

80. ! 79!
Cuando*hay*obstrucción*baja*
• Dilatación*Colón**
• Haustras*incompletas**
• Nivel*hidroaereo*de*Colón**
• Periférico**
• (Por*tumor*de*Colón*y*recto,*enf*divertidular,*vólvulos*de*Colón)*
*
Concepto*de*obstrucción*incompleta*
• Obstrucción* es* incompleta,* permitiendo* algo* de* paso* de*
contenido*intestinal**
• Clínica* más* solapada:* Dolor,* vomito* escaso,* expulsa* gases* por*
ano,*escasa*distención,*secundarias*a*adherencia*
*
TAC*
• Excelente*rendimiento,*no**es*de*rutinas!*
• Diagnostico*de*obstrucción,*determina*causa*específica**
Cuando*usar*TAC:?*
• Cuando*hay*que*cambiar*el*manejo*
• Cuando*el*diagnostico*no*claro*
• Cuando*hay*obstrucción*incompleta*
*
Adherencias*y*bridas:*
• Tejido* conectivo* entre* dos* superficie.* Postop* principal*
causa*de*obstrucción*en*occidente*(40b80%)*
• 50%*de*los*que*consultan**
• Laparoscopia*exploratoria,*adherencialisis,*sección*bridas,*
evaluar*vitalidad*del*intestino,*resección,*anastomosis*
• TTo*no*operatorio:*pacientes*con*obstrucción*por*bridas*o*adherencias*se*
deja*reposo*intestinal*con*sonda**de*descompresión*por*12b24*horas.*Si*no*
hay*respuesta*se*opera.*
• Los* con* obstrucción* incompleta* se* deja* en* observación* por* 24* horas:* si*
responde*se*puede*dar*el*alta,*sino,*se*operan.**
*
Hernias:*
• Segunda*causa**mas*frecuente*
• 10%*son*neuróticos**
• Tratamiento* porque,* jamás* reducir* complicada,* liberar* la* hernia,*
inspección*contenido,*si*no*es*vital*resecarlo.*Resolrver*defecto*herniario*
ojala*con*malla.*
*
Ca*Colón:*
• se*asocia*a*baja*de*peso*y*cambio*de*hábito*intestinal*
• En* el* colon* izquierdo* es* * más* frecuente.* Tumores*
avanzados,*de*mal*pronostico*
• Colectomía,*ostomias*
*
Enfermedad*divertícular:*

81. ! 80!
• Varios*episodios*de*diverticultiis.*Cicatriz*y*estenosis*concéntrica*benigna*
• simula*un*tumor*de*sigmoides*
• Inflamación*!*obstrucción*lenta**
• Resección*en*bloque**
*
*
Cuerpo*extraño:*
• Bezoares:*cálculos*intestinales.*Hay*muchos*tipos*de*bezoar,*
tanto*orgánicos*como*inorgánicos*(tricobezoar,*farmabezoar,*
fitobezoar*–*celulosab*,*fecaloma,*etc)*
• Cuerpos*extraños**
• Paciente*psiquiátricos*
• Ilio* biliar:* frecuente,* en* mujeres* mayores* (>2.5cm* que* pasa*
por*fistula*colecistoduodenal)se*impacta*en*valvula*ileocecal*
*
Vólvulos*colonices:*
• Torsión*de*un*órgano*sobre*su*pedículo.*Sigmoides*es*75%*
• Produce*obstrucción*baja.*En*5b6*decada*de*la*vida*
• Factor*anatómico:*asa*intestinal*larga*con*meso*largo*y*libre*
• Factor*asociados:*constipación*crónica,*chagas,*parkinson*
• Si*esta*isquémico*!*óperar*
• Si* no* !* colonoscopia.* Con* un* poco* de* gas* vuelve* a* su* forma*
original,*éxito*del*80%*
• Da*signo*del*grano*del*café*en*la*radiografía*de*abdomen.**
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Obstrucción*intestinal*–*PUC*
Obstrucción*mecánica:*Detención*del*tránsito*o*de*la*progresión*aboral*del*contenido*intestinal.*
Ileo* paralitico:* detención* del* tránsito* intestinal* por* falta* de* peristalsis,* sin* una* obstrucción*
mecánica,*generalmente*secundaria*a*una*irritación*peritoneal*o*a*otras*causas*más*infrecuentes.*
ID!*Bridas*o*adherencias*peritoneales*son*la*primera*causa*y*las*hernias*la*segunda.*Ileo*biliar*es*
una*causa*frecuente,*especialmente*en*mujeres*mayores.**
Colon*!*cáncer*y*otras*causas*menos*frecuentes*(enfermedad*diverticular*complicada,*vólvulos*y*
hernias.*
*
*
*
*

82. ! 81!
Causas*de*obstrucción*mecánica*del*intestino*
1. Estrechez*intrínseca*del*lumen*intestinal:**
Congénitas:*atresias,*estenosis,*ano*imperforado,*otras*malformaciones.***
Adquiridas:*enteritis*específica*o*inespecífico,*actínica,*diverticulitis.**Traumáticas.**
Vasculares.**Neoplásicas.**
2. Lesiones*extrínsecas*al*intestino:***
Adherencias*o*bridas:*inflamatorias,*congénitas,*neoplásicas.*
Hernias:*internas*o*externas.***
Otras*lesiones*extraintestinales:*tumores,abscesos,*hematomas,*otras.*
3. Vólvulos:*El*más*frecuente*en*Sigmoides.*
4. Obstrucción* del* lumen* del* intestino:* cálculos* biliares,* cuerpos* extraños,* bezoares,*
parásitos,*fecalomas,*otros.*
5. Misceláneos.*
*
Simple*o*complicada:**
b*Simple:*no*hay*compromiso*vascular*o*de*la*circulación*del*intestino.*
b* Complicada:* con* estrangulación* en* los* casos* en* que* hay* dificultad* o* ausencia* de*
irrigación*del*segmento*intestinal*comprometido,*con*necrosis*isquémica*y*gangrena.**
!* En* algunos* casos* la* obstrucción* puede* ser* parcial* y* en* ellos* es* mejor* hablar* de*
obstrucción*incompleta.*
*
MANIFESTACIONES*CLÍNICAS:**
Síntomas*principales:*
• dolor* abdominal* tipo* cólico* en* forma* inicial* y* característica,* periumbilical* o* en* general*
difuso,*poco*localizado.*Según*la*evolución,*en*algunos*casos*el*dolor*puede*disminuir,*ya*
sea* por* alivio* de* la* oclusión* o* por* agotamiento* de* la* peristalsis,* o* puede* cambiar* y*
hacerse* continuo* por* irritación* peritoneal* como* signo* de*compromiso* vascular* del*
intestino*
• Vómitos:*es*de*aspecto*de*retención*intestinal*y*puede*ser*francamente*fecaloídeo,*según*
el*tiempo*de*evolución*y*el*nivel*de*la*obstrucción*en*el*intestino.*
• Ausencia*de*expulsión*de*gases*y*heces*por*el*ano.**
*
Los*signos:*
• Distensión*abdominal.*La*magnitud*también*puede*ser*variable*y*depender*del*nivel*de*la*
obstrucción*y*del*tiempo*de*evolución.*
• Timpanismo*
• auscultación*de*los*ruidos*intestinales*aumentados*de*frecuencia*y*de*tono.**
• Bazuqueo*intestinal*es*un*signo*de*ileo*prolongado*y*acumulación*de*líquido*en*las*asas*
intestinales.*
• En* obstrucción* simple* suele* no* haber* fiebre,* la* deshidratación* es* variable,* pero*
generalmente*es*moderada*a*leve.*El*abdomen*es*depresible,*poco*sensible,*sin*signos*de*
irritación*peritoneal.**
• En*la*obstrucción*complicada*con*estrangulación,*el*dolor*es*más*intenso*y*permanente,*
en*general*hay*un*grado*mayor*de*compromiso*general*y*deshidratación,*con*signos*de*
hipovolemia,*taquicardia*y*tendencia*a*la*hipotensión.*En*el*examen*abdominal*se*agrega*
signos*de*irritación*peritoneal,*mayor*distensión,*sensibilidad,*resistencia*muscular,*signo*
de*rebote,*silencio*abdominal,*a*veces*palpación*de*masa*de*asas,*etc.*

83. ! 82!
DIAGNOSTICO**
• Esencialmente*clínico*y*el*examen*para*confirmarlo*es*la*radiografía*simple*de*abdomen,*la*
que*debe*ser*tomada*en*decúbito*y*en*posición*de*pies.**
o Distensión*gaseosa*de*las*asas*de*intestino*por*encima*de*la*obstrucción*y*en*la*
placa*tomada*con*el*enfermo*en*posición*de*pies*se*pueden*ver*los*característicos*
niveles*hidroaéreos*dentro*de*las*asas*intestinales*distendidas.**
o Da*información*acerca*del*nivel*o*altura*de*la*obstrucción,*si*es*intestino*delgado*o*
de* colon,* puede* aportar* elementos* de* sospecha* de* compromiso* vascular* y* en*
casos*de*duda*puede*servir*para*ayudar*a*diferenciar*un*ileo*mecánico*de*un*ileo*
paralítico.**
• En* casos* especiales* !* tomografía* computada* !* búsqueda* de* lesiones* causales* de* la*
obstrucción,*como*tumores,*diverticulitis,*intususcepción*u*otras.*
• Medio* de* contraste* está* más* bien* contraindicado* !* Sólo* en* casos* muy* escogidos* es*
necesario*administrar*algún*contraste*oral*o*por*vía*rectal.*
• Ileo*Biliar*!*además*de*observar*en*la*radiografía*simple*de*abdomen,*asas*de*intestino*
dilatadas* y* niveles* hidroaereos,* se* puede* observar* la* imagen* del* cálculo* cuando* es*
calcificado*y*la*presencia*de*aire*en*la*vía*biliar.**
• La*operación*consiste*en*extraer*el*cálculo*del*intestino*y*la*patología*vesicular*postergar*
para*una*cirugía*electiva*en*el*futuro.*
• Exámenes* de* laboratorio:* utilidad* para* evaluar* y* corregir* la* deshidratación* y* las*
alteraciones* electrolíticas,* pero* todos* son* inespecíficos* para* fines* diagnósticos,* como*
tampoco* son* fieles* para* el* diagnóstico* de* compromiso* vascular.* Una* leucocitosis* sobre*
15.000,*puede*ser*indicadora*de*compromiso*vascular,*pero*no*es*patognomónica,*y*debe*
ser*evaluada*en*conjunto*con*el*cuadro*clínico.*
• La* endoscopia* digestiva* baja,* rectosigmoidoscopía* o* colonoscopía* flexible,* puede* ser*
necesaria*y*de*utilidad*diagnóstica*en*algunos*casos*de*obstrucción*de*colon*izquierdo*o*
rectosigmoides.* En* algunos* enfermos* con* vólvulo* de* sigmoides* se* puede* realizar* una*
cuidadosa*descompresión*por*vía*endoscópica.*
*
TRATAMIENTO*
• Es*esencialmente*quirúrgico*y*en*general*de*urgencia.**
• Sin*embargo*en*algunos*enfermos,*en*los*cuales*no*hay*signos*de*compromiso*vascular,*se*
puede*esperar*un*plazo*razonable*para*que*la*obstrucción*ceda*con*"tratamiento*médico”*
(se* incluye* en* general* a* enfermos* con* obstrucción* simple* por* bridas,* especialmente* a*
enfermos*con*obstrucciones*previas*o*a*repetición,*o*enfermos*con*obstrucción*secundaria*
a*un*proceso*inflamatorio*que*se*espera*pueda*disminuir*con*tratamiento*médico,*como*
por*ejemplo*una*diverticulitis*aguda.)*
• El* tratamiento* fundamental* !* reposo* intestinal* y* la* intubación* nasogástrica* para* la*
descompresión* del* tubo* digestivo* alto,* en* especial* si* los* vómitos* son* abundantes.* Si* la*
sonda*gástrica,*bien*manejada,*no*drena*una*cantidad*significativa*y*el*paciente*no*tiene*
vómitos,*puede*retirarse*o*incluso*no*instalarse.*Junto*a*la*descompresión*intestinal,*es*
muy*importante*el*aporte*de*líquidos*y*electrolitos*por*vía*endovenosa*para*corregir*la*
deshitración*y*los*desequilibraos*hidroelectrolíticos*y*ácido*básicos*que*pueden*ser*muy*
graves.*Los*antibióticos*tienen*clara*indicación*terapéutica*en*los*casos*con*compromiso*
vascular*y*gangrena*intestinal.*Su*uso*en*forma*profiláctico*también*se*recomienda*en*los*
casos*de*obstrucción*simple*que*van*a*la*cirugía.*

84. ! 83!
• Si*se*ha*optado*por*el*tratamiento*médico*en*un*paciente*no*complicado,*habitualmente*
se*da*un*plazo*de*12b24*horas*para*observar*si*la*evolución*es*favorable*y*aparecen*signos*
de*desobstrucción,*como*el*comienzo*de*la*expulsión*de*gases*y*el*alivio*del*dolor.*En*caso*
contrario,*aún*cuando*no*haya*signos*de*estrangulación,*se*debe*proceder*al*tratamiento*
quirúrgico.*
• La*intervención*quirúrgica*en*los*casos*de*obstrucción*de*intestino*delgado*por*bridas*o*
adherencias*puede*ser*muy*simple*como*la*sección*o*liberación*de*una*brida*aislada*que*
ocluye* al* intestino,* como* muy* difícil* en* casos* en* los* cuales* el* abdomen* está* lleno* de*
adherencias* y* la* liberación* del* intestino* ser* muy* laboriosa* e* incluso* riesgosa* de* daño*
accidental* en* este* intento.* En* los* enfermos* con* compromiso* vascular* y* gangrena*
intestinal,* por* supuesto* que* el* procedimiento* debe* ser* la* resección* del* segmento*
intestinal*comprometido*y*el*aseo*peritoneal*correspondiente.*
• En*el*tratamiento*quirúrgico*de*la*obstrucción*de*colon,*la*cirugía*puede*ser*más*compleja*
y*el*cirujano*puede*enfrentarse*a*diferentes*alternativas*terapéuticas,*en*especial*en*los*
casos*de*obstrucción*de*colon*izquierdo.*Debe*tener*presente*que*en*la*mayoría*de*los*
enfermos*debe*intervenir*sobre*un*colon*no*preparado,*factor*que*en*general*contraindica*
una*anastomosis*primaria*luego*de*la*resección*del*segmento*comprometido.*
• En*el*tratamiento*del*ileo*biliar,*el*procedimiento*está*destinado*a*liberar*la*obstrucción*
intestinal,*lo*que*se*consigue*con*una*enterotomía*que*permite*la*extracción*del*cálculo*
ocluyente.*La*fistula*biliodigestiva*se*deja*para*ser*reparada*en*un*segundo*tiempo.*
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85. ! 84!
Patología(esofágica(benigna(
*
Generalidades*
! 25*–*30*cm:*capas*musculares*sin*serosa*
! Amplias*relaciones*en*cuello,*tórax*y*abdomen*
! Unión*faringo*esofágica:*musculo*cricofaríngeo*(EES)*2b3*cm*longitud*
! Unión*gastro*esofágica:*Porción*muscular*diafragma*(hiato)*/*Cardias*(EEI)*
***Angulo*His,*mb*frenoesofágica,*mb*frenogástrica*
***2b4*cm*intrabdominales*
! Arterias:*Tiroideas*inferior,*Aorta,*frénicas*y*gástrica*izquierda*
! Venas:*Tiroideas*inferior,*azigos/hemiazigos,*frénicas*(Plexo*SM)*
! Linfonodos:*Periesofagicos*!!*conducto*torácico,*celiacos,*Traqueobraquial*
! Sistema*nervioso*parasimpático:*Vagos*–*Plexo*periesofágico*y*mientérico*(Auerbach)*
! Sistema*nerviosos*simpático:*Cadena*cervical*y*torácica*
*
Trastornos*Motores*Esofágicos*
I.(DISFAGIA:*dificultad*para*la*deglución*
( Orofaríngea*(alta):*cuesta*iniciar*la*deglución,*no*pasa*ni*con*varios*esfuerzos*
! Funcional2
# Disfunción*cricofaringea*idiopática*(1º)*
! Acalasia*cricofaringea,*Globus*(EES*hipertensivo,*EES*hipotiroidismo)*
# Enf*neuromusculares*(2º):*que*afecte*el*nucleo*de*deglusion*o*musculares*
! SNC* (Congénita* /* Adquirida:* Síndromes,* ACV,* Tu* SNC,* EM,* ELA,*
Parkinson),* SNP* (Poliomelitis,* neuropatía* periférica:* OHbDM),* placa*
motora* (Miastenia* gravis,* Botulismo),* miopatías* (Polimiositis,*
mixedema,*esteroidal,*paraNeo)*
# Cx*o*RT*previas*
! Orgánica:2
# Tu* orofaringeos,* membranas* o* anillos,* divertículo* de* Zenker,* compresión*
extrínseca* (Bocio,* linfonodos,* cáncer,* etc),* lesiones* inflamatorias* (Herpes,*
CMV,*Cándida)*
* !*Se*estudia*con*Rx*con*bario,*EDA,*Rx*de*tórax*y*columna,*manometría.*
* !TTO:* brindar* nutrición* adecuada* sin* aspiración* traqueobronquial,* (gastrostomía*
* endoscópica*percutánea)*
*
* Esofágica*(baja):*dificultad*de*deglución*una*vez*que*pasa*la*faringe*y*el*EES.*
! Mecánica*(Obstructiva):**cuesta*que*pase*por*obstáculo*físico*en*el*esófago2
# Intrínseca*
! Benigna* (anillos/membranas,* divertículos,* Tu* benigno,* cuerpos*
extraños)*
! Malignas*(Carcinoma)*
# Extrínsecas*(Vascular,*mediastino,*col*vertebral)*
! Motoras:*disminuye*o*se*altera*la*perístasis*del*esófago,*o*la*relajación*de*esfínteres2
# Primarios**
! Acalasia,* espasmo* esofágico* difuso,* peristalsis* esofágica* sintomática,*
EEI*hipertensivo,*Trastorno*inespecífico*motilidad*esofágica*
# Secundarias*
! RGE,*Esclerodermia,*Neuropatía*periférica*(OHbDM),*Chagas,*SNC*

86. ! 85!
! Historia*Clínica*!*RGE,*regurgitación,*disfagia,*halitosis,*dolor,*voz*nasal,*
! Imágenes*
# Rx*Tx*/*TC*(Mediastino,*dilataciones,*tumores)*
# EDA*(Biopsia,*prótesis,*cuerpo*extraño,*RGE/Barrett)*
# Bario*(Alteraciones*motoras*y*Hernias*hiatales*/*Cinética:2funcional)*
# EndoUS*(TNM*cáncer*de*esófago)*
# NSL*(Alteraciones*anatómicas,*evaluación*de*deglución,*tumores)*
! Manometría*(Trastornos*motores,*pre/post*cirugía*RGE,*Acalasia)*
# EES*!*35b90*mm*Hg*/*EEI*!*10b30*mm*Hg*
! PhMetría*(RGE)*
! Bilitec*(RGE*alcalino)*
*
II.(ACALASIA(CRICOFARINGEA((disfagia(orofaringea)(
! Clínica*!*Causa*disfagia*orofaríngea.*Por*disfunción*del*musculo*cricofaringeo*que*no*se*
relaja*para*la*deglución.*Mayores*de*60*años*
! Etiología*desconocida*(primaria)*rara*/*Secundaria!*sin*evidencia*de*enfermedad*
! Manometría:*Hipertension*EES*con*ausencia*de*relajación*
! Se*asocia*a*divertículo*de*Zenker*
! Tratamiento*
# Rehabilitación*deglución**
# Cambios*dietarios*/*Nutrición*Enteral*(SNY)*
# Miotomía*cricofaríngea**
# Toxina*botulínica*
! Miotomía*cricofaríngea**
# Debe*tener*una*fase*oral*ok*y*ser*segmentario*con*manometría*+*
# Éxito*60%*en*causas*secundarias*
# Abierta*o*endoscópica*
# Complicaciones*(10%):*Infección*y*hematoma*retrofgeo,*aspiración*y*fistula*
*
*
III.(ACALASIA(CARDIAL'(
! 20b60*años,*igual*en*ambos*sexos*
! Etiología*
# 1º*Idiopática*→*Degeneración*cel*ganglionares*plexo*mientérico*
# 2º*Chagas*(plexo*Auerbach)*/*Neoplasia*
! Fisiología*→*Falta*relajación*EEI*+*alteración*del*peristaltismo*2/3*distal*
! Clínica*→*Disfagia*y*regurgitación*(aspiración)*
! Clínica*
# Disfagia*logica*y*regurgitación*(aspiración),*progresivo*
# Dolor*retroesternal*y*“RGE”,*perdida*de*peso*
! Manometía*!*elección**
# Ausencia*relajación*EEI*+*aperistalsis*2/3*distal*
# Acalasia*vigorosa*→*mantiene*peristalsis*(peor*resp*tto)*
! Imágenes*
# Rx*Tx*→*ensanchamiento*mediastino,*perdida*burbuja*gastrica*
# Rx2bario2→*ensanchamiento,*estrechez*EEI*y*retención,*esófago*dilatado*(pico*de*
pájaro)*
# EDA*→*estasis,*estrechez*EEI*(no*diagnóstica)*

87. ! 86!
! Evolución*natural*→*megaesofago*(>*6*cm)*con*alteración*deglución*
! Aumento*discreto*de*riesgo*de*cáncer**
! Tratamiento*
# Disrupción*del*EEI*→*Dilatación*neumática*ó*Miotomía*de*Heller*
# Toxina*botulínica*
# Fcos*→*Nitratos*orales*(isosorbide)*y/o*bloqueadores*de**canal*Calcio*(nifedipino)*
! Dilatación*neumática*
# Costo*beneficio*y*no*invasiva*pero*decae*en*el*tiempo*
# Éxito*85%*a*1b12*m*→*5*años*50%*y*1/3*re*tratamiento*
# Complicaciones*
! Perforación*(3b5%)*
! Dolor*(35%)*
! Sangramiento*/*Hematoma*cardial*
! RGE*(2%)*
# FR*redilatación*→*Hombre,*<40*años*y*presión*EEI*post*al*
tratamiento*>10*mmHg*
! Miotomía*de*Heller*
# Laparoscópica*(invasiva)*→*Paciente*dependiente*
# Asociar*técnica*antirreflujo*(270b90)*
# Long*de*6b9*cms*(extensión*3*cm*a*estomago)*
# Complicaciones*
! Perforación*(7%)*
! RGE*(25%)*→*tto*médico*
! Sangramiento,* neumotorax,* lesión* nervio* vagos,*
infección*(3%)*
# Éxito*90%*con*menor*tasa*de*recurrencia*
# Peores* resultados* !* dilatación/toxina* botulínica* previa* y*
megaesofago*
*
IV.(ESPASMO(ESOFAGICO(DIFUSO(
! Rara*causa*de*dolor*torácico*→*etiología*incierta*
! >*20%*contracciones*3º*no*propulsivas*(simultáneas)*
! No*superan*los*180*mm*Hg*
! Rx*Bario*→*tirabuzón/rosario*
*
V.(PERISTALSIS(ESOFAGICA(SINTOMATICA(
! Esófago*en*Cascanueces*!*rara*causa*de*dolor*tx*
! Ondas* >* de* 220* mm* Hg* de* propagación* normal* con* relajación*
normal*de*EEI*
VI.(EEI(HIPERTENSIVO(
! >*30b40*mmHg*en*reposo**
! Solo*50%*con*relajación*normal*
*
TRATAMIENTO*
! Cuadros*sobrelapados*no*claramente*definidos*
! Sin*clara*evidencia*
# Diltiazem,*Sildenafil,*Tox*botulinica,*antidepresivos*
# Agua*caliente,*aceite*de*pimienta*

88. ! 87!
VII.(Divertículos(Esofágicos(
! Etiología*
# Pulsión* (aumento* de* presión)* !* Zenker* /* cuerpo*
esofágico*
# Tracción*!*cuerpo*esofágico*(tratamiento*médico)*
! Zenker* !* protrusión* de* mucosa* por* triangulo* de* Killian*
(m.cricofaringeo*y*m.constrictor*inferior*de*la*faringe)!*
! Clínica:*Disfagia,*regurgitación,*halitosis,*aspiración*
! Raro*!*Perforación,*sangramiento*y*cáncer*
! Dg*!*Radiografía*con*bario*
! Tratamiento*
# Diverticulectomía*quirúrgica*o*endoscópica*
# Agregar*miotomía*cricofaríngea*
# Pacientes*jóvenes*y*gran*tamaño*→*cirugía*
! Complicaciones*(<*10%)*
# Mediastinitis,*fístula*cutánea,*estenosis,*recidiva*
**
VIII.(Anillo(de(Schatzki!(
! Esófago*distal*
! Schatzki*→*El*mas*frecuente,*compuesto*por*mucosa*
! Etiología*→*2º*RGE*v/s*congénito*
! Dg*→*Disfagia*–*Rx*contrastado*
! Tratamiento*
# Dilatación*endoscópica*
# Dilatación*con*balón*
# Infiltración*corticoides*
# Supresión*acida*/*RGE*
# Resección*endoscópica*
! Alta*taza*de*recidiva*
*
IX.Hernia(Hiatal(
! Fijación*UGE*al*hiato*esofágico*→*ligamento*frenoesofágigo*
! Existe*herniación*fisiológica*al*deglutir*
! Competencia*cardial*!*EEI,*estómago,*diafragma*
! Hernia* Hiatal* !* Herniación* de* los* elementos* abdominales* a*
través*del*hiato*diafragmático*
! Clasificación*
# Tipo*I*→*Deslizamiento*(95%)*
# Tipo*II*→*Paraesofágica*
# Tipo*III*→*Combinación*de*las*anteriores*(+*frec)*
# Tipo*IV*→*Herniación*de*otros*órganos*abdominales*
! Al*alterar*la*anatomía*de*la*UGE*es*causa*importante*de*RGE*y*
disminuye*el*barrido*esofágico*posterior**
! Clínica*
# Generalmente*asintomática*evolucionando*al*RGE*
# Dolor,*saciedad*precoz,*nauseas*
# Complicaciones:*Vólvulo,*sangramiento*(anemia*cr)*
! Imágenes:*RxTx,*Bario,*EDA,*TC*

89. ! 88!
! Tratamiento*
# Tipo*I*sintomáticas*→*Inicialmente*médico*/*RGE*
# Tipo*IIbIV*sintomáticas*→*Quirúrgico*
# Complicaciones*→*Cx*de*urgencia*(vólvulo)*
! Cirugía*
# Disección*y*reducción*del*saco*herniario*desde*el*mediastino*movilizando*esófago*
y*estomago*al*abdomen*
# Cierre*de*pilares*diafragmáticos*
# Procedimiento*antirreflujo*(Nissen)*
# Recurrencia*hasta*40%*
# Uso*de*mallas*es*controversial*→*defectos*grandes*
# Mortalidad*2%*(aum*c/*>70*años,*ASA*3b4,*cx*urgencia)*
# Morbilidad:*Neumonía*(4%),*TEP*(3%),*IC*(2%),*Filtración*(2%)*
*
X.(Reflujo(Gastroesofágico(
! Patológico*→*Síntomas,*daño*mucosa,*persistente,*complicaciones*derivadas*de*este*
! Clínica*→*Pirosis,*regurgitación,*disfagia,*dolor*
! Dg*→*Clínica*puede*ser*suficiente*
! Estudios*complementarios*→*Refractario,*complicación*o*dg*diferencial*
# EDA:*Variable*(nada*→*esofagitis,*Barrett,*ulceras,*estrecheces,*Biopsias)**
# Phmetría* →* Persistencia* c/1* sem* tto,* clínica* +* c/EDA* normal,* estudio* pre* y*
postoperatorio**!*%*de*tiempo*con*Ph*<*4**
# Manometria*→*Trastorno*motores*esofágicos*
! RGE*
# Relajación*transitoria*EEI*(reflejo*vagal)*
# Hipotensión*EEI*(<*10*mmHg/café,*Oh,*tabaco,*alimentos)*
# Alteración*anatómica*de*UGE*(H.Hiatal)*
# Disminución*capacidad*de*clearence*y*salivación*
# Obesidad*→*asociado*a*disfunción*de*EEI*y*aumento*de**presión*abdominal*
# Embarazo*→*estrógenos*y*mecánico*(aumento*de**presión*abdominal)*
! COMPLICACIONES*
# Esofagitis**
# Metaplasia2intestinal2(Barrett)2→2Cáncer*
# Estrechez*péptica*→*Dilatación*endoscópica*
# Extra* digestivas* →* Asma,* laringitis,* aspiración* bronquial,* tos,* sinusitis* cronica,*
estenosis*subglótica,*cáncer*de*laringe*
• TRATAMIENTO*MEDICO*
! Hábitos*y*Dietarios*
# Suspender:*cafeína,*grasas,*irritantes,*chocolate,*OH,*tabaco*
# Volumen*y*horario*de*comidas*(3Hrs*antes*de*dormir)*
# Elevar*cabecera*al*dormir*
# Baja*de*peso*
# Promover*salivación*(chicle)*
! Antiácidos*/*Sucralfato*→*según*síntomas*(leves)*
! Antagonista*H2*→*taxifilaxis,*menor*potencia*
! Inhib*bomba*protones*→*uso*continuo*(8*sem)*
! Tratamiento*H.pylori*→*controversial*
*

90. ! 89!
! TRATAMIENTO*QUIRURGICO*
! Indicaciones*
# Falla*o*no*adherencia*a*tto*médico*
# Esofagitis*severa*
# Metaplasia*intestinal*(Barrett)*
# Estrecheces*
# Otras:*Enf*laríngea*severa*–*Asma*
! Estudio*preoperatorio*
# EDA*
# Manometría*b*Phmetría*
! Fundoplicatura*parcial*o*completa**
# Dor*(180º*ant),*Toupet*(270º*post),*Nissen*(360º)*
# Nissen*→*éxito*90%*(>*disfagia*pero*duradera*en*el*tpo)*
# Cierre*de*pilares*diafragmáticos*
# Laparoscópico*
# Mortalidad*0.2%*
! Pacientes*obesos*y*comorbilidad*asociada*→*ByPass*Gástrico*
! Fundoplicatura*
# Disfagia*>*12*sem*po*→*Bario*/*Tránsito*
# 12%*→*Dilatación*
# 10%*→*Reoperación**
! Disfagia*(50%),*RGE*(33%),*migración*cefálica*(15%)*
*
! RGE*Alcalino*(NobAcido)*PH*>*4*
# Clínica*→*Refractario*tto,*pirosis,*regurgitación2y2tos*
# Ph*e*impedancia*
Tratamiento:*
# Estilo* de* vida* →* cantidad* y* horarios* de* alimentación,* bajar* de* peso* y* dormir*
semisentado*
# Proquinéticos*y*métodos*de*barrera*(jarabes)*
# Cirugía*antirreflujo*→*Controvesial*/*YbRoux?*
*
XI.(ESOFAGO(DE(BARRETT(
! Metaplasia* intestinal* del* esófago* distal* (ascenso* de* linea* Z* /* escamocolumnar)* 2º*
esofagitis*crónica*por*RGE*
! Metaplasia*→*displasia*(alto/bajo*gr)*→*adenocarcinoma*
! Barrett*largo*v/s*corto*→*3*cm**
! EDA*→*sensibilidad*80%*,*Riesgo*de*adenocarcinoma*10b30*veces**
! Screening*en*RGE,*hombres,*>50*años,*tabaco*→*EDA*
! Tratamiento*medico*v/s*quirúrgico*aun*controversial*
! Metaplasia*→*seguimiento*anual*→*cada*3*años*
# Optimización*de*tratamiento*medico*ó*cirugía*
! Displasia*bajo*grado*→*EDA*cada*6*meses*
# Optimización*de*tratamiento*medico*ó*cirugía*
# Ablación*por*RF*
! Displasia*alto*grado*
# Esofagectomía*(20%*adenocarcinoma)*
# Resección*endoscópica*+*ablación*RF*

91. ! 90!
Perforación(Esofágica(G(Mediastinitis(
*
I.(Perforación(Esofágica(
! Grave*!*alta*mortalidad*(20%)*Hasta*50%*>24hrs*
! Etiología*
# Intraluminal*
! Iatrogénicas*60b70%*(EDA,*esclerosis,*dilataciones)*
! Barotrauma*(Boerhaave)*(15%)*
! Cuerpos*extraños*(12%)*
! Cáncer*(1%)*
! Cáusticos*
# Extraluminal*
! Traumáticas*(10%)*
! Cirugía*(2%)*
! Diagnóstico*!*Sospecha*/*Clínica*variable*
# Historia*(EDA,*trauma)*/*clínica*según*localización*
# Rigidez*cuello,*enfisema*SC,*odinofagia,*fiebre,*sepsis*
# Boerhaave:*Vómito,*dolor*torácico*y*enfermedad*SC*(lineal/dist/izq)*
# RxTx/TC:*Neumotórax,*Neumomediastino,*derrame*pleural*
# Gold*Standard*=>*Rx*contraste*hidrosoluble*
! Tratamiento*precoz*
# NPO*(reg*0)*
# VVP*x*2*=>*reposición*volumen*/*DVA*(sepsis)*
# ATB*amplio*esepctro*(gram*+/b)*
# Manejo*UCI*/*UTI*=>*monitorización*invasiva*
# Conservador* =>* Clínicamente* estable,* dg* precoz,* mínima* extravasación,* sin*
apertura*a*pleura*o*peritoneo*
! Cirugía*
# Drenaje,*aseo*y*cierre*primario*
# Resección*de*tejido*desvitalizado*
# Sección* muscular* para* exponer* mucosa* y* cerrala* en* forma*
completa*
# Cierre* muscular* 1º* o* mediante* colgajo* local* (IC,* serrato,*
l.dorsi,*diafragma,*pleura*parietal,*omento,*fondo*gástrico)*
! Esófago*cervical*
# Permite*solo*drenaje*=>*fistula*de*cierre*espontáneo*
# Cervicotomía* izquierda* x* borde* anterior* ECM,* retracción*
lateral*carótida*y*medial*de*tráquea************
# *Debridación*y*cierre*
# Menor*mortalidad*(6%)*
*
*
! Esófago*torácico*
# ½*y*distal*=>*Toracotomía*derecha*
# Retracción*anterior*pulmonar*(lig*pulmonar*inferior)************
# *Debridación*y*cierre*1º*o*colgajo*pediculado*
# Aseo*cavidad*pleural*/*Mayor*mortalidad*(35%)***

92. ! 91!
! Esófago*abdominal*
# Laparotomía*media*
# Retracción*lob*hepático*izq*(lig*triangular*izq)************
# *Debridación*y*cierre*1º*o*colgajo*pediculado*(Dor*/*Nissen)*
# Aseo*cavidad*
! Rescate,* imposibilidad* técnica* de* cierre* o* mala* anatomía/pronóstico* (acalasia* severa,*
cáncer)*!*esofagostoma*cervical*+*yeyunostomía*de*alimentación*/*Eventual*toracotomía*
de*aseo*
! Stent*bajo*EDA*
! Postoperatorio*
# NPO*7*días*(NPT*/*SNY)*
# ATB*EV*10*días*
# Control*Rx*contraste*7*día*
*
II.(Cuerpos(Extraños(
! Variados*en*infancia*
! Adultos*=>*Bolos*alimentarios*o*piezas*dentarias*
! Estrecheces*fisiológicas*
# Cricofaringeo*
# Botón*Aortico*/*Bronquio*Derecho*
# EEI*
! Dg*!*Clínico*/*Imágenes*/*EDA*
! Resolución*endoscópica*(1*%*cx)*
! Complicaciones*
# Perforación*/*Mediastinitis*/*Abscesos*
# HDA*
# Aspiración*pulmonar*
# Fistulas*(Tráquea*o*grandes*vasos)*
# Impactación*Cricofaríngea*=>*ASFIXIA*
# Maniobra*de*Heimlich*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

93. ! 92!
Cáncer(de(Esófago(
*
• Generalidades*
# Epitelio(escamoso((
! Carcinoma*escamoso*(carcinoma*epidermoide)*es*el*mas*frecuente*
! Adenocarcinoma*es*cada*vez*mas*relevante*por*aumento*de*Barrett*
! Otros:*Carcinoma*de*células*pequeñas,*melanoma,*sarcomas*
! Incidencia*aprox*4/100.000**
! Hombres*3:1,*mas*en*socioeconómico*bajo*
• Factores*de*Riesgo*
# Hereditario*/*Asia,*África*e*Irán*
# Alcohol2y2Tabaco*(sinergia)*
# Dieta*
! Nitrosaminas,*carnes*rojas*
! Bebidas*y*comidas*calientes*
! Pocas*verduras*y*vegetales*
! Poco*folatos,*selenio*y*zinc*
# Acalasia*/*cáusticos*!*15*veces*
# Cx*Gástrica*previa**
# Gastritis*crónica*atrófica*
# Tilosis*
# Bifosfonatos*
*
# Adenocarcinoma*!*20%*tumores*malignos.**
! RGE*(Barrett*por*metaplasia,*tercio*distal),*OH,*tabaco,*obesidad*
! Fibras*dieta*y*H*pylori*(¿?)*!*protector*
*
• Clínica:*
Carcinoma*escamoso*
# Frecuencia*!*1/3*medio,*distal*y*superior*
# Tinción*con*lugol*(b)*lesiones*incipientes*
# Linfo*nodos*+*rápidamente*(plexo*SM)*=>*(+)*30b40%*
# Comprime*rapidamente*estructuras*adyacentes*(Traquea*/*Aorta)*
# Mal*pronóstico*general*(60b70%*avanzado)*
Adenocarcinoma*
# Similar*malignidad*pero*de*diagnostico*precoz*(Barrett).*Estenosis,*disfagia*
# Metastasis*al*diagnostico*
**
* Diagnostico*tardío*por*escasos*síntomas*
# Anemia*crónica*/*sangramiento*oculto*
# Molestias*esternales,*alteración*deglución*
# Dolor,*anorexia,*baja*peso*y*CEG*
# Disfagia*/*Regurgitación*
# Fistulas*traqueobronquiales*
# Hemorragia*masiva*=>*aorta*
*
*

94. ! 93!
• Diagnóstico*
# Clínica*
# EDA*!*biopsia*
# Mal*pronóstico:*factor*pronóstico*!*TNM*
# TNM**es*distinto*epidermoide*v/s*adenocarcinoma*
# Imágenes*
! EDA,*TC*tórax*abdomen.*Rx*con*contraste*baridado,*esofagoscopia*con*biopsia**
! EndoUS*(90%*sens*T*y*N)*!*penetra*solo*3cm.*Permite*biopsia*PAAF*de*N*(>*1*
cm)*
# MTT*
! Hígado,*pulmón,*hueso*y*glandulas*adrenales*
! Adenocarcinoma*!*Hígado*y*peritoneo*
! TC*/*PET**/*PETbTC*
! Toracoscopía* /* Laparoscopía* exploratoria* previa* con* el* fin* de* evitar* cirugia*
innecesarias*y*etapificación*LN*
! Broncoscopía*eventual*(10%*=>*T4)*
*
• Etapificación*
TNM*CARCINOMA*ESCAMOSO*
Tis*=>*Displasia*de*alto*grado*
T1*=>*a:*Lámina*propia*o*muscular*de*la*mucosa*
***********b:*Submucosa*
T2*=>*Invade*muscular*propia*
T3*=>*Invade*adventicia*
T4*=>*a:*Invade*pleura,*pericardio*y*diafrag*(R0)*
**********b:*Irresecable*(Ao/g.vasos,*tráquea,*mediast..)*
N*=>*número*************************************** G:*Histología*
*********N1:*2**/**N2:*3b6**/**N3:*>*7************* G1*Bien*diferenciado*
M*=>*M0*–*M1**************************************** G2*Moderadamente*difererenciado*
**************************************************************** G3*Mal*diferenciado*
* * * * * G4*Indiferenciado*
Etapificación:*************************************************
IA***=>*T1,N0,M0,G1*****************************************
IB***=>*T1,N0,M0,G2b3*/*T2b3,N0,M0,G1(bajo)*
IIA**=>*T2b3,N0,M0,G1(altobmedio)*/*T2b3,N0,M0,G2b3(bajo)*
IIB**=>*T2b3,N0,M0,G2b3(altobmedio)*/*T1b2,N1,M0*
IIIA*=>*T1b2,N2,M0*/*T3,N1,M0*/*T4a,N0,M0*
IIIB*=>*T3,N2,M0*
IIIC*=>*T4a,N1b2,M0*/*T4bAnyN,M0*/*AnyT,N3,M0*
IV***=>*AnyT,AnyN,M1*
*
TNM*ADENOCARCINOMA*
Tis*=>*Displasia*de*alto*grado*
T1*=>*a:*Lámina*propia*o*muscular*de*la*mucosa*/*b:*Submucosa*
T2*=>*Invade*muscular*propia*
T3*=>*Invade*adventicia*
T4* =>* a:* Invade* pleura,* pericardio* y* diafrag* (R0)* b:* Irresecable* (Ao/g.vasos,* tráquea,*
mediast..)*

95. ! 94!
*
N*=>*número**************************************** G:*Histología*
*********N1:*2**/**N2:*3b6**/**N3:*>*7************* G1*Bien*difer*
M*=>*M0*–*M1***************************************** G2*Mod*difer*
*************************************************************** G3*Mal*difer*
Etapificación:***********************************************G4*Indifer*
IA***=>*T1,N0,M0,G1b2*****************************************
IB***=>*T1,N0,M0,G3*/*T2,N0,M0,G1b2*
IIA**=>*T2b3,N0,M0,G3*
IIB**=>*T3,N0,M0*/*T1b2,N1,M0*
IIIA*=>*T1b2,N2,M0*/*T3,N1,M0*/*T4a,N0,M0*
IIIB*=>*T3,N2,M0*
IIIC*=>*T4a,N1b2,M0*/*T4bAnyN,M0*/*AnyT,N3,M0*
IV***=>*AnyT,AnyN,M1*
*
• Tratamiento*
# Resección*R0*único*potencial*curativo*!*pocos*pacientes,*20%*sobrevida*5*años*
! T1,N0,M0*–*T2,N0,M0**(IA*y*IB)*Cirugia.2/*IIb*QM*y*RT*preop*es*util*
! T3*(4),N*regional*!*QT/RT*previa*y*buena*respuesta*!*riesgo/beneficio*
(puede2no2ir2a2cx)22*
# Contraindicaciones*relativas*
! Edad*y*ASA*
# Contraindicaciones**
! LN*a*distancia*(paraAo,*mesentéricos,*celiacos*y*supraclaviculares)*
! MTT*+*
# Muy*Importante*KTR*pre*operatoria*
# Esófago*cervical*
! Tratamiento*primario*QT*/*RT*
! Cx:*Faringe,*laringe,*tiroides*y*esofag*proximal*
! Triple*abordaje,*TQT,*anast*estomago*/*yeyuno*/*colon.*Yeyunostomía*
# Esófago*torácico*
! Esofagectomía*total*
! Trans* hiatal,* transtorácica* (IvorbLewis)* o* triple* abordaje* (ubicación* v/s*
extensión*v/s*LN)*
! LN*3*campos*(Asia)**
! Trans*hiatal:*“Striping”*esofagico*ya*que*no*se*expone*el*mediastino.*LN*es*
menos*precisa*
# Anast*cervical*es*mas*segura*(fistula*10%)*
! Transtorácica*(IvorbLewis):*Lap*y*Torac*der*
# LN*es*completa**
# Mort*4%,*morb*20%,*fistula*5%*(mort*60%)*
# Modificación:*Toracoabdominal*der*(UGE)*
! Triple* abordaje:* Permite* mejores* márgenes* de* resección* y* disección* LN*
completa*
! Anastomosis*cervical*es*mas*segura*(fistula*10%)*
! Mortalidad*periop*3.6%*
! Morbilidad*50%*b*fistula*5%*
*

96. ! 95!
# UGE*
! R0:*4cm*distal*y*5*cm*prox*y*LN*en*nº*15*
! Gastrectomía*total*c/*(s/)*toracotomía*
# Anastomosis*
! Manual*v/s*mecánica*=>*experiencia*(=*fistula)*
! Mecánica*con*mayor*estrecheces*
! Anastomosis*cervical*filtra*mas*pero*es*menos*letal*
! c/*s/*piloroplastía*es*aún*controversial*
# QT/RT*con*LN*+*si*no*la*ha*recibido*preoperatoria*
*
IRRESECABLE*
# Mayoría**!*el*objetivo*es*la*paliación*
! RT*/*RTOQT2/*QT*sistémica**
! Mejora*respuesta*al*agregar*QT*
! Mejora*la*disfagia*hasta*12*meses*plazo*
! Complicación*!*fístula*traqueoesofágica*
! 6%*durante*la*terapia*/*70%*cierre*
espontoamente*post*
! Stents*únicos*o*combinados *
Endoscópicas*
! Dilatación*esofágica,*stents*
! Terapia*fotodinámica,*ablación*laser*
! Braquiterapia*(duradero)*
! Cirugía*paliativa*(éxito*RT/QT)*
*
# Control*c/3b6*meses*por*5*años*
# Exámenes*e*imágenes*según*clínica*
# Dilataciones*de*ser*necesarias*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

97. ! 96!
Patología(biliar(benigna((litiasis(biliar)(
*
Bilis:**
• liquido*compuesto*por*agua,*electrolitos,*sales*
biliares,*proteínas,*lípidos*y*pigmentos*biliares.*
Tiene*un*pH*neutro*o*ligeramente*alcalino*
• El*hígado*produce*500b1000*ml*de*bilis*al*día*en*
respuesta*a*estímulos*neurogenicos,*humorales*
y*químicos.*
• Estímulo*vagal:*Aumenta*la*secreción*de*Bilis*
• Estímulo*esplácnico:*Disminuye*la*secreción*
• HCl,* proteínas,* ácidos* grasos* al* duodeno:*
Aumenta*la*secreción*de*Secretina*duodenal,*lo*
que*aumenta*la*secreción*de*Bilis*
• Funciones:*
o Digestiva:* Sales* biliares* y* Fosfolípidos*
emulsifican*las*grasas*
o Transportadora:*Bilirrubina,*exceso*de*Colesterol,*Fármacos*
*
Colesterol:*
• Es*una*molécula*esteroidal*fundamental*en*la*estructura*de*las*células*(Membrana*celular)*
• Además*sirve*como*sustrato*para*moléculas*que*cumplen*funciones*biológicas:*
– Hormonas*esteroidales*
– Vitamina*D*
– Sales*biliares*
• Insoluble*en*agua*
• Tóxico*para*la*célula*cuando*está*en*exceso*
• Se* requieren* mecanismos* que* regulen* su* balance* corporal* y* celular* y* su* transporte* en*
fluidos*(plasma*y*bilis).*
• Alteraciones*de*esta*regulación*llevan*a*enfermedades*por*depósito*altamente*prevalentes*
(Ateroesclerosis*y*Colelitiasis)*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

98. ! 97!
• El*segundo*soluto*en*importancia*en*la*bilis*son*los*Fosfolípidos.*
• El*hígado*secreta*casi*exclusivamente*lecitina,*producida*a*partir*de*síntesis*de*novo*y*no*a*
partir*del*Colesterol*
*
Litogénesis:*
• Todos*los*cálculos*biliares*están*formados*por*componentes*poco*solubles*de*la*bilis*que*
se*precipitan*en*una*matriz*de*mucinas*y*proteínas.*Los*elementos*precipitantes*son:*
• Colesterol*
• Bilirrubinato*de*Calcio*
• Sales*cálcicas*de*Fosfato*
*
Cálculos*de*Colesterol:*
• 80%**de*los*cálculos.**
• Cristales* de* Colesterol* monohidratado*
(>50%)* y* sales* de* calcio,* pigmentos* biliares,*
proteínas*y*ácidos*grasos.*
• La* formación* de* cristales* requiere* la*
presencia*de*uno*o*más*de*estos*factores:*
• Sobresaturación*de*Colesterol*
• Nucleación*acelerada*
• Estasia*vesicular*
• Suelen*encontrarse*en*un*entorno*estéril*
*
Sobresaturación*de*colesterol:*
• Colesterol*
• Lecitina*
• Sales*biliares*
• Aumento*en*la*síntesis*y*secreción*de*colesterol*
o Obesidad*
o Edad*
o Fármacos*
• Factores*genéticos*
• Hiposecreción*de*ácidos*biliares*
o Descenso*en*la*producción*
o Pérdidas*intestinales*excesivas*
*
Nucleación:*
• Proceso*inicial*de*condensación*y*agregación*de*cristales*submicroscópicos*de*colesterol*
(formados*en*la*bilis*supersaturada)*dentro*de*partículas*mayores.*
• El* factor* pronucleador* más* importante* conocido* es* la* glucoproteína* de* mucina* de* la*
vesícula*biliar,*compuesta*por*un*complejo*proteínico*con*un*centro*hidrófobo*que*liga*el*
colesterol*y*que*constituye*el*nido*para*la*formación*del*cálculo.*
*
Estasia*vesicular:*
• Facilita*la*aparición*de*cristales*de*colesterol*dentro*de*la*vesícula*y*su*aglomeración*en*el*
tiempo.*
• Tiene*relación*con*la*aparición*de*cálculos*de*colesterol,*no*así*con*los*pigmentarios.*
• El*exceso*de*colesterol*podría*tener*efecto*tóxico*sobre*el*músculo*liso*vesicular.*

99. ! 98!
Colelitiasis:*
• Alta*incidencia:*60%*de*las*mujeres*y*30%*de*los*hombres*sobre*50*años.*
• Factores*de*riesgo:*
– Sexo*femenino:*Sobresaturación*de*colesterol*por*influencia*estrogénica.*
– Embarazo:*Estrógenos*y*Progesterona*
– Obesidad:*Aumenta*la*secreción*de*colesterol*biliar.*
– Dieta:*Alto*consumo*de*legumbres*por*esteroides*vegetales.*Dietas*hipocalóricas*
– Fármacos:* Los* hipolipemiantes* aumentan* la* secreción* biliar* de* colesterol* y*
reducen*la*síntesis*y*el*pool*de*sales*biliares.*
– Resección* del* ileo* distal* y* Enfermedad* de* Crohn* producen* malabsorción,*
reduciendo*la*circulación*enterohepática.*
– Nutrición*parenteral*total.*
– Hipertrigliceridemia*
– Diabetes*Mellitus:*Relación*con*obesidad*e*hipertrigliceridemia*
*
* Clínica:*
– Asintomática:* 45%* a* 10* años.* Diagnóstico* por* hallazgo* en* estudio* radiológico*
realizado*por*otro*motivo.*
– Dispepsia* biliar:* Término* errático.* No* se* ha* demostrado* mayor* incidencia* de*
Colelitiasis*en*este*grupo*de*pacientes.*
– Sintomática*
*
Colelitiasis(asintomática:**
• Tasa*de*conversión*anual*a*Colelitiasis*sintomática:*5%.*
• En*países*de*alta*prevalencia*como*en*Chile*su*evolución*sería*más*agresiva,*existiendo*
también*el*riesgo*de*malignización.*
• El* tratamiento* es* la* Colecistectomía* laparoscópica* a* menos* que* haya* alguna*
contraindicación*
*
Colelitiasis*!*cólico*biliar*!*resolución??*
*
Cólico(biliar:*
• Diagnóstico:*
– Clínica*
– Imágenes:*Ecotomografía*es*el*Gold*standard*
– Laboratorio:*Inespecífico.*No*hay*alteración*de*pruebas*hepáticas*ni*parámetros*
inflamatorios*
• Se*produce*por*obstrucción*a*nivel*de*conducto*cístico*o*bacinete.*
• Postprandial.*Precipitado*por*comidas*grasas*
• Inicio*agudo*o*gradual*
• Hasta*6*horas*de*duración*
• Localizado*en*epigastrio*o*HD*
• Asociado*a*vómitos**
• Cede*con*anticolinérgicos*
• Al*Examen*físico*no*hay*defensa*muscular*ni*masa*palpable.*
• Ecotomografía:*
– Es*el*examen*de*elección*
– No*invasivo*

100. ! 99!
– Bajo*costo*
– Especificidad*y*sensibilidad*mayor*al*95%*en*cálculos*de*más*de*5mm.*
– Desventaja:*Es*operador*dependiente.*
• El*tratamiento*del*episodio*agudo*es*la*analgesia*con*AINES*
• El*tratamiento*definitivo*es*la*Colecistectomía*idealmente*laparoscópica*
*
Cólico*biliar*no*resuelto*!*prolongado*/*complicado*!*colecistitis*aguda*
*
Colecistitis(aguda:*
• Caracterizada*por*inflamación*de*la*pared*vesicular*debido*a*impactación*del*cálculo.*
• 10%*tienen*etiología*no*calculosa.*Pacientes*críticos,*añosos*e*inmunodeprimidos.*
• Hay*aumento*de*la*presión*intravesicular*lo*que*produce*congestión*venosa*de*la*mucosa*y*
edema*que*si*progresa*puede*comprometer*la*irrigación*arterial*y*llegar*a*la*necrosis.*
• Hay*respuesta*inflamatoria.*
• Sobreinfección*bacteriana:*20%*a*50%.*E2coli,2Klebsiella,2E2foecalis,2Enterobacter.*
• Clínica:*
• Dolor*abdominal*mantenido*en*HD*
• Fiebre,*náuseas*y*vómitos*
• Examen*físico:*
• Signo*de*Murphy*
• Masa*palpable*
• Laboratorio:*
• Leucocitosis*
• PCR*elevada*
• Elevación*discreta*de*transaminasas,*FA,*GGT,*Bb<4mgr*
• Ecografía:*
• Confirma*el*diagnóstico*
• Visualización*de*cálculos*
• Distensión*vesicular*
• Grosor*de*la*pared*>*4b5mm*
• Edema*de*pared*vesicular*
• Murphy*ecográfico*
• Tratamiento:*
• Hospitalización*
• Régimen*cero*e*hidratación*
• Analgesia*(AINES)*
• Antibióticos:*En*nuestro*medio*Ceftriaxona*+*Metronidazol*
• La*Colecistectomía*precoz*es*el*tratamiento*de*elección.*La*conducta*expectante*
tiene*un*20%*de*reingreso*y*el*70%*de*los*pacientes*no*operados*recidivan*en*2*
años.*
• Complicaciones:*
• Plastrón*vesicular*
• Necrosis*vesicular*
• Absceso*perivesicular*
• Biliperitoneo*
• Sepsis*
*
*

101. ! 100!
Colecistitis*aguda*no*resuelta*a*repetición*!*asintomática/sintomática*!*colecistitis*crónica*
*
Colecistitis(crónica:*
• Inflamación*crónica*de*comienzo*silencioso*y*evolución*prolongada,*o*bien*secundaria*a*
crisis*repetidas*de*colecistitis*aguda.*
• Hay*fibrosis*y*engrosamiento*de*la*pared*vesicular,*reduciendo*progresivamente*su*lumen.*
• Hay* 2* entidades* especiales,* el* hidrops* vesicular* en* que* hay* distensión* vesicular* y*
adelgazamiento*fibroso*de*la*pared*y*la*vesícula*en*porcelana*en*que*hay*calcificación*de*la*
pared.*
• Clínica*
• Asintomáticas*
• Inicio*insidioso*
• Crisis*repetidas*de*Colecistitis*aguda*
• Imágenes:*Ecotomografía.*Considerar*TC*para*dg*diferencial*con*neoplasia*
• Laboratorio:*Sin*alteraciones*específicas*
• Tratamiento:*
• Colecistectomía*laparoscópica*electiva.*
• Mayor*probabilidad*de*conversión*a*cirugía*abierta*
• Complicaciones:*
• Vesícula*escleroatrófica*
• Fístula*Colecistocoledociana.*Síndrome*de*Mirizzi.*
• Fístula*biliodigestiva,*principalmente*Colecistoduodenal.*Ileo*biliar*
• Cáncer*vesicular*
*
Vesícula(escleroatrófica:*
• Pequeña,*de*lumen*estrecho*y*pared*fibrosa,*amoldada*sobre*los*cálculos*del*lumen*que*
aparecen*fuertemente*adheridos*a*ella.*
• Ofrece*dificultad*técnica*para*la*Colecistectomía*laparoscópica*
*
Fístula(colecistocoledociana.(S(de(Mirizzi:*
• Obstrucción* de* la* vía* biliar* común* por* un* gran* cálculo* vesicular* que* inicialmente*
comprime,* hasta* llegar* a* comunicar* el* lumen* vesicular* con* el* de* la* vía* biliar* en* grado*
variable.*
• Se*asocia*a*Colecistitis*crónica*escleroatrófica*
Clasificación*de*Czendes*(1989):*
• Tipo*I:*Compresión*extrínseca*de*la*vía*biliar*extrahepática*por*un*cálculo*impactado*en*el*
cuello*vesicular*o*en*el*conducto*cístico.*
• Tipo* II:* Presencia* de* fístula* colecistohepática* o* colecistocoledociana,* que* compromete*
menos*del*33%*de*la**circunferencia*de*la*vía*biliar.*
• Tipo* III:* Erosión* de* la* pared* común* que* compromete* entre* el* 33%* al* 66%* de* la*
circunferencia.*
• Tipo*IV:*Comunicación*completa*del*lumen*vesicular*con*el*de*la*vía*biliar*por*erosión*total*
de*la*pared*común.*Comprometen*más*del*66%*de*la*circunferencia*
*
*
*
*
*

102. ! 101!
• Clínica:*
• Asintomático*
• Ictericia*silente*
• Colangitis*a*repetición.*
• Sólo*cerca*del*40%*de*los*pacientes*tienen*diagnóstico*preoperatorio.*
• Diagnóstico*diferencial*con*neoplasia.*Considerar*TC*o*RNM*
• Si*hay*sospecha*en*el*preoperatorio*solicitar*ColangioRNM*para*visualizar*anatomía*del*
árbol*biliar*
• Tratamiento:*
• Premura*del*tratamiento*depende*de*si*existe*Colangitis*aguda*asociada.**
– ERCP*y*endoprótesis*
• Colecistectomía*electiva*y*resolución*según*hallazgos:*
– Colecistectomía*simple*laparoscópica*o*abierta*
– Colecistectomía*abierta*parcial*más*plastía*de*coledoco*
– Colecistectomía*y*Anastomosis*biliodigestiva*
*
*
*
Fistula(colecistoduodenal:*
• Calculo*vesicular*
• Inflamación*aguda*y*adherencia*a*duodeno*
• Episodios*repetidos*de*inflamación,*gangrena*y*erosión*
• Fistula*
• Clínica:*
" Dolor*y*sensibilidad*en*HD*
" Colangitis*ascendente:*17%*
" Ileo*biliar:*13*a*30%*
" Diagnóstico*preoperatorio:*40*a*50%*
• Rx*de*Abdomen*Simple:*
" Neumobilia*
" Distensión*de*asas*de*ID*y*niveles*hidroaéreos*
" Cálculo*impactado*en*Íleon*distal*
• Ecotomografia:*
" Sensible*para*detectar*neumobilia*
" Ausencia*de*cálculo*en*vesícula*biliar*
*

103. ! 102!
• Tratamiento:*
" Depende*del*tamaño*de*la*fístula.*
" Pequeñas:*Colecistectomía*y*cierre*de*la*fístula*
" Grandes,* asociadas* a* Ileo* biliar:* Tratamiento* del* Ileo* biliar.* No* realizar*
Colecistectomía*ya*que*aumenta*la*morbimortalidad*
" Grandes,* de* diagnóstico* intraoperatorio,* no* asociadas* a* Ileo* biliar:*
Depende* de* la* experticia* del* Equipo* quirúrgico.* Colecistectomía* más*
reparación*duodenal?*
*
Cáncer(vesicular:**
• Relación*con*colelitiasis:*70b90%*de*los*pacientes*con*Ca*vesicular*tienen*colelitiasis.*
• 2*a*3%*de*las*piezas*de*Colecistectomía*
• Se* relaciona* con* cálculos* >* de* 3* cm* que* requieren* largo* tiempo* para* formarse,* lo* que*
produce*inflamación*crónica*que*predispone*a*su*desarrollo.*
• La*calcificación*de*la*pared*vesicular*(vesícula*en*porcelana)*se*asocia*con*una*incidencia*
de*25b60%.*
• Motivo*de*otra*presentación.*
*
*
Colelitiasis*!*barro*biliar,*microcalculos,*cístico*dilatado,*neoformacion*!*coledocolitiasis*
*
Repaso*de*términos:*
• Coledocotomía:*Apertura*del*coledoco*por*vía*abierta.*
• Coledocolitotomía:*Extracción*de*cálculos*desde*el*coledoco*
• Coledocostomía:*Comunicar*el*coledoco*con*el*exterior*mediante*una*sonda*Kher*o*Sonda*
T*
• CIO:*Colangiografía*intraoperatoria,*habitualmente*a*través*del*cístico*
• ERCP:*Colangiopancreatografía*endoscópica*retrógrada*
• Rendez* vous:* Procedimiento* compuesto* laparoendoscópico* (Colecistectomía* lap* más*
ERCP)*
• Endoprótesis*o*Stent*biliar:*Tubo*plástico*instalado*en*coledoco*a*través*de*papilotomía*
endoscópica*para*drenar*la*bilis*
• Coledocolitiasis* residual:* Presencia* de* cálculos* en* la* vía* biliar* hasta* 2* años* luego* de* la*
Colecistectomía*
• Coledocolitiasis*de*Neoformación:*Presencia*de*cálculos*en*la*vía*biliar*después*de*2*años*
de*la*colecistectomía*
*
Coledocolitiasis.*Clínica:*
• Asintomática*
• Cólico*coledociano*
• Colangitis*aguda*
• Pancreatitis*aguda*
• Absceso*hepático*
• Diagnóstico:*
• Ecotomografía:*
• Sensibilidad*alta*para*dilatación*de*coledoco*
• Sensibilidad*menor*a*50%*para*visualización*del*cálculo*coledociano*
• Es*la*exploración*inicial.*

104. ! 103!
• ColangioRNM*
• Endosonografía*
• Ambas*tienen*alta*sensibilidad*y*especificidad.*
• Son*exámenes*sin*posibilidad*terapéutica.*
• ERCP:* Sensibilidad*y*especificidad*del*95%.*Es* un* procedimiento* invasivo,* con* riesgo* de*
complicaciones*(Perforación*duodenal*y*Pancreatitis*aguda),*por*lo*que*debe*considerarse*
con*intención*terapéutica*y*no*diagnóstica*
*
Coledocolitiasis(asintomática:**
• Hallazgo*en*examen*de*imágenes.*O*en*Colangiografía*intraoperatoria*transcística*durante*
la*Colecistectomía*
• Tratamiento:*
– Si*se*asocia*a*Colelitiasis:*
• Colecistectomía*laparoscópica*asociado*a*ERCP*(Rendez*vous)*
• Colecistectomía*abierta*más*Coledocolitotomía*y*Coledocostomía*
• Colecistectomía*abierta*más*extracción*transcistica*
– Si*no*se*asocia*a*Colelitiasis*o*paciente*Colecistectomizado:*
• Extracción*endoscópica:*ERCP*más*papilotomía*endoscópica**
• Derivación*biliodigestiva*en*caso*de*cálculos*muy*grandes*o*panlitiasis*
*
Cólico(coledociano:**
• Hospitalización*
• Reg*cero*e*hidratación*
• Analgesia*(AINES)*
• Rigen*los*mismos*principios*que*para*la*Coledocolitiasis*asintomática*
*
*
Colangitis(aguda:*
• Obstrucción*biliar*y*bacterias*en*la*bilis*
• Hay*bacteremia*en*sobre*el*70%*de*los*casos*
• Flora*polimicrobiana:2E2coli,2Klebsiella,2E2foecalis,2Enterobacter*
• Tríada*de*Charcot*en*el*70%*de*los*casos:*
– Fiebre,*dolor*e*ictericia*
• Pentada*de*Reynolds:*Se*agregan*shock*y*confusión*(Sepsis)*
Diagnóstico:*
• Clínica:**
– Fiebre*y*dolor*son*los*signos*más*constantes:*80%*
– Ictericia:*60*a*70%*de*los*casos*
• Imágenes:*Generalmente*basta*la*Ecotomografía,*ya*que*requieren*resolución*inmediata*o*
urgente.*La*TC*podría*tener*valor*para*descartar*neoplasia.*
• Laboratorio:**
– Patrón*colestásico*
– Alteración*parámetros*inflamatorios,*función*renal*
Tratamiento:*
• Hospitalizar*en*UPC*
• Reg*cero.*SNG*en*caso*de*vómitos*
• Reanimación*con*fluidos.*Sonda*Foley*

105. ! 104!
• Antibioticoterapia:*Ceftriaxona*y*Metronidazol.*Considerar*Ampicilina*por*buena*excreción*
hepática*
• Monitorización,*protección*gástrica*
• Descomprimir*la*vía*biliar:*
• Si*hay*sepsis*severa,*ERCP*inmediata*con*instalación*de*prótesis*o*Coledocostomia*
abierta.**
• Si*la*Colangitis*es*leve*a*moderada*la*descompresión*puede*diferirse*unas*horas*
hasta*contar*con*endoscopista.*
• Puede*resolverse*Colelitiasis*asociada*si*las*condiciones*del*paciente*lo*permiten*
*
Coledocolitiasis*no*resuelta**!*via*canalicular*!*absceso*hepático*
*
Absceso(hepático.**
* Etiología:*
• E2coli2
• Klebsiella2pneumoniae2
• Proteus2vulgaris2
• Streptococcus2faecalis2
• Anaerobios:*Bacteroides2y2clostridium*en*más*del*50%*de*los*casos.*
• En*inmunodeprimidos:*Stafilococcus2aureus*multiresistente*
• Causas:*
• Infecciones*biliares:*Colangitis*o*colecistitis.*
• Habitualmente*multiples.*
• Infección* de* órganos* abdominales:* Apéndice,* divertículos,* cáncer* de* colon*
infectado,*úlceras*perforadas,*enf.*inflamatoria*del*intestino,*etc.*
• Vía*portal*
• Bacteremias*
• Traumatismo*e*infección*de*hematomas*
• Clínica:*
• Dolor*en*HD,*hepatomegalia*
• Calofríos*
• Diarrea*
• Fiebre*
• Malestar*general*
• Ictericia*
• Anorexia*
• Sudoración*
• Pérdida*de*peso*
*
• Imágenes:*
• Ecotomografía*
• TC:* visualiza* mejor* regiones* posteriores* del* hígado.* Permite* evaluar* otras*
patologías*intraabdominales*
• Laboratorio:*
• Leucocitosis,*elevación*de*PCR,*alteración*de*pruebas*de*función*hepática.*Otros*
exámenes*compatibles*con*sepsis*y*falla*orgánica*
*
*

106. ! 105!
• Tratamiento:*
• Antibioticoterapia:*Ceftriaxona*más*Metronidazol.*Duración*depende*de*la*regresión*
imagenológica.*Habitualmente*4*a*6*semanas.*
• Drenaje:*Siempre*que*se*pueda*por*vía*percutánea,*guiado*por*imágenes.*Diagnóstico*
(permite*toma*de*cultivos)*y*terapéutico.*
• Drenaje* abierto:* en* casos* de* falla* de* drenaje* percutáneo* por* multitabicación* o*
localizacion*de*difícil*acceso*
*
Coledocolitiasis*impactada*!*pancreatitis*aguda*
*
Pancreatitis(aguda(biliar.((
* Patogenia*
• La*causa*más*común*en*nuestro*país*
• La* P.A.* se* inicia* por* la* obstrucción* del* conducto* pancreático* por* un* cálculo* en* la*
ampolla*de*Vater*(Conducto*biliopancreático*común).*
• *Aumento* de* la* presión* intraductal,* reflujo* biliar* a* los* conductos* pancreáticos* y*
eventual*contaminación*bacteriana*por*este*mecanismo.*
• Se*tratará*en*profundidad*en*otra*presentación.*
• La*litiasis*biliar*dejada*a*evolución*natural*es*una*patología*que*presenta*un*sinnúmero*
de*complicaciones*posibles.*
• Afortunadamente* estas* complicaciones* van* en* descenso* debido* a* mejoras* en* la*
oportunidad*de*la*Colecistectomía.*
• Por* su* relación* con* el* Cáncer* vesicular,* en* Chile* la* Colelitiasis* sintomática* se* ha*
incorporado*al*plan*de*garantías*de*salud.*
• El*advenimiento*de*la*Laparoscopía*y*el*desarrollo*de*técnicas*endoscópicas*han*sido*el*
mayor*avance*en*la*reducción*de*la*Morbimortalidad*de*esta*patología.*
*
*
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*
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*
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*
*

107. ! 106!
Enfermedad(Inflamatoria(Intestinal(
*
Colitis*Indeterminada:*La*colitis*indeterminada*representa*hasta*un*10b15%*de*las*EII.*Afecta*
exclusivamente*al*colon*cuyos*resultados*de*pruebas*diagnosticas*no*dan*positivos*para*Crohn*
o*CU.*Alta*morbilidad*Qx,*limitada*eficacia*terapéutica*médica,*deterioro*de*la*calidad*de*vida*
de*los*pacientes,*y*mayor*riesgo*de*desarrollo*de*cáncer*colorectal.*
Las*EII*se*han*asociados*a*enfermedades*autoinmunes*como*psoriasis,*espondilitis*anquilosante,*
esclerosis*multiple,*enfermedad*celiaca*y*artritis.*Además*de*problemas*genéticos*(Sd.*Turner*y*
HermanskybPudlak)*
Variedad*de*presentaciones*clínicas*dependiendo*de*la*localización,*extensión,*grado*de*actividad*
inflamatoria*y*presencia*de*manifestaciones*extradigestivas.*
*
Incidencias*
• Colitis*Ulcerosa*
– En*EE.UU.*150b250*casos*por*100.000*habitantes.*
– Edad*inicio*20b40*años.*
• Enfermedad*Crohn*
– EE.UU.*150b200*casos*por*100.000*habitantes.*
– Pacientes*20b30*años*
*
Etiopatogenia*
• Quiebre*en*inmunoregulación.*
• Se*ha*relacionado*a*alteración*en*linfocitos*T*helper.*
• Alteración*de*patrón*humoral*y*de*células*dendríticas.*
• Aun*no*esta*bien*definida.*
*
Factores*
• Tabaco:*protector*para*CU,*riesgo*para*EC*
• Etnia:*mas*en*judios*Ashkenazi*(2b8*mas*riesgo)*
• Apendicectomia:*factor*protector*para*CU*si*se*retira*en*infancia*
• AINEs:*desencadena*crisis*y*produce*microtrombosis.*
• ACO:*desencadena*crisis*y*produce*microtrombosis.*
• Flora*Bacteriana:*tienen*una*tendencia*a*tener*menos*variabildiad*de*la*flora*
• Genéticos*(NOD2/CARD15):*los*con*EC*tienen*10*veces*mayot*riesgo*de*EII*
*
Clínica**
• Colitis(ulcerosa(
– Gradual*e*intermitente.*
– Sd.*Disentérico*
– Presencia*de*pujo*y*tenesmo*rectal.*
– Afecta* de* forma* difusa* la* mucosa* del*
colon*
– Desde* el* recto* y* extendiéndose* hacia*
proximal*hacia*el*ciego*
– Se*puede*ver*constipación*si*afecta*más*recto*(proctitis)*
– A*veces*sobrepasa*la*válvula*(ileitis*por*reflujo*o*backwash*ileitis)*lo*que*le*da*peor*
pronóstico*

108. ! 107!
– Aprox*30b40%*limitado*al*recto*(Proctitis),*30b40%*hasta*angulo*esplénico*(Colitis*
izq)*y*20%*hasta*más*alla*de*angulo*esplénico*(Pancolitis)*
– Pseudopolipos*y*abscesos*cripticos*
*
Clasificación*Truelove*–*Witts*
*
*
6*puntos:*inactiva*
7b10*puntos:*crisis*leve*
11b14*puntos:*crisis*moderada*
15b18:*crisis*grave.*
*
• Enfermedad(de(Crohn(
– Diarrea*multicausal:*mala*absorción,*compromiso*colónico.*
– CDAI*(Crohn’s*Disease*Activity*Index):*es*ideal*para*estudios*clínicos,*pero*no*para*
el*día*a*día,*su*cuantificación*requiere*7*días*de*hospitalización.*Tiene*8*items,*de*
los*cuales*7*son*variables*clínicas*y*1*de*laboratorio.*Por*lo*cual*para*la*practica*
diaria*se*recomienda*clasificarlos*en*su*grado*de*severidad.*
– Puede*afectar*cualquier*zona*del*tracto*digestivo,*desde*boca*hasta*ano.*
– También* destaca* aftas,* anemia,* fiebre,* fatiga,* baja* de* peso,* dolor* abdominal* y*
enfermedad*perianal.*
– Afecta*más*íleon*terminal*y*ciego.*
– Lesiones*en*parche.*
– Afecta*transmural.*
– Fistulas*(comunicaciones*anormales*entre*el*lumen*del*intestino*y*otro*órgano*o*
piel),* Abscesos* abdominales* =* 25%* corresponden* a* perforaciones* cubiertas* al*
adherirse*serosa*inflamada;*y*Estenosis*
– Ulceras*aftoides*
• Íleon*=*30%*
• Ileocolónico*=*40%*
• Colon*aislado*=*20%*
• Gastrointestinal*alto*=*5%*

109. ! 108!
*
*
CDAI*<*150*=*inactivo*
150b220*=*crisis*leve*
>220*=*crisis*moderada*
>450*=*crisis*grave*
*
*
*

110. ! 109!
*
*
*
Clínica*
• Manifestaciones* Extradigestivas* –* 5b10%,* Secundarias* a* la* actividad* inflamatoria* o* al*
tratamiento*(5ASA,*Azatioprina,*Anticuerpos*monoclonales)*
– Retraso*ponderal:*se*observa*en*niños,*por*inflamación,*mal*nutrición*y*corticoides*
(especialmente*en*EC)*
– La* artropatia* axial* y* periferica* es* la* manifestación* crónica* más* fecuente* (x* ej.*
Espondilitis*Anquilosante*y*Sacroileitis)*
– Oculares:*ven*conjuntivitis,*epiescleritis*y*uveitis*anterior*en*EC.*
– Eritema*Nodoso*
– Pioderma*gangrenoso*
– Colangitis*Esclerosante:*es*una*manifestación*hepática*mas*frecuente*en*EII*(más*
frecuente* en* CU),* siendo* ademas* factor* de* riesgo* para* CA* colorectal* y*
Colangiocarcinoma.*
*
*
*
*

111. ! 110!
*
Diagnóstico*
• Clínica*
• Ex.*Laboratorio:*la*PCR*es*el*mejor*correlación*con*la*actividad*inflamatoria*(>10*mg/L*=*
activo).*La*calprotectina*es*buena*en*las*localizaciones*cólicas.*
• Endoscopía:*Colonoscopía*(ileocolonoscopia*+*EDA):*En*CU,*mucosa*edematosa,*granular*
hiperemica,* friable* y* ulceras* de* tamaño* variable.* Enpacientes* con* larga* evolución* uno*
puede* observar* pseudopolipos* (debido* a* confluencia* de* mucosa* ulcerada).* En* EC,* el*
compromiso* es* segmentario,* con* areas* de* mucosa* normal,* inicialmente* erosiones* y*
ulceras*aftoideas,*las*cuales*se*profundizan*en*las*más*severas.*Endoscopía*por*cápsulas*ha*
permitido*aumentar*sobre*un*30%*el*rendimiento*dg*en*intestino*delgado.*
• Histología:*se*realiza*2*biopsia*de*al*menos*5*sitios*distintos*(recto,*colon*descendente,*
transverso,*ascendente*e*íleon)*del*colon*e*íleon.*Lo*primero*es*determinar*cronicidad,*lo*
que*se*observa*por*acortamiento*y*ramificación*de*la*glándula.*En*casos*de*crisis*podran*
haber* abscesos* críticos,* inflamación* de* las* criptas* (criptitis)* y* ulcera* de* profundidad*
variable,*esto*tan*en*CU*como*en*Crohn.*A*pesar*de*su*nombre*es*mucho*más*frecuente*la*
inflamación*que*la*ulceración*en*la*CU.*En*la*EC*la*lesión*macroscópica*mas*precoz*es*la*
ulcera* aftoidea,* las* que* se* ubican* en* intestino* delgado* de* predominio* hacia* el* borde*
mesenterico.**
• Radiología* (Enema* Baritado,* TAC):* Enema* Baritado:* permite* determinar* extensión* y*
presencia* de* complicaciones* como* estenosis,* fistulas,* cáncer.* TAC:* para* evaluar*
compromiso* transmural.* Gammagrafia* con* leucocitos* marcados* con* Tecnecio* 99:*
manifiesta*las*zonas*de*inflamación*activa,*es*util*para*precisar*extensión*y*gravedad*de*la*
inflamación,*sobretodo*cuando*esta*contraindicada*la*endoscopia.*
• Serología*(pbANCA,*ASCA*IgA*e*IgG):*PbANCA*(40b80%*de*CU*y*5b25%*EC).*ASCA:*anticuerpo*
de*Saccharomyces*cerevisiae.*(50%*de*los*con*EC*y*2b14%*de*los*con*CU).*Especificidad*
combinada*84b95%*con*sensibilidad*55b78%.*La*presencia*de*estos*marcadores*no*tiene*
relación*con*la*actividad*
! !
(Chron!y!CU)!
!
!
*

112. ! 111!
Diagnóstico*Diferencial*
• Infecciones*Bacterianas,*Parasitarias*y*Virales.*
• Neoplasias*
• Isquemias*
• Radioterapias*
• 2°*a*AINEs*
• Hiperplasia*linfoide*
• Enfermedad*de*Behcet*
*
Tratamiento*
• Médico*
– Sulfasalazina*(5ASA)*[3b6*g/día]:*inhibe*la*via*de*la*lipooxigenasa*en*el*metabolismo*
del*acido*araquidonico*(acido*graso*inflamatorio)*por*medio*del*Leucotriene*B4*y*
actua*preferentemente*en*el*colon*e*íleon*terminal.*Efectos*secundarios*(45b50%):*
cefaleas,* nauseas,* hemolisis,* anemia* aplásica,mialgias,* artralgias,* toxicidad*
hepática.*
– Mesalazina*(5ASA)*[>4*g/día]:*se*basa*en*el*principio*de*la*Sulfasalazina,*su*acción*
parece*más*efectiva*en*pared*intestinal*que*la*anterior.*Efectos*adversos*(20%)*
– Corticoides*[Prednisona*=*1*mg/kg/día]:*:*inducen*la*remisión*en*un*60b90%*de*los*
casos.* No* son* capaces* de* remisión* histológicas* por* si* solos.* Prednisolona* (0,75*
mg/Kg/día]*o*Prednisona*(4*semanas).*Reducir*la*dosis*luego*de*que*haya*remisión*
clínica,*ir*descalando*de*5*mg/semanales*hasta*su*retiro.*Corticorrefractariedad*y*
corticodependencia*son*indicaciones*de*tto*biológicom*inmunosupresor*y/o*Qx.*
– Inmunomoduladores* * [Azatioprina* =* 2,5* mg/Kg/día]:* la* eficacia* terapeutica* se*
consigue* a* las* 6b12* semanas,por* lo* cual* no* se* usan* solos* en* las* crisis.* Su*
administración*temprana*se*asocia*a*una*mejor*evolución*de*EII.*Solicitar*pruebas*
hepáticas* de* control* cada* 1b2* semanas* al* comienzo.* Ciclosporina* si* no* funciona*
por*7b10*días*y*reevaluando*cada*48*hrs.*El*Metotrexato*tambien*se*reserva*para*
intolerancia,*se*comienza*con*25*mg*IM*semanales*y*15*mg*IM*de*mantención.*El*
tacrolimus* se* usa* de* forma* tópica* para* EC* periaanal* o* fistulante* refractario.*
Efectos*secundarios*en*un*25%,*hepetotoxicidad,*pancreatitis,*fiebre,*exantema*y*
mialgias,*aplasia*medular,*leucopenia*y*macrocitosis.*
– Anticuerpo*Monoclonal*[Infliximab*=*5*mg/Kg*0,2,6*y**cada*8*semanas]:*antifactor*
TNF*alfa,*pasar*a*2*cc/min*o*10*mL/hr*y*doblar*la*dosis*a*los*15*mins*hasta*llega*a*
250/hr.*
– ATB:* solo* en* complicaciones* (megacolon* tóxico,* colitis* severa* y* abscesos)*
Metronidazol***
*
*
*

113. ! 112!
Tratamiento*
• Nutricional:*
– Aportar*calorías*y*nutrientes.*
– Formula*hiperproteicas*y*polimérica*6b8*semanas:.*
– Ayudarian* a* la* remisión* en* un* procentaje* de* 50b60%* en* EC,* por* lo* que* hay* q*
considerarlo* sobretodo* en* crisis* leves* en* vez* de* los* corticoides,* sobretodo* en*
pediatria.*
*
*Cirugía*
*
• La*primera*es*en*CU*
• Esta*reservada*sobre*todo*a*obstruciones.*
• En*la*EC*es*paliativo*y*se*usa*en*casos*muy*puntuales.*Por*su*elevada*tendencia*a*la*
recurrencia*
• No*olvidar*la*dilatación*endoscópica*para*la*EC.*
*
• Proctocolectomia* +* Ileostomia:* Se* remueve* todo* el* colon,* recto* y* ano,* se* deja* ostomia*
definitiva*
• Proctolectomia* +* Pouch* Ileobanal:* Requiere* generalmente* 2* operaciones,* primero* se*
remuevo*colon*y*recto,*manteniendo*el*ano.*El*pouch*se*realiza*usando*el*ileo.*Parte*de*el*
intestino*delgado*se*usa*para*hacer*una*ileostomia*temporal,*para*dar*tiempo*al*pouch*
para*encontrarse*desinflamado*y*funcionante*
• Colectomia*+*Ileostomia:*Se*utiliza*en*emergencias*de*CU*que*permite*la*realización*de*un*
pouch*diferenciado.*En*esta*se*mantiene*el*recto.*
*
*
*
*
*
*

114. ! 113!
Complicaciones*
• Pouchitis:* inflamación* del* reservorio* despues* de* colectomía* con* anastomosis* ileoanal,*
llegando*a*un*50%*a*los*10*años,*tto*con*ATB*o*tto*para*crisis.*
• Colitis* Fulminante:* con* más* de* 6* deposiciones* al* día* con* sangre* abundante,* anemia,*
hipoalbuminemia,*alteraciones*hidroelectroliticas,*fiebre*y*taquicardia.*
• Megacolon*Tóxico*
• Osteoporosis:*por*inflamación,*mal*nutrición*y*corticoides.*Administrar*Calcio*1000b1200*
mg/día*+*Vit.*D.*400b800*mg/día*
• Fertilidad:*aumenta*riesgo*de*abortos*espontáneos*y*parto*prematuro*
• Cáncer* Colorectal:* aumenta* con* mayor* duración,* extensión,* severidad* de* inflamación,*
presencia*de*colangitis*esclerosante*primaria,*edad*joven*de*inicio,*historia*familiar*de*CCR*
y*presencia*de*backwash*ileitis.*Es*la*complicacion*más*grave*y*frecuente*en*la*CU*de*larga*
evolución.*
*
Pronostico*
• Pacientes*no*tratados,*presentan*recaídas*en*50b70*%*sobre*un*año.*
• La*mejoría*de*las*alteraciones*endoscópicas*más*importante*en*tratamiento*de*la*EII.**
*
*
Megacolon(Tóxico*
*
Introducción*
• Se*relaciona*más*con*CU*que*con*EC*
• Complicacion*grave,*muchas*veces*mortal.*
• Dilatacion*colonica*asociada*a*toxicidad*sistémica*
• Existen* otras* enfermedades* en* que* aparece* dilatación* colonica* como* el* Hirschsprung,*
megacolon*idiopatico*o*adquirido.*
*
Etiologías*
• EII*
• Infecciosas:(*
– Bacterias:**
• Colitis*pseudomembranosa*(C.*difficile)*–*la*mas*frecuente*de*infecciones*
• Salmonella*
• Shigella*
• Yersinia*enterocolítica*
• Campylobacter*
– Virus:**
• Colitis*por*CMV*
– Parásitos:*
• Entamoeba*histolytica*
• Tripanosoma*cruzi*
• Cryptosporidium*
• Fármacos:(metrotexate,*imipramina*
• Vasculares:(colitis*isquémica*
• Tumorales:(linfomas*y*sarcoma*de*Kaposi**
*
*

115. ! 114!
Patogenia*
• El* incremento* de* los* mediadores* de* la* inflamación* como* las* citokinas,* en* la* mucosa*
inflamada* del* colon* incrementaria* la* producción* bacteriana* de* NO* y* activaria* las*
terminales* nerviosas* de* mucosa* aferente,* produciendo* relajación* muscular* y* dilatación*
colonica*
*
Clínica*
• Es*una*complicación*de*la*pancolitis*principalmente.*
• Dolor*abdominal,*timpanismo*y*ausencia*de*RHA.*
• Diarrea*sanguinolentea*refractaria*a*tratamiento.*(>1*semana)*
• Generalmente*1/3*dentro*de*los*primeros*3*meses,*sino*dentro*de*los*3*primeros*años.*
• El*enema*baritado*y*colonoscopia*favorecerían*el*MT,*por*daño*de*pared*inflamada.**
• También*la*suspensión*brusca*de*5*ASA*o*corticoides*
• Es*una*emergencia,*factores*de*riesgo*el*uso*de*anticolinérgicos,*opiaceos,*hipokalemia*y*
enema* baritado* o* colonoscopia.* Existe* adelgazamiento* de* la* pared* colonica* y* paralisis*
motora,*con*dolor*abdominal,*timpanismo*y*ausencia*de*RHA.*El*Dg*es*confirmado*con*Rx,*
abdomen* simple,* que* muestra* una* dilatación* del* colon* derecho* y* transverso* >6cm.* La*
presencia* de* gas* en* la* pared* es* un* signo* ominoso.* EL* tto* es* suspender* medicamentos*
precipitantes,* corrección* hidroelectrolitica,* ATB* amplio* espectro,* descompresión* con*
sonda*rectal*y*nasogástrica*y*cambios*de*posición*del*paciente.*Colectomia*de*emergencia*
si*no*mejora.*Alto*riesgo*de*perforación,*sepsis*y*hemorragia*masiva.*
*
Diagnóstico*
• Clínica*
• Ex.*Laboratorio:*En*los*examenes*puede*haber*una*hipoalbuminemia*hasta*en*un*75%,*PCR*
y*VHS*elevadas,*Alcalosis*metabólica,*deshidratación.*
• Radiografía*Abdomen*Simple:*Se*observa*colon*transverso*y/o*derecho*de*>6cm,*haustras*
desestructuradas*
*
*

116. ! 115!
Tratamiento*
• Regimen*“0”*+*Nutrición*parenteral*
• Sonda*nasogástrica*o*nasoentérica*
• Sonda*rectal*
• Movilización*del*paciente.*
• Suspender*medicamentos*perpetuadores.*
• Profilaxis*antiH2*y*TVP*
• Tratar*causa*específica**
• Eventual*Tto*ATB.*
• Nutrición*enteral*solo*cuando*haya*mejoría*clínica.*
• “Maniobra*de*Rolling”:*decubito*prono*por*15*mins*cada*2b3*hrs**
• Medicamentos:*opiaceos,*espasmoliticos*y*anticolinergicos*
• En*clostridium*dar*metronidazol*IV*+*Vanco*oral.*
• Qx:* en* aquellos* casos* que* la* distención* no* ceda* a* las* 48b72hrs* (colectomia* subtotal* +*
ileostomia)**
• Qx*de*urgencia*en*caso*de*perforación,*hemorragia*masiva,*toxicidad*progresiva*
• Algunos* autores* igual* recomiendan,* pese* a* la* curación* con* tto* medico,* realizar* una*
proctocolectomia* +* ileostomia* electiva,* por* tener* menor* riesgo* el* procedimiento* si* se*
llegase*a*recomplicar*luego*de*los*2*años.*
*
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117. ! 116!
Polipos(colorrectales(y(poliposis(intestinal((
*
I.(PÓLIPOS(COLORRECTALES(
Definición:* Descripción* macroscópica* para* denominar* un* tumor* o* crecimiento* localizado* que*
protruye*desde*la*pared*hacia*la*luz*intestinal*
• *Independiente*de*su*histología**
• *Según*la*superficie*de*fijación:*pediculados*o*sésiles*
• *Número*variable*
*
Epidemiología*
• *Cáncer*colorrectal*(CC)*es*la*2da*causa*de*muerte*por*cáncer*en*EEUU*
• *Cada*año*fallecen*alrededor*de*800*personas*por*cáncer*de*colon*y*recto*en*Chile.**
• *Distribución* por* sexo* es* mas* o* menos* similar* y* la* edad* promedio* al* momento* del*
diagnóstico*es*la*6ta*década*de*la*vida.*
• Factores*asociados:*dietas*ricas*en*proteínas,*lípidos*y*pobre*en*fibra*vegetal.**
• 2b10%*de*adenomas*van*a*evolucionar*hacia*carcinomas*infiltrantes,*hasta*el*85%*cuando*
es*adenomas*vellosos.*
• Buen*pronóstico,*sobrevida*a*5*años*de*hasta*un*80%.*
*
Clasificación:**
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*
*
Pólipos*adenomatosos:**
o *Neoplasias*mucosas*con*potencial*maligno.*
o *>* 95%* Adenocarcinomas* de* colon* proceden* de* un*
Adenoma.*
o *Clasificación*OMS:*
o Tubulares*(87%)*
o TubulobVellosos*(8%)*
o Vellosos*(5%)*
o *Todos*los*adenomas*tienen*algún*grado*de*displasia.*
o *Carcinoma*in*situ:*displasia*de*alto*grado**no*superan*la*
muscularis*mucosa**
*

118. ! 117!
o Adenomatosis:*
o núcleos*alargados*grandes*e*hipercromaticos*
o *Disposición*en*forma*pseudoestratificada*con*disminución*de*
la*secreción*mucoide*del*citoplasma.*
o Prevalencia*30b70%*
*
*
*
*
*
*
Pólipos*hiperplásicos:*
o Pequeños*(2b5*mm)*y*Escaso*número*
o *Rectobsigmoide*
o *Aspecto*es*indistinguible*del*de*los*adenomas.*
o *No* neoplásicos* y* no* se* consideran* lesiones*
premalignas.*
o *No*producen*síntomas**
o *Hallazgos*incidental*en*la*colonoscopia**
o La*conducta*habitual*es*su*resección*
*
Pólipos*aserrados*
o Células*epiteliales*de*aspecto*aserrado*o*dentado.*
o Adenocarcinomas*esporádicos*hipermetilación*del*promotor*del*gen*MLH1*
o Potencial*de*malignización*b*mutaciones*somáticas*en*el*gen*KRAS**
o Focos*de*adenocarcinoma**
o Son* adenomas* con* displasia* convencional,* pero* con* arquitectura* aserrada.*
Endoscópicamente* son* pediculados* y* se* localizan* con* más* frecuencia* en* el* colon*
izquierdo.*El*riesgo*de*degeneración*maligna*es*similar*a*los*adenomas*convencionales;*
pero*a*diferencia*de*ellos,*su*oncogénesis*está*más*relacionada*al*gen*Kbras*que*al*gen*
APC.*
*
Pólipos*inflamatorios*
o *Proceso*regenerativo*de*un*foco*inflamatorio*
o *Enfermedades*del*colon*b*procesos*inflamatorios*de*la*mucosa.**
o EII**
o Colitis*amebiana**
o Diverticulosis*
o Zonas*de*anastomosis*

119. ! 118!
Pólipos*hamartomatosos*
o *Proliferación*de*células*maduras*de*la*mucosa.*
o *Dispuesto*de*manera*desordenada.*
o *Son*benignos*sin*riesgo*de*malignización*
o *Póliposis*juvenil**
o *Pólipo*de*PeutzbJeghers.**
*
Cuadro*clínico**
o *La*mayor*parte(Asintomáticos(*
o HDB*:*macroscópica*u*oculta.*
o sangre*oculta**
o anemia*ferropénica*
o *Diarrea:*Adenomas*vellosos*grandes.*
o Deshidratación*e*hipokalemia**
*
Diagnóstico*
o *Colonoscopia*es*la*técnica*de*elección*Gold*Standard*
o *Detección,* localización,* descripción* del* número* y* tamaño* de* los*
pólipos*colorrectales.*
o *Permite*exéresis*o*biopsia**
o *Permite*clasificarlo*
o *Decidir*el*tratamiento*y*seguimiento*que*se*debe*recomendar.*
*
Clasificación*según*su*gravedad*
o 5%*de*los*adenomas*tienen*riesgo*de*malignizar*
o Probabilidad* de* displasia* de* alto* grado* y* de* transformación*
carcinomatosa*
o tamaño*del*pólipomás*(*1*cm*)*
o Componente*velloso*
o Múltiples***
o Edad*>*60*años*al*diagnostico*
*
Tratamiento*endoscópico*
o Polipectomía(endoscópica(completa(a(todos*
o *Análisis*histológico*
o grado*de*displasia*
o presencia*o*no*de*malignidad*
o definir*la*profundidad*de*la*invasión*
o definir*la*profundidad*de*la*invasión*
o afectación*vascular*y*linfática*
o invasión*del*margen*de*resección*
o *Pólipos*planos*la*mucosectomía*es*la*técnica*de*elección.*
o Disminuye*incidencia*de*cáncer*colorrectal*(CCR)**
o Es*el*tratamiento*definitivo*cuando*se*efectúa*una*resección*completa.*
*
*
*
*

120. ! 119!
Indicación*quirúrgica*
o *Tratamiento* inicial:* adenomas* sésiles* de* gran* tamaño* y* con* una* base* de* implantación*
Amplia*
o *Invasión*de*la*submucosa**
o *Criterios*de*mal*pronóstico**
o resección*parcial*del*pólipo*
o carcinoma*pobremente*diferenciado*
o invasión*vascular*
o lesión*a*menos*de*2*mm*del*margen*de*resección.*
o Complicaciones:* Perforación* (0,3%)* y* el* sangrado* (1%)* son* las* dos* complicaciones* más*
frecuentes*descritas*en*las*Colonoscopias*
*
II.(SÍNDROMES(POLIPÓSICOS(
o *Mayoría*condiciones*son*hereditarias*
o *Riesgo*elevado*de*cancer*colon*rectal*
o *Manifestaciones*extraintestinales*y*una*mayor*incidencia*de*cánceres*en*otros*órganos**
*
*
*

121. ! 120!
Síndromes(polipósicos(adenomatosos:*
o *Poliposis*adenomatosa*familiar*(PAF)*
o *clásica*y*atenuada*
o *Poliposis*asociada*a*mutaciones*en*el*gen*MYH**
*
Poliposis(adenomatosa(familiar(clásica(y(atenuada*
o AD* b* mutaciones* germinales* en* el* gen* supresor*
APC*cromosoma*5.*
o Prevalencia*es*de*2,3b3,2*/100.000*personas*
o Colonoscopia:*100*o*más*pólipos**
o Edad*media*Dg:*39*años;*un*7%*CCR*a*los*21*años,*
un*87%*a*los*45*años*y*un*95%*a*los*50*
o Tratamiento:*No*existe*un*tratamiento*específico**
o Colectomía( sigue* siendo* el* tratamiento* de* elección*
para*evitar*el*desarrollo*de*CCR**
o Profilaxis*primaria*
o AINEs*inhibidores*COXb2*(celecoxib)*en*la*Terapia*adyuvante*a*
la*cirugía*en*pacientes*con*pólipos*residuales*y*nunca*como*
alternativa.*
• 2ria:*sigmoidoscopia*anual*a*partir*de*la*pubertad*hasta*los*30b35*
años,*y*cada*5*años*hasta*los*50b60*años*
• *3ria:*colectomía*total*seguimiento*rectoscopia*cada*6b12*meses.*
• proctocolectomía* total* revisiones* endoscópicas* del* reservorio*
ileal*cada*3b5*años*
*
Síndromes(polipósicos(hamartomatosos:*
• *Autosomico*dominante*
• *Mutaciones* en* el* gen* STK11* (también* denominado* LKB1)*
cromosoma*19*
• *Numerosos*pólipos*hamartomatosos*gastrointestinal**
• *Hiperpigmentación*mucocutánea*95%,**área*perioral*y*bucal*
• intestino* delgado* (96%)* y* algo* menos* en* estómago* (24%),* colon*
(27%)*y*recto*(24%)*con*
• *Tamaños*entre*1*y*30*mm.*
• *3ra*década*de*la*vida**
• *Crecimiento*de*los*pólipos*ulceración,*hemorragia,*obstrucción.*
• *Dg*cáncer:**edad*media*de*unos*43*años*y*a*los*65*años.*
• *Tratamiento*del*SPJ*
o *polipectomía*endoscópica*pólipos*>*5*mm*
*
*
*
*
*
*

122. ! 121!
Patología(orificial(benigna(
*
*
Anatomía*
! El*canal*anal*es*la*porción*terminal*del*tracto*digestivo,*con*forma*de*cilindro*de*3b4*cm*
! Se*extiende*desde*el*margen*anal*hasta*el*anillo*anorrectal*(nivel*proximal*del*complejo*
elevador*del*ano*–*esfínter*anal*externo)*
! Dividido*en*dos*mitades*por*la*línea*dentada,*que*separa*la*zona*cutánea*distal*(epitelio*
escamoso)*de*la*mucosa*verdadera*del*canal*anal*(epitelio*columnar)*
! La*línea*dentada*está*conformada*por*las*criptas*anales*y*se*sitúa*a*2b3*cm*del*margen*anal*
*
! Mecanismo*esfinteriano*
! Esfínter*anal*interno*
! Músculo*liso*circular*proveniente*de*la*pared*
rectal* que* provee* un* tono* continuo* al*
conducto*anal*
! Inervado*por*sistema*nervioso*autónomo,*por*
ende* no* interviene* en* la* continencia* anal*
voluntaria*
! Esfínter*anal*externo*
! Continuación*de*la*musculatura*puborrectal*o*
elevadora*del*ano*
! Bajo*inervación*somática*y*control*voluntario,*
que* mantiene* la* continencia* y* se* relaja*
durante*la*defecación*
*
! En* la* base* de* cada* cripta* de* la* línea* dentada* se* abre* el*
conducto*de*una*glándula*mucosa*anal*(4b8)*
! Las*glándulas*pueden*desembocar*en*submucosa,*esfínter*interno,*surco*interesfintérico*e*
incluso*esfínter*externo*
*
*
*
! A*partir*de*1*cm*sobre*la*línea*dentada*el*canal*anal*es*prácticamente*insensible*

123. ! 122!
› La*mucosa*rectal*es*inervada*por*el*sistema*autónomo,*que*la*hace*relativamente*
insensible*al*dolor*
› La* inervación* en* el* canal* anal* y* la* piel* externa* adyacente* está* asegurada* por*
nervios*sensitivos*somáticos,*muy*susceptibles*a*estímulos*dolorosos*
! Los*plexos*venosos*hemorroidales*están*situados*bajo*la*mucosa*del*canal*anal*
! Las* hemorroides* externas* están* localizadas* bajo* la* línea* dentada,* inervadas* por*
terminaciones*sensitivas*cutáneas*
! Las*hemorroides*internas*están*sobre*la*línea*dentada,*y*no*se*asocian*con*fibras*sensitivas*
*
*
Fisiología*
! Esfínter*anal*externo*
! Inervado*desde*nervio*pudendo*
! Contribuye*10b15%*a*presión*de*reposo*
! Se*contrae*en*forma*refleja*con*aumentos*PIA,*y*en*forma*voluntaria*postergando*
la*defecación*
! Importante*en*la*continencia*de*sólidos*
! Esfínter*anal*interno*
! Inervación*simpática*y*parasimpática*
! Relajación*refleja*durante*la*defecación*y*en*respuesta*a*la*distensión*rectal*
! Contribuye*80%*a*presión*de*reposo*
! Continencia*fina*
*
" La* contracción* del* músculo* puborrectal* * conserva* el* ángulo*
entre*el*ano*y*el*recto*en*80b90°**
*
! Mecanismo*de*continencia*
! Ángulo*anorrectal*80b90°*
! La* distensión* del* recto* causa* relajación* del* esfínter*
interno* y* contracción* de* los* músculos* del* esfínter*
externo*
! Mecanismo*de*defecación*
! Relajación*músculo*puborrectal*(rectificación*ángulo*anorrectal)*y*esfínter*externo*
*
*
*
*

124. ! 123!
I.(Enfermedad(hemorroidal(
*
• Las* hemorroides* son* estructuras* anatómicas* normales* del*
canal*anal*
• Contribuyen*a*la*continencia*anal*
• Distribución*en*tres*cojinetes2vasculares:*cuadrante*anterior*
derecho,*posterior*derecho*y*lateral*izquierdo*
• El* término* enfermedad2 hemorroidal2 se* reserva* para* la*
dilatación*varicosa*anormal*de*los*plexos*hemorroidales*
*
Patogénesis*
! Edad*avanzada*(>*50*años)*
! Constipación*
! Diarrea*
! Embarazo*
! Esfuerzo*físico*
! Factor*genético*
! Mantenerse*de*pie*o*sentado*por*tiempo*prolongado*
! Dieta*pobre*en*fibra*
! Cirrosis*hepática*
! Teoría*actual:*pérdida*del*tejido*conectivo*que*fija*los*plexos*a*la*pared*muscular*
! Factores*que*deterioran*el*tejido*conectivo:*edad,*factor*hereditario,*estitiquez*
*
Clasificación*
o Hemorroides*internas*
" Grado* I:* no* descienden* nunca* por*
debajo*de*la*línea*dentada*
" Grado* II:* se* prolapsan* por* el* canal*
anal* durante* el* esfuerzo*
defecatorio* y* desaparecen* al*
terminar*el*esfuerzo*
" Grado* III:* se* prolapsan* durante* el*
esfuerzo* y* sólo* se* reducen* con*
maniobras*de*reducción*digital*
" Grado* IV:* el* prolapso* se* mantiene*
de*forma*continua,*o*se*reproduce*
rápidamente*tras*la*reducción*
o Hemorroides*externas*
*
Cuadro*clínico*
" Hemorroides*internos*
" Sangramiento*indoloro*
" Prolapso*(dependiendo*grado)*
" Prurito*
" Hemorroides*externos*
" Dolor*
" Prurito*
" Sangramiento*(cuando*hay*trombosis*o*ulceración)*

125. ! 124!
Diagnóstico*
• Cuadro*clínico*
• Inspección*anal*
• Tacto*rectal*
• Anoscopía*
• Rectosigmoidoscopía*
*
Tratamiento*
! Médico*
! Dieta*rica*en*fibra*
! Baños*de*asiento*
! Reducir*el*tiempo*de*defecación*
! Aumento*del*ejercicio;*evitar*sedestación*prolongada*
! Uso*de*laxantes*suaves*
! Quirúrgico*
! Inyección*de*agentes*esclerosantes*
! Crioterapia*
! Ligadura*con*banda*elástica*
! Hemorroidectomía*
! Hemorroides*externas*
! Tratamiento*médico*(no*complicadas)*
• Hemorroides*internas*
! Grado*I:*tratamiento*médico*
! Grado* II:* tratamiento* médico* +* esclerosis* (hemorroides* pequeños)* o*
ligadura*con*banda*elástica*(más*grandes)*
! Grado* III:* tratamiento* médico* +* ligadura* con* banda* elástica.* Si* fracasa,*
hemorroidectomía*
! Grado*IV:*hemorroidectomía*
*
Hemorroidectomía*
• Falla*de*tratamiento*médico*
• Hemorroides*sintomáticas*de*tercer*o*cuarto*grado,*o*mixtos*(internos*+*externos)*
• Hemorroides*sintomáticos*en*la*presencia*de*condición*anorrectal*que*requiera*
cirugía*
• Preferencia*del*paciente*
*
Trombosis*hemorroidal!*
• Propia*del*hemorroide*externo*
• Se*constituye*un*trombo*o*coágulo*dentro*del*lumen*venoso*
• Inicio* brusco;* aumento* de* volumen* y* dolor* permanente* que* se*
exacerba*con*Valsalva*o*al*sentarse,*sin*relación*con*la*defecación*
• La* inspección* anal* revela* una* tumefacción* subcutánea* azulada*
firme*y*dolorosa**
• La*tumefacción*se*sitúa*en*el*borde*del*ano*y*no*prolapsa*a*través*
del*canal*anal**
*
*

126. ! 125!
! Tratamiento*
! Médico*
! Trombosis*relativamente*indolora*de*tamaño*moderado*
! Pilares* del* tto:* reposo,* calor* local* húmedo* (baños* de* asiento),*
analgésicos*y*ablandadores*de*las*deposiciones*
! Quirúrgico*
! Trombo*doloroso*y*visible*
! Evacuación*del*coágulo*a*través*de*incisión*de*la*piel*con*anestesia*
local*
*
Fluxión*hemorroidal*
• Prolapso*de*hemorroides*internos*irreductible*y*doloroso*
• Trombosis* múltiples* dentro* del* prolapso* acompañado* de* edema*
severo*de*la*piel*
• Comienzo* brusco,* generalmente* luego* de* un* esfuerzo* excesivo*
durante*la*defecación;*dolor*intenso.*Puede*haber*sangrado.*
• Existe*un*prolapso*rojo,*oscuro*y*muy*doloroso*a*la*palpación;*los*
trombos*son*visibles.*
! Tratamiento*
! Urgencia;*el*paciente*debe*ser*hospitalizado*
! Reposo* absoluto,* calor* local* húmedo,* analgésicos* y*
ablandadores*intestinales.*Uso*de*ATBs*discutible*
! Cirugía*difícil,*por*edema*y*riesgo*de*daño*cutáneo*mucoso*
más*grande*que*los*necesarios*
! Reducción* del* hemorroides* bajo* anestesia* ha* mostrado* resultados*
satisfactorios*
*
II.(Absceso(anorrectal(
! Proceso* infeccioso* localizado* en* los*
espacios*y*compartimientos*adyacentes*al*
conducto*anorrectal*
! Algunos* se* originan* en* estructuras* de* la*
piel* u* otras* estructuras* ajenas* al* canal*
anal,* pero* >* 90%* se* originan* en* la*
infección* de* una* cripta* anal* (origen*
criptoglandular)*
! De*acuerdo*a*su*localización*se*clasifican*
en:* perianales* o* subcutáneos,*
submucosos,* interesfintéricos,*
isquiorrectales* y* pelvirrectales* o*
supraelevadores*
*
! Más*del*75%*son*perianales*
! Cualquier*edad*
! >frecuencia* en* hombres* jóvenes*
excedidos*de*peso,*y*consumidores*de*comida*rica*en*grasas*y*carbohidratos*
! También:* diabéticos,* leucémicos,* portadores* de* inmunodeficiencias,* tratamientos*
esteroidales*y*con*drogas*oncológicas*

127. ! 126!
• Cuadro*clínico*
• Depende*del*tamaño*y*localización*
• En*general:**
o Dolor*severo*en*la*zona*anal,*constante*y*no*asociado*a*evacuación*intestinal*
o Fiebre*y*malestar*general*
o Drenaje*purulento*si*ha*drenado*espontáneamente*
o Examen*físico:*zona*de*fluctuación,*eritema,*indurada,*próximo*a*
la*piel*perianal*
! Perianal*
! Masa*fluctuante*en*la*piel*perianal*
! Submucoso*
! Fiebre,*dolor*y*tenesmo*
! Abombamiento*y*dolor*durante*el*tacto*rectal*
! Interesfintérico*
! A*menudo*no*causan*cambios*en*la*piel*perianal*
! Masa*fluctuante*que*protruye*hacia*la*luz*durante*el*tacto*
rectal*
! Isquiorrectal*
! Masa*difusa,*indurada*y*fluctuante*en*la*nalga*
! Pelvirrectal*
! Grave*dolor*anorrectal,*fiebre,*retención*urinaria*
! El*examen*físico*generalmente*no*revela*conclusiones*
*
• Diagnóstico*
› Historia*+*examen*físico*
› Examen*físico*bajo*anestesia*en*busca*de*tumefacciones*en*canal*anal*
› TAC* en* cuadro* clínico* sugerente* sin* signos* externos* al* examen* físico*
(principalmente*en*absceso*interesfintérico*y*pelvirrectal)*
• Tratamiento*
› Drenaje*quirúrgico*bajo*anestesia*regional*o*general*
› Debridamiento*de*todo*el*compartimiento*afectado*
› Antibióticos* en* pacientes* seleccionados* (diabetes,* inmunosupresión,* celulitis*
amplia,*enfermedades*cardíacas*valvulares)*
› Gérmenes*más*frecuentes:*E.2coli,2E.2fecalis,2B.2fragilis,2P.2aeruginosa2y2S.2Aureus*
› Un*50%*de*los*abscesos*desarrollará*una*fístula,*independiente*de*si*el*absceso*
drenó*en*forma*espontánea*o*quirúrgica*
*
III.(Fístula(anal(
• Trayecto*anormal*entre*una*glándula*anal*y*el*exterior*de*la*piel*perianal*
• Presenta*un*orificio*interno*(mucosa*rectal)*y*un*orificio*externo*(piel)*que*puede*ser*
único*o*múltiple*
• En*más*del*90%*de*los*casos*son*secuela*de*un*absceso*anorrectal*
› Otras* causas:* enfermedad* de* Crohn,* actinomicosis,* cáncer* rectal,*
tuberculosis*
*
*

128. ! 127!
*
• Clasificación*
› F.*interesfinteriana*70%*
› F.*transesfinteriana*23%*
› F.*supraesfinteriana*5%*
› F.*extraesfinteriana*2%*
*
! Diagnóstico*
! Síntomas*
! Antecedentes* de* absceso* anorrectal* drenado* en*
forma*espontánea*o*quirúrgica*
! Secreción* purulenta* y* de* mal* olor* por* el* orificio*
externo,*humedad*local*y*prurito*
! Generalmente*indolora*
! En* forma* intermitente* puede* abscedarse* y*
provocar*dolor*
! Examen*físico*
! Observación* de* uno* o* más* orificios* fistulosos* al*
entreabrir*los*glúteos*
! Cordón* fibroso* a* la* palpación* que* al* comprimir*
puede*dar*salida*a*pus*
! Anoscopía:*orificio*interno*
• Tratamiento*
o Quirúrgico*
" Fistulotomía*
• Apertura*y*curetaje*del*trayecto*fistuloso*
" Fistulectomía*
• Extirpación*del*trayecto*fistuloso*
o Complicaciones*
" Recidiva*
" Incontinencia*anal*(<*en*fistulotomía)*
(
IV.(Fisura(anal(
• Solución*de*continuidad*en*el*canal*anal*que*normalmente*va*desde*el*margen*anal*a*
la*línea*dentada*
• Ocurre* de* preferencia* en* línea* mediobposterior,* menos* frecuente* en* línea* mediob
anterior*
• Se*acompaña*de*espasmo*esfinteriano*y*existe*frecuente*asociación*con*estreñimiento**
! Etiopatogenia*
! 3*mecanismos*integran*un*círculo*vicioso*
! Inflamatorio/infeccioso:* se* produce* inflamación* y* fibrosis* del* tejido*
subepitelial*
! Anomalía*esfinteriana:*Hiperpresión*del*EAI,*lo*que*causaría*isquemia*
epitelial*anal*responsable*del*dolor*e*incapacidad*de*cicatrizar*de*la*
fístula*

129. ! 128!
! Isquémico:* Asociado* a* hipertonía* del* esfínter* y* que* predispone* a* la*
infección*
*
• Cuadro*clínico*
o Dolor*intenso*durante*la*defecación,*siendo*aun*más*intenso*después*de*ella*
o Sangramiento*escaso*(gotas)*
o Ulceración*visible,*plicoma*centinela*(cronicidad)*
o Espasmo*esfinteriano,*tan*intenso*que*impide*realizar*tacto*rectal*
• Tratamiento*
o Fisura*anal*aguda*
" Tratamiento* médico:* antiinflamatorios,* baños* de* asiento,* laxantes*
suaves*
o Fisura*anal*crónica*
" Objetivo:*mejorar*espasmo*EAI*
" Nitroglicerina*tópica*al*0.2%,*nifedipino*al*0.2%,*toxina*botulínica*
" Esfinterotomía*lateral*interna*(complicación:*incontinencia)*
*
V.(Prolapso(rectal(
! Descenso* circunferencial* de* toda* la* pared* rectal,* pudiendo* o* no* protruir* por* el*
conducto*anal*
! Si*no*hace*procidencia*por*el*ano*se*denomina*prolapso2interno*
! Si*la*procidencia*es*sólo*de*la*mucosa*se*habla*de*prolapso2mucoso2o*incompleto*rectal*
! Raro,*de*origen*desconocido;*asociado*a*disfunción*del*piso*pelviano*
! Pacientes*añosos,*pujadores*crónicos*
! Cuadro*clínico*
! Salida*de*una*masa*rojiza*desde*el*ano,*inicialmente*después*de*la*defecación,*
con*reducción*espontánea*y*síntomas*de*tenesmo,*masa*anal*y*sensación*de*
evacuación*incompleta*
! Luego*requiere*reducción*manual*
! Finalmente* se* hace* permanente,* con* recto* edematoso,* erosión,* ulceración,*
sangramiento*y*dolor*moderado*
! La*continencia*está*disminuida**
*

130. ! 129!
• Examen*físico*
› Ano*entreabierto*
› Salida*del*recto*con*mucosa*edematosa*y*rojiza*
› Al* Tacto* rectal,* hipotonía* esfinteriana* con* déficit* de* la*
contracción*voluntaria*
• Tratamiento*
› Quirúrgico*
" Proctopexia*(pexia*del*recto*al*sacro)*
*
VI.(Gangrena(de(fournier(
• Forma*de*fascitis*necrotizante*rápida,*progresiva*y*de*origen*multibacteriano*
• Afecta*principalmente*la*fascia*muscular*de*la*región*perineal,*genital*
o*perianal*e*incluso*de*pared*abdominal*
• El*proceso*infeccioso*comienza*generalmente*como*una*celulitis*local*
con* rápida* progresión,* llegando* a* un* estado* de* septicemia* con*
cambios* gangrenosos* debido* a* trombosis* de* vasos* sanguíneos*
subcutáneos*
• Edad:*20b50*años*
• Hombres*10*:*1*Mujeres*
• Usualmente* se* asocia* a* enfermedades* sistémicas* subyacentes,*
principalmente*diabetes*y*alcoholismo*crónico*
• *También:*inmunosupresión,*tratamientos*antineoplásicos,*VIH!*
• Mortalidad:*
• 31.3%*con*gangrena*extensa*
• 16%*con*gangrena*localizada*
• 54%*asociado*a*shock*séptico*(principal*causa*de*muerte)*
• Etiología*
o Origen* de* la* infección:* área* urogenital,* anorrectal* o*
cutánea*
o Infección*polimicrobiana*(aerobios*y*anaerobios)*
" E.* coli,* Bacteroides,* especies* de* estreptococo* y* menos*
frecuentemente* estafilococo,* peptoestreptococo,* Clostridium* y*
Pseudomona*
• Cuadro*clínico*
• Comienza*con*dolor*o*prurito*en*pene*o*escroto,*precedido*o*
acompañado*de*fiebre*y*escalofríos*
• Edema*genital*
• Inflamación* o* enfisema* subcutáneo* que* puede* extenderse*
hacia* pared* abdominal* o* dirigirse* hacia* muslos* y* tejidos*
perianales*
• Efectos* sistémicos:* postración,* nauseas,* vómitos,* íleo*
intestinal*y*delirio*en*casos*severos*
• Gangrena*de*la*piel*del*pene*y*escroto,*con*disminución*del*
dolor*por*destrucción*de*los*nervios*sensoriales*
*
*

131. ! 130!
• Pilares*del*tratamiento*
• Estabilización*metabólica*
• Terapia*antibiótica*
• Desbridamiento*quirúrgico*urgente!*
• Tratamiento*antibiótico*
• Asociación* de* una* cefalosporina* de* 3era* generación* o* aminoglicósido* +*
antianaerobio*+*penicilina*
• Medidas*de*soporte*
• Manejo*en*UCI*
• Nutrición*parenteral*
• Oxígeno*hiperbárico*
• Etc…*
*
VII.(Condilomas(acuminados(
• Transmisión*sexual*
• Virus*papiloma*humano*18,6*
• Vegetaciones*tipo*coliflor*margen*del*ano,*pene,*vagina,*
vulva.*
• Prurito,*sangre,*humedad,*ensucia*ropa*interior.**
• Dg*dif:*cáncer.*
• Asociados*a*sífilis.*Manejo*sintomatico.*Pedir*VDRL,*VIH,*
homosexualidad*u*y*promiscuidad.**
• Tto:**
o *podofilino*10b30%*semanal,*local.*4b6*horas*después*
hacer*buen**lavado*
o acido*tricloroacetico*y*podofilotoxina*
o inmunomoduladores:*imiquimod*semanal.*
o *electrofulguracion*
• Los*condilomas*acuminados*cuando*son*pequeños*se*tratan*con**aplicaciones*locales*de*
podofilina*ó*5bFluororacilo*en*crema*(EFUDIX).*Como*estos*productos*se*absorben,*nunca*
se*deben*aplicar*durante*el*embarazo,*por*el*riesgo*del*efecto*teratogénico.*
• Se*tratan*con*aplicación*cuidadosa*de*nitrógeno*liquido*o*podofilotoxina*o*con*interferon*
α*intralesional;*tienden*a*recurrir*y*pueden*prevenirse*mediante*la*vacunación*
*
(((((((VIII.(Coccigodinia(
• Dolor*vago*sacrocoxigeo.*Molestias*perianales.**
• Mujeres*50b60*años*
• Funcional:*ansioso,*espasmo*crónico*del*elevador*del*ano.*Enfermedad*de*televidentes,*
depresión*
• Orgánica:*secuela*trauma,*infección*sobre*unión*sacrocoxigea.**
• Tratamiento:*no*apoyar*zona*afectada,*reposo,*infiltración*con*anestésicos,*corticoides*
*
*
*
*
*
*

132. ! 131!
******IX.(Proctalgia(Fugax*
• Dolor*ano*rectal,*nocturno,*de*minutos*o*segundos.**
• Severo*y*súbito.*Mas*en*mujeres*
• Encima*del*esfínter*anal*externo,*se*alivia*flectando*muslos*sobre*pelvis*o*sentándose*en*
el*suelo.**
• Personalidad*ansiosa,*perfecciosita,*tensa,*hipocondriaca*y*neurótica.**
• Subdiagnosticado*
• Causa*incierta.**
• Hiperkinesia*paroxística*del*ano.*
********Dg:*
• con*ausencia*de*otra*enfermedad*que*explique*síntomas*y*df*clínico*
• episodio*recurrente*de*dolor,*localizado*en*ano*y*porción*inferior*del*recto*
• segundos*a**minutos*de*duración*
• asintomáticos*intercrisis*
*******Tto:*
• aliviar.*Comprimir*ano*de*la*persona*con*puño.**
• Nitroglicerina*tópica*o*sublingual*
• Albuterol*inhalado*o*clonidina*oral*o*lidocaína*iv.**
• Tratamiento*de*disfuncion*psicológica*asociada*e*instalación*intranal*de*agua*tibia*o*BAC.*
*
X.(Prurito(anal(
• 1b5%*población**
• 5b6*década,*mas*en*hombres*
• idiopático*50b80%.*
• Puede*ser*insoportable*
• Predomina*de*manera*nocturna.*
• Al*rascarse*hace*microfisuras,*aumenta*el*pico,*circulo*visicoo*
• Prurito*intenso*es*psicológico,**el*moderado*es*organico,*da*insomnio,*ansiedad*y*
depresión*
• Dg*etiológico*es*difícil:*buena*historia,*examen*físico*riguroso*
********Tratamiento*
• Especifico*al*identificar*la*causal.*Tratar*síntomas*
• Tranquilizar*al*paciente,*buena*relacion*medico*paciente.**
• Suspender*antibióticos,*tópicos,*laxantes,*alimentos,*bebidas.*
• Evitar*ropa*interior*apretada*o*abrgadora.*Que*sea*de*algodón*
• Uñas*cortas.*Comprar*guantes*de*algodón*o*hilo*grueso.*
• Mantener*zona*seca*y*limpia.**
• Usar*levadura*de*cerveza.*
• Antihistainicos*de*1ra*generación,*hidroxicina,*cloroprofenpiridamina,*loratadina.**
• Hielo*local*para*calmar*el*prurito*en*la*noche.*
• Tintura*de*castelani.*2*vcees*al*dia*por*30*dias.*
• Corticosteroides*al*1%*en*crema.**
• Cirugía*como*medida*desesperada.*Denervar*la*piel*perianal.*
• Recuerrencia*es*frecuente.**
*
*

133. ! 132!
*
XI.(enfermedad(pilonidal(
• Pliegue*de*glúteos,*piel*peluda*
• Bastante*frecuente*en*mujeres.*
• Caminar*un*glúteo*roza*con*el*otro*y*los*vellos*se*
introducen*en*la*piel,*dando*un*proceso*inflamatorio*que*se*
infecta.**
• Quiste*pilonidales*con*orificios*fistulosos*derivados*de*la*
infección*ubicados*entre*el*sacro**la*piel,*que*se*produce*un*drenaje*de*pus*que*se*ha*
acumulado.**
*******Tratamiento*
• Drenarlo,*vaciando*el*contenido.**
• Cuando*no*hay*tejido*inflamatorio:*cirugía*del*quiste*
!
!
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134. ! 133!
Megacolon(
*
Definición:*
• Colon*dilatado*de*manera*crónica*(en*función*al*diámetro)*
• Megarrecto:*Limitado*al*recto*
• Congénito*vs*Adquirido*
• Obstrucción*mecánica*o*funcional*crónica*
• En* función* al* diametro* en* Rx* de* Abdomen* simple:* A* nivel* cecal* 12* cm,* Colon*
izquierdo*8*cm,*región*recto*sigmoidea*6.5*
*
Congenito:*
• Aganglionar*
• Ausencia*de*relajación,*dilatación*porción*sana*proximal*
• Obstrucción*funcional*
• Tratamiento*quirúrgico*
• Enfermedad*de*Hirschprung:*
o Lactantes*y*niños.*
o Adultos:*presentación*tardía*con*afección*de*un*segmento*corto*(Enfermedad*de*
Hirschprung*de*segmento*corto)*
o Falta*de*migración*de*las*células*de*la*cresta*neural*al*colon*distal.*
o resección*quirúrgica*del*segmento*agangliónico*cura*el*padecimiento.*
*
Adquirido*
• Secundario*
• Agudo*vs*crónico*
• Tratamiento*medico*
• Destrucción*células*ganglionares*de*plexos*de*Aurbach*y*Meisner.*
o Agudo:*Megacolon*tóxico.*Sd*de*Ogilvie*o*pseudo*obstrucción*del*colon*
o Crónico:*Enfermedad*de*Chagas*y*megacolon*idiopatico*
• Adquirido*etiopatogenia*es*multifactorial*y*no*está*bien*dilucidada.*Ningún*segmento*es*
agangliónico*
• Plexo*mienterico*de*auerbach*entre*la*capa*circular*y*longutudinal*
• Plexo*submucoso*de*meisner*
*
Pseudoobtrucción*
• Síndrome*clínico!caracterizado*por*el*deterioro*de*la*propulsión*intestinal*en*ausencia*de*
causa% mecánica" obstructiva" que" pueda" justificarla" (sea" intraluminal," intraparietal" o"
extrínseca).,Se,distinguen,dos,formas:,la,crónica,*que*afecta*típicamente,*aunque*no*de*
forma*exclusiva,*al*intestino*delgado,*y*la*aguda,*asociada*a*dilatación*del*intestino*grueso*
y* megarrecto.* El* megacolon* agudo* no* toxico! llamado& asimismo& síndrome& de& Ogilvie&
representa(la(seudoobstrucción(aguda(del(colon(por(excelencia.(Este*aparece*típicamente*
en* pacientes* médicos* y* quirúrgicos! gravemente) enfermos,) y) debe) distinguirse) del) íleo)
paralítico.**
*
*
*

135. ! 134!
Megacolon*Congénito*
• Ausencia*células*ganglionares*y*fibras*nerviosas.*
• Porción*distal,*desde*los*3b40*cm.*
• 1*cada*5000*RN*vivos.*
• Esporádico/Familiar*(ADbAR)*
• Formas(cortas/largas*
• Sin*actividad*propulsiva*o*relajación*muscula!*Obstrucción*funcional.*
• Hipertrofia*muscular*segmentos*sanos.*
• Asociación*con*otras*alteraciones.*
*
*
*
Megacolon*Adquirido*
*
El*73%*de*los*pacientes*con*trauma*espinal*crónico*(7b33*años*después*de*la*lesión)desarrollan*
megacolon*crónico*(52%*con*estreñimiento*grave).*Los*factores*de*riesgo*para*megacolon*crónico*
en*estos*casos*son:* *
1) Edad*avanzada;**
2) Cronicidad*del*padecimiento;* *
3) Síntomas*de*distensión*abdominal;* *
4) Antecedentes*de*cirugía*uretral,*vesical*o*prostática* *
5) Toma*de*anticolinérgicos*o*antiácidos*con*sales*de*calcio*
*
*
*
*

136. ! 135!
Sindrome*de*Ogilvie*o*Pseudoobstrucción*aguda*
• Trastorno*funcional**
• Dilatación*masiva*
• 1.5:1*hombres,*ancianos.*
• Pacientes*hospitalizados(*
• Relación*con:*
– Uso$de$narcóticos*
– Reposo*en*cama**
– Enfermedad*intercurrente**
• Disfunción)autónoma)e)íleo)adinámico)grave.*
• Clínica:*
– Distensión(abdominal((90b*100%)**
– Dolor%abdominal%espontáneo%(80%),%*
– Náuseas*y*vómitos*(60b80%)**
– Dolor*abdominal*a*la*palpación*(65%).*
– RHA*ausentes*(50b60%)**
– RHA*aumentados*(30b40%)**
– Ausencia*de*defecación*(50b60%)*Defecación*espontánea*(40%.)**
– Diagnostico.*
• Rx.*Abdomen*simple:*Presencia*de*dilatación*masiva*del*colon*proximal,*con*
haustras*visibles.*
• *Mortalidad*5b15%*según*enf.*Intercurrente.*
• El*tratamiento*inicial*consiste*en*suprimir*narcóticos,+anticolinérgicos+y*otros*medicamentos*
que* pueden& contribuir& al& íleo.& Son& cruciales& el& reposo& estricto& del& intestino& e& hidratación*
intravenosa.* Descompresión* colonoscópica.* Neostigmina* intravenosa* (un* inhibidor* de* la*
acetilcolinesterasa)*también*es*muy*eficaz*para*descomprimir*el*colon*dilatado*y*se#acompaña#
de*una*tasa*baja*de*recurrencias*(20%)*
*
*
*
*
*
*
*
*

137. ! 136!
Megacolon*Crónico*
• Historia*
– Constipación*crónica**
– Episodios'dolor'abdominal'cólico''que'alivia'al'defecar.'*
– Megarrecto!*Pseudo*diarrea,*incontinencia*anal.***
– Inicio&síntomas&10b15#añ.#*
• SIEMPRE(descartar(Obstrucción(mecánica*
• Examen*físico:*
– Abdomen(distendido,(timpánico(*
– Tacto*rectal:**
• Recto*vacío*o*lleno*de*heces**
• Recto*de*calibre*aumentado*
• Fecaloma*
• Exámenes*complementarios:*
– Laboratorio:2Hemograma,)P.bioquímico,)ELP,)TSH,)T4L.*
– Imágenes:*
• Rx*de*abdomen*simple*
• Enema*Baritado*con*medio*de*contraste*soluble**
• Tiempo'de'tránsito'colónico'con'marcadores'radiopacos'*
• Otros:' Test' de' expulsión' de' balón' rectal,' Manometría' anorrectal,'
Electromiografía*anorrectal*o*defecografía*
*
* *
Enfermedad*de*Chagas*
• Tripanosoma*cruzi*
• Aguda*vs*crónica*
• Afección*GI*10b20%*
• 40b50*años*
• FP:*
– Miositis*capa*muscular*propia*y*fibrosis.*
– Neuronitis*con*destrucción*en*plexos*mioentéricos.*
• Serología*chagas!2*pruebas*serológicas*distintas.*
• 5%*presenta*síntomas*evidentes*en*fase*aguda.*
• En*chile*predomina*el*megacolon*sobre*el*megaesófago*(10b12%)*
• 20b60%*con*compromiso*cardiaco.*
• Plexos*de*auerbach*es*el*más*afectado.*Se*postula*agresión*directa*del*parásito*o*por*toxinas*
en*fase*aguda.*
*
*
Manejo*
• M.* Congénito:* conservador,* cirugía* correctora.* Abordaje! endoanal,! con! resección! de! la!
mucosa!rectal!hasta!entrar!en!la!cavidad!peritoneal,!liberación!de!los!vasos!mesentéricos*
desde*este*abordaje,*sin*abrir*la*cavidad*abdominal,*y*descenso*del*intestino*sano*(pullO
through)2con*anastomosis*directa*inmediatamente!proximal!a!la!línea!pectínea.**
• Sd* pseudooclusion* intestinal:* manejo* medico,* suspensión* fármacos,* quirúrgico.* Manejo*
médico:* HidrataciónbHE,* Descompresión* rectal* con* cánula* anal* y* enema* SF,* infusión*
intravenosa* de* neostigmina* (bolo* de* 2b2,5* mg),* la* cual* es* efectiva* en* el* 90%* de* los*
pacientes,* Monitorización! contínua! por! neostigmina! y! uso! de! atropina! precoz.! Está*

138. ! 137!
contraindicada* en* pacientes* con* bradicardia! o! bronquitis! asmática,* Descompresión*
colonoscópica*Es*efectiva*en*un*85b90%,*si*bien*debe*repetirse*en*algunos*pacientes.*,*Se!
realizará! cirugía! si! fracasan! todas! las! medidas! anteriores.! Puede! ser! suficiente! con!
cecostomía!percutánea!de!descompresión,!pero!ante!un!riesgo!inminente!de!perforación*
puede*ser*necesario*realizar*una*hemicolectomía*
• M.*Adquirido*crónico:*conservador*
• Enfermedad* de* chagas:* conservador,* operación* de* Duhamel.* Anastomosis* colorrectal*
termino*lateral*posterior*con*descenso*rectobrectal.*Indicada*en*constipación*severa,*con*
fecaloma*a*repetición*y*vólvulos*sigmoides.*
*
• Manejo*Conservador*
– Líquidos*abundantes*
– Dieta*rica*en*residuos*
– Actividad*física*
– Baja*de*peso*en*obesos*
– Laxantes*
– Enemas*
– Farmacológico:*
• DomperidonabMetoclopramida*(dudoso)*
• Cisaprida*20*mg*cada*12*h*vo.*
• Eritromicina*900*mg/día*voOcreótido*50*mg/día*sc.*
*
*
Complicaciones**
• Fecaloma*
• Vólvulo*sigmoides*
• Vólvulo*cecal*
• Enterocolitis*
• Perforación*

139. ! 138!
*
Vólvulo*cecal*
* !Rotación*a*nivel*de*ciego*y*colon*ascendente.*
• 1b3%*OI.*
• 10b52%*de*los*vólvulos*colónicos*
• Edad*media*53*años.*
• Asociado*a:*
– Embarazo*
– Atonía*colónica*
– EH*
– Sd.*Del*ciego*móvil**
– Colonoscopía*
• Clínica:*
– Dolor*abdominal*cólico*insidioso*
– Náuseasb*vómitos*
– FiebrebHipotensión*
– Distensión*abdominal,*timpanismo*
– Signos*peritoneales*
• Imágenes:*
– TAC*de*Abdomen**y*pelvis*con*Contraste*
– Rx.*Abdomen*simple*de*pie*
• MANEJO*QUIRÚRGICO*
– Colectomia*derecha*o*ileocolectomía*
– Anastomía*primaria*
*
Vólvulo*Sigmoides*
• Lugar*frecuente*
• Adulto*mayor*
• Patología*predisponente:*
– Enfermedad*de*Chagas*
– Enfermedad*de*Crohn*
– Embarazo*
• Factores*predisponentes:*
– Sigmoides*alargado*con*mesenterio*de*base*estrecha.*
– Dismotilidad*colónica*
• Clínica:*
– Dolor*abdominal*insidioso*cólico,*continuo*e*intenso.*
– Nauseasbvómitos*
– Distención*abdominal*
– Abdomen*timpánico*
• Imágenes:*
– TAC*de*abdomen*y*pelvis*con*contraste*
– Rx*de*abdomen*simple.*
• Mortalidad*10%*
• Sigmoidoscopía*Flexible*
– Cirugía*para*evitar*recurrencia*
– !Sigmoidectomía*+*Anastomosis*primaria*
– !Hartmann*(gangrena*o*perforación,*mortalidad*gangrena*10b60%,*sin*10%)*

140. ! 139!
*
Fecaloma*
• Impactación* de* materia* fecal* que* no* se* logra* expulsar* espontáneamente.* Se* define*
estreñimiento*como*la*dificultad*en*la*defecación*en*más*del*25%*de*las*ocasiones*y/o*
menos*de*3*veces*por*semana.*X*6*meses.*
• Síntomas:*dolor*y*aumento*de*volumen*abdominal,*vómitos,*constipación*y*diarrea*líquida*
súbita*que*puede*manchar*la*ropa*interior.*
• Localización:*
– Ampolla*rectal*70%*
– Colon*distal*20%*
– Colon*proximal*
• DG:*Anamesis*+*EF+TR*
• Imágenes:*
– Rx*Abdomen*simple*de*pie*donde*se*evidencia*gran*distensión*de*asas*colónicas*y*
patrones*de*gas*que*reflejan*cantidades*excesivas*de*heces.*
– TAC*de*abdomen*y*pelvis.*
– Colonoscopía**
• Complicaciones:*
– OI*
– Isquemia*colorrectal*
– Sd.*Compartimental*abdominal*
– Necrosis*rectal*
• Úlceras*estercoráceas:*PerforaciónbHDB**
• Tratamiento:*
– Descompresión*manual*
– *El* tratamiento* médico* conservador* modificación* de* los* hábitos* dietéticos* con*
aumento* del* consumo* de* fibras* y* líquidos,* ejercicio* diario,* suspensión* del*
medicamento* que* pudiera* estar* produciendo* constipación,* uso* de*
reblandecedores* de* heces* como* el* docusato,* uso* de* enemas,* supositorios* de*
glicerina*o*de*bisacodil,*soluciones*de*polietinelglicol*y*laxantes*isoosmoticos.**
– fármacos* son* la* metoclopramida,* ocreotido,* dexametasona* y* amidotrizodato,*
también*se*ha*usado*actualmente*un*dispositivo*evacuador*por*irrigación*pulsada*
realzada*Extracción*manual**
– Se* reportan* casos* de* colectomía* y* anastomosis* primaria,* colectomía* subtotal* y*
colostomía*permanente*en*casos*extremos*(24).**
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

141. ! 140!
Patología(arterial(
*
*
I.(Aneurismas(arteriales*
• De*las*más*frecuentes*de*las*arteriales.*(
• Definición:* dilatación* permanente,* focal* y* segmentaria*
>50%*del*diámetro*de*una*arteria*sana.*
• Se*compara*con*la*misma*arteria*de*la*personas.*
• Diámetros*de*las*arterias*!*imagen*
*
Clasificación:*
• Verdadero:*involucra*las*3*capas*de*la*pared*de*la*arteria*
• Falso* o* pseudoaneruisma:* no* involucra* las* 3* capas.*
Extravasación*de*sangre,*que*se*encapsula*con*una*pared*
falsa.*
*
Anatómica:**
• Fusiforme:* * se* dilata* por* presión,* presiones* similares* si*
tiene*presión*simétrica.*
• Sacular:* en* forma* de* saco.* Tiende* a* romperse* porque* la* presión* es*
distinta*y*no*tan*homogeniza.*
*
Etiología:*
• Degenerativo* –* pacientes* añosos,* paredes* fibrosadas,* pierde* elastina* y*
cambia*colágeno,*se*degenera*la*pared!*aterosclerosis*+*frecuente*
• Inflamatorio:*mesinquemopatias*
• Postdiseccion*
• Traumático*(pseudoaneurismas)*
• Anomalías*del*desarrollo*
• Infeccioso*(micotico)*
• Congénito*
*
Ubicación*!*si*hay*un*aneurisma*periférico,*hay*que*descartar*aneurisma*abdominal,*no*al*revés*
• Aorta*abdominal:*suprarrenal,*yuxtarrenal,*infrarrenal*(más*frecuente*–*75%)*
• Iliaca*comun*
• Poplítea*
• Femoral*común*
• Carótida*
• Visceral:* esplénica* (60%),* hepática* (20%),* mesentérica* superior* (5.5%),* se* rompe* y* se*
muere.*
*
Aneurisma*aorta*abdominal*!**reparar*viendo:*
• Riesgo*de*ruptura:*en*minutos*hay*peritoneo*agudo*
• Riesgo*quirúrgico*
• Expectativa*de*vida*paciente*
• Preferencias*del*paciente**

142. ! 141!
AAA*roto:*
• 30b50%*muere*antes*de*llegar*al*hospital*
• 30b50%*muere*antes*de*ser*operado*
• 40b50%*muere*en*pabellón*con*cirujano*vascular*
• 80b90%*mortalidad*global*
• Mortalidad* perioperatorio* de* cirugía* electiva:* <5%* b* por* eso* operar* antes* de* que* se*
rompa.*
*
Generalidades*de*AAA*
• Mayores*de*50*años.*10%*son*multiples.*
• Mas*en*hombres:*3:1*(5:1*–*10:1)*
• Mas*en*blancos*que*en*negros*
• Prevalencia*!*3b10%*en*mayores*de*50*años*
• incidencia:!aumenta*exponencial*desde*los*50*años*
*
Factores*de*riesgo*
• edad*avanzada*(en*negro*las*mas*importantes)*
• hombre*
• tabaquismo*
• historia*familiar*!*poligenica*
• raza*blanca*
• HTA*
• Dislipidemia*
• Enfermedad*arterial*oclusiva*
• Cardiopatía*coronaria**
*
Clínica*
• Asintomático*!*muerte*súbita*
• Mayoría*es*por*hallazgo.*Masa*no*dolorosa,*palpable*y*pulsátil*en*abdomen*
• Lumbago*
• Rotura:*parcial*con*dolor*intenso*o*completa*con*hemorragia*masiva*
• Isquemia* aguda:* flujo* turbulento* en* las*
paredes.*Puede*hacer*trombo*mural*
• Raro:* saciedad* precoz,* nauseas,* vómitos,*
(compresión* de* duodeno)* TVP,* (compresión*
cava)* hidroureteronefrosis* (compresión*
uréteres),* disfonitas* (afecta* nervio* laríngeo*
recurrente),*ronquera,*disnea,*disfagia*
• VPP*examen*físico*15%*
*
Imágenes*
• Ecografía* !* screening* y* seguimiento* !*
operador*dependiente,*no*sirve*para*decisión*
quirúrgica.*Sirve*de*sospecha*
• AngioTAC* con* contraste:* examen* de* elección*
quirúrgica*
*

143. ! 142!
Porque*hay*mas*Aneurisma*en*aorta*infrarenal:**
• relación*elastina*–*colágeno*cambia,*es*mas*dura,*menos*elástica.*
• Lumen*disminuye,*con*paredes*mas*rígidas*
• hay*flujo*turbulento*
*
Riesgo*de*ruptura:*(tiene*que*ser*menor*al*riesgo*quirúrgico)*
• Tamaño*de*aneurisma*(sobre*5*cm*en*aorta*abdominal)*
o *<*4cm,*no*tiene*riesgo*
o 4b5cm:*el*riesgo*es*de**0.5b5%/año*
o 5b6cm:*3b15*
o 6b7cm:*10b20*
o 7b8cm:*20b40*
o >8*cm:*30b50*
• stress*de*la*pared:*software*especializado,*en*validación.**
• Forma* de* aneurisma:* mas* riesgo* un* saculado* que* el*
fusiforme*
• Crecimiento*aneurisma*>*10%*diámetro*anual.***
*
Riesgo*quirúrgico*
• Se*calcula*el*score*y*el*riesgo.**
• Se*toma*la*mortalidad*del*equipo*quirúrgico.**
• Se*ve*las*características*del*paciente,*que*da*puntaje*(sexo,*edad*mas*de*60,*comorbilidad*
cardiaca*IAM,*ICC,*cambios*en*ECG;*pulmonar*EPOC,*disnea;*renal*con*creatinina*mas*de*
1.8)*
*
*
Cuando*operar:*
• Aneurisma*roto*
• Diámetro*mayor*a*5.5*en*hombres*y*5*en*mujeres.*(mujeres*se*rompe*antes):*antes*no*
porque*hay*menos*riesgo*de*ruptura.*Cuando*alcanza*los*5cm*hay*mas*riesgo*de*ruptura*
que*riesgo*del*equipo.*
*

144. ! 143!
Tipos*de*cirugía:*
• Endovascular*
• Abierta*
*
Si*tiene*riesgo*bajo:*manejo*medico*y*seguimiento*periódico*con*eco*o*scanner*(3b6*meses)*
Si*el*riesgo*es*medio*o*alto,*se*ve*la*expectativa*de*vida*(si*es*corta,*manejo*medico),*si*es*mayor*
se*ve*el*riesgo*quirúrgico*(si*este*es*muy*alto,*manejo*medico),*si*es*alto*con*anatomía*favorable*es*
endovascular.**
Si*el*riesgo*quirúrgico*es*medio*o*bajo,*tiene*indicación*de*operar*
*
Manejo*medico* *
• Suspender*tabaco*
• Ejercicio*
• Fármaco* (beta* bloqueado,* IECA,* doxiciclina* (desaceleración* de*
crecimiento),*estatinas)*
*
Reparación*abierta:*tiene*que*tener*una**mortalidad*perioperatoria*<*5%*
Puede* ser* por* vía* anterior* o* retroperitoneal.* * Laparotomía* media*
supraumbilical,**se*esconde*la*prótesis*bajo*el*mismo*aneurisma.**
*
*
*
*
*
Reparación*endovascular:**
• Mortalidad*perioperatoria:*1.2b1.7%*
• Tiene*similares*resultados*a*largo*plazo*
• Es*mas*caro*que*el*abierto.*
*
*Importancia* de* los* Aneurismas* son* sus* complicaciones:* trombos*
potencialmente*emboligenos,*compresión*de*estructuras,*disección*de*aorta*y*
rotura*del*aneurisma*con*hemorragia*masiva*y*muerte*

145. ! 144!
II.(Disección(aortica(
La*sangre*penetra*en*la*pared*de*la*aorta*a*travez*de*una*soicion*de*continuidad*en*la*intima*hasta*
capa*media,*prolongándose*longitudinalmente,*formando*un*canal*lleno*de*sangre.*
Generalidades:*
• Enfermedad*letal*
• Sin*tratamiento*!alta*mortalidad*antes*de*3*meses*
• 38%*del*diagnostico*es*anatopatologico*
*
Causas*muerte:*
• rotura*aorta*hacia*pericardio*(falso*lumen,*se*tapa)*
• compromiso*ostium*coronarias*(se*infarta*y*muerte)*
• compromiso*valvular*(insuficiencia**cardiaca*fulminante)*
• compromiso*visceral*y/o*de*extremidades**
*
Clasificación*temporal:**
• aguda*(menos*de*14*días*–*74%*de*las*
muertes)*más*letal*
• crónica* (más* de* 14* días).* El* dolor* es*
igual,*pero*resistió*14*días,*es*tipo*B.*
*
Clasificación*anatómica:*
• Stanford*A:*involucra*aorta*ascendente*
(cayado* y/o* aorta* completa)* –*
urgencia,* mortalidad* de* 1%* por* hora.*
Compromiso* coronario* o* valvula* es*
peor.*
• Stanford*B:**distal*a*la*arteria*subclavia*
izquierda.*Manejo*medico.*Se*opera*si*
produce*isquemia.*
*
Factores*de*riesgo:*
• Condición* cardiovascular* !* hipertensión,* tabaquismo,* sedentarismo,* enfermedades*
inflamatorias,*mesenquimopatias.*
• Embarazo:***
• Abuso*cocaína*
*
Clínica*
• Dolor*(93%*b**en*pecho*que*se*va*a*la*espalda)*dolor*torácico*lancinante,*intenso,*brusco.*
Centrotoracico*o*interescapular,*con*irradiación*a*diferentes*aéreas.*25%*es*migratorio.**
• Sincope*por*compromiso*de*neurológico**(5b10%)*
• Neurológicos*(2b10%*parestesia,*paraparesias,*etc)*
• HTA*(*tipo*a:*30%,*tipo*b:*70%)*
• Compromiso*vascular*periférico*(30b50%)*(reducción*asimétrica*de*amplitud*de*pulso)*
*
Imágenes:*
• Rx**torax*–*mediastino*ensanchado*hasta*en*60%,*derrame*pleural*izquierdo.*20%*normal*
• Angiografía*–*morbimortalidad,*S*88%*y*E*90%*b*decente).*

146. ! 145!
• AngioTAC*–*elección.*S*95%,*E*100%*
• Ecocardiograma*transesofagico**b*bueno*para*tipo*A.*S*98%,*E*
95%*(combinar*con*AngioTC)*
• RNM*S*y*E*95b100%.*Difícil*porque*no*tienen*que*moverse*40*
min.*
*
Tratamiento*
• Manejo* HTA* y* frecuencia* cardiaca.* Mantener* con* presión*
normal,* PAM* 60b70* (B* bloq,* veapamilo,* diltiazem,* IECA,*
nitroprusiato,*sedación)*
• Tipo* A:* cirugía* urgente* Se* reemplaza* el* segmento* de* aorta*
comprometido,* incluyendo* el* flap* de* disección.* Si* compromete*
coronaria,*se*reimplanta.*Si*compromete*válvula,*se*reemplaza.**
• Si*es*disección*tipo*B,*se*maneja*endovascular*con*endoprotesis*
*
Pronostico:**
• mortalidad*50%*primera*semana.**
• Tipo*A*mortalidad*1%*por*hora*en*24b48hrs.**
• Tipo*B:*mortalidad*10%*primer*mes*
*
III.(Enfermedad(arterial(oclusiva(de(EEII(
!(Sd*de*isquemia*crónica:*conjunto*de*signos*y*síntomas*por*inadecuada*irrigación*arterial.**
Epidemiologia*
• 8*millones*en*EEUU*
• prevalencia*general*3b10%*
• incidencia*en*aumento*por*estilos*de*vida,*sedentarismo*
• prevalencia* claudicación* intermitente:* 1b5%* en* población* general,* más* en* adultos*
mayores**
• 2b3*veces*de*riesgo*de*mortalidad*general*
• 3b6*veces*de*mortalidad*cardiovascular*
*
Prevalencia:*
• >50*años*empieza*a*aumentar,*sobre*65*aumenta*mas*
• es*mas*frecuente*en*hombres*hasta*los*70*
• sobre*los*70*no*hay*cambios*significativos*
*
Factores*de*riesgo*
• Edad*avanzada*
• Tabaquismo*
• DM*
• HTA*
• Dislipidemia*
• No* tradicionales:* raza,* marcadores* inflamatorios* elevados,* ERC,* genética,* estado*
hipercoagulante*
Clínica:*
• 1/3*consulta*por*claudicación*intermitente*típica:*dolor,*calambre,*entumecimiento*que*
precipitan*con*dolor*en*ejercicio,*desaparece*en*reposo.*

147. ! 146!
• Se*manifiesta*en*grupo*muscular*inmediatamente*distal*al*segmento*comprometido*
• 3*niveles:**
o Aorto*b**iliaco*7%!*cadera,*glúteo*y/o*muslo*
o femoro*–*poplíteo*(mas*frecuente)*!pantorrilla*
o tibiobperone*!*claudicación*del*pie*
• pulso*pedio*palpable:*VPN*90%*
• dolor*de*reposo*!*ulcera*isquémica.**
• examen*físico:*falsos*positivos*44%*y*Falsos*negativos*19%*
*
Clasificación*
• Rutherford:*mejor?*
Fontaine:*
I:* frialdad,* hormiegueo,*
paresteisa,* calambres,* plaidez*
cutánea,*alteración*fanereos.*
II.* Claudicacion* intermitente:* a*
es* no* incapacitante,* b* es*
incapacitante*
III:dolorbparesteisas*en*reposos*
IV:*lesiones*troficas*
*

148. ! 147!
Estudio:*
• Índice*tobillo/brazo.*La*mejor*presión*de*EESS,*divide**la*del*tobillo*(mejor*entre*la*pedia*y*
tibial*posterior).*Si*es*bajo*1,*entonces*estudiar.*
• Presiones*segmentarias*(cambio*de*>20*mmHg)*
• Pletismografia*
• Post*ejercicio*
*
Índice*tobillo/brazo*
• >1.3:*vasos*no*compresibles:*DM*!*se*calcifica*b*índice*ortejo/brazo*<0.70*=*EAO*
o 1.00b1.29:**normal*
o 0.91b0.99:*borderline*
o 0.41b0.90:**leve*a*moderada*
o 0.00*–*0.40:*severa,*ulcera,*dolor*de*reposo*
• S:100%*
• E:95%*
• Estenosis*>50%*
*
Sobrevida*a*5*años:*
• 0.7b0.9*!*91%*
• 0.5b0.69*!*71%*
• <0.5*!63%*
*
Screening:*
• historia*de*claudicación*intermitente*
• heridas*en*EII*que*no*cicatrizan*
• >70*años*
• personas* entre* 50b70* años* con* antecedentes* de*
tabaquismo*o*DM*
• <50*años*con*DM*y*otro*factor*de*riesgo*para*EAO*
*
Estudio*
• Angiografía* con* sustracción* digital:* gold* standard,**
invasivo.* Reacción* al* medio* de* contraste* 0.1%,*
riesgo*complicación*severa*0.7%,*riesgo*mortalidad*
0.16%.* complicaciones:* disección* arterial,*
ateroembolia,* falla* renal* por* medio* de* contraste,*
complicación*en*sitio*de*punción.*
• ECO* Doppler* arterial:* seguro* y* barato.* Es* operador*
dependiente.**
• AngioResonancia* Magnética:* rápida* y* segura,*
contraindicado* en* claustrofóbicos,* marca* paso,*
desfibrilador,* etc.* Usa* gadolino* como* medio* de*
contraste.**S*84%,*97%.*Bueno*para*ver*vasos*grandes,*
pero*no*arterias*chicas.**
• AngioTAC:* usa* medio* de* contraste* yodado,* placas*
cálcicas*producen*artefactos.**
*

149. ! 148!
*
Dg*diferenciales:*
• Ateroesclerosis*
• Arteritis*
• Coartaciones*congénitas*y*adquiridas*de*la*aorta*
• Endofibrosis*de*la*arteria*iliaca*externa*
• Displasia*fibromuscular*
• Embolia*periférica*
• Aneurisma*poplíteo*
• Quiste*de*la*adventicia*de*la*arteria*poplítea*
• Tumores*vasculares*primarios*
• Pseudoxantoma*elástico*
• Trauma*remoto*o*lesión*por*irradiación*
• Enfermedad*de*Takayasu*
*
• Ulceras:*
o En*dedos:*arterial.*Duele,*seca,*pálida.*Resto*del*pie*
esta*bien.**
o En*tobillo:*venosa.*Exudativas,*duelen*pero*no*tanto.*
No*tanto*en*el*pie.*
o Mal* perforante:* neuropatíca.* No* duelen,* pie* se*
deforma,* cambia* puntos* de* apoyo,* con* callosidad*
que* se* hace* herida* y* se* ulcera.* Resto* del* pie* esta*
dañado*
*
Tratamiento*
• Modificar*factores*de*riesgo*CV*
• Dejar*tabaco*
• Anti*agregación*plaquetaria*
• Estatinas*
• Controlar*presión*arterial*
• Caminar:**planes*de*marcha**
• Higiene*de*pies*
• Revascularización:*
o Salvar*la*extremidad*amenazada*
o Mejorar*capacidad*funcional*
o Bajar*nivel*de*amputación*
o Angioplastias,*con*stent,*trombolisis,*etc,*
o Quirúrgica:* Endarterectomia* (lesiones*
localizadas),* Bypass* (enfermedad* distal,*
multisegmentaria* y/o* difusa).* Tipos* de*
Bypass:* vena* autologa* con* safena* interna*
invertida*por*válvulas*o*con*prótesis,**ambos.**
o Endovascular:* Mejor* permeabilidad* en*
estenosis*que*en*oclusión.**
*
*

150. ! 149!
Controlar*cada*6*meses*por*2*años*postoperatorio*
Permeabilidad*estimada*a*5*años*
• Bypass*aorto*bi*femoral:*80%**
• Femoro*femoral**
• Los*que*pasan*por*la*rodilla*duran*menos.**
*
EAO( isquemia( critica* !* dolor* en* reposo,* nocturno,* se* alivia*
bajando* las* piernas* (colgando)* parestesias,* rubeosis* cutánea,*
lesiones*troficas*de*la*piel.*
• 12.2%*requiere*amputación*mayor*a*los*3*meses*
• 20%*muere*en*1*año*
• Pacientes* diabéticos,* con* neuropatía,* infección* y/o*
insuficiencia* renal* crónica,* progresan* mas* rápidamente* a*
amputación.**
*
Tratamiento:*
• Manejo*del*dolor*
• Candidato*a*revasculraizacion*!*se*estudia*!*se*opera*
• El*que*no*es*buen*candidato*!*dolor*estable*con*analgesia,*se*deja*tratamiento*medico.*Si*
tiene*dolor*intolerable*o*infección*!*amputar.*
*
Tratamiento:**
• 50%*candidato*y*se*revasculriaza*
• 25%*tratamiento*medico*
• 25%*se*amputa*
*
Al*año*de*estos*
• 25%*se*mejoro*
• 20%*sigue*con*isquemia*crónica*
• 25%*muerte*
• 30%*vivo*amputado.*
• *A*los*2*años,*40%*de*los*amputados*esta*muerto*
Amputación*mayor*en:*infección*que*amenaza*la*vida,*dolor*intratable,*compromiso*oseo*

151. ! 150!
Hay*que*tratar*de*amputar*abajo*de*la*rodilla,*porque*es*mas*rehabilítable.*Las*supracondilea*tiene*
menos*de*un*50%*de*deambulación*independiente.*Se*amputa*cuando*hay*infección*que*amenaza*
la*vida,*dolor*intratable*o*compromiso*oseo.**
Evolución*de*la*amputación*infracondilea.*
(
(
IV.(Isquemia(aguda(
*
Clínica:*
• dolor,*palidez,*frialdad,*pulsos,*parálisis*o*paresias,*parestesias*
*
Clasificación:*
• viables:*45%.*Doppler,*imangen*!*revascularizar*
• amenazada:*45%*doppler,*imange*!*revascularizar*
• irreversible:*plegia,*anestesia.**No*salvable,*a*amputación.:*10%**
*
*
Etiología:*
• Trombotica:*comienzo*lento,*sin*fuente*de*identificación,*claudicación*frecuente,*pulsos*
con* evidencia* de* EAO* ipsi* y* contralateral,* angiografía* tiene* ateroesclerosis* difusa,*
circulación*colateral*bien*desarrollada.**

152. ! 151!
• Embolica:*brusca,*detectable*la*fuente*(arritmia,*FA),*sin*claudicación,*pulsos*proximales*y*
contralaterales* normales,* angiografía* tiene* ateroesclerosis* mínima,* sin* circulación*
colateral.*
*
Diagnostico*diferencial:*
*
*
Fuete*emboligena:*
• 80b90%*cardiaca*
• 5%*no*cardiaca:*aneurisma,*placa*de*ateroma,*tumores,*embolia*paradójica*
• fuente*no*conocida:*5b10%*
*
Distribución*de*embolias:*
• EESS:*14%*
• EEII:*50%*
• Visceral:*7%*
• Aortobiliaco:*22%*
• Femoral*36%*
• Poplitea:*15%*
• Otros*6%*
*
Tratamiento*
• Heparina*

153. ! 152!
• Trombolisis* por* catéter:* puede* ser* una* solución* parcial* o* total.* Complicación:* Ave*
hemorrágico,*hemorragia*mayores*y*menores**
*
Contraindicaciones*Trombolisis*
!
!
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

154. ! 153!
Patología(Venosa(
*
I.(Enfermedad(tromboembolica(
Introducción:*TEP,*TVP,*síndrome*postrombotico*!*morbi*mortalidad*prevenible*
!*formación*de*trombos*en*las*venas*del*sistema*profundo*con*oclusión*total*o*parcial.*
Triada*de*virchow:*estasia,*alteraciones*coagulación,*lesión*endotelial.*
*
Generalidades:*
• 3ra*causa*de*muerte*CV*
• Diagnostico*y*tratamiento*precoz*reducen*mortalidad*
• prevalencia:*22%*para*TEP*en*autopsia*
• incidencia*anula*de*TEP:*70b180/100.000*
• Incidencia*anual*TVP:*70b133/100.000*
• 5b10%*muerte*hospitalarias*
• 40b60%*TVP*hace*TEP*asintomático*
• 25%*TEP*debuta*con*muerte*súbita*
• principal*muerte*materna*asociada*a*parto*b*TEP*
• Prevenible.*
• TVP*Proximal:*50%*desarrolla*TEP*
• TVP*distal:*15b30%*se*hacen*proximales*
• Tto*anticoagulante*disminuye*mortalidad*en*75%*
*
Factores* de* riesgo:* hereditarios* (trombofilias),* probables* (Factor* VIII,* IX,* XI,* homocisteinemia),*
adquiridos*(trauma,*hospitalización,*cirugía*mayor,*obesidad*[prevenibles],*embarazo,*policitemia*
vera,*etc).***
*
Ocurrencia*TVP*
• EEII*98%*
o Poplíteo*35%*
o Iliofemoral*65%*
o Unilateral*65%*
o Bilaterales*35%*
• TVP*mas*en*las*válvulas,*en*flujo*turbulento*y*estasia.*
*
Clínica*
• Edema*
• Eritema*
• Dolor*en*la*pantorrilla*y*a*la*palpación*de*planos*musculares*profundos.**
• Signo*Homans:*dolor*pantorilla*con*flexion*dorsal*del*pie*mientras*la*rodilla*esta*flexionada*
30º.*Poca*especificidad.*Signo*Ollow*(dolor*palpación*del*cordon*venoso*en*zona*poplítea)*
• Empastamiento*
• Fiebre*
• Factores*de*riesgo*
• Flegmasia*alba*dolens*
• Flegmasía*cerúlea*dolens*
• Gangrena*venosa*

155. ! 154!
Dimero*D*
• Producto*de*degradación*de*fibrina.*Tiene*valor*preditivo*negativo*para*TVP*o*TEP*
• ELISA*
o S*96%*
o E*35%*
o VPN*98%*
o VPP:*36%***
o Uso*de*anticoagulante*disminuye*sensibilidad*
• CID,*neo,*postop,*preeclampsia,*infección*y*trauma.*edad.*!*disminuye*especificidad.*
• Uso*de*anticoagulantes*disminuye*sensibilidad.*
*
Imágenes*
• Flebografía*ascendente*
• Eco* Doppler:* visualización* de* trombo,* incompresibilidad* de* vena,* ausencia* de* flujo,*
ausencia*fase*respiratoria,*dilatación*segmento*comprometido.*VPP*95%,*S*95%,*E*95,*es*
operador*dependiente.,*TVP*proximal,*sensibilidades*bajan*a*70b80%*en*distales*
• AngioTAC* y* angioRNM* !* ver* el*
trombo.*
*
Score*predicción*clínica*de*Wells:*
• <*1*punto*!Baja*(3%):*dímero*D.*Si*es*
negativo* no* es* TVP,* si* es* positivo* se*
hace*Eco*Doppler*
• 1b2* puntos* !* Moderada* (17%):*
dímero* D:* negativo* no* es* TVP.* Si* es*
positivo*se*hace**Eco*Doppler*
• >*3*puntos*!Alta:*Eco*Doppler*(75%)*
*
*

156. ! 155!
Dg*diferencial:**
• Quiste*de*Backer*
• Hematoma*
• Desgarro*muscular*
• Tromboflebitis*
• Pseudoaneurisma*
• Aneurisma*
• ICC*
• Insuficiencia*venosa*
• Linfagitis*
*
Complicaciones:*
• TEP*
o Tto*TVP*inadecuado:*riesgo*20b50%*TVP*recurrente*
o 90%*son*EEII*
o 25b50%*de*TVP*hace*TEP*silente*
o 11%*TEP*sintomáticos*mueren*en*la*1ra*hora*
o 25%*se*manifiesta*como*muerte*súbita*
o mortalidad*TEP*diagnosticado*y*tratado:*8b9%*
• Síndrome*postrombtico**
o 30—80%*
o *Hipertensión*venosa*
*
Objetivo*del*tratamiento*es*prevenir:*
• muerte*
• complicación*
• recurrencia*
*
Hospitalizar*y*anticoagular*–*confirmación*no*debe*demorar*inicio*de*anticoagulación.*
o Heparina*no*fraccionada:*Actúa*en*el*Factor*Xa*y*trombina*
o HBPM:*Factor*Xa*y*menos*en*la*trombina*
o Fondaparinuz:*factor*Xa*
o Warfarina:*factor*IX,*X,*II,*VII*
o Dabigatran*etexilato:*Trombina*
o Rivaroxaban:*factor*Xa*
*
Episodio*agudo:*
b*Heparina*no*fraccionada:*
• 5000*U*o*80*U/Kg*en*bolo*
• 18*U/Kg/hr*o*800b1200*U/hr*en*bomba*de*infusión*continua*
Tomar*TTPK*
• Basal*
• Repetir*6b12*hrs*
• cada*24*hrs*
* b*HBPM:*(5*días*de*tratamiento*o*hasta*que*INR*sea*mayor*a*2)*
• fragmin*100*U/Kg*/*12*hrs*o*200*U/Kg/día*
• Clexane*1mg/kg/12*o*1.5*mg/Kg/día*

157. ! 156!
* b*Fondaparinux:*7.5*mg/dia*sc*(por*21*dias*y*después*20*mg*vía*oral)*
* b*Rivaroxaban:*15*mg/12*hrs*Vo*
* b*Deambulación*precoz*
*
* b*Trombolisis*sistémica*
* b*Trombolisis*por*catéter*
• TVP*iliofemoral*<14*días*evolución,*paciente*seleccionado*con*bajo*riesgo*
de*sangrado*
• Uso*balón*angioplastia*o*stent*
*
Objetivos*a*largo*plazo:*
• Completar*tto*episodio*agudo*
• Evitar*recurrencia*
• Acenocumarol*(Neosintrom)*
• Warfarina**
o TVP*secundaria**factor*de*riesgo*reversible:*3*meses*
o No*se*sabe*el*factor,*si*no*es*reversible:*3b6*meses*
o 2do*episodio*sin*factores:*tto*indefinido*
o INR*2b3*con*warfarina*o*neosintron*
*
Frecuencia*Eco*Doppler*
• Para*el*diagnostico*
• Al*hacer*el*alta*
• A*los*3*meses*
• A*los*6*meses*
*
Filtro*vena*cava*
• Indicación*absoluta:*
o contraindicación*TACO*
o TE*recurrente*pese*a*TACO*
o Complicaciones*TACO*
o Post*embolectomía*pulmonar*
• Que*no*sea*trombogenico*
• Compatible*
• Que*lo*mantenga*en*el*tiempo*
• Alta*eficiencia*en*el*filtrado*sin*impedancia*de*flujo*
• Fijación*segura*a*vena*cava*
• Fácil*de*poner*y*sacar*
• Compatible*con*RNM*
• Bajo*costo*
• Baja*trombosis*en*sitio*de*acceso*
• Extraíble*
• Complicación:*embolia*pulmonar,*pulmonar*fatal,*muerte*ligada*a*inserción,*migración.**
*
Profilaxis*TVP*
• Mayores*de*40*años*
• Tiempo*quirúrgicos*

158. ! 157!
• Posición*
• Tipo*anestesia*
• Patologías*concomitantes*
• Tipo*cirugía*
• Obesidad*
• Antecedentes*TVP*
• Fármacos*
• Trombofilias*
*
• Profilaxis*cirugía*abdomen*y*pelvis*(Score*de*Caprini)*
o Riesgo*muy*bajo*–*0:*deambulación*precoz*
o Riesgo* bajo* –* 1,2:* CNI,* elastocompresion*
(compresión*neumática*intermitente)*
o Moderadob*3,4:*HBPM*o*HNF*o*CNI**
o Alto* riesgo* –* 5* o* +:* HBPM* o* HNF* o* fondaparinux*
más*CNI*
Conclusión*
• Profilaxis*mejora*al*mejor*de*los*tratamientos.**
• La*mejor*cirugía*se*ensombrece*con*una*TVP*y*es*fatal*con*TEP*
• La*profilaxis*de*TVP/TEP*es*una*acción*medica*obligatoria*y*no*aleatoria,*responsabilidad*
legal*
!
!
Insuficiencia(venosa(superficial((
*
Varices:* dilatación,* tortuosidad* y* elongación* permanente* y* progresiva* del* sistema* venoso*
superficial.*
*
Prevalencia:*
• 10.4%*a*23%*hombres*
• 29.5*a*39%*en*mujeres*
Incidencia*bianaual:*
• 2%*hombres*
• 3%*mujeres*
*
Patogénesis:*
• aumenta*la*presión*intravenosa*por*bipedestación:*aumenta*sangre*en*sistema*profundo,**
que*conduce*al*paso*excesivo*de*sangre*al*superficial,*con*edema*vespertino**
• aumenta* la* presión* intraabdominal* (tumor,* embarazo,* obesidad,* constipación* crónica,*
etc)*
• Vascularización*secundaria*causada*por*TVP*
• FAV*congénitas:*malformación*y*debilidad*de*válvulas.*
• Predisposición*genética*
Primarias:*enfermedad*exclusiva*del*sistema*venoso*superficial*–*mas*frecuente*
Secundarias:*afectando*también*a*comunicantes*y*sistema*profundo*–*incompetencia*valvular*
*

159. ! 158!
Anatomía*y*fisiología*
• 2*sistemas:*profundo*y*superficial*!*unidos*por*perforantes*
• flujo*centrípeto*y*de*superficial*a*profundo*
• presiones*varían*de*15*a*125*mmHg*
*
Fisiologia:*
Retorno*venoso:*
• bomba*muscular*
• fuerza*residual*de*contractilidad*cardiaca*(visatergo)*
• presión*negativa*intratoracica*(visafronte)*
• válvulas*venosas*
*
Fisiopatologia:*
• Teoría*valvular:*válvulas*fallan*
• Teoría*parietal:**aumenta*stress*en*la*pared*que*
hace*que*las*válvulas*fallen*
• Teoría*fistular:*hay*fisutal*que*aumenta*el*
volumen*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
• Teoria*safenocentrica*de*Tremdelemburg*
• Teoria*ascendente*centrípeta:**
*
Clínica*
• Dolor*inespecífico,*pesadez*en*las*piernas*(congestion)*
• Calambres,*parestesias,*hiperestesias*cutáneas**
• prurito*
• edema*vespertino*
• hiperpigmentacion*
• ulceras*
• principalmente*vespertino*(en*la*tarde)*
• no*se*correlaciona*sintomatológica*con*severidad*
• Estetico*!*mas*en*mujeres*

160. ! 159!
*
Definiciones:*
*
• Varices*tronculares*
• Insuficiencia*de*perforantes*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
• Varices*reticulares*
• Telangiectasias*
*
*
*
*
Clasificación:*Asintomático*y*Sintomático*
**********************0.***sin*signos*visibles*ni*palpables*de*enfermedad*venosa*
1. telangiectasias*o*venas*reticulares*
2. varices*
3. edema*
4. cambios*cutáneos*propios*de*la*IVC*(pigmentación,*lipodermatoesclerosis,*
eccema)*
5. cambios*cutáneos*con*ulcera*cicatrizada*
6. Cambios*cutáneos*con*ulcera*activa*
*
Etiología:*
• Congénita*(1b2%)*
• Primaria*80%*
• Secundaria*18b29%*
Anatomía:*
• V.*Del*sistema*superficial*(1b5)*
• V.*Del*sistema*profundo*(6b16)*
• V.*Perforantes*(17b18)*
Patofisiologia:*
• Reflujo*
• Obstrucción*
• Reflujo*y*obstrucción*
*
Diagnostico:*eco*doppler*
Se*pone*al*paciente*de*pie,*se*ve*áreas*venosas*dilatadas,*tortuosas*y*elongadas*!*suficiente*
Para*ver*donde*esta*la*válvula*incompetente*!*prueba*de*Schwartz,*Trendelembur*y*Perthes*

161. ! 160!
Tratamiento:*buscar*resultado*estético,*evitar*complicaciones*y*recurrencias*
Es*por*grados:*
*******0)****tratamiento*Medico*
1) Tratamiento*medico*y/o*escleroterapia*
2) Cirugía*
3) Cirugía*(descartar*insf.*venosa*profunda,*en*caso*de*obstrucción,*la*safena*no*se*saca)*
4) Cirugía*(descartar*IVP)*
5) Cirugía*(descartar*IVP)*
6) Cirugía*(descartar*IVP)*
*
Tratamiento*medico:*
• Elastocompresion*
o Medias*elásticas*
o Vendas*elásticas*
o Compresión*neumática*intermitente*
• Trendelemburg*
• Baja*de*peso,*ejercicio,*evitar*estar*mucho*tiempo*sentado*o*parado,*masajes*
• Cambios*en*estilo*de*vida*
*
Tratamiento*Quirúrgico:*
• Sin*reflujo*
o Escleroterapia*
o Escleroterapia*con*espuma*
o Laser*externo*
o Escleroterapia*mas*flebectomia*
o Radiofrecuencia*
• Con*reflujo*
o Ligadura*cayado*safeno*
o Ligadura*cayado*safeno*mas*stripping*
o Ligadura*de*perforantes*
o Ablación*laser*endovenoso*
o Ablacion*con*radiofrecuencia*
Escleroterapia*
• Con*espuma:**mezcla*de*aire*con*esclerosante.*Polidocanol,*sulfato*de*Tetradecyl*sódico*
o complicaciones*de*aplicación:*
" tos*seca*
" escotomas*transitorios*
" cefalea*
" precordalgia*
" otras*sintomatologías*visuales*y*neurológicas*autolimitadas*
" TVP*
" AVE*
o Complicaciones:*
" Tromboflebitis*
" Pigmentacion*cutánea*
" Necrosis*piel*
" Ulceración**
" Ampollas*

162. ! 161!
Cirugía*tradicional:*
• Ligadura*cayado*mas*stripping:*inciscion*maléolo*medial.*
*
*
Métodos*ablativos*
• Laser*endovascular*
o Mecanismo*de*acción:*proceso*fototermolitico*(denaturacion*de*colágeno,*
desecación*de*tejidos,*producción*de*vapor,*evaporización*de*tejidos*y*
carbonización)*
o Mínimamente*invasivo*
o Anestesia*local*
o Ambulatorio*
o Requiere*eco*doppler*intra*y*post*procedimiento*
o Recanalización*3,3%*a*3*años.*
o Oclusión*post*ablación*97%*
o Retratamiento*1.8%,*recanalización*0.4,8%*
*
• Radiofrecuencia*
o Mecanismo*de*acción:*denaturacion*de*colágeno,*lo*que*produce*constricción*de*
la*vena*por*fibrosis*de*la*pared*
o Requiere*compresión*y*eco*doppler*post*procedimiento*
o Recanalización*16%*a*los*5*años*
o Complicaciones:*
" Parestesias*
" Quemaduras*
" Flebitis*
" TVP*
" TEP*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

163. ! 162!
Pie(diabético(
*
• Prevalencia*DM:*2.1%,*aumentando.*
• Incidencia*60b150/100.00*habitantes*
• DM* !* HTA,* insuficiencia* renal,* pie* diabético,* EAO,* amputación,* ACV,* amaurosis,*
neuropatía,*cardiopatía*coronaria*
• Pie*diabético*!*infección,*gangrena,*deformidad,*ulcera,*amputación,*EAO,*neuropatía.*
*
Definición:* Ulceración,* infección* y* /o* gangrena* del* pie,* asociado* a* la* neuropatía* diabética* y*
diferentes*grados*de*enfermedad*arterial*oclusiva*periférica,*por*descompensación*mantenida*de*
la*glicemia.**
*
• 12b25%*de*DM*hace*ulcera*
• 45b65*años*(hombres*>*60*años)*
• 40b50%*DM*!*ulcera*de*pie*
• 15b20%*!*amputado*
• riesgo*de*amputación*40*veces*mayor*en*DM*
• 50%*hospitalización*en*DM*
• 60b75%*de*ingresos*de*pie*diabético*tiene*algún*grado*de*isquemia*
• 85%*de*amputaciones*no*traumáticas*
• mortalidad*asociada*a*ulcera*4%*
• amputación* se* asocia* a:* morbimortalidad,* consecuencias* sociales,* psicológicas,*
económicas.**
• 80%*de*ulceras*son*prevenibles.*
• A*los*5*años*!*28%*a*50*de*amputados*están*amputados*del*lado*contralateral*
• Mortalidad*1*año*13b40%,*5*años*39b80%*
*
Etiopatogenia:*Neuropatico*!*isquémico*!**neuroisquemico*!*Infección*

164. ! 163!
*
Factores*de*riesgo*
• Neuropatía*
• EAO*
• Trauma*
• Infección*
• Mal*control*de*DM*
• Calzado*inapropiado*
• Otros:*edad,*tabaco,*nivel*SbE*bajo,*etc.**
*
Neuropatía*
• 50%*cabeza*primer*metatarsiano*
• 12%*cabeza*quinto*metatarsiano.**
*
Neuropatía* de* Charcot:* pie* deformado,* articulación* luxada,* expresión* máxima* de*
neuropatía*diabética.*
*
*
*
*
*

165. ! 164!
DM*y*EAO:**
• 30b40%*de*prevalencia.*
• Se*presenta*en*pacientes*mas*jóvenes,*progresa*mas*rápido*
• Afecta*a*vasos*distales,*pero*respeta*arterias*del*pie*
• Oligosintomaticos:*no*les*duele,*sin*claudicion,*sin*fiebre,*sin*PCR*
• Diabetes*da*un*riesgo*4*veces*para*desarrollar*isquemia*critica*
*
Manejo*pie*diabético*vascular:*
*
*
Pie*diabético*
• Ulcera*Neuropaticas*45b60%*
• Ulcera*Neurobisquemicas*25b45%*
• Ulcera*Isquémicas*10b15%*
*
Ulcera*Neuropatica:*
• Pulsos*palpables*
• Indolora*
• Generalmente*sobre*zonas*de*presión*
• Aumento*de*flujo*sanguíneo*
• Tejido*callosos*++*
• Índice*preison*>1.1*
*
Ulcera*neuroisqumica*
• Ausencia*de*pulso*
• Dolorosa*
• Localización*inespecífica*
• Disminución*de*flujo*
• Tejido*de*granulación*mínima*
• Índice*presión*<1.1*
*
*
*
*
*

166. ! 165!
Clasificación*de*Wagner*
0:*sin*lesiones*abiertas,*puede*ser*deformidad*
o*celulitis*
1:*ulcera*superficial*
2:* ulcera* profunda* no* complicada:* llega* a*
tendón,*capsula*articular*o*hueso*
3:*ulcera*profunda*complicada:*hay*absceso,*
osteomielitis*o*artritis*séptica*
4:*gangrena*localizada*–*antepie*o*talon*
5.*gangrena*de*todo*pie*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Ulceras:*
!*
*
*

167. ! 166!
infección:*(aerobios,*anaerobios,*gram*positivo*y*negativo)*mayoría*son*polimicrobianas*
• S2aureus2–*50%*
• E2coli2
• Proteus2mirabilis2
• Klebsiella22
• Pseudomona2aeruginosa2
• Peptoestreptococcus2
!*cultivo*y*antibiograma.*Tratamiento*de*amplio*espectro,*ajustar*según*cultivo*
*
Osteomielitis:*
• considerar*herida*que*no*sana.**
• 20b65%*de*ulceras*tiene*compromiso*oseo.**
• Gold*Estándar:*biopsia*de*hueso**(inflamación*aguda*o*crónica)*
*
Evaluación:*
• Ver*si*es*neuropatico*(mejor*pronostico)*o*vascular*
• Ver*pulsos*periféricos.**
• Si*están*presentes*!*descarta*isquemia,*pruebas*de*sensibilidad:*positivas*(traumática),*
negativa*(neuropatica)*
• Sin* pulso* !* isquémico,* pruebas* de* sensibilidad:* positiva* (isquémica)* negativo*
(neuroisquemico)*
*
Tratamiento*
• Tratar*infección*
• Manejo*avanzado*de*ulcera*
• Estudio*vascular*(cuando*corresponda)*
• Revascularización*
• Amputación*
*

168. ! 167!
Pie*diabético*infectado*
• Retraso*en*tratamiento*puede*terminar*en*amputación*mayor*
• Pueden* tener* infecciones* extensas* con* dolor* escaso* y* sin* elevación* de* parámetros*
sépticos.*
• Manejo*por*equipo*multidisciplinario.**
*
TTO*empírico*ATB*
Tto*oral:*
• Amoxi*/acido*clavulanico*
• Ampi*/sulbactam*
• Ciprofloxacino*mas*clindamicina*
• Ciprofloxacino*mas*metronidazol*
• Moxifloxacino*
Tto*ev:*
• Ceftriazona*mas**clindamicina*
• Ciprofloxacino*mas**clindamicina*
• Ceftriaxona*mas*metronidazol*
• Ciprofloxacino*mas*metronidazol*
• Moxifloxacino**
*
Tratamiento*ATB*
• Ajuste*según*cultivos*–*pedir*cultivo*de*anaerobios.*
• Paso*a*VO*a*los*3b5*días*
• Tto*por*10b21*días*
*
Ulcera*que*no*amenaza*la*extremidad*
• Características*clínicas:*
o Superficiales*
o Sin*compromiso*oseo*o*articular*
o Sin*isquemia*
o No*séptico*
• Características*paciente*
o Confiable*
o Buena*red*de*apoyo*
Manejo*de*ulceras*que*no*amenazan*la*extremidad:*
• Reposo*zona*afectad*
• Cultivo*y*antibiograma*
• ATB*amplio*espectro*oral*y*se*ajusta*
• Debridamiento*cuidadoso*
• Curaciones*avanzada*
• Seguimiento*estricto*
• Ortesis*y*calzado*
*
*
*
*
*

169. ! 168!
Ulcera*que*amenaza*la*extremidad:*
• Características*clínicas*
o Profunda*
o Celulitis/linfagitis*mas*de*2*meses*
o Compromiso*óseo*o*articulación*
o Isquemia/*gangrena*significativa*
o Séptico*
• Características*del*paciente:*
o No*confiable*
o Inmunocomprometido*
o Mala*red*de*apoyo*
*
Tratamiento*ulceras*que*amenazan*la*extremidad:*
• Hospitalizar*con*reposo*completo*
• Cultivo*y*antibiograma*
• ATB*amplio*espectro*ev*y*luego*ajustar*
• Rx*
• Aseo*quirúrgico*
• Curaciones*avanzadas*
• Evaluación*de*isquemia:*revascularización*v/s*amputación*
• Seguimiento*estricto*
• Ortesis*y*calzado*adecuado*
*
*
*
*
Manejo*del*pie*diabético*es*multidisciplinario:*cirujano*general,*cardiólogo,*fisiatría,*infectólogo,*
diabetólogo,*cirujano*vascular,*otros.**
*
*
*
*
*

170. ! 169!
Pie(diabético(–rotación(cirugía(–(Matías(Carreño((
*
Definición:(
! ulceración,*infección*y/o*gangrena*del*pie,*asociados*a*neuropatía*diabética*y*enfermedad*
vascular*periférica,**por*una*descompensación*mantenida*de*la*glicemia.*
*
Epidemiologia(
! 5%*de*los*diabeticos*presentará*ulceraciones*en*el*pie*durante*su*vida*
! 85%*que*sufre*amputaciones,*tuvo*alguna*ulcera*antes**
! 10%*de*los*pies*diabéticos*van*a*requerir*amputación.**
! 70%*de*las*amputaciones*no*traumatológicas*
! 50%*de*los*amputados*volverá*a*reamputarse*a*los*5*años*
! Principal*causa*de*lesión*es*un*mal*calsado*
*
Existen*3(categorías*de*pie*diabético:*
1. Sin*lesiones,*pero*con*alteraciones*sensitivas*al*test*del*monofilamento.**
2. En*riesgo,*con*lesiones*prebulceración:*hiperqueratosis,*deformidades*y*otros.*
3. Activo:*aquel*con*lesión*ulcerada.*
Se*excluyen*de*la*entidad*pie*diabético*aquellas*lesiones*ulceradas*originadas*en*patología*venosa*
(úlceras*varicosas)*y*las*secundarias*a*traumas*con*lesiones*en*otras*áreas*del*pie*o*pierna.***
*
Fisiología:((
Hay*dos*mecanismos*de*lesión*por*neuropatía*y/o*isquémica*
(
ONeuropatia:**
La*hiperglicemia*provocara*glicolisacion*de*la*mielina*la*cual*hará*que*los*macrófagos*se*coman*la*
mielina*y*luego*glicosilaran*a*la*membrana*y*esto*provocara*un*desorden*a*nivel*del*citoesqueleto*
que*llevara*a*un*desarme*celular.*
Cabe*recalcar*que*la*susceptibilidad*de*las*fibras*nerviosas*al*daño*por*la*diabetes*no*es*la*misma*
para*cada*tipo*de*fibra.*En*general,*las*fibras*mielinizadas*gruesas*(motoras,*sensibilidad*táctil*y*
vibratoria)*son*más*resistentes*a*la*hiperglicemia*y*más*susceptibles*al*daño*por*la*isquemia.*Por*
otro* lado,* las* fibras* mielinizadas* delgadas,* y* las* fibras* no* mielinizadas* (sensaciones* de* dolor* y*
calor),*son*más*sensibles*al*daño*por*hiperglicemia*y*más*resistentes*a*la*isquemia.*Es*por*esta*
razón*que*los*diabéticos*pueden*perder*la*sensibilidad*al*dolor*y*al*calor*en*los*pies,*años*antes*de*
tener*pérdida*de*sensibilidad*vibratoria*o*táctil.*
Es*decir*primero*tendré*una*neuropatía*sensitiva*(primero*el*profundo:*sentido*de*posición*de*los*
dedos*y*los*reflejos*como*el*aquiliano*para*luego*afectar*al*superficial:*táctil*térmica*y*dolorosa*las*
cuales*provocan*que*el*paciente*se*golpee*y*no*se*de*cuenta)*luego*una*autonomica(hace*que*el*
pie* se* seque* por* la* imposibilidad* de* sudar)* y* al* final* una* motora* (mantención* de* músculos*
agonistas*y*antagonistas*se*pierde*y*genera*atrofia).*
*
OIsquémica:(
como*complicación*de*la*diabetes*aumentan*las*placas*de*ateroma**y*los*vasos*de*la*extremidad*
inferior*tienden*a*calcificarse*lo*cual*provoca*isquemia*(*SD*claudicación*intermitente*)*
*
*
*
(

171. ! 170!
Síntomas(y(signos(
*
(
Puede*tener*ambos*dos*a*la*vez.*
En*el*neuropatico*perderá*los*reflejos*aquilianos*y/o*rotulianos*
En* el* isquémico* podemos* encontrar* síndromes,* como* claudicación* intermitente,* claudicación*
invalidante*e*isquemia*critica.*
*
Claudicación2intermitente:**dolor**de*masas*musculares*de*la*pierna,*que*se*presenta*al**caminar,*a*
una*distancia*dada,*que*se*repite*en*forma*similar*cada*vez*que*se*realiza*el*ejercicio,*obligando*a*
la* persona* a* detenerse* y* descansar.* * Esta* presentación* es* infrecuente* en* personas* diabéticas.**
Claudicación2invalidante:**similar*al*anterior,*pero*la*incapacidad*de*caminar*interfiere*con*la*vida*
diaria*del*individuo,*como*por*ejemplo,*acceder*al*baño,**moverse*dentro*del*hogar,*etc**
*Isquemia2 crítica:* existencia* de* ulceración* o* dolor* de* reposo* asociado* a* ausencia* de* pulsos,**
persistente*más*de*15*días,**que*no*cede*con*medidas*analgésicas*y/o*manejo*de*la*herida.**Se*
recomienda*evaluación*especializada*en*forma*precoz.*
*
Diagnostico:(
Para* diagnosticar* a* estos* pacientes* se* hace* mediante* a* la* clínica* mas* monofilamentos* (debo*
examinar,*pulpejo*del*ortejo*mayor,*base*del*ortejo*menor,*base*del*5to*ortejo*y*el*talon*)*también*
podríamos*usar*un*diapasón*(*en*los*mismos*lugares*señalados)*
(
Clasificación:(
(
(
Tratamiento:(
O2No2farmacológico:22
**************a)*educación:*higiene*del*pie*cuidado*de*uñas*y*recomendaciones*de*calzado,*buen*control*
metabólico*y*que*deje*de*fumar*
**************b)*autoexamen:*debe*ser*diario*
*

172. ! 171!
*
farmacológico:(
Si* tuviera:* micosis:* fluconasol* 150* una* vez* por* semana* por* 4* semanas* y* evaluar*
*************************infección2basteriana:2
*
**
TTO(según(clasificación(de(wagner(
Grado202de2Wagner2
No*farmacologico*
(
Grado2I2de2Wagner2
Reposo*estricto.**Si*existe*secreción*purulenta*o*signos*de*infección*considerarlo*como*Wagner*II.2
manejo* con* curaciones* de* acuerdo* a* guía* clínica* “Curación* Avanzada* del* Pie* Diabético.* Si* hay*
profundización* o* ausencia* de* cicatrización,* derivar* al* siguiente* nivel.* * Si* a* las* 72* horas* hay*
progresión* de* la* lesión* séptica* (edema,* calor* local,* fiebre* o* supuración* franca),* derivar* a*
hospitalización,*puesto*que*probablemente*corresponda*a*un*Wagner*III*o*superior.*
(
Grado2II2de2Wagner22
El* manejo* inicial* es* equivalente* al* Grado* I,* solicitando* radiografías* en* la* primera* consulta* para*
descartar*un*posible*Wagner*III*no*diagnosticado.**
Si*hay*evidencia*de*infección*corresponde*uso*antibiótico*empírico*según*tabla.**
Si*no*hay*recuperación*clara*en*un*plazo*de*15*–*21*días,*corresponde*derivación*para*evaluación*
especializada.* * Esta* derivación* debe* ser* hecha* con* Rx* previa* del* pie* y* exámenes* generales.* * Si*
existe*tejido*necrótico*extenso*evaluar*la*posibilidad*de*realizar*un*aseo*quirúrgico.*
(
Lesiones2Wagner2III222
hospitalizo,*aseo*quirúrgico,*radiografia*y*antibióticos(pedir*cultivo)*si*la*infección*no*se*controla*
durante* el* tiempo* establesido* según* esquema,* debemos* cambiar* el* tto* AB* y* evaluar* paso* a*
Wagner* IV* y* si* se* estabiliza* tratarlo* como* un* Wagner* II*
**
Lesiones2Wagner2IV2
Congruente*con*tto*Wagner*III*+*amputaciones*menores*de*las*zonas*gangrenadas*
(
Lesiones2Wagner2V22
Congruente*con*tto*Wagner*IV*+*amputaciones*mayores*de*las*zonas*gangrenadas*
*
*
*
*
*
*

173. ! 172!
Definiciones(importantes(:(
b Mal*perforante*plantar*
Es*una*úlcera*indolora,*crónica,*se*produce*por*la*ulceración*de*un*callo*preexistente,*persistiendo*
un*área*engrosada*de*hiperqueratinización*que*rodea*el*cráter*
Las*callosidades*iniciales*son*el*resultado*de*la*fricción**y*que*presenta*además*atrofia*neurógena.*
Esta*atrofia*muscular*conduce*a*una*deformidad*del*pie*que*obliga*a*que*el*peso*del*cuerpo*se*
apoye*sobre*superficies*no*bien*conformadas*anatómicamente*para*esta*misión.*
Incidencia**
Se*ve*en*el*80%*en*pies*diabeticos**
Pudiendo* presentarse* un* 20%* en* otras* patologías* de* aquí* su* diagnóstico* diferencial* con* la:*
Siringomielia,*Espina*bífida*y*Sección*medular.**
*
b Pie*charcot*
Es*el*repentino*debilitamiento*de*los*huesos*del*pie,*que*puede*presentarse*en*personas*con*una*
importante*lesión*nerviosa*(neuropatía).*Los*huesos*se*debilitan*al*punto*de*fracturarse*y*con*el*
andar*continuado*el*pie*eventualmente*cambia*de*forma.*A*medida*que*avanza*el*padecimiento,*
el*arco*se*vence*y*el*pie*adopta*una*forma*anormal,*tomando*la*apariencia*de*la*base*de*una*
mecedora.*
La* artropatía* neuropática* es* un* padecimiento* muy* grave* que* puede* llevar* a* una* deformidad*
importante,*a*incapacidad*e*incluso*a*la*amputación.*Debido*a*su*gravedad,*es*importante*que*los*
pacientes* que* padecen* diabetes,* una* enfermedad* frecuentemente* relacionada* con* una*
neuropatía,* tomen* medidas* preventivas* y* consulten* inmediatamente* si* presentan* los* signos* o*
síntomas.*
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174. ! 173!
Fiebre(postoperatoria((
*
Resumen:*
• motivo*frecuente*de*interconsulta*al*infectólogo**
• En*71%*de*los*casos,*las*infecciones*nosocomiales*ocurren*en*el*paciente*quirúrgico,*y*40%*
de*ellas*están*en*el*sitio*quirúrgico*
• Cuando*el*cirujano*pide*la*interconsulta*!*descartado*que*el*foco*se*encuentre*en*la*zona*
operatoria*y,*por*lo*tanto,*se*cuenta*con*que*el*infectólogo*lo*vaya*a*buscar*a*otra*parte*
• Tener*siempre*presente*el*foco*quirúrgico*(casi*50%*de*los*casos).*
• Otras* causas:* infecciones* del* tracto* urinario* (ITU),* infecciones* del* tracto* respiratorio,*
infecciones*relacionadas*a*catéter*y*otras.**
• La*bacteremia*aparece*al*final,*ya*que*cualquiera*de*estos*focos*puede*ser*origen,*pero*
puede*haber*bacteremia*sin*un*foco*claro.*
*
• La*fiebre*en*el*postoperatorio*inmediato*!*paciente*que*es*sometido*a*cirugía*y*dentro*de*
las* primeras* 24* horas* desarrolla* un* cuadro* clínico* con* resultados* de* laboratorio*
compatibles*con*el*síndrome*de*respuesta*inflamatoria*sistémica.**
• El*paciente*está*comprometido,*con*dolor*en*la*herida*operatoria,*y*puede*haber*eritema*
rápidamente*progresivo*e,*incluso,*bulas.*
• Las* infecciones* graves* del* sitio* operatorio* en* las* primeras* 24* horas* se* deben* a* dos*
microorganismos:*Streptococcus2pyogenes2y2Clostridium2perfringens.22*
*
En*Chile:*
• S*pyogenes*es*un*patógeno*emergente,*cada*vez*mas*frecuente*en*cuadros*muy*graves.*Si*
no*se*hace*un*diagnóstico*precoz*y*no*se*toman*medidas*muy*rápida,*las*consecuencias*
pueden*ser*catastróficas.*Son*infecciones*necrotizantes,*cuadros*agudos*con*destrucción*
fulminante*de*tejido*y*signos*sistémicos*de*toxicidad,*asociados*a*una*alta*mortalidad.*Da*
la*fasceitis*necrotizante.**
• La* fasceítis* necrotizante* !* diagnóstico* se* debe* establecer* sobre* la* base* de* hallazgos*
quirúrgicos* y* morfopatológicos,* y* los* criterios* diagnósticos* son:* destrucción* tisular*
extensa,*trombosis*de*vasos*sanguíneos,*gran*cantidad*de*bacterias*en*relación*a*la*fascia*
y*relativamente*poca*reacción*inflamatoria.*Puede*que*no*se*encuentre*pus*o*que*haya*
muy*poca.*Lo*que*se*ve*es*necrosis,*que*puede*tener*una*evolución*fulminante.***
• Las*fasceítis*necrotizantes*se*dividen*en*dos*grupos,*tipo*I*y*tipo*II*(mas*frecuentes)*
• La* Tipo* II* la* produce* el* S.* pyogenes.* Se* presenta* a* cualquier* edad,* generalmente* en*
pacientes*sin*antecedentes*mórbidos.*Puede*relacionarse*a*procedimientos*quirúrgicos.*La*
mayoría*de*los*casos*que*se*han*presentado*en*Chile*últimamente*se*han*relacionado*con*
complicación*de*una*varicela.*Es*un*cuadro*de*rápida*progresión,*caracterizado*por*dolor*
de*la*zona*operatoria,*fiebre*muy*alta,*con*escalofríos*y*aspecto*séptico*del*paciente.*En*
las*primeras*fases*del*proceso*puede*que*no*haya*evidencias*claras*de*infección*en*el*sitio*
operatorio.*En*el*cultivo*líquido*se*observan*las*colonias*hemolíticas*características*de*S.*
pyogenes,*el*gérmen*responsable*del*cuadro.*
• Entonces,* si* un* paciente* quirúrgico* comienza* con* fiebre* alta,* con* aspecto* tóxico,* con*
eritema*de*la*zona*operatoria,*plantearse*inmediatamente*una*situación*de*emergencia*
médica.*
• La*conducta*debe*ser*bastante*agresiva,*con*toma*de*hemocultivos*e*inicio*de*tratamiento*
antibiótico.**

175. ! 174!
• Se* recomiendan* dosis* altas* de* penicilina* más* clindamicina* como* terapia* de* elección.*
(eritromicina*o*la*ceftriaxona*más*clindamicina).**
• Trasladar*a*UCI*y*hacer*debridamiento*quirúrgico*amplio*de*la*zona*comprometida.**
• El*uso*de*gamaglobulina*es*polémico.**
• La*clindamicina*se*recomienda*por*su*utilidad*no*se*ve*afectada*por*el*inóculo*o*fase*de*
crecimiento,*suprime*la*producción*de*toxinas,*facilita*la*fagocitosis*de*S.*pyogenes,*por*
inhibición*de*síntesis*de*proteína*M,*y*tiene*un*largo*efecto*post*antibiótico.*
*
Causas**
• Causa* mas* frecuente:* 40%* de* los* casos* son* infecciones* del* sitio* operatorio:* infección*
operatoria,*colecciones*intra*abdominales.*
• Pueden* ser* fácilmente* evaluables* desde* el* punto* de* vista* clínico* y* con* elementos*
imagenológicos*(ecografía*y*TAC).*
• Los* agentes* etiológicos* más* frecuentemente:* estafilococos,* (S.2 aureus).* En* chile* el* * S.2
aureus* meticilinobresistentes* (SAMR)* es* un* grupo* muy* importante* que* va* en* aumento,*
como*el*estafilococo*coagulasa*negativo.**
• Dependiendo*de*la*cirugía*!*bacilos*gramnegativos*en*infecciones*abdominales,*que*en*
un*comienzo*son*E.2coli,*!**con*las*complicaciones*y*prolongación*de*estadía*hospitalaria,*
con*diferentes*esquemas*de*tratamiento*!**aparecen*enterobacterias,*Klebsiella,*bacilos*
gramnegativos*no*fermentadores.****
• Para*el*estafilococo*!*cloxacilin*(si*es*sensible,*ya*que*la*cloxacilina*es*más*eficaz*que*la*
vancomicina)*
o Cuando*es*meticilinobresistente*!*vancomicina.**
• Los*Enterococcus*!*responden*bien*a*ampicilina*o*amoxicilina**
• 90%* de* las* infecciones* por* Enterococcus* son* por* Enterococcus2 faecalis2 !* sensibles* a*
ampicilina*y*amoxicilina.**
• Bacilos*gramnegativos*!*va*a*depender*mucho*de*la*etapa.**
o Precozmente!*quinolonas*y*las*cefalosporinas*de*segunda*o*tercera*generación,**
o Con*hospitalización*mas*larga*!*predomina*los*nosocomiales*multirresistentes*!*
antibióticos*más*refinados*como*los*carbapenem.**
• Anaerobio*!*la*clindamicina*y*el*metronidazol.**
• En*las*peritonitis!*cefalosporina*de*tercera*generación*más*clindamicina*o*metronidazol.**
o cuando* está* evolucionando* bien* y* a* los* cinco* o* seis* días* comienza* con* fiebre,*
compromiso*del*estado*general,*leucocitosis*con*desviación*a*la*izquierda,*y*un*
estudio* exhaustivo* permite* pesquisar* un* pequeño* foco* intraabdominal* en* la*
herida*o*bien*líquido*libre,*y*se*hace*una*punción,*con*mucha*frecuencia*aparecerá*
Enterococcus2faecalis.**
o cefalosporinas*de*2*o*3*generación,*la*clindamicina*y*el*metronidazol*no*tienen*
ninguna*acción*sobre*enterococos.**
o En* colecciones* pequeñas* que* es* muy* difícil* puncionar* !* se* trata* en* forma*
empírica*agregando*ampicilina*
o Las* alternativas* terapéuticas* en* colecciones* !* drenaje* quirúrgico* o* percutáneo* y*
tratamiento*antibiótico,*que*es*muy*similar*a*lo*que*ya*se*ha*dicho.**
o En* un* inicio,* se* sospechan* bacilos* gramnegativos* !* cefalosporinas* de* 2* o* 3*
generación*asociadas*a*aminoglicósidos,*o*quinolonas*asociados*a*antianaerobios,*
clindamicina,*metronidazol.**Cloramfenicol*sigue*vigente,*por*su*bajo*costo.**
o Si*se*complica*!*recurrir*a*antibióticos*más*avanzados.****

176. ! 175!
o La* 2ª* causa* de* fiebre!* infección* urinaria* (se* relaciona* al* uso* de* sonda* Folley* e*
instrumentación*de*la*vía*urinaria)*
o Fácilmente*de*pesquisar*con*un*examen*de*orina*completo*y*un*urocultivo.**
o El*concepto*fundamental*aquí*es*retirar*la*sonda*Folley*lo*antes*posible.**
o El*agente*más*frecuente*sigue*siendo*E.2coli,*pero*están*aumentando*otros*agentes,*como*
Klebsiella2 pneumoníae,* enterobacteriáceas,* enterococos,* Pseudomonas2 aeruginosa,2
Acinetobacter2baumanii,*y*otros.**
o Cuando* ha* habido* instrumentación* urinaria,* especialmente* en* pacientes* diabéticos,* se*
debe*tener*presente*la*posibilidad*de*prostatitis.*Es*algo*que*se*debe*considerar*siempre*
en*un*síndrome*febril*postoperatorio*que*no*responde*a*los*esquemas*terapéuticos.*No*
hay* que* olvidarse* de* explorar* la* próstata,* ya* que* ésta* puede* ser* un* foco* de* difícil*
diagnóstico*y*acceso.**
*
o *El*3ª*lugar*!*neumonías*postoperatorias,*en*donde*debemos*distinguir*dos*grupos:*aquel*
paciente*que*está*sometido*a*ventilación*mecánica*(VM),*y*el*que*no*está*sometido*a*VM.*
o Producto* de* la* anestesia* y* post* anestésico* !* puede* aspirar* y* hacer* neumonía* en* el*
postoperatorio.**
o Los* agentes* más* frecuentes* son* bacterias* anaerobias,* asociadas* a* bacilos*
gramnegativos,*por*lo*cual*generalmente*se*van*a*utilizar*cefalosporinas*de*2*o*3*
generación,*más*cobertura*antianaerobia.**
o Diferente*es*la*situación*de*los*pacientes*conectados*a*VM.*
o Muchas*veces*los*tubos*se*contaminan*con*microorganismos*que*no*son*los*responsables*
de*la*neumonía.**
o Es*preciso*recurrir*a*métodos*como*el*lavado*broncoalveolar,*con*recuento*en*el*lavado*o*
cepillado* broncoalveolar,* para* tratar* de* establecer* el* diagnóstico* de* neumonía* con*
criterios*de*laboratorio*que*puedan*sumarse*a*los*criterios*clínicos*y*radiológicos.*
o *En*este*caso,*los*agentes*son*diferentes.*Son*causadas*por*Staphylococcus2aureus*
resistente* a* meticilina,* Pseudomonas2 aeruginosa,* y* Acinetobacter2 baumanii.*
Pueden*estar*solos*o*asociadoss.**
*
o Los* pacientes* quirúrgicos* que* reciben* terapias* antimicrobianas* prolongadas* o,* a* veces,*
distintos*esquemas,*pueden*comenzar*con*diarrea*y*fiebre.**
o Siempre* pensar* en* diarrea* por* antibióticos,* cuya* forma* más* extrema* es* la* colitis*
pseudomembranosa.*Por*lo*tanto,*en*un*caso*de*este*tipo,*no*dejar*de*tomar*leucocitos*
fecales,*que*es*un*examen*sencillo,*rápido*y*muy*orientador;*y*determinar*la*presencia*de*
toxina* de* Clostridium2 difficile;* si* ésta* resulta* positiva,* puede* explicar* perfectamente* el*
sindrome*febril;*el*tratamiento*de*elección*es*el*metronidazol.***
*
o En*paciente*quirúrgico*siempre*se*debe*tener*presente*la*posibilidad*de*una*infección*por*
vías*venosas*periféricas*o*catéteres.*
o Las* flebitis,* aunque* la* mayoría* de* las* veces* son* químicas,* pueden* ser* sépticas,* y,*
secundariamente,*llevar*a*celulitis*extensas.**
o Los*agentes*más*frecuentemente*son*cocáceas*grampositivas*como*S.2aureus*o*S.2
epidermidis.**
o La* conducta* es* retirar* la* vía,* tomando* cultivos* previamente,* y* tratar* con* los*
medicamentos*que*correspondan.**
o Si*el*centro*tiene*una*incidencia*alta*de*infecciones*por*SAMR*!*preferir*la*terapia*
empírica*con*vancomicina*mientras*se*reciben*los*resultados*de*los*cultivos.**

177. ! 176!
*
o En* un* paciente* postoperado* con* un* síndrome* febril,* se* puede* evaluar* el* abdomen* con*
imágenes;* una* radiografía* de* tórax* puede* descartar* la* presencia* de* neumonía;* con* un*
examen*de*orina*se*evalúa*la*presencia*de*una*infección*urinaria;*un*hemograma*y*una*
PCR*van*a*orientar*sobre*el*estado*inflamatorio*e*infeccioso*general.**
o Sin*embargo,*muchas*veces*los*pacientes*ya*han*recibido*múltiples*tratamientos,*se*han*
complicado,*han*necesitado*varias*intervenciones*quirúrgicas.*Es*habitual*que*estos*casos*
terminen*con*una*candidiasis.**
o Es*un*diagnóstico*difícil*en*el*paciente*quirúrgico.*En*un*estudio*de*autopsias*en*
pacientes*post*quirúrgicos,*sólo*50%*de*los*casos*de*candidiasis*demostrada*post*
mortem*fueron*documentados*por*hemocultivos*positivos.*Por*tanto,*si*se*espera*
a* tener* hemocultivos* positivos,* fondo* de* ojo* y* otros* exámenes* positivos,* el*
diagnóstico* va* a* ser* tardío* y* el* paciente* va* a* fallecer,* ya* que* la* candidiasis*
sistémica*tiene*una*mortalidad*bastante*alta.***Los*principales*factores*de*riesgo*
de*una*candidiasis*son*la*colonización*fúngica,*que*va*de*la*mano*con*la*utilización*
de*múltiples*antibióticos*de*amplio*espectro,*el*uso*de*catéteres*intravasculares,*
la*insuficiencia*renal,*la*nutrición*parenteral*y*la*estadía*prolongada*en*la*UCI.**
o Un*breve*comentario*sobre*Candida.*En*nuestro*medio,*el*agente*principal*es*la*C.2
albicans,*pero*en*muchas*partes*donde*se*está*usando*profilaxis*con*fluconazol*
están*apareciendo*otras*especies,*como*C.2tropicalis,2C.2krusei,2C.2glabrata.*La*C.2
albicans* se* va* a* transformar* en* una* de* las* principales* causas* de* infección*
nosocomial*y*de*mortalidad*del*paciente*hospitalizado,*especialmente*en*UCI.*Los*
pacientes*que*cursan*con*candidiasis*invasora*en*las*UCI*son*fundamentalmente*
pacientes*quirúrgicos,*en*su*mayoría*son*pacientes*sometidos*a*una*gran*cirugía*
abdominal* que* se* complica,* alargando* su* estadía* en* la* unidad* de* pacientes*
críticos.*La*mortalidad*de*la*candidemia*es*alta:*30*a*60%*y,*como*se*mencionó,*
sólo*50%*de*los*hemocultivos*son*positivos.***
*
o **La*anfotericina*B*sigue*siendo*el*patrón*de*oro.*Hay*trabajos*que*demuestran*la*eficacia*
del*fluconazol*y*actualmente*se*encuentran*en*fases*avanzadas*de*investigación*nuevos*
antifúngicos,*como*son*las*aquinocanidinas*y*los*nuevos*triazoles.****
*
o El* problema* es* que* muchas* veces* se* pide* la* interconsulta* al* infectólogo* cuando* ya* el*
problema*está*muy*avanzado.**
o Lo*que*generalmente*se*hace*es*suspender*todo*!*A*veces*suerte*y*a*los*2*o*3*días*el*
paciente*mejora,*porque*tenía*fiebre*por*drogas.**
o Esto*siempre*se*debe*tener*presente,*ya*que*cualquier*medicamento*la*puede*producir,*en*
especial*los*antibióticos.**
o Sospechar*en*pacientes*que,*tuvieron*una*infección*muy*grave,*siguen*con*una*fiebre*que*
se*mantiene*en*el*tiempo*mientras*los*parámetros*inflamatorios*van*mejorando:*la*PCR*ha*
bajado,* el* hemograma* está* mejor,* los* parámetros* hemodinámicos* que* miden* los*
intensivistas*están*bien,*la*parte*respiratoria*ha*ido*mejor,*incluso*algunas*veces*los*han*
desconectado*del*ventilador*mecánico*!*elementos*indirectos*que*sugieren*que*podría*
tratarse*de*fiebre*por*drogas.**
o Lamentablemente,*las*cosas*no*son*siempre*tan*fáciles.*Muchas*veces*se*suspende*todo*y*
los*pacientes*siguen*con*fiebre.*
*
*

178. ! 177!
Definición:*aumento*de*temperatura*corporal*central*normal*en*un*individuo.*
Normal:*36*+/b*37*C*
*
Incidencia:*9b50%*hacen*fiebre*post*quirúrgica,*pero*un*bajo*porcentaje*es*por*infección.**
No*se*limita*a*ninguna*tipo*de*cirugía*
Post*quirúrgicos*inmediatos*de*cirugía*abdominal,*ginecológica*y*urológica*principalmente.*
No*se*encuentra*etiología*especifica*
*
Etiología:*
o Generales:* reacciones* anestésicas,* atelectasia,* flebitis* en* sitios* de* venopuncion,*
farmacológicas,*cateterismos.*
o Naturales*al*procedimiento:*infección*esternal*post*toractotomia,*meningitis*media*post*
craneotomía.*
o Las*que*ocurren*con*misma*frecuencia*que*población*general*(no*quirúrgica)*
*
3*mas*frecuentes:*
o Infección*heridas*
o Infección*vía*urinaria*
o Neumonía*
*
En*las*primeras*48*horas:*
o Sensibilidad*a*la*anestesia*
o Atelectasias*pulmonares:*ajenas*a*ventilación*mecánica.*Colapso*de*via*aérea*bronquial*y*
alveolar*que*atrapa*bacterias,*lo*cual*induce*a*la*activación*de*respuesta*inflamatoria*mas*
fiebre*
o Infecciones*en*el*prequirurgico*
A*las*72*horas:*
o Sitios*de*venopuncion*
o Catéteres*y*sondas*
o IVU*
o Trombosis*venosa*profunda*
o Tromboembolismo*pulmonar*
Entre*el*4b7*día:*
o Infección*en*herida*quirúrgica*
Después*del*7mo*día:*
o Absceso*intraadbomial*
o Neumonía*–*empiema**
*
Otras*causas:*
• Fármacos:* penicilina,* cefalosporinas,* nitrofurantoina,* isoniazida,* anfotericina* B,*
sulfonamidas,*alopurinol.*
• Hipertermia*maligna*
• Insuficiencia*suprarrenal*
• Transfusiones*sanguíneas*
• Tormenta*tiroidea*
• Enterocolitis*medicamentosa*
*

179. ! 178!
Las*causas*mas*comunes*se*resumen*en*la*mnemotecnia:*5*Ws*(en*ingles).*Esto*ocurre*en*orden*
después*de*los*días*de*la*operación.*
*
*
*
Hay*variantes,*como*otra*W*de*“Wonder*Why”*que*puede*indicar*un*absceso*en*otro*lugar*del*
cuerpo* o* sitio* de* cirugía.* La* sepsis* relacionada* al* catéter* también* es* frecuente,* pero* fácil* de*
reconocer.**
*
*
*
*
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180. ! 179!
Patología(benigna(de(mama(
*
Motivos*mas*frecuentes*de*consulta:*
" Dolor*de*mama*(mastalgia):*45b85%*mujeres*alguna*ves*en*la*vida*
" Nódulos*
" Descarga*por*pezón*
" Proceso*inflamatorio*en*puérperas**
" Alteración*del*desarrollo*de*la*glándula*
Patología*benigna*de*la*mama*!*90%*de*consultas*
*
Clasificación:*
" Congénita:*aplasia,*hipertrofia*juvenil*
" Inflamatoria:*trauma,*necrosis*grasa,*ectasia*ductual*
" Proliferativa:*enfermedad*fibroquistica*
" Neoplásica:*fibroadenoma,*carcinoma*
*
Ubicación*de*la*glándula*mamaria*en*el*tórax:*
" Parte*anterior*del*tórax,*son*2**
" Entre*2*fascias:*superficial*es*virtual,*profunda*es*del*pectoral*mayor*
" En*la*2b3ra*costilla*hasta*surco*mamario,*en*la*6b7ma*costilla,*línea*media*del*esternón*y*
lateralmente*la*línea*media*axila*
" Dimensión*promedio*es*de*10b12*cm*diámetro,*espesor*de*5b7cm*
" Cubierta*de*piel*y*área*central*tiene*complejo*areolabpezón*
" Compuesta* por* tejido* adiposo* y* conectivo,* tejido* glandular* de* 15b20* glóbulos* con*
lobulillos,*que*se*conectan*al*pezón*por*canalículos,*que*se*unen*formando*el*conducto*
mayor.*
" Esta*sobre*el*pectoral*mayor*y*menor*
" Drenaje* linfático:* se* reúne* en* zona* retroareolar* donde* confluye* la* mamaria* interna,* la*
axilar*y*la*subclavicualr.*La*axilar*es*la*mas*importante*ya*que*es*donde*se*metastisa*y*es*
pesquisable*primero.**
*
Ganglios*axilares:*3*niveles*
1. bajos:*mas*accesibles*clínicamente,*borde*externo*pectoral*mayor*
2. intermedios:*borde*medial*y*lateral*del*pectoral*menor,*detrás*del*pectoral*menor.*
3. apicales:*medial*al*margen*del*pectoral*menor,*dentro*del*pectoral*menor,**difícil* de*
palpar*
*
Origen*patología*mamaria:*
" Fibroadenoma:*tejido*de*sostén*y*glandular*atrófico*de*los*conductos*
" Ectasias* del* conducto* y* fistulas* mamarias* !* de* infección* de* conductos,* obstruyen* y*
buscan*otro*camino*que*es*la*zona*periareolar*donde*se*abre*y*forma*microabsceso*
" Lipoma*
" Sarcoma*
Clasificación*patología*benigna:*
" Anomalías*del*desarrollo*
" Alteración*inflamatoria*
" Mastopatias*fibroquisticas,*comunes*
" Tumores*benignos*

181. ! 180!
1.(desarrollo((!(alteración(por(defecto(y(exceso(
* b*defecto:*faltan*como*atelias,*pezón*invaginado,*hipomastias,*amastias*
* b* exceso:* poliareolotelia,* polimastias,* hipermastias,* ginecomastias,* mamas*
supernumeraras*
*
* I.*por*defecto:*
" Síndrome* de* Poland:* poco* frecuente.* Puede* ir* de* hipoplasia* o* agnesia* de* pezón* o*
hipomastias,*hasta*ausencia*de*la*extremidad,*dedos,*mano,*etc.*
" Amastia:*ausencia*congénita*del*tejido*mamario,*infrecuente*
" Hipoplasia* de* glándula* mamaria:* asimetría* con* disminución* de* volumen* de* la* mama.*
Después*de*telarquia*se*relaciona*a*desnutrición*proteica,*anorexia,*insuficiencia*ovárica*
prematura* * enfermedades* crónicas* consuntivas.* Ejercicio* puede* producir* hipomastia.*
Trumatismo,*cirugía.**
*
* II.*Por*exceso*
" Polimastias:* tejido* mamario* supernumerario.* Mas* frecuente* es* zona* axilar.* Puede*
desarrollar*galactocele.*Se*ve*en*primer*embarazo*y*se*opera.**
" Ginecomastia:* hombre,* uni* o* bilateral.* Mayor* parte* de* las* veces* por* alteraciones* del*
desarrollo*entre*60b70%*hombres*tienen*en*pubertad*peor*después*se*reduce.*Otra*causa*
es*cirrosis,*obesidad,*problema*pulmonar,*Ca*testículo,*Ca*nivel*central*que*aumenta*el*
estrógeno.* * Espironolactona* en* hombres* mayores* con* HTA.*
examen* físico* debe* ir* con* examen* de* testículo* !* secundario* a* Ca* testículo.* Qx*
Ginecomastia*senil:*57%*en*>45*años,*por*edad,*testosterona*y*obesias.*Qx*
" Hipertrofia* juvenil:* crecimiento* excesivo* de* 1* o* ambas* mamas* en* adolecencia.* Posible*
hipersensiblidad*a*esteroides*sexuales.*TTo*mamoplastia*de*reducción*
" Asimetría* de* mamas:* crecimiento* asimétrico,* se* recupera* despues* de* adolescencia.*
Frecuente*e*irrelevante.*Qx,*se*aumenta*una*o*se*reduce*otra.*
" Mama*tuberosa:*mucha*proyección,*base*de*inserción.*
*
2.(Tu(benignos(
" Epiteliales:*adenoma,*papiloma*
" Estroma:*fibroma,*lipoma*
" Mixto:*fibroadenoma,*tumor*filoide*
" Piel:*papiloma,*quiste*sebáceo,*verrugas*
El*mas*común*es*el*fibroadenoma*
*
A.*adenoma*de*pezón*
• Nódulo*retroareolar,*pude*dar*infecciones*y*hemorragia*por*pezón.*TTo*Qx*
*
B.*fibroadenoma*(mixto) *
" Puede*malignizarse*
" Frecuente*
" Menores*de*30*años*(25%*de*<26,*12%*es*bilateral)*
" Tejido*mamario*de*sostén*y*tejido*mamario*propiamente*tal*
" Causa*desconocida*
" Síntomas:*nódulo*bien*delimitado,*inmerso*en*gelatina*mamaria,*firme,*
elástico,* se* desplaza.* No* produce* anomalía* en* piel.* Solo* aumento* de*
volumen.**

182. ! 181!
" Tamaño:*depende*de*cuando*se*detecte.*
" Se* pide* 2* tipos* de* exámenes:* mamografía* y* eco* mamaria.**
menor*de*30b35*años*no*se*pide*mamografía,*solo*eco.*
" Luego*de*dg*por*imagen:*biopsia*¿solo*si*tiene*antecedentes?,*se*toma*por*ultrasonido*con*
ecografiata*!*Biopsia*CORE*
" Si*se*hace*por*mamografía!*biopsia*enterotaxia*
" Si*es*superficial:*biopsia*abierta**
" Si*es*joven:*20*años,*múltiples*nódulos*se*observa*con*otra*eco*mamaria*a*6*meses.**
" Tratamiento:*múltiples*>3*en*ambas*mamas,*no*se*realiza*cirugía*debido*a*que*beneficio*
es*menor.*
" Indicación*cirugía:*
1. Crecimiento*acelerado*
2. Síntomas*asociado*(problema*psicológico)*
3. >5cm*
4. historia*familiar*de*Ca*de*mama*
*
C.*Tumor*Filoides*(fibroadenoma*hipercelular)*
" <1%**
" mas*frecuente*en*>30*años*
" si*es*fibroadenoma*que*crece*muy*rápido,*se*sospecha*y*se*
opera*
" puede*ser*benigno,*bordeline*o*maligno*(como*sarcoma)*
" se*desarrolla*en*tejido*mesenquimatoso.*
" Clínica:*comenzar*es*igual*que*un*fibroadneoma,*no*tiene*
capsula.**
" Tto*Qx*
*
D.*Lipoma*
" Preciso,*no*se*desplaza,*poco*aumento*de*volumen*
" Nódulo*isodenso*en*mamografía,*hay*un*halo*que*rodea.*
" Tto*Qx*
*
E.*Galactocele*
" Quiste*en*mujeres*que*han*dado*leche,*se*obstruye*conducto.*Atrapamiento*de*leche.**
" Nódulo*bien*delimitado,*mas*doloroso.*
" Tto:*puncion*aspirativa.*
*
F.*Necrosis*grasa*
" Nódulo*mamario*benigno*
" Nódulo*bien*delimitado,*doloroso*
" Se*ve*bien*delimitado,*a*veces*calcificación*periférica*
" Tto*Qx*
*
*
*
*
*
*

183. ! 182!
3.(Enfermedades(inflamatorias(
A.*Trombofleitis*(enf*de*mondor)*
" Trombosis*de*vena*superficial*de*tórax*
" Poco*frecuente*
" Dolor*mamario,*se*detecta*cordón*que*si*se*palpa*duele*
" Tto:*calor*local*mas*analgésico,*remite*en*1*mes*
*
B.*Ectasia*ductales*
" Oclusión*de*conductos*e*infección*secundaria*
" Quiste*con*contenido*espeso*mas*dilatación*de*conductos*
" Se*forman*microabscesos*que*se*exteriorizan*en*la*areola,*derrame*de*pezon,*cremoso.*
Aumento*de*calor*local*y*fiebre*
" Tto:*resecar*trayecto*del*conducto,*se*deja*curar*por*segunda*intención,*se*deja*abierto*
con*drenaje,*mas*curación*diaria.**
*
C.*Mastitis*puerperales*
" Mas*en*puérperas*y*consulta*por*dolor*mamario*
" Si* no* se* detecta:* mas* dolor,* fiebre,* dolor* intenso,*
enrojecimiento*de*piel,*zona*fluctuante*
" Si* se* detecta* en* etapa* no* fluctuante:* antibióticos*
(staphylo* y* stepto).* Antibiótico* de* elección* son:*
cloxacilina,*flucloxacilina:*1g/6horas,*luego*500mg/6horas*
" Si*llega*con*zona*fluctuante:*drenaje*
*
D.*Mastitis*granulomatosa*
" Mujeres*>40*años*
" No*se*relación*a*lactancia*
" Se* confunde* con* clínica* e* inmagenologia* con* Ca.* Mastitis* es* dolorosa* y* llega* a* formar*
multiples*microabscesos*que*se*exteriorizan*en*distintos*puntos.*
" Causas:*inflamación*cuerpo*extraño*!*hongo*TBC,*sarcoidosis*
" Tto:* difícil* y* largo.* Antibiótico* no* tiene* efecto.**
Qx*si*zona*es*bien*delimitada,*poco*extensa*y*mama*de*volumen*adecuado,*se*reseca*y*
deja*drenaje*con*cicatriz*de*segunda*intención.*Si*es*extensa*se*da*corticoides*3*meses*
minimo.*
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184. ! 183!
CA(de(mama(
*
Incidencia*y*mortalidad*
• Incidencia*Chile*es*40/100.000*y*en*EEUU*es*76/100.00*
• Mortalidad*chile*13.4/100.000,*en*EEUU*19/100.00*
• Misión*es*tratar*de*disminuir*tasa*de*mortalidad,*la*de*incidencia*es*difícil*
• Hacer*diagnostico*precoz*
• Tumor*maligno*mas*frecuente*en*mujer*
• 1/8*mujeres*será*dg*de*Ca*de*mama.*1/30*morirá*por*esto*
*
Factor*riesgo*y*genética*
• Antecedente*familiar:*5b10%**de*cancer*mama*tienen*mutación*genética,*heredado.**
• 40b85%*de*mujeres*con*mutaciones*van*a*tener*Ca*de*mama.*
• Genes*involucrados*son*BRCA*1*y*2*
• Mas*en*mujer*judía.**
• Hombres*son*portadores.*Incidencia*en*hombre*es*de*1%*
• Nuliparidad:*también*tiene*riesgo*de*cáncer*de*mama.**
• Menarquia*prematura*es*factor*de*riesgo*
• Edad*avanzada:*mas*riesgo*de*cualquier*CA*
• Antecedente*de*ca*de*mama*
*
Exámenes*para*detección*de*Ca*de*mama*
• Mamografía*es*gold*estándar*
• Ecografía*mamaria*
• Mamografía*disminuye*mortalidad*
• Examen*183físico*no*disminuye*la*mortalidad*de*ca*mama*
• 43%*ca*mama*no*se*detecta*por*examen*físico.**
• Persona*entrenada*es*capas*de*detectar*nódulos*de*>1cm.**
• Persona*no*entrenada*de*2cm*
• Examen*autoevaluativo*no*tiene*valor*para*detección*
• Resonancia:*no*es*de*rutina.**Mas*para*efecto*de*quimio.*
• Difer *encia*entre*ecografía*de*ca*mama*y*quiste*es*la*sombra*
acústica.**
*
Examen*físico*mamario.*
• Autoexamen*físico:*una*vez*al*mes.*10*días*post*menstruación*
• Observar*mama.*
• Colocar*manos*en*cintura,*elevar*brazos.*
• Examinar*axila*(primer*lugar*metástasis)*
• Tender*en*camilla*y*examinar*con*manos*sobre*la*nuca.*Palpación*de*3*
formas:*forma*vertical*de*inferior*a*media,*forma*radiada*hacia*el*pezón*
o*forma*circular.**
• Pezón*siempre*hay*que*exprimirlo.*
*
*
*

185. ! 184!
Informa*de*mamografía*o*ecografía*mamaria.*
• BibRADS.*
0.*Necesita*examen*adicional*
1.*No*se*reporta*imagen*anormal*
2.*Claramente*benigno*
3.*Algo*sospechoso.*Se*deja*en*observación*y*imágenes*cada*6*meses*durante*2*años.*Si*no*
cambia*se*deja*como*BibRADS*2.*
4.*Probablemente*corresponde*a*algo*maligno.*25b30%*termina*en*maligno.**Se*deriva*al*
especialista.*
5.*Imagen*segura*de*cáncer*en*95%*
6.*Se*tiene*una*biopsia*o*examen*adicional.**Controles*mamográficos.**
*
Pronostico*
• Edad*y*estado*menopausico.*Mas*joven*es*mas*agresivo.**
• Estadio*de*enfermedad:*metástasis.*
• Grado*histológico*y*nuclear*del*tumor*primario.*TU*poco*diferenciado*tiene*mas*riesgo*de*
metástasis.**
• Estado*receptor*estrógeno*y*progesterona.**
*
Clasificación*celular*
Dos*tipos:*ductal*y*lobulillar.*
1. Cancer*ductal:*70b80%.*De*los*conductos*glandulares.*
2. Cancer(lobulillar:*epitelio*lobulillar.*Mas*problemático*
• In*situ:*no*ha*traspasado*membrana*basal*
• Infiltrante:*traspasa*e*invade*
3. Pezon(
• Enf*de*paget*con*CD15:*cáncer*ductual*in*situ.*Eccema*de*pezón*en*la*areola.*Picazón*
de*pezón.*Se*ve*descamación*o*eccema.*Requiere*biopsia*
• Enf*de*Paget*con*CD*infiltrante:*se*palpa*nódulo.*
4. Ca(inflamatorio:*mas*grave,*alta*mortalidad.*Tto*complicado.*Secuela*que*solo*se*tratan*
con*quimio.*Sobrevida*menor*40%.*Sin*fiebre,*sin*aumento*de*calor*local.*Consulta*por*
aumento*de*color*y*dolor*difuso.**
5. Linfoma(primario:*primera*manifestación*en*ganglios*auxiliares.*Si*hay*lesiones*!*quimio*
6. Sarcoma:*raro**y*difícil*de*tratar.*Si*es*precoz*se*hace*mastectomía*radical.*Si*es*grande*es*
difícil*de*tratar.**
*
Clasificación*TNM*!*tamaño,*estado*linfonodos,*metástasis.**
Biopsia*!Una*vez*que*se*tienen*claro*que*es*Ca,*se*hace*biopsia.*
• Biopsia(core:*bajo*eco.*Se*mete*aguja*gruesa.*
• Biopsia(estereotaxica:*bajo*mamografía.**
• Biopsia(BPAF:*con*aguja*fina.*Gente*entrenada*porque*es*menos*costosa,*dolorosa*y*
menos*complicaciones.*Se*localiza*con*2*dedos*y*se*pincha*con*aguja*común.*
• Biopsia(TruGCut(
(
(
(
(

186. ! 185!
Clínica(
• Asintomático*
• Mas*frecuente*localización*cuadrante*superoexterno*
• 80%*primera*manifestación*es*tumor*o*induración*
• 15b20%*acude*por*alteraciones*en*complejo*areolabpezón*(eccema,*secreción*o*retracción)*
• mas*avanzado*hay*retracción,*ulceración*y*edema*cutáneo*en*“piel*de*naranja”.*
(
Tratamiento(
1. Quirúrgico:*
• Mastectomía*radical*modificada*
• Mastetomia*parcial*con*vaciamiento*cervical*
• Mastectomía*total*+*ganglio*centinela*
• Si*se*hace*vaciamiento*axilar*pasa*a*ser*mastectomía*radical.**
• Si*ganglio*centinela*sale*positivo*!*hay*que*hacer*vaciamiento*axilar.**
• Mastectomía*total*!*se*saca*la*mama*
• Radical*!*se*saca*la*mama*y*todo*el*contenido*axilar.**
• Ganglio*centinela:*estado*de*la*axila.**Si*sale*positivo*se*saca*ganglios*axilares*I*y*II.*Se*
usa*azul*patente*o*azul*de*sulfato.*Se*inyecta*zona*peri*areolar.*Se*espera*10b15*min.*
Primer*ganglio*que*recibe*linfa*de*la*ama.**
• Cirugía*es*indolora,*se*recupera*inmediatamente.*
• Tumores*<3cm*!*cirugía*conservadora*+*radioterapia.**
• Tumores*<3cm*pero*con*elevado*riesgo*de*recidiva*local*!*mastectomía*
• Tumores*>3cm*!*candidatos*cirugía*conservadora*+*quimioterapia*adyuvante*
*
2. Radioterapia*
• Es*adyuvante.*
• Eliminar*enfermedad*microscópica*residual,*disminuyendo*recidiva*local.**
• Indicada*tras*cirugía*conservadora.**
• Indicada*post*mastectomía*en*tumores*>5cm,*mas*de*3*ganglios*y*márgenes*de*
resección*afectos*o*muy*próximos.**
• Gran*éxito*de*prevenir*recidivas*locales*y*disminuye*la*mortalidad*producto*de*la*
recidiva.**
• Se*hace*radioterapia*si*tiene*axila*positiva*y*aunque*tenga*mastectomía*radical*se*hace*
radioterapia*de*la*pared.**
• No*se*haría*radioterapia*si*es:*
• Mastectomía*total,*axila*negativa,*tumor*no*tan*grande,*histología*no*agresiva.**
*
3. Quimioterapia*
• Dexorrubicina*que*es*antibiótico*de*antraciclinas.*
• Se*puede*combinar*con*ciclofosfamida*y*con*5bfluorouacilo.**
• El*tratamiento*es*AC*(adriamicina*con*ciclofosfonida)*seguida*de*un*taxano*(docetaxel,*
paclitaxel).**
*
4. Hormonoterapia*
• Cuando*receptores*de*estrógeno*y/o*progesterona*son*(+)*en*células*tumorales.**
• Tamoxifeno:*compite*con*estrógenos*por*receptores*en*las*células*cancerosas*
• Inhibidor*de*aromatasa:*mujer*post*menopausica*(anastrazol,*letrozol,*exemestano)*

187. ! 186!
Seguimiento*
• Control*cada*3*meses*los*primeros*3*años*
• Mamografía*anual*
• Examenes*especifico*en*caso*de*síntomas*sugerentes*de*metástasis*
• Control*cada*6*meses*por*2*años*
• Control*anual*después*de*5*años*de*seguimiento.*
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188. ! 187!
Colostomia((G(Matias(Carreño(
*
Definición:*Ebocamiento*del*colon*al*exterior*(piel),*en*un*sitio*diferente*al*ano.*Puede*ser*total*o*
parcial*del*foco*colonico.*
Puede*ser:*Temporal*o*Definitivo;**Terminal*o*Lateral;**Madura*o*No*madura.*
Clasificiación:**
Según*morfologia:*b*Terminal*b*Lateral*
Según*duración:*b*Temporal**b*Definitivo*
Según*continencia:*b*Continenteb*Incontinente*
*
Lateral( o( en( asa:* Generalmente* temporales.* En* pacientes* con* Ca*
maligno,* irresecable* podria* ser* definitiva.* En* transverso* o* sigmoides*
(porque*son*moviles),*se*rompe*la*cara*lateral*del*intestino,*se*dobla*y*
se*deja*salir*ambos*cabos.**
*
**
*
*
*
*
*
Terminales:*Son*definitivas*en*la*mayoria*de*los*casos.*Se*hace*de*
cualquier* parte* del* colon.* Interrumpe* totalmente* la* continuidad*
colonica.*Puede*tener*uno*o*dos*cabos*(colostomia,*bicolostomia).*
*ç*Bicolostomia:*b*Lahey*b*Finochietto**b*Mikulicz*b*Rankin****b**Mikulicz*
–*Lahey*
* * * * * * *Mikulicz*–*Lahey*!*
*
*
*
*
*
*
*
ç*Colostomia:*Hartamann:*Cabo*proximal*a*piel,*cabo*
distal*se*cierra.**
*
**
*
*
*
*
*
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*
*
*

189. ! 188!
Indicaciones(colostomia:**b*Proteccion*de*anastomosis*colonica*
b*oclucion*colonica*
b*reseccion*sin*restitucion*del*transito*
b*traumatismo*peritonealos*graves*
b*escaras*sacras*contaminadas*
b*fistula*colovesical*
b*enfermedad*diverticular*complicada*
b*perforacion*colonica*
b*fijacion*colonica*en*caso*de*volvulos,*megacolon,*fecaloma,*megacolon*toxico.*
*
Cuidados(Preoperatorios:*
Se*puede*hacer*de*forma*electiva,*como*de*urgencia.*
O2Electiva:2Polietilenglicol*/*fosfato*bisodico*y*monosodico.*
*******************Metronidazol*500*mg*c/8*v.o.*
********************Para*region*proximal:*Enema*evacuante*previo*y*por*el*cabo*distal*de*colostomia.*
b*Urgencia:*Estabilizar*al*paciente*lo*mas*posible*y*AB*e.v.*si*se*sopecha*sepsis*de*origen*colonico*
por*perforacion*o*translocacion*bacteriana.*
*********************Preparacion* intraoperatoria:* Pongo* un* tubo* y* echo* suero* fisiologico* y* luego* aspiro*
(limpieza*de*camino).*
Condiciones(que(debe(cumplir(el(sitio(de(implantacion(cutanea:$$
b Ojala*realizar*con*paciente*despierto,*de*pie,*sentado*o*reclinado.*
b *Lugar*plano*de*8*cm.*de*diametro.*
b Visible*para*el*paciente*
b Alejado* del* ombligo,* cicatricez,* pliegues,* prominencias* oseas,* encima* del*
cinturón*
b Evitar*implantacion*en*zonas*de*piel*dañada*
b Evualar*si*al*flexionar*al*pcte.*forma*pliegues*que*dificulten*el*sellado*de*la*
bolsa*de*colostomia.*
*Tener*en*cuenta*que*en*ID,*el*pH*elevado*hace*que*su*contenido*sea*corrosivo*para*
la*piel.*Ademas*el*colon*no*debe*quedar*tirante*y*debe*quedar*bien*irrigado.*
Sitios* Ostoma* mas* frecuente:**
****************************************************************************************
*
CX:*
**b*Colostomia$lateral$transversa$sobre$varilla:**Colostomia*lateral*solo*
se*puede*hacer*en*colon*movil.*Esta*generalmente*en*el*transverso.*
**b* Colostomia$ lateral$ iliaca:* Preferida* en* casos* de* obstruccion* o*
patologia*colon*distal.*
$$2* Colostomia$ iliaca$ terminal:$ Implica* reserccion* parcial* o* toal* del*
segmento*colonico*distal*(*x*ej:*Hartmann).*
*
*
***
*
*
*
*
*

190. ! 189!
b*Cecostomía:$Conecta*el*ciego*con*la*piel,*generalmente*por*sonda*
(Folley*o*Petzer).*En*oclusiones*totales*en*las*cuales*el*sitio*colonico*
de*mayor*distencion*es*el*ciego.*
*
*********************************************************************
*
*
*
*
*
*
*************************************
Ileostomía(
Eboca*el*Ileon*a*la*piel.*Mas*dificil*que*la*colostomia*por*el*pH*alto*del*contenido.*Son*de*alto*flujo,*
puede* provocar* deshidratacion.* Se* ha* visto* un* aumento* en* litiasis* urinaria* por* esta* razón* y*
aumento*de*litiasis*biliar*por*interrumpicion*del*circuito*entero*hepatico.*
Indicaciones:* b* Poliposis* familiar*
b*Colitis*ulcerosa*en*las*que*se*realizo*proctocolectomia*total.*
*
A*veces*se*deja*intestino*fuera,*esto*que*sobra,*“cae”*dentro*de*la*bolsa*de*ileostomia*para*evitar*
contacto*con*directo*con*la*piel.*
$
Otros:*
b* Colostomia$ laparoscopica:* * Solo* se* considera* cuando* colostomia* es* una* intervencion* aislada.*
**Indicaciones:*EII,*fistulas*rectovaginales,*TU*inextirpables.*
b* Colostomia$ percutanea:* Con* anestesia* general* en* pcts* pediatricos.* Sus* resultados* son*
alentadores* sobre* todo* en* pcts.* pediatricos* para* el* manejo* de* la* constipacion* en* pcts.* con*
incontinencia*y*retencion*fecal*distal*funcional.*
b*Colostomia$asistida$por$endoscopia:***
*********Colostomias*continentes:**
**********ç*Con*anillo*magnético*
**********ç*Continente*de**Koc*
**********ç*Colostomia*continente*con*banda*ajustable.*
*
Reconstitución(del(transito(
*
La*complejidad*de*la*reconstitucion*depende*del*tipo*de*colostomia.*
+*Facil*b>*De*asa,*bicolostomia*(se*pueden*realizar*sin*necesidad*de*abrir*el*abdomen).****************
+*Dificil*b>**Hartmann,*bicolostomia*con*cabo*divorciados*(implican*laparotomia*o*laparoscopia)*
*
Antes*del*procedimiento*se*realizar*un*enema*al*colon*y*una*fibrocolonoscopia*para*confirmar*la*
indemnidad*del*organo*y*la*longitud*del*cabo*distal*(*en*hartamnn*y*cabos*divorciados).*
Para*realizar*el*cierre*el*pcte.*debe*haber*superado*la*causa*que*motivo*la*colostomia*o*luego*de*
12*semanas.*
*
*
*
*

191. ! 190!
Complicaciones(
Precoces:*Dentro*de*los*primeros*30*dias*post*operado.*
b*Hemorragia*y*Hemtoma*(2%)*
b*Supuraciones*Periostomales*(10*–*25*%)*por*mala*preparacion*del*colon.*+*frec*en*Urgencias.*
b*Edema*y*necrosis*del*ostoma*(1*–*10*%)*produce*oclucion*del*ostoma*
b*Restriccion*del*ostoma*(5%)*mas*en*obesos,*producto*severo*ileo*y/o*supuraciones*periostales.*
b*Evisceracion*preostomal*
b*Dermatitis*periostomal.*
Tardias:*Despues*de*30*dias,*se*ve*en*25%*de*las*colostomias.*
b*Prolapso*(10%)*
b*Estenosis*
b*Eventraciones*preostomales(10*–*50%)*
b*Tu*y*pseudo*Tu*(raro)*
b*Perforacion*
b*Hemorragia(poco*frecuente)*
*
Cuidado(del(Ostoma:*b*Bolsa*debe*estar*bien*adaptada*al*diametro*de*la*ostomia.*(puede*ser*de*
recambio*diario*o*semanal).*
b*Cambiar*la*bolsa*en*horarios*programados.*
b*Existen*aditivos*que*sirven*de*barrera*para*evitar*contacto*del*contenido*efluente*de*la*ostomia*
con*la*piel:**
******Pasta*y*polvo*de*Karaya*
******Placas*de*hidrocoloides*
******Gel*
b*Ducha:*Sin*problemas,*no*es*necesario*cubrir*la*bolsa,*si*se*va*a*nadar*usar*bolsa*adherible.*
b*Deporte:*Sin*problemas,*no*hay*necesidad*de*soporte.*Deportes*de*contacto*puede*poner*una*
almohadilla*o*ropa*de*soporte.*
b*Sexualidad:*Paciente*lo*ve*como*un*gran*obstaculo.*Brindar*apoyo*psicologico*al*pcte*y*a*su*
pareja.*En*cirugias*resectivas*rectales*se**afecta*la*ereccion.*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

192. ! 191!
Hidatidosis(
(
Etiopatogenia:*
• Causada* por* larva* del* Echinococcus*
granulosis,*E.*Multilocularis*
• Perros* son* huéspedes* definitivos* !*
almacenan* gusanos* adultos* en*
intestino*
• Huevos* salen* por* las* heces,* pasan* a*
huésped*intermediario*(humano,*vacas,*
ovejas)*
• Mayoría* de* infecciones* en* humano* es*
en*la*niñez*(material*contaminado*con*
heces*de*perro)*
• Tenia*entra*al*intestino*por*vía*portal,*
llega*al*hígado,*donde*puede*ir*al*pulmón*y*otros.*
• En*70%*!*se*afecta*el*hígado*
*
Clínica*
• Parasito*crece*lento*en*víscera*
• No*da*síntomas*
• Lo*mas*común*es:*dolor*discreto,*hipersensibilidad*abdominal*
• En*ocasiones*!*masa*en*hipocondrio*derecho*o*hepatomegalia*
• Complicaciones*poco*frecuentes*
• Ictericia*es*muy*rara*
• Lesión*de*contenido*liquido*en*hígado*(ECO*o*TAC)*+*eosinofilia*!*
quiste*hidatidico*
• En*el*pulmón*!*hallazgo*Rx.*Puede*dar*tos,*dolor*torácico,*expulsión*
de*material*por*vía*aérea*en*forma*de*“pellejos*de*uva”*(vómica)*
*
Complicaciones:*
• Rotura* a* vía* biliar:* mas* frecuente* 5b10%.* Cólico* biliar,* ictericia,*
prurito*
• Sobreinfección:* hepatomegalia* dolorosa,* calofríos,* fiebre* en* picos,*
absceso*pulmonar*
• Rotura* a* cavidad* peritoneal:* dolor* abdominal* brusco,* shock*
anafiláctico,*mortal*
• Perforación* intratoracica:* dolor* en* hombro,* tos* con* expulsión*
vesículas*hijas.**
*
Diagnostico:*
• Analítica:*25b40%*puede*tener*eosinofilia*en*sangre*periférica*
• Rx* simple:* elevación* diafragmática* derecha,* masa* hepática*
calcificada.*
• ECO*y*TAC:*gran*rendimiento,*se*ve*masa,*polilobulada.*

193. ! 192!
• Prueba*de*aglutinación*indirecta:*85%,*negativo*tras*operación.*Test*de*Casoni:*en*95%,*
positivo*tras*operación.*IgG4*como*marcador*mas*especifico.*
*
Tratamiento*hidatisosis*hepatica**
• Tratamiento*con*albendazol*10b15*mg/kg/d*en*dos*dosis.*
• Útil*praziquantel*25b50*mg/kg*una*vez*al*día,*o*una*a*la*semana*o*cada*15*días.*
o Se*requiere*3*ciclos*de*28b30*días,*seguido*de*14*días*de*descanso.*
• Punción*guiada*por*ECO*y*aspiración*de*quistes*con*inyección*de*alcohol*o*suero*salino*
hipertónico*!*eficiente*y*seguro,*con*mortalidad*menor*a*cirugía.*
• Cirugía:**
o quistoperiquistectomia,*evitando*la*rotura*del*quiste.**
o En*quistes*grandes*y*multiples*se*recomienda*hepatectomia*parcial*
o Quistes*calcificados,*pequeños*y*con*serología*negativa*no*precisan*resección.*
o Ancianos*y*debilitados*!*resección*parcial*y*marsupializacion.*
*
Tratamiento*hidatisosis*pulmonar**
• Albendazol*tiene*mejor*absorción.*10mg/kg/día*con*14*días*de*descanso.*Por*mas*de*1*
mes*(2b5*ciclos)*
• Cirugía:*paresitectomia*(se*saca*el*parasito*o*sus*restos*sin*resecar*el*tejido*pulmonar),*
quistectomia*(se*reseca*todos*los*componentes*del*quiste),*cirugía*radical*(para*pulmón*
muy*afectado*y*comprende*segmentectomia,*lobectomía*y*neumonectomia)**
*
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*

194. ! 193!
Seminario(Cirugía(
(
(
I.(Fiebre(post(operatoria(
*
Múltiples*causas*!*W*
• Wind*!*atelectasias*(mas*frecuente*en*las*primeas*24*horas,*puede*pasar*a*neumonía),**
NIH*
• Water*!*ITU*(relacionada*al*sonda*Foley)*
• Wound:*infección*de*la*herida*(segunda*mas*frecuente,*después**de*las*24*horas*es*mas*
frecuente)*
• Wounder*drugs:*fármacos*!*inmediatamente*después**de*una*cirugía*se*puede*relacionar*
a*hipertermia*maligna.*
• Weins:*(Veins)*!*venas*(flebitis,*TVP,*TEP)*
*
Buscar*todo*esto,*pedir*exámenes:*Radiografía*de**tórax,*exámenes*de*orina,*hemograma,*PCR,*
VHS**
La*limitación*es*q*la*cirugía*misma*es*inflamatoria*y*puede*alterarlos.**
*
Heridas:*
• Limpia:* Requiere* una* técnica* estéril,* y* que* no* abra* mucosas* (respiratoria,* digestiva,*
genitourinaria).*Ej.*Cirugía*vasculares,*cardiacas,*SN,*cirugía*de*cuello,*de*mama,*hernia,*
toracocentesis.*Tiene*bajo*riesgo*de*infección,*no*requiere*antibiótico*profilácticos.*
• Limpia*contaminada:*técnica*estéril,*pero*abre*mucosa.*Ej.*Sistema*respiratorio,*digestivo,*
genitourinario.* Colecistectomida.* Si* requiere* antibiótico* profiláctico* un* poco* antes* o*
durante*la*cirugía,*ósea,*antes*de*hacer*la*incisión,*se*necesita*que*tenga*un*alto*nivel*de*
antibiótico*en*la*sangre,*se*deja*con*antibiótico*por*1*día.*
• Contaminada:* la* técnica* estéril* se* altera,* no* se* respeta.* Entra* en* contacto* con* zonas*
inflamatorias.*Si*requiere*antibiótico*profiláctico*un*poco*antes*o*durante*la*cirugía,*ósea*
que*al*cortar,*tenga*alto*nivel*de*antibiótico*en*la*sangre,*se*deja*con*antibiótico*por*1*día.)*
• Sucia* (infectada):* se* ve* infectada* (pus,* eritema,* etc)* o* en* contacto* con* materia* fecal.**
Peritonitis*difusa.*Se*deja*10*días*de*antibiótico*)*
*
II.(Hernias(
*
• Pueden*ser*estables*(o*no*complicada)*!*todas*se*operan*con*cirugía*electiva*(se*da*hora,*
se*hacen*exámenes,*etc)*
o Inguinales:*aumento*de*volumen*
" Indirecta:**puede*llegar*al*escroto.*Más*en*hombres,*es*la*más*frecuente*
en*hombres*y*mujeres.*Pasa*por*todo*el*conducto*inguinal,*entra*por*el*
anillo*inguinal*interno*al*externo,*puede*quedar*en*camino*o*salir.*Entra*
lateral* a* los* vasos* epigástricos* * (ocupa* un* camino* indirecto* que* es* el*
conducto*inguinal)*
" Directa:*más*en*hombres.*Pasa*directamente*por*la*pared*en*el*triangulo*
de*Hesselbach,*que*es*medial*a*los*vasos*epigástricos.**

195. ! 194!
" Femoral*(no*es*inguinal,*pero*es*en*la*misma*zona).*Más*en*mujeres.*Pasa*
por* debajo* del* ligamento* inguinal* (conducto* femoral* por* donde* pasa* el*
nervio,*arteria*y*vena*femoral)*
o Incisionales:*aparece*después*de*una*cirugía,*es*sinónimo*de*eventración.*Si*tiene*
saco*de*peritoneo.**Se*opera*de*manera*electiva*si*no*esta*complicada,*es*urgente*
si*esta*complicada*
o Evisceración:*no*tiene*saco*peritoneal,*se*sale*el*intestino*
o El* diagnostico* es* clínico,* tratamiento* es* quirúrgico.* La* ECO* es* de* apoyo*
diagnostico*pero*no*cambia*la*conducta.*
• complicada* (encarcerada* o* atascada,* estrangulada,* o* con* obstrucción* intestinal)* * !* se*
opera*con*cirugía*de*urgencia*(se*hospitaliza*y*se*opera*altiro)*
o encarcerada:*duele,*irreductible*al*tratar*de*reducirla.*
o Estrangulada:* tiene* compromiso* vascular.* Duele* mas,* se* puede* necrosar,* se* ve*
violáceo,*al*abrir*esta*todo*muerto.*
o Obstrucción*intestinal:*clínica*de*obstrucción,*manejo*de*obstrucción*(cirugía)*
!
!
III.(Patología(anoreactal((
*
• Fisura:*se*divide*en*aguda*y*crónica.*Lo*importante*es*la*clínica*
o Aguda:* dolor* después* de* la* defecación,* a* veces* sangrado* después* de* la*
defecación.*Bolo*fecal*produce*la*fisura.*El*Esfínter*anal*interno*se*contrae*y*duele*
mantenida*
" Tratamiento:*baño*de*asiento,*laxante.*
o Crónica:*lo*mismo,*pero*cada*vez*que*va*al*baño*se*repite.*El*esfínter*anal*interno*
(involuntario)*se*contrae*y*produce*isquemia*y*esto*evita*la*cicatrización.**
" Tratamiento:* baño* de* asiento,* laxante,* * si* no* funciona* se* opera* (casos*
extremos)*se*hace*una*esfinterotomia*(debilitar*esfínter*interno)*
• Absceso:* se* ve* con* eritema,* se* ve* la* masa* fluctuante* (que* se* mueve)* y* dolorosa* (por*
absceso* y* EAI).* El* tratamiento* es* quirúrgico,* debe* drenarse* en* pabellón,* porque* puede*
estar*metido*en*la*pelvis*y*hay*que*drenarlo*completo.*Complicaciones:*
o Fistulas:* a* la* piel* o* al* recto,* se* operan* fistulectomia.* Se* abre* y* se* expone* o* se*
cateteriza.*
o Abscesos* interno:* isquioanal* (mas* grave,* se* vuelve* séptico,* irritación* de* las*
estructuras*de*la*pelvis,*se*opera)*o*pelvisrectal*
• Hemorroides:*pueden*ser*internos*o*externos*
o Externos:*se*trombosan,**duelen.*La*clínica*es*el*dolor,*se*ve*el*trombo*(violáceo*o*
azul).*Se*trata*con*baños*de*asiento,*se*puede*usar*la*trombectomia*dentro*de*las*
primeras*24*horas.*Plicoma.*
o Internos:* sangran* (tendrá* una* hemorragia* digestiva?),* prolapsan* (grado* I* al* IV),*
puede*complicarse*con*una*fluxión*(se*salen*y*se*trombosan*afuera,*ahí*pueden*
doler).**Tratamiento:*ligadura.*El*I*no*sale,*el*II*salen*y*se*meten*solo,*III*salen*se*
meten*cuando*trato*de*meterlo,*el*IV*es*cuando*se*salen*y*no*los*puedo*meter.*La*
fluxión*se*usa*tratamiento*medico*
*
*
*
*

196. ! 195!
IV.((Hemorragia(digestiva(
HDA:*hematemesis,*melena*
Suero*fisiológico*(reponer*la*volemia)*+*endoscopia*digestiva*alta*(tratamiento*según*causa).*Se*da*
omeprazol* ev* (ulcera,* hacen* mas* melena),* Terlipresina* (Varices* esofágicas,* hacen* mas*
hematemesis,*se*da*ANTIBIÓTICO*y*tiamina).*Es*tan*grave*como*el*infarto.*El*único*no*grave*es*el*
Mallory*Weiss*(endoscopia,*mas*suero*fisiológico)*
*
HDB:*hematoquezia:*deposiciones*con*sangre.*Rectorragia:*es*cuando*solo*sale*sangre.**
Causas:*enfermedad*diverticular,*angiodisplasia,*alteraciones*vasculares,*cáncer,*hemorroide(?)*
Se*distinto*cuando*es*masivo*y*no*masivo:*
• No*masivo:*SF*+*preparación*de*colon*+*colonoscopia*
• Masivo:*SF*+*colonoscopia*de*urgencia.*Si*no*se*ve*nada,*se*usa*angiografía,*o*cintigrafía*
con* tecnecio* en* glóbulos* rojos* !* Si* no* funciona,* se* va* a* la* cirugía* (hemicolectomia*
derecha,*porque*es*el*lado*que*mas*sangra,*si*sigue*sangrando,*se*saca*el*otro*lado,*y*se*
sacan*cosas*hasta*que*se*encuentre*el*caso,*porque*el*paciente*se*esta*muriendo.)**
Si*es*masivo,*en*cualquiera*de*las*2*!*compromiso*hemodinámico,*de*hace*endoscopia*alta*y*baja*
porque*puede*confundirse*el*lugar.**
*
Enfermedad*diverticular*
• No*complicada:*“tengo*divertículo”,*a*los*50*años,*el*50%*tiene,*a*los*60*años*el*60%.*La*
clínica* es* asintomática,* o* similar* a* un* síndrome* de* intestino* irritable:* inespecífica.*
Tratamiento:*se*observa.*
• Complicada:**
o HDB*
o Diverticulitis* aguda:* Tratamiento:* sin* las* subcomplicaciones,* depende* de* la*
gravedad.*Si*es*tipo*I,*II,*III,*IV.*El*tipo*I*(diverticulitis*sin*nada*mas)*el*tratamiento*
es* medico,* antibiótico* orales,* régimen* hídrico.* Tipo* II* (absceso* pericolonico)* es*
tratamiento* endovenoso,* mas* drenaje* del* absceso* (por* punción).* * Tipo* III* o* IV*
(peritonitis*piógena*(pus)*y*estercoraca*(deposiciones)*el*tratamiento*es*cirugía*de*
harmann*(meses*después*se*reconstituye*el*transito).*
" Fistulas:*colobcolonica,*colobenterica*(diarrea,*infecta*el*intestino*delgado*
que*tiene*menos*bacterias),*colobvesical*(ITU,*neumaturia,*fecaluria)*
" Estenosis*
" Perforación**
• Cirugía*electiva*en:*2*o*mas*complicaciones,*y*en*las*subcomplicaciones.*
*
V.(Trauma(de(abdomen((
• Cerrado:*No*se*sabe*si*esta*bien*o*mal,*puede*estar*sangrando.*La*conducta*puede*ser*la*
observación*o*la*cirugía.*Se*pide*siempre*un*eco*abdominal.*Lavado*peritoneal*diagnostico*
se*hace*solo*si*no*encuentro*nada*mas.*
o Compromiso*hemodinámico:*laparotomía*exploratoria*urgente*
o Eco*+:**Dice*si*tiene*liquido*libre*(sangre),*se*opera.**
• Arma*blanca:**la*pregunta*!*penetrante*(pasa*el*peritoneo).*La*conducta*es*la*exploración*
digital*con*anestesia.**Si*es*penetrante*se*va*a*cirugía,*si*no*es*penetrante*!*se*sutura.**
• Abierto:*tripas*afuera,*se*opera.*
• La*medida*mas*importante*para*evitar*la*infección*de*una*herida,*es*una*buena*curación,*
no*el*antibiótico*(se*da*cuando*esta*enfermo*o*indicación*de*profilaxis)**
*

197. ! 196!
VI.(Claudicación(intermitente(
• Clínica:*camina*y*duele.**
• Causa:*enfermedad*arterial*periférica.**
• Tratamiento:* manejo* de* factores* de* riesgo* CV* (Tabaco,* aspirina,* estatinas,* diabetes,*
hipertensión)*mas*un*programa*de*ejercicio.**
• Cuando*es*critica:*se*va*a*tratamiento*de*revascularización*(Quirúrgico)*Critico*!*dolor*de*
reposo,* ulcera* arterial* (duele,* mas* distal* (maléolo* externo* u* ortejos),* fondo* pálido*
(isquémico),* bordes* irregulares),* índice* tobillo/brazo* <0.4* (se* trata* con* embolectomía),*
síndrome*de*Leriche*(oclusión*ateroesclerótica*que*compromete*la*aorta*abdominal*y/o*
las*arterias*ilíacas*comunes,*da*impotencia*sexual,*claudicación*glútea)*
o Pedir*exámenes:*PVR*(pletismografia*de*volumen)**y*angiografía.*
o Cirugía:*hacer*una*angioplastia,*si*no*funciona,*se*hace*un*bypass*
*
VII.(Isquemia(aguda(de(extremidades(inferiores(
• Diagnostico*es*clínico*
• 6P*es*agudo:*pain,*palidez,*paresia,*parestesia,*poiquilotermia*(Frialdad),*pulso*negativo*
• Lo*mas*común*es*por*embolia.**
• Conducta:*heparina*urgente,*y*después*se*hace*embolectomía.**
*
VIII.(Abdomen(agudo((
• Dolor*abdominal*con*síntomas*y*signos*que*amenaza*la*vida.*
• Examen*físico:*sugerente.*
• Causa:*miles*
o Apendicitis:* dolor* epigástrico* o* periumbulcal* que* se* localiza* en* FID,* con* signos*
peritoneales.* Dg* es* clínico.* Conducta* Qx* Los* exámenes* no* son* mejores* que* la*
clínica.*El*ECO*sirve*para*cuando*el*dolor*es*inespecífico*y*hace*el*diagnostico.*No*
es*mejor*que*la*clínica.*No*se*opera*urgente*en*mujeres*en*edad*fértil*por*riesgo*
de*embarazo*(PIP,*embarazo*ectópico).*Complicación*es*el*plastrón*apendicular:*
tengo*apendicitis,*toma*antibiótico,*intestinos*se*pegan*a*zona*inflamada*evitando*
peritonitis* difusa.* Para* plastrón* se* pide* TAC,* tiene* masa* inflamatoria.* Se* da*
antibiótico*ev*y*se*opera*meses*después.**
o Diverticulitis*aguda:*dolor*que*parte*en*cualquier*parte,*mas*en*FII,*se*localiza*en*
FII*y*duele*mas*y*puede*complicarse*
o Pancreatitis*aguda:*Se*pide*Lipasa*(x3.*Normal*es*60,*tiene*que*estar*mas*de*180).*
Para*que*sirve*el*TAC?*Para*ver*las*complicaciones*(absceso)*y*la*severidad*(todos*
los* demás* exámenes* mas* la* clínica* b* APACHE).* El* manejo* medico:* Régimen* 0,*
hidratación* mas* nutrición* parenteral* en* las* mas* largas,* analgesia.* ¿se* da*
antibiótico,*se*opera?*Solo*si*se*produce*un*absceso*(antibiótico*y*Qx)*o*necrosis*
infectada*(antibiótico*y*se*opera).*El*pseudoquiste*no*se*opera*a*menos*que:*se*
mas*de*6*cm,*tenga*mas*de*6*semanas,*y*sea**“Seis”tomatico*(síntomas).**
o Obstrucción* intestinal:* dolor* cólico,* distención* abdominal,* vomito.* Se* pide* TAC*
porque* determina* causa* y* diagnostico* (Desplazo* a* la* Rx* abdomen* de* pie).* La*
cirugía*es*desobstruir*y*desecar*la*parte*necrótica.**
o Patología*biliar:*
" Colelitiasis*asintomática:*hallazgo*en*la*imagen*(ECO)*Cirugía*electiva*
" Colico*biliar*simple:*dolor*cólico.*Analgesia*mas*Cirugía*electiva*

198. ! 197!
" Colecistitis* aguda:* dolor,* fiebre* (inflamación)* puede* haber* ictericia* pero*
no*es*clásico*–*Dg*por*eco.**Cirugía*de*urgencia*
" Coledocolitiasis:* Dolor* +* ictericia* (coluria,* colectasia* bioquimica)* –* * se*
parte* con* ECO.* El* que* se* hace* es* la* ColangioRNM* * !* ERCP* o* Cirugía*
(coledocotomia*y*coledocostomia*con*sonda*T)*
" Colangitis* aguda:* dolor,* fiebre* alta,* ictericia* franca* (Triada* de* Charcot)*
hipotensión,* compromiso* conciencia* (pentada* de* Reynolds* –*
ANTIBIÓTICO,* SF,* drenaje* endoscópico* (si* no* se* puede* hacer,* se* hace*
cirugía)**
o Isquemia*mesentérica:*dolor*de*inicio*súbito,*intenso,*no*hay*irritación*peritoneal*
(examen*físico*negativo*“adonino”)**
o Ulcera*gastroduocenal*perforada*(perforación*víscera*hueca):*dolor*muy*intenso,*
en* puñalada,* que* viene* con* marcados* signos* peritoneales* (abdomen* en* tabla,*
abolición*ruidos*hidroaereos)*
*
IX.(Cáncer(de(Hígado(
• Metastasis*son*las*mas*típicas*!*Ca*del*tubo*digestivo*(colon,*estomago)**Recto*(puede*
dar*hepáticas*y*pulmonar*por*su*doble*drenaje*venoso)*
o Dg:*por*Dg*del*cáncer*primario,*mas*imagen*
o Se*relacionan*con*el*cáncer*primario,*da*síntomas*de*cáncer*primario.*
o En*la*imagen*se*ven*multiples*(Eco,*RNM)*
o TTO:*paliativo,*excepto*en*cáncer*de*colon*con*1*o*pocas*metástasis*que*se*puede*
operar*con*intensión*curativa*
• Cáncer*hepatocelular*
o De*los*1ros*es*el*mas*freucent*(colangiocardinoma*es*el*2do)*
o Se*asocia*a*cirrosis*de*cualquiercausa*
o Se*asocia*a*Hepatitis*C*y*B*
o Un*adenoma*puede*transformase*en*cáncer*
o TTO:*cirugía*(intensión*curativa)*!*QT**
" Si*soy*cirrótico*y*me*sacan*el*hígado*!*se*busca*trasplante*
o Marcado:*alfafetoproteina*
o Dg:*ECO,*RNM,*TAC*!*muy*útil.*Se*confirma*con*biopsia*
o Clínica:*como*daño*hepático*crónico,*fiebre,*síntomas*paraneoplasicos*
*
• ECO*
o Quiste* simple:* anecogenico* (completamente* negro)* con* refuerzo* posterior*
(sombra*blanca*o*mas*brillante).*No*tiene*pared**
" Sin*importancia,*no*se*trata.*Se*observa*
" Se*trata*si*hace*absceso*!*drenarlo**
o Quiste*hidatídico:*se*ve*igual*al*anterior.*Tiene*pared/tabiques*(halo*blanco)*
" Albendazol*(antihelmínticos*–*equinococo)*6*semanas*
" Tratamiento*es*cirugía*
" Otra*opción:*inyecciones*con*alcohol,*o*suero*hipertónico*
" Si*se*trata*y*se*rompe:*siembra*y*shock*anafiláctico.*
o Hemangioma:*hiperecogenico*homogéneo*(blanco,*brilla*mas*que*el*hígado)*
" Se*observan*
" Se*trata*quirúrgico*o*embolizacion*!*>10*cm*o*que*se*rompa*o*complique*
(sangramiento)**

199. ! 198!
o Metástasis:*Hipoecogenicas*(algo*negro,*algo*blanco,*mas*oscuro*que*hígado),*y*
múltiples*
o Ca*hepatocelular:*se*ve*como*única*lesión*heterogéneo*(irregular*su*color,*no*es*
tan*redondo)*
• RNM:*en*Hígado*es*casi*biopsica,*pero*lo*ve*muy*bien**
*
X.(Tumores(de(vía(biliar(y(vesícula(
• Benignos:**
o pólipo*colesterolinico**
" En*vesícula*biliar.*Homogéneo*
" <*1*cm*.*no*crece*/*crece*muy*lento*
" seguimiento*por*ECO*
" biopsia*(vesícula*entera):*>1*cm,*aspecto*maligno,*cuando*tiene*calculo**
• Cáncer*vesícula*
o 1ra*causa*de*muerte*en*Chile*en*mujeres**
o Factor* de* riesgo:* calculo,* infección* crónica* (portador* salmonella),* colecistitis*
crónica*(vesícula*en*porcelana,*vesícula*escleroatrofica*!*colecistectomía)*
o Cuadro*clínico:*“viejita*amarilla”*
" Colestasia*
• Clínica:*ictericia,*coluria,*acolia,*prurito*
• Laboratorio:*aumenta*FA,*GGT,*Bilirrubina*directa*
• Colectasia*con*dolor:*calculo*(coledocolitiasis,*síndrome*de*mirizzi)*
• Colectasia*silente:*cáncer*(vesicular,*páncreas,*periampular)*
o Estudio:*ECO,*ColangioRNM,*TTo*según*hallazgo**
o Pronostico:*invasión*local*en*el*hígado.*Etapificación*con*TAC*o*RNM.*Luego*de*la*
cx*se*hace*la*Etapificación.**
o Tratamiento:* cirugía* abierta* que* saque* la* vesícula,* ganglios,* cuña* hepática* !*
quimioterapia*
o Si*esta*muy*avanzado*!*paliativo*
*
XI.(Cáncer(periampular(
• Clínica:*Colestasia*silente*
o En*la*ECO*se*ve*dilatación*de*colédoco*
o TAC*o*RNM*!*muestran*el*tumor*
• Causas:*cáncer*de*cabeza*de*páncreas,*cáncer*de*duodeno,*cáncer*ampolla*de*Vater*
• Tratamiento:*cirugía*de*Whipple**
• Cuando*hay*diagnostico*tarde,*es*irresecable*(Vasos*mesentéricos*superiores)*!*paliativo**
*
XII.(Cáncer(de(páncreas(
• Se*asocia*a*diabetes,*depresión*
• Aumenta*riesgo*de*diabetes*
• Marcador:*Ca*19.9,*orienta*bastante*
• TAC*!*examen*elección*(RNM*y*colangioRNM*son*útiles)*
*
*
*
*

200. ! 199!
XIII.(Pancreatitis(crónica:(
• Etiología:*OH,*OH,*otras*causas*
• Síntomas:*dolor*post*prandial*(dg*dif*angina*mesentérica*–*viejitos*con*FR*CV)*
• Complicaciones:*endocrino*(DM*insulino*requirente),*exocrino*(síndrome*malabsorción)*
• Dg:* TAC,* pero* cualquier* imagen* que* diga* que* hay* pancreatitis* crónica* es* diagnostica*
(calcificación)**
• TTO:*suspender*OH,*AINES,*insulina*(en*caso*de*DM),*enzimas*orales*
• A*veces*se*opera:*cuando*AINES*no*responden,*se*va*a*cirugía**!*dolor*intratable*(sacar*
páncreas,*o*Y*de*Roux*con*derivación*del*páncreas)**
*
XIV.(Nódulo(tiroideo**
• Pedir*ECO*+*TSH*
o PAAF*(que*sea*mas*de*15mm,*o*>*10mm*no*quístico*(coloideo*es*el*mas*frecuente)*
o Si*la*TSH*es*muy*baja*!*Dg*hipertiroidismo?*!*cintigrafía*con*yodo*radiactivo*
" Nódulo*caliente*!*adenoma*toxico*!*yodo*radiactivo*
" Nódulo*frio*!*PAAF*
o PAAF*hace*biopsia*citológica*!*diagnostica*de*los*distintos*tipos*de*cáncer*
" Papilar:*85%*microcalcificaciones,*tiene*adenopatías*
" Folicular:*10%,*metástasis*óseas*
" Medular:* 5%* aumento* de* calcitonina,* se* asocia* a* NEM2*
(hiperparatiroidismo,* feocromicitoma).* TTO* es* Cx* de* tiroidectomía* total*
con*linfodenoectomia*y*luego*a*QT/*RT**
" Anaplasico:*<1%*muy*malo,*invasión*local,*tto*suele*ser*paliativo*
" Papilar*y*folicular*!*también*se*llama*cáncer*diferenciado*de*tiroides,*se*
trata*igual*a*los*dos.*
• Tiroidectomía* total,* con* o* sin* linfadenectomia* (solo* si* tiene*
ganglios*positivos*en*clínica*o*eco)*
• Yodo* radiactivo.* Dosis* se* ajusta* según* cintigrafía* con* yodo*
radiactivo*!*excelente*pronostico*
• Se*sigue*con*tiroglobulina**
• Se* deja* con* levotiroxina* (no* se* da* antes* de* cintigrafía* ni* yodo*
radiactivo,*para*elevar*la*TSH*y*esto*estimular*tejido*tiroideo*que*
capta*yodo)*
o Complicaciones*tiroidectomía*total:*
" Hipocalcemia* 60%* !* transitoria* o* Definitiva* (se* sacaron* todas* las*
paratiroides,*se*deja*calcio,*complicado)*
" Lesión* laríngeo* recurrente* !* del* vago,* debajo* de* aorta* y* subclavia*
derecha.**
• Si*es*unilateral*!*bitonal*a*fonoaudiología*
• si*es*bilateral*se*pierde*la*vía*aérea*y*hay*que*hacer*traqueostomia**
" Hematoma*cervical:*pierde*vía*aérea*!*drenar*urgentemente**
*
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*
*

201. ! 200!
XV.((Hiperparatiroidismo(primario(
• Hipercalcemia:*
o Hiperparatiroidismo*1ro*!*PTH*alta*!*se*trata*con*cirugía*(puede*ser*hiperplasia*
en*todas,*o*adenoma)*Si*se*sacan*todas,*se*deja*la*mitad*de*una*y*se*implanta*en*el*
brazo*
o Cáncer*!*PTH*baja*
*
XVI.((Cirugía(bariátrica(
• Indicaciones:*IMC*>40,*o*IMC*>35*con*comorbilidad*
• Advertir*al*paciente*que*puede*haber*rebote,*se*va*a*sentir*mal*si*come,*si*come*mucho*
puede*hacer*Dumping*(hipoglicemia*por*comer*cosas*dulces),*anemia*por*déficit*de*B12*
(estomago*por*el*factor*intrínseco*y*el*ileo*distal*donde*se*absorbe)*
• Manga*(menos*morbilidad,*pero*baja*menos*de*peso,*disminuye*tamaño*de*estomago)*
• Bypass**en*Y*de*Roux*(restrictivo*y*malabsorción)**
*
XVII.(Perforación(víscera(hueca(
• Clínica*como*peritonitis*aguda*!*cirugía*
• Causas:*
o Cáncer**
o Obstrucción*intestinal**
o Ulcera*
o EII*
o Diverticulitis*
o Etc*
• Clínica*de*peritonitis:*Blumberg,*abdomen*en*tabla,*ileo*paralitico*
• Cirugía:*aseo,*cerrar*la*zona*perforada.*
• ATB* !* que* cubra* gran* negativo* (Ceftriaxona,* gentamicina)* y* anaerobio* (metronidazol,*
clindamicina)**
*
*
*
*

202. ! 201!
Pancreatitis*aguda*
!
Epidemiologia!
• Incidencia!!!aumentado!los!últimos!20!años!
• 300.000!ingresos!hospitalarios!al!año!
• mayoría!tienen!evolución!leve!y!autolimitada!
• 10?20%! !! tiene! respuesta! inflamatoria! de! progresión! rápida,! con! estancia! hospitalaria!
prolongada,!morbilidad!y!mortalidad!significativas!
• pancreatitis!leve!!!mortalidad!1%!
• Pancreatitis!grave!!!mortalidad!hasta!10?30$!
• Causa!mas!frecuente!de!muerte!es!!!síndrome!de!disfunción!multiorganica!
• Mortalidad! tiene! distribución! bimodal! !! primeras! 2! semanas! (fase! temprana! con!
disfunción! multiorgancica)! !! pasadas! 2! semanas! (periodo! tardío)! se! debe! por!
complicaciones!septicémicas!!
!
Fisiopatología!
• PA!es!resultado!final!de!activación!enzimática!pancreática!anómala!dentro!de!las!células!
acinares.!
• Respuesta! inflamatoria! puede! evitarse! si! las! células! acinares! se! tratan! antes! con!
inhibidores!de!catepsina!B!
• Activacion! intraacinar! de! enzimas! pancreáticas! induce! la! autodigestion! del! parénquima!
pancreático!normal!!!células!libera!citosinas!proinflamatorias!(TNF!alfa,!interleucinas!1,2!
y! 6,! ! antiinflamatorios! como! IL?10,! antagonista! del! receptor! para! IL?1! !! propagan! la!
respuesta!a!nivel!local!y!sistémico!
• Se! reclutan! en! parénquima! pancreático! neutrófilos! y! macrófagos! que! liberan! más!
mediadores.!
• Respuesta! inflamatoria! local! agrava! mas! porque! incremente! permeabilidad! y! daña! la!
microcirculación!del!páncreas!
• En! casos! graves! !! respuesta! inflamatoria! induce! a! hemorragia! local! y! necrosis!
pancreática.!
• Cascada!inflamatoria!es!atilintada!en!80?90%!
• El!resto!persiste!en!circulo!vicioso!de!lesión!pancreática!y!reacciones!inflamatorias!
• En! pequeño! numero! de! pacientes! !! liberación! masiva! de! mediadores! inflamatorios! a!
circulación!sistémica.!
!
Factores!de!riesgo!
• Cálculos!biliares!y!consumo!excesivo!de!etanol!!!70?80%!
• En!pediatría!?>!traumatismo!abdominal!cerrado!y!enfermedades!sistémicas!!
• PA! autoinmunitaria! y! farmacológica! !! diagnostico! diferenciales! en! pacientes!
reumatológicos!con!lupus!o!!Sjogren!
!
!
!
!
!
!
!

203. ! 202!
Pancreatitis!biliar!o!por!cálculos!biliares!
• Causa!mas!frecuente!en!occidente!
• 40%!de!PA!en!EEUU!
• global!con!litiasis!biliar!sintomática!es!3?8%!
• mas!en!mujeres!entre!50?70!años!
• dos!teorías:!
o teoría! obstructiva:! lesión! pancreática! por! aumento! de! presión! excesiva! del!
conducto!pancreático.!
o Teoría!de!reflujo:!cálculos!quedan!retenidos!en!ampolla!de!Vater!y!forman!un!
conducto!común!que!permite!a!las!sales!biliares!refluir!al!páncreas.!
!
Lesión!inducida!por!alcohol!
• Segunda!causa!mas!frecuente!de!PA!
• 35%!de!los!casos!
• mas!en!hombres!jóvenes!(30?45!años)!
• 5?10%!de!los!que!beben!alcohol!presentan!PA!
• factores!que!contribuyen!es!el!consumo!intenso!(>100g/día!por!5!años!o!mas),!tabaco!
y!predisposición!genética!
• comparado!con!no!fumadores!!!RR!de!los!que!fuman!y!toman!OH!es!de!4.9!
• Ejerce! efectos! perjudiciales! !! activa! vía! proinflamatoria,! incrementa! mediadores!
inflamatorios.!!Reduce!perfusión!pancreática,!induce!espasmo!del!esfínter!de!Oddi!y!
hace!que!precipite!las!proteínas!dentro!del!conducto!
!
Otras! obstrucciones:! obstrucción! anatómica! (tumores! pancreáticos,! parásitos,! defectos!
contenitos),! páncreas! dividido,! páncreas! inducido! por! CPRE! (5%! de! los! pacientes,! mas! en! los!
intervenciones!terapéuticas!que!diagnosticas),!inducida!por!fármacos!(sulfamidas,!metronidazol,!
eritromicina,!tetraciclina,!furosemida,!estatinas,!sulfasalacina,!acido!valproico,!paracetamol!–!son!
el!2%!de!los!casos);!factores!metabólicos!(hipertrifliceridemia,!hipercalcemia),!trauma!abdominal!
cerrado!y!penetrante!(0,2%!y!1%!de!PA)!
!
Manifestaciones!clínica:!
• Síntoma!cardinal:!dolor!epigástrico!y/o!periumbilical!constante!que!se!irradia!a!espalda!
• 90%!tiene!nauseas!y/o!vómitos!que!no!alivian!el!dolor!
• Deshidratación,! escasa! turgencia! cutánea,! taquicardia,! hipotensión,! mucosas! secas,!
cambios!del!estado!mental!(deshidratados!y!edad!avanzada)!
• Examen!físico:!abdomen!varia!según!gravedad!
o Leve:!exploración!normal!o!ligero!dolor!epigástrico!a!la!presión!
o Grave:! distención! abdominal! significativa,! con! rebote! generalizado,! rigidez!
abdominal!
• Equimosis!en!flaco!y!periumbilical!(Grey!Turner!y!Cullen)!!!hemorragia!retroperitoneal!
asociada!a!PA!grave.!
• Pacientes!con!coledocolitiasis!concomitante!o!edema!de!cabeza!de!páncreas!!!ictericia!
• Matidez!a!percusión!y!disminución!ruidos!respiratorios!de!hemitorax!izquierdo!o!derecho!
indica!derrame!pleural!secundario!
!
!
!

204. ! 203!
Diagnostico!
• Piedra!angular!!hallazgo!clínico!+!elevación!de!enzimas!pancreáticas!
• Elevación!de!3!o!mas!veces!de!amilasa/lipasa!!!confirma!diagnostico!!
• Si!el!paciente!no!acude!dentro!de!las!24?48!hrs!de!inicio!de!síntomas!!!lipasa!es!mas!
sensible!porque!la!amilasa!tiene!menor!semivida,!y!es!mas!especifica!de!PA!
• Puede!haber!hiperglicemia,!leucocitosis,!elevación!de!enzimas!hepáticas!
• Elevación! de! alanina?aminotransefera! en! PA! confirmada! ! por! una! elevación! de! enzimas!
pancreáticas!!!95%!diagnostico!de!pancreatitis!biliar!aguda!
!
Estudio!de!imágenes!
• Rx!abdomen!simple!no!es!útil!!!ayuda!a!excluir!otros!trastornos!
• ECO!!!limitada!por!grasa!intraabdominal!y!aumento!de!gas!intestinal!!
o Siempre!solicitarla!por!S!95%!en!el!dg!de!litiasis!biliar!
o Aumento! de! transminasas! hepáticas,! enzimas! pancreáticas! y! cálculos! en! la!
ecografía!!!S!97%!y!E!100%!
• TAC!con!contraste!!!mejor!modalidad!para!evaluar!páncreas!(mejor!si!es!con!múltiples!
detectores)!
o Contraste:! permite! ver! viabilidad! del! parénquima! pancreático,! grado! de!
inflamación! peripancreatico! y! presencia! de! aire! libre! intrabadominal! o!
acumulaciones!liquidas!
o TAC!sin!contraste!!!útil!para!insuficiencia!renal!para!ver!acumulaciones!de!liquido!
o!aire!extraluminal!
• RNM!abdominal!!!ayuda!a!ver!extensión!de!necrosis,!inflamación!y!liquido!libre!
• Colangiopancreatografia! por! RNM:! no! indicada! en! marco! agudo! de! PA,! pero! útil! en! PA!
inexplicada!o!recurrente.!
• ECO!endoscópica!!!importante!en!evaluación!de!coledocolitiasis!permanente.!
!
Valoración!de!la!gravedad!de!la!enfermedad!
• Ranson!!!predice!la!gravedad!de!la!enfermedad!basándose!en!11!pruebas!obtenidas!en!
el!ingreso!y/o!a!las!48!horas!
o Mortalidad!se!relaciona!directamente!con!el!numero!de!parámetros!positivos!
o Pancreatitis!grave!con!3!o!mas!criterios!de!Ranson!
o No!predice!la!gravedad!en!el!ingreso!
o VPP!50%,!VPN!90%!
o Se!usa!para!excluir!pancreatitis!grave!o!predecir!riesgo!de!muerte!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

205. ! 204!
• Gravedad!puede!evaluarse!por!el!APACHE*II!
o Edad,! estado! de! salud! anterior! y! 12!
mediciones!fisiológicas!habituales!
o Da!una!medida!general!de!la!gravedad!
de!la!enfermedad!
o Puntación!de!8!o!mas!!!PA!grave!
o Principal! ventaja:! se! puede! usar! al!
ingreso!y!en!cualquier!momento!
o No!es!especifica!para!PA,!es!complejo,!
se!basa!en!la!edad.!
o VPP!43%!y!VPN!89%!
• Características!radiografías!!!Balthazar!!
o Índice!de!gravedad!en!TAC!
o Correlación! hallazgos! del! TAC! con! el!
resultado!del!paciente!
• Pancreatitis! grave! !! presencia! de!
complicaciones! pancreáticas! locales! (necrosis,!
absceso! o! pseudoquiste)! ! o! de! cualquier! signo!
de! fallo! orgánico.! Se! ve! por! los! criterios! de!
Atlanta!
• Proteína! C! Reactiva! es! un! marcador!
inflamatorio! que! es! máximo! a! las! 48?72! horas!
de! comienzo! de! PA! y! se! correlaciona! con! la!
enfermedad.!
o Mayor!a!150mg/ml!define!PA!grave!
o No!se!puede!usar!al!ingreso!
o Sensibilidad!disminuye!post!48!hrs!
!
Tratamiento!
• Independiente! de! la! causa! o! gravedad! !!
administración! intensiva! de! líquidos! usando!
cristaloides!isotónico.!
• Algunos! pacientes! necesitarían! monitorización!
cruenta! con! una! vía! venosa! central! y! sonda!
Foley!!!los!que!no!responden,!alteración!renal,!cardiaca,!respiratoria!
• Precisan! pulsioximetria! continua! !! por! hipoxemia! por! lesión! pulmonar! aguda! !!
mantener!saturación!sobre!95%!
• Dar!analgesia!eficaz!!!se!prefieren!los!opiáceos!(morfina!–!se!asocia!con!aumento!del!
tono!del!esfínter!de!Oddi,!sin!embargo!no!hay!pruebas!de!que!los!opiáceos!ejerzan!ningún!
efecto!negativo!en!el!resultado!de!los!pacientes!con!PA).!Mejor!dar!Meperidina!
• Soporte!nutricional!es!vital!
o Alimentación!oral!es!imposible!por!el!ileo!persistente,!dolor!o!intubación.!
o 20%!de!PA!grave!sufren!dolor!recurrente!al!recomenzar!la!alimentación!oral!
o opciones:!alimentación!enteral!(menos!infecciones)!y!parenteral!total!
• Antibióticos!profilácticos!!!no!reducen!la!frecuencia!de!intervención!quirúrgica,!necrosis!
infectada!ni!mortalidad!en!PA!grave.!!
o se!asocia!a!infecciones!coco!gram!positivo!como!S!aureus&y&Candida!en!5?15%!

206. ! 205!
Consideraciones!especiales:!
ERCP:!!
• ERCP!temprana!con!o!sin!esfinterotomia!solo!efectiva!en!pacientes!con!pancreatitis!biliar!
aguda!grave.!!
• También!en!colangitis!y!obstrucción!biliar!persistente!demostrada!por!imágenes!!
• ERCP!no!esta!indicado!en!PA!leve!porque!la!obstrucción!biliar!suele!ser!transitoria!y!se!
resuelve!antes!de!48!horas!de!iniciado!los!síntomas!
Colecistectomía!laparoscópica!
• Sin!tratamiento!definitivo,!30%!de!pancreatitis!biliar!aguda!tendrá!recidiva!
• Indicada!en!todos!los!pacientes!con!pancreatitis!biliar!aguda!leve!!
• Excepción!pacientes!mayores!y!aquellos!en!mal!estado!clínico!!
• La!colecistectomía!laparoscópica!temprana!(al!ingreso)!!!intervención!segura!que!reduce!
la!recidiva!
• Coledocolitiasis! puede! excluirse! mediante! una! colangiografia! intraoperatoria,! ERCP! o!
exploración!laparoscópica!!
• Pacientes!con!pancreatitis!grave!!!la!cirugía!temprana!aumenta!morbilidad!y!duración!de!
estancia! !! tratamiento! medico! por! 6! semanas! antes! de! intentar! la! colecistectomía!
laparoscópica!
!
Complicaciones!
Acumulaciones!de!líquidos!peripancreaticos!estériles!e!infectadas!
• Presencia!de!liquido!abdominal!agudo!durante!la!PA!en!30?57%!
• No!están!rodeadas!ni!tabicadas!por!epitelio!ni!capsula!fibrotica!
• Tratamiento!es!de!apoyo,!se!reabsorberán!espontáneamente!en!el!peritoneo!
• La! fiebre,! leucocitosis,! dolor! abdominal! !! pensar! en! infección! del! líquido,! aspiración!
percutánea!lo!confirma!
• Llevar!a!cabo!el!drenaje!percutáneo!y!administración!IV!de!antibióticos!si!hay!infección!
!
Necrosis!pancreática!y!necrosis!infectada!
• Necrosis!pancreática!!!parénquima!o!grasa!peripancreatica!no!viable,!puede!ser!focal!o!
difusa.!!
o TAC!con!contraste!es!la!técnica!para!diagnosticarlo!
o 20%!de!PA!sufren!necrosis!pancreática!
o mayoría!de!los!que!presenta!fallo!multiorganico!tiene!pancreatitis!necrosante!!
o !principal! complicación! !! infección.! Se! asocia! a! translocalizacion! bacteriana! de!
flora! entérica! (bacilos! gramnegativos! como! E& coli,& Klebsiella,& Pseudomonas)! y!
Enterococcus!
o Necrosis! pancreática! infectada! sospecharla! en! fiebre! prolongada,! leucocitosis! y!
deterioro!clínico!progresivo.!Signos!de!aire!en!el!TAC!confirma!el!diagnostico!!
o Si!se!sospecha:!hacer!PAAF,!tinción!gram,!cultivo.!!
o Confirmado! la! infección! dar! antibióticos! IV.! !! carbapenemicos! son! primera!
opción! por! su! llegada! a! páncreas! y! espectro.! Otras! alternativas:! quinolonas,!
metronidazol,!cefalosporina!e!3ra!y!piperacilina.!
o Tratamiento!definitivo!!!desbridamiento!quirúrgico!con!necrosectomia,!irrigación!
cerrada!continua!y!colocación!de!compresas!dejando!la!herida!abierta!!
!
!

207. ! 206!
Psuedoquistes!pancreáticos!
• En!5?15%!de!los!pacientes!con!acumulación!de!liquido!peripanceratico!tras!una!PA!
• La!capsula!esta!compuesta!de!colágeno!y!tejido!de!granulación!y!no!cubierta!por!epitelio.!
• 50%!de!pacientes!presentan!síntomas!!!dolor!persistente,!saciedad!temprana,!nauseas,!
perdida!de!peso,!elevación!enzimas!pancreáticas!
• diagnostico!lo!corrobora!el!TAC!o!RNM.!
• PAAF!en!pacientes!que!no!este!claro!el!diagnostico!
• Principal!característica!!!concentraciones!altas!de!amilasa,!con!falta!de!mucina!
• Observación!del!paciente!asintomático,!regresión!espontanea!en!70%!(mas!en!los!<4cm,!
en!la!cola!y!sin!signos!de!obstrucción!del!conducto!pancreático)!
• Tratamiento!en!pacientes!con!síntomas!
• Drenaje!quirúrgico!ha!sido!método!tradicional!!
• Drenaje! endoscópico! transfastrco! y! transduodenal! son! seguros! y! eficaces! ! en! algunos!
casos.!
• Complicación!de!psuedoqusite:!hemorragia!y!fistula!pancreatopleural!secundarios!a!una!
erosión!vascular!y!pleural!
Ascitis!pancreática!y!fistulas!pancreatopleurales!!
• Poco!frecuente!
• Rotura!completa!del!conducto!pancreático!puede!llevar!a!acumulación!de!liquido.!
• Sospecharse! en! pacientes! con! episodio! de! PA,! con! distención! abdominal! y! aire!
intrabadominal!libre.!
• Paracentesis!diagnostica!muestra!concentración!alta!de!amilasa!y!lipasa!
• Tratamiento!consiste!en!drenaje!abdominal!con!colocación!endoscópica!de!endoproteiss!
pancreática.!
• La!rotura!posterior!del!conducto!pancreático!hacia!el!espacio!pleural!
o Disnea,!dolor!abdominal,!tos,!dolor!torácico!
o Diagnostico!con!rx!de!tórax,!toracentesis,!TTAC!
o Amilasa!sobre!50.000!IO!en!liquido!pleural!confirma!
o Tratamiento!inicial!con!drenaje!torácico,!nutrición!parenteral!y!octreotido.!
o Si!persiste,!drenaje!con!esfinterotomia!endoscópica!y!colocación!de!endoproteiss!
!
!
!
!
!
!
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!

208. ! 207!
Pancreatitis*crónica*
!
• Característica!histología!es!la!inflamación!persistente!y!fibrosis!irreversible!con!atrofia!del!
parénquima!pancreático.!
• Se!asocia!a!dolor!crónico!y!a!insuficiencia!endocrina!y!exocrina!
• Afecta!3?10/100.000m!mas!a!hombres!entre!la!3?4!decada!
!
Factores!de!riesgo!
• Consumo!de!alcohol!!!mas!frecuente!70?80%!
• Obstrucción!ductal!crónica,!traumatismo,!páncreas!dividido,!distrofia!quística!de!la!pared!
duodenal,!hiperparatiroidismo,!hipertrigliceridemia,!pancreatitis!autoinmune,!pancreatitis!
tropical!y!hereditaria!!!menos!del!10%!
• Hasta!el!20%!!no!se!puede!demostrar!causa!clara!!!idiopáticos!
Consumo!excesivo!de!alcohol!
• Consumo!excesivo!y!prolongado!!!factor!de!riesgo!mas!importante!
• 3?7%!de!bebedores!intenso!sufren!PC!!
Tabaco!
• aumenta!el!riesgo!de!PC!inducida!por!alcohol!
• fumador!activo!tiene!PC!a!edad!mas!temprana!que!los!no!fumadores!
• calcificaciones!pancreáticas!y!DM!aumenta!el!riesgo!en!los!que!fuman!
Mutaciones!genéticas!!!varias!(pagina!1527!del!Sabiston)!
!
Tipos!de!pancreatitis!crónica!
Pancreatitis!autoinmunitaria!
• trastorno!inflamatorio!crónico!que!afecta!al!páncreas!
• al!menos!2!variantes!histológicas!diferentes!
• Tipo!I!es!mas!frecuente!!
• Tipo!II!
• Mas!en!hombres!
• 80%!tiene!sobre!50!años!
• síntomas!agudos!como!ictericia,!o!los!de!PA.!
• Mayoría!tienen!molestias!abdominales!crónicas!asociadas!a!elevación!anómala!de!amilasa!
y!lipasa!
Pancreatitis!tropical!
• No!frecuente!en!USA,!mas!en!India.!
• Asociación!a!ingesta!de!yuca!y!mutación!d!eSPINK1.!
• 45?50%!tiene!la!mutación!
Pancreatitis!idiopática!
• 10?20%!no!es!evidente!de!ninguna!causa!
!
Manifestaciones!clínicas!
• Dolor!es!la!principal!!!precipitado!por!consumo!de!alimentos,!intensidad,!frecuencia,!y!
duración!aumenta!gradualmente!con!el!empeoramiento!de!la!enfermedad!
• Calidad!de!vida!se!ve!afectada!por!reducción!de!consumo!de!alimento,!interferencia!de!
actividades!de!vida!diaria!y!dependencia!a!opiáceos.!
• Nausea!y!vómitos!no!son!frecuentes!al!principio!

209. ! 208!
• Cuando!se!afecta!el!90%!de!las!glándulas!con!inflamación!y!fibrosis!!!esteatorrea,!diarrea,!
síntomas!de!malabsorción.!
• Puede!haber!déficit!de!vitaminas,!hemorragias,!osteopenias!y!osteoporosis!
• 40?80%!tendrán!manifestaciones!clínica!de!DM!
• ictericia!o!colangitis!ocurre!en!5?10%!por!la!fibrosis!de!la!porción!distal!del!colédoco!
• cicatrización!cabeza!páncreas!!!obstruye!duodeno,!!nauseas,!vomito!y!dolor!abdominal.!
• Triada!clásica:!esteatorrea!+!diabetes!+!calcificaciones!pancreáticas!!!30%!pacientes!
!
Diagnostico!
Laboratorio!
• Amilasa!y!lipasa!suelen!estar!normales!(un!poco!aumentadas)!
• Intolerancia!a!hidrocarburos!o!aumento!de!enzimas!de!colestasis!
Estudios!por!imágenes!
• Rx!simple!de!abdomen:!calcificaciones!de!área!pancreática.!
• ECO! y! TAC! !! tamaño! glándula,! calcificación,! dilatación! de! conducto! pancreático! y!
complicaciones.!!!
• ERCP:!detecta!dilataciones!y!obstrucción!de!vía!pancreática!y!biliar.!Método!morfológico!
mas!sensible.!
Prueba!funcional!
• Requiere!90%!de!destrucción!pancreática!
• Estadios!iniciales!!!sensible!a!secretina,!combinada!o!no!con!colecisoquina!
• Tripsinogeno!sérico!disminuido!!!sugiere!insuficiencia!pancreática!exocrina!
!
Complicaciones!
• Malabsorcion!de!vitamina!B2:!40%!de!los!pacientes.!
• Derrame!pleural,!pericárdico,!ascitis!!!ricos!en!amilasa!
• Hemorragia!digestiva:!por!fistula!pancreática!a!tubo!digestivo!
• Psuedoquiste!pancreático!
• Obstrucción!duodenal:!oclusión!y!malnutrición,!se!trata!con!Y!de!Roux!
• Adicción!a!analgésico!narcótico!
• Cáncer!de!páncreas!
• Trombosis!vena!esplénica!
!
Tratamiento!
Medico!
• Suprimir!alcohol!
• Dolor:!iniciar!con!analgesia!menor,!luego!mas!potente.!Puede!hacerse!alcoholización!de!
ganglios! celiacos.! Cuando! se! relación! con! ingesta,! se! alivia! con! preparados! de! alto!
contenido!de!enzimas!pancreáticas.!!
• Perdida!de!peso!y!esteatorrea:!disminuir!grasa!y!aumentar!triglicéridos!
• Diabetes:!tratamiento!con!dieta,!hipoglucemiantes!orales!e!insulina!finalmente!!
Quirúrgico!
• Dolor! intratable,! ictericia,! colestasis,! dificultad! para! vaciamiento!gástrico,! psuedoquiste,!
ascitis!o!fistulas!
• Técnica!directa:!!Operación!de!Whipple!en!pancreatitis!de!cabeza!sin!dilatación!!
• ERCP:!estenosis!únicas,!cortas!y!proximales!a!Wirsung.!Raros!casos!de!afección!única!del!
esfínter!de!Oddi!